Capitulo XI
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Manual de Prácticas Clínicas para la atención ... en la adolescencia XI Urgencias médicas en adolescentes Dr. Alvaro Sosa Acosta Dr. Alejandro Bello Méndez Introducción E1 progreso científico-técnico ha dado un vuelco radical en los últimos años a toda la práctica médica, pero muy especialmente a la asistencia al paciente critico. En la década de los 50 a la luz de los acontecimientos de la época el médico podía portar en su maletín lo necesario para asistir a cualquier emergencia. Hoy en día para realizar esta cobertura es necesario integrar coordinadamente diferentes sistemas, desde la comunidad, hasta los centros especializados, garantizando un traslado asistido hasta el servicio que requiere el paciente según la situación particular. Conocer y saber actuar en las emergencias es imprescindible para la práctica cotidiana de cualquier especialista por razones asistenciales, éticas y legales, rebasando el marco de las especialidades tradicionales, por lo que en las técnicas de apoyo vital deben estar entrenados todos los profesionales de la salud y un gran porciento de la población general. Por las características de la adolescencia, que han sido descritas en los capítulos anteriores, existe un grupo de factores de riesgo a los que este grupo está sometido, relacionados con conductas de riesgo, que provocan traumatismos, ahogamientos, intoxicaciones, entre otras causas. El sufrimiento humano que ocasionan las enfermedades emergentes y graves en el adolescente, supera cualquier consideración y no es cuantificable, más aún si implica la muerte o invalidez de un joven lleno de futuro y potencialidades. Los protocolos de acción para este grupo etário, por la diversidad en su crecimiento físico y maduración pudieran ser los del niño o del adulto, siendo necesario hacer los ajustes en la valoración y la medicación según el peso y las particularidades del caso, siguiendo siempre una estrategia clínica apropiada y preestablecida que permita una eficaz y ordenada utilización de los recursos, explorar precozmente las afecciones esenciales con una metodología que evite errores u omisiones -364- CAPITULO XI. Urgencias médicas en adolescentes y de manera tal que según se detecten los problemas, estos se resuelvan por prioridades vitales, manteniéndose una reevaluación constante de la víctima para diagnosticar los problemas que se vayan presentando, hasta decidirse la evacuación en las mejores condiciones al centro idóneo. Tenemos que dentro de las urgencias el traumatismo por sí sólo ha amenazado la vida de este grupo poblacional, desde nuestros orígenes, ya sea por fenómenos naturales y agravados por el progresivo desarrollo social y tecnológico de la humanidad. En la actualidad constituye uno de los principales problemas de salud catalogándose como una de las grandes pandemias de nuestro tiempo, solamente detenible mediante la prevención. Se señala que un alto porcentaje de pacientes con urgencias que han fallecido, tanto antes como después del ingreso hospitalario, lo fueron por causas potencialmente evitables, por lo que es necesario el funcionamiento de sistemas integrados de urgencias que conjuguen la calidad asistencial y eviten demoras que puedan diferir el tratamiento definitivo. Estos sistemas a partir de la década de los 80 han logrado mayor impacto en la disminución de la mortalidad, con la aplicación escalonada y por etapas en la atención al paciente y la mejoría en la calidad de los traslados. Apoyo vital en situación de parada cardiorespiratoria Dr. Alvaro Sosa Acosta Dr. Julio Gómez Sardiñas E1 Paro Cardio-Respiratorio se define como el cese súbito de la circulación y/o respiración espontánea. Es un estado potencialmente reversible. La forma de presentación más frecuente en el adolescente es la asistolia, además, se puede presentar como fibrilación ventricular o actividad eléctrica sin pulso. La causa más frecuente que lo provoca es la parada respiratoria primaria. E1 tratamiento se realiza con las medidas de Soporte Vital. Estas constituyen un grupo de acciones rápidas y fáciles de realizar capaces de prevenirlo, identificar su presencia y tratarlo, además son útiles en otras situaciones que implican peligro vital inminente, incluye dos tipos · Soporte Vital Básico: Se ofrece cuando realizamos el socorro sin instrumentos, salvo el considerado de barrera. Debe iniciarse en los primeros cuatro minutos, su objetivo fundamental es la oxigenación de emergencia a órganos vitales (cerebro y corazón). · Soporte Vital Avanzado: Grupo de medidas encaminadas al tratamiento definitivo del paro cardio-respiratorio hasta recuperar el automatismo. Incluye la optimización de la vía aérea, la ventilación y la oxigenación, la administración parenteral de drogas y líquidos y la terapia eléctrica. Debe iniciarce en los primeros ocho minutos. El objetivo fundamental es restablecer la actividad espontánea de forma sostenida con recuperación de la hemodinamia. Cadena de la Supervivencia: Grupo de acciones sucesivas de soporte vital encaminadas a mejorar la sobrevida de los pacientes con parada Cardiorespiratoria o riesgo de ella. Esta compuesta por los -365- Manual de Prácticas Clínicas para la atención ... en la adolescencia siguientes elementos: Reconocimiento Precoz, Acceso Fácil y Precoz, Apoyo Vital Básico Precoz, Desfibrilación Precoz y Soporte Vital Avanzado Precoz. Reanimación Intensiva prolongada: es el conjunto de medidas terapéuticas, que se ejecutan después de la recuperación de la actividad espontánea. Las mismas estarán dirigidas a la protección del cerebro y de los diferentes órganos. Por tal razón, toda PCR después del soporte básico y avanzado debe trasladarse a una unidad de cuidados intensivos. Secuencia de evaluación y resucitación básica: C AA BB-CC. Evaluación. Secuencia en ABCD avanzado. ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ Primeras acciones. Verificar respuesta (gritar, sacudir suavemente, pellizcar). Solicitar un desfibrilador. de estar disponible monitorizar y desfibrilar si es necesario tres veces (200j - 300j - 360j). Activar Sistema Médico de Emergencia y solicitar ayuda, si existen testigos que lo hagan. Posicionar a la víctima (posición de rescate) de la víctima y el reanimador a su lado. Primera A: Evaluar la permeabilidad de la vía aérea superior. Abrir vía aérea (ver comentarios) Segunda A: limpieza y desostrucción (si es necesario) de la vía aérea. Primera B: evaluar ventilación durante 5 segundos con la nemotecnia mes (mirar, escuchar y sentir) Segunda B: ventilaciones de rescate. 3 - 5 efectivas con flujos lentos. Evaluar eficacia. de no pasar el aire considerar como vía aérea obstruida y actuar acorde a ello (retornar a paso a). Primera C: evaluar circulación. pulso central durante 5 segundos. carotideo para los adolescentes monitorizar y determinar necesidad de desfibrilación si no se había realizado antes. Segunda C: Iniciar RCP, 5 compresiones torácicas por una ventilación. Si se encuentra solo 15 compresiones por dos ventilaciones siempre durante un minuto. Desfibrilar primero si no se había hecho antes. Reevaluar ABC inicial al primer minuto. Precisar ayuda y aviso al sistema médico de emergencia. Continuar reevaluación cada dos o tres minutos mientras duren las maniobras básicas. Continuar el ABCD avanzado. A: Optimizar vía aérea. Intubación endotraqueal o métodos de control de la vía aérea que garanticen ventilación. Previamente aspirar, oxigenar y ventilar. B: Controlar la ventilación. Preferiblemente con ventiladores de traslado o válvulas de demanda con oxígeno al 100%. C: Continuar compresiones cardíacas externas o utilizar aditamentos para la circulación artificial (compresión descompresión activa con cardiopum, compresión de contrapulso, compresiones cardíacas internas etc.). Canalizar venas periféricas. Administrar drogas y líquidos. Monitorización continua. D: evaluar estado y posibles diagnósticos a tratar. -366- CAPITULO XI. Urgencias médicas en adolescentes ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ Comentarios: Maniobras para permeabilizar la Vía Aérea sin equipos, maniobra frente - mentón, con hiperextensión del cuello, sostén del mentón y apertura de la boca. No realizar hiperextensión si existe sospecha de presión cervical o es un traumatizado, sustituyéndola por subluxación mandibular Métodos mecánicos para permeabilizar la Vía Aérea: cánulas orofaringeas y nasofaringeas, intubación endotraqueal, mascarilla laríngea, etc. Métodos quirúrgicos para permeabilizar la Vía Aérea: cricotiroidostomia quirúrgica y por punción, traqueostomía. Mirar el tórax para ver los movimientos. Escuchar los sonidos respiratorios. Sentir el aire exhalado en nuestra mejilla (debe realizarse durante cinco segundos colocando nuestra cara a cinco centímetros de la cara de la víctima) Area de compresiones torácicas: dos dedos por encima del apéndice xifoide colocar el talón de la mano, poner la otra mano encima de la primera y entrecruzar los dedos elevándolos (de esta forma prevenimos el trauma costal) y presionar con ambas manos 1/3 del diámetro ántero-posterior del tórax del paciente con una frecuencia de 80 a 100 por minuto. Si la víctima tiene el tórax pequeño y frágil las compresiones se realizan con una sola mano. Cuando realizamos ventilación - compresión 5 x 1 se ofrecen 20 ciclos y cuando son 15 x 2 se ofrecen 4 ciclos después se evalúa. Si comprobamos presencia de pulso pero ausencia de respiración sé continua administrando una ventilación cada tres segundos. Secuencia para la desobtrucción de la vía aérea en el adolescente ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ ´ Verificar estado de consciencia. Preguntar si se está ahogando. A) está consciente y tose fuerte. Orientarle que continúe tosiendo y dar golpes en la espalda. B) está consciente con tos débil o ausente. Comenzar la maniobra de Hemlich en posición de sentado o de pie (compresiones con ambas manos en el punto medio entre el ombligo y el apéndice xifoide hacia arriba y adentro si es una gestante o un obeso las compresiones se darán a nivel esternal). Repita la maniobra hasta que salga el cuerpo extraño o el paciente pierda la conciencia. Activar el Sistema Médico de Emergencia si no ha tenido éxito pasado un minuto con obstrucción completa de la vía o pierde la conciencia. Coloque al paciente en posición de rescate (decúbito supino sobre superficie dura, preferiblemente el piso). Realice apertura de la vía aérea superior mediante tracción mandibular. Observe y con el dedo índice de la otra mano realice barrido digital profundo buscando sacar el cuerpo extraño. Con la vía aérea abierta trate de ventilar, si el aire no penetra al primer intento reposicione la cabeza e intente ventilar una vez más. Si el aire no pasa es sinónimo de vía aérea bloqueada. Continúe con la maniobra de Hemlich con el paciente acostado (cinco compresiones en el punto medio entre el ombligo y el apéndice xifoide posteriormente revisar la vía aérea, barrido -367- Manual de Prácticas Clínicas para la atención ... en la adolescencia digital, ventilaciones y nuevamente compresiones) esta maniobra se realiza hasta que el paciente expulse el cuerpo extraño o aparezcan signos ciertos de muerte. Comentarios: Epinefrina: es la droga de primera línea apara la atención del paro cardio-respiratorio - Dosis de elección: 1 mg cada 3 o 5 minutos en bolo intravenoso. - Dosis intermedia de 2 - 5 mg cada 3 o 5 en bolo intravenoso (útil en la disociación electromecánica) - Dosis creciente 1 mg - 3 mg - 5 mg con intervalos de 3 minutos entre cada dosis (no se ha demostrado su eficacia). - Dosis elevada: 0.1 mg/Kg cada 3 o 5 minutos en bolo intravenoso (no se ha demostrado su eficacia) - Utilizar infusión de Epinefrina para mantener el automatismo cardíaco, lograr un estado hiperdinámico inicial con ligera hipertensión y mantenerlo con normotensión elevada pare trasladar a Cuidados Intensivos. Utilizar dosis de 0.05 hasta 1 mcg x Kg min para lograr la respuesta deseada, generalmente con alrededor de 0.1 mcg x Kg x min. Tener en cuenta que los cambios en este estado son muy rápidos, que se necesita reposición con líquidos salinos (aproximadamente con 1O ml x Kg) y también de asistencia ventilatoria adecuada. Puede usarse también Dopamina o Norepinefrina o combinaciones de Norepinefrina con Dobutamina. . Monitorización: si no hay desfibrilador se debe iniciar después de un minuto de RCP o realizar un trazo electrocardiográfico (DII largo). La ausencia de actividad mecánica puede darse por 4 variedades electrocardiográficas: fibrilación ventricular (FV), taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), asistolia y disociación electromecánica (DEM). - FV: Es el ritmo más frecuente asociado a muerte súbita de origen cardíaca en el adulto. Se caracteriza por ondas irreconocibles y muy irregulares. - TVSP: ritmo regular a una frecuencia superior a 200 latidos por minutos con complejos anchos. Precede habitualmente a la FV. - Asistolia: ausencia de actividad cardíaca o presencia de ondas P solamente. - DEM: ausencia de actividad mecánica cardíaca que coincide con trazos electrocardiográficos ordenados. . Síndrome Hipoperfusión: estado clínico caracterizado por hipotensión arterial y alteraciones de la intensidad del pulso que se torna débil y hasta bradicárdico cayendo de nuevo en PCR. Puede surgir durante la reanimación de un paro respiratorio o después de una RCP exitosa. Tratamiento: I. Paciente con pulso débil y TAS < 70 mm de Hg: Administrar infusión de Dopamina o de Noradrenalina, infusión de Dopamina de 5 a 20 mcg x Kg x min (500 ml de ClNa para incrementar y regular el goteo. - Infusión de Noradrenalina: de 0.05 a 1 mcg x Kg x min (16 mg en 500 ml de CINa para incrementar y regular goteo) -368- CAPITULO XI. Urgencias médicas en adolescentes - Incrementar y regular goteo para mantener TAM 3 90 mm Hg (sí es necesario incrementar la amina) II. Paciente con pulso débil y TA > 70 mm Hg: Administrar infusión de Dobutamina. De no disponer de ella administrar infusión de Adrenalina o Dopamina. - Infusión de Dobutamina: 500 mg diluídos en 500 ml de sol.sal al 0.9% 7 gotas por minuto e incrementar según resultado dosis de 2.5 a 10 mcg/Kg/min. Si no se logra TAM de 90 agregar además infusión de Norepinefrina. En ambos casos administrar infusión de Solución Salina al 0.9% o Solución de Ringer 10 ml/ Kg EV independiente al anterior. Es necesario combinar la reposición de líquidos y el incremento de aminas. El objetivo es conseguir un estado hiperdinámico caracterizado por el aumento de la TA hasta la hipertensión ligera inicial y después normotensión elevada para mantener la perfusión periférica y a órganos vitales TAM (media) = (TAS + 2 TAD) 3 ¿Cuando detener una RCP? REACTIVAS PUPILAS SEGUIR RCP DILATADAS SEGUIR RCP 10 REACTIVAS SIGUEN DILATADAS PARAR ESFUERZO Sistema integral de la resucitación al traumatizado (nemotécnica de las R) R0 Recepción del aviso: cuando se recibe el aviso de una Emergencia Médica el personal del Centro Coordinador deberá confirmar la veracidad del mismo haciendo una llamada de contrareferencia y verificar el sitio exacto donde debe acudir y la situación del paciente. -369- Manual de Prácticas Clínicas para la atención ... en la adolescencia Respuesta a la demanda: el tiempo de despacho es importante para desarrollar una atención sistemática y completa al traumatizado severo. Reconocimiento de la seguridad, la escena y la situación: el rescatador debe realizar un minucioso y a la vez rápida valoración de la seguridad del lugar; protegiendo su vida y la del paciente evitando que se genere nuevas víctimas. La valoración de la escena incluye estudio del mecanismo de lesiones lo cual ayuda a predecir y anticipar el tratamiento ante lesiones no letales en un primer tiempo. Esta etapa incluye la participación de los testigos adiestrados o no que pueden ser policías, bomberos, combatientes del MININT los cuales constituyen una fase importante de apoyo tanto en las comunicaciones como la atención y traslado al lesionado. R1 Revisión vital R 2 Resucitación. En esta etapa se buscan parámetros vitales y en dependencia de las alteraciones fisiológicas se lleva a cabo la resucitación en orden de prioridad. Una vía aérea obstruida puede comprometer la vida del paciente mucho más rápido que un trastorno ventilatorio y este a su vez mata más rápido que un trastorno producido por Hipovolemia, la cual es más letal que el déficit neurológico seguido de lesiones aparatosas de los miembros que no comprometen la vida. Cuando las víctimas superan la capacidad de atención ya sea en el terreno o en el Hospital se realizara la selección de pacientes (Triage) el cual se realizará de acuerdo a: ·: Estado fisiológico del paciente. ·: Recursos disponibles. ·: Posibilidades de supervivencia. La Revisión Vital y la Resucitación se hacen al unísono. Se revisa A (vía aérea con control cervical por ser un trauma) y se resucita A. Se revisa B (ventilación) poniéndose oxígeno resucitándose B. Se reserva C (estado circulatorio y sangramiento) y se resucita C controlando sangramientos y canalizando dos venas periféricas poniendo 1000 de ClNa o de Ringer Lactado por cada vena. Se revisa D (estado neurológico) ARIP: alerta, respuesta al estimulo verbal y al doloroso, inconsciencia y pupilas) Inconsciencia sin respuesta al dolor o con respuesta patológica o con anisocoria implica asistencia ventilatoria precoz por neurocirugía. Las unidades de emergencia móvil en el terreno cuando revisan el ABCD toman las medidas mínimas necesarias hasta la Ambulancia donde completan el ABCD. Ejemplo: poner cánula en el terreno e intubar en la ambulancia si el estado del lesionado lo permite. Siempre controlar sangramiento en el terreno y canalizar las dos venas en la Ambulancia. Durante el traslado al Hospital se completa la resucitación, la revisión E (exposición) y siempre se hace la revisión total. Si la revisión vital y la resucitación se llevan a cabo en una unidad estática de urgencia sin respuesta quirúrgica y sistema de trauma, igualmente se llevará a cabo la revisión vital y resucitación R1 y R2 y se trasladará al paciente después de ser reevaluado (R3). Si los medios de sostén de la pequeña unidad son similares o pueden trasladarse a la Unidad Móvil de Urgencia esta debe salir al encuentro de la ambulancia de Apoyo Vital Avanzado sobre todo en distancias largas. Si esta etapa se llevara a cabo en un centro con respuesta quirúrgica y el paciente presentara respuesta deficiente a la terapéutica para lograr estabilidad hemodinámica y se sospecha hemorragia -370- CAPITULO XI. Urgencias médicas en adolescentes interna no se debe demorar la reparación dentro del quirófano, allí se completará la secuencia integrada de atención y una vez estabilizado se decidirá su traslado. En un centro con sistema de atención al trauma las prioridades para la atención del ABCDE no varían. Un paciente inestable hemodinámicamente con mala respuesta a la terapéutica anti shock y que se sospecha presenta hemorragia interna con signos de focalización neurológica debe ser llevado al Quirófano y allí continuar la revisión - resucitación, manteniéndose la terapia anti edema cerebral para la posibilidad de intervención neuroquirúrgica en un segundo tiempo. En el caso de un paciente hemodinámicamente estable con signos de focalización neurológica no se justifica otra prueba diagnóstica antes de la TAC, si esta está disponible. A nivel hospitalario cuando se canalizan las venas se extrae sangre para Laboratorio. R3 Reevaluación vital R4 Revisión total. La víctima de trauma multisistémico será sometida a la continua reevaluación del ABCDE y después asegurése con un a continua reevaluación, pues lesiones que no se habían hecho evidentes pueden acarrear complicaciones letales o por el contrario, la resucitación pudiera haber resultado excesiva. Ejemplo: Edema pulmonar por una administración excesiva de líquidos (aquí se decide el traslado del paciente). La revisión total significa un examen minucioso de cabeza a pies, a través del examen físico detallado mediante inspección, palpación, percusión y auscultación incluyendo exploración de todos los orificios naturales y la colocación de sondas gástrica y vesical. La evaluación secundaria tampoco está circunscrita a un lugar especifico, esta puede realizarse lo mismo durante el traslado al Hospital en Ambulancias y en la recepción de trauma de los Hospitales Durante esta etapa y al unísono con todo lo demás se realiza una anamnesis breve utilizando la nemotecnia AAA referente a condiciones prexistentes que pudieran influir en el tratamiento y en la recuperación del paciente. Posteriormente se evalúa en secuencia: cráneo, cuello, tórax, abdomen, pelvis y periné, extremidades, estado neurológico (neurocirujano), estado esquelético (ortopédico) A nivel de hospitales se realizan Rx lateral y cervical con el examen de cuello, Rx con tórax y Rx de pelvis con el examen de la pelvis Finalmente se completan el resto de los medios diagnósticos con Ultrasonido, Rx, TAC. R5 Reevaluación de R1 a R4 para hacer balance de lesiones y problemas. Esta etapa no está enmarcada en un espacio de tiempo sino que funciona en forma circular. R6 Registro de lesiones, problemas y análisis de traslado. En esta etapa se señalan en la Historia Clínica las lesiones del paciente así como los problemas a resolver. Un hospital con sistema de trauma y con posibilidades quirúrgicas debe operar sólo las lesiones que perpetúan el shock antes de trasladar cuando éste no se estabiliza con líquidos. R7 Reparación y terapéutica definitiva. En esta etapa se toma la decisión de conducir al paciente al tratamiento definitivo ya sea en Unidades de Terapia Intensiva o Intermedia o en el salón de operaciones. Este paso aunque marcado como el número 7 puede anteponerse, recordar que las medidas urgentes para salvar la vida no tienen una secuencia rígida ni mucho menos debe ir una detrás de la otra, la reparación de lesiones que ponen en peligro la vida serán en la etapa y momento en que se haga necesario. -371- -372- FR > 30 No Lesión de vía aérea (disnea, ronquera, difonia) Lesión maxilofacial Lesiones del cuello Cianosis Inconsciencia y Anisocoria No rpta oral ni al dolor Lesión cervical Inestabilidad torácica Precisar ventilación T R A S L A D O A L H O S P I TA L V E N T I L A N D O S E Cricotiroidotomia por punsión (flujo intermitente de O2 ) Imposibilidad para Intubar y ventilar ¿Síndrome Pleural? Intubar y Ventilar Ventilar con máscara Apneico VENTILAR IN T U B A R PRIMERO: SIEMPRE CABEZA ALINEADA, CUELLO INMOVILIZADO, DISPOSITIVO ORO O NASOFARINGEO Y ADMINISTRACION DE O2 VIA AEREA EN TRAUMA I. (ver II) Manual de Prácticas Clínicas para la atención ... en la adolescencia R8 Rehabilitación. R9 Régimen de control de calidad CRICOTIROIDOTOMIA ¿Síndrome pleural? TRASLADO A LA UNIDAD QUIRÚRGICA O LA TERAPIA FR > 30 Evacuar a ciega (línea media axilar 5to espacio IC) Si FR > 30 Si lesión de vía aérea Abordaje quirúrgico por debajo de la lesión Cricotiroidotomia (si apneico primero punción, después) Imposibilidad para intubar y ventilar VENTILAR INTUBAR No PRIMERO: SIEMPRE CABEZA ALINEADA, CUELLO INMOVILIZADO, DISPOSITIVO ORO O NASOFARINGEO Y ADMINISTRACION DE O2 VIA AEREA EN TRAUMA II. CAPITULO XI. Urgencias médicas en adolescentes -373- Manual de Prácticas Clínicas para la atención ... en la adolescencia ¿Qué hacer, qué no hacer en accidentes y desastres en el terreno? -374- 1. ¿Qué 1. 2. 3. 4. no hacer? Asustarse y permitir que los asustados actúen. Socorrer sin prevenir otro posible accidente. Socorrer y recoger las víctimas sin evaluarlas. Levantar o evacuar un lesionado en una posición que lo empeore. 2. ¿Qué hacer? 1. Valoración de la situación en el área. ·: Reconocimiento y circunstancias del accidente, del riesgo y de los mecanismos de lesión. ·: Evaluación del daño para los socorristas, señalización, cirunscribir el área y tomar medidas para evitar otros accidentes. ·: Definir las zonas de pacientes rojo, amarillo y verde. 2. Medidas sobre los testigos. ·: Tareas de control y organizativas del escenario y la evacuación. ·: Tareas con los alarmados. ·: Tareas con los lesionados. 3. Medidas sobre las víctimas. ·: Selección o Triage de los lesionados. ·: Evaluación de cada lesionado y prioridad terapéutica de lesiones. ·: Prioridad de evacuación. CAPITULO XI. Urgencias médicas en adolescentes Shock en la primera urgencia Dr. Alvaro Sosa Acosta. El shock es sinónimo de hipoperfusión celular con déficit de oxigenación para las necesidades del paciente. Hay diferentes causas de shock, y la presentación clínica tiene sus características desde su inicio por la etiología; pero evolutivamente todas cambian y llega el momento que tienen estados fisiopatológico comunes. Por todo esto, el tratamiento en el shock es en primer lugar a partir de la situación fisiopatológica que se detecta y en segundo lugar basado en su etiología. Para ello tener presente el momento evolutivo que comenzamos a evaluar a nuestros pacientes. También hay estados con hipotensión que pueden confundirse con el shock como las crisis neurovagales, los estados lipotimicos, la hipovolemia y el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS). La verificación de hipoperfusión clínica manifiesta, al detectar frialdad severa y el llene capilar deficiente con la hipotensión, esa es la esencia clínica del estado de shock que no está presente en esa magnitud en las otras hipotensiones. Se entiende por shock compensado al estado donde el paciente bioquímicamente está en shock, porque hay hipoperfusión celular y deuda de oxigeno, pero sin apariencia clínica de shock, debido a una hipotensión poco importante o sin esta. En la emergencia hay que pensarse en este estado y evaluar respuesta con el tratamiento, al existir limitantes para detectar el shock compensado con otros parámetros. La evaluación de frialdad en los extremos de las extremidades (gradiente térmico), el pulso que se debilite con la inspiración profunda del paciente o del ventilador, una observación más estricta del llene capilar, un ritmo diurético por debajo de 1 ml x Kg x hora, una tensión diferencial menor de 40, una tensión arterial media menor de 85, un paciente que en ocasiones presente desorientación en tiempo, espacio y persona o con ansiedad patológica inexplicable, taquicardia y taquipnea sin fiebre, son todos estos parámetros los que nos deben hacer pensar que el paciente está en un posible shock compensado o con una respuesta inflamatoria sistémica. Como en ambas situaciones, el común denominador es la deuda de oxigeno, el principio terapéutico inicial es la reposición de volumen y evaluar la necesidad de amina después. En el shock, según su origen patogénico, el problema es de volumen, es dei corazón o es distributivo. La Hipovolemia es por sangrado u otras pérdidas de líquidos corporales. También el shock de otros orígenes tiene un componente de Hipovolemia relativo y mejora inicialmente con poco volumen, se debe ser cauteloso para no excederse. A mayor precarga, hay mayor gasto cardíaco, si el corazón está en capacidad de asimilarla. Cuando hay baja resistencia, una forma relativa de mejorarla es con volumen, especialmente si dicha disminución está alrededor de los límites patológicos. Esto ocurre en la respuesta inflamatoria sistémica severa y en los estadíos iniciales de los shock sépticos. Con exceso de liquido puede inicialmente mejorarse un shock con baja resistencia periférica; pero finalmente ese líquido irá al tercer espacio y los problemas de edema y distress se verán después. En estos casos hay que actuar en las resistencias periférica y poner volumen, teniendo parámetros o indicadores que frenen o aceleren ambos; no obstante, el mensaje es que estos shock distributivos también llevan volumen, mientras se actúa en las resistencias periféricas. -375- Manual de Prácticas Clínicas para la atención ... en la adolescencia Cuando se ha usado abundante líquido en la fase de shock clínico. Después que se recupere la hemodinámia, puede usarse Furosemida para evitar edema en un manejo de reposición de volumen, diuréticos y aminas. El shock cardiogénico es menos frecuente en el joven. Este puede ser por dificultad en el llenado, por mal funcionamiento de la bomba (miocardiopatías) o por obstrucción intrínseca o extrínseca a la salida de la sangre. E1 shock distributivo, puede ser séptico, anafiláctico y neurogénico (medular). Estos siempre deben tratarse primero con reposición de volumen, evaluar los requerimientos ventilatorios y el origen para el uso precoz de Epinefrina en la Anafilaxia, la conducta combinada de volumen y aminas en el séptico y la infusión de Epinefrina en el shock medular buscando la respuesta. En cualquier situación fisiopatológica del shock se requiere una combinación terapéutica a buscar objetivos o resultados al tratamiento con volumen, aminas, vasodilatadores y la ventilación. La terapéutica inicial ante el primer enfrentamiento a un shock debe ser reposición de volumen salino; excepto cuando los yugulares están engurgitadas y después continuar terapéutica. Una vez lograda la mejoría o estabilidad clínica (hay TA aceptable y pulso) el paciente debe ser trasladado con medidas de sostén a una Unidad de Terapia para concluir los objetivos terapéuticos evaluados por métodos más seguros; porque la evaluación clínica no es suficiente para una mejor supervivencia. Hipotensión - shock - guía diagnóstica Concepto: ·: TAS de 90 o más: con hipotensión sin shock clínico. ·: TAS menor de 90: shock clínico o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con hipotensión (SRIS). ·: Shock clínico manifiesto: pulso filiforme, frialdad manifiesta, sudoración profusa. ·: SRIS: pulso (puede ser débil o claudica con la inspiración), FC > 100 sin fiebre, frialdad en guantes y botas, FR de + 24, distermia o no (el SRIS con hipotensión es severo) -376- CAPITULO XI. Urgencias médicas en adolescentes HIPOTENSIÓN TAS 90 o más No Si · ¿Habitual? interrogar · ¿Hipovolemia con TA Shock clínico manifiesto ?Hubo pérdidas? Si No ¿ Shock Hipovolemia con Vasoconstricción (Sangrado Stress) ¿Sangrado interno? ¿ Interrogar Examinar visible detener ¿mujer? ¿ectópico? ¿trauma? · ¿SRIS? ¿hubo fiebre? ¿hubo trauma? ¿es Hepatopata? ¿otra enfermedad? · ¿Crisis vagal? -¡ hay pulso - sudoracion-FCv! · ¿bloqueo cardíaco y bajo gasto? · ¿shock Inicial? ¿causas? - ¿perdidas? · ¿bajo gasto? ¿causa? · la sudoración de la hipoglicemia no tiene TAv -377- Manual de Prácticas Clínicas para la atención ... en la adolescencia Protocolo de perdidas estimadas de liquido y sangre para valoración inicial de un paciente de 70 kg CLASE 1 CLASE II CLASE Ill CLASE IV Perdida de sangre ( % VS) Hasta 15% 15-30% 30-40% > 40% Frecuencia cardíaca < 100 > 100 > 120 > 140 Tensión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida Intensidad del pulso (mmHg) Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40. > 35 Flujo urinario (ml-Hr) > 30 20-30 5-15 Mínimo Estado de consciencia Ligeramente ansioso Moderadamente ansioso Ansioso y confundido Confundido y letárgico Líquidos a pasar Cristaloide Cristaloide Cristaloide y sangre Cristaloide y sangre Protocolo para valorar respuesta a resucitación inicial de liquido Signos vitales Regresa a la normalidad respuesta transitoria Mejoría transitoria y vuelven vPA y FC v respuesta rápida Sangre perdida Mínima (10 - 20%) Moderada (20 - 40%) Requerimientos de cristaloide Poco Alta Requerimientos de sangre baja Sangre Posibilidades quirúrgicas Consulta quirúrgica Clasificar y cruzar Posible Si Moderada (pedir) sin respuesta Permanecen iguales Severa (> 40%) Muy alta Alta (emergente) Tipo especifica Sangre de emergencia Bastante probable Altamente probable Muy probable Si Si Comentario: continuar la reposición de líquidos según lo estimado en la presente tabla. -378- CAPITULO XI. Urgencias médicas en adolescentes HIPOTENSION - Shock - CONDUCTA GENERAL Precisar vía aérea Oxigeno Evaluar Ventilación No iniciar ventilación sin evaluar murmullo vesicular Canalizar dos vías venosas ¿Postural? No hay presencia de Ingurgitación Yugular Crisis Adrenal o Hipotiroidea SRIS Esteroides CINa al 0.9 % Shock Séptico CINa 0.9 % Coloides Aminas Mejor Pérdidas de Sangre o líquidos Ringer o CINa 0.9 % Infusión de Epinefrina Mejor SI Shock Medular Mejor NO . Combinar aminas Vagal? Detener perdidas Ringer o CINa 0.9 %. Dos vías venosas 20 ml/Kg o 2 Its en adultos Hemoderivados SI Mejor NO Más volemia EVACUAR CON MEDIDAS DE SOSTEN A UNA UNIDAD DE GRAVES HOSPITALARIA -379- Manual de Prácticas Clínicas para la atención ... en la adolescencia Presencia de Ingurgitación Yugular Déficit de llenado o a la salida Trastornos de Ritmo Fallo de la Bomba Ver Protocolos específicos · Neumotorax o Hemotorax masivo ( pulmon silente) · Taponamiento Cardiaco · Pericarditis Aguda · Rotura de pared libre Ventricular. · Trombo embolismo pulmonar · Aneurisma disecante de la Aorta roto · Estenosis Aortica a la salida · ¿Hay Hipovolemia relativa? ClNa 0.9% de 100 en 100 ml, hasta lograr respuesta. · Cardiopatía Isquémica Aguda · EdemaPulmonar · Valvulopatía · Miocardiopatías · Trauma Miocardio Tratamiento especifico Infusión de Dobutamina a dosis Beta. Si no hay respuesta esperada, agregar otras aminas. Mejor Evaluar Nitroglicerina Mejor EVACUAR CON MEDIDAS DE SOSTEN A UNA UNIDAD DE GRAVES HOSPITALARIA -380- CAPITULO XI. Urgencias médicas en adolescentes Shock. Comentarios finales · La reposición de líquidos siempre debe ser con soluciones fisiológicas de sodio. Hay estudios · · · · · · · · · · · · · con soluciones hipertónicas; pero no están mundialmente aceptadas por todos. Sigue siendo el Ringer lactato o en su defecto el ClNa al 0.9% las preferidas. Politrauma, la continuidad de líquidos debe estar acelerada o limitada por la TA. Si las yugulares se engurgitan es un signo que limita la aceptación de líquidos. El Edema pulmonar es una limitante clínica para administrar líquidos. El bolo inicial de líquidos en la hipovolemia con hipotensión o shock siempre es de 2 litros en el adulto o también 20 mlxKgxH en niños. Actuar similar en el lesionado por quemadura Los líquidos a seleccionar para continuar dependerán de la causa y cuantía de las pérdidas. Así se usarán más cristaloides, coloides sintéticos u otros sustitutos del plasma, sangre o hemoderivados. El objetivo es una hemoglobina en 10 (Ver tabla correspondiente) Si la hipotensión es con sistólica de 70 comienza con Norepinefrina. Después de obtener tensión arterial adicionar Dobutamina para mejorar gasto cardiaco, pulso, llene capilar y color periférico. Si la sistólica es de 70 o más comenzar con Dobutamina y si no logra la tensión arterial y el pulso adecuado adicionar Norepinefrina. Cuando no se tenga una de estas aminas sustituir una de ellas o ambas por Epinefrina con goteo a regular según resultado. El efecto de Dobutamina con Epinefrina es similar a la combinación con Noerepinefrina; pero más taquicardico. Infusión de Norepinefrina: 32mg (4 ámpulas) en 500 ml de CINa 0.9% a regular goteo según resultado. La dosis pare niños y adultos puede ajustarse aun rango desde 0.1 a 1 microgramos por Kg por minuto. Infusión de Dobutamina: 500mg (2 bulbos) en 500 ml de ClnA 0.9% a regular goteo según resultado. La dosis para niños y adultos puede ajustarse a un rango desde 2.5 hasta 15 microgramos por Kg por minuto. Infusión de Epinefrina: 4mg (4 ámpulas) en 500 ml de ClNa 0.9% a regular goteo según resultado. La dosis para niños y adultos puede ajustarse a un rango desde 0.01 hasta 1 microgramo por Kg por minuto. Infusión de Dopamina: entre 5 a 10 microgramos por Kg por minuto puede sustituir la Dobutamina (aproximadamente 500 mg en 500 ml a regular goteo) y entre 10 a 20 microgramos por Kg por minuto o más sustituir la Norepinefrina. La infusión de Epinefrina del shock medular es la necesaria para obtener tensión arterial y pulso adecuado. Esta primera en utilización de aminas son un manejo con control clínico hasta que el paciente llegue a una unidad intensiva y pueda evolucionarse con otros parámetros. La infusión de amina debe entrar por una vena diferente a la vena para reponer líquidos. Es necesario asegurar bien la vena para uso de amina, para evitar extravasación en la primera emergencia hay que iniciar con venas periféricas. Indicadores clínicos de exceso de amina: taquicardia, arritmia, hipertensión. Evaluar la posible mejoría en fallo de bomba con sistólica mayor de 100 el uso de una infusión de Nitroglicerina 10 a 15mg en 500ml a regular goteo valorando respuesta con mayoría de la perfusión periférica (pulso, color periférico, llene capilar) sin producir -381- Manual de Prácticas Clínicas para la atención ... en la adolescencia · · · · hipotensión para garantizar presión arterial media para el mejor llenado coronario y mejorar el gasto cardiaco. Es ideal la monitorización y el control con oximetría de pulso cuanto antes. El control de la temperatura debe ser central (bucal o rectal) El control de los signos vitales y el seguimiento debe evaluarse cada 30’ y de forma constante, mucho más cuando no hay monitoreo. Las investigaciones deben corresponder a la llegada al Hospital o en la unidad de terapia hospitalaria: gases, Ionograma, Hemograma, leucograma con diferencial, Coagulograma, Glicemia, Azoadas, Electrocardiogramas, Rx de tórax como exámenes básicos. El seguimiento y control por parámetros para lograr los objetivos terapéuticos cambia en las Unidades de Terapia: PVC, presión capilar pulmonar, presiones pulmonares, tonometría gástrica, cardioimpedancia, ecocardiograma, transporte y consumo de oxigeno, gasto cardiaco, etc. Bibliografía 1234567- 89- 101112131415- American Heart Acsociation. Basic and Avanced Cardiac Life Support (BLS and ACLS) 1994. Asociación Americana del Corazón y Acadén1ico Americana de «Texto de medios básicos de Resucitación cardiopulmonar». Edit. Corripio C.199’i. república Dominicana. Bossaert et al: European Resucitation Council guidelines for the use of automated external defibrillators by EMS providers and first responders. Resucitation 37 (1998) ,91-94. 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Martínez López Concepto El ahogamiento es un Síndrome Clínico, Gasométrico y Radiológico, que se establece en pacientes que han sufrido Inmersión en un medio líquido. Se caracteriza clínicamente por hipoxia y radiológicamente por opacidades que reflejan el infiltrado edematoso del espacio intersticial y alveolar de los pulmones, elementos diagnosticables habitualmente poco después del rescate o posteriormente, haya sido el accidentado sometido o no a maniobras de reanimación. Un grupo de pacientes no presentan complicaciones inmediatamente, sino que entre 15 minutos y 96 horas después del accidente muestran manifestaciones súbitas de disnea, cianosis y taquipnea que los puede llevar incluso a la muerte, a pesar de encontrarse asintomáticos en el momento inicial. A este cuadro se le denomina Ahogamiento Secundario. Aunque para algunos este término debería abandonarse, la realidad potencial de su ocurrencia y la necesidad de tener presente esta posibilidad evolutiva hace que lo señalemos. -383- Manual de Prácticas Clínicas para la atención ... en la adolescencia Casi ahogamiento sin aspiración Ocurre cuando se sobrevive, al menos temporalmente, al efecto de una asfixia debido a sumersión en un medio líquido. Casi ahogamiento con aspiración Consiste en sobrevivir, al menos temporalmente, a la asfixia y a la aspiración. Clínica Las manifestaciones respiratorias, cardiovasculares y neurológicas son las principales tanto en el orden de frecuencia, como de importancia para pronóstico y terapéutica. La evolución clínica de los pacientes estará determinado por: · La duración de la inmersión. · La reanimación del accidentado 1- Niños con inmersión breve: Suelen llegar al hospital despiertos y alertas sin expresión clínica de estar enfermos. 2- Los que presentan paro respiratorio en el lugar del accidente y necesitaron ventilación artificial y recuperación: Podrán desarrollar cuadros clínicos desde mínimos hasta insuficiencia Respiratoria Severa. 3- Pacientes con hipoxemia prolongada y aun con alteraciones cardíacas que necesitaron una reanimación rápida: Llegan al hospital en condiciones graves o crítica y pueden morir o desarrollar graves lesiones. Valoración inicial y evolutiva La valoración y observación comprende signos vitales subrayándose en particular la frecuencia respiratoria y la temperatura después de su examen físico cuidadoso. Tratamiento desde el lugar del accidente hasta el hospital Son prioritarios para el paciente con casi ahogamiento y tienen absoluta vigencia en el tratamiento inicial pre-hospitalario y en el cuerpo de guardia, sino fue ejecutado antes, el ABC (A=vía aérea, B= Breathing= Ventilación y C = Circulación), pues la aplicación rápida y con calidad del A. B. C. prehospitalario tiene una importancia vital en los resultados de la recuperación después de una inmersión. Es posible iniciar la respiración artificial (método Boca a Boca), desde el agua, con dos rescatadores (observación personal) y hasta podría realizarlo un solo rescatador. Ya desde 1767 una Sociedad en Amsterdan, para la reanimación de las personas aparentemente muertas por ahogamiento, recomendaba, como método, la reanimación boca a boca, no olvidemos que la calidad en cuanto a contenido de oxigeno del aire espirado no es despreciable (pueden llegar hasta un 17 %, como tan poco lo son el volumen esperado y las presiones del «equipo de ventilación» que todos poseemos. Debe tratarse de eliminar cualquier cuerpo extraño de las vías aéreas antes de iniciar la ventilación, sin embargo no debe perderse tiempo en tratar de sacar agua de los pulmones en una víctima que no está respirando, los primeros 15 minutos después de rescatada la víctima son -384- CAPITULO XI. Urgencias médicas en adolescentes esenciales. No debemos olvidar al crear vía aérea y ventilar la posibilidad de lesión de columna cervical, ante esta sospecha mantener la cabeza en posición neutral y protegerla con un collarín. Tampoco deben hacerse compresiones abdominales para sacar agua del pulmón pues podría empeorarse una lesión de columna y el riesgo de una regurgitación con posible aspiración y la pérdida de la vía aérea y la reanimación, lo cual puede ocurrir incluso durante una reanimación adecuada, pues se observan vómitos en un 75% de las víctimas y en un 25% de ellos se produce aspiración del contenido gástrico, posibilidad que debemos vigilar. La compresión cricoidea durante la respiración artificial por boca a boca o con bolsa o la descompresión naso u orogástrico disminuyen el riesgo de vómitos y aspiración. Solo estarían indicados las compresiones abdominales y los golpes en la espalda cuando exista una obstrucción de vías aérea por cuerpo extraño. En cuanto la respiración completa pocas veces se logra en pacientes con más de 20 minutos de inmersión, no obstante siempre se debe intentar la reanimación. Las consideraciones sobre la continuidad o no de la reanimación se dejarán para una etapa posterior en la sala de terapia. Durante el traslado desde el lugar del accidente a un servicio de urgencia, no deben abandonarse 1as maniobras de reanimación ( son de gran utilidad las bolsas autoinflables de ventilación con válvula PEEP y reservorio de 02 y un balón de 02 con regulador y flujómetro y la posición Fowler, si no hay lesión en columna cervical, ni TA baja. Toda víctima de un ahogamiento, ya fue señalado anteriormente, debe quedar hospitalizado no menos de 24 horas, si necesitó reanimación cardiopulmonar, ventilación artficia1 o presentó alteraciones radiológicas o de la gasometría debe tras1adarse a la Unidad de Terapia Intensiva ( UTI) En otros pacientes su traslado a la UTI u otra sala se hará a través de la valoración del accidente, los antecedentes patológicos, el examen físico, ( énfasis en función pulmonar, cardiaca y SNC) y los exámenes complementarios como son: el estudio radiológico del tórax, la hemogasometría u oximetría, el ionograma, la creatinina y la determinación de niveles del alcohol en sangre (si existe esta posibilidad). Seria ideal la administración de oxígeno desde los primeros momentos, al ser recepcionado en la Ambulancia, Cuerpo de Guardia, Traslado intrahospitalario y manteniendo, si no hay lesión cervical, ni TA baja, al paciente en posición semisentada (Fowler) lo cual mejora la CRF (capacidad residual funcional) y el edema cerebral, si existiera; si respira espontáneamente, se administrará 02 con mascarilla o catéter nasal (son formas superiores a las antiguas cámaras de O2) lo cual debe ser suficiente si se logra una PaO2 de 90 mm Hg con una F1O2 de 0.5 (50% de O2), si no es así pueden usarse concentraciones de O2 mayores de 70-80%, pero poco pueden contribuir a resolver la hipoxemia en estos pacientes con trastornos en la ventilación perfusión y si pueden empeorar la lesión pulmonar. En los pacientes que mantienen una ligera o moderada hipoxemia a pesar de la oxigenoterapia convencional y que están alertas y ventilan espontáneamente se utilizará (CPAP) (presión positiva continua en vías aéreas) lo cual mejora la CRFP (capacidad residual funcional del pulmón) al rescatar un número importante de alvéolos no funcionantes, las formas de su administración serán por máscaras, cánula nasal o nasofaringea o globo (según la edad, la tolerancia del niño al método y lo familiarizado del médico con los mismos). Si el niño está omnubilado o hipotónico, o si la respiración espontánea es inadecuada y no logra mejorar la paC02 o estando acoplado a una -385- Manual de Prácticas Clínicas para la atención ... en la adolescencia CPAP con monitorización de volumen minuto, este cae por debajo de lo calculado para su peso es necesario intubar al paciente y acoplarlo a un ventilador mecánico con presión positiva al final de la espiración (PEEP) , los niveles de PEEP y las concentraciones de 02 (FiO2) deben lograr una oxigenación adecuada PaO2 80-100 mm Hg y restaurar la CRFP, las presiones excesivas empeorarían la función miocárdica y aumentarían la presión craneal (PIC). En los pacientes bajo tratamiento con CPAP se utilizará una sonda nasogástrica para prevenir la distensión gástrica y mejorar la CRFP. La hiperventilación terapéutica en estos pacientes se considera ligera (PaC02 e/30 y 35 mm Hg) valores más bajos (en otros tiempos usados) se consideran no adecuados. En los pacientes con SDRA(Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto) podrían ser necesarias altas presiones durante la ventilación con incremento del riesgo de barotrauma y necesitar la sedación y el bloqueo neuromuscular para mejorar el manejo ventilatorio, aumentar la compliance, aumentar el intercambio de gases y aportar el tiempo de acoplamiento al equipo. De usarse sedantes se recomienda, por algunos el fenobarbital por su efecto vasoconstrictor a nivel del SNC; la sedación, no obstante, crearía problemas para la evaluación neurológica evolutiva. Se ha planteado el uso del oxigenador de membrana extracorpórea (ECMO) para los pacientes con SDRA extremadamente graves aunque esta posibilidad existe en la Ciudad de la Habana sus beneficios e indicación deben ser muy bien evaluados y para algunos autores su uso en esta entidad es controversial. En estos pacientes el uso de diuréticos estará indicado si existe edema pulmonar y hay estabilidad hemodinámica. Los esteroides no están indicados habitualmente. El uso de antibióticos no será rutinario, salvo que existiera una gran sospecha de contaminación del liquido aspirado o en los pacientes ventilados según los criterios más aceptados y guiados por el estudio de gram y cultivo de las secreciones aspiradas, los cambios de dichos cultivos y la evaluación integral del paciente. La presencia de broncoespasmo puede hacer necesario el uso de B agonistas en aerosoles, si el paciente estaba intubado con PEEP o con CPAP es necesario mantener durante el proceder una PEEP en el equipo de aerosol con igual número de cms. de H20 que las del CPAP o PEEP en uso para evitar empeoramiento repentino del edema pulmonar. Debemos ser cuidadoso en el manejo de los líquidos e inotrópicos para mejorar la función miocárdica y restaurar la perfusión tisular. La administración excesiva de liquido, cuando hay función miocárdica deprimida puede empeorar el edema pulmonar y la hipóxemia. No deben usarse soluciones glucosadas si la glicemia es normal o alta y deben repetirse evolutivamente las glicemias para evitar hipoglicemias posteriores. Si glicemias bajas hacerlas ascender rápidamente con: Dextrosa al 50% ----------------------- 0,5-lml/kg Dextrosa al 10% ----------------------- 2-4 ml/kg El manejo o tratamiento neurológico irá dirigido a prevenir la lesión secundaria pues la lesión neurológica por la hipoxemia e isquemia previas no pueden ser tratadas . El manejo neurológico tendrá sus bases en la rápida recuperación y apoyo sea oxigenación, ventilación y perfusión, por lo tanto mantener un gasto cardíaco adecuado, una presión arterial normal y estable con una -386- CAPITULO XI. Urgencias médicas en adolescentes administración de líquidos adecuados son fundamentales en el tratamiento desde el punto de vista neurológico. Medidas preventivas Los medios preventivos constituyen el mejor método pare disminuir los accidentes por sumersión y sus secuelas de muerte y daño cerebral. - Supervisión por parte de los adultos a los menores o adolescentes, siempre que sea posible. - Evitar la ingestión de bebidas alcohólicas. - Enseñanza de la natación y de las precauciones a tomar dentro del agua. - Reglamentación en el uso de piscinas, áreas de playa y en general aguas dedicadas a la práctica de deportes acuáticas y de natación, así como la estricta aplicación por las autoridades responsabilizadas. (especialmente salvavidas). - Protección con chalecos salvavidas en todos aquellos que poseen embarcaciones y botes. Pronóstico El daño neurológico secundario a hipoxenia e isquemia constituye la más importante secuela a largo plazo de los sobrevivientes. Bibliografía 1. 234- Kallas h. J. Drowning and near Drowning. Nelson Texbook of Pediatrics.W.B. Saunder Company.1996. Orlowski J. P. Drowning, near drowning and ice water submersion Pediatric Clin North Am 1987. 34:75. 3. P Dorao y L. Almeida.: Síndrome de casi ahogamiento. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos Ruza Tarrío E. Ediciones Norma Madrid 1994. Rufino A. P. Casals y A. Cardona.: Ahogamiento incompleto. Medicina subacuática e hiperbárica. Gallar Fdo. 1')95 Intoxicaciones exógenas agudas Dra. Ibis Rojo Cásares Dra. Asunción Miosotis Pérez Orta. Dr. Roberto Zayas Mujica. Las intoxicaciones constituyen un serio problema de salud a nivel internacional tanto por el incremento en la Morbilidad como por ser una urgencia médica, cuya evolución y pronóstico dependerán de la rapidez y eficiencia del diagnóstico y tratamiento. -387- Manual de Prácticas Clínicas para la atención ... en la adolescencia En la adolescencia las intoxicaciones presentan algunas características especiales: - Son más frecuentes las voluntarias o intencionales que las accidentales y las latrogénicas. - Predominan en el sexo femenino, aunque son más letales en el sexo masculino. - En ocasiones se observa la reincidencia. - Los psicofármacos son los medicamentos más usados con fines suicidas. Diagnóstico Para realizar el diagnóstico se debe tener en cuenta algunos aspecros que son esenciaies: 1. No siempre que penetre el tóxico se debe plantear una intoxicación, es necesario que se produzcan manifestaciones clínicas. Pueden presentarse diferentes situaciones: a. Exposición al tóxico sin o con manifestaciones clínicas. b. Sospecha de intoxicación con o sin manifestaciones clínicas. c. Cuadro clinico compatible con intoxicación pero se niega o se ignora esta posibilidad. 2. Paciente sano con signos o síntomas clínicos de aparición brusca. · Alteración de la conciencia · Comportamiento anorma1 · Convulsiones · Olor inusual · Shock · Arritmias · Vómitos, diarreas · Acidosis Metabólica · Cianosis · Dificultad respiratoria. 3. Historia clínica con anamnesis, examen físico y complementarios - Tipo de sustancia, cantidad ingerida, tiempo transcurrido de la exposición, síntomas al comienzo y progresión. - La aplicación de los toxíndromes puede facilitar el diagnóstico (ver toxíndromes). - Toma de muestra 100 ml de contenido gástrico y de orina, 10 ml de sangre heparinizada y sin heparinizar - Pruebas cuantitativas y cualitativas (screenning toxicológico, determinación especifica, espectrografía de masa). Pesquisaje toxicológico. -388- Colinérgicos (Insecticidas, organofosforados y Carbamatos) Opiáceos (codeína, morfina, metadiona, pentasosina, propoxifeno). Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, dexipramina, trimeprimina) Sedantes e hipnóticos Salivación, lagrimeo, sudoración, debilidad, parálisis; confusión, Coma, fasciculaciones, miosis, náuseas, vómitos, broncorrea, jadeo. Hipotermia, FC, TA, FR, edema pulmonar, ataques, coma, miosis Manifestaciones anticolinérgicas, shock, arritmias, coma, Convulsiones. Hipotermia, Salicilatos Fenotiazinas (Clorpromazina, trifluoperazina, levomepromacina) Simpaticomiméticos (anfetaminas, efedrina, fenilpropanolamina, cafeína, aminofilina). Fiebre, vómitos, FR, coma. Manifestaciones anticolinérgicas, TA, FC, torsión de Cabeza y cuello, crisis óculo-giras, ataxia. Piloerección, náuseas, vómitos, dolor abdominal, FC, Arritmias, psicosis, delirio, alucinaciones. FC, TA, coma. Anticolinérgicos (Atropina, ADT-antidepresivos tricíclicos, Antihistamínicos, Escopolamina) Agitación, alucinaciones, coma, midriasis. Piel enrojecida, Caliente, seca, FC, ó TA, arritmias, de la peristalsis. FR, Medicamentos Implicados Manifestaciones Clínicas Toxindromes CAPITULO XI. Urgencias médicas en adolescentes -389- Manual de Prácticas Clínicas para la atención ... en la adolescencia ORGANIGRAMA EN EL MANEJO DE LAS INTOXICACIONES INTOXICACION DIAGNOTICO: ANAMNESIS EXAMEN FISICO LABORATORIO ESTABILIDAD DEL PACIENTE ABSORCION DEL TOXICO -OXIGENOTERAPIA -VIAS AEREAS PERMEABLES -VENTILACIN -DESCONTAMINACION GASTRICA -CATARTICOS -LAVADOS INTESTINALES -LAVADO DE PIEL Y OCULAR DESTOXIFICACION (ANTIDOTO) ELIMINACION DEL TOXICO RENAL EXTRARENAL DIURESIS FORZADA NEUTRA ALCALINA ACIDA DIALISIS PERITONIAL HEMODIALISIS HEMOCARBOPERFUSION PLASMAFERESIS VENTILACION LESIONES-ALTERACIONES-COMPLICACIONES -390- Depresión del SNC, incoordinación motora, convulsión, estupor, coma, nistagmus, depresión respiratoria, miosis y aliento etílico, hipotermia, TA, FC. FASE INICIAL: 10-60 minutos. Ataxia lenguaje tropeloso, cefalea, náuseas, vómitos, miosis. FASE POSTERIOR: Somnolencia, coma profundo y tranquilo, depresión respiratoria, hipotonía muscular, midriasis, TA, FC. De sedación a coma. Ataxia, alucinaciones, depresión respiratoria, pupilas mióticas, midriasis, nistagmus. Excitación, delirio, signos extrapiramidalismo coma ataxia, opistótonos, crisis óculo-giras, somnolencia, coma. Hipotermia, hemólisis, leucopenia. Vómitos, mareos, sopor, ataxia, convulsiones, coma, depresión respiratoria nistagmus, midriasis, FC TA. Barbitúricos: Fenobarbital, Mefobarbital, Amobarbital, Secobarbital, Tiopental, Pentobarbital. Benzodiazepinas: Diazepán, Nitrazepán, Midazolán, Loracepán. Fenotiazinas: Cloropromacina, Levomepromacina Triufloperazina, Prometacina. Carbamazepina. Cuadro Clínico Alcohol Etílico: Bebidas alcohólicas, colonias, enjuagues bucales, elixir de medicamentos. Tóxicos Tratamiento Medidas de Apoyo Vital. Lavado gástrico con carbón activado. Diuresis Forzada Neutra Hemocarboperfusión. Lavado con Carbón Activado. Diuresis forzada neutra. Extrapiramidalismo: Benadrilina. Hemodiálisis o Hemocarboperfusión. Hemólisis: Esteroides. Niños y Adolescentes: 0.01 mg/kg. repetir dosis hasta ver respuesta. DM 3mg Lavado gástrico con carbón activado Diuresis forzada neutra. Antídoto: Flumazenil Lavado gástrico con carbón activado. Ventilación asistida si depresión respiratoria. Diuresis alcalina, Hemocarboperfusión. Lavado gástrico, corregir hipoglicemia y acidosis metabólica. Si convulsión: Fenitoína. Diuresis forzada neutra, Hemodiálisis o Hemocarboperfusión. Corregir hipotermia. INTOXICACIONES MAS FRECUENTES CAPITULO XI. Urgencias médicas en adolescentes -391- -392FASE I: Primeras horas, trastornos digestivos. FASE II: Latencia 24-48 h. Puede estar asintomático. FASE III: Necrosis hepática, encefalopatía, hipoglicemia, insuficiencia renal. Náuseas, vómitos. Polipneas, somnolencia, hiperactividad y coma. Alcalosis repiratoria, acidosis metabólica. Hipo e hiperglicemia. Se comporta como SRIS y allo multiórgano. Efectos anticolinérgicos: sequedad de mucosas, piel caliente y enrojecida, midriasis. Cardiovascular: taquicardias, arritmias, bloqueo A - V. SNC: agitación, coma,depresión respiratoria, convulsiones, signos de extrapiramidalismo. Salicilatos: Antidepresivos Tricíclicos: Desipramina, Imipramina, Amitriptilina. Cuadro Clínico Acetominofeno: Tóxicos Tratamiento Lavado gástrico con carbón activado Uso de catárticos. Diuresis forzada neutra. Fisiostigmina (revierte efectos anticolinérgicos). Si convulsiones Diazepan. Tratamiento de las arritmias con alcalinización, lidocaína, fenitoína, o propanolol. Lavado gátrico con carbón activado. Uso de catárticos. Diuresis forzada alcalina. Diálisis peritoneal, hemodiálisis, hemoperfusión Tratamiento de la acidosis metabólica. Apoyo vital Lavado gástrico con carbón activado alternado con el antídoto. N Acetilcisteína: Al inicio 140 mg/kg. diluída en dextrosa al 5 %. Mantenimiento 70 mg/kg. c/ 4 h. a completar 17 dosis. INTOXICACIONES MAS FRECUENTES (continuación) Manual de Prácticas Clínicas para la atención ... en la adolescencia CAPITULO XI. Urgencias médicas en adolescentes Manejo general de las intoxicaciones Los pilares del tratamiento persiguen los siguientes objetivos: 1. Estabilidad del paciente: Apoyo vital para garantizar ventilación, estado circulatorio, esfera neurológica, así como velar por la actividad hemodinámica y las alteraciones del equilibrio ácido-básico. 2. Evitar o minimizar la absorción: Las medidas estarán en dependencia con la vía de penetración. A.- Descontaminación gástrica · Emésis Uso de ipecacuana (15-30 ml) y apormorfina (0.1 mg/kg./dosis), esta última puede provocar depresión respiratoria. · Lavado gástrico En el caso de sustancias de absorción lenta, indicado hasta 12 horas después de la ingestión (A.D.T., derivados de la morfina, levomepromacina). Contraindicado en cáusticos, corrosivos, disolventes orgánicos, hidrocarburos derivados del petróleo. · Carbón activado Dosis habitual 1-2 gr./Kg./dosis. dosis máxima (D.M.) 60 gr. en una dilución al 25% a intervalos de 4 - 6 horas por espacio de 24 - 48 horas en el caso de sustancias de absorción lenta (barbitúricos, carbamazepina, salicilato. A.D.T., derivados de la morfina) B.- Catárticos. Se usa en sustancias de absorción lenta para acelerar el tránsito intestinal. Sulfato de Mg o de Na a 250 mg/kg./dosis en soluciones al 10-20% DM 30 gr, Sorbitol 20-50 ml, manitol 20% a 0.3 gr./kg./dosis. Aplicar dosis sucesivas hasta obtener heces teñidas de carbón. C.- Lavado intestinal. En sustancias de absorción lenta. 3. Destoxificación Empleo de antídotos o antagonistas. No es una indicación de urgencia a excepción del monóxido de carbono, órgano fosforado, cianuro y narcóticos. 4. Eliminación del tóxico A. Depuración renal: Se logra con diuresis forzada (volemia-diuréticos) para alcanzar una diuresis entre 5-7 ml/ Kg./h. · Diuresis neutra: Es la que se utiliza con más frecuencia. Empleo de soluciones hidroelectrolíticas (400ml x m2 en la primera hora y 3000 ml x m2 por 24 horas) y diuréticos (de elección: furosemida). · Diuresis alcalina: - Se aplica en barbitúricos y salicilatos y se logra con la administración de Bicarbonato de sodio de acuerdo con los resultados de la gasometría · Entre 50-75 meq, l. de hidratación. . De 3 a 5 meq /kg./ dosis en 8 horas. -393- Manual de Prácticas Clínicas para la atención ... en la adolescencia . - Diuresis ácida: Se utiliza en intoxicaciones por sustancias básicas débiles. Ej: anfetaminas y fenacetinas. Administrar Vitamina C y Cloruro de Amonio 1/ 6 molar. (no recomendada por algunos autores). B. Depuración extra-renal Los métodos depurativos se aplicaran en dependencia de las características del tóxico, vía de penetración. Su indicación estará regida por el deterioro clínico, dificultad para la excreción del tóxico, agentes de alta toxicidad y dosis letales. PREVENCION Las acciones preventivas de las intoxicaciones en el adolescente se basan esencialmente en la identificación de factores de riesgo y se apoyan fundamentalmente en el nivel de atención primaria. Entre ellos tenemos: . Características sociales de la familia - Actitudes inadecuadas, Alcoholismo y drogadicción. · Reacciones situacionales - Divorcio de los padres y Conflictos sentimentales con la pareja. . Acoso o abuso sexual . Antecedentes de intento suicida . Características propias del adolescente - Independencia, frustración, incomprensión, afinidad por grupos y la influencia negativa de los mismos. Bibliografía 12- Craft WA. Accidental poisoning in children. Anna;es Nestlé. 1990. Yol 48; 1-10. Davis G. Nichol. et ad: Golden. Hour. T;he Hantd book of advange pediatric ]ife sopport 1993. ET Mosvich year book ;MC. Sharter 11. pp 193-198. 3- Gisbet CJA. Toxicología. EN: Calabning. Medicina legal y Toxicología. Publicaciones Médicas y Científicas. 2da edición. 1983; 57-96. 4- Higa J. et aL C;ul&ood poisoning in less developed countries. An Overview from the countries of the Rio de la Plata basin. Annales Nestlé. 1990. Vol 48; 12-24. 5- Huault G. Treatment of acute poisoning in children. Annales Nestlé. 1990. Vol 48; 25-30. Kent. R. OLson, MD. Poisoning and Drug Overdose.Facep. Third Edition. 1999. 6- Kirk.MA, et a;. Poisoning in children. EN: Reisdorff. EJ. Pediatric. Emergency Medicine. WB. Saunders Company.1993; 654-771. 7- Manual. Merck.1999 (Datos de Intemet). 8- Poisoning. Pe&tric Emergency Pocketbook. Tarascon pub]islung. 9- Rumak BH. Chemicai and Drug Poisoning. En Nelson WE. Textbook of Pediatrics. W.B. Saunders Company. 15th ed. 1996; 2013-2021. 10- Seike;i Ketal. Poisoning, Ingestions and Toxins. EN: Levine DL and Morris FC. Essentials of Pediatric Intensive Care. Stevenson R. House. 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Los conglomerados de jóvenes en escuelas o centros internos donde puede existir promiscuidad y hacinamiento, el incremento del riesgo de accidentes como traumas, quemaduras y ahogamiento así como hábitos tóxicos como el tabaco, el alcohol y las drogas están relacionados directamente con el surgimiento de infecciones. Además, es conocido que en el adolescente ocurre un «pico» de infecciones entre las que se encuentra el acné, la mononucleosis, la escabiosis, el shock tóxico y de forma cada vez más alarmante las enfermedades de transmisión sexual (bacterianas, virales, micoticas o parasitarias). Las manipulaciones ginecologicas institucionales y lo que es peor, el aborto séptico (extrainstitucional) son eventos relacionados también con la infección y la sepsis. Los trastornos de hábitos alimentarios como la bulimia y la anorexia nerviosa también pueden estar relacionados con la aparición de la infección. Estos elementos de riesgo considerados también como disparadores» de la sepsis deben ser conocidos y descartados en todo adolescente con sospecha de enfermedad infecciosa (Ver Cuadro 1). Cuadro 1 Sucesos o eventos «disparadores» de la sepsis Hacinamiento Promiscuidad Injuria /trauma Anorexia nerviosa Bulimia Hábitos tóxicos Infecciones locales Manipulaciones ginecológicas Aborto séptico Enfermedades de transmisión sexual Terminología Actualmente la mayoría de los autores acepta las definiciones sobre estudios de la sepsis propuestos por el Comité de Expertos de la Sociedad de Cuidados Intensivos de Norteamérica y que han sido discutidos y aplicados internacionalmente. En Cuba también han sido evaluados en -395- Manual de Prácticas Clínicas para la atención ... en la adolescencia eventos nacionales y utilizados en diversos estudios en los últimos años. Nuestra propuesta después de un profundo análisis y valoración de los resultados de su aplicación es la de seguir la propuesta de Bone y colaboradores con adaptación para la adolescencia: Infección. Invasión de un tejido por microorganismos no esperados a ese nivel. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. (RIS). Se definen así las alteraciones en respuesta a una variedad de insultos como la isquemia, el trauma y la infección. Algunas de las manifestaciones clínicas que puede adoptar son: _ Distermia: _ Taquicardia: temperatura axilar > 39° C. ó < 35° C. frecuencia cardiaca 10 - 12 años > 120/min. 12-15 años > 100/min. > 15 años > 90/m u _ Conteo de leucocitos: leucocitos > 12 109 < 4 10 9 La causa más frecuente de respuesta inflamatoria sistémica (RIS) es la infección por lo que ésta debe ser descartada siempre en presencia del síndrome. Cuando la etiología de la RIS es infecciosa ésta se denomina síndrome de respuesta inflamatoria sistémica por infección o síndrome de sepsis. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica severa o sepsis severa Debe considerarse cuando la respuesta inflamatoria sistémica por infección se acompaña de signos de disfunción orgánica, de anormalidades en la perfusión o de hipotensión. Las anormalidades en la perfusíón incluyen (aunque no se limitan): acidosis láctica, oliguria, alteraciones del estado mental, frialdad distal, enlentecimiento del llene capilar y debilidad de los pulsos periféricos (pedio y otros). Las alteraciones del estado mental pueden manifestarse por somnolencia, agitación, delirio y otros; y deberán ser evaluadas por la aplicación de la escala de Glasgow. Las cifras de tensión arterial consideradas para el adolescente pueden variar; pero puede aceptarse para la sistólica valores entre 112 y 128 y para la diastólica entre 66 y 80. El Comité de Expertos propone considerar como hipotensión arterial cuando la medición se encuentra 2 DS por debajo de lo normal o cuando ocurre una reducción de 40 mm Hg. a partir de la basal. En la práctica cuando una adolescente presente cifras de tensión por debajo de 112/66 (sistólica / diastólica) debe ser cuidadosamente vigilado desde el punto de vista evaluativo puesto que su tensión arterial esta disminuida. Shock séptico Si el paciente que presenta manifestaciones de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica severa o sepsis severa no resuelve sus alteraciones después de una correcta reposición de volumen deberá considerarse en estado de shock séptico. Síndrome de disfunción múltiple de órganos. Se diagnóstica cuando aparecen alteraciones en órganos o sistemas que no son capaces de mantener la homeostasis sin intervención terapéutica. -396- CAPITULO XI. Urgencias médicas en adolescentes Conducta a seguir ante la sepsis La estrategia terapéutica aparece esquematizada en el siguiente cuadro. Cuadro 2. Estrategia terapéutica para la sepsis. Medidas iniciales SEPSIS Profilaxis efectiva Diagnóstico oportuno A pesar de los adelantos de la ciencia y la técnica la mortalidad por sepsis puede alcanzar cifras de más del 50% en los estadíos avanzados por lo que vale la pena desarrollar una estrategia adecuada para su control que comienza con una profilaxis efectiva, continúa con un diagnóstico oportuno y culmina con medidas terapéuticas eficaces. La profilaxis constituye la acción sanitaria más importante. El médico que tiene a su cargo la atención de la salud de un adolescente debe asegurarse de que éste posea un esquema de vacunación actualizado, que en los centros de estudio, internados, etc., existan las condiciones higiénicas establecidas y que en ellos se cumplan las normas de prevención de accidentes. Resulta fundamental el desarrollo de una educación sanitaria dirigida a eliminar factores de riesgo como traumas, infecciones locales (caries, lesiones de piel, etc.) y sobre todo la prevención de enfermedades de transmisión sexual. Si la sepsis no pudo ser prevenida los mejores resultados sólo podrán obtenerse con el diagnóstico oportuno en los estadíos iniciales. Para conseguirlo es necesario identificar al paciente susceptible o de riesgo, realizar un minucioso interrogatorio buscando los antecedentes que puedan sugerir la presencia de una infección y además, es imprescindible llevar a cabo un examen físico completo pero insistiendo en la valoración del estado hemodinámico con la toma de la frecuencia cardíaca, tensión arterial, temperatura central y periférica y buscando el estado de los pulsos, el llene capilar y el ritmo diurético (última micción). El médico deberá identificar la presencia de polipnea o de alteraciones del sensorio (escala de Glasgow); además de revisar el estado de la piel y 1as mucosas y completar detalladamente el examen físico de todos los sistemas. Del diagnóstico de la sepsis en estadíos tempranos depende en gran medida el pronóstico del enfermo. En el Cuadro 3 aparecen algunos factores que, con frecuencia, dificultan el diagnóstico oportuno de la sepsis. -397- Manual de Prácticas Clínicas para la atención ... en la adolescencia Cuadro 3. Factores que dificultan el diagnóstico de sepsis. 1. No tener en cuenta los elementos de riesgo 2. No realizar un interrogatorio de calidad. 3. No efectuar un examen físico completo. 4. No valorar adecuadamente la situación hemodinámica. 5. Interpretar las alteraciones neurológicas de la sepsis como síndromes siquiátricos. Diagnosticada la presencia de sepsis y definido el estadío en que se encuentra el paciente deberán tomarse las medidas iniciales que deberán comenzar en el consultorio o puesto médico donde se hizo el diagnóstico y dependerán de la situación del paciente y de los recursos disponibles. Deben incluir: Garantizar permeabilidad de vías aéreas. Oxigenoterapia si polipnea o cianosis. Canalización de vena periférica. Administración de solución salina fisiológica a dosis de 10 cc/kg o incluso dosis más elevadas (si presenta alteraciones de perfusión o hipotensión) Garantizar traslado en transporte sanitario adecuado. Remisión al centro hospitalario correspondiente. Durante el traslado deberán mantenerse las medidas de soporte iniciadas. En el Centro Hospitalario se deberán reevaluar: Elementos de riesgo. Presencia de SRIS. Estadío de la sepsis. Adoptar las medidas específicas: · Oxigenoterapia. · Reposición de volumen. · Necesidad de inotrópicos. · Nutrición. · Antibióticos. 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