Diagnóstico y planteamiento terapéutico actual de los

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ARTÍCULO ORIGINAL
Diagnóstico y planteamiento terapéutico
actual de los quistes maxilares.
RESUMEN:
Los quistes de los maxilares constituyen un grupo
de procesos patológicos frecuentes en el área
maxilofacial. Comprenden diversas entidades,
siendo los más habituales los quistes radiculares
(de origen inflamatorio) y los dentígeros o
foliculares (del desarrollo), relacionados con un
diente retenido. Desde el punto de vista clínico, su
crecimiento es lento y suelen ser asintomáticos
durante mucho tiempo, por lo que en su detección
juegan un papel fundamental las técnicas
radiográficas.
El objetivo del presente trabajo es valorar
la utilidad de los diversos procedimientos
de diagnóstico por imagen disponibles en
la actualidad para valorar estos procesos,
así como analizar las distintas alternativas
terapéuticas propuestas, tratando de establecer
las principales ventajas e inconvenientes de
cada una de ellas. Además, se ha dedicado una
consideración especial al tratamiento quirúrgico
del queratoquiste odontogénico, debido a su
comportamiento local, potencialmente agresivo, y
a su alta tendencia a la recidiva.
Meniz García, Cristina. (1)
López-Quiles Martínez, Juan. (1)
Madrigal Martínez-Pereda,
Cristina. (1)
Ortega Aranegui, Ricardo. (1)
(1) Profesor Asociado del Departamento de
Medicina y Cirugía Bucofacial. Facultad de
Odontología. Universidad Complutense de
Madrid.
Indexada en / Indexed in:
– IME.
– LATINDEX.
Correspondencia:
Cristina Meniz García.
Facultad de Odontología.
Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial.
Plaza Ramón y Cajal s/n. 28040 Madrid
e-mail : [email protected]
PALABRAS CLAVE:
Quistes maxilares; Diagnóstico; Tratamiento
quirúrgico; Queratoquiste odontogénico.
Diagnosis and current treatment
planning of jaw cysts.
ABSTRACT:
Jaw cysts constitute a group of frequent
pathological processes in the maxillofacial area.
They include different entities and the most
commonly encountered are radicular cysts
(inflammatory origin) and follicular or dentigerous
cysts (developmental cysts), which are related to
an impacted tooth. From a clinical point of view,
they show a slow growth speed and are typically
asymptomatic for a long time, and therefore the
radiographic techniques play a key role in their
diagnosis.
The purpose of this paper is to evaluate the
usefulness of the different available imaging
diagnostic procedures in the study of these
processes, as well as annalize the various proposed
terapeutical alternatives, trying to conclude
advantages and unconvenients of each one of
them. Additionally, this study dedicates a particular
consideration to the surgical treatment of the
odontogenic keratocyst, due to its potentially
aggressive local behaviour and its tendency to
recur.
KEY WORDS
Jaw cysts; Diagnosis; Surgical procedures;
Odontogenic keratocyst.
Fecha de recepción: 4 de enero de 2006
Fecha de aceptación para su publicación: 18 de enero de 2006
Cient. dent., Vol. 3, Núm. 1, Abril 2006. Págs. 61-70.
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MENIZ GARCÍA, CRISTINA; LÓPEZ-QUILES MARTÍNEZ, JUAN; MADRIGAL MARTÍNEZ-PEREDA, CRISTINA; ORTEGA ARANEGUI, RICARDO.
INTRODUCCIÓN
Los quistes de los maxilares constituyen un grupo de procesos patológicos frecuentes en el área maxilofacial, cuyo
conocimiento es de gran importancia para el odontólogo
y estomatólogo, que deberá efectuar un correcto diagnóstico con las técnicas disponibles en la actualidad y, según
los hallazgos de estas pruebas, establecer el adecuado tratamiento.
A nivel de los maxilares, comprenden diversas entidades
que obedecen a diversos mecanismos etiopatogénicos.
Su aparición es más habitual que en otros huesos debido
a que, en esta región, a lo largo de la odontogénesis se
forman una serie de estructuras que, tras cumplir su función, deben desaparecer; sin embargo, pueden dejar restos
de epitelio odontogénico que pueden ser punto de arranque de estas neoformaciones, siendo los más importantes
los restos de Malassez (de la vaina de Hertwig), restos de
Serres (de la lámina dentaria) y epitelio reducido del órgano
del esmalte. Los quistes originados en estos restos epiteliales serán, por tanto, de origen odontogénico. Sin embargo,
también pueden presentarse quistes epiteliales de origen no
odontogénico, como consecuencia del epitelio remanente
del que recubría los procesos embrionarios que formaron el
maxilar superior o del epitelio del conducto nasopalatino.1
Desde el punto de vista evolutivo, los quistes maxilares
son formaciones benignas, con un crecimiento lento y expansivo, no infiltrante, debido a un aumento de la presión hidrostática y osmótica que ejerce su contenido y no
por proliferación del tejido quístico, lo que da lugar a una
reabsorción del tejido óseo normal circundante, aunque
también podrían estar involucrados ciertos mediadores
bioquímicos en la reabsorción ósea, muchos de ellos derivados de los mastocitos, como la heparina, la prostaglandina E2, las citokinas (interleukina 1, interleukina 6) y enzimas proteolíticas (triptasa y colagenasa).2-4
En la clasificación de la O.M.S., realizada por Kramer, Pindborg y Shear en 1992,5 los quistes maxilares se encuadran
como se expone en la Tabla 1. En ella se han incorporado
dos nuevas entidades dentro de los quistes odontogénicos:
el quiste odontogénico glandular (del desarrollo), descrito
por Gardner en 19886 y el quiste paradental (inflamatorio),7
mientras que se han eliminado de los quistes no odontogénicos el denominado quiste globulomaxilar y los quistes
medianos, debido a las controversias existentes en cuanto
a su origen. De todos ellos, los más frecuentes son los quistes epiteliales odontogénicos, que representan aproximadamente el 93%,1 siendo los de mayor incidencia los radiculares, seguidos de los dentígeros (foliculares).
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TABLA 1
QUISTES MAXILARES
(O.M.S., 1992)
A) QUISTES EPITELIALES
1. Del desarrollo
1.1. Odontogénicos
1.1.1. Quiste gingival infantil (perlas de Epstein)
1.1.2. Queratoquiste odontogénico (primordial)
1.1.3. Quiste dentígero (folicular)
1.1.4. Quiste de erupción
1.1.5. Quiste periodontal lateral
1.1.6. Quiste gingival del adulto
1.1.7. Quiste odontogénico glandular (sialo-odontogénico)
1.2. No odontogénicos
1.2.1. Quiste nasopalatino (del conducto incisivo)
1.2.2. Quiste nasolabial (nasoalveolar)
2. Inflamatorios
2.1. Quiste radicular
2.1.1. Apical y lateral
2.1.2. Residual
2.2. Quiste paradental (inflamatorio colateral, bucal
infectado mandibular)
B) QUISTES NO EPITELIALES
1. Quiste óseo solitario
2. Quiste óseo aneurismático
El propósito del presente trabajo no es la descripción detallada de los aspectos etiopatogénicos e histopatológicos
específicos de cada una de estas entidades, sino analizar los
procedimientos de diagnóstico por imagen disponibles en
el momento actual, así como establecer unas pautas terapéuticas ante las diversas situaciones en que se pueda encontrar el profesional de la Odontoestomatología.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hay una serie de rasgos clínicos y evolutivos comunes a todos los quistes que se desarrollan dentro de los maxilares y
que, por lo tanto, no se cumplen en el caso de los quistes
de los tejidos blandos (quiste de erupción, quiste gingival,
quiste de la papila palatina y quiste nasoalveolar). Los signos físicos y los síntomas de los quistes intraóseos dependen en cierta medida de las dimensiones de la lesión. Por
lo general crecen lentamente, por lo que suelen ser asintomáticos durante mucho tiempo y sólo se hacen notar en
una exploración radiográfica de rutina o cuando se agudizan por una infección sobreañadida8 (Fig. 1). Esta fase se
denomina período de latencia.
Pág. 62. Cient. dent., Vol. 3, Núm. 1, Abril 2006.
DIAGNÓSTICO Y PLANTEAMIENTO TERAPÉUTICO ACTUAL DE LOS QUISTES MAXILARES.
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Fig. 1.– Radiografía panorámica. Los quistes en 12 y 21-22 no han dado ninguna sintomatología hasta el momento y solo se manifiestan como hallazgo radiológico.
Fig. 2.– Tumefacción vestibular ocasionada por un quiste folicular en 23. Nótese la
inflamación ocasionada por presión de la prótesis.
A medida que el quiste va incrementando su tamaño, la
cortical ósea se expande, pudiendo producirse este hecho varios años después del inicio de la lesión. Esta fase
se conoce como período de exteriorización. A medida que
el quiste se agranda, el periostio se estimula para formar
una capa de hueso neoformado y este depósito subperióstico es el que altera el contorno de la porción afectada del
maxilar, produciendo un agrandamiento incurvado. En una
etapa inicial, la expansión produce una eminencia lisa, dura
e indolora a nivel vestibular o palatino (Fig. 2); cuando sucede en el paladar, toma el aspecto de vidrio de reloj. En
los pacientes desdentados, esto hace que la prótesis se
desajuste y se mueva. A medida que el quiste sigue creciendo, el hueso que cubre el centro de la convexidad se
afina y se deja hundir por la presión. Posteriormente, la frágil cubierta externa de hueso desaparece, de manera que
el quiste está justo debajo de la mucosa y al palparlo se
obtiene una sensación de renitencia o fluctuación. Además,
al desplazar un dedo se pueden palpar los límites óseos de
esta perforación. La tumoración en estos estadios puede
producir ya una deformidad facial más o menos ostensible.
En una fase más avanzada, denominada período de apertura o fistulización, debido a la presión intraquística, la cápsula se adhiere a la mucosa bucal, sinusal o nasal y se fistuliza, ya sea espontáneamente, por infección o por causa
traumática, produciendo la eventual descarga de líquido en
la boca, que dará lugar a una sensación de mal sabor en el
paciente.
Otros rasgos clínicos que pueden observarse, en función de
la localización, el tamaño y el tipo de quiste son los siguientes:8,9
• En los quistes radiculares el diente causante ha sufrido
necrosis pulpar y, por lo tanto, pérdida de vitalidad, mientras que los dientes adyacentes tienen la vitalidad pulpar
conservada. En el resto de los quistes, todos los dientes son
vitales.
• Tanto en el quiste folicular como en el quiste primordial,
el diente causante estará ausente en la arcada, salvo que
deriven de un supernumerario. Este mismo hallazgo se observará en el caso de los quistes residuales.
• Infección y supuración del quiste.
• Trayecto fistuloso cuando el quiste se ha descargado en
la boca.
• Mal ajuste de la prótesis en el paciente desdentado.
• Desplazamiento de las raíces de los dientes vecinos y en
ciertos casos, como en los quistes foliculares o en el quiste
odontogénico glandular,10 puede haber rizolisis.
• Aflojamiento de los dientes adyacentes.
• Deformidad del suelo de las fosas nasales.
• Compromiso del antro con sinusitis maxilar.
• Compresión nerviosa y anestesia del territorio correspondiente, aunque esto sólo ocurre si el quiste ha sufrido infección secundaria.
• Fracturas espontáneas o patológicas del maxilar afectado
en el caso de quistes de grandes dimensiones.11
• Un rasgo característico de los queratoquistes odontogénicos es su comportamiento clínico local, potencialmente
agresivo en algunos casos, así como su gran tendencia a
la recidiva, lo que resulta de gran importancia de cara al
tratamiento, que puede hacer necesario que sea radical.12
También se ha descrito una mayor agresividad y tendencia
a la recidiva en el quiste odontogénico glandular, aunque
aún son muy pocos los casos referidos en la literatura.13,14
• Por último, aunque es excepcional, existe la posibilidad
de degeneración del quiste a un ameloblastoma o carcinoma.15,16
En cuanto a los quistes de los tejidos blandos, a diferencia
de los intraóseos, suelen manifestarse más precozmente y,
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MENIZ GARCÍA, CRISTINA; LÓPEZ-QUILES MARTÍNEZ, JUAN; MADRIGAL MARTÍNEZ-PEREDA, CRISTINA; ORTEGA ARANEGUI, RICARDO.
por sus características, permiten el diagnóstico clínico en
muchos casos. Los quistes de erupción aparecen en niños,
en relación con dientes próximos a erupcionar (ya sean
temporales o permanentes), como una tumoración azulada
de contenido líquido situada sobre la cresta alveolar, que
suele abrirse espontáneamente y desaparece tras la erupción del diente (Fig.3). El quiste gingival del adulto es más
frecuente a nivel mandibular, situado en la encía vestibular,
y en su evolución puede llegar a afectar a la cortical externa.17 El quiste gingival infantil (perlas de Epstein) aparece en recién nacidos, se localiza en la mucosa palatina o
alveolar y generalmente se desprenden solos, sin necesidad
de tratamiento. El quiste de la papila palatina es un quiste
nasopalatino localizado en la parte más inferior y da lugar
a una pequeña tumoración a nivel de la papila que puede
ser traumatizada por la masticación o por efecto de una
prótesis.18 En cuanto al quiste nasoalveolar, se localiza en
la base de las narinas, generalmente unilateral, y produce
elevación del ala nasal, borramiento del surco nasogeniano
y abultamiento del labio superior, pudiendo ocasionar en su
crecimiento la expansión del suelo nasal o del surco vestibular y la afectación de la cortical externa.19 Además, se
han descrito en la literatura algunos casos de queratoquiste
odontogénico periférico,20 que se asemejan en su presentación clínica al quiste gingival del adulto.
Fig. 3.– Quiste de erupción asociado a los dos incisivos centrales superiores.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
La radiología es, sin duda, el primer método empleado
en el diagnóstico de los quistes. Clásicamente, el aspecto
radiográfico de un quiste de los maxilares es el de una
imagen radiotransparente redonda u oval bien definida,
generalmente unilocular, rodeada por un margen radiocondensante nítido (Fig. 4). Pero esta imagen básica tiene
muchas variantes, que no sólo dependen del tipo de quiste,
sino también de su localización y del grado de destrucción
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Fig. 4.– Radiografía panorámica que muestra un quiste residual unilocular de bordes
bien definidos y margen radiocondensante nítido.
y expansión ósea. En el caso de los quistes foliculares se
observará además la presencia del diente causal en relación
con el quiste, que habitualmente en su crecimiento lo desplaza en dirección contraria al camino de erupción (Figs. 5 y
6). En el quiste periodontal lateral el área radiolúcida se localiza entre dos dientes, generalmente entre el ápice y el límite cervical de la raíz.21 En el queratoquiste odontogénico
la imagen radiográfica puede ser multilocular, incluso en
forma de panal de abejas o pompas de jabón,12,22 lo que
plantea el diagnóstico diferencial con un ameloblastoma.
Lo mismo sucede en el quiste odontogénico glandular.10,14
En el quiste nasopalatino, es característica la imagen en
forma de corazón de naipe producida por la superposición
de la espina nasal anterior (Fig. 7). En el quiste óseo solitario es frecuente observar un borde superior de aspecto
festoneado por la expansión de la cavidad entre las raíces
de los dientes suprayacentes, así como el conducto dentario “flotando” en la cavidad quística.23
Sin embargo, la radiografía puede mostrar imágenes radiotransparentes sugestivas de formación quística que en realidad se deben a otras formaciones patológicas y que pueden plantear problemas de diagnóstico diferencial, por lo
que, a pesar de los múltiples hallazgos que se han descrito
en la literatura, la confirmación diagnóstica de un quiste
maxilar vendrá siempre dada por el examen histopatológico. En el caso de los quistes radiculares, su diagnóstico
diferencial con la periodontitis apical crónica presenta una
especial dificultad y algunos autores establecen criterios
radiográficos aproximados para diferenciarlos,24 indicando
que el quiste presenta unos límites más definidos e incluso
se delimita con una zona ósea más esclerosada; otros elementos de diferenciación serían la separación de los ápices
radiculares por la presión del líquido quístico y el tamaño (a
mayor tamaño, mayor probabilidad de que la lesión haya
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DIAGNÓSTICO Y PLANTEAMIENTO TERAPÉUTICO ACTUAL DE LOS QUISTES MAXILARES.
Fig. 5.– Quiste folicular del 35, que se encuentra desplazado hacia la basal mandibular. Se observa el desplazamiento que ocasiona en los dientes vecinos 34 y 36.
evolucionado a un quiste). También puede surgir confusión
por el aspecto quístico de estructuras anatómicas normales,
como el agujero incisivo o el seno maxilar, que será preciso
diferenciar antes de iniciar el tratamiento. Una información
complementaria de valor que proporciona el estudio radiográfico es la relación entre el quiste y estructuras importantes, como dientes, seno maxilar y conducto dentario, que
puede resultar decisiva para el planteamiento terapéutico.
Entre las técnicas convencionales son útiles las incidencias
periapicales y oclusales, así como la radiografía panorámica,
que ofrece una amplia visión de conjunto. Además pueden
realizarse otras proyecciones complementarias, como la de
Waters para el maxilar superior o la oblicua lateral para los
quistes mandibulares.
Las radiografías periapicales producen una imagen nítida y
exacta del área quística (Fig. 8), pero el pequeño tamaño de
estas películas hace que a veces sólo aparezca una porción
de una cavidad quística grande. La radiografía oclusal en el
maxilar superior revela la cantidad de hueso palatino des-
Fig. 7.– Detalle de la radiografía panorámica de un quiste nasopalatino que muestra la
imagen típica en “corazón de naipe”.
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Fig. 6.– Quiste folicular de gran tamaño en el 47, con imagen multilocular y rizolisis
del 46.
truido por un proceso quístico (Fig. 9) e indica la alteración
del contorno óseo vestibular y labial. La incidencia oclusal
de la mandíbula puede mostrar la expansión característica
de las corticales externa o interna. La radiografía panorámica posee la ventaja de que despliega todo el maxilar
afectado y permite identificar lesiones de grandes dimensiones (Fig. 10), por lo que constituye el procedimiento de
elección. En ciertos casos, el empleo de un medio de contraste hidrosoluble junto con la radiografía de rutina es útil
para delinear el tamaño y la extensión exacta de una lesión
quística, especialmente cuando se trata de quistes de los
tejidos blandos.19 Este medio de contraste también puede
ser utilizado tras el tratamiento de los quistes, para seguir
la regresión de una lesión marsupializada.8
Otros procedimientos más complejos incluyen la tomografía
transversal, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética.25 La TC es uno de los procedimientos más
útiles para valorar las lesiones de los maxilares. Permite
identificar tejidos duros y blandos sin superposición de estructuras anatómicas. Además, no presenta magnificación
ni distorsión geométrica y permite determinar la extensión
de la lesión en las tres dimensiones del espacio (Figs. 11a
y 11b). Sin embargo, presenta algunas desventajas, como
es su elevado coste, su disponibilidad limitada y la mayor
dosis de radiación que recibe el paciente, por lo que no se
utiliza como procedimiento rutinario en el diagnóstico de
los quistes.26 No obstante, puede ser de gran utilidad en
determinados casos en los que por su localización o por
sus grandes dimensiones sea preciso establecer con mayor
precisión su posición y sus relaciones anatómicas antes de
la intervención, especialmente si la evolución del quiste es
hacia la fosa pterigomaxilar o hacia el seno maxilar o fosa
nasal.
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MENIZ GARCÍA, CRISTINA; LÓPEZ-QUILES MARTÍNEZ, JUAN; MADRIGAL MARTÍNEZ-PEREDA, CRISTINA; ORTEGA ARANEGUI, RICARDO.
Yoshiura y cols.27
realizaron un estudio comparativo
entre los hallazgos
obtenidos
mediante TC en los
quistes radiculares, los foliculares
y los queratoquistes, obteniendo
que éstos últimos
son los que presentan con mayor frecuencia un
patrón multilocular, así como un
mayor diámetro
mesiodistal, los
Fig. 8.– Radiografía periapical que muestra un quiste
cuales estarían reradicular a nivel del 31.
lacionados con su
habitual tendencia a un rápido e invasivo crecimiento y a la
recidiva tras la enucleación. Por ello, sugieren la importancia de establecer criterios diferenciales preoperatorios entre
éstos y otros quistes odontogénicos. En este sentido, se han
realizado varios estudios para diferenciar, mediante biopsia
por aspiración y determinaciones inmunohistoquímicas de
citoqueratina, los queratoquistes del resto de quistes odontogénicos, aunque los resultados hasta el momento no son
concluyentes.28
Debido a que algunos tumores odontogénicos pueden presentar imágenes radiotransparentes similares a los quistes,
las biopsias por punción e incisional constituyen el procedimiento utilizado habitualmente para establecer el diagnóstico final en lesiones que presentan imágenes radiológicas
Fig. 9.– Radiografía oclusal superior donde se observa un quiste folicular asociado a
un 13 incluido.
66
similares. No obstante, para Lauria y cols.29 estas técnicas
presentan algunas desventajas: la biopsia por punción no
siempre es concluyente y en ocasiones no es posible la
aspiración por el denso contenido de algunas lesiones. La
biopsia incisional no debe realizarse cuando coexistan áreas
sólidas y líquidas en la misma lesión, pues puede dar lugar
a un diagnóstico erróneo dependiendo del área biopsiada.
Por estas razones, han propuesto la utilización de la ecografía como método complementario a la radiología, con
el fin de evaluar el componente sólido o líquido de las lesiones maxilares y determinar el lugar preciso donde realizar la biopsia si fuera necesario. Como conclusión de su
estudio establecen que si se identifica con los ultrasonidos
un contenido líquido, debe realizarse el tratamiento quirúrgico inmediato, mientras que si el contenido es sólido, debe
efectuarse la biopsia y el examen histopatológico antes del
tratamiento quirúrgico definitivo.
Fig.10.– Radiografía panorámica que muestra un quiste de gran tamaño en la zona
incisivo-canina del maxilar superior.
PLANTEAMIENTO TERAPÉUTICO
Es un criterio universalmente aceptado que los quistes
maxilares deben ser tratados quirúrgicamente. Las razones
generales más coherentes para tratar las lesiones quísticas
son: 1) el crecimiento del quiste, que destruye el hueso circundante y puede ocasionar el compromiso de estructuras
vecinas, como la cavidad nasal o el seno maxilar, originando
obstrucción nasal o sinusitis de repetición, 2) la posibilidad
de infección secundaria del quiste, con sus correspondientes complicaciones y 3) la necesidad de realizar un estudio
histopatológico, para tener la certeza de la verdadera naturaleza de la lesión.
Los objetivos del tratamiento de los quistes giran en torno
a cuatro principios fundamentales: 1) Escisión del revestimiento o modificación de la posición del tejido anormal
para asegurar su eliminación del maxilar. 2) Conservación
de los dientes sanos para que puedan cumplir una función
Pág. 66. Cient. dent., Vol. 3, Núm. 1, Abril 2006.
DIAGNÓSTICO Y PLANTEAMIENTO TERAPÉUTICO ACTUAL DE LOS QUISTES MAXILARES.
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Fig.11a.– Imagen de TC de quiste mandibular que afecta a los ápices de los 4 incisivos Fig. 11b.– Detalle del corte axial que muestra la expansión producida por el
inferiores, donde se observa la reconstrucción panorámica, así como el corte axial y los quiste a nivel de la cortical vestibular.
cortes transversales.
útil en la arcada dentaria. 3) Preservación de las estructuras
importantes adyacentes, como el paquete vásculo-nervioso
o las inserciones musculares y mantenimiento de la integridad del seno maxilar. 4) Restauración del área afectada
para que recupere, en la mayor medida posible, su forma
original, para lo cual se requiere una elección adecuada del
procedimiento quirúrgico.8
Aunque se han descrito muchas técnicas, dependiendo de
la localización del proceso y de sus relaciones, todas ellas
se basan en los dos principios propugnados por Partsch en
1892 y 1910, respectivamente:1
A) Método de Partsch I, también denominado marsupialización, descompresión, método conservador o quistostomía.
Consiste en la apertura del quiste, mediante la eliminación
de su techo y su comunicación con la cavidad bucal para
que el epitelio quístico se convierta en epitelio oral.
B) Método de Partsch II, conocido también como enucleación total, método radical o quistectomía. Se basa en la extirpación total del quiste.
La elección de un método quirúrgico u otro depende en
gran medida del examen radiológico, que muestra la extensión y las relaciones de la lesión quística con órganos vecinos. Si bien la técnica correcta y universalmente aceptada
es la extirpación total, en algunos casos, debido a la extensión del proceso y el peligro de lesionar ciertos órganos, se
puede optar por métodos quirúrgicos conservadores.
Enucleación total o método radical:
La enucleación es el método ideal de tratamiento de las lesiones quísticas. Mediante esta técnica se realiza la extirpación completa de la cápsula con sutura inmediata. Siempre
que sea posible, es preferible un abordaje vestibular, que
proporciona mejor visibilidad y accesibilidad. En los quistes
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de gran tamaño, es recomendable vaciar el contenido de
la bolsa antes de la enucleación, mediante punción y aspiración con jeringa. El objeto de esta maniobra es evitar el
vuelco del contenido quístico en la boca del paciente y disminuir el volumen del quiste, con lo que la ostectomía será
menor y será más favorable para la posterior reposición del
colgajo (Figs. 12a - 12g).
Existen algunas situaciones en las que la membrana del
quiste es difícil de enuclear:8 a) El quiste ya ha sido descomprimido por la formación de un trayecto fistuloso o
una incisión en su pared para drenarlo. b) Ha erosionado
la cortical y la cápsula está en contacto con el periostio, en
especial del antro o de la cavidad nasal. c) Está unido a la
membrana periodontal de dientes adyacentes. d) La lesión
ha sufrido infección y supuración y su cápsula es friable. En
cualquiera de estos casos, si el quiste se rompe se deberá
explorar la cavidad ósea cuidadosamente y eliminar los restos de cápsula epitelial para evitar el riesgo de una recidiva.
Una vez eliminado el quiste se observa la formación del
coágulo sanguíneo, cuya organización producirá la neoformación ósea. En el caso de quedar puntos sangrantes en
el hueso, éstos pueden cohibirse aplicando cera de hueso
o un relleno reabsorbible, para evitar la posterior dehiscencia de la sutura por un hematoma en la vecindad de la cavidad ósea. Se han utilizado diversos materiales de relleno
en la cavidad, como el yodoformo, parafina, plasma sanguíneo y sustancias coagulantes, como la celulosa oxidada,
esponjas de fibrina o tapones de gelatina. También se ha
propuesto la realización de injertos óseos para cubrir grandes defectos, ya sea con hueso autógeno,30 con aloinjertos,
fundamentalmente el hueso deshidratado por congelación
y desmineralizado, por ser el de menor poder antigénico,31
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MENIZ GARCÍA, CRISTINA; LÓPEZ-QUILES MARTÍNEZ, JUAN; MADRIGAL MARTÍNEZ-PEREDA, CRISTINA; ORTEGA ARANEGUI, RICARDO.
o con materiales aloplásticos, del tipo de la hidroxiapatita
y algunos polímeros.32 Sin embargo, no parece que estos
materiales proporcionen mayores beneficios que el propio
coágulo sanguíneo y, por el contrario, el relleno puede actuar como cuerpo extraño o infectarse.
Las dos principales ventajas de la técnica de enucleación total del quiste son, por una parte la eliminación completa
del tejido patológico, evitando cualquier posibilidad de degeneración y, por otra parte, que la regeneración ósea se
Fig. 12a.– Radiografía panorámica preoperatoria donde se observa un quiste mandibular
produce más rápidamente, lo que supone una mayor coen la zona sinfisaria.
modidad, tanto para el paciente como para el profesional.
Entre las desventajas hay que destacar que no se puede
observar directamente la cicatrización de la cavidad, como
sucede después de la marsupialización. Además, en lesiones de gran tamaño y especialmente en la mandíbula, la
enucleación podría debilitar tanto al hueso que podría llegar a fracturarse, por lo que quizás sea más conveniente
marsupializar la lesión y, posteriormente, al formarse nuevo
hueso, enuclear el quiste y hacer cierre primario. Por otra
parte, cuando un quiste engloba en su cápsula los vasos
que irrigan la pulpa de dientes sanos, la enucleación puede
ocasionar necrosis pulpar, por lo que para algunos autores
sería preferible el método conservador.33
Fig. 12c.– Visión intraoperatoria de la lesión.
MARSUPIALIZACIÓN
O MÉTODO CONSERVADOR:
Esta técnica consiste en abrir una ventana o fenestración
adecuada en la pared externa del quiste, por la cual se evacua el contenido. La parte remanente de la cápsula se deja
in situ para que evolucione por sí misma, convirtiéndose su
epitelio en epitelio oral. Aparte de esta técnica convencional de descompresión, consistente en abrir el quiste dentro
de la cavidad bucal, se han introducido modificaciones para
usar este procedimiento en los quistes que afectan el seno
maxilar o la cavidad nasal. Al desaparecer la presión intraquística, se logra la detención del crecimiento y el progresivo aplanamiento de la cavidad.
ventajas
de la marsupialización son su relaFig. Las
12e.–principales
Aspecto del quiste
una vez extirpado.
tiva sencillez y su conservadurismo respecto a las estructuras adyacentes importantes.34 En consecuencia, esta técnica
está indicada cuando existe la posibilidad de que la enucleación produzca desvitalización de dientes adyacentes sanos,
en los quistes de evolución palatina con la pared quística
próxima a la fibromucosa palatina y cuando existe posibilidad de producir una comunicación buconasal o bucoantral.
Otras indicaciones descritas para este método conservador
son: cuando hay peligro de fractura; en enfermos que, por
su estado general, no pueden resistir la intervención; en
quistes infectados, cuya cápsula está muy debilitada y no
68
se puede asegurar su enucleación total; cuando el tamaño
grande del quiste no hace recomendable el cierre primario.
En este caso, una vez reducido el tamaño, podría llevarse a
cabo la enucleación total.
Entre las desventajas, hay que destacar por su importancia
la necesidad de dejar tejido patológico, lo que puede ocasionar la retención accidental de un tumor. Otra desventaja
es que el espacio quístico tarda mucho en rellenarse, en especial en personas de edad avanzada. La cicatrización tamFig. 12b.– Despegamiento mucoperióstico.
bién es lenta en los quistes maxilares que han perforado el
techo del paladar y la cápsula está adherida a la fibromucosa palatina. Todo ello resulta incómodo y molesto para
el paciente. Además, existe el riesgo de invaginación y formación de un nuevo quiste. García y cols.35 han propuesto
la utilización de la endoscopia en los casos de marsupialización, que permite la inspección del interior de la cavidad, al
tiempo que facilita la obtención de muestras para biopsia,
con lo que se reduce el riesgo que supone dejar tejido patológico sin eliminar. Además, permite observar la evolución
de la cavidad durante el seguimiento postoperatorio.
Como resumen de lo expuesto, cada técnica tiene sus ventajas e inconvenientes, así como sus indicaciones y modificaciones y, en definitiva, será el profesional el que deFig. 12d.– Se realizó la enucleación total del quiste.
termine el procedimiento a emplear en cada situación, en
función de su experiencia y de las características peculiares
del caso, aunque insistimos en que, en la actualidad, la opinión unánime es la de practicar la enucleación completa del
quiste.
TRATAMIENTO
DEL QUERATOQUISTE ODONTOGÉNICO
Aunque este quiste representa aproximadamente un 11%
de los quistes maxilares, merece una consideración especial
desde el punto de vista terapéutico por dos razones fundamentales. En primer lugar, por el potencial que tiene de
presentar un crecimiento agresivo y un comportamiento
destructivo, pudiendo no sólo afectar localmente al hueso y
los12f.–
dientes
sino tras
invadir
otras estructuras
Fig.
Aspectoadyacentes,
de la cavidad residual
la enucleación.
En este caso no como
se realizó
ningún
tipo de relleno.
las glándulas
salivales, músculos, seno maxilar, cavidad nasal, conducto dentario, órbita e incluso llegar a penetrar
la base craneal36. En segundo lugar, por la alta tasa de
recidiva después del tratamiento, que varía según los autores entre el 3 y el 62% y que se ha relacionado con la
presencia de restos de tejido quístico tras la enucleación y
con posibles quistes satélite. Estas diferencias en su comportamiento, respecto al resto de los quistes maxilares, han
llevado a realizar diversos estudios para tratar de establecer
el diagnóstico de queratoquiste antes de efectuar el tratamiento.
Fig 12g.– Imagen postoperatoria al finalizar la sutura del colgajo.
Pág. 000. Cient. dent., Vol. 3, Núm. 1, Abril 2006.
DIAGNÓSTICO Y PLANTEAMIENTO TERAPÉUTICO ACTUAL DE LOS QUISTES MAXILARES.
Se han propuesto distintas modalidades de tratamiento
quirúrgico, cuya elección dependerá de diversos factores,
como la edad del paciente, la localización y tamaño de
la lesión o si se trata de un queratoquiste primario o recurrente. No obstante, en la actualidad, la mayoría de los
autores consideran que la enucleación total es suficiente,
siempre y cuando se realice un estricto seguimiento a largo
plazo, tanto clínico como radiológico, por la posibilidad de
recidiva.37 Para Meiselman38 el tratamiento de elección en
la mayoría de los queratoquistes es la enucleación total con
o sin ostectomía periférica, a menos que la lesión sea recurrente o haya invadido significativamente los tejidos blandos.
En ciertas ocasiones no es posible extirpar el quiste en su
totalidad, debido a su gran tamaño, la fragilidad de su pared o la presencia de quistes satélites, por lo que en algunos trabajos se recomienda rellenar la cavidad con solución
de Carnoy antes o después de la enucleación para prevenir que queden restos que puedan dar lugar a la recidiva,39
aunque esto puede conllevar lesiones en el hueso adyacente
y en las estructuras nerviosas próximas. Jensen y cols.40 realizaron un estudio comparativo entre la enucleación total y
enucleación asociada con crioterapia, aunque no pudieron
demostrar ninguna reducción de las recidivas tras la última.
En algunos trabajos se proponen tratamientos más conservadores de los queratoquistes, especialmente los de grandes
dimensiones, como la marsupialización o la descompresión
con posterior enucleación varios meses después. Marker y
cols.33 han comprobado que la descompresión reduce el
volumen del quiste con nueva formación ósea, liberando las
estructuras anatómicas afectadas, al tiempo que produce
un engrosamiento de la cápsula quística, lo que favorece la
enucleación posterior. La tasa de recidiva en los casos tratados de este modo ha sido baja (2 casos de 23).
Otros autores, sin embargo, consideran que la enucleación
es insuficiente y proponen tratamientos más radicales, mediante resección mandibular dejando un amplio margen li-
Cient. dent., Vol. 3, Núm. 1, Abril 2006. Pág. 69.
>
bre de tumor, con posterior reconstrucción41 o injerto óseo.
Omura y cols.22 recomiendan también la cirugía radical,
aunque son conscientes de que la enucleación total es el
tratamiento más habitual, lo que piensan que es debido a
las siguientes razones:
a) Aún no han sido establecidas las diferencias entre los
queratoquistes recidivantes y los no recidivantes y no existen criterios clínicos o histopatológicos que indiquen la necesidad de un tratamiento quirúrgico agresivo.
b) El aspecto radiográfico de los queratoquistes no es específico y no se puede diferenciar de otros quistes maxilares.
Dado que la biopsia preoperatoria no es un procedimiento
de rutina en las lesiones de apariencia quística, el diagnóstico de queratoquiste generalmente se determina después
de la cirugía conservadora inicial.
c) Debido a este abordaje inicial conservador, el queratoquiste suele recidivar durante el período de seguimiento
y estas lesiones suelen tratarse también mediante una segunda cirugía conservadora, cuyos resultados son aceptables en la mayor parte de los casos.
En una amplia y reciente revisión de la literatura, Blanas y
cols.42 concluyen que la simple enucleación del queratoquiste resulta en una elevada e innecesaria tasa de recidiva,
por lo que proponen la realización de biopsias previas en
todos los quistes para descartar la presencia de un queratoquiste antes de efectuar el tratamiento definitivo. Si dicha
biopsia no se lleva a cabo, consideran necesaria una terapia adicional con solución de Carnoy a la enucleación de
cualquier quiste odontogénico, ante la eventualidad de que
pueda tratarse de un queratoquiste.
En definitiva, vemos que son muchas las posibilidades terapéuticas propuestas, aunque ninguna de ellas consigue
eliminar el riesgo de recidiva, por lo que una vez que la
biopsia haya confirmado el diagnóstico de queratoquiste
odontogénico es imprescindible efectuar un seguimiento
clínico y radiológico a largo plazo, independientemente del
tratamiento que haya sido realizado.
69
>
MENIZ GARCÍA, CRISTINA; LÓPEZ-QUILES MARTÍNEZ, JUAN; MADRIGAL MARTÍNEZ-PEREDA, CRISTINA; ORTEGA ARANEGUI, RICARDO.
BIBLIOGRAFÍA
1. Donado M. Quistes de los maxilares y de la
mandíbula. En: Donado M. Cirugía Bucal. Patología y Técnica. 3ª Ed. Masson, Madrid, 2005:
747-807.
2. Teronen O, Hietanen J, Lindqvist C, Salo T,
Sorsa T, Eklund KK, Sommerhoff CP, Ylipaavalniemi P, Konttinen YT. Mast-cell derived tryptase
in odontogenic cysts. J Oral Pathol Med 1996; 25:
376-81.
3. Meghji S, Harvey W, Harris M. Interleukin 1-like
activity in cystic lesions of the jaw. Br J Oral Maxillofac Surg 1989; 27: 1-11.
4. Matejka M, Ulrich W, Porteder H, Sinzinger H,
Peskar BA. Immunohistochemical detection of 6oxo-PGF1� and PGE2 in radicular cysts. J Maxillofac Surg 1986, 14: 108-12.
5. Kramer IRH, Pindborg JJ, Shear M. Histological
typing of odontogenic tumours. WHO International Histological Classification of Tumours. Second
Ed. Springer-Verlag, Berlin, 1992: 34-42.
6. Gardner DG, Kessler HP, Morency R, Schaffner
DL. The glandular odontogenic cyst: an apparent
entity. J Oral Pathol 1988; 17: 359-66.
7. Philipsen HP, Reichart PA, Ogawa I, Suei Y,
Takata T. The inflammatory paradental cyst: a critical review of 342 cases from a literature survey,
including 17 new cases from the author’s files. J
Oral Pathol Med 2004; 33: 147-55.
8. Kay LW, Laskin DM. Quistes de los maxilares y
de los tejidos blandos bucales y faciales. En: Laskin
DM. Cirugía Bucal y Máxilo-Facial, Ed. Panamericana, Buenos Aires, 1987: 423-82.
9. Santamaría J, Sánchez J, Lafuente P, Barbier L.
Quistes maxilares. Estudio retrospectivo, analíticodescriptivo. Resultado de una muestra. Archivos
de Odontoestomatología 1994; 10: 29-37.
10. Manor R, Anavi Y, Kaplan I, Calderon S. Radiological features of glandular odontogenic cyst.
Dentomaxillofac Radiol 2003; 32: 73-9.
11. Gerhards F, Kuffner HD, Wagner W. Pathological fractures of the mandible. A review of the
etiology and treatment. Int J Oral Maxillofac Surg
1998; 27: 186-90.
12. Barreto DC, Chimenos Küstner E. Nuevas consideraciones en el diagnóstico del queratoquiste
odontogénico. Med Oral 2001; 6: 350-7.
13. Kaplan I, Gal G, Anavi Y, Manor R, Calderon
S. Glandular odontogenic cyst: Treatment and recurrence. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 435-41.
14. Noffke C, Raubenheimer EJ. The glandular
odontogenic cyst: Clinical and radiological features; review of the literature and report of nine
cases. Dentomaxillofac Radiol 2002; 31: 333-8.
70
15. Olson JW, Miller RL, Kushner GM, Vest TM.
Odontogenic carcinoma occurring in a dentigerous cyst: Case report and clinical management. J
Periodontol 2000; 71: 1365-70.
16. Swinson BD, Jerjes W, Thomas GJ. Squamous
cell carcinoma arising in a residual odontogenic
cyst: Case report. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63:
1231-3.
17. Shear M. Cysts of the jaws: Recent advances.
J Oral Pathol 1985; 14: 43-59.
18. Brown FH, Houston GD, Lubow RM, Sagan
MA. Cyst of the incisive (palatine) papilla. Report
of a case. J Periodontol 1987; 58: 274-5.
19. Amaral TMP, de Freitas JB, de Fátima da Conceiçao J, de Aguiar MCF, da Silva Fonseca LM,
Mesquita RA. Nasolabialcyst with radiographic
contrast medium: Report of two cases. Dentomaxillofac Radiol 2005; 34: 256-8.
20. Chi AC, Owings JR, Muller S. Peripheral
odontogenic keratocyst: Report of two cases and
review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2005; 99: 71-8.
21. Rasmusson L, Magnusson B, Borrman H. The
lateral peridontal cyst. A histopathological and radiographic study of 32 cases. Br J Oral Maxillofac
Surg 1991; 29: 54-7.
22. Omura S, Kawabe R, Kobayashi S, Mizuki N.
Odontogenic keratocyst appearing as a soap-bubble or honeycomb radiolucency: Report of a case.
J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 185-9.
23. Rosen DJ, Ardekian L, Machtei EE, Peled M,
Manor R, Laufer D. Traumatic bone cyst resembling apical periodontitis. J Periodontol 1997; 68:
1019-21.
24. Gallego Romero D, Torres Lagares D, García
Calderón M, Romero Ruiz MM, Infante Cossio P,
Gutiérrez Pérez JL. Diagnóstico diferencial y enfoque terapéutico de los quistes radiculares en la
práctica odontológica cotidiana. Med Oral 2002;
7: 54-62.
25. Weber AL. Imaging of cysts and odontogenic
tumours of the jaw. Definition and classification.
Radiol Clin North Am 1993, 31: 101-12.
26. Chuenchompoonut V, Ida M, Honda E, Kurabayashi T, Sasaki T. Accuracy of panoramic radiography in assessing the dimensions of radiolucent
jaw lesions with distinct or indistinct borders. Dentomaxillofac Radiol 2003; 32: 80-6.
27. Yoshiura K, Higuchi Y, Araki K, Shinohara M,
Kawazu T, Yuasa K, Tabata O, Kanda S. Morphologic analysis of odontogenic cysts with computed
tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 1997; 83: 712-8.
28. Stoll C, Stollenwerk C, Riediger D, Mittermayer C, Alfer J. Cytokeratin expression patterns
for distinction of odontogenic keratocysts from
dentigerous and radicular cysts. J Oral pathol Med
2005; 34: 558-64.
29. Lauria L, Curi MM, Chammas MC, Pinto DS,
Torloni H. Ultrasonography evaluation of bone lesions of the jaw. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 1996; 82: 351-7.
30. Richter M, Laurent F, Chausse JM. Homologous cancellous bone grafts for large jaw defects
caused by bony cysts. J Oral Maxillofac Surg 1986;
44: 447-52.
31. Bodner L. Effect of decalcified freeze-dried
bone allograft on the healing of jaw defects after
cyst enucleation. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54:
1282-6.
32. Szabó G, Suba Z, Barabás J. Use of bioplant
HTR synthetic bone to eliminate major jawbone
defects: long-term human histological examinations. J Craniomaxillofac Surg 1997; 25: 63-8.
33. Marker P, Brondum N, Clausen PP, Bastian
HL. Treatment of large odontogenic keratocysts
by decompression and later cystectomy. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82:
122-31.
34. Rees JS. Conservative management of a large
maxillary cyst. Int Endod J 1997; 30: 64-7.
35. García A, Gándara JM, Alvarez-Calderón P.
Endoscopy of mandibular cysts after cystostomy:
A preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1998;
56: 169-70.
36. Jackson JT, Potparic Z, Fasching M. Penetration of the skull base by dissecting keratocyst. J
Craniomaxillofac Surg 1993; 21: 319-25.
37. Dammer R, Niederdellmann H, Dammer P,
Nuebler-Moritz M. Conservative or radical treatment of keratocysts: a retrospective review. Br J
Oral Maxillofac Surg 1997; 35: 46-8.
38. Meiselmann F. Surgical management of the
odontogenic keratocyst: conservative approach. J
Oral Maxillofac Surg 1994; 52: 960-3.
39. Williams TP, Connor FA Jr. Surgical management of the odontogenic keratocyst: aggressive
approach. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52: 964-6.
40. Jensen J, Sindet-Pedersen S, Simonsen EK. A
comparative study of treatment of keratocysts by
enucleation or enucleation combined with cryotherapy. J Craniomaxillofac Surg 1988; 16: 362-5.
41. Salins PC, Bao CB. Immediate reconstruction
of the mandible after resection by sliding osteotomy: a new technique. Br J Oral Maxillofac Surg
1997; 35: 116-8.
42. Blanas N, Freund B, Schwartz M, Furst IM.
Systematic review of the treatment and prognosis
of the odontogenic keratocyst. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90: 553-8.
Pág. 70. Cient. dent., Vol. 3, Núm. 1, Abril 2006.