Manejo inicial Politraumatizado (314368)

Manejo inicial Politraumatizado
Lugar definitivo UCI o pabellón. PTM en cada cambio de lugar el soporte debe ser al
menos igual al que estoy idealmente mejor. Ej traslado de hospital o traslado a
imagenología u otra sala.
Objetivos:

Reconocer en forma rápida y oportuna al recibir un PTM

Hay que evaluarlo sistemática y completamente

Evaluar las condiciones fisiopatológicas que llevaron al PTM

El que ejecuta una técnica debe saber la indicación, contraindicación y resolver
las complicaciones, ej. instalar un CVC saber tratar un neumotórax, no basta con ser
hábil para hacer la técnica.
Al menos 4 niveles de atención:
1. Prehospitalaria
2. Urgencia
3. Pabellón
4. UCI
A nivel Prehospitalario se realiza recepción de la llamada y gestión. Evaluación en sitio,
reanimación y traslado. Procedimientos reglados y otros según juicio. Estabilización
anatómica. Saber indicarlas manejarlas ejecutarlas. Ej inmovilización. Discutir en lugar
prioridad de extricación o reanimación. (Atrapado estable o inestable en una quebrada,
incendio, gases tóxicos). Primero evaluar el medio y seguridad. Estabilización anatómica en
UEA. Otra situación es en sitio de accidente si la víctima está caminando. Puede tener
lesión en columna con fractura estable y según cinemática del trauma se sospecha lesión de
columna se inmoviliza de pie. Hay lesiones que pueden ser por iatrogenia de los sistemas
de inmovilización. Técnicas no deben ser contra presión, ej. férulas se utilizan para no
hacer más daño. Además de evaluar al paciente es importante la seguridad del ambiente.
Los principios de reanimación son los mismos en hospitalario. ABCD:
A. Vía aérea. Permeabilidad de vía aérea y explorar en forma juiciosa
Las lesiones de vía aérea en trauma pueden ser silenciosas imperceptibles o progresivas. Si
ventila espontáneo ver profundidad frecuencia y patrón (tiraje cornaje, respiración
toracoabdominal, etc.)
Posición cuello debe ser neutra y se puede desproyectar mandíbula y levantar mentón. Si
con ambas posiciones no mejora la respiración se explora vía aérea, si mejora se coloca
cánula mayo y si el paciente la tolera bien se debería intubar pronto ya que se perdió el
reflejo faríngeo. Si el compromiso vía aérea no es evidente ej quemadura facial, fractura
laríngea, fracturas faciales. Vómitos profusos y sangrando vía aérea. Manejo avanzado vía
aérea y apoyo ventilación.
Columna cervical. Neutra y centrada teniendo en cuenta que es con técnica manual o con
collar o collar más estabilizadores laterales. Saber determinar en hospitalario los criterios
de retiro collar. Consciente sin dolor no necesariamente esta sin daño de columna. Si hay
fractura en columna cervical se debe hacer Rx en toda la columna. Existe un 20%
posibilidad de 2a lesión.
B. Ventilación. Hipoventilación (acidosis respiratoria por acumulación de CO2)
Hiperventilación (alcalosis respiratoria)
La presión intracraneal (PIC) está determinada por el volumen cerebral (85%), el líquido
cefalorraquídeo (LCR) (10%) y el volumen sanguíneo (5%); la Ley de Monro-Kelly
establece que la PIC depende de las variaciones del volumen entre estos 3 elementos, y que
el aumento de volumen de cualquiera de ellos, o la adición de uno nuevo (por ejemplo, un
hematoma), generará cambios en los demás en sentido opuesto con el fin de mantener un
valor de PIC normal.
Capnografía para evaluar ventilación: es la monitorización no invasiva de la concentración
de CO2 en aire inspirado y espirado en un ciclo respiratorio. Factores que afectan la
capnografía:
Presión atmosférica: aumenta
Oxígeno: disminuye
Oxido nitroso: disminuye
Anestésicos inhalados, vapor de agua: aumenta
Gases en Sangre Arterial: en contusión pulmonar hay zonas perfundidas no ventiladas.
(Shunt).
Sospechar neumomediastino si hay Enfisema subcutáneo.
Tubo pleural. 5o EIC LAM, existe menos masa muscular, dirigido hacia cefálico. Limitar
entrada con dedo.
Neumotórax a tensión y hemotórax masivo son impostergables y debe realizarse por el
primer medico que lo diagnostica. Indicación quirúrgica: hemotórax masivo, si persiste a
tensión a pesar de pleurostomía bien hecha se coloca segundo tubo y luego cirugía.
Disminuye entrega oxigeno, aumenta la presión intratorácica disminuye compliance
cardiaca.
C. Circulación. En shock séptico no hay mucha entrega de oxígeno a las células. En shock
hipovolémico aumenta la resistencia vascular periférica y alta entrega de oxígeno a las
células. Debe existir una búsqueda sistemática de sangramientos en caso de shock: Tórax,
abdomen, pelvis huesos largos, scalp y retroperitoneo.
Tipos de Shock:
*diuresis se debe medir por minuto (normal 1 ml/min)
Manejo torniquete: SI se usa.
Accesos vasculares: según Ley de Poiseuille:
Q = π ( P1 - P2) r4
8ηL
Donde:
Q = flujo
P1 - P2 = diferencia de presión a través del circuito
r = radio del tubo
η = viscosidad del líquido
L = longitud del tubo
CVC: se utiliza para monitorizar, y dar volumen si no hay vías periféricas.
D. Neurológico. Glasgow y pupilas en evaluación inicial. Ej. Glasgow 9 intubado cabeza
30 grados. PAM sobre 70 mmHg. Sedado y paralizado para evitar que los procedimientos
aumenten la PIC ( Sonda Foley, SNG). Corregir hipoxemia. PaCO2 35 a 45 mmHg,
Capnógrafo. Manitol. Interconsulta y TAC.
E. Exposición. En ambulancia, para evitar hipotermia y curiosos. Revisión competa.
Dedos y tubos en todos los orificios.
Luego evaluación secundaria segmentaria.
Pacientes inestables con indicación quirúrgica, se debe realizar cirugía sin estudio con
TAC: sólo control del daño.