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ETIOLOGIA Y METODOS DE DIAGNOSTICO
Dr. GABINO GONZALEZ
Definición
y
MARTIN
etiopatogenia
Se d e n o m i n a ANURIA (del griego an, privativo, y oyron, o r i n a ) a la
suspensión t e m p o r a r i a o definitiva del f l u j o urinario a través de los
uréteres.
Este s í n d r o m e puede ser observado en sujetos que conservan la
integridad a n a t ó m i c a de su a p a r a t o u r i n a r i o superior, pero se lo ve con
m á s frecuencia en los individuos p o r t a d o r e s de un solo riñon funcionante, ya sea p o r agenesia, exéresis quirúrgica o anulación funcional del
adelfo.
La falta de eliminación u r i n a r i a a través de los uréteres puede deberse a u n a falla en la f o r m a c i ó n de la orina (anurias secretorias)
o a la
existencia de un obstáculo que impida su progresión a través de los
conductos mencionados (anurias excretorias
o
mecánicas).
Las a n u r i a s excretorias o mecánicas, de las que t e n d r e m o s que ocup a r n o s hoy en esta Mesa Redonda, pueden ser originadas por muy variados factores etiopatogénicos que a c t u a n d o a nivel de la luz ureteral, en
el espesor de la pared o por f u e r a del uréter, c o m p r o m e t e n la evacuación
de la orina.
Pueden observarse anurias mecánicas d e t e r m i n a d a s por la acción
de factores de la misma naturaleza sobre a m b o s uréteres (litiasis, p o r ej.)
o p o r factores distintos que a c t ú a n s e p a r a d a m e n t e sobre cada u r é t e r
( e n f e r m e d a d de O r m o n d o t u m o r e s y litiasis, etc.), pero lo m á s f r e c u e n t e
es que el s í n d r o m e se establezca como consecuencia de la acción de un
solo f a c t o r sobre el uréter de un riñon único funcionante.
FACTORES INTRALUMINALES
Litiasis
Es u n a de las causas más f r e c u e n t e s de anuria obstructiva.
Según Higgins, C. C. y S t r a f f o n , R. A. se observan litiasis bilaterales
e n t r e el 1,7 y el 3,6 % de" las litiasis del uréter, lo que justifica q u e con
alguna frecuencia den origen a a n u r i a s por obstrucción de a m b o s conductos.
H a b i t u a l m e n t e se las observa en la edad m a d u r a en pacientes con
antecedentes de cólicos nefréticos y eliminación de cálculos o de Íntervenciones quirúrgicas por litiasis pieloureteral, entre las que a b u n d a n
por desgracia las nefrectomías. Estos e n f e r m o s con riñon único funcionante, e n t r a n b r u s c a m e n t e en a n u r i a después de un cólico nefrético det e r m i n a d o por el enclavamiento de un cálculo en el uréter.
Con m e n o r frecuencia se observa este tipo de a n u r i a en los niños.
Campbell, M. sólo consiguió r e u n i r 12 casos h a s t a 1951 a los que se
s u m a r o n después el de Bower, D. B. y Fowler, D. B. (1959) (un caso de
litiasis ureteral en un riñon único funcionante, el otro era hipoplásico)
y, m á s tarde, los 3 casos reunidos p o r Eckstein, H. B. (1960) en u n a ñ o
e n t r e los 30.000 pacientes del Hospital de Niños de Ankara ( T u r q u í a ) ,
donde, como se sabe, la litiasis renal es endémica.
Coágulos
sanguíneos
Con m u c h í s i m a m e n o r frecuencia que las anteriores la a n u r i a puede
ser debida a la obstrucción del uréter por un coágulo de sangre.
di; ü a ü i n o oonzai.kz maütin
298
Lowe, K. G. (Í960) separó 6 casos de anuria mecánica de entre ¡as
152 anurias que había tratado en ios últimos 12 años.
Dicho autor atribuye a 5 de esos 6 casos el haber padecido la anuria
por obstrucción ureteral por coágulos de sangre, pero solamente uno
de ellos tuvo comprobación anatómica (una enferma de 74 años ele edad
que había padecido un cólico renal derecho seguido de anuria y falleció
a los 14 días. La autopsia mostró un riñon izquierdo reemplazado por
material pultáceo v un riñon derecho uronefrótico con el uréter obstruido
por un coágulo de sangre).
Simpson, A. y Ashby, E. C. (1966) publicaron otros3 casos de anuria
por el mismo mecanismo. Dos de ellos tenían un solo riñon (un niño
de 9 años que sufrió un traumatismo renal sin schock y un hombre de
43 años que padeció una anuria de tres días de duración ñor bloqueo
ureteral por coágulos sanguíneos provenientes de un tumor renal) 1 . El
caso restante correspondía a un hombre de 69 años que sufrió una obstrucción bilateral por coágulos originados por una papilitis necrotizante.
Creemos que el mecanismo etiopatogénico sostenido por Simpson
y Ashby es cuestionable en dos de los tres casos presentados, ya que tanto
en el t r a u m a t i s m o del riñon único como en ía papilitis necrotizante, la
lesión del parénquima renal debe haber desempeñado a nuestro inicio,
un importante papel en la aparición de la anuria.
No obstante pensamos que, en determinadas circunstancias (adina
mia ureteral, edema de la mucosa, estenosis, etc.), ios coágulos sanguíneos pueden ser capaces de obstruir el uréter v dar origen a una anuria
Defritos
renales
La anuria producida por este mecanismo es poco frecuente, pero
merece ser recordada si se la observa durante la evolución de ciertas
afecciones renales necrotizantes (uropionefrosis, tuberculosis, papilitis
necrótica, etc.).
Lowe, K. G. (1960) publicó un caso observado en un hombre de 30
años de edad que había sufrido con anterioridad una nefrectomía derecha por tuberculosis y que padecía lesiones de la misma naturaleza en
su rinón izquierdo. Este paciente inició en un momento dado una anuria
que se prolongó durante 6 días y recién se restableció la diuresis después
de eliminar una formación caseosa.
FACTORES PARIETALES
Las lesiones que determinan obstrucción de la luz ureteral por compromiso de la pared del conducto pueden ser de origen inflamatorio
tumoral o traumático.
Inflamatorias
1) Específicas.
Las inflamaciones específicas del uréter (tuberculosis), localizadas
preferentemente en e! sector terminal del conducto, pueden determinar
la obstrucción del mismo por dos mecanismos distintos:
a) por retracción cicatrizal a nivel de la lesión, lo que permitió a f i r m a r
paradógicamente alguna vez que "la ureteritis tuberculosa bilateral
o unilateral en un riñon único cuando curaba "mataba".
b) por intermedio de un tubercidoma
ureteral, forma evolutiva seudotumoral de la afección que en un momento dado logra obstruir por
completo la luz del uréter.
KTlOUMi IA Y MKTOIXiX I) I-. DIAGNOSTICO
299
Estas formas de anuria mecánica son relativamente frecuentes en
Jos países donde existe un elevado índice de tuberculosis y debe ser
sospechada siempre que se instale un episodio semejante en un tuberculoso conocido.
2)
Inespecíficas.
Se citan casos en la literatura de estenosis parciales por ureteritis
inespecíficas, pero no hemos encontrado ninguno concreto de anuria
obstructiva determinado por este mecanismo.
Twmorales
1) Tumores primitivos del uréter.
Los tumores primitivos del uréter de tipo infiltrante son capaces
de obstruir por completo la luz del conducto y determinar la anulación
funcional de la glándula, pero es excepcional que den origen a una anuria
obstructiva ya que es una de sus características el ser casi exclusivamente
unilaterales. Son contados los casos conocidos de tumores primitivos
del uréter bilaterales.
2) Tuniores metastásicos
del uréter.
Las anurias obstructivas por cánceres secundarios del uréter son
más frecuentes que las anteriores porque la diseminación neoplásica a
distancia consigue comprometer algunas veces a ambos uréteres.
Mutricy, F. (1969) en una revisión de 28 cánceres secundarios del
uréter, encontró 7 casos de anuria (25 °b) como signo denunciador de
las metástasis de 3 cánceres primitivos del recto, 2 del cuello uterino y
2 del estómago. En todos ellos se pudo comprobar la invasión de las
paredes del uréter por el tumor.
Traumáticas
Campbell, M. F. ( 1963) reíiere que la anuria no es rara en los niños
a continuación de un cateterismo, pero generalmente desaparece en 12
ó 24 horas.
Conway, G. F. y BickneH, F. B. (1966) estudian 18 casos de anuria
de la literatura como consecuencia de cateterismos ureterales bilaterales.
Ninguno de los casos publicados falleció y todos los autores comprobaron la existencia de edema vesical perimeático y, por otra parte, la diuresis siempre se restableció después de un nuevo cateterismo.
De todas las teorías esgrimidas para explicar estas anurias la más
tentadora es la que justifica esa obstrucción temporaria por el edema
de la mucosa ureteral. La formación del edema ha sido atribuida a la
toxicidad o a la alergia producida por la sustancia de contraste o por el
íormol con que se esterilizan los catéteres.
Algunos autores, sin embargo, han observado anurias por cateterismo
ureteral simple, sin utilizar sustancia de contraste y habiéndolos esterilizado sin formol, por lo cual parecería prevalecer la hipótesis del edema
originado por el trauma del cateterismo.
FACTORES EXTRAPARIEXALES
Otras veces las anurias mecánicas se originan por desviaciones o
compresiones extrínsecas de los uréteres que terminan por anular su luz.
Estas alteraciones suelen ser la consecuencia de esclerosis retroperitoneales de distinta etiología, de compresiones o invasiones tumo ral es o de
accidentes quirúrgicos de variada naturaleza.
DI;, OAIS].NO (¡onzalkx makttn
300
Esclerosis
retroperitoneciles
1) Periureteritis
inespecífica.
No debe descartarse la posibilidad excepcional de una anuria origida por una acodadura o compresión por esclerosis retráctil como resultado de una periureteritis inespecífica en un riñon único.
2) Enfermedad
de Ormond.
La esclerosis retroperitoneal idiopática o Enfermedad de Ormond
es capaz de originar anurias mecánicas por compresión de los uréteres,
sobre todo a nivel del sector lumboilíaco.
Pérard y Orsoni publicaron el primer caso de anuria por este mecanismo en 1937.
Cibert, J. y col. (1968) analizan 25 casos, 4 de los cuales o sea el
16 %, denunciaron su existencia precisamente por una anuria obstructiva.
Conviene hacer notar que en estos casos el uréter se encuentra
ahogado en medio del magna escleroso, pero no es invadido por el proceso.
3) Secuela de tratamientos
radioquirúrgicos.
La exéresis quirúrgica de los tumores pelvianos sobre todo con linfadenectomía y radiación (Roentgen-Cobalto o Radiumterapia) pre o postoperatoria, es causa frecuente de compromiso ureteral y, por consiguiente, de anurias mecánicas.
La gran mayoría de estos casos se observan después de los 2 años
de iniciado el tratamiento.
Compresión
o invasión
inmoral
En otros casos la obstrucción ureteral se produce por la compresión
o la invasión de un t u m o r o de sus metástasis. Estas lesiones pueden
observarse en cualquier sector del trayecto ureteral y según su localización se puede hablar de obstrucciones altas o bajas, yuxtavesicales.
Las altas pueden ser el resultado de la invasión del tumor primitivo
(sarcoma retroperitoneal; Trever, 1958) o, lo que es más frecuente, del
compromiso ureteral por las metástasis en los ganglios ilíacos o paraaórticos de tumores originados en otros sectores del organismo: Seminoma (O'Elynn; 1957); Carcinoma del páncreas (Cochin y col. 1949);
(Kav, R. G., 1962); Carcinoma de estómago y Carcinoma de mama (Kav,
R. G„ 1962).
Las obstrucciones bajas, yuxtavesicales, se observan en la propagación directa de las neoplasias pelvianas, principalmente en los cánceres
del cuello uterino y en los estadios avanzados de las neoplasias de la vejiga y de la próstata.
Fontanelle, J. y Korman, C. (1967) estudian 25 casos de anuria por
cáncer del cuello uterino entre los cuales había 7 en los que la anuria
había denunciado la presencia de la enfermedad.
Con mucho menor frecuencia que en los anteriores se observan
anurias mecánicas durante la evolución de los cánceres rectosigmoideos.
Acc id entes
quirúrgicos
Las intervenciones quirúrgicas ginecológicas son las que por razones
de patología y de relación anatómica ocasionan el mayor número de
lesiones accidentales del uréter. Tanto en la literatura como en la prác-
KTIOIJHUA Y MKTODOS 1JK 1)1 A(¡ NOSTICO
301
tica diaria es posible o b s e r v a r con relativa frecuencia variadas lesiones
del u r é t e r e n t r e las que no f a l t a n las ligaduras accidentales que, c u a n d o
engloban a a m b o s c o n d u c t o s o al de un riñon único f u n c i o n a n t e , determinan la instalación b r u s c a de la a n u r i a .
Aunque parezca m e n t i r a , los urólogos t a m p o c o e s t a m o s libres de
este " m e a c u l p a " iatrogénico.
Couvelaire, R. y col. en 1954; T r u c y col. t a m b i é n en 1954; Aboulker,
P. y Derot, M. e n 1957; Cibert, J. y Revol, M. en 1959; Rigondet, G. en
1965; Aboulker, P. en 1967 y Xerri, A. y Auvert, J. en 1967, se o c u p a n
de las a n u r i a s m e c á n i c a s y relatan sendos casos observados d u r a n t e el
p o s t o p e r a t o r i o de a d e n o m e c t o m í a s de la p r ó s t a t a p o r vía hipogástrica y
con d i s t i n t a s técnicas ( H r y n s t c h a k , Millin).
Xerri, A. y Auvert, J. (1967) p r e s e n t a n 3 casos c o m p r o b a d o s quirúrgicamente d u r a n t e la reintervención y puntualizan los distintos mecanismos etiopatogénicos observados:
a) Ligadura bilateral de los m e a t o s ureterales.
b) Tracción y elongación de los m e a t o s por la s u t u r a .
c) E d e m a de la región cérvicotrigonal a t r i b u i b l e a los p u n t o s de s u t u r a
y a la electrocoagulación h e m o s t á t i c a .
Diagnóstico
El diagnóstico de a n u r i a es simple, b a s t a con d e m o s t r a r la inexistencia de o r i n a en la vejiga; p e r o es muy i m p o r t a n t e p a r a su correcto enfoque t e r a p é u t i c o d e t e r m i n a r con exactitud el m e c a n i s m o etiopatogénico
que la p r o d u j o .
Aquí, c o m o en el resto de la patología, ocupa un lugar d e s t a c a d o
la anamnesis.
La m i s m a nos i n f o r m a r á en m u c h o s casos sobre la existencia de a n t e c e d e n t e s que g u a r d a n f r e c u e n t e s relaciones con las a n u r i a s
obstructivas: n e f r e c t o m í a por litiasis, cánceres pelvianos t r a t a d o s o en
evolución, cólicos nefréticos o intervenciones quirúrgicas sobre los órganos pelvianos previas a la instalación de la a n u r i a , etc.
El examen físico urogenital p e r m i t i r á p a l p a r a uno o los dos ríñones
a u m e n t a d o s de t a m a ñ o y dolorosos, lo que inducirá a p e n s a r en la naturaleza o b s t r u c t i v a de la a n u r i a . Lo m i s m o o c u r r i r á c u a n d o se c o m p r u e b e
la existencia de una pelvis congelada p o r intermedio de un tacto bimanual.
La radiografía
directa del aparato urinario certificará el a u m e n t o
del t a m a ñ o renal y d e m o s t r a r á la presencia de imágenes densas s o b r e
el área de proyección pieloureteral en los casos de a n u r i a s mecánicas
por litiasis cálcica.
La ausencia de imágenes calcificadas no excluye el diagnóstico presuntivo de u n a a n u r i a o b s t r u c t i v a p o r litiasis, ya que como es bien sabido
existe un elevadQ.porcentual de a n u r i a s p r o d u c i d a s por cálculos de ácido
úrico que son p e r m e a b l e s a los rayos Roentgen.
El examen cistoscópico
en un paciente sospechoso de padecer una
a n u r i a o b s t r u c t i v a , c o n f i r m a r á el diagnóstico al c o m p r o b a r la existencia
de un cálculo a s o m a n d o por el m e a t o e d e m a t o s o de u n riñon único o,
al evidenciar la presencia de un t u m o r vesical que infiltra el trígono y
no p e r m i t e la visualización de los m e a t o s ureterales o al o b s e r v a r un
intenso e d e m a del trígono y la cara p o s t e r i o r de la vejiga q u e t a m p o c o
p e r m i t e individualizar los meatos, en los casos de cánceres ginecológicos
o rectosigmoideos p r o p a g a d o s a la vejiga.
DR. (¡AiSINO (¡ONZM/KZ MARTIN
302
En otros casos de anuria obstructiva la cistoscopia no comprueba
ninguna de las alteraciones mencionadas, pero constituye un paso previo
obligado para otro importantísimo método de diagnóstico: el cateterismo de los uréteres.
El cateterismo
ureteral
uni o bilateral, permitirá determinar la
altura de la obstrucción y recoger la sensación del grado de resistencia
a la progresión del catéter y, en el caso de superar el obstáculo, cosa
que se logra con relativa frecuencia, al par que confirmará el diagnóstico
al permitir la salida de la orina (a chorro o con ritmo de retención)
dará solución, por lo menos temporaria, al problema de la anuria.
La cistoscopia y el cateterismo ureteral son los principales métodos
de examen, conque cuenta el urólogo para el diagnóstico de las anurias
mecánicas.
El cateterismo ureteral combinado con la radiografía directa del
aparato urinario en incidencias adecuadas permitirá confirmar la sospecha de una anuria producida por una litiasis del uréter opaca a los
ravos y combinado con radiografías obtenidas después de la inyección
de sustancias de contraste: ureíerograma
retrógrado, pielografía ascendente, será capaz de poner en evidencia obstáculos ureterales de variada
naturaleza (cálculos permeables a los rayos, tumores ureterales, compresiones extrínsecas, etc.).
Otro método de examen que si bien no aclara la etiología debe
usarse siempre que sea posible en los casos de anuria mecánica, dada
su sencillez e inocuidad, es el Renograma
radioisotópico.
En los casos de anurias obstructivas en los que no fue posible el
cateterismo ureteral, el renograma radioisotópico dará valiosa información sobre el estado funcional del aparato urinario superior, lo que permitirá su correcta orientación terapéutica al intervenir sobre el riñon
con mejores posibilidades.
En
resumen
El diagnóstico de anuria mecánica que se presume por la anamnesis
v el examen físico del paciente se confirmará con el examen cistoscópico
v el cateterismo ureteral. El estudio radiográfico complementario (radiografía directa, ureterograma retrógrado, pielografía ascendente) olrecerá
importantes datos sobre su etiopatogenia y el renograma radioisotópico
orientará certeramente su terapéutica en algunos casos particulares.
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