oxigenoterapia en pequeñas especies
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UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA OXIGENOTERAPIA EN PEQUEÑAS ESPECIES TRABAJO RECEPCIONAL EN LA MODALIDAD DE: MONOGRAFíA COMO REQUISITO PARCIAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE: MÉDICO VETERINARIO ZOOTECNISTA PRESENTA: CAREN SEY MORALES VÁSQUEZ ASESOR: MVZ. ARMANDO LÓPEZ GUERRERO VERACRUZ, VER. FEBRERO 2010 ÍNDICE GENERAL PÁGINA INDICE DE FIGURAS………………………………………………………... vi AGRADECIMIENTOS………………………………………………………... vii DEDICATORIA………………………………………………………………. ix RESUMEN…………………………………………………………………….. x INTRODUCCION……………………………………………………………... 1 ANTECEDENTES……………………………………………………………. 4 JUSTIFICACIÓN……………………………………………………………… 6 OBJETIVOS…………………………………………………………………… 7 METODOLOGIA……………………………………………………………… 8 RECORDARORIO ANATOMICO-FISIOLOGICO………………………… 9 PARTES DEL APARATO RESPIRATORIO………………………………. 9 Vías aéreas……………………………………………………………………. 9 Cavidad nasal…………………………………………………………………. 9 Faringe ………………………………………………………………………... 10 Laringe ………………………………………………………………………… 10 Epiglotis………………………………………………………………………... 10 Tráquea……………………………………………………………………...… 11 Pulmones…………………………………………………………. ………… 11 ii FUNCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO…………………………. 12 MECANICA DE LA RESPIRACIÓN……………………………………….. 12 Ciclo respiratorio……………………………………………………………... 12 Tipos de respiración…………………………………………………………. 13 Presiones respiratorias………………………………………….. …………. 13 VENTILACION PULMONAR……………………………………. ………… 14 Espacio muerto………………………………………………………………. 14 Relaciones de ventilación y perfusión……………………………………... 14 TRANSPORTE DE OXÍGENO………………………………….. ………… 15 Hemoglobina……………………………………………………… ………… 15 Transporte de oxígeno………………………………………………………. 15 REGULACIÓN DE LA RESPIRACIÓN………………………… ………… 16 Centro neumotáxico…………………………………………………………. 16 Centro apnéustico………………………………………………................... 16 Grupo respiratorio dorsal………………………………………................... 16 Grupo respiratorio ventral………………………………………. …………. 16 OTRAS FUNCIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO………………… 17 Jadeo………………………………………………………………. ………… 17 Ronroneo…………………………………………………………. …………. 17 iii TERMINOS DESCRIPTIVOS…………………………………..................... 18 Estados de la respiración……………………………………….. …………... 18 URGENCIAS RESPIRATORIAS…………………………………………….. 19 MANEJO DE LAS URGENCIAS RESPIRATORIAS………………………. 21 ALTERACIONES DE VÍAS ALTAS …………………………………………. 21 OXIGENOTERAPIA EN PEQUEÑAS ESPECIES………………………… 23 DEFINICION…………………………………………………………………… 23 HIDRATACION………………………………………………………………… 25 INDICACIONES GENERALES…………………………………. ………….. 25 SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN…………………………………………. 26 Máscara………………………………………………………………………… 27 Collar isabelino…………………………………………………… …………... 29 Carpa o cámara de O2 ……………………………………………………….. 31 Sonda nasal doble…………………………………………………………….. 32 Bigotera…………………………………………………………… …………... 33 OXIGENACIÓN EN PACIENTES CON OBSTRUCCIÓN………………… 34 Catéter transtraqueal………………………………………………………….. 34 Traqueostomía………………………………………………………………… 35 FUENTES DE OXÍGENO……………………………………….. …………... 37 Balones a presión………………………………………………... ………….. 37 Concentradores…………………………………………………... ………….. 37 iv Oxigeno líquido…………………………………………………… ………….. 37 ENTREGA DE OXÍGENO……………………………………………………. 38 HUMIDIFICACIÓN DEL O2……………………………………………………………………………... 39 Humidificadores………………………………………………….. …………... 40 RIESGOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO…………………….. 41 Toxicidad del O2……………………………………………………………………………………………….. 41 CONCLUSIONES……………………………………………………………... 42 BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………… 43 v INDICE DE FIGURAS PÁGINA Figura1. Perro con Máscara conectada a la boquilla de la pieza en T del circuito circular de anestesia…………………............................................. 28 Figura 2. Paciente felino con oxigenación con collar Isabelino…................................................................................................ 30 Figura 3. Paciente felino en una cámara de oxígeno................................. 31 Figura 4. Sonda nasal doble colocada en un paciente Canino………………………………………………………………………….. 32 Figura 5. Bigotera colocada como sonda nasal doble en un paciente canino……………………………………………………………………………. 33 Figura 6. Colocación de un catéter transtraqueal en una situación de emergencia en un paciente felino……………….................... 35 Figura 7. Traqueostomía temporaria realizada para desviar el flujo aéreo en un paciente sometido a otra cirugía……………………… Figura 8. Traqueostomía con manguito insuflable…………………………. 36 36 vi AGRADECIMIENTOS A Dios, por que se que siempre estuvo conmigo. A mis Padres, porque se el esfuerzo que implico esto para ellos y con su confianza, cariño y apoyo me han ayudado a lograr una de las metas más importantes: SER MEDICO VETERINARIO ZOOTECNISTA. A mis hermanas, porque las dos, a su modo, me ayudaron durante estos años de universitaria. Gracias Sara por ayudar a mis padres a darme estos estudios y Gracias Carla por escucharme todos los días y por tus consejos. A Adolfo por que vivió este proceso conmigo, gracias por apoyarme cuando mas lo necesitaba, por saber siempre darme un consejo, en estos 5 años formaste parte importante como amigo, pareja y ahora somos colegas : Lo logramos!!!. A mi asesor MVZ. Armando López Guerrero simplemente por tenerme paciencia y apoyarme en la realización de este trabajo. Al los Médicos Dino Herrera Zaragoza y Nancy Pérez Cisneros gracias por compartir su experiencia y conocimientos conmigo, y porque al exigirme hacer las cosas bien pude crecer como médico. vii Gracias a mis amigos por todos los momentos alegres que vivimos y por estar conmigo también en los difíciles, por apoyarme y aguantarme gracias a todos: Gordito, Julito, Atenas, Wendy, Abril, T. Enrique, Gracias Martínez porque siempre supiste escucharme y hacerme reír, Omar porque siempre me hiciste ver mis errores y me diste consejos, y Jaredthita gracias por confiar en mí y ser una gran amiga. A mi tía Elsa y a mis primos Elery y Anahi, porque siempre me echaron porras. A la Química Laurita y al Medico De Miguel, gracias por su apoyo y consejos. viii DEDICATORIA A mis Padres, Carlos Morales Martínez y Ceferina Vásquez Cardeña, esto es fruto de una lucha constante y es para ustedes. A mis Hermanas, Carla y Sara. A mi Abuelito Deme, por que se el inmenso gusto que le daría estar viviendo esto conmigo, y porque sé que desde el cielo me cuidó y me guió a hacer siempre lo correcto. A Vorago y Huesitos. ix RESUMEN Morales Vásquez Caren Sey 2010. Oxigenoterapia en pequeñas especies. Monografía. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia. Universidad Veracruzana. Veracruz, Ver. México. Esta monografía es una orientación que le permitirá al profesional Veterinario conocer las indicaciones, métodos y los elementos necesarios para aplicar una terapia con oxígeno en aquellos pacientes que así lo requieran, la finalidad de esto es evitar la hipoxemia y posterior hipoxia celular. Cada sistema presenta ventajas y desventajas. Para su correcta prescripción el médico deberá seleccionar individualmente el método más adecuado a cada paciente y a cada situación clínica. Antes de mencionar la oxigenoterapia también se revisan algunos aspectos básicos sobre la definición, anatomía, y fisiología del sistema respiratorio, con el fin de hacer un breve recordatorio y poder así contar con herramientas para una mejor comprensión del tema. Palabras Claves: Oxigenoterapia, Oxígeno, Bióxido de carbono, Hipoxia, Perro. x INTRODUCCIÓN Se define como oxigenoterapia el uso terapéutico del oxígeno (O 2) siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razón válida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga (García, 2002). La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo hístico (Kindwal 1994). La necesidad de la terapia con oxígeno debe estar siempre basada en un juicio clínico cuidadoso y fundamentado en la medición de los gases arteriales. El efecto directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que atrae consigo una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presión arterial de oxígeno definida (García, 2002). La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) es una modalidad terapéutica que se fundamenta en la obtención de presiones parciales de oxígeno elevadas, al respirar oxígeno puro en el interior de una cámara hiperbárica, a una presión 1 superior a la atmosférica. En situaciones excepcionales como en el tratamiento de la enfermedad descompresiva, se pueden utilizar mezclas de gases como el nitrógeno o helio. La OHB consiste en administrar oxígeno al 100% (por mascarilla, casco o tubo endotraqueal) a un individuo al que se ha sometido a una presión ambiental superior a las 1,3 atmósferas absolutas, lo que se consigue en un recinto cerrado denominado cámara hiperbárica, la cual a pesar de ser muy eficiente, no es muy practico realizar, ya que es costoso y se requiere de un equipo especializado (Crespo, 2008). Ante esta marcada hiperoxia, el organismo se protege produciendo radicales libres oxigenados, sobre cuyo efecto la OHB actúa como modulador y experimenta una vasoconstricción con la disminución de flujo que conlleva. A pesar de esta disminución de aporte, la hiperoxia logra mantener un saldo de O2 favorable: se trata pues, de una vasoconstricción no hipoxemiante (Crespo, 2008). El efecto terapéutico directo de la OHB es la hiperoxia es el incremento del aporte plasmático de O2, no ligado a hemoglobina, ajeno a limitaciones metabólicas, que accede a los tejidos por capilaridad y transferido a favor de gradiente en territorios hipóxicos por difusión simple, suficiente para mantener por sí mismo las necesidades del organismo (Boerema 1960). 2 Durante la sesión, algunos pacientes pueden requerir la aplicación de técnicas de soporte vital, como ventilación asistida, bombas de perfusión, monitorización hemodinámica, etc., (García, 2002). 3 ANTECEDENTES Varios siglos transcurrieron hasta que la ciencia comprobó la existencia en la atmósfera de un elemento fundamental para los seres vivos: el oxígeno. Dicho elemento fue descubierto durante la década 1770-1780 por el sueco Carl Wilhelm Scheel y el inglés Joseph Priestley. Ambos descubridores no sólo señalaron potenciales beneficios terapéuticos sino también la existencia de efectos tóxicos. En 1777 el francés Lavoisier acuña el término oxígeno. El primer documento claro respecto de las aplicaciones médicas fue elaborado en 1798 por Boeddes y Watt, quienes establecieron en Inglaterra un instituto de administración terapéutica de dicho elemento (Crespo, 2008). El tratamiento con oxigeno se conoce desde hace décadas y su utilización inicial fue en el tratamiento de neumonías, en la década de 1920 Barac, diseño mascaras faciales y perfeccionó los sistemas de administración (Desola 1999). En 1939, Albert Behnke comunicó el primer uso clínico de la OHB mediante la inhalación intermitente con oxigeno al 100% bajo presión para tratar la enfermedad por descompresión. En torno a la década de los años 60 se empiezan a sentar las bases fisiológicas del la OHB, demostrándose que es capaz de combatir las infecciones producidas por gérmenes anaerobios, y de mejorar la oxigenación tisular de forma independiente a la cantidad de hemoglobina (Aguayo, J.L .2003). 4 Fue en 1662, cuando Henshaw, clérigo inglés, utilizó la OHB para tratar enfermedades crónicas. Bajo el punto de vista teórico, Haldane en 1895 propuso el uso de la Oxigenoterapia hiperbárica en el tratamiento de la intoxicación por monóxido de carbono. El uso científico de la OHB en la medicina clínica comienza en 1955 con los trabajos de Churchill-Davidson, cuando se utilizó por primera vez para potenciar los efectos de la radioterapia en pacientes oncológicos. Ese mismo año, Ite Boerema propone el uso de la OHB en cirugía cardíaca para prolongar la tolerancia a la parada circulatoria en hipotermia. Paralelamente en los años sesenta Goodman y Workman incluyeron las tablas hiperoxigenadas en el tratamiento de la enfermedad descompresiva (Desola 1999). 5 JUSTIFICACIÓN En la práctica de clínica en pequeñas especies es común tratar casos de pacientes que presentan heridas de grandes magnitudes, así como otros problemas que se mencionaran en este trabajo, sin embargo existen alternativas como la oxigenoterapia, la cual si se utiliza de manera apropiada pueden acelerar los procesos de recuperación. El empleo de oxigenoterapia reduce el índice de mortalidad en patologías tales como retardos en la cicatrización, infecciones necrotizantes en tejidos blandos, traumatismo craneoencefálico, amputaciones y da mejoría al estado general del paciente. En la biblioteca de la facultad de medicina veterinaria y zootecnia no existe mucha información acerca de esta alternativa, por lo tanto considero importante recopilar in formación que sirva de apoyo a todo aquellos profesionistas que tengan interés en la clínica de pequeñas especies. 6 OBJETIVO Proporcionar a los Médicos Veterinarios Zootecnistas que se dediquen a pequeñas especies y a los estudiantes de la carrera de Medicina Veterinaria y Zootecnia que tengan interés en el área clínica de pequeñas especies, información confiable sobre la oxigenoterapia, que puede ayudarles a tener un mejor resultado en la recuperación del paciente cuando se tenga una deficiencia en el aporte de oxigeno en los tejidos. 7 METODOLOGÍA Se llevará a cabo una revisión bibliográfica completa de 1999 a la fecha, de artículos publicados en revistas científicas, memorias de congresos de medicina veterinaria y publicaciones electrónicas con información actualizada. 8 RECORDATORIO ANATÓMICO-FISIOLÓGICO A continuación se revisaran algunos aspectos anatómicos y fisiológicos acerca del sistema respiratorio en perros y gatos, con la finalidad de hacer un breve recordatorio, y así poder tener una mejor comprensión acerca del tema. PARTES DEL APARATO RESPIRATORIO VÍAS AÉREAS: Se dividen en dos porciones: -Vías aéreas superiores: incluye la nariz y la cavidad nasal, la faringe y la laringe. -Vías aéreas inferiores: incluye la tráquea, los bronquios y los bronquiolos. (Sisson S., Grossman J.D. 2000). CAVIDAD NASAL: Formada en su mayoría por huesos de la cara. En la parte anterior se encuentra la nariz. La cavidad nasal está dividida en dos porciones por medio del tabique nasal medio. Toda la cavidad nasal se halla recubierta por mucosa que tiene gran cantidad de glándulas, con el fin de calentar, humedecer y limpiar el aire que entra durante la inspiración (Sisson S., Grossman J.D. 2000). 9 FARINGE: Es un saco formado principalmente por músculos que están recubiertos internamente por una mucosa. Cumple funciones importantes tanto en las vías digestivas como en las vías respiratorias. El paladar blando divide la faringe en dos porciones (Sisson S., Grossman J.D. 2000). LARINGE: Es una válvula constituida por cuatro porciones cartilaginosas, unidas entre sí por membranas elásticas y músculos. El orificio que forman, por el cual penetra el aire, se denomina glotis. Sus músculos abren y cierran la glotis, y tensan las cuerdas vocales (Sisson S., Grossman J.D. 2000). EPIGLOTIS: Se halla en la entrada de la laringe e impide que el bolo alimenticio se vaya por vía respiratoria, desviándolo hacia el esófago (Sisson S., Grossman J.D. 2000). Funciones: -Protección de las vías aéreas. -Producción de la voz. -Producción de la tos. -Ronroneo en el gato. 10 TRÁQUEA: Tubo que se extiende desde la laringe hasta la base de los pulmones a la altura de la quinta costilla. La tráquea está formada por anillos cartilaginosos incompletos dorsalmente. La tráquea se divide en dos bronquios primarios (Carina), uno derecho y otro izquierdo. Los bronquios primarios entran en el pulmón dividiéndose en bronquios secundarios y terciarios (Sisson S., Grossman J.D. 2000). PULMONES: El pulmón de mayor tamaño es el derecho, en todas las especies. El tejido pulmonar es elástico y blando. El pulmón tiene forma triangular, con su vértice hacia delante y su base hacia atrás. El pulmón izquierdo presenta varias impresiones en su cara interna, entre ellas las impresiones cardiaca y de la vena cava caudal. Ambos pulmones presentan la impresión aórtica, en su borde dorsal. Los pulmones están divididos en lóbulos. El pulmón izquierdo presenta dos lóbulos (apical y diafragmático) y el derecho tres (apical, cardiaco o accesorio y diafragmático) (Sisson S., Grossman J.D. 2000). 11 FUNCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO - Intercambio de gases: Entrada de oxígeno y salida de CO2. Este intercambio sirve para purificar la sangre. - Olfato: Gracias al epitelio que recubre la mucosa nasal. - Fonación: A nivel de la laringe. MECANICA DE LA RESPIRACIÓN CICLO RESPIRATORIO: La producción rítmica de los movimientos de la respiración es controlada por el bulbo raquídeo (parte del encéfalo) Este centro nervioso envía impulsos a los músculos intercostales y al diafragma. Se llama inspiración a la expansión del tórax y los pulmones acompañada por la entrada del aire. El tórax se expande por contracción del diafragma y por un movimiento de las costillas hacia afuera y en dirección craneal. La espiración es una disminución e n el tamaño del tórax y los pulmones con salida de aire. Los músculos previamente contraídos se relajan y el tórax ensanchado y el abdomen distendido regresan a sus posiciones iniciales, con la ayuda graduada de los músculos espiratorios, según el estado de la respiración. Los ciclos respiratorios son generalmente continuos pero pueden variar durante la anestesia, y estos intervalos pueden alargarse. Los ciclos respiratorios complementarios se caracterizan por una inspiración profunda y rápida seguida de una espiración de mayor duración, A este se le denomina suspiro. Los movimientos respiratorios de inspiración y expiración tienen por efecto renovar constantemente el aire de las cavidades respiratorias. 12 TIPOS DE RESPIRACIÓN La respiración abdominal predomina durante la respiración normal y tranquila, esta se caracteriza por movimientos visibles del abdomen, debidos a la comprensión visceral al contraerse el diafragma. El abdomen se retrae durante la espiración. La respiración costal se caracteriza por movimientos pronunciados de las costillas. Este tipo de respiración se acentúa cuando la respiración se dificulta o durante condiciones de dolor abdominal. PRESIONES RESPIRATORIAS El aire fluye hacia adentro y hacia afuera de los pulmones en respuesta a las diferencias de presión creadas por la expansión o disminución del volumen torácico, respectivamente. Llamamos presión intrapulmonar a la presión del aire en los pulmones y las vías que llevan a ellos, la presión intrapulmonar se iguala inmediatamente a la presión atmosférica después de que el volumen torácico se estabiliza, debido a la comunicación libre entre el interior de los pulmones y el exterior. A la presión intrapulmonar también se le denomina presión alveolar o intraalveolar. Se llama presión intrapleural a la que ocurre fuera de los pulmones, también llamada presión intratorácica, generalmente no existe un espacio intrapleural aparente y los pulmones ocupan toda la cavidad torácica que no está ocupada por otros órganos. 13 VENTILACIÓN PULMONAR Al proceso de recambio de la mezcla gaseosa contenida en las vías respiratorias y los alvéolos por aire atmosférico se le domina ventilación y el propósito de esta es reabastecer de oxigeno y eliminar bióxido de carbono a nivel pulmonar. La ventilación consiste en la renovación constante del aire que está en contacto con las paredes alveolares. ESPACIO MUERTO Casi no existe difusión de gases entre la sangre y las vías respiratorias hasta el nivel de los bronquiolos respiratorios y es a esta porción superior de las vías aéreas a la que se le conoce como espacio muerto respiratorio. Su función principal es conducir a los gases hacia y desde las porciones en las que ocurre la difusión. Aunque no hay intercambio gaseoso entre el aire y la sangre en esta parte de la conducción, algo de su volumen se intercambia con el medio en la respiración normal y es un componente del volumen respiratorio. RELACIONES DE VENTILACIÓN Y PERFUSIÓN Las presiones parciales de oxigeno y bióxido de carbono en la sangre se relacionan no solo con la ventilación alveolar sino también con la cantidad de sangre que baña a los alvéolos. 14 TRANSPORTE DE OXÍGENO HEMOGLOBINA Esta es el pigmento rojo de la sangre. Cuando está saturada con oxígeno es de color rojo brillante y conforme lo va perdiendo se torna violácea. Una molécula de hemoglobina puede transportar cuatro moléculas de oxigeno. TRANSPORTE DE OXÍGENO. Cuando las células del organismo consumen oxígeno este se reabastece por el oxígeno en solución en el medio interno de la célula su vez el oxígeno intersticial se restituye por el oxígeno en solución del plasma el cual e restituye con oxigeno en solución de los eritrocitos. Finalmente el oxígeno en solución del liquido de los eritrocitos se repone con el oxigeno que esta combinado con la hemoglobina. Cuando la sangre venosa pobre de O 2 llega a los pulmones se invierte el sentido de la difusión de este, del alveolo al liquido intersticial, seguida de una difusión de oxigeno al liquido plasmático y eritrocitico en el torrente circulatorio y finalmente una difusión hacia la hemoglobina de los eritrocitos. 15 REGULACIÓN DE LA RESPIRACIÓN Consiste en regiones dentro del bulbo raquídeo y la protuberancia anular asociada con funciones especificas relacionadas con la respiración. Se han identificado cuatro regiones del centro respiratorio y son las siguientes: CENTRO NEUMOTÁXICO: Este regula la sensibilidad del centro respiratorio para entradas que activan el final de la inspiración y facilitan la espiración. CENTRO APNÉUSTICO: Se asocia con inspiraciones profundas (apneusis). Las respiraciones complementarias son probablemente manifestaciones de actividad del centro Apnéustico. GRUPO RESPIRATORIO DORSAL: Desempeña una función importante en el final de la inspiración inducido por el llenado pulmonar. GRUPO VENTILATORIO VENTRAL: Se divide en dos; el grupo ambiguo se proyecta hacia los músculos accesorios de la respiración (principalmente la laringe) a través de los nervios craneales y le núcleo retroambiguo se proyecta hacia las motoneuronas frénicas e intercostales. 16 OTRAS FUNCIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO El sistema respiratorio tiene otras funciones a demás de terminar la ventilación alveolar. El jadeo y el ronroneo son especialmente importantes en los animales. Se describirán brevemente: JADEO La ventilación del espacio muerto aumenta con el jadeo, lo que enfría al cuerpo por la evaporación de agua de las membranas mucosas de los tejidos involucrados. RONRONEO Resulta de una activación alternada del diafragma y los músculos laríngeos intrínsecos en una frecuencia de 25 veces por segundo durante la inspiración y la espiración. El ronroneo puede realizar una función similar a aquellas de las respiraciones complementarias. 17 TÉRMINOS DESCRIPTIVOS ESTADOS DE LA RESPIRACIÓN Los siguientes términos son útiles para describir los estados de la respiración: Eupnea: Es el estado de la respiración común en reposo. Disnea: Es la respiración difícil o trabajosa. Hipernea: Aquí se incrementan la frecuencia o la profundidad, o las dos. Taquipnea: Es la rapidez excesiva de la respiración. Bradipnea: es la lentitud anormal de la respiración. Hipopnea: Es la respiración en la cual disminuyen la frecuencia, la profundidad o las dos. Polipnea: Es un tipo de respiración rápida, poco profunda y jadeante. 18 URGENCIAS RESPIRATORIAS Los animales con problemas respiratorios graves suelen adoptar una serie de posturas o manifestar una serie de signos que nos indican la presencia de una dificultad respiratoria importante que requiere atención urgente. Cuando detectemos estos signos en un paciente, debemos intentar identificar rápidamente el origen del problema para aplicar el tratamiento de urgencia más adecuado. A este fin, lo más práctico es clasificar las posibles causas de la disnea en: 1. Alteraciones de vías respiratorias altas (cavidad nasal-oral, faringe, laringe, tráquea) 2. Alteraciones de vías respiratorias bajas (bronquios, bronquiolos) 3. Alteraciones del parénquima pulmonar 4. Alteraciones de la cavidad pleural 5. Alteraciones de la pared torácica 6. Distensión abdominal severa 7. Enfermedades no-respiratorias 8. Problemas Neurológicos/Neuromusculares La observación del paciente y de su tipo de respiración, junto a un examen físico adecuado, son casi siempre suficientes para poder realizar el diagnóstico diferencial. Entre estos ocho grupos y en base a ello seleccionar la terapia más indicada. Los parámetros básicos que debemos evaluar son: tipo de respiración y esfuerzo respiratorio, frecuencia respiratoria y auscultación. 19 Si tenemos un paciente con dificultad respiratoria severa, no importando cual sea la causa, es importante: Reducir al máximo el estrés y la ansiedad, ya que cualquier excitación adicional producida por el manejo puede producir una rápida descompensación de consecuencias muy graves. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea .Debemos examinar la cavidad nasal-oral-faringe-laringe y asegurarnos de que no existe nada que obstaculice el paso del aire; si este fuera el caso, debemos dirigir todos nuestros esfuerzos a despejar esa vía aérea (máxima prioridad en cualquier animal con disnea severa). La administración de oxígeno resulta beneficiosa en la gran mayoría de las urgencias respiratorias. Por tanto, procederemos de inmediato a administrar oxígeno por cualquier método que el paciente tolere (mascarilla, cámara, jaula, bolsa de oxígeno, etc.). 20 MANEJO DE LAS URGENCIAS RESPIRATORIAS Además de las pautas generales de actuación que acabamos de describir, debemos ser capaces de realizar rápidamente un diagnóstico diferencial de la causa de la disnea para aplicar un tratamiento más específico. ALTERACIONES DE VÍAS AÉREAS ALTAS Casi siempre se trata de obstrucciones o estenosis que reducen y dificultan la entrada del aire; por eso se manifiestan con una disnea fundamentalmente inspiratoria. En las obstrucciones completas hay una ausencia total de sonidos respiratorios, los esfuerzos por respirar son muy vigorosos pero no generan movimiento de aire, y casi siempre se acompañan de una retracción de la pared torácica durante la inspiración por la gran presión negativa que se produce al intentar inspirar a través de una vía aérea cerrada. En las obstrucciones parciales (más frecuentes) el paciente también realiza esfuerzos vigorosos para respirar, mostrando ansiedad y respirando casi siempre con la boca abierta. Suele ser frecuente que las comisuras labiales se muevan exageradamente hacia el interior durante la inspiración, y en muchos casos podemos ver que durante la inspiración se expande el abdomen (normal) mientras que al mismo tiempo se colapsa el tórax (anormal) por retracción de los músculos intercostales. Es muy característico escuchar ronquidos durante la inspiración, estando esta última casi siempre más prolongada de lo normal. 21 Debemos examinar la cavidad oral, orofaringe y laringe con ayuda de un laringoscopio (en busca de cuerpos extraños, masas, etc.).Si detectamos la presencia de algún cuerpo extraño intentaremos extraerlo (manualmente, pinzas, poniendo al animal cabeza-abajo y comprimiendo bajo el esternón, etc.) y si esto no fuera posible, intubaremos para “esquivar” la obstrucción. Si la intubación orotraqueal no fuera posible (por la presencia de masas, etc.) procederemos a realizar una traqueostomía de urgencia o bien a la colocación de un catéter transtraqueal a través del cual administraremos oxígeno. 22 OXIGENOTERAPIA EN PEQUEÑAS ESPECIES Desde el nacimiento, los mamíferos han sido una maquina de absorción de oxigeno. Todo el cuerpo se mantiene vivo gracias a este elemento que aunque sea inholoro e incoloro, es parte fundamental en la vida, pero no solo del hombre sino también, de plantas y animales que conviven juntos en el planeta. DEFINICIÓN Se refiere al uso terapéutico del oxígeno O 2 siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razón válida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo hístico. La necesidad de la terapia con oxígeno debe estar siempre basada en un juicio clínico cuidadoso y fundamentado en la medición de los gases arteriales. El efecto directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que atrae consigo una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesario para mantener una presión arterial de oxígeno definida. 23 Si tenemos un paciente que tiene disminuida su capacidad respiratoria por lo que resultará beneficiosa la colocación del animal en decúbito esternal y la administración de oxígeno mediante insuflación nasal, mascarilla o en una cámara de oxígeno siempre que el animal lo tolere. En cualquier caso siempre evitaremos todo procedimiento que produzca estrés al paciente que puede tener la función respiratoria comprometida. La hipoxia se desarrolla como consecuencia de un inadecuado intercambio entre los alvéolos y la sangre. El intercambio gaseoso se ve afectado al existir contusión pulmonar, edema, aspiración de fluidos, hemorragias intraalveolares, neumonías, etc. Este intercambio gaseoso puede evaluarse observando la coloración de las mucosas y mediante la determinación de los gases en sangre arterial. Si el intercambio gaseoso resulta inadecuado debemos de instaurar inmediatamente oxígeno al paciente o en caso de ser necesario respiración asistida, teniendo en cuenta que en algunos procesos un aumento en la presión inspiratoria puede volver a abrir heridas bronquiales o pulmonares que están resolviéndose, romper bullas pulmonares o producir daños en el parénquima pulmonar. 24 HIDRATACIÓN Es importante en los casos de enfermedad respiratoria que el paciente presente un adecuado estado de hidratación, ya que la deshidratación, aparte de otros efectos sistémicos, hace que aumente la densidad de los exudados originado obstrucciones bronquiales. Por otra parte la reducción en el volumen circulante puede agravar el desequilibrio entre la ventilación y la perfusión. INDICACIONES GENERALES La oxigenoterapia está indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxígeno a los tejidos. La hipoxia celular puede deberse a: -Disminución de la cantidad de oxígeno o de la presión parcial del oxígeno en el gas inspirado. -Disminución de la ventilación alveolar. - Alteración de la relación ventilación/perfusión. -Alteración de la transferencia gaseosa. -Descenso del gasto cardíaco. -Shock. - Hipovolemia. -Disminución de la hemoglobina. 25 SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN Existen dos sistemas para la administración de O2 el de alto y bajo flujo. El sistema de alto flujo es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema. La mayoría de los sistemas de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, con base en el principio de Bernoculli, para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxígeno. Este mecanismo ofrece altos flujos de gas con una concentración inspiratoria de oxigeno concentración inspiratoria de oxigeno fijo (FIO2). Existen dos grandes ventajas con la utilización de este sistema: -Se puede proporcionar una FIO2 constante y definida -Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura, humedad y concentración de oxígeno El sistema de bajo flujo no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Este método se utiliza cuando el volumen corriente del paciente está por encima de las 3/4 partes del valor normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el patrón ventilatorio es estable. En los pacientes en que no se cumplan estas especificaciones, se deben utilizar sistemas de alto flujo. La cánula o catéter nasofaríngeo es el método más sencillo y cómodo para la administración de oxígeno a baja concentración en pacientes que no 26 revisten mucha gravedad. Por lo general no se aconseja la utilización de la cánula o catéter nasofaríngeo cuando son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el flujo rápido de oxígeno ocasiona la resecación e irritación de las fosas nasales y porque aportes superiores no aumentan la concentración del oxígeno inspirado. MÁSCARA. Otro método de administración de oxígeno es la máscara simple, usualmente de plástico que posee unos orificios laterales que permiten la entrada libre de aire ambiente. Esta es una técnica simple y bastante difundida, pero depende mucho de la cooperación del paciente y de una anatomía adecuada del este . En nuestra rutina es un método muy poco utilizado debido a que no es tan cómodo para el paciente, el alto flujo de gas requerido y la baja eficiencia del método en la mayoría de los casos, además de las amplias ventajas que ofrecen otros métodos como los catéteres nasales. Estas máscaras se utilizan para administrar concentraciones medianas. No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber re inhalación de Bióxido de carbono (CO2) .La máscara se utiliza con flujos de O2 de 5 a 8 L/min para obtener una FIO2 de 40-50%. Se usa en terapias cortas. La tolerancia del paciente es variable. 27 Existen máscaras comerciales para caninos y felinos que tienen alto grado de hermeticidad al ponerlas en contacto con el rostro del paciente, por lo cual deben ser utilizadas con algún circuito anestésico para asegurar la eliminación del CO2. En cambio, las máscaras improvisadas con sachet de soluciones parenterales, botellas plásticas, guantes, etc., no son herméticas, por lo tanto pueden utilizarse conectadas directamente a la tabuladora que conduce O2 desde el flujómetro, ya que el alto flujo que se emplea y la falta de hermeticidad aseguran la eliminación del CO2 . FIGURA 1. Perro con Máscara conectada a la boquilla de la pieza en T del circuito circular de anestesia. Tomado de : www.seleccionesveterinarias.com 28 COLLAR ISABELINO Es una manera interesante de utilizar el oxígeno en animales en riesgo, que no permite la manipulación excesiva incluso estando en estado crítico, pacientes que se rehúsan o no pueden recibir oxigenación nasal (presencia de pólipos intranasales, epistaxis, etc.) y que precisan permanecer oxigenados por horas o días. El procedimiento es simple y se basa en la utilización de un collar isabelino como patrón pero también bolsas plásticas o similares, a la medida de cada paciente. Es ideal mantener una distancia de 1 cm. entre el collar y la piel del animal para que no existan grades pérdidas y para que el animal no pierda confort. El collar debe cubrirse con película autoadherible hasta 2/3 3/4 de la circunferencia total, permitiendo así la salida del dióxido de carbono y del aire caliente que se genera en esta mini carpa de oxígeno. El flujo inicial debe ser de 6 a 10L/min min para obtener una FIO2 de 40-50%. Se usa en terapias cortas; se puede emplear en terapias largas pero el consumo de O 2 es muy alto. La tolerancia del paciente es variable. El que puede ser reducido a unos pocos litros cuando en nivel interno de oxígeno fuera estable. El oxígeno es entregado por un tubo conectado al sistema de gas e insertado dentro del collar por debajo del collar colocando luego una faja de contención alrededor del cuello. Este dispositivo se utiliza con flujos de O2 de 5-8 L/min para obtener una FIO2 de 40-50%. Se usa en terapias cortas; se puede emplear en terapias largas pero el consumo de O 2 es muy alto. La tolerancia del paciente es variable. 29 La abertura delantera del collar isabelino se cierra con un film transparente. Es conveniente dejar el tercio superior abierto para evitar la elevación de la temperatura que podría producir disnea o jadeo. Además, asegura la eliminación del CO2 que se produce fundamentalmente desde la parte posterior del collar, la que permanece abierta y desde donde se introduce la tubuladura que conduce el O2 hacia la cara del paciente. FIGURA 2. Paciente felino con oxigenación con collar isabelino. Tomado de : www.seleccionesveterinarias.com 30 CARPA O CÁMARA DE O2 Se utilizan con flujos de O2 de 8-12 L/min para obtener una FIO2 de 50-60%. Se usa en terapias cortas o largas, pero en el último caso el consumo de O 2 es muy alto. Tiene buena tolerancia por parte del paciente pero dificulta la manipulación y vigilancia del mismo. Las cámaras comerciales son de alto costo pero cuentan con la ventaja de tener control de la temperatura, humedad y concentración de O 2 y CO2. Se pueden fabricar en forma casera con recipientes plásticos transparentes con tapa, jaulas transportadoras cubiertas con bolsas de nailon o simplemente utilizar una bolsa de nailon transparente a modo de carpa. FIGURA 3. Paciente felino en una cámara de oxígeno. Se muestra la entrada de O2 y la salida de CO2 Tomado de: www.seleccionesveterinarias.com En todos los casos hay que asegurar la eliminación del CO 2 dejando orificios o aberturas para la salida del mismo. Es difícil regular la temperatura y humedad, las que deben mantenerse en 22º y 50%, respectivamente. 31 SONDA NASAL DOBLE Las dos sondas se conectan a la tubuladura del O 2 mediante un conector en T .Se utiliza con flujos de O2 de 50-100 ml/kg/min para obtener una FIO2 de 2440%. No se deben superar los 5 a 6 L/min ya que pueden provocar irritación nasofaríngea y dilatación gástrica sin aumento de la FIO2.El bajo consumo de O2 y la buena tolerancia por parte del paciente permite que sea utilizada en terapias cortas, largas y tratamientos ambulatorios. Si la colocación de la sonda es unilateral, la FIO2 se reduce aproximadamente a la mitad. FIGURA 4. Sonda nasal doble colocada en un paciente canino Tomado de: www.seleccionesveterinarias.com 32 BIGOTERA Tiene la misma ventaja que la colocación de una sonda nasal doble, pero sólo se adapta a algunos pacientes. Por ser de silicona es menos traumática sobre la mucosa que la sonda nasogástrica y por tal razón la recomendamos para la fabricación de la sonda nasal doble cortando los extremos. Los pacientes que con los métodos mencionados no logren mantener una PaO2 > 60 mm Hg respirando una FIO2 del 50% deberán ser ventilados a ventilación a presión positiva intermitente (VPPI) manual o mecánica. FIGURA 5. Bigotera colocada como sonda nasal doble en un paciente canino Tomado de : www.seleccionesveterinarias.com 33 OXIGENACION EN PACIENTES CON OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR La obstrucción de la vía aérea superior constituye una emergencia; cuando la misma no puede aliviarse mediante intubación endotraqueal se indica la traqueostomía de urgencia. No obstante, resulta de utilidad iniciar la oxigenación del paciente colocando en forma percutánea un catéter transtraqueal mediante cricotirotomía (a través de la membrana cricotiroidea) o a través del ligamento anular entre los cartílagos traqueales según el nivel de la obstrucción. CATÉTER TRANSTRAQUEAL Este método permite una rápida y óptima oxigenación del paciente, pero compromete la eliminación del CO2. Esto y el peligroso aumento de las presiones respiratorias lo convierte en un método transitorio hasta tanto se realice la traqueostomía o bien se resuelva la causa. Puede utilizarse un catéter 14 o 12G para uso intravenoso, conectado a la boquilla de un tubo endotraqueal Nº 3,5 y a un circuito anestésico o una bomba de Ambú. Se emplea un flujo de O2 de 50-100 ml/kg/min para obtener una FIO2 de 40-100%. 34 . FIGURA 6. Colocación de un catéter transtraqueal en una situación de emergencia en un paciente felino Tomado de: www.seleccionesveterinarias.com TRAQUEOSTOMÍA La traqueostomía temporaria se indica como procedimiento de emergencia en pacientes que presentan obstrucción traqueal o como ruta alternativa para desviar el flujo aéreo durante algunas cirugías; en este caso se utilizan tubos endotraqueales o de traqueostomía con manguito insuflable. La traqueostomía permanente consiste en realizar un estoma en la pared traqueal que se mantiene de por vida o hasta que sea quirúrgicamente cerrado. Está indicada en pacientes con aflicción respiratoria moderada a grave que no puede ser aliviada por otros métodos (colapso laríngeo, neoplasias nasales o laríngeas, etc.). La misma requiere cuidados diarios, lo cual debe ser informado al propietario del animal. Si bien los tubos de traqueostomía no son necesarios para mantener la permeabilidad del flujo aéreo una vez realizado el estoma, en caso de utilizarlos la vía aérea debe ser aspirada a través del tubo cada 6 horas para 35 evitar la obstrucción con secreciones que pondría en riesgo la vida del paciente. El tubo debe ser remplazado al menos 1 vez por día y debe fijarse de manera tal que pueda ser extraído fácilmente. Los tubos de polivinilo y de goma roja son irritantes y están contraindicados, recomendándose los de silicona o nylon .La FIO2 varía según el paciente respire aire ambiental o enriquecido con oxígeno. FIGURA 7. Traqueostomía temporaria realizada para desviar el flujo aéreo en un paciente sometido a otra cirugía Tomado de : www.seleccionesveterinarias.com FIGURA 8. Traqueostomía con manguito insuflable Tomado de: www.seleccionesveterinarias.com 36 FUENTES DE OXÍGENO BALONES A PRESIÓN Los dispositivos más comunes son los balones metálicos con gas comprimido. Los cilindros más grandes contienen 9.000 litros de O2 a alta presión, con una concentración de 100%. Ellos son útiles en pacientes que requieren bajo flujo. En pacientes que requieren un flujo más alto, en cambio, resultan poco prácticos por el alto costo de su reposición y por su duración limitada. También existen balones más pequeños, que permiten el transporte y, por lo tanto, una mayor actividad de los pacientes. CONCENTRADORES Son equipos eléctricos que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a través de un filtro molecular, que remueve el nitrógeno y el vapor de agua. Proporcionan un gas que contiene más de 90% de O2, con flujos variables según el modelo. Su uso es restringido por exigir una alta inversión inicial, el gasto de mantención, en cambio, es relativamente bajo. OXÍGENO LÍQUIDO Son reservorios de baja presión con oxígeno a baja temperatura, que contienen hasta 70.000 litros. Además, tienen la ventaja de permitir traspasar en el domicilio parte del O2 a reservorios portátiles livianos, que contienen oxígeno suficiente para 4-8 horas a 2 L/min, lo que permite al paciente estar varias horas alejado de la fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tiene el inconveniente de su alto costo. 37 ENTREGA DE OXÍGENO El O2 puede ser entregado desde la fuente al paciente mediante diferentes sistemas: Cánula vestibular binasal (bigotera). Es el método más utilizado para administrar oxígeno suplementario, cuando la hipoxemia es de poca magnitud. Por introducirse sólo en los vestíbulos nasales, produce poco trauma nasal y aprovecha la función acondicionadora del aire que presta la nariz, pero tiene el inconveniente de falta de control de la FIO2, por lo que el ajuste de la dosis debe efectuarse con control de la presión parcial de oxigeno en la sangre arterial (PaO2) o de la saturación de oxigeno en la sangre arterial (SaO 2). En pacientes estables, una aproximación para comenzar la oxigenoterapia es que 1 L/min aumenta la FIO2 a 24%, 2 L/min a 28%, 3 L/min a 32% y 4 L/min a 35%. Actualmente existen diversos sistemas ahorradores de O 2, que tienen como objetivo mejorar la eficiencia de la administración de oxígeno, reduciendo su pérdida durante la espiración, con lo que disminuye el costo en un 25-50%. Un equipo tiene un pequeño reservorio que acumula el O2 durante la espiración. Otro equipo, electrónico, activado por las presiones respiratorias del paciente, entrega el flujo de O2 durante la inspiración y lo detiene durante la espiración. 38 Mascarillas con sistema Venturi. Son incómodas, pero tienen la ventaja de asegurar una FIO2 constante, tanto si varía la ventilación del paciente o si su respiración es oral. Las mascarillas entregan un flujo alto de gas con concentración regulable de O2 (24, 28, 35, 40 ó 50%) modificando el tamaño de la entrada de aire. Las concentraciones pueden no ser estables si el flujo inspiratorio del paciente es superior al flujo que proporciona la máscara, porque en estas circunstancias el sujeto toma aire del ambiente. Las mascarillas se emplean más frecuentemente en los pacientes hospitalizados, en las siguientes dos situaciones: Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y estables de O2, de forma que permitan seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a través de la relación entre la FIO2 y la PaO2. HUMIDIFICACIÓN DEL O2 El oxígeno proporcionado por los diferentes métodos es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de agua antes que se ponga en contacto con las vías aéreas, para evitar la desecación de éstas y de las secreciones. La necesidad de humidificación es muy crítica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de superior a 5 L/min y cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, como sucede en los pacientes intubados. Los humidificadores disponibles en nuestro medio para la terapia con oxígeno son básicamente de dos tipos: 39 HUMIDIFICADORES. En estos sistemas, la humidificación se logra pasando el gas a través de agua. Al formarse de esta manera múltiples burbujas, aumenta exponencialmente la interfase aire-líquido y, por lo tanto, la evaporación. Humidificadores de burbuja: Junto con las cánulas nasales son poco eficaces en la producción de vapor y como los flujos empleados con estas cánulas son habitualmente inferiores a 5 L/min, su empleo es discutible. Humidificadores de cascada : Calientan concomitantemente el agua, incrementando la evaporación. Se utilizan preferentemente para la humidificación de gases administrados a alto flujo, especialmente en ventiladores mecánicos. 40 RIESGOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE OXíGENO TOXICIDAD DEL O2 Este problema aparece cuando se inhalan concentraciones > 60% de O 2 por períodos mayores de 12 horas, causando irritación pulmonar con congestión y edema, atelectasia por reabsorción, daño del endotelio vascular y hemólisis de los glóbulos rojos. Las lesiones celulares se deben al procesamiento metabólico del propio oxígeno, que produce como resultado final un acúmulo anormal de radicales libres que dañan las membranas celulares, manifestándose clínicamente como síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y con lesión de numerosos órganos. 41 CONCLUSIONES La oxigenoterapia es una técnica que resulta muy importante en la clínica de pequeñas especies, para realizarla es necesario tomar todas las consideraciones específicas de cada paciente para así realizarla de manera correcta y tener un resultado favorable. Actualmente se conocen varias formas de aplicar esta técnica, una de las más completas es la oxigenoterapia hiperbárica en la cual el paciente es sometido a una presión superior a una atmósfera de presión y el paciente respira oxígeno al 100% en un recipiente hermético y altamente especializado, pero ésta al ser muy costosa y de no tan fácil acceso, no se utiliza en la clínica diaria de pequeñas especies. Afortunadamente existen otras técnicas de oxigenoterapia las cuales pueden ser aplicadas en la clínica las cuales son muy efectivas y menos costosas. Para aplicar una terapia con oxígeno, no sólo es necesario contar con los elementos adecuados, sino que es importante conocer las indicaciones de cada técnica, reconocer a los pacientes que requieren oxígeno y saber elegir el método más apropiado para cada caso en particular. 42 BIBLIOGRAFIA Crespo A., Carrillo Becerra I. A. F., Castro Díaz A. V., Figueras M. 2008 oxigenoterapia hiperbatica en urgencias, Barcelona, España. Desola J. 1998. Bases y fundamento terapéutico de la oxigenoterapia hiperbárica. Jano. Vol. LIV. Nº 1260. Desola J. 1999, oxigenoterapia hiperbárica en patología infecciosa. revisión y puesta al día., Publicado en Revista de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, Barcelona, España García de la Osa M. P., Rodríguez Ojea A. P., Pino Alfonso P. P., 2002, Oxigenoterapia en medio hospitalario, Rev. 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