G. Varela* / MJ Ruiz* /JL Puerta

los
G. Varela* / M.
es
J. Ruiz* /J. L. Puerta*
RESUMEN
Los autores revisan los diversos
tratamientos que se emplean para
producir sínfisis pleural en pacientes
con derrame pleural neoplásico
recidivante, especialmente los
que son más asequibles para
cualquier centro hospitalario
por pocos medios técnicos de que
disponga.
Destacan el talco y el clorhidrato
de tetraciclina intrapleural
corno los más eficaces, sencillos
de utilizar y carentes de
complicaciones y efectos
secundarios importantes y describen
la técnica que se sigue
habitualmente para su
utilización.
derrame. El motivo de este trabajo
es exponer las técnicas que consideramos más asequibles y efectivas en
nuestro medio, sin entrar en los
aspectos epidemiológicos y fisiopatológicos de los derrames pleurales
malignos.
Generalidades sobre la terapéutica de los derrames neoplásicos
La decisión de tratar un derrame
pleural maligno debe tomarse siempre que se piense que el paciente tiene sintomatologia respiratoria causada por el derrame y que ésta
desaparecerá o se aliviará evacuando el líquido pleural. Si el paciente
no se encuentra en una situación
terminal sino que tiene una esperanIntroducción
za de vida de varios meses o más, el
tratamiento puede ser más agresivo
La aparición de un derrame pleuy no limitarse a la práctica de una
ral en pacientes afectados por una
toracocentesis evacuadora cuando
neoplasia es un hecho muy frecuenel enfermo sufra disnea. Además es
te, especialmente en los tumores de
preciso constatar que el derrame es
pulmón, mama y linfomas 5 . La difide etiología tumoral, descartando
cultad del tratamiento -debida a la . otras causas posibles que pueden
recidiva sistemática tras la toracoser tratadas más eficazmente.
centesis evacuadora- ha hecho que
Recordemos brevemente que los
se desarrolle un buen número de
criterios para etiquetar como neotécnicas encaminadas a conseguir plásico un derrame pieural son: la
la obliteración del espacio pleural y
demostración de que se trata de un
a evitar, por tanto, la recidiva del
exudado -nosotros seguimos los criterios de Light 13 - y el hallazgo en
la citología del líquido de células
malignas mediante biopsia pleu* Sección de Cirugía Torácica y Servicio de
ral 22 o toracoscopia 4 • AproximadaOncología. Ciudad Sanitaria Primero de
Octubre. Madrid.
mente en el 1O % de los casos 3 sólo
por diversos hallazgos clínicos se
puede sospechar la etiología neoplásica del derrame sin llegar a poder
demostrarla.
Habitualmente, y si la situación
ventilatoria del enfermo no está
muy comprometida por la ocupación del espacio pleural, el tratamiento inicial del derrame se englobará dentro del tratamiento general
químico o radioterápico de la enfermedad. Sin embargo, son pocos los
casos en los cuales se consigue la
remisión del derrame con el tratamiento general antineoplásico, siendo la única excepción los linfomas 25 •
En la mayoría de los pacientes se
debe adoptar una terapéutica local
del derrame pleural. Hasta el
momento se han utilizado diversos
tipos de tratamiento: toracocentesis
periódica, colocación de un tubo de
drenaje seguida o no de instilación
intrapleural de un agente químico
irritante y pleurectomía. Ultimamente se ha utilizado la llamada
inmunoterapia intrapleural con
Corynebacterium Parvum 15 • De
todos estos procedimientos, salvo el
último, existe una reciente y
exhaustiva revisión de Austin y
Flye 3 •
Toracocentesis y colocación
de un drenaje torácico
La toracocentesis periódica debe
desecharse como tratamiento del
derrame pleural maligno salvo en
enfermos terminales. Está expuesta
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a los riesgos de neumotórax, empiema y encapsulación del derrame y
además la recidiva es habitual a los
pocos días de la evacuación.
La toracostomía mediante tubo
de drenaje es el tratamiento preferido por algunos autores con resultados satisfactorios hasta en el 50 %
de los e as os 11 •
Pleurectomía
Se entiende que cualquier tipo de
tratamiento será considerado como
sintomático o paliativo y su finalidad es la de mejorar la calidad de
vida de los pacientes de mal pronóstico. Por eso, la práctica de pleurectomía, aunque evita la recidiva del
derrame pleural prácticamente en
el 100 % de los casos 14, se reserva
para pacientes de poco riesgo quirúrgico y expectativa de vida de
varios años en los cuales hayan fracasado las tentativas de tratamiento
con otros procedimientos. Incluso
en estos casos la mortalidad postoperatoria es alta y elevado el porcentaje de complicaciones ( 1O % y
23 % respectivamente en la experiencia de Martini) 14 •
Tetraciclina intrapleural
Con el fin de producir sínfisis
pleural se han utilizado numerosos
compuestos; entre ellos, isótopos
radiactivos, quinacrina, talco, mostaza nitrogenada, nitrato de plata y
tetraciclina.
El mecanismo de acción de la
tetraciclina introducida en la cavidad pleural no es conocido aunque
se utiliza desde 1972 17 • Se ha comprobado en animales de experimentación que el clorhidrato de tetraciclina en el espacio pleural produce
un derrame con alto contenido en
proteínas 20 , tal vez por su pH ácido
(de 2 aproximadamente 19 , aunque
esto no está totalmente comprobado 18 • La tetraciclina parece interferir en el mecanismo de la fibrinolisis
del líquido pleural favoreciendo la
formación de mallas de fibrina 6 •
Sea cual sea el mecanismo de
acción, el porcentaje de resultados
positivos comprobados un mes después del tratamiento es elevado y
varía entre el 86 y el 100 % de los
casos 3 • Como complicaciones del
tratamiento pueden crearse loculaciones de líquido pleural que habitualmente no es preciso evacuar.
En nuestro medio no existe un
preparado comercial de clorhidrato
3Q
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de tetraciclina en solución y los
diversos derivados de la tetraciclina
que se utilizan en solución para
administrar por vía intramuscular o
intravenosa tienen un pH neutro o
ligeramente alcalino.
Hemos comprobado la formación
de adherencias pleurales en perros
tratados con oxitetraciclina intrapleural (Terramicina Pffizer de pH
8) 16 • Sin embargo otros autores 21
no han encontrado adherencias
pleurales al someter a toracotomía
enfermos previamente tratados con
este mismo preparado por neumotórax espontáneo. En nuestra experiencia, el tratamiento con tetraciclina de pH 8 en pacientes con
derrames neoplásicos produce sínfisis pleural aproximadamente en el
60 % de los casos por lo que creemos
que se debe optar por la preparación
de soluciones de clorhidrato de
tetraciclina, en el mismo centro donde va a ser utilizada si se dispone de
los medios necesarios.
Técnica del tratamiento
con tetraciclina
El empleo de una técnica adecuada tiene gran importancia en relación con el número de resultados
satisfactorios obtenidos.
En primer lugar, hay que conseguir la evacuación completa del líquido pleural para lo cual se coloca
un drenaje torácico en la posición
más baja posible (8°-9° espacio
intercostal) a nivel de la línea axilar
media o posterior. Se utiliza un tubo
de drenaje de calibre suficiente para
que no se obstruya si se acumula
fibrina en su interior. Es importante
la comprobación previa de que existe líquido pleural libre. Ciertos
pacientes que han sufrido toracocentesis múltiples pueden presentar
derrames pleurales atípicos que
ofrezcan dificultades para su
extracción.
La técnica quirúrgica se debe llevar a cabo extremando las medidas
de asepsia, ya que el paciente puede
estar inmunodeprimido por el tratamiento antineoplásico. Algunos
autores hacen profilaxis con antibióticos de amplio espectro desde
una hora antes de colocar el tubo de
drenaje hasta que éste es retirado 1 •
El drenaje torácico se mantiene
hasta que todo el derrame ha sido
evacuado, hsbitualmente unas 24
horas, conectado a un frasco de drenaje torácico bajo aspiración suave
(de 20 a 30 milímetros de mercurio).
Después se introduce a través de él
una solución de tetraciclina en 3050 ce de suero salino. La dosis de
tetraciclína es de 500 mg para algunos autores 23 mientras que otros 7
recomiendan 35 mg por kilo de
peso. Una vez instilada la tetraciclina en el tórax y lavado el drenaje
con otros 20 ce de suero salino, el
drenaje debe permanecer pinzado
durante dos horas. En este período
de tiempo el paciente adoptará
sucesivamente la posición de decúbito supino, prono, lateral derecho y
lateral izquierdo permaneciendo en
cada una de ellas durante media
hora. Transcurridas las dos horas se
despinza el drenaje y se conecta
nuevamente a aspiración hasta que
la cantidad de líquido drenada sea
menor de 150 ce en 24 horas. En
uno de nuestros casos se ha mantenido el drenaje durante 17 días aunque lo habitual es que se deje de
obtener líquido a las 48- 72 horas.
~Jo creemos necesario premedicar al paciente antes de introducir
la tetraciclina como hacen algunos
autores 23 • Aunque en algunas ocasiones se produce dolor torácico
intenso al contactar el antibiótico
con la pleura parietal, desaparece
con dolantina o pentazocina. Otra
técnica empleada para evitar el
dolor es la instilación previa de lidocaína (15-30 ce al 1 %) 8 •
Tratamiento con talco
De manera similar a la tetraciclina y también por un mecanismo
poco aclarado, la introducción de
talco en el espacio pleural da lugar a
que se formen adherencias pleurales tras producir un exudado. Su uso
no es aconsejable en patología no
neoplásica por la posibilidad de que
se produzca una degeneración
maligna en el lugar de inyección 12 •
Entre los diversos métodos descritos para introducir el talco entre
las membranas pleurales el más eficaz y con menos complicaciones es
hacerlo a través de un tubo de drenaje lo mismo que la tetraciclina 1 •
La cantidad de talco empleada es de
10 gramos esterilizados con gas, en
suspensión en 250 ce de suero salino. El resto del proceso es idéntico
al que se emplea con la tetraciclina.
El porcentaje de resultados positivos obtenidos es elevado superando el 90 % en la experiencia de
Adler y Sayek 1 • Con esta técnica no
se producen complicaciones ni efectos secundarios importantes salvo
hipertermia pasajera y dolor torácico tras la administración del talco.
Inmunoterapia intrapleural
La inmunoterapia con Corynebacterium Parvum como coadyuvante en el tratamiento de los cánceres avanzados ha sido preconizada por diversos autores. Israel y
Halpern 1º han conseguido aumentar la supervivencia de sus pacientes utilizándolo por vía subcutánea
en carcinomas de mama y pulmón.
La experiencia de otros grupos de
trabajo por el contrario, no es buena 9 •
Webb y colaboradores 24 con muy
pocos casos y Millas y colaboradores 15 en un estudio más amplio han
obtenido excelentes resultados en el
control de derrames malignos tras
su evacuación por toracocentesis e
instilación de 7 mg de un preparado
de C. parvum sin emplear tubo de
drenaje. En estudios postmortem
comprueban la formación de adherencias pieuraies y la obliteración
del espacio pleural en alguno de sus
pacientes.
Creemos que el preparado de C.
parvum podría actuar localmente
sobre la superficie pleural sin intervención de la reacción inmunitaria
del paciente por lo que el nombre de
inmunoterapia intrapleural no está,
de momento, muy justificado.
Existe muy poca experiencia con
este preparado y es necesario un
estudio amplio que permita conocer
algo más sobre su modo de acción.
zar para estos fines y otros derivados de la tetraciclina tienen una eficacia más bien escasa. Por eso,
creemos que es más aconsejable utilizar talco si no se dispone de
medios para preparar con garantías
de esterilidad una solución de clorhidrato de tetraciclina.
Según los diversos trabajos publicados sobre el tema, el porcentaje
de resultados positivos que se puede
esperar es muy próximo al 90 % tanto con el talco como con el clorhidrato de tetraciclina.
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7.
Conclusiones
A pesar del pronóstico sombrío
que supone la aparición de un
derrame pleural en un paciente
afectado por una neoplasia existen
métodos terapéuticos asequibles a
cualquier centro hospitalario que,
en muchos casos, pueden contribuir
a mejorar la calidad de vida del
paciente si se utilizan cuando están
indicados.
En nuestro medio no existe un
preparado de clorhidrato de tetraciclina en solución que se pueda utili-
8.
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THE TREATMENT OF MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS
Summary
The rnethods used to induce pleural syrnphisis in recidivant rnalignant pleural effusions are reviewed. The rnost suitable far an average
hospital are the intrapleural introduction of tale and tetracycline clorhidrate, of which the procedures are described.
REVISTA DE MEOICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
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