Que es la fibromialgia

CONCEPTO ACTUAL DEL SÍNDROME DE FIBROMIALGIA.
Es un síndrome crónico de causa desconocida, que afecta a una parte importante de la
población general (2-4%), que provoca un dolor crónico diseminado y dolor a la palpación
como manifestación principal, pero además ocasiona una gran diversidad de síntomas físicos
(cansancio, trastornos del sueño, disminución del funcionamiento físico), así como alteraciones
del estado de ánimo (ansiedad, depresión) y problemas con la cognición (problemas de
memoria, dificultades para la concentración y disminución de la claridad mental).
Debido a toda esta constelación de síntomas, la FM se asocia con una disminución global de la
calidad de vida, disminución del estado funcional y a una sobreutilización de los recursos
sanitarios, además de un importante sufrimiento personal y familiar. Aunque no es progresiva,
en algunos pacientes puede llegar a ser invalidante.
Se define a través de los criterios de la Asociación Americana de Reumatología (1990) por la
presencia de una historia de dolor generalizado, presente en todas las áreas corporales, de
más de 3 meses de duración y acompañado de dolor a la presión en al menos 11 de los 18
puntos sensibles (áreas con bajo umbral para el dolor mecánico). Está reconocida como
enfermedad por la OMS desde 1992.
Las últimas investigaciones en su fisiopatología sugieren que la FM es un trastorno del
procesamiento del dolor a nivel cerebral, que a menudo comprende una predisposición
genética y una exposición a factores estresantes físicos o psicológicos.
El tratamiento actual – como en todas las enfermedades crónicas – no es curativo y
comprende tanto terapias farmacológicas como no farmacológicas para intentar mejorar
todos los aspectos.
TRASTORNOS POR SENSIBILIZACION CENTRAL
En el concepto actual, la FM no es solo una enfermedad ya que existe una evidencia
importante de que en realidad es parte de un espectro mucho más amplio que han sido
denominados de varias formas: Síndromes somáticos funcionales; Síntomas medicamente
inexplicables; Enfermedad multisistémica crónica y, más adecuadamente, Síndrome de
sensibilización central (SSC).
Formarían parte del SSC entidades como: Fibromialgia, Síndrome de fatiga crónica, Síndrome
de intestino irritable, Síndrome de piernas inquietas….Todas tienen como mecanismo
subyacente el dolor y la amplificación sensorial del dolor. Se reconoce así que el dolor de
origen cerebral es una enfermedad en sí misma independientemente de que el dolor esté
presente en todo el cuerpo (ej: FM) o localizado (ej: vejiga dolorosa).
CAUSAS DEL SÍNDROME FIBROMIALGICO
Se habla de síndrome y no de enfermedad ya que las manifestaciones, sobre todo al inicio,
pueden diferir en los distintos pacientes, lo que probablemente sea reflejo de que lo
actualmente conocido como FM no sea más que una forma (síndrome) de denominar a
diferentes subgrupos de pacientes con una etología muy heterogénea.
En la actualidad no podemos decir que “se desconoce su causa”. Esta afirmación ya no es
correcta: No es aceptable asegurar que no se conoce bien el SFM o que se ignora la causa de
los síntomas o que no tienen “nada físico”. Hoy, desde el punto de vista clínico la FM se
caracteriza como una ALODINIA GENERALIZADA CRÓNICA (alodinia = percepción del dolor
como consecuencia de un estímulo que normalmente no resultaría doloroso).
La alodinia del SFM se debe (al menos en parte) a alguna forma de sensibilización del sistema
nervioso y sobre ella pueden influir distintos factores de diversa índole (genéticos, neuronal,
autonómico…) junto a otros mecanismos periféricos (generadores de dolor) que pueden iniciar
o perpetuar el cuadro clínico. Se reconocen diversos factores desencadenantes (que
“despiertan” la enfermedad como infecciones, traumas físicos o psicológicos).
Factores genéticos - Actualmente ocupan una gran parte de los trabajos de investigación.
Parece razonable considerar que la FM es un trastorno familiar: Aproximadamente 1/3 de los
pacientes tienen algún familiar cercano que tiene la misma enfermedad y suele ser mujer
(tener un familiar de 1º afecto aumenta en 8,5 veces el riesgo).
Alteraciones del sueño - Numerosos estudios de investigación han confirmado que el escaso
descanso nocturno interfiere con nuestra energía, nuestros estados de vigilia, de ánimo y con
nuestra capacidad de pensar. Los pacientes con FM refieren con frecuencia alteraciones del
sueño - sobre todo sueño no reparador (SNR). Esto contribuye al dolor en los pacientes: una
noche de sueño alterado se suele seguir de más dolor al día siguiente. A su vez el dolor
también contribuye a las alteraciones del sueño: un día de más dolor se sigue de una noche en
la cual el paciente duerme peor.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA FIBROMIALGIA
Dolor crónico - Es el síntoma principal estando presente en todos los casos y define la
enfermedad. Suele ser generalizado (“me duele todo”) y difuso y generalmente lo describen
como que surge de los músculos y las articulaciones, teniendo la mayoría de ellos también
tienen una sensibilidad cutánea. Se puede acompañar de fenómenos por alteración de la
percepción del dolor:
 Alodinia – Dolor provocado por un estímulo que, en condiciones normales, no lo provoca.
 Hiperalgesia – Respuesta exagerada a un estímulo doloroso.
 Hiperestesia – Sensibilidad exagerada a estímulos sensoriales (ruidos, olores..)
Fatiga o astenia – Es uno de los síntomas más frecuentes (3 de cada 4 pacientes) y a veces es
el primer síntoma de la enfermedad y el más incapacitante. Suele ser descrito por los pacientes
como un abatimiento mental y corporal intenso (“estoy sin energía” “estoy demasiado
cansada”) que altera su productividad y su disfrute de la vida. Con frecuencia es constante
(“estoy siempre cansada”) provocando una sensación de agotamiento permanente (duración
media de 10 horas al día).
Rigidez - Es muy frecuente y puede afectar a diversas partes del cuerpo, sobre todo a nivel
cervical, lumbar, caderas y en las plantas de los pies. Es descrito por muchos pacientes como
su síntoma más incapacitante (por la afectación en las actividades cotidianas). Suele ser más
intensa por las mañanas al levantarse y también por las tardes después del trabajo diurno
Trastornos del sueño – Son muy frecuente y variables: Desde dificultad para conciliarlo hasta
sueño de corta duración, con despertares frecuentes o despertar precoz por la mañana.
La característica más típica es sentirse cansado al despertar (sueño no reparador), incluso
aunque la duración total del sueño sea más o menos normal. Con frecuencia el sueño es
agitado y superficial (cualquier pequeño ruido les despierta)
Disestesias (“sensibilidad alterada”) - Son muy frecuentes y se notan hormigueos difusos y
entumecimiento de manos y pies de forma crónica o recurrente, sin que aparezca una causa
clara en las pruebas realizadas. En ocasiones puede afectar a casi o todo el cuerpo.
Sensación de hinchazón - Afecta a la mitad de las pacientes, sobre todo en las manos y en las
zonas periarticulares de codos y rodillas (lo que puede confundirse con una artritis).
Generalmente no se acompaña de síntomas objetivos.
Trastornos psicológicos.
Depresión – Los trastornos depresivos son frecuentes en la FM y puede agravarla (disminución
de la capacidad de asumir la enfermedad, de buscar soluciones…) y a su vez, la FM agrava los
síntomas depresivos (por la disfunción que origina, situaciones de incomprensión…)
asociándose ambas a una muy baja calidad de vida.
Ansiedad – Son frecuentes diversos trastornos ansiosos como:
- Crisis de ansiedad (episodios de angustia intolerable, de comienzo brusco y breve
duración)
- Trastorno de ansiedad generalizada (preocupación excesiva, difícil de controlar, por
diferentes sucesos o actividades casi constante y durante largo tiempo).
-
Fobias (malestar ilógico y desproporcionado ante determinados estímulos lo que lleva a la
evitación). En los pacientes con FM suele manifestarse sobre todo como hipocondría (miedo a
las enfermedades.
Síntomas neurológicos – Suponen más de la mitad de los síntomas y afectan de forma muy
importante a la calidad de vida de las/os pacientes de FM. Los más frecuentes son:
Cefalea – Migraña - La mitad de las pacientes con FM presentan cefalea difusa o de tipo
tensional >> fronto-occipital, asociada a dolor musculo-esquelético cervical, acompañada de
mareo y de alteración del estado emocional. Con frecuencia es diaria. Así mismo es elevada la
frecuencia de migraña (crisis de cefalea pulsátil uni o bilateral, asociada a hipersensibilidad a la
luz y con síntomas intestinales con nausea, vómitos o diarrea y vesicales).
Disfunción cognitiva (fibroniebla) - Es un hallazgo frecuente en la mayoría de los pacientes con
dolor crónico y todavía bastante desconocida. Los síntomas que se pueden presentar en la FM
son variados:
 Dificultad para concentrarse.
 Pobre memoria a corto plazo y episódica con dificultad para recordar nombres o palabras y
disminución de la fluidez verbal.
 Lentitud mental y del análisis lógico.
 Sentirse abrumada fácilmente al enfrentar varias tareas a la vez (problemas en la
realización de tareas duales) y falta de motivación.
Síndrome de piernas inquietas - Es frecuente en pacientes con FM (cercano al 60%). Se puede
describir como una sensación de hormigueo profundo o de quemazón intensa en los muslos,
pies o dedos de los pies (también puede afectar a los brazos y manos), a menudo asociado a
calambres, obligando a mover las piernas en la cama o a levantarse para conseguir alivio, con
la consiguiente alteración del sueño y una somnolencia diurna más pronunciada.
Dolor radicular - Es frecuente y en la mayoría se debe a dolor que se inicia en los puntos
dolorosos de la musculatura del cuello u hombros y de allí se extiende hacia el brazo, o en la
musculatura de las nalgas o pelvis hacia las piernas.
Síntomas genitales
Dolor pélvico crónico – Se encuentra frecuentemente asociado a la FM (algunos hablan de
“fibromialgia pélvica”). Es un problema que preocupa mucho a la paciente porque es muy
constante, a veces intenso y en la mayoría de los casos no se descubre ninguna lesión
causante.
Dolor vulvar– Es frecuente y altera profundamente la vida sexual, la autoestima y las
relaciones de pareja.
Dismenorrea (dolor con la menstruación)– Es más frecuente en las pacientes con FM y se le
considera como un síntoma “acompañante”.
Disminución del deseo sexual – La FM tiene – en general – un fuerte impacto sobre la
actividad sexual: Una alta proporción de paciente presentan una actividad sexual por debajo
de la normalidad. Sus causas son varias: Dolor corporal crónico que dificulta conseguir una
posición confortable para la relación sexual, que termina siendo insatisfactoria; la baja
autoestima, el uso de fármacos que pueden reducir la función sexual; la sequedad vaginal
secundaria a los antidepresivos y otras medicaciones; la presencia de depresión……
Síntomas urinarios
Síndrome de vejiga dolorosa – Es frecuente y se caracteriza por sensación de presión por
encima del pubis, aumento de la frecuencia miccional (> de 8 diarias y una micción
permanente nocturna) y dolor durante la misma – Síntomas que recuerdan una infección
urinaria pero con analítica y cultivos de orina normales.
Síndrome de retención de líquido – Es muy frecuente en las mujeres en general y más en las
que padecen FM. Se caracteriza por una sensación subjetiva de hinchazón, sobre todo en
manos que se piensa puede ser debida a una alteración en las paredes de los capilares.
Síntomas endocrinos
Intolerancia al frío – Las pacientes con FM con frecuencia se quejan de tener más frio que sus
parejas, con intolerancia a las bajas temperaturas y alteraciones de la sensibilidad tras la
exposición al mismo.
Síntomas cardio-respiratorios
Hipotensión – Con frecuencia las pacientes con FM presentan sensación de vértigo o debilidad
a los pocos minutos de levantarse o ponerse en pié y a veces con hipotensión y de la
frecuencia cardiaca que puede provocarles mareos, nauseas y disminución del nivel del
conciencia.
Taquicardia – Se caracteriza por un aumento exagerado de la frecuencia cardiaca como
respuesta a colocarse de pie o realizar ejercicio.
Dolor torácico – Puede ser un síntoma importante en muchos pacientes con FM, de hecho es
una de las causas más frecuentes de “dolor no típico de angina”. Suele comenzar de forma
lenta y paulatina, localizado en la parte anterior del pecho, de más de 2 horas de duración, de
carácter opresivo o púnzate y que suele empeorar con el movimiento del tórax, mejorando
con el reposo.
Síntomas digestivos
Molestias gástricas – Con frecuencia aparecen síntomas como reflujo, molestias gástricas no
ulcerosas, dolores abdominales difusos, meteorismo (gases), estreñimiento o diarrea y
dificultad para deglutir.
Síndrome de intestino irritable – Es frecuente (hasta un 70%) en pacientes con FM. Se
manifiesta con dolor abdominal difuso asociado a retortijones y urgencia para defecar
repetidas veces al día, así como a gases, nauseas y uso de continuado de laxantes
Síntomas musculoesqueléticos
Dolor articular – Hasta en la mitad de los pacientes con FM esta se manifiesta inicialmente
con dolor articular, sobre todo en manos y muñecas. Tb es frecuente la aparición de dolor en
múltiples articulaciones.
Síntomas alérgicos – Las pacientes con FM pueden tener reacciones parecidas a las alérgicas
ante una gran variedad de sustancias, acompañadas de picor cutáneo. Tb son hallazgos
frecuentes el dolor en senos nasales, la obstrucción nasal o rinoconuntivitis. El asma bronquial
se presenta más frecuentemente en pacientes con FM que en la población general.
Síntomas otorrinolaringológicos
Trastorno temporo-mandibular – Es un síndrome que engloba dolor y disfunción tanto de los
músculos masticatorios como de la propia articulación
Alteraciones del equilibrio y en la audición (ruidos, pérdida de audición..) – Ambas son muy
frecuentes.
Sequedad de ojos/boca
Dolor bucofacial –
DIAGNOSTICO DE LA FM
Criterios diagnósticos de la ACR – 1990
Historia de dolor generalizado: El dolor es considerado generalizado cuando hay dolor
en el lado dcho e izdo del cuerpo y dolor por encima y por debajo de la cintura
Dolor en 11 de 18 puntos sensibles a la palpación digital
Nuevos criterios (preliminares) de la ACR para el diagnóstico de la FM – 2010
No reemplazan a los de 1990 sino que son un método alternativo sujeto aún a estudios para
determinar su validez. Aportan una serie de ventajas:
-
Son simples y prácticos (aptos para su utilización en AP y útiles para el seguimiento
longitudinal de los pacientes)
No requieren la exploración de los puntos dolorosos.
Proporcionan un índice de gravedad lo que puede ayudar a diferenciar distintos subgrupos
de pacientes.
Conceden a los síntomas la importancia adecuada.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA FIBROMIALGIA
La FM produce una sintomatología muy heterogénea por lo que no puede existir una solución
única para los pacientes, habiéndose comprobado en muchos estudios que un enfoque
multidisciplinario proporciona mejores resultados que la monoterapia.
Ha quedado confirmada la importancia de incluir el ejercicio como parte clave del tto, así como
tienen un alto respaldo empírico la utilidad de la terapia cognitivo-conductual (TCC), la
relajación, la biorretroalimentación y otros métodos de medicina complementaria.
METODOS EDUCACIONALES
Con estos programas educacionales se pretende que los pacientes comprendan mejor la
complejidad de las interacciones entre las alteraciones físicas de la enfermedad y
determinadas conductas (higiene del sueño, plan de actividades) y los síntomas.
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
El objetivo fundamental es potenciar el autotratamiento, lo que pasa por inculcar ideas más
adaptativas en relación con su capacidad para afrontar y controlar el dolor y otros síntomas y
adoptar medidas para reducir los síntomas y el estrés con el consiguiente aumento de la
capacidad funcional y social.
La terapia cognitiva se basa en la premisa de que la modificación de los pensamientos que
entorpecen la adaptación adecuada a la enfermedad produce cambios en el estado de ánimo y
el comportamiento. La forma de actuación seria mediante la identificación de los errores y
distorsiones de pensamiento – como la generalización excesiva (“soy una inútil”) o la
exageración de las ideas negativas (“nada me puede mejorar”) y su reemplazamiento por
pensamientos más realistas y eficaces (“por mucho que pueda empeorar mi dolor, hay cosas
que yo puedo hacer para que, por lo menos, mejore un poco”) amortiguando de este modo los
problemas emocionales y la conducta derrotista.
Habitualmente se incluye un entrenamiento en autoestima y del autoconcepto que suelen
estar muy afectados. Una autoestima adecuada permite un estilo de afrontamiento de la vida
diaria mucho más realista y adaptado a la enfermedad.
La terapia conductual se basa en la teoría de que los pensamientos y sentimientos son menos
importantes que el uso de técnicas que logren cambiar el comportamiento que entorpece la
adaptación y lo transforme en un refuerzo positivo de la adaptación adecuada. Esto se
pretende logar mediante:
- Ejercicio gradual y lentamente progresivo.
- Actividad mantenida (no esforzarse los días en los que se siente mejor y permanecer
inactiva los días que se siente mal).
- Reducción de las conductas dolorosas (no reforzar las conductas que producen dolor) y
estrategias para afrontar el dolor.
- Promocionar la higiene del sueño.
- Aprendizaje de técnicas de relajación para reducir el estrés.
TECNICAS DE RELAJACIÓN
Forman parte de la mayoría de las intervenciones del tto en la FM y se cuenta con amplia
experiencia de su utilización exitosa en el abordaje del dolor crónico. Entre las técnicas que
pueden tener efectos positivos se encuentran la relajación muscular progresiva (RMP), el
entrenamiento autógeno, las imágenes guiadas y la meditación, así como la
bioretroalimentación
EJERCICIO FÍSICO
El EF se considera la principal estrategia no farmacológica del tratamiento de la FM, al igual
que en otras muchas enfermedades crónicas: Ayuda a prevenir el empeoramiento de los
síntomas y los efectos negativos sobre la calidad de vida general y específica (mejora del
sueño, depresión, ansiedad…).
Durante mucho tiempo se obvió como medida terapéutica al considerarse que podía aumentar
el dolor y la fatiga pero posteriormente – y ante la ausencia de un tto farmacológico eficaz – se
comenzaron a realizar estudios demostrando sus efectos beneficiosos.
Efectos positivos del EF en el SFM
* Alivio del dolor.
* Mejora en la calidad del sueño y disminución de la percepción de fatiga.
* Aumento del bienestar psicológico y disminución del nivel de estrés.
* Disminución de la ansiedad y la depresión.
* Al trabajar en grupo: Mayor compresión y alivio con disminución del aislamiento social.
* Mejora en la calidad de vida no solo por los efectos anteriores, sino porque mejora otros
aspectos como la capacidad cardiorrespiratoria, muscular, la flexibilidad y la amplitud de
movimientos.
I – Programas dirigidos a la mejora de la resistencia/capacidad aeróbica (CA).
Al mejorar la CA se producen numerosas adaptaciones fisiológicas que permiten al cuerpo
trabajar mejor sin cansarse.
Existen evidencias sólidas de que los ejercicios de resistencia de baja-moderada intensidad
mejoran el dolor, disminuyen la frecuencia e impacto de otros síntomas; incrementan el
bienestar psicológico; aumentan la resistencia con lo que mejoran la capacidad funcional y la
movilidad y logran beneficiosos importantes en el calidad de vida.
A – Entrenamiento de la CA con ejercicios en seco:
CAMINAR – Aumenta la CA, la resistencia general y disminuye el dolor de espalda. Se
considera la actividad saludable por excelencia, simple y natural y el que más posibilidades
tiene de mantenerse.
PEDALEAR – Ha demostrado también importantes beneficios en los pacientes con FM.
AEROBIC DE BAJA INTENSIDAD – Disminuye las tensiones anómalas; incrementa la sensación
de bienestar; es una actividad muy motivante y carece de efectos adversos.
B – Entrenamiento de la CA en medio acuático:
EJERCICIOS EN PISCINA POCO PROFUNDA – Se considera uno de los programas de AF más
adecuado para los pacientes con FM y en los estudios ha mostrado beneficiosos muy
prometedores en cuanto a mejoría de los síntomas, del estrés psicológico, capacidad funcional,
bienestar global y calidad de vida. Las tasas de adherencia son altas.
II - Programas dirigidos entrenamiento de la fuerza muscular (ejercicios de fortalecimiento)
Hasta hace poco no se empleaban en los programas de terapia de la FM ya que se pensaba que
podían agravar el DC y acentuar el daño muscular. La tendencia cambió cuando se observó que
la función muscular estaba claramente perjudicada en los pacientes y que esto aumentado los
niveles de fatigabilidad (uno de los síntomas más incapacitantes). El objetivo es aumentar la
fuerza muscular y la resistencia de grandes grupos musculares a largo plazo (el ejercicio es muy
gradual y con frecuencia semanal baja).
III - Programas dirigidos a la mejora de la flexibilidad (ejercicios basado en el movimiento
incluido el yoga)
Tienen como objetivos la mejora de la movilidad y la flexibilidad articular y el rendimiento
mecánico. Además son muy útiles para prevenir lesiones (sirven para preparar al paciente para
otro tipos de ejercicios) y como método de relajación o descarga.
IV - Programas de ejercicios combinados
Utilizan los 3 tipos de ejercicios con lo que se logra un mayor desarrollo de los diferentes
aspectos de la condición física.
INTERVENCIONES DE MEDICINA COMPLEMENTARIA
Consisten en un amplio abanico de técnicas a la que recurren con frecuencia una gran parte de
los pacientes con FM. A pesar de ello existen muy pocas pruebas científicas que confirmen su
eficacia.
Terapias manuales – El masaje es un tto muy utilizado por los pacientes y que produce un alto
índice de satisfacción con mejoría del dolor, la depresión, el uso de medicamentos y la calidad
de vida. Sin embargo, sus efectos ceden al poco tiempo de abandonarlo.
Tratamientos quiroprácticos – También es una opción muy popular entre los pacientes con
FM. Actualmente no existen datos de evidencia de su eficacia.
Terapia de movimiento Qi Gong – Hace referencia a varias terapias y ejercicios chinos
tradicionales que supuestamente facilitan el flujo de energía vital o “chi”. Ha demostrado
mejoras significativas a lo largo del tiempo en el dolor y la depresión.
Tai Chi – Ha demostrado disminuir los síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes
pero requiere de una práctica continuada y de disciplina.
Acupuntura – No existen estudios clínicos rigurosos que respalden su eficacia, aunque en
algunos pacientes concretos puede mejorar los niveles de dolor y la calidad de vida.
Hidroterapia (baños de tipo “spa”) – Han sido utilizados durante siglos para aliviar el dolor.
Algunos estudios han mostrado unos resultados positivos sobre el dolor, el estado de salud y el
número de puntos sensibles.
Productos de herbolario (Hierba de San Juan, hipérico, ginseng, melatonina, magnesio…) – Los
resultados de los estudios son contradictorios y no existen bases para recomendar su uso
generalizado.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA FIBROMIALGIA
Los medicamentos no pueden ser la única medida (lo máximo conseguido con ella ha sido un
30% de alivio solo en la mitad de los pacientes) y que debe formar parte de un tto multimodal
junto a medidas nos farmacológicas.
El objetivo debe ser controlar el dolor y obtener resultados beneficiosos sobre los otros
síntomas importantes como el cansancio, las alteraciones del sueño, del estado de ánimo, de
la disfunción cognitiva y la funcionalidad y todo ello evitando la polimedicación y la frecuente
aparición de efectos secundarios..
FARMACOS QUE REFUERZAN LOS MECANISMOS QUE REFUERZAN LOS MECANISMOS QUE
INHIBEN LA SENSACIÓN DOLOROSA:
A.1/ Antidepresivos como la Amitriptilina - Ha demostrado un efecto beneficioso sobre la
calidad del sueño y un efecto más moderado y variable sobre el dolor, la fatiga y la situación
global.
A.2/ Antidepresivos duales – Como la Venlafaxina y la Duloxetina
El Milnacipran es otro antidepresivos eficaz aún no aprobado en España.
A.3/ Analgésicos como el Tramadol
FÁRMACOS QUE DISMINUYEN LOS MECANISMOS QUE INCRMEENTAN LA SENSACION
DOLOROSA: Pregabalina o Gabapentina
OTROS FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TTO DE LA FM
Antinflamatorios – Poco eficaces y de efecto muy variable. Puede ser útil en algunos dolores
regionales.
Paracetamol – A dosis de 1 g/ 8 h no ha demostrado utilidad en pacientes con FM.
Opioides (Morfina y similares) – Se consideran ineficaces en la F. No hay ningún estudio clínico
que justifique su uso y son importantes sus efectos secundarios y la capacidad de adicción.