AVANCES EN ENDOCRINOLOaíA

AVANCES EN ENDOCRINOLOaíA
Dr. A. C. CROOKE
Endocrinólogo Clínico. de los Hospitales Reunidos, de Birminghom
E
N esta revisión sólo será posible describir en detalle el tratamiento de unas
cuantas endocrinopatias. Trataremos por tanto de aquellas afecciones en
que hay novedades recientes, omitiendo aquellas en que ha habido pocas
variaciones.
La hipófisis
AcromegCdNa. - El tratamiento de la sin'tomatología endocrina es fundamentalmente sintomático. Algunos pacientes parecen beneficiarse por la radioterapia
de la hipófisis. Debe recordarse siempre la posible aparición, en cualquier momento, d'e signos neurológicos que indiquen el crecimiento de un tumor hipofisario, el cual precisará de tratamiento quirúrgico y radioterapia complementaria.
SíI1idlrome d1e Cushíng. - Los enfermos con sintomatología progresivo raramente responden satisfactoríame,nte a la radioterapia, cuyos mejores resultados
se han obtenido por .la implantación de trazas o «semillas» de radon en la hipófisis. El tnatamiento por distintas hormonas no ha dado resultados.
Enfermed'ad d'e Símmonds. - La mayoria de casos diagnosticados en el pasado de enfermedad de Simmonds, eran en realidad casos de anorexia nervosa,
naturalmente no tratables po~ la terapéutica hormonal. Ya SHEEHAN (1939) r,ecalcó
que la enfermedad de Simmonds sólo excepcionalmente se acompaña de delgadez exagerada, y ello sólo cuando hay trastornos mentales o una grave sepsis
puerperaI. Los ,enfermos de lfa auténtica enfermedad de Simmonds muchas veces
responden bien a la implantación subcutánea de tabietas de testosterona. Una
dosis de 400 mg. es usualmente suficiente para producir una marcada mejoría en
el aspecto físico estado (;;orporal y en sus fnerzas y no produce ningún efecto desagradable tal como hirsutismos en las mujeres. Se cree que su modo de acción
es sobre el metabolismo protéico. La desoxicorticosterona puede tener alguna utiHdad, pero su efecto es mucho menos marcado que el de la testosterona. Los
extractos tiroideos son peligrosos sin antes haber preparado al enfermo con testosterona y desoxicortícosterona, habiéndose producido incluso muertes por su
uso. Puede en todo caso ser dada más tarde en dosis de 30 a 65 mg. pero sus
efectos frecuentemente son ·nulos incluso en enfermos que parecen ser muy mixedematosos. A las mujeres puede administrárseles foliculina en periodos de tres
semanas y en dosis suficientes para provocar «menstruaciones vic~riantes» puesto
que su aparición a veces les infunde confianza sobre la evolución de su proceso,
mejorándose su componente mental. Debe prescindirse de la insulina por ser
estos ,enfermos muy sensibles a su acción y fácilmente caen en hipoglucemias,
incluso con dosis muy pequeñas.
Las suprarrenales
Hípe,ractívidad adrfmoco/'flical. - Puede resultar de un tumor o hiperplasia
de la cortíc.al. Los primeros pueden ser diagnosticados clinicamente o por estutudio de los 17-cetoesteroides en orina, y requieren tratamiento quirúrgico. Si se
hallan acompañados de un cuadro clínico de- síndrome de CUSHING, la otra suprarflmal seguramente estará atrofiada, eon le que la 8drenectomía del lado afect8do
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se seguirá de insuficieneia adrenocortical aguda, que deberá ser tratada comu
una crisis suprarrenal que es. La atrofia contralaterai gr.neralmente no existe
cuando el tumor va acompañado de virilísmo. También h~ hiperplasia córticosuprarrenal puede acompañarse a'e síndrome de Cushing o de virilismo. En ella
se ha, usado la adrenectomÍa con éxito muy variable; el mejor medio de tratar
el hirsutismo facial es la electrólisis. Practicada con cuidado no deja señal, lo
que requiere paciencia y el espaciar en 1,5 cm. los pelos extirpados en un mismo
día.
La crisis suprarrenal es una urgencia médica. Debe tratarse al p'aciente como
a un casd de shock: en una cama caliente y en ambiente tranquilo. Debe comenzarse inmediatamente una infusión intravenosa de 1.000 a 1.5000 cc. de una
mezda de suero fisiológico y solución de glucosa al 5-10 por 100, que se dará
lentamente. Puede añadirse al líquido de infusión 25 cc. de extracto cortical y
además se inyectará subcutáneamente 20 mg. dl acetato de desoxicorticosterona
en solución oleosa. La infusión puede ser repetida cada 24 horas hasta que el
enfermo tome por via oral cantidades suficientes de líquidos. Puede darse de 5 a
10 ce. de extracto adrenocortical cada dos a cuatro horas hasta que coma bien,
y de 5 a 10 mg. de desoxicorticosterona diariamente, variando la dosis. según el
estado de la presión arterial o si aparecen signos de acumulación excesiva de
líquido. 'Generalmente las crisis son desencadenadas por las infecciones, que de·
berán ser tratadas enérgicamente por quimioterapia.
Enfermedad de Addison
El tratamiento de la enfermedad de Addison está sufriendo una profunda evo·
]ueión. El aislamiento y síntesis de la desoxicorticosterona por REICHSTEIN y CDlaboradores en 1937, marcó un gran avance que puede ser apreciado en todo su
valor en el resultado del tratamiento d,e una serie de 158 pacientes por THoRN y
sus colaboradores (1942). Comprobaron una supervivencia mucho más larga que
anteriormente; ia mitad de sus enfermos fueron comp'etamentl' rehahijitados, unfl
cuarta parte obtuvO' mejoría y los restantes ni) observaron mejoría o murieron
dUfiante el período de observación. La desoxicorticosterona es el único esteroide
cortical de que se puede disponer en cantidad para usos clínicos. Actúa sobre el
metabolismo del agua por su acción sobre los i~)lles sodio y potasio en los liquidos orgá,nicos pero no actúa sobre la otra función principal de ia cortez.' suprarrenal: la ,acción sobre el metabolismo hidro carbonado.
La desoxicorticosteroná puede ser administrada por inyección de una solu·
ción oleosa del acetato de su éster o por implantación subcutánea de una tableta del producto en substancia. Lo primero se1 utiliza en las crisis pero lo 'segundo
és sin· dud,a la forma mejor y Jllás económica para el tratamiento llevado a larg;)
plazo po,r ser voluminosos y muy caros, lo que hace difícil poderlos administrar
en cantidad suficiente y de manera repetida. Deberá administrarse asimismo sal
en cápsulas, oralmente, parte por disminuir la cantidad necesaria de desoxicorticost'erona necesaria, lo que reduce el coste del tratamiento, y parte por actuar
como protector contra una sobredosis de desoxicorticosterona (que fácilmente
podría ser mortal) al poder ser reducida o suprimida si aparecen señales de sobredosificación. Puede dl3rse una dieta normal, a excepción del reducido núrilero
de casos con tendenc,a a sufrir hipoglicemia, que requieren tomas frecuentes
de hidratos de carbono. Debe administrarse a todos los paciente una cantidad
fija d'e sal diariamente. THoRN recomienda 1 gm. en cápsulas entéricas tres veces
al día, dosis que puede aumentarse hasta 20 gm. al día si la hormolerapia no
parece suficiente o suspendida si aparece edema.
La dosis óptima individual de desoxicorticosterona es difícil de determinar.
"fHORN recomienda estudiar a cada paciente, en medio hospitalario respecto
a sus necesidades diarias de desoxicorticosterona dándole dosis crecientes de ella
hasta que se estabilize. Entonces calcula la dosis que se dará por implantación
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subcutánea a razón de 120 mg. por cada 1 mg. requerido diariamente. En su
larga serie de casos la dosis media de mantenimiento diario vino a ser de 4 mgm.;
menos del 10 POI¡' 100 de sus casos necesitaron más de 5 mg.
El problema más difícil es el de determinar en qué momento está estabilizado el enfermo. Ello puede juzgarse por su se·nsación general de bienestar y el
retorno de sus fuerzas, de su peso y de su presión arterial a la normalidad.
THORN ha utilizado también el cociente de su sodio/potasio plasmáticos expresados en milíequivalentes/litro. En un paciente estabilizado, tal cociente debe ser
de 30, pudiendo caer a 15 en las crisis suprarrenales y elevarse a 45 con las sobredosis. De todos modos la determinación del sodio y especialmente del potasio
pl,asmático es a veces poco precisa, por lo que usualmente deberemos apoyarnos
sólo en el estado general del paciente. Otra dificultad la constituye el hecho de
'lue la dosis, requerida para alcanzar y mantener la estabilización es siempre mayor al ,principio que al cabo de un mes o más de tratamiento. Es por tanto necesario mantener durante bastante tiempo al paciente bajo una dosis fija por
inyección, antes de decidir cuál será la requerida por implantación subcutánea.
En contraste con el comp!íoado método anterior de determinación de la
dosis a implantar, es generalmente satisfactorio el de impJantar directamente
500 mg. de desoxicorticosterona, que se irá repitiendo a intervalos de seis a doce
meses según el estado del paciente.
Los implantes son insertados ,preferentemente a través de una inC1SlOll e:l
la piel del abdomen después de practicar su asepsia y anestesia local por infiltración. Se introduce luego un trocar y cánula suficientemente grandes para que
pueda pasar una tableta por su interior, y se la hara avanzar lateralmente pDr
cosa de 2 cm. Se retira el trocar, se introduce una tableta en la cánuia y se In
em,puja hasta el final con el trocar, retirándose lllego trocar y cánula. De estn
manera pueden implantarse varias tabletas a través de la misma aberturn, avanzando el trocar en distintas direcciones. Es muy importante no dejar ninguna
tableta demasiado cerca de la incisión, plles de lo contrario invariablemente
regresarían hasta la incisión. Luego hay que :.¡plicar sobre l,a incisión un pequeño cojinete compacto de olgodón que debe ser mantenido sólidamente en
posición mediante tiras de esparadrapo, todo ello con el fin de impedir que las
tabletas regresen hacia la incisión.
A partir de la implantación debe mantenerse al enfermo en observación ,.
suspender inmediatamente las tomas de sai si se observan signos de edema () hipertensión, pero los pacientes que eran hipertensos antes del comienzo de ].:¡
enfermedad de Addison pueden volver a serlo al ser tratad,a ésta correctamente_
Después de un mes o más tiempo, cuando el paciente ha recuperado aparente.
mente su salud, es probable que descuide sus visitas al médico. SeguI'amellte continuará bien por seis a diez y ocho meses, pero luego podrá aparecer de maner:..
súbita una crisis precedida de pocos o ningún signo premonitorio. Es por ello
que el período peligroso es aquel en que el paciente se encuentra bien y descuid¡¡
su imprescindible observución médica.
El mejoramiento en los resultados del tmtamiento ha hecho posible que esos
pacientes puedan sobrellevar intervenciones quirúrgicas de importancia. En tales ocasiones necesitan cantidades mucho mayores de sal y de desoxicorticosterona, como en las crisis suprarrenales. Están menudeando los trabajos en que
se . describen casos de addisosianas con embarazo seguido del parto normal de
un mno sano. Parecen tolerar bien el embarazo, pero necesitan cantid·ades lllUy
crecidas de sal y desoxicorticosterona durante el parto_
Tiroides
Tire·o.foxicoslis. El descubrimiento del grupo de farmacos encabezados por el
tiouracilo ha iniciado nuevas rutas en el tratamiento de la tireotoxicosis. lJerO
su valor es todavía objeto de violentas discusiones partidistas. Muchas autor ida-
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des en la materia condenan su uso, y en cambio AS'TwooD, en su Conferencia
Addison dad<aen el Guy's Hospital, considera que debe ser empleada en todos los
casos. La verdad seguramente se halla en algún punto intermedio, y posiblemente
PETERS y sus colaboradores (DANOWSKI y col., 1948), se- acercan más a ella cuando recomiendan que los pacientes entrados en años sean trat>ados preferentemente
por medios médicos, como asimismo aquellos que padezcan enfermedades cardíacas, exoftamos, o recurrencia de! hipertiroidismo en los tiroidectomizados. El
problema está en que por ahora no- hay manera de saber qué tipo de pacientes
son los que tienen probabilidad de recaer después de un tratamiento al parecer
suficiente.
No es necesario hospitalizar más que los pacientes con síntomas tireotóxícos más marcados; la mayoria pueden continuar sus ocupaciones durante el
tratamiento. La mayoría de enfermos- sólo necesitan ser vistos una vez por semana en el primer mes o mes y medio; una vez al mes durante los siguientes
tres o cuatro meses y luego una vez cada dos o tres meses. Se ha exagerado sobre
los peligros del trat-amiento por el tiouracilo, siendo sólo necesario advertir ai
paciente que debe avisar inmediatamente si cae enfermo. ASTwooD fustigaba la
costumbre corriente en muchos hospitales de decir a los pac.ientes que los tiouracilos son substancias peligrosas, y usando su frase, animándoles a que piensen
en una muerte próxima tres veces al día. Ello ha de tener efectos nocivos sobre
el tratamiento de una enfermedad en que las manifestaciones nerviosas júega-n
tanto _papel, y sin duda ha sido el motivo del descrédito de que algunos las han
cubierto. Por otra parte la agranulocitlJsis, que es la única causa de muerte por
los tiouracilos, puede producirse con gran rapidez, habiéndose dado casos mortales en pacientes cuya sangre era normal dos días antes. Por ello no se gana
nada haciendo hemogramas al tiempo' de las visitas. Esta prueba de' 1aboratorio
es aquí ínútil, lo que desvirtúa ciertas objeciones al tratamiento no hospitalario.
Se han estado experimentando gr.an número de farmacos antitiroideos, siendo el metíltiouracilo el más usado en Inglaterra y en los países escandinavos, y la
tiourea y el ,propiltiouracilo en América. Al principio de su aplicación a la
cHnica, los farmacos tiourncílicos se administraban en dosis mucho mayores que
las actuales. Ahora se acostumbra a dar 50 mg. de metiltíouracilo cada ocho
horas o 100 mg. cada doce horas durante el primer mes o seis semanas, p>3sándose luego a una dosis de mantenimiento que pl¡ede ser de 50 mg. dos o una
sola vez al día, o incluso a días alternos. Debe procurarse dar la dosis mínima
que produzc,a mejoría clínica franca hasta la restauración del estado normal,
con peso y pulso normales. En ocasiones se necesitan dosis mucho mayores para
lograrlo. El tratamiento debe continuarse lo menos un año luego de haber alcanzado un estado de salud normal.
Mediante el uso de los tíouracilos puede casi siem,pre normalizarse el metaboIismo basal de los tireotoxicósicos, como así mismo podremos en la gran mavoría de ellos normalizar el peso, estado general y el pulso. Un inconveniente
de este tratamiento médico son las recidivas, que ocurren en cierto número de
casos después de interrumpirlo. El número de recidivas era mucho mayor antes
de que se viera que el tratamiento debía ser continuado por tiempo considerable
después de la desaparición de les síntomas. HIMSWORTH (1948) da como curados
definitivamente a los dos tercios de su larga serie de pacientes no seleccionados,
tr-atados durante un período de nueve a veintiún meses.
El tratamiento tiouracílico no altera visiblemente el tamaño del bocio a no
-ser que se dé en dosis excesivas, en cuyo caso su volumen aumenta. Con una
dos.ificaCÍón correcta el bocio puede finalmente disminuir de tamaño. Los síntomas
oculares tienden a disminuir, puesto que asimismo tiende a disminuir ja retracción parpebral medida en esclerótica visible por encima de la córnea, pero el
exoftalmos verdadero, medido en esclerótica visible por debajo de la córnea,
puede incluso aumentar (HIMSWORTH, 1948). Los resultados de los tratamientos
médico y quirúrgico son a este respecto probablemente idénticos.
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Las reacciones tóxicas más comunes son la fiebre que aparece sobre el décimo día de tratamiento, las adenopatías y las erupciones diversas. Todos ellos
son usualmente transitorios y de poca intensidad. La únic,a complicación grave
es la agranulocitosís. Entre 9.000 pacientes tratados con tiouracilos ésta se presentó en el 2 por 100 y fallecieron el 0'5 por 100 (MOORE, 1946). Esta serie incluía muchos enfermos tratados con las dosis altas us,adas en los primeros tiempos, creyéndose que las reacciones tóxicas de toda clase son menos frecuentes
con las dosis menores utilizadas en la actuaiidad. De todas maneras no se dispone todavía de una serie comparable tratada toda ella con dosis bajas en que
pudiéramos cotejar el porcentaje de complicaciones. La mortalidad no es muy
distinta de la de los mejores cirujanos de tiroides y es considerablemente menor
que la mortalidad media por tratamiento quirúrgico. La agranulocitosis no es
mortal per se, pero, es muy peligrosa al aparecer cualquier infección. Si un paciente advierte hallarse enfermo, usualmente con unas anginas, será sencillo para
cualquier médico examinar una extensión de su sangre, y de hallarse pocos o
ningún granulocito deberá darse inmediatamente penicilina a grandes dosis y
suprimir el tiouraciIo. En los casos en que tal tratamiento es precoz la mo,rtalidad es baja. Después de restablecido no deberá volverse a emplear el tiouracilo.
Se ha sugerido la posibilidad del desarrollo de un cáncer secundario al' tratamiento, por el parecido histológico entre los tiroides tratados por tiouracilos y
el carcinoma tiroideo Pero no se ha observado ningún aumento en la aparición
de cáncer de tiroides en el gran número de pacientes tratados hasta ahora, lo
cual puede considerarse prueba de que los tiouracilos no tienen capacidad carcinogénica.
lodo y tiouracil'o. La administración previa de iodo retrasa frecuentemente
por espacio de varias seman,as la respuesta terapéutica al tiouraci;o. Por consiguiente no debe darse hasta un~ vez iniciado el tratamiento tiouracílico, en cuyo
caso no influenciará negativamente la rapidez de la curación. El iodo dado en
esta forma reduce la friabilidad que el tratamiento tiouracílico produce sobre
la glándUla y que dificultaría cualquier tratamiento quirúrgico posterior.
Radz'oiodo. En Inglaterra todavía no se ha tratado gran número de casos
con radioiodo, pero éste no parece dar resuitados demasiado satisfactorios. AST.
WOOD ha observado que la determinúción de la dosis apropiada es difícil, por lo
que recomienda utilizar primero una dosis pequeña de prueba para observar cuál
es la proporción del elemento fij.ada por la glándula. Incluso así, algunos pa.
cientes se vuelven luego mixedematosos, mientras que otros continúan con síntomas tireotóxicos y precisan de otra dosis.
Oftalm'opwgia exoftálmica. Ya en la mitad del pasado siglo se diferenciaron
tres tiJ)os de enfermedad de Graves: aquel en que el bocio y el exoftalmos aparecen simultáneamente, aquel en que el primero es el bocio y aquel en que el
primero en aparecer es el exoftalmos. Los casos más' marcados de este último
tipo han sido denominados oftalmoplegía exoftálmica por RUSELL BRAIN, en Inglaterra, y enfermedad de Graves hiperoftalmopática por MEANS, en América. Es
una enfermedad grave que tiende a progresar y que puede ocasionaF pérdida de
la visión. Con frecuencia es exacerbada por la tioroidectomía subtotal, por lo que
varios autores 'recientes recomiendan el tratamiento por tiouracilo cuando los
síntomas oculares sean marcados, haciendo notar que sus efectos son mucho más
controlables que los de la intervención y que la medicación puede ser suspendida si se observa agravación de la sintomatología ocular. Algunos autores reeomiendan asociar los extractos tiroideos al tiouracilo y otros recomiendan los
estrógenos. Ambos tratamientos hormonales dan con el fin de deprimir la hipofisis por considerarse que la sintomatología ocular depende de su hiperactividad,
aunque tal extremo no ha sido comprobado. En, casos extremos puede ser nceesario descomprimir el globo ocular por la resección de la placa orbital superior.
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Diabetes sacarina
La modificación principal experimentada en estos últimos tiempos en el tratamiento de la diabetes mellitus ha sido la mayor liberalidad permitida en la:
dieta. Puede llevarse a cabo controlando la ingestión de carbohidratos y dejando
iibres las proteínas y grasas, o bien controlando el valor calórico total' de la dieta
prescindiendo de su distribución parcial en proteínas grasas y carbohidrato s
(CROOICE y SCOl'l', 1943). Esto último permite al paciente tomar a días alternos
un desayuno rico en hidratos de carbono, como por ejemplo una crema de cereales, alternando con otro día de desayuno rico en proteínas y grasa; p. ej., tocino ahumado. La dieta se compensa con insulina. La mayoría de enfermos se
controlan satisfactoriamente con una sola inyección de globinainsulina por la
mañana, aunque algunos tienden con ello fácilmente a la hipoglucemia. Tales
reacciones suelen ocurrir aproximadamente a la misma hora del día para ,cad}!
paciente, aunque varían de uno a otro enfermo. A veces pueden evitarse haciendo más abundante la comida usual que préceda al período de hipoglucemia, pero
en otros casos hay que pasar a dar otro tipo de insulina. Se probará una mezcla
de protamina-zinc-insulina e insulina soluble normal, las cuales pueden inyectarse juntas. Puede entonces ocurrir que el paciente continúe teniendo reacciones que si, p. ej., ocurren por la noche podrán ser evitadas disminuyendo la
proporción de PZI en la mezcla, y si ocurren por la mañana, aumentándola. La
mayoría de pacientes parecen requerir una proporción de un tercio de insulina
normal y, dos tercios de PZI. Un número muy reducido de pacientes parecen no
poder mantenerse estabilizados con las insulinas retardadas y necesitan tres inyecciones diarias de insulina normal.
La rigidez del control ejercitado para mantener estabilizado al paciente varía según las distintas escuelas, pero crece el nÚmero de autores que no consideran en sí perjudiciales a una ligera glucosa o hiperglucemia. Las principales
pruebas de una estabilización adecuada son la ausencia de sintomatología diabética, y el mantenimiento de un peso normal, junto con la ausencia de reacciones
insulinicas, la glucosuria debe mantenerse lo más limitada posible sin provocar
reacciones, pero el grado de glucosuria que habrá que tolerar varía mucho de
un individuo a otro según lo lábil que sea SU glucemia. Incluso bajo condiciones
similares, ias variaciones en la glucemia pueden ser notablemente más amplias
en unos enfermos que en otros, y asimismo una vez, estabilizados usualmente
mostrarán mayores glucosurias los primeros.
Los autores que se oponen a esta interpretación más laxa de lo que ha de
ser el control de la diabetes afirman que en los enfermos que presentan frecuentemente algo de glucosuria se presentarán más pwnto las complicaciones de la
diabetes y, además, en forma más grave. La experiencia no apoya tal criterio.
DOLGER (1947), en Nueva York, estudió las alteraciones, vasculares en un
gran número de individuos que habían padecido diabetes por un período mínimo de veinticinco años. Observó que todos mostraban alteraciones en las arterias retinianas, pero no resultó haber diferencias de intensidad o gravedad entre
el grupo de pacientes que habían estado sujetos al más cuidadoso control y el
grupo de los rebeldes que nunca habian podido ser controlados de manera
apropiada.
Ello satisface al confirmarnos la idea de que no existe ventaja en llevar un
control demasiado rigido sobre la diabetes y el diabético, pero a la vez es profundamente perturbador al mostrar 'nUEstra incapacidad de prevenir las degeneraciones arteriales en la diabetes.
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Biblografía
CROOKS, A. C., and SCOTT, E. (1943), Brit. Med. J., i, 64. - DANOWSKI, T. S., et
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F. D. (1946), J. Amer. Med. Ass., 130, 315. - SHSSHAN, H. L. (1939), Quart.
J. Med., 8, 277. - THORN, G. W., DORRANCE, S. S., and DAY, E. (1942), A:nn.
interno Med., 16, 1053.
•
NUEVA APORTACIÓN
•
DEL
A CID O UNDECILÉNICO
El fungicida de acción biológica
Undecenil
pomada
INDICACION ES:
Dermofltosis de pies, manos y generalizadas, Pitiriasis
versicolor, Herpes circinado, Intertigo, etc., etc.