Versión PDF - Asociación Española de Ecografía Digestiva

ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DIGESTIVO POR ECOENDOSCOPIA: CÁNCER
ESOFÁGICO, GÁSTRICO Y RECTAL.
Dra. María Tejada Cabrera. Unidad de diagnóstico y tratamiento ecográfico y
endoscópico. Clínica Nuestra Señora de la Salud. Cádiz.
INTRODUCCIÓN
La USE es una técnica que combina la visión endoscópica y la imagen ecográfica
obtenida desde el interior del tubo digestivo permitiendo una buena visualización de las
diferentes capas de la pared del tubo digestivo y de las estructuras vecinas. El transductor
ecográfico puede emitir ultrasonidos a frecuencias superiores a las habituales en los
transductores de ecografía percutánea. Existen básicamente tres sistemas distintos que
permiten la exploración ecoendoscópica: sistema radial (cortes ecográficos de 270º-360º con
visión ecográfica axial al eje longitudinal del ecoendoscopio), lineal (cortes ecográficos de unos
100º paralelos al eje del ecoendoscopio) y minisondas que se introducen a través del canal de
trabajo del endoscopio convencional y se caracterizan por emitir ultrasonidos a mayor
frecuencia que los sistemas radial y sectorial.
Con la incorporación de la ultrasonografía endoscópica (USE) al arsenal de las técnicas
diagnósticas, se ha producido un gran avance en el campo de la estadificación de las
neoplasias del tracto digestivo, ya que la USE permite valorar el grado de afectación de la
pared del tubo digestivo por la lesión, la existencia de invasión vascular o de estructuras
vecinas y la presencia de adenopatías. Múltiples estudios hacen referencia a la superioridad de
la USE frente a otras técnicas de imagen como la tomografía axial computarizada (TAC) y la
resonancia magnética (RM) para la estadificación locorregional (T y N de la clasificación TNM,
que se expondrá a continuación) de los tumores del tubo digestivo, con una precisión
diagnóstica aproximada de un 80-90% para la estadificación T y un 70-80% para la
estadificación N . Además la posibilidad de realizar punción aspiración con aguja fina guiada
por ecoendoscopia (USE-PAAF) ha aumentado el potencial diagnóstico de la técnica, de
manera que la precisión diagnóstica para el estadio N puede llegar al 90-95%.
La posibilidad de realizar una estadificación más precisa ofrece datos de valor
pronóstico y ayuda a decidir el manejo del paciente: valorar la posible resecabilidad de la
lesión, establecer la vía de escisión más adecuada (quirúrgica/endoscópica) así como valorar
la aplicación de terapias neoadyuvantes. Por todo ello la EUS conlleva un cambio en el manejo
del paciente en aproximadamente un 50% de los que se someten a esta técnica para
estadificación de un tumor del tubo digestivo, llevando a cabo técnicas menos complejas o con
menor riesgo o evitando inicialmente la cirugía en casos de tumores avanzados, que se pueden
beneficiar del tratamiento preoperatorio de radio-quimioterapia.
La USE es una técnica diagnóstica complementaria, que sirve para el estudio de
extensión de lesiones que previamente se han diagnosticado por endoscopia convencional y de
las que se han tomado muestras para su estudio anatomopatológico que confirma la
malignidad de la lesión. Ante la confirmación de una lesión neoplásica del tubo digestivo el
siguiente paso en el algoritmo del diagnóstico de extensión debe ser la realización de una
técnica de imagen para detectar posibles metástasis a distancia (metástasis hepáticas, líquido
libre peritoneal que haga sospechar la existencia de implantes peritoneales…). En nuestra
opinión esta técnica puede ser la ecografía percutánea, por su accesibilidad, inocuidad y bajo
coste. Es decir, en principio la USE no debe usarse para diferenciar si una lesión es benigna o
maligna, aunque en casos seleccionados puede sugerir uno u otro diagnóstico, puede ayudar a
la toma de biopsias de las zonas más sospechosas o guiar punciones para obtener material
citológico. Además, un estudio en el que la pared del tubo digestivo sea “normal” desde el
punto de vista ecoendoscópico no excluye la presencia de un tumor “superficial” que no altere
la estructura en capas de la pared.
En general, para el diagnóstico de extensión de las neoplasias del tubo digestivo se
utiliza la clasificación TNM, donde T se refiere al grado de invasión del tumor, N a la presencia
de adenopatías metastásicas y M a la existencia de metástasis a distancia. La USE tiene un
papel fundamental en la estadificación de la siguiente forma:
T.-Permite determinar con alta fiabilidad el grado de invasión en profundidad de la
lesión. De forma global podemos decir que un tumor del tubo digestivo se verá
sonográficamente como una masa hipoecogénica, heterogénea y dependiendo del grado de
afectación de la pared podremos ver la pérdida de continuidad de sus diferentes capas. (Fig 1).
Así de una manera sencilla, la estadificación T que sirve de forma general para estos tumores
es la siguiente:
Tis→ Carcinoma in situ: tumor intraepitelial. Este grado de afectación no se pude diagnosticar
con el ecoendoscopio convencional (7.5-12MHz). Se precisan minisondas de alta frecuencia.
T1→ Invasión limitada a la mucosa/submucosa sin sobrepasarla.
T2→ Invasión de la muscular propia sin traspasarla.
T3→ Invasión de la serosa/adventicia. El dato característico en la USE es la visualización de
“digitaciones” en el perímetro externo del tumor.
T4→ Invasión de estructuras adyacentes.
Luz del tubo digestivo
1ª capa
2ª capa
Tis
T1
T2
3ª capa
T3
T4
4ª capa
5ª capa
Órgano
vecino
1ª capa (hiperecogénica): Interfaz entre la luz del tubo
digestivo y la mucosa superficial
2ª capa (hipoecogénica): Mucosa profunda/muscular de la
mucosa
3ª capa (hiperecogénica): Submucosa
4ª capa (hipoecogénica): Muscular propia
5ª capa (hiperecogénica): Serosa o adventicia
Adenopatías
(N)
Metástasis a
distancia (M)
Figura 1. Esquema de la clasificación TNM para los tumores del tubo digestivo
N.- La USE permite detectar adenopatías de pequeño tamaño. Existen una serie de
criterios sonográficos que permiten sospechar que las adenopatías son infiltrativas (Tabla 1),
pero estos criterios sólo se cumplen en el 25% de las adenopatías metastásicas, por lo que
cuando la presencia de adenopatías implica un cambio en la actitud terapéutica se puede
realizar USE-PAAF para su correcta filiación citológica.
CRITERIOS DE
BENIGNIDAD
Centro
hiperecogénico
Borde borroso
CRITERIOS DE
MALIGNIDAD
+
Forma elíptica
Tamaño < 5 mm
Homogéneas
hipoecogénicas
Borde nítido
Forma redondeada
-
Tamaño >10 mm
Tabla 1. Criterios de benignidad/malignidad de las adenopatías
M.-Para la evaluación de metástasis a distancia, como ya se ha comentado, son
necesarias otras técnicas de imagen, que las habremos realizado previas a la USE. Pero en
ocasiones, la USE permite visualizar lesiones focales sólidas de pequeño tamaño en el lóbulo
hepático izquierdo por ejemplo, que han podido pasar inadvertidas en la ecografía abdominal
percutánea o en la TAC.
ESÓFAGO
Tanto para el carcinoma escamoso como para el adenocarcinoma la extensión del
tumor es el factor pronóstico más importante de supervivencia y va a determinar el tratamiento
más adecuado para del paciente. Por ello la USE es primordial en la estadificación
preoperatoria del cáncer esofágico aunque obviamente sólo si el paciente por su situación
general puede ser considerado candidato quirúrgico, si no existen metástasis a distancia
detectadas en las pruebas de imagen realizadas previamente (ecografía abdominal
percutánea/TAC tóraco-abdominal) y si se pueden aplicar protocolos de tratamiento en función
del estadiaje. Así en varios estudios se ha puesto de manifiesto que la USE ha condicionado
planteamientos menos agresivos, más baratos y con menor riesgo en el 30% de los pacientes
en los que se practicó. Además la USE puede acelerar las decisiones terapéuticas reducir el
coste al disminuir el número de pacientes que precisarán otras exploraciones y cirugía.
En numerosos estudios se ha demostrado la superioridad de esta técnica para la
estadificación T y N frente a otras técnicas de imagen como la TAC no helicoidal o la RM, de
manera que la precisión diagnóstica es de un 80-90% para el estadio T y de un 70-80% para el
estadio N frente al 50% de la TAC y RM para ambos estadios. Si bien la incorporación de la
TAC helicoidal ha disminuido esta diferencia, la posibilidad de realizar USE-PAAF en los casos
en los que la presencia de adenopatías cambie el manejo del paciente, sigue determinando la
superioridad de esta técnica.
Consideraciones especiales en la clasificación TNM
En el caso de la neoplasia de esófago hay que tener en cuenta que para los tumores
del tercio proximal esofágico la presencia de adenopatías en la región cervical se considera
metástasis y se clasifica como M1a y en el caso de tumores del tercio distal esofágico las
adenopatías en el área del tronco celíaco se consideran M1a. El resto de metástasis a
distancia se clasifica como M1b. En cambio en tumores del tercio medio no se aplica el término
M1a, por lo que tanto si existen adenopatías a distancia como otras metástasis se clasifican
como M1b y ello se debe a que el pronóstico en este caso es igual de malo tanto si existen
adenopatías como otro tipo de lesiones a distancia.
Influencia de la estadificación en el tratamiento
Los tumores superficiales con afectación exclusiva de la mucosa pueden ser tratados
en casos seleccionados (pacientes con alto riesgo quirúrgico) mediante técnicas endoscópicas.
Para asegurar que un tumor es intramucoso es necesario la utilización de minisondas de alta
frecuencia (15-20 MHz) tras haber realizado una USE con endoscopio de 7.5-12 MHz que
descarte la presencia de adenopatías. El tratamiento endoscópico está reservado cuando la
afectación es mucosa porque el riesgo de adenopatías es inferior al 5%, en cambio si hay
afectación de la submucosa el riesgo de adenopatías aumenta al 50%. (Tabla 2)
Tabla 2.- Riesgo aproximado de existencia de adenopatías en función del grado invasión
parietal en tumores “superficiales” (T1)
ESÓFAGO
ESTÓMAGO
RECTO
Mucosa
<5%
<3%
1%
Submucosa
50%
25%
15%
Los tumores que no sobrepasen la muscular propia (T1-2) N0M0 son subsidiarios de
cirugía.
Los tumores localmente avanzados, es decir aquellos que sobrepasan la muscular
propia afectando a la adventicia (T3) y los que afectan a estructuras vecinas (T4) o aquellos
con adenopatías locorregionales (N1), se benefician de tratamiento neoadyuvante con
radioquimioterapia ya que se ha demostrado que permite mejorar la resecabilidad del tumor y
la superviviencia de la neoplasia de esófago localmente avanzada.
Cuando existen metástasis a distancia o adenopatías en el área del tronco celíaco o en
región cervical, como ya se ha expuesto anteriormente se considera enfermedad avanzada
(M1a y M1b) y se llevará a cabo tratamiento paliativo ya que no hay en la actualidad evidencias
que demuestren que actitudes terapéuticas agresivas mejoren el pronóstico de estos pacientes.
Limitaciones
Los tumores estenosantes pueden impedir el paso del ecoendoscopio hasta en un 25%
de los casos. Aunque en una alta proporción estos tumores son T3 o T4, podemos encontrar
también tumores estenosantes que son T2 o N0 lo cual sí modificaría la actitud terapéutica.
Asimismo se pueden encontrar adenopatías en el área del tronco celíaco lo cual modificaría el
manejo del paciente que pasaría a recibir tratamiento paliativo. Entonces, para una adecuada
estadificación se puede recurrir al uso de un ecoendoscopio fino o a la dilatación progresiva de
de la estenosis, aunque esto último tiene riesgo de perforación (dependiendo de los estudio se
han descrito hasta un 10-20% de perforaciones aunque esto no ha sido confirmado en otros
estudios).
Papel de la USE en el seguimiento tras tratamiento
1.-Reestadidificación tras tratamiento neoadyuvante: tras el tratamiento neoadyuvante
se debe evaluar de nuevo la extensión de la enfermedad realizando una ecografía
percutánea/TAC tóraco-abdominal para descartar la progresión de la enfermedad (existencia
de metástasis). Una vez descartada la existencia de metástasis, se puede realizar un nuevo
control ecoendoscópico, aunque en la reestadificación tras la terapia neoadyuvante la precisión
diagnóstica de la USE es sensiblemente inferior a la primera evaluación del tumor (T 44% y N
58%). Esto se debe a que la USE no puede discernir entre respuesta inflamatoria secundaria al
tratamiento y persistencia de tejido tumoral. De todas formas si hay una reducción de tamaño
tumoral de al menos un 50% se puede decir que ha habido una buena respuesta al tratamiento
y se procederá a cirugía.
2.-Seguimiento del cáncer tratado: tras el tratamiento quirúrgico, algunos estudios
preconizan practicar USE de control para detectar recidivas submucosas precoces, pero en la
actualidad esto no se traduce en un claro beneficio clínico en términos de resecabilidad y
supervivencia.
ESTÓMAGO
En este apartado se comentarán los aspectos más importantes del carcinoma gástrico
y del linfoma asociado a tejido linfoide de la mucosa (MALT).
a.-CARCINOMA GÁSTRICO
La USE ha demostrado su superioridad frente a la TAC en el diagnóstico de extensión
locorregional del cáncer gástrico con una precisión diagnóstica de un 80-85% para el estadio T
y de un 75-80% para el estadio N.
Consideraciones especiales en la clasificación TNM
En el caso del cáncer gástrico se establecen varias categorías en el estadio N
dependiendo del número de adenopatías infiltradas. Así se habla de N0 cuando no se detectan
adenopatías, N1 cuando hay de 1 a 6 adenopatías, N2 cuando el número asciende a 7-15 y si
hay más de 15 se clasifica como N3, siendo probablemente la extensión linfática regional el
factor pronóstico más relevante en este tipo de tumores.
Influencia de la estadificación en el tratamiento
La USE está indicada en la estadificación del cáncer gástrico si el resultado tiene
implicaciones terapéuticas. A diferencia de las neoplasias de esófago y recto en las que en la
actualidad es imprescindible la realización de una USE en caso de que el paciente sea
inicialmente candidato quirúrgico, en el cáncer gástrico la utilidad de la USE está menos
definida por considerar que el único tratamiento del cáncer gástrico es quirúrgico, bien con
intención curativa o paliativa y no disponemos de tratamiento neoadyuvante realmente eficaz.
En el caso del cáncer gástrico la ecografía percutánea nos puede dar mucha información
acerca del grado de invasión parietal especialmente cuando practicamos ecografía
hidrogástrica y si no disponemos de USE y tampoco se sigue protocolo de tratamiento
neoadyuvante esto puede ser suficiente, en caso de que una estadificación más exhaustiva no
conlleve cambios en el manejo terapéutico.
Si disponemos de USE esta nos va a aportar información valiosa que va a permitir
planificar el tratamiento más adecuado:
Si se trata de un adenocarcinoma bien diferenciado que no supera los 2 cm, no
ulcerado, que tras la USE sea catalogado como T1N0, es preciso completar estudio con sonda
de alta frecuencia (al menos de 20MHz) y si se confirma que es un tumor intramucoso se
puede indicar en pacientes seleccionados la realización de terapéutica endoscópica con fines
curativos. No se debe realizar en caso de tumores con límites imprecisos.
Se sabe que la tasa de recurrencia postquirúrgica es mayor en los tumores que
invaden la serosa (T3-T4) y en los tumores con menor afectación parietal (T1-2) la extensión
ganglionar es el factor pronóstico más importante. Así si el tumor está limitado a la mucosa el
riesgo de adenopatías es inferior al 3% en cambio si hay afectación se la submucosa el riesgo
asciende al 25% (Tabla 2). Por ello y según trabajos recientes, se podría indicar tratamiento
neoadyuvante en tumores localmente avanzados, aunque todavía se requieren estudios
prospectivos que evalúen esta estrategia.
En tumores de estómago proximal, es importante valorar la afectación de esófago
distal, lo que obligaría a ampliar la técnica quirúrgica.
Limitaciones y situaciones especiales
La diferenciación de los tumores T1 con afectación mucosa y submucosa es compleja
aun con sondas de alta frecuencia. Esto es fundamental si se quiere plantear tratamiento
endoscópico con fines curativos.
En el cáncer gástrico la subserosa no se diferencia de la serosa a no ser que exista
ascitis, por lo tanto la diferenciación entre los tumores T2 (afectación subserosa) de los T3
(afectación serosa) no se puede establecer adecuadamente, por lo que la precisión diagnóstica
para el estadio T2 se sitúa según diversos estudios en torno al 55%, muy inferior a la precisión
diagnóstica de la USE para el resto de los estadios T (80-90%).
La existencia de fibrosis o inflamación peritumoral que se produce especialmente en los
tumores ulcerados lleva a sobreestadificar el tumor. La infiltración microscópica lleva a la
infraestadificación tumoral.
En caso de sospecha de linitis gástrica la USE permite realizar el diagnóstico aun con
biopsias negativas en más del 95% de los casos ya que la imagen ecoendoscópica es muy
característica: hay un engrosamiento de la pared gástrica a expensas de todas las capas o
especialmente de la submucosa, con estructura en capas conservada, marcada dificultad a la
distensión con agua y presencia de adenopatías y ascitis en fases precoces de la enfermedad.
Papel de la USE en el seguimiento tras tratamiento
1.-Reestadidificación tras tratamiento neoadyuvante: no hay datos suficientes en lo que
se refiere a la utilización de la USE para valorar la respuesta al tratamiento neoadyuvante, ya
que no diferencia tumor de los fenómenos inflamatorios postratamiento aunque posiblemente
se trate de una de las mejores técnicas disponibles.
2.-Seguimiento del cáncer tratado: tras el tratamiento quirúrgico la USE de control
podría detectar recidivas submucosas precoces, pero en la actualidad esto no se traduce en un
claro beneficio clínico en términos de resecabilidad y supervivencia.
b.-LINFOMA MALT
La USE es esencial en la estadificación pretratamiento del linfoma MALT de bajo grado,
ya que tanto el grado de infiltración parietal como la presencia de adenopatías son factores con
significado pronóstico y muy importantes de cara a seleccionar el mejor tratamiento. Además
de la USE hay que practicar otra técnica de imagen que permita explorar otros territorios
adenopáticos no accesibles a la USE, como la ecografía percutánea / TAC tóraco-abdominal.
La USE también es importante en el seguimiento postratamiento.
1.-Estadificación pretratamiento: el tratamiento del linfoma gástrico tipo MALT de bajo grado
depende de su estadio locorregional, siendo este un factor predictivo de la respuesta al
tratamiento erradicador. La precisión de la USE para determinar el grado de infiltración parietal
es del 80-90% y para identificar adenopatías de 70-80% (si se asocia PAAF asciende a un
90%). Si sólo hay afectación superficial (mucosa/submucosa superficial) sin adenopatías, el
tratamiento erradicador del Helicobacter pylori puede ser curativo (remisión completa del 8090%). En cambio si en la USE vemos afectación de capas más profundas o adenopatías la
respuesta tratamiento erradicador es mucho menor y estaría indicado entonces el tratamiento
quimioterápico.
2.-Seguimiento postratamiento: la USE se realizará para monitorizar la respuesta al tratamiento
médico, además de llevar a cabo una endoscopia con toma de biopsias que es imprescindible
puesto que una USE ”normal” (sin engrosamiento de ninguna de las capas de la pared
gástrica) no descartar la afectación linfomatosa superficial.
COLON Y RECTO
La estadificación precisa del cáncer de colon es de menor importancia clínica que la del
cáncer de recto puesto que de ello no va a derivar en la actualidad un cambio en la actitud
terapéutica, que será la resección quirúrgica si no hay metástasis y el tratamiento adyuvante se
indicará tras la cirugía. De todas formas esto podría cambiar con la utilización de otras técnicas
quirúrgicas como la cirugía laparoscópica. En el estudio de extensión realizaremos una
ecografía abdominal percutánea que además de detectar metástasis a distancia (metástasis
hepáticas, ascitis secundaria a implantes peritoneales…) puede visualizar el tumor.
En cambio la estadificación pretratamiento del cáncer de recto es muy importante,
puesto que como comentábamos en el cáncer de esófago, en el recto tiene un claro impacto en
la decisión terapéutica.
La USE ha demostrado su superioridad frente a la TAC y a la RM en el diagnóstico de
extensión locorregional del cáncer rectal con una precisión diagnóstica de un 85-90% para el
estadio T y de un 75-80% para el estadio N.
Consideraciones especiales en la clasificación TNM
A diferencia del cáncer esofágico y gástrico, donde Tis se refería a la invasión
intraepitelial del tumor, en el caso del cáncer de recto el tumor puede invadir hasta la lámina
propia.
En el cáncer rectal se establecen varias categorías en el estadio N dependiendo del
número de adenopatías infiltradas. Así se habla de N0 cuando no se detectan adenopatías, N1
cuando hay de 1 a 3 adenopatías y N2 si hay 4 o más adenopatías. En ocasiones podemos
visualizar en la proximidad del tumor pequeñas lesiones focales de la misma ecogenicidad que
la neoplasia que no superan los 3 mm de diámetro. Esto es considerado como extensión
discontinua del tumor (T3) y no como adenopatías.
En lo que se refiere al estadio M, las adenopatías en el área de los vasos ilíacos se
consideran M1.
Influencia de la estadificación en el tratamiento
Los tumores superficiales con afectación exclusiva de la mucosa en casos
seleccionados pueden beneficiarse de tratamiento endoscópico. Para confirmar el carácter
superficial de la lesión se requiere la utilización de sondas de alta frecuencia.
En los tumores localmente avanzados, es decir el tumor sobrepasa la muscular propia
(≥ T3) y/o hay adenopatías infiltrativas (N1-2) está indicado el tratamiento neoadyuvante, con
radioterapia o lo que es más habitual en nuestro medio, la combinación de radioterapia y
quimioterapia. Posteriormente si ha habido buena respuesta al tratamiento neoadyuvante, se
realizará cirugía radical combinada con escisión completa del mesorrecto.
Limitaciones y situaciones especiales
La existencia inflamación peritumoral lleva a sobreestadificar el tumor. y la infiltración
microscópica lleva a la infraestadificación tumoral.
Si el tumor es estenosante no es posible hacer una estadificación completa.
Pólipo neoplásico extirpado: debemos realizar USE para descartar afectación de planos
profundos y adenopatías. Esto junto con la negatividad de las biopsias de la base de la lesión
resecada nos permite considerar que la resección ha sido oncológicamente correcta. El
problema es que la USE no es muy específica para detectar lesión residual por los cambios
inflamatorios que se producen tras la polipectomía.
Papel de la USE en el seguimiento tras tratamiento
1.-Reestadidificación tras tratamiento neoadyuvante: el valor de la USE en la
reevaluación de la respuesta al tratamiento es limitado. No está bien establecido el papel de la
USE para valorar la respuesta al tratamiento neoadyuvante, puesto que la precisión diagnóstica
de la USE es sensiblemente inferior a la primera evaluación del tumor, debido a que la USE no
puede diferenciar entre respuesta inflamatoria secundaria al tratamiento y persistencia de tejido
tumoral. De todas formas, si hay una reducción de tamaño tumoral de al menos un 50% se
puede decir que ha habido una buena respuesta al tratamiento y se procederá a cirugía.
2.-Seguimiento del cáncer tratado: el seguimiento persigue la detección precoz de
eventuales recidivas, para lo cual se lleva a cabo un control clínico, analítico con la
determinación de las concentraciones séricas del antígeno carcinoembrionario (CEA) así como
colonoscopias de control. Esto se asocia a una mayor detección de recidivas potencialmente
resecables y a una mejoría del pronóstico de esta enfermedad.
La USE es una técnica muy sensible en la detección precoz de recidivas en la zona de
la anastomosis. La imagen endosonográfica de recidiva suele ser una placa hipoecogénica, en
la zona de la anastomosis o próxima a ella que invade desde la grasa perirrectal hacia la
muscular propia. La afectación de la mucosa, que ya sería detectada por endoscopia
convencional, es tardía. Para poder llevar a cabo este seguimiento debemos disponer de una
USE basal que permita establecer comparaciones y que no se aconseja que sea realizada
antes de los 3 meses tras la cirugía. A pesar de todo esto no está claro si un seguimiento
exhaustivo, que incluya la práctica periódica de USE, pueda aumentar el rendimiento de la
estrategia de vigilancia que se ha venido llevando a cabo en el cáncer de recto y mejorar el
pronóstico de estos pacientes.