CANCER CERVICOUTERINO

CANCER CERVICOUTERINO
PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA
Dr. Omar Nazzal Nazal
Facultad de Medicina
U. de Chile
HCSBA
Secretario SOCHOG
Un mundo
Libre de cánceres
prevenibles
La Visión Global
en el cual todos los pacientes
tengan acceso a la
l mejor
j
posibilidad de curación y
cuidados
id d .
A. Ulrich OMS 2007
CANCER CUELLO UTERINO ES
EVITABLE
 TAMIZAJE:
-Alta cobertura mujeres en riesgo
-Técnica de alta precisión
 VACUNAS.
 ACCESO A TRATAMIENTO PARA LESIONES PREINVASORAS
E INVASORAS.
 TRATAMIENTOS Y CUIDADOS DE ALTA CALIDAD.
PERO…
REALIDAD MUNDIAL
Cada 2 minutos muere una mujer por cáncer cervical
AN + Europa
Asia
75 000
75,000
266,000
36,000
143,000
África
A. Latina
72,000
33,000
79,000
62,000
Nuevos casos por año: ~ 500,000
Muertes por año: ~ 270,000
Ferlay J y colab. Globocan 2002. IARC 2004.
El cáncer cérvicouterino es la sexta causa de
muerte por cáncer en la mujer chilena.
15.6
635 muertes
14,5
12,8
11 1
11.1
5.9*
Tasas por 100.000 mujeres. Año
2008. Minsal.cl
Cáncer cervicouterino
• La reducción en la mortalidad por cáncer de
cuello en el mundo, en los últimos 50 años es
atribuible a los p
programas
g
de tamizajes,
j , basados
en la citología exfoliativa
• 50% de los canceres diagnosticados ocurren en
mujeres que nunca se han practicado un PAP un
10% en aquellas sin tamizaje en los últimos 5
años y un 10% en aquellas con citologías
alteradas
l
d no estudiadas
di d
TIPOS DE PREVENCIÓN
1 Primaria
1.
Pi
i : evitar
i aparición
i ió enfermedad
f
d d ( ej.j :hábitos
hábi
de vida, alimentación, educación, algunos
fármacos vacunas)
fármacos,
2 Secundaria: detección precoz de enfermedad,
2.
enfermedad
acceso screenning ( ej.: Pap, mamografía, antígeno
prostático,, otros marcadores tumorales))
p
3.Terciaria: oportunidad y calidad del tratamiento
PROGRAMA NACIONAL PREVENCION
CANCER CERVICOUTERINO
Este programa tiene como objetivo:
•
Disminuir la tasa de mortalidad e incidencia por cáncer invasor a
p
preinvasoras y tratamientos
p
través de la detección en etapas
adecuados y oportunos” (Ministerio Salud Chile 1998).
•
Sus principales estrategias consisten en una organización a nivel nacional y local.
Está basado en la toma del Papanicolaou cada 3 años y
focalizado en mujeres entre 25 y 64 años (con énfasis en
las mayores de 35 años), junto con asegurar la oportunidad y
confiabilidad del examen citológico y el tratamiento de los casos detectados.
•
Además, se definieron actividades en los tres niveles de atención que van desde la
promoción hasta la paliación y están integradas al Programa de la Mujer y
coordinadas con el Programa del Adulto.
PROGRAMA NACIONAL PREVENCION
CANCER CERVICOUTERINO
• Nivel p
primario : detección
PAP
• Nivel secundario : diagnóstico
• Nivel terciario : tratamiento
paliación
colpo y bx
preinvasor
invasor
ESTRATEGIAS ACTUALES PARA
PREVENCIÓN CÁNCER DE CERVIX
EXAMEN
CONVENCIONAL
PAPANICOLAOU
Dr. George Papanicolaou
Circa 1972
INCIDENCIA ESPECÍFICA POR EDADES PARA
POBLACIONES EVALUADAS Y NO EVALUADAS
Incidencia estimada por edades de cáncer cervical en:
Brasil y el Reino Unido
In
ncidencia p
por 100,0000
120
100
Brasil
80
Inicio de la evaluación
RU
60
40
20
0
0
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+
Edad
Ferlay J y colab. Globocan 2002. IARC 2004.
COBERTURA DE MUJERES BENEFICIARIAS DE 25 - 64
AÑOS CON PAP VIGENTE CHILE 1990 - 2006
70
60
45
50
40
30
34
50 53
51
55 57
53
55
61 64
65
62
64
58
66
66
68 66
65
66
67
66
66
66
26
20
10
0
90
94
96
98
2000
2002
2004
2006
AÑO
35-64
25-64
Fuente: Unidad de Cáncer Minsal CHILE. Informe Servicios de Salud
Chile ha logrado disminuir de manera
constante la mortalidad por CaCu
Fuente: Minsal.cl
PROGRAMA DE CANCER CERVICOUTERINO
FLUJOGRAMA DE INTERVENCIONES
PAP ((-))
Consultorio
Anatomía
Patológica
Laboratorio
Citología
Oncología
ginecológica
(cirugía)
PAP (+)
PAP (+) SOS. CLINICA
Radioterapia
Patología
cervical
Cuidados
Paliativos
Radioquimioterapia
ALTAS
DETECCION
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
ALGORITMO DE
PESQUISA
Estrategia
g intervención programática:
p g
PAP cada 3
años en pob. Femenina de 25-64 años, incorporada
en actividades Programa de la Mujer y ESPA,
captación de mujeres de riesgo en programas
básicos
POR MORBILIDAD: MUJERES CON
SIGNOS Y SÍNTOMAS SOSPECHOSOS
EVALUACIÓN GINECOLÓGICA
ESPECULOSCOPIA
CUELLO SANO O LESION ASPECTO BENIGNO
CUELLO CON LESIÓN PROLIFERATIVA SANGRANTE,
FRIABLE
TOMA DE PAP CONVENCIONAL
SOSPECHA CLÍNICA NEOPLASIA
PAP NEGATIVO
Control N. Primario
según normas
PAP POSITIVO
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA NIVEL SECUNDARIO
(UNIDAD DE PATOLOGÍA CERVICAL)
Fuente: Comisión Nac. Ca. Cervicouterino - MINSAL
DEFINICIÓN DE PAP POSITIVO Y
SOSPECHA CLÍNICA
Í
Definición de PAP Positivo
•
•
•
•
•
•
P P sugerente
PAP
suge e te de Cáncer
Cá ce Invasor
vaso
PAP sugerente de neoplasia intraepitelial I, II, III o Cáncer In Situ
Primer PAP Atípico
a) sugerente de lesión de Alto Grado y
b) PAP Atípico Glandular
Segundo PAP informado igual o mayor a PAP Atípico Inespecífico
Definición de Sospecha Clínica
•
Visualización a la especuloscopia de una lesión exocervical proliferativa,
sangrante y/o friable.
Wright T Jr et al. 2003
ESTUDIO DE CARGA DE ENFERMEDAD EN
PAP POSITIVO : COLPOSCOPIA BIOPSIAS
ESTUDIO SERIADO DEL CUELLO
IMPACTO PREVENCIÓN SECUNDARIA
• Los programas de pesquisa más exitosos
actualmente en uso en el mundo, evitan
h t un
hasta
n 70% de las
l muertes
m erte por este
e te
cáncer.
Como seguir avanzando ?
Como mejorar lo obtenido hasta ahora…
Como seguir avanzando ?
CONOCIENDO AL ENEMIGO….
El lado oscuro
Rol del Virus Papiloma Humano
Cáncer Cervicouterino:
Dee una
u enfermedad
e e ed d oncológica
o co óg c
a una enfermedad infecciosa
Dr. Xavier Bosch
XVII congreso mundial FIGO
Santiago 2003
PAPILOMAVIRUS ((VPH)
• Vir
Viruss desn
desnudos
dos DNA doble
hebra, Familia Papillomaviridae
• Genoma 8 Kb:
– Proteínas de cápside L1 y L2
– Genes replicación
p
((“early”):
y )
E1 a E7
– Oncogenes: E6 y E7
PREVALENCIA MUNDIAL HPV-DNA ESPÉCIFICA POR EDAD
EN MUJERES DE POBLACIÓN GENERAL
30
25
HPV Prevaalencia
20
24,9
17,7
16,3
15
13,2
11,7
10,2
10,2
8,9
10
8,8
8,8
7,5
5
0
<20 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65+
Edad
(De Sanjose et al en preparacion)
Prevalencia VPH en el mundo
Riesgo de adquirir una infección por VPH a lo
largo
g de la vida es de 60 a 70% p
para hombres
y mujeres sexualmente activos…
Koutsky Am J Med 1977
Historia Natural de la infección por VPH de alto riesgo
y su posible progresión a Cáncer Cervicouterino1
Infecciones clínicas, subclínicas y latentes son las ETS más
frecuentes hoy en día. Franco EL. J Infec. Dis. 1998; 25.
80 al 90% de las pacientes presentaran una infección transiente y
eliminan el virus en un plazo de 12 a 24 meses sin
transformación celular de ningún tipo. Kousky LA N Engl J Med 1992 Ho GY J
Natl Cancer Inst 1995 Monsonego EUROGIN 2006
UNA RELACIÓN NOTABLEMENTE SÓLIDA
EN LA EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER
RR
>
500
HPV 18 y adenocarcinoma cervical en las Filipinas
HPV 16 y cáncer cervical en Costa Rica
HPV y cáncer cervical en Bangkok
100
Virus de Hepatitis B y cáncer en hígado en Taiwán
50
Virus de Hepatitis B y cáncer en hígado en Grecia
20
Virus de Hepatitis C y cáncer en hígado en Italia
10
Fumar cigarrillos y cáncer en pulmón
LÍNEA BASE DE REFERENCIA
0.1
Dejar de fumar (< 50 años) y cáncer en pulmón
0.6
Vacunación HBV en adultos y cáncer en hígado en Corea
0.1
Vacunación HBV a recién nacidos y cáncer en hígado en Taiwán
Bosch FX y colaboradores. J Clin Pathol 2002; 55: 244–65.
Genotipos y cáncer de cuello
La lista actual de genotipos de VPH que
guardan relación con cáncer incluye:
• 15 de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
59 68,
59,
68 73 y 82)
• 3 de posible alto riesgo (26, 53 y 66)
• 12 de bajo riesgo ( 6, 11 ,etc)
Muñoz N Bosch FX N Engl J Med 2003
Prevalencia de VPH y lesiones
precancerosas
• Por cada millón de mujeres con alguna infección VPH :2
– 100,000
100 000 desarrollan
d
ll una anormalidad
lid d citológica
i ló i cervical
i l
– 8,000 desarrollan CIN III (carcinoma in situ)
– 1,600
,
desarrollan cáncer cervical invasivo
El cáncer es un resultado poco común
de una infección común1
1. Bosch FX y colab. J Clin Pathol 2002; 55: 24465; 2. McIntosh N. JHPIEGO strategy paper. 2000.
VPH
Información
adicional
debe
conducirnos a los mecanismos por
l cuales
los
l una
n infección
inf ión tan
t n común
mún
y generalmente trivial, puede
en
ocasionalmente
inducir,,
ausencia
de
una
detección
oportuna y/o un tratamiento
adecuado
d
d a un cáncer
á
tan fatal
f l…
Dr. Joseph Monsonego
Historia Natural de la infección por VPH de alto riesgo y su riesgo de
progresión
p
g
a Cáncer Cervicouterino1
Infección
Transitoria
Displasia de Bajo
Grado NIE1
Infección por
VPH
IInfección
f ió
Persistente
Displasia de Alto
Grado NIE 2/3
Cáncer
Invasor
Adaptado de Pagliusi SR, Aguado MT. Vaccine. 2004;23:569–578.
Rol del virus papiloma
• El riesgo subsecuente de una LIE aumenta para
aquellas mujeres con una infección persistente para
virus de alto riesgo (1)
• La persistencia del virus es un paso necesario pero
no suficiente p
para el desarrollo de una LIE o un
cáncer cervicouterino (2)
INTEGRACION
(1)Moscicki
(1)M
i ki AB J Pediatric
P di i 1998
(2)Shew sem Ped Infec Dis 16 2005
Patogénesis
RB EF2
p53
E6
u
u
u p53 u
u u u
Pérdida de
la supresión
de tumores
t mores
E7
RB EF2
E7
RB
Activación
ciclo celular:
Proliferación
EF2
R ld
Rol
dell virus
i
p
papiloma
pil
 Genotipos específicos especialmente el 16 y 18
han demostrado estar presente en la mayoría de
los casos (70,7%)
(70 7%) (1)
99.7%
99
7% de
d los
l
canceres de
d cuello
ll tienen
ti
marcadores
d
positivos para VPH. (2)
(1)Muñoz N Int J Cancer 2004 (2) Walboomers et al J. Pathol. 1999;189.12-19
Prevalence of HPV in cervical cancer:
a worldwide
ld id p
perspective.
p ti
International biological study on cervical cancer
CONCLUSIONES:
Estos resultados confirman el rol del VPH
como factor
etiológico
indispensable para la génesis del
cáncer cervicouterino
IMPLICANCIAS
IMPLICANCIAS:
La demostración de que más de 15
tipos
i
diferentes
dif
de
d VPH están
á
relacionados con cáncer
cervicouterino, genera interés en las
estrategias de prevención
de cáncer que incluyen el desarrollo de
vacunas dirigidas contra VPH del
tracto genital
Bosch X; Manos M; J.Natl.Cancer.Inst. 87;1995
VPH en Chile
Encuesta Nacional de Salud (ENAS 2003)
 N = 1217 analizables 1129 (93%)
 Prevalencia de infección por VPH alcanza al 16% de la población
femenina
 Existen importantes diferencias entre grupos etarios
 El análisis sugiere una curva en J invertida con el máximo(35%) en las
edades menores, mas prevalencias más bajas después de los 50 años
donde se aplana en torno al 10%.
 No
N existe
i t diferencia
dif r n i estadísticamente
t dí ti m nt significativa
i nifi ti según
ún NSE
 Las diferencias encontradas según NEDU, cuando se ajustan por edad
carecen de significancia.
VPH EN CÁNCER INVASOR EN CHILE
N
VPH
+
VPH
16 o 18
de los
+
Fi
Financiamiento
i i
80
93%
49%
IARC
Melo A 2003,
Temuco
PUC 2007 , Stgo,
19
92%
47,3%
Independiente
53
93%
67%
Fondecyt
PUC 2007,
SSMSO
Suárez 2007
60
Bosch 1995
Concepción
Multicentrico
312
Fondecyt
94 2%
94.2%
67 4%
67.4%
Laboratorio
GSK
Ferreccio C. Agosto 2007
IMPACTO PREVENCIÓN SECUNDARIA
• Los programas de pesquisa más exitosos
actualmente en uso en el mundo, evitan
por este cáncer.
hasta un 70% de las muertes p
Como seguir avanzando ?
IMPACTO PREVENCION PRIMARIA
PREVENCION PRIMARIA
• Educación factores de riesgo
• Rol
R ld
dell VPH
VPH
ROL DE UNA VACUNA CONTRA
POR QUÉ VACUNAR CONTRA EL VPH ?
•
Existe una necesidad creciente, no satisfecha del todo, de
controlar el cáncer cervical
•
Puesto que se identificó la infección VPH como ‘causa
necesaria’ de cáncer cervical, una vacuna que protege
contra esta infección posee el potencial de satisfacer esta
necesidad
•
La vacunación debe ser un medio de prevención primaria,
integrada a los programas de evaluación ya existentes,
para la detección temprana de cáncer cervical
•
En ausencia de programas de evaluación
evaluación, la vacunación
ofrece una oportunidad atractiva
Dos Vacunas Profilácticas
VACUNAS
Vacunas profilácticas
Su composición contiene las VLPs, compuesto de la proteina L1 principal
compuesto de la cápside viral, la cual posee una potente acción antigénica
sin acción patógena.
Induce una potente respuesta inmunológica de tipo humoral, con anticuerpos
que transudan al cervix impidiendo la acción viral.
L respuesta generada
La
d es muy superior
i a la
l que induce
i d
l infección,
la
i f ió la
l duración
d
ió
de la misma requiere más tiempo para ser establecida
Harper
p DM et al Lancet 2004,364:1757-1765
,
Villa et al: Lancet Oncol 2005;6:271-278
PROTECCIÓN MEDIADA POR AC NEUTRALIZANTES
Ac Neutralizantes
HPV
Canal Cervical
Epitelio
E
it li
Cervical
Vaso sanguíneo
Lesión epitelial
Membrana Basal
Tras la vacunación los Ac pasan desde la sangre hacia las secreciones genitales.
Si ocurre una exposición al virus, los Ac actúan como barrera de defensa, reduciendo
el riesgo de que se establezca una infección.
1. Stanley M. Vaccine 2006; 24:S16–S22;2. Giannini S, et al. Vaccine 2006; 24:5937–5949; 3. Nardelli-Haefliger D, et al. J Natl Cancer Inst 2003; 95:1128–1137;4. Poncelet S, et al.
IPC 2007(poster).
VACUNAS
Resultados:
Resultados:
Vacuna bivalente
Vacuna cuadrivalente
•
•
Eficacia infección incidente
Eficacia para alteraciones citológicas
relacionadas a estos virus
Se reporta inmunidad cruzada
para otros virus de alto riesgo
(31 y 45) aumentaría la cobertura
sobre el 80%
Harper et al: Lancet 2006,367:1247-1255
•
•
•
Eficacia infección incidente
Eficacia para alteraciones citológicas
relacionadas a estos virus
Eficacia en condilomas acuminados
Villa et al: Lancet Oncol 2005;6:271-278
Controversias sobre vacunación
•
Resultado internacionales sí son homologables a Chile
•
Edad óptima para vacunar: previo a inicio de actividad sexual.
– ¿13? - ¿14? - ¿15 Años?
•
Estrategia de vacunación masiva v/s programa estructurado de
pesquisa
– Costos actuales de vacuna no permiten en Chile vacunación masiva.
•
Competencia viral: ¿aumento de casos por genotipos distintos de 16-18?
•
Choque cultural:
– Vacuna ligada a enfermedad de transmisión sexual v/s vacuna para
prevenir el cáncer.
Internacional Pág. 17
#19 Prohíben vacuna por incitar al pecado
En Inglaterra se está llevando una masiva vacunación de muchachas para prevenir
el cáncer cervicouterino, que se transmite a través de las relaciones sexuales.
g Católico St. Mónica s de Manchester, Inglaterra,
g
prohibió
p
Pues bien, el Colegio
la inoculación ya que esta podría incitar a las chicas, que tienen entre 12 y 13
años a tener relaciones sexuales
lun.com 25/09/2008
Ellos concluyen que la educación a los padres en
cuanto a la vacuna aumenta notablemente la
aceptación
ió en torno a ella.
ll Y que ell potencial
i l impacto
i
de liberación de la conducta sexual aparece como
minimo”
“
Davis K, Dickman ED, Ferris D, et al: Human papillomavirus vaccine acceptability among parents
of 10
10- to 15
15-yearold
yearold adolescents.
adolescents J Low Genital Tract Dis 2004; 8:188
“E más
“Es
á es un elemento
l
t que pone sobre
b lla mesa ell ttema
y abre un espacio a conversar entre padres e hijos”