Manejo Farmacológico de Algunos Problemas Asociados

Nellroeje, 1998, 12, No. 1 20-29
ARTICULO
MANEJO FARMACOLOGICO
DE ALGUNOS PROBLEMAS ASOCIADOS
AL TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO
Dra. Christine Aves Rivct, Dra. María Elena Herrera Oean, Dr. Federico Montero Mejía
Centro Nacional de Rehabilitación (CENARE), San José, Costa Rica
Federico Montero, MD
Apdo. 924-1007 (Centro Colón)
San José, Costa Rica
RESUMEN
El presente trabajo constituye una recopilación de los
avances en el manejo farmacológico de varias
disfunciones asociadas al traumatismo cerebral, en la
fase sub-aguda de recuperación. Se ofrecen varias
alternativas de tratamiento, debiendo considerarse
una guía para el manejo terapéutico de pacientes con
secuelas de trauma cráneo-encefálico en la etapa subaguda de rehabilitación.
Palabras
claves:
trauma
farmacología, rehabilitación.
cráneo-encefálico,
ABSTRACT
This review presents advances in pharmacological
management of several dysfunctions related to
traumatic brain injury. Treatment strategies are aimed
at the post-acute stage of recovery. This article should
be considered a guideline for therapeutic management
in post-acute settings for traumatic brain injured
patients.
Key words: traumatic brain injury, pharmacology,
rehabilitation.
INTRODUCCION
Las consecuencias cognoscitivas, de comportamiento
y de personalidad del trauma cráneo-encefálico (TCE),
son conocidas y de gran relevancia clínica. Tales
problemas derivan del daño a las estructuras
subcorticales o axiales, o bien daño o disfunción de
estructuras cerebrales específicas. (1,2)
Pueden mencionarse varios síndromes posttraumáticos de carácter y severidad variables, cuyo
manejo representa un reto en las etapas subagudas y
crónicas de rehabilitación. Por otro lado, muchos
estudios han demostrado que las deficiencias de tipo
cognoscitivas o del comportamiento después del TCE
son, además de las más frecuentes, las más
discapacitantes (1,2). Estas deficiencias por lo general
persisten durante toda la vida de la persona, y pueden
representar un obstáculo para una vida activa y
satisfactoria.
Sin. embargo la magnitud de las consecuencias de las
deficiencias cognoscitivas posteriores al TCE son
subestimadas por los médicos, y el tratamiento
correspondiente no se evalúa adecuadamente.
Desde el punto de vista de la rehabilitación, los
esfuerzos se enfocan al manejo integral de las secuelas
del TCE en su fase subaguda y crónica, tratando de
minimizar las disfunciones cognoscitivas secundarias
al mismo.
El uso de medicamentos en algunos problemas
asociados al TCE en la fase subaguda, principalmente
en lo que respecta a las consecuencias sobre las
funciones cognoscitivas, constituye un aspecto de la
medicina que apenas se comienza a desarrollar. Sin
embargo se ha demostrado que con su uso se facilita la
recuperación de los diferentes trastornos cognoscitivos
y del comportamiento posterior a una lesión cerebral
traumática. (3).
El término subagudo se refiere al estadío posterior del
proceso de rehabilitación después de la fase aguda, en
la cual el paciente se encuentra médicamente estable y
ha sido egresado de su hospitalización inicial. El
estadío subagudo temprano se refiere a los primeros
24 meses posteriores a la lesión. Los pacientes con
Vol. 12, na 1, 1998
disfunciones residuales, después de 24 meses se
Cllnsideran en una etapa subaguda tardía o crónica
pues se asume que tienen una discapacidad
cognoscitiva o neuromuscular permanente (1,2).
Para la elaboración de este trabajo se ha revisado parte
de la información existente en la literatura, la cual es
todavía escasa. Resulta evidente además, que muchos
de los recursos farmacológicos utilizados en este
campo, se encuentran apenas en su período de prueba.
Pero como cada día el número de personas con
secuelas de trauma cráneo~encefálico aumenta
considerablemente y los beneficios de muchos de estos
medicamentos son evidentes, estamos seguros de que
esta información resultará de mucha utilidad.
Ofrecemos varias alternativas farmacológicas para el
manejo de algunas manifestaciones que con frecuencia
se encuentran asociadas a las secuelas del TCE,
haciendo énfasis en los problemas cognoscitivos y del
comportamiento pero sin dejar de mencionar los
problemas físicos que frecuentemente se presentan
posterior a una lesión cerebral.
Las siguientes son algunas de las situaciones que con
frecuencia se encuentran asociadas a un TCE:
• Cambios emocionales.
• Trastornos de la atención, memoria y aprendizaje.
• Convulsiones.
• Trastornos de movimiento.
• Trastornos del apetito.
• Negligencia hemi-espacial.
• Disfunción sexual.
• Disfagia.
• Otros.
Para algunos de estos problemas contamos con
recursos farmacológicos que nos ayudan a lograr
mejores resultados en un manejo que debe ser siempre
integral y no fragmentado.
Como recomendaciones generales importantes en el
uso de todos estos medicamentos podríamos
mencionar las siguientes:
Iniciar lentamente y continuar lentamente. Los
pacientes con TCE son mucho más sensibles a los
efectos secundarios de los medicamentos. (4).
Realizar pruebas terapéuticas.
Reevaluar periódicamente los efectos clínicos.
Monitorear interacciones de las drogas y tomar en
cuenta efectos secundarios.
Descontinuar un medicamento que ocasione efectos
no deseables, antes de iniciar otro.
El uso de medicamentos no sustituye la intervención
psicoterapéutica o de rehabilitación.
Mm rejo farmacológico 21
MEDICAMENTOS DE ELECCION
I- TRASTORNOS EMOCIONALES
(-1. ANSIEDAD
Para el manejo de la ansiedad, la primera línea
del tratamiento debe ser psicológico (modificación del
comportamiento,
relajación,
retroalimentación
"biofeedback", reestructuración cognoscitiva). Si estos
síntomas no responden a ese tratamiento, está
indicado entonces una combinación del mismo con
agentes farmacológicos (4). No recomendamos sin
embargo, el sólo uso de medicamentos para el
tratamiento de la ansiedad o de problemas
relacionados con el estrés después del TCE,
particularmente porque estas dificultades son
frecuentemente el reflejo de sentimientos de
incapacidad del individuo para asumir el control. Si el
manejo farmacológico llega a ser un componente del
programa de tratamiento, debe tenerse cuidado para
escoger la droga con el mínimo efecto sobre la función
cognoscitiva ya que estos agentes usualmente tienen
un efecto sedante (5).
Tratamiento:
1. Sicológico. Modificación del comportamiento,
relajación, retroalimentadón.
2. Buspirorza: Varios estudios sugieren que este
medicamento ofrece los mismos efectos ansioliticos
que las benzodiazepinas pero con menos efectos
sedantes y sin producir manifestaciones de
abstinencia. Este medicamento actúa a través de su
interacción con los receptores de serotonina (5,6). En
los problemas de ansiedad se empieza a ver el efecto
clínico en aproximadamente 2 semanas. Se inicia con
10-15 mg/día. V.O. dividido en 2 ó 3 dosis. Aumentar
5 mg c/2-4 días hasta un máximo de 60 mgs/ día.
Puede ocasionar mareos o cefalea. Dosis media: 20
mgs/día V.O.
3. Antide:presivos tricíc!icos:
a. N ortriptilina. Iniciar con 10 mg V.O. por día, y
aumentar c/3-4 días a un máximo de 150 mg/ día.
b. Dispramina. Iniciar con 10 mg V.O. TID Yaumentar
hasta un máximo de 300 mg/día.
c. Imipramina. Iniciar con 10 mg V.O. TID Yaumentar
un máximo de 300 mg/ día.
d. Doxepina. Iniciar con 10 mg V.O. TID y aumentar
hasta un máximo de 300 mg/ día.
e. Amitriptilina. Iniciar con 10 mg V.O. TID Y
aumentar hasta un máximo de 300 mg/ día.
1-2. COMPORTAMIENTO DESTRUCTIVO
Este puede presentarse y complicar cualquier
fase de la rehabilitación del paciente con TCE. Se han
utilizado los términos: agitación, irritabilidad y
Nellroeje
22 C. Ares
agresividad para describir el comportamiento de W1
paciente en etapas de recuperación del TCE, lo cual
hace difícil el diferenciar las manifestaciones clínicas
de cada uno de estos términos. Se estima que del 70%
al 96% de los pacientes con TCE van a experimentar
episodios de agitación en el primer año después del
trauma (7,8). Los efectos discapacitantes de este
problema frecuentemente impiden un retorno
adecuado a la vida social. En general, el
comportamiento destructivo puede presentarse
durante cualquier fase de la recuperación de la lesión
cerebral. La intensidad de sus manifestaciones varía
de acuerdo al período post-traumático y por ello el
manejo es diferente según la etapa en que se presente
el comportamiento anormal.
a. DELIRIO: Lipowski lo define como: "Síndrome
psico-orgánico transitorio de inicio agudo,
caracterizado por alteraciones de la función
cognoscitiva, nivel de consciencia reducido,
anormalidades atencionales, aumento o reducción de
la actividad psicomotora, y trastorno del ciclo-sueñovigilia" (8). Es uno de los síndromes más comunes
asociados
a
comportamientos
destructivos,
produciéndose con frecuencia conforme el paciente
emerge del coma.
Tratamiento:
1. Manejo del comportamiento. Deben aplicarse medidas
de contención y regulación del ambiente con el fin de
tranquilizar al paciente, eliminado todo objeto que
pueda representar algÚn peligro para él y su entorno.
2. Anzantadina. Iniciar con SO mg. VO. BID, y aumentar
cada 7 días hasta un máximo de 400 mgs/ día. No
produce sedación, y tiene la ventaja de que puede
suspenderse abruptamente sin producir efectos
negativos en caso de no obtener resultado clínico. El
efecto es dramático cuando es positivo y se observa en
pocos días.
3. Propanolol. Debe usarse la preparación de acción
prolongada para evitar el fenómeno de "on-off".
Usualmente efectiva a dosis de 160 mgs./ día VO.
Iniciar con 60 mgs/día y aumentar 60 mgs/día cada 3
días hasta un máximo de 420 mgs.
4. Haloperidol. Se indica cuando hay evidencia de autodestrucción, auto-mutilación y/o agresión u otros.
Dosis: 2 mgs. c/30 minutos IV, hasta un control
adecuado o hasta un máximo de lS mgs. en 24 horas.
Puede asociarse con 1-2 mgs de lorazepán IV o 1M.
Debe valorarse diariamente su uso ya que el delirio
cede con el cese de la amnesia post-traumática. Una
vez estable el paciente, se reduce la dosis
progresivamente en 3 a S días.
b. AGRESIVIDAD: Se presenta generalmente cuando
el paciente ya ha salido del coma, y se caracteriza por
W1 comportamiento destructivo con menor evidencia
de dificultades en orientación y trastornos de la
consciencia que en el delirio (8). Esta fase usualmente
se cataloga como agitación y puede presentarse hasta
en un 33% de los pacientes después del TCE. La
persona se muestra confundida y agitada, con una
desorganización cognoscitiva, aislamiento y conducta
agresiva.
Tratamiento:
1. Terapia del comportamiento. Se recomienda su uso
inicialmente. A pesar de presentar severas limitaciones
cognoscitivas, los pacientes pueden beneficiarse de un
entrenamiento que cambie el comportamiento y
mejore las capacidades funcionales (1, 9, 10). Las
estrategias incluyen la remoción de estimulas, el evitar
eventos que desencadenen la agitación, así como un
ambiente estructurado. Sin embargo en casos de
agitación y agresividad extrema, son recomendados
los medicamentos para proteger al paciente y su
entorno (10, 11).
2. Amitriptilina. Iniciar con 25 mgs V.O.H.S. Aumentar
progresivamente cada 3-4 días. Pueden darse dosis
entre 50-ISO mgs. H.5. Util sobretodo en pacientes con
síndromes frontales.
3. Trazodone. Se indica cuando el objetivo es sedar al
paciente. Iniciar con SO mgs/ día VO. HS con comida.
Aumentar 50 mgs cada 3-4 días, hasta un máximo de
400 mgs.
4. Buspirona. 10 mgs. V.O. TID es la dosis usual que ha
probado ser eficaz.
5. Amantadina. Iniciar con 50 mgs. BID Aumentar cada
7 días hasta un máximo de 400 mgs. por día.
6. Mctilfcnidato.
Usar si no se obtiene resultado con los
,
anteriores. Iniciar con 5 mgs. VO. BID, y aumentar
progresivamente hasta en la cuarta semana dar 30
mgs/ día (10 mgs TID). Dosis máxima 60 mgs/ día.
7. Clonidina. Pueden ser efectivos los parches de
liberación prolongada. Se alcanzan niveles de 0.2 a 0.3
mgs diarios durante períodos de 7 días.
8. Carbamazepina. Podría utilizarse en pacientes con
trastornos orgánicos de agresión, con o sin
anormalidades electrofisiológicas sugestivas de
epilepsia parcial. Dosis: 600 a 1,200 mgs/ día V.O.
9. Valproato. Dosis inicial: 15 mgs/Kg/día. Puede
aumentarse 5 a 10 mgs. por día en intervalos
semanales hasta alcanzar eficacia clínica o W1a dosis
máxima de 60 mgs/Kg/día.
10. Benzodiacepinas.
Pueden utilizarse aunque
producen alteraciones importantes en atención y
memoria.
a. Clonazepán. 4-12 mgs/día V.O.
b. Lorazepan. 2-5 mgs/día V.O.
.
.
c. TRASTORNO DESTRUCTIVO CRONICO
Usualmente de naturaleza episódica, relacionado con
deficiencias persistentes del sistema frontal. (8).
Vol. 12, n° 1, 1998
Tratamiento:
1. Meti{fenidato: Iniciar con 5 mgs. V.O. BID Y
aumentar cada 3 ó 4 días hasta un máximo de 60
mgs/día. La dosis usual es de 30 mgs/día (10 mgs.
TIO).
2. Carbamazepina: Util en ataques episódicos de
agresividad. Dosis 600 a 1200 mgs/día, dividida en 3 ó
4 tomas al día. Es la droga de elección en caso de
existir un cuadro de violencia o episodios abruptos de
furia asociados a un foco epileptógeno. Con frecuencia
se obtiene una buena respuesta con niveles sanguíneos
de8-lOug/dl.
3. C!onidina: 0,050 mgs-0.1 mg V.O H.s. inicialmente
para evitar efectos secundarios. Aumentar a dosis
máximas de 0.6 mgs/ día.
4. Bllspirona:
Efectiva en agitación asociada a
demencia. Se utilizan en estos casos dosis bajas de 1015 mgs/día. Tiene respuesta rápida, por lo tanto debe
suspenderse si no produce efectos clínicos al cabo de 7
días.
5. Pindolol: Iniciar con 5 mgs. VO BID hasta un
máximo de 60 mgs/día.
6. Litio: Efectiva en agresión severa, violencia o
episodios abruptos de furia, cuando no hay foco
epileptógeno. Dosis: 300 mgs. VO. BID hasta un
máximo de lS00 mgs/ día. Aumentar progresivamente
según respuesta clínica, midiendo niveles séricos dos
veces por semana. Se I,lsa principalmente en maníacos,
ciclotímicos o explosivos. Debe considerarse la
posibilidad de que disminuye el umbral de
convulsiones.
1-3. DEPRESION
Esta es una de las secuelas emocionales más
comunes posterior a un TCE. La expresión clínica
puede variar desde una reacción transitoria al trauma,
con alteración secundaria en la funsionalidad diaria,
hasta una depresión mayor que interfiere con la
rehabilitación y la reintegración al hogar y vida en
comunidad (5).
Debe tomarse en consideración que la depresión
puede asociarse a un comportamiento destructivo. Por
lo tanto debe valorarse esa posibilidad en el
diagnóstico diferencial de estos problemas.
Tratamiento:
1. Intervención psicolqgica. Es la primera opción en
depresión reactiva. En depresión mayor puede
combinarse con antidepresivos.
2. Antide.presivos No Tricíc1icos:
a. Inhibidores de la recaptación de Serotonina: (o
potenciadores de la serotonina). Este es un grupo de
antidepresivos que juega actualmente un papel muy
importante en el tratamiento de este problema en
personas con TCE.
Fluoxetín: Dosis 20-S0 mgsl día VO. Util en pacientes
Manejo farmacológico 23
con depresión asociada a conductas destructivas. (4,8).
Iniciar con 20 mgsl día en la mañana. Aumentar
progresivamente a 20 mgs. BID, hasta un máximo de
SO mgs/día. No produce sedación, trastornos de
memoria o efecto anticolinérgico.
Trazadona: Dosis: 150-400 mgs/día. V.O. Iniciar con 50
mgs/día VO. HS, con comida. Aumentar 50 mgs/día,
cada tres o cuatro días hasta un máximo de 400
mgs/día. Util en depresión con ansiedad o depresión
con insomnio. No tiene efectos secundarios
anticolinérgicos.
3. Antidepresivos Tricíc1icos: Se considera que todos los
antidepresivos son aproximadamente iguales en
términos de eficacia. Por lo tanto, el factor principal
para determinar cuál utilizar se basa en los efectos
secundarios producidos. Los antidepresivos tricíclicos
tienen dos tipos de efectos importantes:
Anticolinérgicos y antihistamínicos. Los efectos
anticolinérgicos podrían alterar la memoria y los
efectos antihistamínicos producen sedación. La
amitriptilina y la doxepina tienen marcados efectos en
ambos aspectos, la imipramina se encuentra en un
sitio intermedio y la desipramina tiene pocos efectos
tanto anticolinérgicos como antihistamínicos. Por lo
tanto este último sería el medicamento de primera
elección si no se desea producir sedación y doxepina o
amitriptilina, si se desea lo contrario. (4,6).
a. Nortriptilina. Iniciar con 10 mgs/día V.O. y
aumentar cada 3-4 días a un máximo de 150
mgs/día V.O.
b. Oisipramina. Iniciar con 10 mgs. TIO, y
aumentar hasta un máximo de 300 mgsl día V.O.
c. Imipramina. Iniciar con 10 mgs. TIO y aumentar
hasta un máximo de 300 mgs/ día VO.
d. Doxepina: Iniciar con 10 mgs. TID y aumentar
hasta un máximo de 300 mgs/día VO.
e. Amitriptilina.
Iniciar con la mgs/TID y
aumentar hasta un máximo de 300 mgs/día V.O.
4. En caso de que persistan la fatiga y apatía a pesar
del tratamiento anteriormente indicado, puede
asociarse a los antidepresivos tricíclicos metillfenidato,
5 mgs. BID VO., dextroanfetaminas, 5 mgs. BID VO.,
o Pemoline, 18,75 mgs. BID. VO.
5. Bllspirona: Iniciar con 10-15 mgsl día V.O. dividido
en dos o tres dosis. Aumentar 5 mgs. cada 2 a 4 días
hasta un máximo de 60 mgs/día. V.O. en cuatro a seis
semanas.
6. Metilfenidato: Iniciar con 5 mgs. BID V.O. Aumentar
progresivamente hasta 30 mgsl día en la cuarta
semana. Máximo 60 mgs/día. Utilizar si la depresión
se asocia a problemas de memoria y atención, ya que
al producir efecto positivo en estos últimos, podría ser
de utilidad en la depresión. Puede usarse en
asociación con antidepresivos tricíclicos si existe
apatía o fatiga persistente.
24
c. Ares
En general ~e recomienda mantener al paciente con
tratamiento antidepresívo por un período de seis
mc:"es posterior al alcance de la remisión de los
síntomas depresivos. En ese momento, el
medicamento puede suspenderse progresivamente. Si
existiera recurrencía, debe reinstalarse el tratamiento a
la dosis original efectiva. (4).
n. TRASTORNOS DE LA ATENCION,
MEMORIA y APRENDIZAJE
Debido a la mejoría en el pronóstico de vida de los
pacientes con TCE,' ha habido un mayor
reconocimiento de los problemas cognoscitivos
asociados a esta situación. (12). Estas deficiencias
pueden variar en intensidad, y manifestarse como
deficiencias en atención, memoria, comunicación y
aprendizaje en general: todos representan un
obstáculo para el proceso de rehabilitación y deben ser
valorados y manejados en forma individual.
La intervención farmacológica es un esfuerzo más
cuyo objetivo es mejorar la función cognoscitiva
alterada. En general, para el manejo de los problemas
cognoscitivos se recomienda la siguiente regla:
11.1. Para pacientes de "bajo nivel" (estado
vegetativo, coma), con lesiones difusas y severas, y
con una variedad de síntomas del comportamiento, es
recomendable usar agonistas dopaminérgicos (3, 6, 12,
13).
Tratamiento:
1. Carbidopa-L-Dopa: Presentación 1:4 (25/100 mgs).
Una tableta TID v.o. inicialmente. Aumentar una
tableta cada dos días hasta un máximo de seis tabletas
por día.
2. Amantadina: (En combinación con Carbidopa-LDopa). Iniciar con 50 mgs. BID. Aumentar 100 mgs.
por semana hasta un máximo de 200 mgs BID V.O.
3. Bromocriptina: (En combinación con Carbidopa-LDopa). Iniciar con 2,5 mgs/ día V.O. con comida.
Aumentar progresivamente a 3-4 veces al día. Una vez
con 10 mgs/ día, aumentar cada 4 días, 2-5 mgs hasta
un máximo de 60 mgs/ día. La dosis usual es de 15
mgs. TID.
11.2. En pacientes de "alto nivel" , con síntomas
leves de apatía, anergia, inatención y trastornos de
memoria, se recomiendan los psicoestimulantes. (1, S,
6,7, 12, 13, 14). Se ha observado que los pacientes que
más se benefician de los psicoestimulantes son
aquellos con lesiones leves a moderadas y dificultades
de memoria, atención, organización o iniciativa (1, S, 6,
12,13, 14).
Tratamiento:
1. Agonistas de catecolaminas:
a. Dextroanftaminas: Dosis: 0.5 mgs./Kg./día V.O.
Iniciar con 5 mgs. BID. Aumentar progresivamente
Neuroeje
hasta 30 mgs. BID en la cuarta semana. Dar la última
dosis 6 horas antes de dormir para evitar insomnio.
Dosis máxima 60 mgs/día.
b. Mefiljcl1idato: 5 mgs. BID V.O. inicialmente.
Aumentar progresivamente hasta dar 10 mgs. TIO/día
en la cuarta semana. Dosis máxima 60 mgs/día. Puede
causar efectos severos si se suspende abruptamente.
c. PClIloline: Iniciar con 18,75 mgs. BID V.O.
Aumentar 18,75 mgs/ día/ semana, hasta una dosis
máxima de 112,5 mgs/ día.
2. Brolllocriptil1a: Iniciar con 2.5 mgs/día. Aumentar
progresivamente a 3-4 veces al día. Una vez con 10
mgs/ día, aumentar cada 4 días 2-5 mgs. hasta un
máximo de 60 mgs/día. Dosis usual: 15 mgs. TID.
3. Amantadilla: Iniciar con 50 mgs BID V.O. Aumentar
100 mgs. por semana hasta una dosis máxima de 200
mgs. BID.
4. Allta'lul1istas opioides: Se consideran específicos para
problemas de memoria, aunque no existen muchos
estudios al respecto. (6).
a. Nalfrexone: Utilizar preparación de acción
prolongada. Iniciar con 12.5 mgs/ día V.O. Aumentar
progresivaIl).ente a 50 mgs/ día como promedio. Dosis
máxima de 150 mgs / día.
III. CONVULSIONES POST-TRAUMATICAS
Es el término dado a un trastorno caracterizado por
episodios convulsivos recurrentes, tardíos, no
atribuibles a otra causa obvia, en pacientes con
lesiones cerebrales traumáticas. Se prefiere el término
"convulsiones post-traumáticas" ya que incluye
episodios únicos y recurrentes. Además, se clasifica en
convulsiones tempranas (aquellas que ocurren en la
primera semana) y tardías (las que se presentan
después de la primera semana) (15, 16).
Las convulsiones post-traumáticas tempranas se
presentan más comúnmente en niños o en adultos con
fracturas, hematoma intracraneano o pérdida de la
consciencia que dura varias horas. En un 60% de los
casos la primera (y frecuentemente única) convulsión,
ocurre en las primeras 24 horas y en la mitad de los
casos, en la primera hora (16,17). Se considera que 1 o
2 convulsiones inmediatamente posterior al trauma no
son indicativas de un tratamiento anticonvulsivo
continuo y que no existe evidencia de que la terapia
profiláctica tenga valor (6). La epilepsia puede
desarrollarse meses o años después de ocurrido el
trauma incluso en una persona que ha presentado una
buena recuperación, aunque es más común en quienes
han tenido lesiones muy severas (16).
En general la incidencia de convulsiones tempranas y
tardías en pacientes hospitalizados con traumatismos
cerebrales es de 4 a 7% y 5% respectivamente (15).
Indudablemente, variables tales como desgarres de la
Manejo farmacológico 25
Vol. 12, n° 1, 1998
duramadre, signos focales, amnesia postraumática
mayor de 24 horas, y convulsiones tempranas,
aumentan el riesgo de presentar convulsiones
posteriormente (16).
Los estudios publicados hasta el momento no logran
en forma uniforme mostrar evidencia sustancial de la
eficacia de la terapia anticonvulsiva profiláctica para
las convulsiones post-traumáticas tardías, y la mayoría
de ellos no ha podido demostrar un efecto profiláctico
de la fenitoína como anticonvulsivante primario (15,
17, 19). La recomendación es utilizar anticonvulsivos
en pacientes de alto riesgo, pero no necesariamente en
todos los paCientes con traumatismo cerebral.
La fenitoína se utiliza tradicionalmente para el manejo
de las convulsiones y su uso es muy común en las
unidades neuroquirúrgicas, posiblemente por la
facilidad de ser usado parenteralmente. Por su efecto
negativo sobre la recuperación de las funciones
cognoscitivas en general, actualmente en los servicios
de rehabilitación se prefiere sustituir este
medicamento por la Carbamazepina, ya que se asocia
con mejores resultados en pruebas de funciones
cognoscitivas. (15, 17, 18, 20).
Tratamiento:
1. Carbamazepina: (Dosis en adultos: 600 a 1200
mgs/día. V.O. niños: 20-30 mgs./kg/día divididas en
tres o cuatro tomas al día).
2. Acido Valproico: Dosis 15 mgs./kg./ día en intervalos
semanales hasta alcanzar eficacia clínica. Dosis
máxima 60 mgs./kg/día. De elección en convulsiones
multifocales
y
convulsiones
tónico-clónicas
generalizadas. (18).
IV. TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
IV1. TREMOR
Son
oscilaciones
rítmicas,
repetitivas,
involuntarias, hacia un mismo punto, causadas por
contracciones involuntarias alternantes o asimétricas
sincronizadas, de grupos de músculos antagonistas. El
tremor patológico afecta extremidades distales,
cabeza, lengua y mandíbula (17). Puede ser clasificado
en tremor de reposo o de movimiento. Este último
puede ser subdividido en tremor postural (que se
asocia con lesiones del mesencéfalo (que se asocia con
lesiones del mesencéfalo) y de intención (asociado con
disfunción cerebelar).
Tratamiento:
1. Clonazepán: Dosis de 4 a 12 mg/día V.O.
2. Pnmidona: Dosis 50 a 250 mgs. TID V.O.
3. Bloqueadores Beta-AdrenérgicoS""
a. Propanolol: Utilizar preparación de aCClOn
prolongada. Iniciar con 60 mg/ día. Aumentar 60 mgs.
por día cada tres días hasta un máximo de 420 mg/ día.
Dosis usual es de 160 mg/ día.
1\1.2. MIOCLONOS
El
mioclonos
involucra
movimientos
involuntarios súbitos "shocklike". Pueden ser
localizados, multifocales o generalizados y pueden
ocurrir aislados o repetitivos, de manera rítmica o
irregular. En pacientes con trauma craneal se observan
con mayor frecuencia las mioclonías de acción,
usualmente de tipo focal o segmentaria en relación con
la parte del cuerpo en movimiento. Se asocia con daño
del tallo o ataxia cerebelar (7). Es usualmente inducido
por estímulos tales como el ruido o la luz.
Tratamiento:
1. Clonazepán: 4-12 mgs/día. Iniciar con 4 mgs/día.
V.O.
2. Va/proato: 1000-2000 mgs/ día V.O.
3. TrazodO/le: 150-400 mgs/ día. V.O. Iniciar con 50
mgs/día. V.O. HS, con comida. Aumentar 50 mgs/día
cada 3-4 días hasta un máximo de 400 mgs/ día.
4. Primidolla: 325-750 mgs/ día.
IV-3. DISTONIA
Son contracciones musculares sostenidas,
causando las típicas torceduras lentas o rápidas o
movimientos pasturales anormales. Puede ser
clasificada como: focal, segmentaria, generalizada o
hemidistonía (17).
Tratamiento:
1. Alltocolinérgicos.
a. Triexifenidilo: 1-15 mgs/Día. V.O.
b. Biperideno: 2-8 mgs/ día V.O.
c. Benzotropina: 0.5-6 mgs/ día. V.O.
d. Prociclidina: 7.5 - 20 mgs/ mgs/ día. V.O.
En caso de Distonia aguda se puede usar:
e. Benzotropina o Triexifenidilo: IV.1-mgs. una sola
dosis.
2. Agonistas de la Dopamina.
a. Carbidopa - L.Dopa: Presentación 1:4 (25/100) rngs.
Una tableta TID V.O. inicialmente. Aumentar una
tableta cada 2 días hasta un máximo de 6 tabletas/ día.
b. Bromocriptina: Iniciar con 2.5 mgs/ día V.O.
Aumentar a 2.5 mgs. TID. Al llegar a 10 mgs/día,
aumentar 2.5 mgs cada 4 días hasta un máximo de 60
mgs/día.
3. D(fenlzidramina: 25 - 400 mgs/ día.
4. Carbanuzzepina: Adultos: 600 - 1200 mg/día. V.O.
Niños 2-10 mgs/Kg/día.
IVA. COREA, BALISMO, ATETOSIS
Corea: Se refiere a movimientos de la cara, tronco,
y extremidades, de tipo involuntarios, abruptos,
rápidos, breves, irregulares, sin propósito, no rítmicos
"que parecieran meterse uno dentro del otro" (17).
Balismo: Es una forma exagerada de corea consistente
en movimientos violentos de los brazos o cuerpo,
como sacudidas de mucha amplitud (17).
26
c. Ares
Atetosis: Es una forma más lenta de corea consistente
en movimientos de tronco, extremidades, cara y
lengua, lentos, irregulares, contorneados y
confluentes. Pueden observarse espasmos de
intención parecidos a los del Parkinson.
Tratamiento:
1. Neurolépticos.
a. Haloperidol: 10-30 mgs/día. V.O.
b. Clarpromacina: 200 - SOO mgs/día VO.
2. Reserpi/la: 0.1- 0.25 mgs/día. V.O.
3. Va/proa/o: 15 mgs/Kg/día VO.
IV.5. TIes.
Son movimientos súbitos, intermitentes, que
varían desde simples movimientos automáticos,
coordinados hasta movimientos muy complejos tales
como en los hombros, sacudidas de cabeza, risa
exagerada o gestos obscenos. Pueden ser inducidos
por anfetaminas y metilfenidato, especialmente en
niños (16,17). Los tics vocales, como coprolalia,
ecolalia y copropraxia, son extremadamente comunes
después de un traumatismo cráneo-encefálico.
Tratamiento:
1. ClQnazepan: 4 - 12 mgs/día V.O.
2. Lorazepan: 2- 5 mgs/día V.O.
3. Neurolépticos.
a. Haloperidol: 2 - 3 mgs/día V.O.
b. Clorpromacina: 200-800 mgs/día V.O.
4. Clonidina: 0.1 - 0.6 mgs/día. Vo.
nr.6. PSEUDO-PARKINSONISMO.
Se caracteriza por muchos de los signos del
Parkinson idiopático: disminución de expresión faciat
rigidez en rueda dentada, movimientos lentos
(bradiquinecia), micrografía y tremor.
Tratamiento:
1. Anticoligénicas
a. Triexifenidilo: }- lS mgsl día V.O.
b. Biperideno: 2 - 8 mgs/ día V.O.
c. Benzotropina: 0.5 - 6 mgs) día. V.O.
2. Amantadina: Iniciar Con 50 mgs. BID, V.O. Aumentar
100 mgs/semana hasta un máximo de 200 mgs. BID.
3. Bro/tlocriptina: Se inicia 0.025 mgs/Kg dosis.
Máximo 1.25 mgs. cada 8 horas. Luego aumentar 0.05
a 0.2 mgs/Kg a un máximo de 2,5 a 10 mgs cada 6 - 12
hs.
4. Carbidopa - L.Dapa: Presentación 1:4 (25/100 mgs).
Iniciar con 1 tableta TID. v.o. Aumentar 1 tableta cada
2 días hasta un máximo de 6 tabletas al día.
5.
Antidepresivas y
Antihistqmínicos: Como
coadyuvantes.
rv.7. ATAXIA
Se caracteriza por trastornos del equilibrio,
dismetría, dísinergias, adiadococinesia, tremor con
intención, nistagmus e hipotonía. Puede observarse
Neuroeje
debilidad muscular leve, fatigabilidad e hiporeflexia.
Puede ser causada por daño cerebelar o a sus tractos o
toxicidad por drogas (fenitoína). Después de la
espasticidad, es el trastorno más frecuente en los
pacientes con trauma cráneo-encefálico (16).
Tratamiento:
1. Propanofol. Dosis 60 mgsl día de preparación de
larga duración. Aumentar 60 mgs/xdía cada tres días
hasta un m.áximo de 400 mgsldía. La dosis usual es de
160 mgs/ día.
Z. Amantadina: Iniciar con 50 mgs. BID, V.O. Aumentar
100 mgs. por semana hasta una dosis máxima de 200
mgs. BID. Dosis usual: 150 mgs/día.
¡V.S. ACATISIA
Trastorno extrapiramídal caracterizado por la
incapacidad para mantenerse quieto. Es el estado de
movimientos repetitivos, sin descanso, tales como
zapatear y cruzar constantemente las piernas,
golpetearse la cabeza o contornearse en la silla (17).
Puede ser producto del daño al Sistema Reticular
Ascendente o al tálamo, así como al uso de drogas
antipsicóticas.
Tratamiento;
1. BronJocriptina: Iniciar con 2.5 mgs/día. Aumentar
semanalmente hasta alcanzar una dosis máxima de 60
mgs/día.
2. Beta blof/ueadores.
a. Propanolol: Iniciar con 60 mgs/ día de preparación
de acción prolongada. Aumentar 60 mgs/ día cada tres
días hasta \ID máximo de 400 mgs/ día.
3. Busvirona: 5 mgs TID VO. Aumentar 5 mgs. Cada 2·
4 días hasta un máximo de 60 mgs/día.
4. Clonicfilla. 0.1 - 0.6 mgs/ día.
5. Lorazepán: 2 - 5 mgs/ día.
6. Clonazepán: 4 - 12 mgsl día.
IV9. ESPASTICIDAD
Puede verse en pacientes comatosos a manera d~
postura de decorticación o descerebración, o en
pacientes que han salido del coma bajo la forma de
tetraparesia, hiperreflexia o franca espasticidad que
puede ser global o asimétrica (16).
En etapas iniciales las espasticidad es sensible a
cambios de temperatura, posicionamiento del cuerpo
o de las extremidades. Posterionnente el fenómeno
espástico se asocia a contracturas y deformidades que
representan con frecuencia un obstáculo importante
para la rehabilitación.
Las drogas antiespásticas ocasionalmente juegan un
papel en el manejo de la espastícidad, aún a sabiendas
de que su efecto es mínimo y que los efectos
secundarios pueden retardar o afectar la recuperación
cognoscitiva. Sin embargo, como medida coadyuvante
y
temporal en espastícidad severa, estos
Vol. 12, nO 1, 1998
Manejo farmacológico 27
medicamentos pueden ser útiles.
Tratamiento:
1. Tizanidina: Iniciar 4 - 12 mgs/ día. Aumentar
progresivamente hasta un máximo de 60 mgs/ día.
2. Dantroleno: Iniciar 25 mgs/ día. Hasta un máximo de
400 mgs/ día. Util en pacientes con clonus persistente
que interfieren con transferencias o capacidad para
vestirse. No debe usarse en pacientes con espasmos
tónicos o persistentes. (17).
3. Braclofeno: Iniciar 5 mgs/ día. Hasta 20 mgs/ día.
Evitar una suspensión abrupta.
4. Clonidina: 0.075 mgs. BID. No se recomienda en fase
temprana ya que retarda la recuperación del estado
cognosci ti vo.
frecuentemente posterior al daño en el lóbulo parietal
derecho, al tálamo y a estructuras del mesencéfalo.
Se considera que existe hemi-inatención cuando el
paciente no responde o atiende a estímulos (táctiles,
visuales o auditivos) en su hemicampo contralateral
(21).
Los términos usados para describir el problema son:
hemi-negligencia, negligencia espacial unilateral,
impercepción, agnosia espacial unilateral y agnosia
visual.
Tratamiento:
1. Bromocriptina: 5 mgs/día. Aumentar 5 mgs. cada
tercer día, hasta un máximo de 15 mgs/ día (5
mgs/TID).
V. TRASTORNOS DEL APETITO
El control del apetito y de la alimentación es un
proceso complejo que depende de la actividad
neuroquímica y endocrina integrada en el hipotálamo.
(17).
VII. TRASTORNOS DE LA DEGLUCION
Pueden manifestarse como ausencia del reflejo de
deglución, mal control de la lengua, disminución de la
peristalsis, así como disfunción cricofaríngea (2).
Se recomiendan estudios videofluoroscópicos para
determinar la causa del problema y evitar la
consecuente aspiración.
Tratamiento:
1. Agonistas de la Dopamina.
a. Bromocriptina: Se inicia 0.025 mgs/Kg dosis.
Máximo 1.25 mgs. cada 8 hrs. Luego aumentar 0.05
a 0.2 mgs/Kg. A un máximo de 2.5 a 10' mgs cada 6
- 12 hs.
b. Carbidopa - L.Dopa: Presentación 1:4 (25/100 mgs)
Iniciar con 1 tableta TID. V.O.
V.l. BULIMIA
Consecuencia ocasional de una lesión cerebral
asociada a una lesión en la región ventromedial del
hipotálamo o cerca de los tractos serotoninérgicos o
noradrenérgicos y dopaminérgicos. Algunos pacientes
desarrollan desinhibición del comportamiento oral
introduciendo cualquier tipo de objetos en la boca. (17).
Tratamiento:
1. Agonistas de la Serotonina:
a. Trazadona: 50 - 150 mgs/ día. Iniciar con 50 mgs.
V.O/día, HS, con comida. Aumentar 50 mgs/día
cada 3-4 días hasta un máximo de 400 mgs/día.
b. Fluoxetina: 20-80 mgs/ día. Iniciar con 20 mgs/ día.
V.O. en la mañana. Aumentar a 20 mgs BID y luego
progresivamente hasta un máximo de 80 mgs/ día.
c. Fenfluramina: 60 - 120 mgs/día.
2. Antagonista opiodes:
a. Naltrexona: Iniciar con 12.5 mgs/día V.O.
Aumentar a 25 mgs/ día en 4-5 días y
progresivamente hasta 50 mgs/día. Dosis máxima:
150 mgs/ día.
V.2. ANOREXIA
Se asocia a lesiones en la región lateral del
hipotálamo.
Tratamiento:
1. Antagonistas de la Serotonina. (Cyprohetadine)
VI. NEGLIGENCIA HEMI-ESPACIAL
(INATENCION)
Se considera trastorno de atención selectiva,
específicamente de atención selectiva espacial. (12).
Se caracteriza por negligencia de un lado del cuerpo o
negligencia del espacio de un lado. Se observa
VIII. DISFUNCION SEXUAL
Los trastornos a este nivel generalmente son de
tipo secundario, relacionados con las secuelas
cerebrales del TCE. (17). Los problemas cognoscitivos
que se asocian con las emociones y el comportamiento
alteran las destrezas interpersonales y sociales, el
interés sexual y las actitudes y creencias que
conforman la base de la sexualidad.
Las disfunciones sexuales varían desde el síndrome de
hipersexualidad (ocasionado por el daño al sistema
límbico, lesión temporal bilateral, epilepsia del lóbulo
temporal, síndromes frontales), hasta una apatía o
inactividad sexual (lesión frontal difusa, fase
emergente del coma). (17).
IX. SINDROMES AFASICOS
La afasia se puede definir como una perturbación
en la comunicación verbal causada por lesiones
cerebrales circunscritas, o como una alteración del
lenguaje producida por una lesión cortical. Kertesz la
define como una alteración del lenguaje consecuente
al daño cerebral, caracterizada por dificultades en la
producción
(agramatismo
y/o
parafasias),
disminución en la comprensión y errores en la
28 c. Ares
dt'nommación (anomía). (22).
La extensa variedad de las discapacidades funcionales
va más allá de lo que se pretende en la presente
revisión. Sin embargo, en general podemos encontrar
desde pacientes totalmente incomunicados, con una
respuesta inconsistente a sonidos familiares, hasta
pacientes con una habla bien articulada que no
pueden mantener un trabajo por su incapacidad para
,eguir instrucciones o comunicar efectivamente con
;us compañeros de labores. (17).
fra tamien to:
1. Bromocriptina: Ha mostrado ser eficaz en mutismo
lkinético, afasia transcortical. (3). Iniciar con 2.5
mgs/día. v.o. y aumentar progresivamente a 2.5 mgs
TIO. Luego aumentar semanalmente a 5 mgs. TIO y
luego a 10 mgs. TIO hasta un máximo de 60 mgs/ día.
Dosis usual: 15 mgs/ día. Pueden requerirse dosis de
hasta 100 mgs/ día en los casos de mutismo akinético
(12).
2. Levodopa - Carbidopa: Presentación 25/250 mgs: una
tableta QIO ha resultado efectiva al combinarse con
bromocriptina en pacientes disártricos. (12).
X. AFECTO PSEUDO BULBAR
También llamado "incontinencia emocional",
"emocionalismo post-traumático".
Característico de lesiones del lóbulo temporal. El
paciente con este tipo de lesiones generalmente
presenta un exceso de expresión emocional. Las
manifestaciones del afecto pseudobulbar son
episodios súbitos de risa o llanto, sin estímulo
provocativo. (6,23).
1. Amitriptilina. Iniciar con 10 mgs/TIO y aumentar
hasta un máximo de 300 mgs/ día V.O.
2. Fluoxetín: Dosis 20 - 80 mgs/día. Iniciar con 20
mgs/día en la mañana. Aumentar progresivamente a
20 mgs. BID, hasta un máximo de 80 mgs/ día. No
produce sedación, trastornos de memoria o efecto
anticolinérgico.
NOTA: Todos estos medicamentos actúan a nivel de 5NC y
pueden afectar la memoria, la atención, la cognición y el
comportamiento. Por lo tanto su uso debe reservarse para
aquellas situaciones en las que las manifestaciones son muy
"discapacitantes". Las dosis deben ser gradualmente
aumentadas y los beneficios y efectos colaterales
monitoreados muy de cerca.
Nellroeje
BENZODIACEPINAS: Sedación, dependencia,
alteración del estado de consci,encia, atención y
memoria, efecto rebote al suspender posterior al uso
prolongado.
BROMOCRIPTINA: Náuseas, vómitos, disminución
del umbral de convulsiones.
BUSPIRONA:
Vértigo, cefalea, nerviosismo,
confusión, disnea, parestesias.
CARBAMAZEPINA: Molestias gastrointestinales,
cefaleas, mareos, diplopia, leucopenia transitoria,
akatisia, ataxia, nistagmus, sedación, disforia,
irritabilidad, diskinesias.
CLONIDINA: Sedación, boca seca, irritabilidad,
inatención, disminución en el interés sexual,
impotencia, depresión, manía, delirio, hipotensión,
bradicardia.
FENITOINA:
Disminución
de
atención,
concentración, procesamiento mental y velocidad
motora.
FLUOXETIN: Pérdida de peso, náuseas, nerviosismo,
insomnio, diaforesis, cefalea, tremor, ansiedad,
sequedad de boca, diarrea, akatisia, orgasmo
espontáneo, aumento de síntomas extrapiramidales.
HALOPERIDOL: Síntomas piramidales: reacciones
distónicas, akatisia, akinesia, tremor, efectos
anticolinérgicos: sedación, deterioro de la cognición y
memoria. Efectos severos: Diskinesia tardía y
SINOROME NEUROLEPTICO MALIGNO.
Náuseas, vómito, irritabilidad, tremor,
LITIO:
poliuria, polidipsia, sedación.
METILFENIDATO y DEXTROANFETAMINAS:
Ansiedad, irritabilidad, desorientación, síntomas
cardiovasculares, cefalea, palilalia, pensamientos
estereotipados, deterioro cognitivo, alucinaciones,
insomnio, desórdenes motores, diskinesias, anorexia,
labilidad emocional, perseveración, tremor, tics,
espasticidad, efecto. rebote y de "on-off". En pacientes
con TCE el uso de estimulantes puede producir
depresión y cefalea.
PEMOLINE: Insomnio, anorexia (en relación a dosis).
PINDOLOL: Excitación, agitación.
PROPANOLOL: Insomnio, alucinaciones, mareos,
pérdida de la líbido, deterioro de la memoria,
depresión, pérdida del sabor y pesadillas.
TRAZADO NA:
Priapismo, akatisia, sedación
importante, delirio, manía, aumento de la líbido.
EFECTOS ADVERSOS
ACIDO VALPROICO: Trastornos gastrointestinales.
AMANTADINA:
Irritabilidad,
agitación,
desorganización, psicosis, lívido reticularis, rash
cutáneo, convulsiones (a altas dosis).
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS: Sedación,
deterioro de la memoria, efectos anticolinérgicos, tics,
cefalea, irritabilidad, convulsiones, arritmias,
taquicardia sinusal, aumento de peso.
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