Gracias por solicitar para el Programa Head Start

Gracias por solicitar para el Programa Head Start de NeighborImpact. El siguiente formulario puede ser llenado y presentado de forma automática directamente desde un navegador usando Internet Explorer. Si utiliza cualquier otro navegador (Chrome, Firefox, Safari, etc.) se debe descargar el formulario y abrirlo en Adobe Reader versión 8.0 o posterior para la forma que ha de presentarse de forma automática. Adobe Reader se puede descargar desde aquí: http://get.adobe.com/reader/. El formulario requiere que haga clic en el botón "Enviar" al final de la solicitud de la información transmitida. Si usted no puede enviar el formulario (no recibir un aviso de que el formulario se ha enviado correctamente después de hacer clic en el botón Enviar), tendrá que guardar o imprimir el formulario y correo electrónico, correo o traer el formulario en NeighborImpact. Solicitud de NeighborImpact Head Start ¿Qué tiene NeighborImpact Head Start para ofrecerle a usted y su familia?
 Educación Prescolar Gratis y apoyo familiar a niños de 3 y 4 años de edad provenientes de familias de bajos
ingresos
 128 días de servicios prescolares de 3 horas 45 minutos, 4 días a la semanas para niños de los Condados de
Crook y Deschutes
 Servicios para niños con todas las habilidades incluyendo niños con discapacidades
 Inscripción para niños y familias con las mayores necesidades a servicios de Head Start
Por favor, rellene el formulario de solicitud completamente y con exactitud. La información que proporcione nos ayudará a
determinar su elegibilidad para el programa de Head Start y nos ayuda a establecer prioridades en su solicitud. Toda
información compartida se mantiene en la más estricta confidencialidad. Si usted se siente incómodo realizar cualquier
parte de esta solicitud, tiene preguntas con respecto a su elegibilidad, o si desea comunicar su situación con un miembro
del personal, póngase en contacto con Silvia Khan, Coordinadora de la Diversidad y Rep. De Familias al 541-323-6516,
[email protected]
Para calificar por estos servicios su niño debe de tener 3 o 4 años de edad en o antes del 1 de Septiembre del año
que está solicitando.
✔
He firmado / fechado la solicitud.
He proporcionado los documentos de elegibilidad
✔
o Prueba de recibo de asistencia en efectivo TANF o SSI
✔ Formulario de Colocación al Cuidado Temporal
o
o Documentación de Ingresos
¿Preguntas? Por favor llame al 514-323-6516 o 541-548-2380 o en el número gratuito 866-292-0143 .
NeighborImpact Head Start
2303 SW First St.
Redmond, OR 97756
541-548-2380
(Fax) 541-504-5725
Fue referido a Head Start por: Solicitud de Head Start Por favor rellene el formulario completamente y con exactitud. Si tiene preguntas por favor llame a Silvia Khan. Coordinadora de la Diversidad y Rep. De Familias, 541‐323‐6516 o 541‐548‐2380 o el número gratuito 866-292-0143. Información del Niño Niño/Nombre del Solicitante: Primero Apellido Segundo Fecha de Nacimiento del niño: Edad del niño: ¿Qué tan bien habla su niño Ingles? Muy Bien Masculino Bien No Muy Bien Bien No Bien Femenino Nada ¿Su niño habla otro idioma? Sí, es si ¿Qué idioma? ¿Qué tan bien habla su niño este idioma? Muy Bien Mi hijo tiene diagnosticado un problema de salud crónico o enfermedad potencialmente mortal. Por favor explique: Mi hijo tiene una discapacidad diagnosticada, incluida la salud mental. Por favor explique: Mi hijo tiene una discapacidad, está recibiendo servicios de ECSE (Educación Especial Temprana de la Infancia) o EI (Intervención Temprana), y ¿en la actualidad tiene un plan individualizado de servicios familiares (IFSP)? Sí No Con el fin de servir a mi hijo mejor, le doy permiso a NeighborImpact Head Start para ponerse en contacto con EI/ECSE para verificar el servicio. Firma: Fecha: ¿Este niño está en cuidado temporal? Sí No Si es si, ¿Cuál es el nombre del trabajador social? _____________ Número de teléfono del trabajador social del niño: __________________________ Correo electrónico del trabajador social: _________________________________________________________________ ¿Alguna vez ha estado el niño en cuidado temporal? Sí No Por favor, seleccione el tipo de familia que describe mejor al niño que está aplicando a este programa. Padre Soltero Dos Padres ( casados biológicos actuando como padrastros custodia conjunta) Padres temporales Padre soltero viviendo con otros adultos No es el padre del niño Otro: Información del Padre/Tutor (La persona firmando la solicitud debe de completar esta sección.)
Nombre del Padre/Tutor: Primero Segundo Apellido Dirección del Hogar: Calle Dirección de Correspondencia (si es diferente): Ciudad Calle Código Postal Ciudad Condado Código Postal Teléfono: (Primario) Correo Electrónico: ¿Qué tan bien habla inglés? (Secundario) Muy Bien ¿Habla otro idioma? Si es si, ¿que otro idioma? ¿Qué tan bien habla este idioma? Muy Bien ¿Usted tiene custodia total custodia conjunta (Trabajo) Bien No Muy Bien (Mensaje) Nada Bien No Muy Bien no tengo custodia de este niño? (Revise solo uno) Información del Padre/Tutor continúa Nombre Segundo Padre/Tutor: Primero Segundo
Apellido Ciudad Código Postal Ciudad Código Postal Dirección del Hogar: Calle Dirección de Correspondencia (si es diferente): Calle Teléfono: (Primario) (Secundario) (Trabajo) (Mensaje) Correo Electrónico: ¿Qué tan bien habla inglés? Muy Bien Bien No Muy Bien Nada ¿Habla otro idioma? Si es si, ¿que otro idioma? ¿Que tan bien habla este idioma? Muy Bien Bien No Muy Bien ¿Usted tiene custodia total custodia conjunta no tengo custodia de este niño? (Revise solo uno) Información de la Familia Head Start deben saber cuántas personas viven en su hogar y el total de los ingresos familiares
con el fin de determinar si los ingresos de su familia están en o por debajo las directrices federales de pobreza. Familia se define por nuestros propósitos como "todas las personas que viven en la misma casa que son mantenidos con el ingreso de los padre(s) o tutor(s) del niño inscrito y están relacionados con el padre(s) o tutor(s) por lazos de sangre, matrimonio, o adopción". Por favor liste todos los que viven en el hogar, incluyendo al niño solicitante. Nombre (Primero, Segundo, Apellido) Fecha de Nacimiento (Requerido) Relación con el Niño Nivel de Educación ( nivel escolar ,GED, Diploma) Raza Biracial/Multi-racial
Biracial/Multi-racial
Biracial/Multi-racial
Biracial/Multi-racial
Biracial/Multi-racial
Etnicidad Hispano/Latino No‐Hispano/Latino Hispano/Latino No‐Hispano/Latino Hispano/Latino No‐Hispano/Latino Hispano/Latino No‐Hispano/Latino Hispano/Latino No‐Hispano/Latino Adjunte páginas adicionales si es necesario. Factores de Necesidades (Las siguientes le ayudarán a dar prioridad a su colocación en la lista de espera. Por favor, marque todas las que correspondan.) Indique los problemas que se han producido en la familia inmediata de su hijo. Abuso de niños o negligencia (caso abierto con el Bienestar Padre/tutor legal tiene una enfermedad crónica o potencialmente Infantil) mortal o impedimento físico que limita la capacidad para atender a Muerte o pérdida de un padre o tutor los niños El divorcio o separación (en los últimos 24 meses) Padre/tutor se ha diagnosticado con condición de salud mental Violencia en el hogar (en los últimos 24 meses) Padre/tutor tiene una discapacidad de desarrollo, cognitiva, o Sin Vivienda * intelectual Padres encarcelados actualmente Padre/tutor tiene dificultad para leer, escribir, o entender palabras Uso indebido de sustancias de un miembro adulto de la familia escritas Niño se vio afectada por las drogas o el alcohol al nacimiento Despliegue Militar: Hermano con una discapacidad diagnosticada Otros:
*Personas sin vivienda se define como ausencia de una residencia de noche adecuada fija y regular; o viven temporalmente en albergues, hoteles, o
en vehículos; o moverse con frecuencia entre la casa de familiares y amigos. ¿Su hijo tiene alergia a comidas que halla sido diagnósticada? ¿Su hijo requiere cualquier medicina durante el día escolar? Si No Si es si, por favor explique: Si No Si es si, por favor explique: Ingresos* (Elegibilidad se basa en los ingresos de las Directrices Federales de pobreza. Prueba de ingreso es OBLIGATORIO y
debe incluir el total de los ingresos de todos los miembros de la familia mencionados anteriormente.) Verificación de ingresos pueden ser del año calendario anterior o de los últimos 12 meses. Si usted tiene preguntas acerca de la verificación de los ingresos, o si usted es incapaz de proporcionar documentación Favor de ponerse en contacto con Silvia Khan, Coordinadora de la Diversidad y Rep. De Familias, al 541‐323‐6543. Su solicitud no está completa sin la adecuada documentación que verifica los ingresos.
Está recibiendo actualmente TANF? (Por favor adjunte la prueba de TANF del DHS.) Sí No (Incluye TANF, subvención dinero en efectivo. No incluye Estampillas de comida, OHP tarjeta médica, Cuidado de niños o asistencia de emergencia.) ¿Usted o alguien de su familia está actualmente recibiendo Ingreso Supleméntales del Seguro (SSI)? Sí No ¿Es esta solicitud para un hijo de cuidado temporal colocado con usted a través del Estado de Oregon? Sí No Responda a las siguientes preguntas basado en los ingresos recibidos en el año calendario anterior o los últimos 12 meses. ¿Está / estaba trabajando? Sí No ¿Ha recibido beneficios de desempleo? Sí No ¿Ha recibido manutención de menores? Sí No ¿Ha recibido subvenciones /becas/ estipendios? Sí No Tipos de ingresos o ayuda financiera recibida últimos 12 meses o calendario del año (Por favor marque todo lo que corresponda.) Ingresos procedentes del empleo, salarios, sueldos, pagos en efectivo, o ingresos netos del trabajo Por cuenta propia La manutención infantil o pensión alimenticia Becas de colegio o universidad, subvenciones, becas y pasantías, o estipendios de capacitación Prestaciones de seguro de desempleo, beneficios de huelga, beneficios de compensación al trabajador, beneficios de veteranos Pensiones, pagos de seguros o anualidades regulares, pago de jubilación militar Pagos regulares de Seguro Social o pagos de Seguro Social por Muerte o Discapacidad (SSDI) Recibos periódicos de sucesiones o fideicomisos, los ingresos netos de propiedad de alquiler Beneficios de TANF Adjuntar cualquiera de los siguientes documentos para verificación de ingresos para el año calendario anterior o los últimos 12 meses según sea necesario, lo que mejor refleja su situación actual de la familia. Su solicitud no está completa sin la inclusión de ingresos verificando los documentos relacionados con sus respuestas. •
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Formulario del Impuesto (Federal (1040)
Formularios W‐2
Declaración de Empleador/Talones
de Cheque
Desempleo Imprimido
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Información Manutención de
Niños
Forma de Cuidado Temporal
Estipendio de Adopción
Declaración TANF
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Beneficios del Seguro Social
Carta de concesión SSI
Estudiante/Ayuda
Financiera/carta de concesión
(por plazo)
* DEFINICIÓN DE INGRESOS DEL PROGRAMA HEAD START: Ingresos significa ingresos de efectivo totales antes de impuestos de
todas las fuentes, con ciertas excepciones. Los ingresos incluyen: (1) el dinero, sueldos o salarios antes de la deducción; (2) los ingresos netos por no agrícola o auto‐empleo agrícola; (3) seguro social o jubilación ferroviaria; (4) la compensación por desempleo, beneficios de huelga, beneficios de compensación al trabajador, beneficios de veteranos, o la asistencia pública; (5) becas de formación; (6) la pensión alimenticia, manutención de los hijos, las asignaciones familiares militares, otro apoyo regular de miembro de la familia ausente o alguien que no vive en el hogar; (7) las pensiones privadas, pensiones del gobierno incluyendo la jubilación militar, pagos de la anualidad o de seguro; (8) becas universitarias, subvenciones, becas, ayudantías; (9) los dividendos, intereses, ingresos netos de renta, regalías netas, recibos de sucesiones o fideicomisos; (10) juegos de azar o ganancias netas de lotería. Transportación (Head Start ha limitado el transporte hacia y desde la escuela. Algunas familias pueden vivir fuera de nuestras rutas de autobús o viven en zonas designadas como auto‐transporte REQUIEREN que familias transporten a sus hijos de ida y venida a la escuela.) Si mi hijo está en una ruta de transporte, doy permiso a Head Start para transportar a mi hijo de ida y venida a la escuela. Firma del Padre / Tutor: Por favor liste la dirección donde se recoja y se deje a su hijo (Solo una dirección por favor) Dirección/Calle Esta dirección es de: Casa Guardería Apt. # Ciudad Otro: Autorización de Padres/Tutores Certifico que la información proporcionada en esta solicitud es exacta y veraz a lo mejor de mi conocimiento, y autorizo Head Start para verificar la información según sea necesario. La información inexacta, falsa o fraudulenta podría dar lugar a la descalificación de mi hijo del programa Head Start de NeighborImpact, y puede dar lugar a graves consecuencias legales para mí. Firma del Padre o Tutor: Fecha: Firma del Padre o Tutor: Fecha: El Departamento de Agricultura de Estados Unidos prohíbe la discriminación en contra de sus clientes, empleados y solicitantes de empleo sobre la base de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, sexo, identidad de género, la religión, la represalia, y donde es aplicable las creencias políticas, estado civil, estado familiar o parental, orientación sexual, o la totalidad o parte de los ingresos de un individuo se deriva de cualquier programa de asistencia pública, o protegerse la información genética en el empleo o en cualquier programa o actividad realizada o financiada por el Departamento. (No todas las prohibiciones se aplicarán a todos los programas y / o actividades de empleo.) Si desea presentar una denuncia de Programa de Derechos Civiles de discriminación, Complete el formulario de reclamación Discriminación del Programa USDA, encontrado en línea en http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html , USDA o en cualquier oficina, o llame al (868) 632‐9992 para solicitar el formulario. También puede escribir una carta que contenga toda la información solicitada en el formulario. Envíe el formulario de queja, o carta a nosotros por correo electrónico al Departamento de Agricultura de los ESTADOS UNIDOS, Director de la Oficina de adjudicación, 1400 Independence Avenue, S. W. , Washington, D. C., 20250‐9410, fax (202) 690‐7442 o envíe un correo electrónico a [email protected]. Las personas sordas o con discapacidades del habla pueden comunicarse con USDA a través del servicio de retransmisión Federal al (800) 877‐8339; o (800) 845‐6136 (Español). El USDA es un proveedor y empleador que ofrece oportunidad de igualdad. NeighborImpact no discrimina a ninguna persona por motivos de raza, color, origen nacional, discapacidad o edad de admisión, o participación en sus programas, servicios y actividades, así como en materia de empleo. Para obtener más información acerca de esta póliza, o para organizar un alojamiento, contacte Recursos Humanos/Coordinador Sección 504, el número de teléfono (541) 548‐2380 ext. 115, 711 Relé de estado. Este proyecto es financiado en parte con un 33%, o $1, 404,470 de fondos federales y recibe menos del 1% de la financiación de fuentes no gubernamentales. Submit