tóxicos cardiovasculares ii

TÓXICOS CARDIOVASCULARES II
BLOQUEADORES DE BOMBA NA/K ATP ASA
Mujer de 82 años con 2 semanas de evolución de fatiga, pérdida de apetito, náuseas, y alteraciones visuales. En tratamiento
por cardiopatía hipertensiva e ICC. Su función renal se ha deteriorado en los últimos meses. TA 100/50 mm Hg FC 48 x minuto.
En reposo está consciente y sin datos de congestión pulmonar.
Los principales hallazgos que observamos en este EKG son:
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Ausencia de onda P
Bradiarritmia irregular
QRS angosto
Con esto puede inferirse que se trata de una arritmia supraventricular y este término de supraventricular significa que es de la
unión para arriba ya sea del nodo sinusal, de las aurículas o de la unión AV.
Entonces, ¿qué será una arritmia supraventricular irregular y sin onda P? Una fibrilación auricular (FA), solo que como es de
menos de 60 lpm es de baja respuesta ventricular. Para que esto suceda la unión AV debe estar bloqueada. En la fibrilación
auricular no se puede hablar de bloqueo AV de I, II o III grado porque para esa clasificación necesitamos que esté presente la
onda P. Lo que decimos es que es una FA con bloqueo AV completo y se sospecha cuando una FA se hace de respuesta muy
lenta. Y una cosa que produce bloqueo AV, bradicardia, fatiga, hiporexia malestar general y además trastornos visuales es:
intoxicación con digoxina, un digitálico que se utiliza para el tratamiento de la ICC.
Podría ser otra cosa pero hay que ver la historia clínica y ver si está tomando digoxina y si sí está tomando pues eso es. Estos
medicamentos son bloqueadores de la bomba Na+/K+ ATPasa. Habían otros digitálicos pero ahora sólo queda la digoxina que
todavía se sigue usando y se seguirá utilizando. Es frecuente tener pacientes intoxicados con digoxina que acuden al servicio
de emergencias y no son identificados.
TOXICOCINÉTICA
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Absorción rápida gastrointestinal
Biodisponibilidad del 50-80%
VD: 6-7 L/Kg
Vida media de eliminación  de 36 a 48 horas: esto si el paciente tiene una función renal normal. Quiere decir que si
yo tengo un paciente que se intoxicó con digoxina tengo que esperarme como casi una semana, de 5 a 7 días, para
que el fármaco desaparezca del cuerpo.
Rango terapéutico muy estrecho: básicamente significa que a dosis muy bajas no sirve para nada y a dosis muy altas
se intoxica.
USOS
La digoxina se sigue utilizando en insuficiencia cardíaca en dos entidades:
●
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ICC con fibrilación auricular: el efecto tóxico que produce bloqueo AV es el mismo efecto terapéutico que nos sirve
para disminuir la respuesta ventricular de una fibrilación que vaya a más de 100 lpm. Se le da digoxina para tratar de
mantenerlo entre 60 y 100 lpm. Si se intoxica tendría una FC<60 lpm. A veces se utiliza en monoterapia cuando el
paciente tiene alguna contraindicación para utilizar beta bloqueadores o se pueden usar en conjunto con estos.
ICC con ritmo sinusal: alguna gente reporta que disminuye un poquito la morbilidad aunque no la mortalidad; esto si
se utiliza a dosis baja pues ya vimos que a dosis altas más bien aumenta la mortalidad. En general disminuye la
necesidad de que el paciente sea hospitalice muy frecuentemente.
MECANISMOS FARMACOLÓGICOS
1. Inactivación de Na+/K+ ATPasa: esto hace que las concentraciones de Na+ intracelulares aumenten más y la célula
deba conseguir mecanismos para sacar ese Na+ y así poder seguir despolarizándose. Para lograr esto, recurre a un
mecanismo de intercambio Na+-Ca2+ mediante el transportador NCX que saca el Na+ y mete el Ca2+ con lo cual se
consigue el efecto inotrópico positivo.
2. Incremento del tono vagal: esto hace que disminuya la frecuencia cardíaca tanto en el nodo sinusal como en el nodo
AV. En este último, este efecto va a disminuir el período refractario y por ende la conducción. Esto puede ser algo
terapéutico o llegar a ser tóxico si el nodo se bloquea por completo como vimos en el ejemplo anterior; todo depende
de los niveles del fármaco.
EFECTO DIGITÁLICO NORMAL EN EL EKG
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Inversión anormal o “flattened” de onda T (más pronunciada en las derivaciones con R altas): a esto se le conoce
como cubeta digitálica que a veces se puede confundir con isquemia.
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Prolongación del PR
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Incremento de la onda U
●
Acortamiento del QT. Lo más frecuente de síndrome de QT corto es la intoxicación con digoxina, sin embargo existen
otras causas.
TOXICIDAD DIGITÁLICA
A dosis tóxicas lo que hay es un incremento de los mismos
mecanismos farmacológicos que culminan en:
1. Aumento del automatismo: esto se debe a que la mayor
concentración de Na+ intracelular lleva a un incremento
de la fase 4 de despolarización. Esto va a aumentar la
excitabilidad y la automaticidad de los potenciales
diferidos que culminan en extrasístoles y/o
taquiarritmias.
2. Enlentecimiento de la unión AV: esto por el aumento
del tono vagal que puede llegar incluso a bloquear por
completo la conducción en el nodo AV.
Debido a estos dos mecanismos, las arritmias por intoxicación digitálica son una combinación de:
●
Bradiarritmias: bradicardia sinusal, bloqueos de rama, bloqueos AV de I, II o III grado y en pacientes que toman
digoxina por FA se presentan con una respuesta ventricular baja, usualmente < 60 lpm.
●
Extrasístoles y taquiarritmias: extrasístoles atriales, taquicardias atriales, extrasístoles de la unión, taquicardias de la
unión, extrasístoles ventriculares y taquicardias ventriculares.
Nota: Taquicardia AV paroxística con bloqueo variable es altamente sugestiva de intoxicación
CRONICIDAD
Las manifestaciones por intoxicación digitálica dependen de si se presenta de forma aguda o crónica:
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●
Intoxicación aguda: es la ingestión intencional o incidental. Da muchas náuseas, vómitos, cefalea vértigo,
bradiarritmias, extrasístoles y taquiarritmias. Además como el bloqueo de la Na+ /K+ ATPasa deja Na+ adentro y K+
afuera se puede dar hiperkalemia. Esto es cierto en intoxicaciones por sobredosis, es decir alguien que agarra 3
frascos de digoxina o 30 pastillas de un solo, lo cual es raro pero todavía se ve. Si medimos los niveles de digoxina
deberían estar elevados.
Intoxicación crónica (terapéutica): es la forma más frecuente y se ve en el paciente que toma digoxina de forma
terapéutica para ICC y que no se le ajustan las dosis con base en la función renal. Recordar que la digoxina se elimina
solo por el riñón por lo que la causa más frecuente de intoxicación crónica es deterioro de la función renal. Por
ejemplo, un anciano de 90 años en tratamiento con digoxina, si se le hace una creatinina y está en 1 mg/dL, ¿está
normal? Para saber esto, debe estimarse el aclaramiento con la fórmula pues en este paciente cuando se lo
calculemos probablemente ande en el rango de 30 a 40 ml/min, lo cual quiere decir que NO es normal y no se le
debe da la dosis plena; hay que darle la mitad o dárselo 3 veces por semana. Esta es la razón por la que hay tantas
intoxicaciones crónicas, la gente ve esa creatinina como “normal” y les dan una dosis corriente. Cuadro clínico: es el
que vimos anteriormente de náuseas, hiporexia, malestar general, y a veces diarrea y dolor abdominal. Igual vienen
con bradiarritmias y extrasístoles, pero normo o hipokalémicos e hipomagnesémicos. Esto porque como son
pacientes que toman digoxina por ICC, usualmente también están tomando diuréticos lo que hace que su K+
disminuya. Sin embargo hoy en día también pueden venir con K+ alto no precisamente por el digitálico, sino porque
también usan IECAs y espironolactona. Los niveles de digoxina no necesariamente tienen que estar altos ya que para
este tipo de intoxicación los niveles ligeramente altos o en rango normal alto ya indican toxicidad digitálica.
FACTORES PREDISPONENTES DE TOXICIDAD
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Ventana terapéutica estrecha
Insuficiencia renal o hepática: para el caso de la digoxina, el factor predisponente es insuficiencia renal; la
insuficiencia hepática daba problemas en pacientes que tomaban digitoxina pero ya no hay.
Disminución en la masa corporal
Hipotiroidismo
Alteraciones hidroelectrolíticas: principalmente hipokalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia.
MANEJO
Intoxicación crónica
1. Suspender la digoxina: esto es lo principal que se debe hacer en intoxicaciones crónicas.
2. Control de electrolitos: principalmente ver si el paciente tiene hipokalemia o hipomagnesemia y corregirlos.
Intoxicación aguda
1. Fragmento Fab-antidigoxina: esto sería lo más fácil de hacer si lo tuviéramos disponible. Nada más se le pone eso y se va
neutralizando la digoxina que esté circulando y algo de la que está pegada al corazón. Con esto el paciente debería mejorar.
Sin embargo este medicamento no está ni siquiera inscrito en el ministerio de salud. Como se presentan con hiperpotasemia,
bradicardia y QRS ancho, hay medidas de acción inmediata que básicamente son:
● Gluconato de calcio
●
Bolo de glucosa e insulina*
●
Agonista adrenérgicos inhalados*
●
NaHCO3-*
*Tienen como objetivo disminuir el K+
Estas son las medidas que pueden actuar más rápido, sin
embargo otras medidas de acción más lenta que
también se pueden usar son:
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●
●
Diuréticos: duran de horas a días en actuar
Kayexalate: es una resina de intercambio
catiónico que impide la absorción de K+
Hemodiálisis
Para ambos tipos de intoxicación, el manejo de arritmias es con:
●
●
Atropina: esto si lo que tiene principalmente es una bradiarritmia ya que significa que está
predominando el efecto vagal.
Lidocaína o cardioversión eléctrica: esto cuando el paciente viene con taquiarritmias.
CONTROVERSIA CON RESPECTO AL GLUCONATO DE CALCIO
Como la célula recurre al intercambio Na+-Ca+, éstas se encuentran llenas de calcio. Por esta razón se ha cuestionado si es
prudente darles calcio. Hay reportes anecdóticos de gente que ha tenido paros en sístole con el uso de gluconato, por lo que
se recomendaba que no. Las revisiones modernas dicen que nadie ha vuelto describir este tipo de casos entonces que sí se
puede dar pero casi que le dejan la responsabilidad al médico tratante. Es resumen, hiperpotasemia e intoxicación aguda con
digoxina, ¿damos o no damos? Modernamente se inclinan a dar a pesar de que antes se decía que estaba contraindicado.
CALCIO ANTAGONISTAS
Puede ser una intoxicación seriesísima si es una sobredosis alta.
GRUPOS
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Dihidropiridínicos: como amlodipina, nifedipina, nicardipina, etc. Tienen poco efecto electrofisiológico, básicamente
son vasodilatadores y cardiodepresores. En un paciente intoxicado entonces se esperaría que viniera hipotenso tanto
por vasodilatación (shock distributivo) como por inotropismo negativo. En principio lo que se les da es calcio, pero
como los canales se encuentran bloqueados no siempre hay respuesta.
No dihidropiridínicos: serían verapamilo y diltiazem. Estos además son antiarrítmicos (grupo IV de antiarrítmicos) y
producen bloqueo de canales de Na+ y Ca2+ en la unión AV razón por la cual pueden dar bradiarritmias y bloqueos.
Aquí la cosa se agrava porque entonces además de tener un paciente hipotenso por vasodilatación y depresión
miocárdica va a tener una FC en 40 lpm. Debido a esto el tratamiento va dirigido más a cómo elevar la FC y para
lograrlo a veces se requiere colocación de un marcapaso.
EKG
1. Inicialmente puede observarse una bradicardia sinusal que puede o no ser sintomática.
2. Puede o no presentarse una taquicardia refleja: principalmente asociado al efecto vasodilatador de los
dihidropiridínicos.
3. Bloqueo AV I, II, III grado o bradidisrritmia de la unión o ventricular: principalmente con los no dihidro que son los que
tienen efecto en la unión AV.
4. Existe prolongación del QRS: esto debido a que tienen la capacidad de bloquear canales de de Na+.
5. En etapas avanzadas asistolia
6. Puede haber cambios isquémicos asociados a hipotensión
Ejemplo intoxicación por calcio antagonista no dihidropiridínco. Vemos que no hay ondas P y hay un QRS un poco ancho. Esto
parece un ritmo de la unión. Como es muy simétrico no puede hablarse ni de bloqueo ni de FA.
MANEJO
En intoxicaciones leves a moderadas se puede administrar un poco de volumen y ya mejoran. Pero actualmente los pacientes
tienden a venir con un shock tóxico por calcio antagonistas y a veces se agrava porque también toman beta bloqueadores.
Esta situación es bastante difícil, en el Calderón han llegado 3 pacientes así, les hicieron de todo y solo uno salió. En general el
manejo es:
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Atropina: usualmente es con lo que se inicia pues vienen bradiarrítmicos. Las ampollas son de 0.5 mg y se pone 1 o 2,
máximo 3.
Gluconato de calcio: es la medida terapéutica específica reconocida para esta intoxicación. Generalmente 1 o 2
ampollas pero si esta shockado esto ni cosquillas. Las dosis que se ponen son bastante altas. Si uno es conservador le
pone inicialmente 2 ampollas en un suero y se pasa en 30 min a 1 hora a ver si hay respuesta. Si hay respuesta se deja
una infusión y se evalúa periódicamente. Por otro lado, si no hay respuesta, se ponen 20 ampollas en 500 cc de
suero y se pueden pasar hasta 2 ampollas/hora.
Si está en shock se recurre a catecolaminas, se pone una vía central y se pasa epinefrina o norepinefrina. Si no hay vía
central se pasa dopamina por vía periférica. Pero generalmente se deja una infusión de epinefrina o norepinefrina.
Bolos de glucosa con insulina: algunos autores dicen que funciona. Se hace la misma infusión que la que se usa para
tratar la hiperkalemia.
NaHCO3
Glucagón: no hay en el país.
Solución de lípidos con ácidos grasos de cadena pequeña: es lo último que ha salido. Son el tipo de lípidos que usan
en alimentación parenteral que se pueden administrar por vía periférica. Se supone que esto es porque los calcio
antagonistas por su pKa tienen afinidad por los lípidos, entonces se les pone para que el exceso se vaya pegando a
estos lípidos y de esta forma se va disminuyendo el fármaco libre mientras el hígado lo va aclarando.
Aunque la medida terapéutica específica es cloruro o gluconato de calcio vemos que en intoxicaciones severas terminamos
poniéndole de todo pues estas intoxicaciones tienen una mortalidad muy alta.
BETA BLOQUEADORES
FARMACOCINÉTICA
Absorción
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Absorción rápida de 20 minutos a 2 hs
Efectos tóxicos a las 4 hs con resolución en 72 hs.
Eliminación
Beta bloqueadores lipofílicos
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Metabolizados por el hígado
Cimetidina y eritromicina aumentan su permanencia por inhibición enzimática
Beta bloqueadores no lipofílicos
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Eliminación vía renal
Insuficiencia renal y uso de AINEs incrementan los niveles plasmáticos
FARMACODINAMIA
Ahora hay de todo tipo: cardio selectivos, no cardio selectivos, vasodilatadores, etc. Las diferencias farmacodinámicas de los
beta bloqueadores son:
Selectividad
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No selectivos: tienen igual afinidad por los receptores β1 y β2. Ejemplos: propranolol, carvedilol.
Selectivos: más afinidad por β1. Ejemplos: atenolol, bisoprolol, nevibolol.
Propiedades adicionales

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
Bloqueo alfa adrenérgico: labetalol, carvedilol.
Bloqueo de canales de sodio (efecto estabilizador de membrana): propranolol y acebutolol.
Bloqueo de canales de flujo externo de K+: sotalol.
EFECTOS TÓXICOS
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Hipotensión secundaria a disminución de la contractilidad cardiaca
Bradiarritmias
o Sinusal
o Bloqueos AV
o Ritmos idioventriculares
o Ensanchamiento del QRS: el tx sería NaHCO3o Prolongación del QT: el tx sería sulfato de magnesio.
Efectos en SNC (fármacos lipofílicos como el propranolol): confusión, delirio, coma.
Broncoespasmo y dificultad respiratoria.
Hipoglucemia: sirve para hacer diagnóstico diferencial en un paciente que se tomó un montón de pastillas y llega con
una bradicardia; podría ser calcio antagonistas o beta bloqueadores. Para diferenciarlo entonces se puede hacer una
glicemia. Si tiene glicemia baja orienta más a un beta bloqueador y si tiene glicemia no tan baja orienta más a un
calcio antagonista.
MANEJO
General
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Lavado gástrico
Carbón activado
Apoyo cardiopulmonar
Específicos
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Glucagón: estimula adenilato ciclasa por una vía independiente del receptor beta y por eso es que alguna gente lo
considera la medida terapéutica específica para la intoxicación con beta bloqueadores. Dosis: 50-150 g/Kg hasta
dosis total de 10 mg si es necesario, seguido por infusión de 2 a 5 mg /hora.
Inotrópicos catecolamínicos: adrenalina. El efecto terapéutico de la norepinefrina puede ser no muy bueno pues los
receptores beta 2 en el corazón están bloqueados.
Otros: atropina (poco efectiva), gluconato de calcio.
Arritmias por sotalol: Marcapaso a demanda, sulfato de magnesio y lidocaína
FLUJOGRAMA BRADIARRITMIAS
1. Paciente hipotenso y bradicárdico, ver EKG:
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
Si QRS está en más de 100 ms sospechar bloqueadores de canales de sodio y se da bicarbonato.
Si QRS no está así, hacer examen físico y si tiene cosas como salivación, broncorrea, sudoroso, miosis, bradicardia e
hipotenso sospechar un síndrome colinérgico por inhibidores de colinesterasa por organofosforados o carbamatos, se
daría atropina y obidoxima pues ya no hay pralidoxima en la CCSS.
2. Si está bradicárdico, no tiene nada de lo anterior y hace coma cíclico o alteraciones en las pupilas podría ser que tenga
intoxicación por este grupo de fármacos llamado imidazolinas que tienen efecto como opioide.
3. Si tiene convulsiones, tremor y mucha sintomatología de SNC se puede pensar en litio, sobre todo si está deshidratado.
4. Si no tiene esto, se puede revisar el potasio:
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Si está alto se piensa en digoxina.
Si está bajo se puede ver la glucosa:
o Si está alta se piensa en calcio antagonistas,
o Si esta baja se piensa en beta bloqueadores
o Si esta normal: “Quien sabe que será, quedaremos con la duda”.
Ejemplo: EKG con patrón muy
irregular, QRS ancho; debe ser
una taquicardia ventricular
polimórfica y siempre que
tenemos
este
tipo
de
taquicardias el diagnóstico de
toxicidad debe estar en
mente.