GUÍA PARA ENTENDER SU ESTADO DE CUENTA DE ADVOCARE
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GUÍA PARA ENTENDER SU ESTADO DE CUENTA DE ADVOCARE Áreas Numeradas Indican Donde Se Puede Encontrar Información Importante Es Su Estado De Cuenta 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Nombre de Oficina Llenar si está pagando con tarjeta de crédito Número de cuenta de paciente Fecha que el estado de cuenta fue imprimido Porción total que el garante debe con estado de cuenta Área para escribir la cantidad que va a pagar Persona responsable por su cuenta (garante) Dirección de envió Caja para marcar si la dirección o seguro esta incorrecto Numero de factura Fecha de servicios brindados y las transacciones financieras fueron registradas 12. Descripción de servicios brindados 13. Descripción de transacciones financieras como pagos y ajustes 1 ADVOCARE PO BOX 3001 VOORHEES, NJ 08043-0598 14. Información de contacto 15. Caja de mensaje 16. Reverso de estado de cuenta – favor de usar esta sección para informarnos de cambios o correcciones a su información personal y/o seguro. Cualquiera de las siguientes ha cambiado desde su ultimo estado de cuenta Sobre usted Sobre su Seguro Nombre Información de Seguro Primario Dirección Números de Política Primaria Teléfono Nombre de Empleador Información de Seguro Secundario Dirección de Empleador Números de Política Secundaria SI PAGANDO CON MASTERCARD, DISCOVER, VISA O AMERICAN EXPRESS, LLENAR ABAJO 2 Seleccionar Tarjeta Usando Para Pagar MasterCard Discover Visa American Express Número de Tarjeta Imprimir Nombre de Portador Firma Nombre de Paciente: JOHN Q. PATIENT Número de Cuenta Fecha de Estado 3 98765 11/15/10 Pagar Esta Mostrar Cantidad 5 30.00 Pagada Cantidad 7 JOHN Q. PATIENT 202 MAIN STREET ANYTOWN, USA 12345-0000 Vencimiento de Pago Al Recibir 4 $ 6 Estado de Cuenta Marcar caja si la dirección arriba esta incorrecta e indicar cambio(s) al lado reverso Nombre de Paciente: JOHN Q. PATIENT 10 Código de Firma Fecha de Vencimiento ADVOCARE PO BOX 3001 VOORHEES, NJ 08043-0598 8 9 Numero de Factura 12345 16 11 Fecha Código CPT 10/25/10 11/09/10 11/09/10 99213 Numero de Cuenta: 9876543 Favor de separar y devolver esta parte con su pago Fecha de Estado de Cuenta: 11/15/10 Vencimiento de Pago Al Recibir Descripción Cantidad INVOICE BALANCE: 30.00 OFFICE VISIT EXISTING PATIENT 12 INSURANCE PAYMENT INSURANCE CONTRACTUAL ADJUSTMENT 139.00 -75.00 -34.00 13 Gracias por elegir a Advocare para sus necesidades de cuidado de salud. CANTIDAD DEBIDA DEL PACIENTE: 30.00 Información de Contacto 14 Mensaje 15 Gracias por elegir a nuestra organización para sus necesidades de cuidado de salud. Favor de pagar a la cuenta mostrada arriba. Cualquier preguntas favor de llamar al 856-504-8023 de 8:00am a 4:00pm, Lunes-Viernes. O puede enviarnos un correo electrónico a inquirí@advocaredoctors.com Gracias. Tax ID: XXXXXXXXX PAGINA 1 GLOSARIO DE TERMINOS DE SEGURO Aviso Avanzado de Beneficiario (AAB) – Si Medicare no quiere pagar por un procedimiento o servicio, el médico o hospital le pedirá revisar y firmar un Aviso Avanzado de Beneficiario. Este aviso le asistirá a determinar si usted desea que se le haga el procedimiento o servicio y como prefiera pagar por él. Beneficio – La cantidad que su plan le pagara a un médico, grupo o hospital, como es indicado en su póliza, hacia el costo del servicio o procedimiento para ser realizado por el médico. Reclamación – La forma que el médico somete a la compañía de seguro con detalles del servicio y procedimiento realizado por el médico, en su nombre, y otra información pertinente que es requerida por la compañía de seguro para recibir pago. Co-Pago o “co-pay” – La parte de su factura medica que debe pagar cada vez que visita al médico. Esto es una cuota preestablecida por su póliza de seguro. Co-Seguro – La parte de su factura, en adición al co-pago que usted debe pagar. Co-Seguro es normalmente un porcentaje del total de su factura médica – por ejemplo, 20 porciento. Deducible – La cantidad que debe pagar por tratamiento médico antes de que su compañía de seguro medico comienza a pagar – por ejemplo, $500 por individuo o $1,500 por familia. En muchos casos, un nuevo deducible debe de ser satisfecho cada año. En la Red – El médico hecho contrato cronograma de pagos con la compañía de seguro médico para proveerle con cuidado médico. Su médico someterá la factura médica directamente a la compañía de seguro médico para pago. Sin embargo, usted puede ser responsable por co-pago, deducible y/o co-seguro conforme a su compañía de seguro medico. Cargos No-Cubiertos – Cargos médicos por cuales su compañía de seguro medico no paga. Si usted desea puede determinar si su tratamiento es cubierto por su póliza de seguro medico antes de que sea facturado por los cargos por la oficina del médico. Fuera de la Red – El médico no está contratado por la compañía de seguro médico para proveerle tratamiento médico. Usted es responsable por el pago de cuidado médico. El médico puede estar de acuerdo en someter la factura médica directamente al pagador para pago. Sin embargo, usted es responsable por aumentos de co-pago, deducibles, co-seguros y/o cargos adicionales conforme a su compañía de seguro plan de beneficio. Compañía de Seguro Medico Primaria – La compañía de seguro medico responsable por pagar sus beneficios primero cuando tiene más de un plan de seguro medico. Compañía de Seguro Medico Secundaria – La compañía de seguro medico secundaria no es el primer pagador de sus reclamos. El balance restante del reclamo será enviado a la compañía de seguro medico secundaria, si proveído, después de que el pago sea recibido de la compañía de seguro medico primaria.
