Durante un desastres e incluso, luego de un evento menos extenso

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias
Rev Cub Med Int Emerg 2006;5(3):454-461
TRABAJOS ORIGINALES
Unidad de Cuidados Intensivos
Instituto Superior de Medicina Militar:”Dr. Luís Díaz Soto”
Ciudad de La Habana
MORTALIDAD E INGRESO CALORICO-PROTEÍCO EN CUIDADOS INTENSIVOS.
Dr. Wilfredo Hernández Pedroso,1 Dra. Judith Pérez Rojas,2 Dr. Armando Padrón
Sánchez, 1 Dr. Armando González López3 y Dra. Aliusha Rittoles Navarro.4
RESUMEN
Siempre ha sido de interés científico conocer los verdaderos requerimientos del
paciente críticos en cuanto a necesidades nutricionales y soporte para la vida y aun
constituyen motivo de revisión y polémica. Por esta razón realizamos un estudio
descriptivo y prospectivo, de tipo longitudinal y analítico, realizado en el Servicio de
Medicina Intensiva del Hospital “Dr. Luis Díaz Soto” desde noviembre de 2002 hasta
junio del 2003. Para la obtención de la muestra se utilizó un muestreo intencional
insertando en el estudio aquellos pacientes con afecciones clínicas y/o quirúrgicas que
presentaron como mínimo 7 días de estancia en la unidad de cuidados intensivos .La
muestra se dividió en dos grupos. El Grupo 1 lo formaron aquellos pacientes que
recibieron 1,5 g/ Kg./día de proteínas o menos, mas de 40 cal/ Kg. /día y relación de
calorías no proteicas/ nitrógeno ingresado mayor de 120:1. Se le denomino Grupo 2
aquellos pacientes que recibieron mas de 1,5 g/Kg./día de proteínas, 40 o menos
cal/Kg/día y una relación de calorías no proteicas/nitrógeno-ingresado menor o igual de
120:1. El procesamiento matemático se realizó mediante el cálculo de la media, la
desviación estándar y el cálculo del valor porcentual. La prueba de bondad de ajuste, la
de CHI cuadrado y la t de Student se utilizó según las características de las variables y
el análisis multivariado se realizó mediante Regresión Logística. El tipo de dieta no
presento relación significativa con la variable mortalidad desde un punto de vista
general pero al asociarlo con el tipo de afección al ingreso mostró diferencias
importantes que justifican y requieren de investigaciones futuras.
Palabras claves: Ingreso calórico proteico, soporte nutricional, relación calórica
proteica
1
2
3
4
Especialista de II grado en Medicina Intensiva.
Especialista de I grado en Medicina Interna.
Especialista de I grado en Anestesiología.
Especialista de I grado en Cirugía General.
454
Siempre ha sido de interés científico conocer los verdaderos requerimientos del
paciente críticos en cuanto a necesidades nutricionales y soporte para la vida. Un
paciente adecuadamente nutrido es capaz de soportar grades contiendas terapéuticas
sin que su estado se afecte severamente. La capacidad de respuesta a la sepsis, a las
maniobras de destete, a ciertos medicamentos, incluso, al tiempo de permanencia en la
unidad, depende en gran medida del estado nutricional previo y la evolución que va a
sufrir en este aspecto.1
Las dietas y sus indicaciones ha despertado polémica en el de cursar de los años,
desde los primeros tiempos en que casi la nutrición no era tomada en cuenta, hasta
criterios de “hipernutrición” que han dado paso a pensamientos más sensatos que
valoran la nutrición en otro enfoque. Algunos estudios han demostrado que la elevación
del cociente R/Q, la lipogénesis, la hiperglucemia, el aumento de las demandas de O2,
la presencia de hígado graso, y la colestasis se asocia a regímenes de hipernutrición.2
Esta definido por ensayos aleatorizados que la desnutrición aumenta hasta en 40% la
mortalidad y morbilidad en las salas de cuidados críticos y la recuperación de los
pacientes es prácticamente directamente proporcional al estado nutricional del
enfermo.3 Se consigue mayor supervivencia, respuesta inmunitaria y disminución de
reactantes de fase aguda cuando la nutrición es precoz independientemente de la vía
de administración.4-6
A pesar de las investigaciones realizadas, los requerimientos y necesidades del
paciente crítico aun constituyen motivo de revisión y polémica.7,8 La utilización de
formulas y cálculos aun no logran establecer una vía acertada y confiable.9 Por otra
parte las alteraciones metabólicas constituyen un obstáculo para aplicar el aporte ideal,
que pueda expresarse en la evolución clínica y especialmente en la supervivencia o
mortalidad de los pacientes graves10 Por esta razón decidimos aplicar 2 protocolos
calóricos proteicos diferentes en un grupo de pacientes graves y relacionarlos con la
mortalidad en la UTI
MATERIAL Y METODO
Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo, de tipo longitudinal y analítico, realizado
en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital “Dr. Luis Díaz Soto” desde noviembre
de 2002 hasta junio del 2003. Para la obtención de la muestra se utilizó un muestreo
intencional insertando en el estudio aquellos pacientes con afecciones clínicas y/o
quirúrgicas que presentaron como mínimo 7 días de estancia en la unidad de cuidados
intensivos
La muestra se dividió en dos grupos utilizando una tabla de números aleatorios para tal
selección. La probabilidad de que un paciente formara parte de cualquier grupo fue del
50%. Se calculó el nivel de representatividad para un estudio muestral mediante el
programa informático EPIINFO versión 2000, tomando a = 0,05; Po = 50%; 2ß= 0,3
(tamaño del intervalo y un 5% de pérdida). Cuyo resultado arrojó muestra significativa.
Los criterios de exclusión fueron:
1.
Pacientes con alimentación por vía oral natural.
2.
Pacientes con estancia menor de 7 días en UCIA.
455
La muestra se dividió en dos grupos; se le denominó Grupo 1 aquellos pacientes que
recibieron: 1,5 g/Kg./día de proteínas o menos, más de 40 cal/Kg./día, y relación de
calorías no proteicas/nitrógeno-ingresado mayor de 120:1. Se le denominó Grupo 2
aquellos pacientes que recibieron: mas de 1,5 g/Kg./día de proteínas, 40 cal tot/Kg./día
o menos y relación de calorías no proteicas/nitrógeno-ingresado menor o igual de
120:1.
La composición de las dietas estuvo sujeta a variaciones inherentes a condiciones de
aseguramiento logístico del servicio, valiendo para el estudio la condición de
alimentación mixta (enteral y parenteral), enteral o parenteral sola. La dieta enteral
estuvo conformada por productos alimentarios naturales, consistente en yogurt, huevos
y el producto industrial de fabricación cubana NUTRIAL. Las vías para la alimentación
enteral la constituyeron las sondas nasogástrica, gastrostomías y yeyunostomías. La
alimentación parenteral se realizó mediante la canalización de una vena profunda
(yugular o subclavia) por los métodos convencionales y la colocación de un catéter
venoso central estándar (CAVAFIX-B Braun).
El procesamiento matemático se realizó mediante el cálculo de la media y la desviación
estándar así como el cálculo del valor porcentual para la descripción de los resultados.
La prueba de bondad de ajuste, la de CHI cuadrado y la t de Student se utilizó según
las características de las variables y la exploración de las posibles asociaciones. El
análisis multivariado se realizó mediante Regresión Logística en busca de factores
relacionados con la mortalidad, tomando como variable dependiente la condición de
vivo o fallecido.
Todos los estadígrafos matemáticos fueron supeditados a un 95% de confianza y un
grado de libertad variable. Utilizamos como criterio de significación el valor p y los
intervalos de confianza
Para investigar la relación que pudiera existir entre un tipo de dieta y la mortalidad, y
dada la nominalidad de la variable “tipo de dieta” se utilizó un tipo de prueba de
hipótesis llamada “proceso de la media de Shift” donde, dependiendo del
comportamiento “normal” de las variables a procesar, se estableció la hipótesis H1 la
cual representa la diferencia significativa entre el inverso de las “hemicurvas normales
en una distribución”, sí no existen tales diferencias dado el valor de p, se rechaza la
hipótesis H1 y se acepta la Ho que representa la no significación entre ambos grupos en
cuanto a la variable nominal.
El informe final así como las tablas y gráficos se elaboraron con los programas del
paquete OFFICE del Windows Millenium. Todas las variables contempladas en el
estudio así como sus valores fueron plasmadas en una planilla individual que se
confeccionó para cada paciente. Los resultados fueron recogidos en tablas y gráficos.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Al evaluar las características generales de los grupos (1 y 2) obtuvimos los siguientes
resultados que se exponen en la tabla 1. La prueba inferencial para la indagación de
diferencias entre grupos demostró la homogeneidad de ambos grupos al resultar no
significativa. Desde el punto de vista demográfico la muestra y su división en dos
grupos, no ofreció diferencias significativas, lo que caracteriza de homogénea a la
456
división en ambos grupos. El resultado de que ambos grupos fueran similares en cuanto
edad, sexo, estatura, valor de la escala APACHE II al ingreso y valoración nutricional al
ingreso, validan el método de muestreo y disminuyen ostensiblemente la posibilidad de
sesgo en el estudio.
Tabla 1. Características de los grupos de estudio
CARACTERISTICAS
GRUPO 1
GRUPO 2
Valor de p
Numero de Pacientes
19
19
NS
49 + - 29
41.8 + - 15
NS
Sexo Masculino (%)
73.6
69.5
NS
Sexo Femenino (%)
26.4
30.5
NS
Afecciones clínicas
7
8
NS
Afecciones quirúrgicas
12
11
NS
Mortalidad (%)
6
6
NS
16.62
13,25
NS
Edad en Años (promedio y ds)
Índice Apache II (Valor Medio)
El estudio de la mortalidad (Tabla 2) mostró una mortalidad general en la serie de 30%.
La distribución de la mortalidad según las afecciones clínicas o quirúrgicas nos permitió
observar mayor mortalidad en los pacientes con afecciones quirúrgicas (p menor de
0.05). Cuando apreciamos la distribución por grupos, según el ingreso calórico proteico
recibido, comprobamos que no hubo diferencias en la mortalidad. En ambos grupos se
observo el 15%.
Tabla 2: Distribución de la mortalidad según causa de ingreso e ingreso calórico
proteico
Causas de ingresos en
pacientes fallecidos
Grupo 1
No total %
Grupo 2
No total
%
No
Total
total
%
Afecciones clínicas
3
7
7.8
1
8
2.6
4
15
10
Afecciones quirúrgicas
3
12
7.8
5
11
13
8
23*
20
Total
6
19
15
6
19
15
12
38
30
*P menor de 0.05
En la Gráfica 1 se representa la relación que pudiera existir entre un tipo de dieta y la
mortalidad y dada la nominalidad de la variable “tipo de dieta” utilizamos un tipo de
prueba de hipótesis llamada de “proceso de la media de Shift” donde, dependiendo del
comportamiento “normal” de las variables a procesar, se establece la hipótesis H1 la
457
cual representa la diferencia significativa entre el inverso de las “hemicurvas normales
en una distribución”, si no existen tales diferencias dado el valor de p, se rechaza la
hipótesis H1 y se acepta la Ho que representa la no significación entre ambos grupos en
cuanto a la variable nominal que se esta estudiando (en este caso tipo de dieta),
Aunque el modelo se elaboro para todos los datos, el estudio fue dirigido a buscar la
existencia de diferencias entre el tipo dieta y la muerte para ambos grupos (hipótesis
H1) siendo el resultado negativo, o sea no existen diferencias significativas entre la
mortalidad de ambos grupos en relación al tipo de dieta utilizada.
Tal y como observamos en la Gráfica 1 el tipo de dieta no presenta relación significativa
con la variable mortalidad desde un punto de vista general y al aplicar un modelo de
regresión logística utilizando como elemento dependiente el comportamiento dicotómico
de la posibilidad de morir o vivir en la muestra, se hizo “correr paso a paso” la variable
mortalidad frente a las demás variables independientes y se obtuvieron los coeficientes
y niveles de significación para cada una. Se confeccionó una tabla (Tabla 3) donde se
exponen las que tuvieron relación significativa. La edad mayor de 40 años, la
puntuación del APACHE II superior a 24 puntos y la condición de paciente quirúrgico
fueron las condicionantes que se relacionaron significativamente con la muerte en la
muestra estudia
458
Tabla 3. Coeficientes del modelo de regresión logística con las variables relacionadas
con mortalidad.
Variable
Constante (valor beta)
Variables cuantitativas
Edad mayor de 40 años
Valor del APACHE II superior a 24
puntos
Conteo de linfocitos
Variables cualitativas
Condición de paciente quirúrgico
Coeficientes
0,935667
0,0876
-0,0187
- 0,0034
-1,2356
El ingreso calórico proteico del paciente grave debe tener en cuenta el gasto calórico
total de dichos pacientes para lograr un balance equilibrado. Sin embargo este objetivo
se hace difícil toda vez que determinar el gasto energético por las formulas
establecidas, útiles quizás en personas sanas o no graves pueden ser imprecisas en los
pacientes graves.11 En diversos estudios se ha puesto en evidencia las consecuencias
indeseables y riesgosas que pueden desencadenar un ingreso calórico que supere o no
alcance las necesidades reales. En nuestro trabajo se establecieron 2 programas
teniendo en cuenta las recomendaciones dadas en calorías totales por Kg., el ingreso
proteico y la relación calorías no proteica por gramos de Nitrógeno, teniendo en cuenta
que las recomendaciones energéticas versan entre 25 y 40 Kcal., 1,5 a 2 g por Kg. de
proteína y una relación caloría no proteica por gramos de Nitrógeno entre 80 y 120.12
Al clasificar el grupo de fallecidos por causa quirúrgica o causa médica encontramos
mayor frecuencia de muertes en los pacientes con causa quirúrgica. La mayor
mortalidad presente en los pacientes quirúrgicos en relación con los pacientes con
afecciones clínicas graves pueden estar en relación con múltiples causas, entre las mas
importantes debemos señalar el estrés adicional de las reintervenciones a que son
sometidos los pacientes quirúrgicos, los tratamientos más cruentos e invasivos, el uso
de antibacterianos de amplio espectro, los trastornos hidroelectrolíticos que a veces se
hacen muy difíciles de solucionar, las peculiaridades de la ventilación mecánica en los
casos de intervenciones del tórax y los riesgos de sepsis nosocomial
Nos llama la atención que en el grupo No 1 con menor ingreso proteico y una relación
calórico proteica mayor de 120 a 1, la mortalidad no dependiera de los pacientes
quirúrgicos, a diferencia del grupo 2 donde se observa esa distribución. Podemos
preguntarnos si con un ingreso calórico proteico con menor ingreso de proteínas y
mayor relación calórico proteica protegemos más a los pacientes quirúrgicos o si es que
aumentamos el riesgo de supervivencia en los pacientes ingresados por causa clínica.
Consideramos que este aspecto puede ser motivo de estudios posteriores con una
muestra mayor. La homogeneidad de ambos grupos nos permite evaluar el
comportamiento de ambos programas y la ausencia de diferencia en cuanto a la
459
mortalidad coincide con el criterio dado por Heyland y cols relacionado a la poca
influencia que puede señalarse en la evolución del paciente grave.13
Podemos concluir, según los resultados de nuestro estudio, que con ambos programas
calóricos proteicos podemos esperar poca influencia en cuanto a la mortalidad general
de los pacientes graves. Sin embargo el análisis de la mortalidad según el tipo de
afección que motivo su ingreso y el ingreso calórico proteico mostró resultados
diferentes especialmente en los pacientes quirúrgicos por lo que consideramos de
utilidad ampliar y profundizar las investigaciones al respecto.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, Revelly JP, Cayeux Rn MC, Delarue J,
Berger MM. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on
clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr. 2005 May 14; [Epub ahead of print]
2. Krishnan JA, Parce PB, Martinez A, Diette GB, Brower RG. Caloric intake in
medical ICU patients: consistency of care with guidelines and relationship to
clinical outcomes. Chest. 2003 Jul; 124(1):297-305.
3. Barreto Penié, J. Santana Porbén, S. Martínez González C. Espinosa Borras, A.
Desnutrición Hospitalaria: La experiencia del Hospital "Hermanos
Ameijeiras"ACTA MEDICA 2003; 11(1):26-37
4. Rayes N, Hansen S, Seehofer D, Muller AR, Serke S, Bengmark S, Neuhaus
P.Early enteral supply of fiber and Lactobacilli versus conventional nutrition: a
controlled trial in patients with major abdominal surgery.Nutrition. 2002 Jul-Aug;
18(7-8):609-15
5. Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, Sherman G, Schaiff R, Fraser V, Kollef MH.
Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: results of a
clinical trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002 May-Jun; 26(3):174-81
6. Garcia Vila B, Grau T. Early enteral nutrition in the critically-ill patient
Nutr Hosp.2005 Mar-Apr; 20(2):93-100.
7. Faisy C, Guerot E, Diehl JL, Labrousse J, Fagon JY. Assessment of resting
energy expenditure in mechanically ventilated patients. Am J Clin Nutr. 2004 Feb;
79(2):341-2.
8. Kan MN, Chang HH, Sheu WF, Cheng CH, Lee BJ, Huang YC. Estimation of
energy requirements for mechanically ventilated, critically ill patients using
nutritional status. Crit Care. 2003 Oct; 7(5):R108-15.
9. Cheng CH, Chen CH, Wong Y, Lee BJ, Kan MN, Huang YC. Measured versus
estimated energy expenditure in mechanically ventilated critically ill patients. Clin
Nutr. 2002 Apr; 21(2):165-72.
10. Curtis J. ,Wray CJ,., Mammen J M. Va and Hasselgren PO. Catabolic response to
stress and potential benefits of nutrition support Nutrition 2002 NovemberDecember; 18 (11-12): 971-7
11. Plank LD, Hill GL. Energy balance in critical illness. Proc Nutr Soc. 2003 May; 62
(2): 545-52
460
12. Jeejeebhoy KN. Nutrición en el enfermo critico. Cap. 121. Pp1106-14 en: Ayres
SM, Grenvick A, Holbook PR y Shoemaker WC. Tratado de Medicina Critica y
Terapia Intensiva .Editorial Medica Panamericana SA. 3ra ed. 1996.
13. Heyland DK. Nutritional support in the critically ill patients. A critical review of the
evidence. Crit Care Clin 1998 Jul; 14(3):423-40
461