enfermedad quistica - Revista Clínica Española

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REVISTA CL!NICA ESPA!VOLA
tanto por la experimentación animal como por la
observación clínica: la experiencia clásica de KussｾＡａｕｌ＠
y TENNER de ligadura de los vasos cerebrales
desde el primer punto de vista, y clínicamente la lipotimia a los cambios de postura en los hipotensos
o en los de hipotonía ortótica, en los anémicos, o
en los casos de hiperexcitabilidad del sinus caroticus
con acentuada respuesta depresora (ROSKAN, WEISS,
·etcétera) ; todos estos casos que tienen de común el
brusco descenso de la oxigenación de los centros, originan por Jo pronto lipotimia, y en muchcs casos
accesos convulsivos, dependiendo esto último de la
intensidad de la anoxia y del "dintel individual de
convulsión" (LE:VIOX, HILL). Por esto se distingue
ya en la actualidad dos formas de Stockes-Adams
al lado de la forma clásica bradicárdica ligada al
bloqueo cardíaco, la forma taquicárdica por fibrilación o tremulación de ritmo muy rápido con volumen minuto muy disminuído (SCHERF, JIMÉ:-::EZ
DfAZ, COELHO). Es indiferente para el caso si es
una pausa ventricular larga o una fibrilación del ventrículo de breve duración, Jo esencial es: r .0 , que el
aporte de oxígeno experimente un descenso de la nc!cesaria intensidad, según el individuo, y 2. 0 , que este
descenso se haga bruscamente. No se para mientes
con mucha frecuencia en esta segunda condición bien
real, que explica, entre otras cosas, la aparición del
acceso de Stockes-Adams en el momento de cambio
del ritm o, aunque, en cambio, el sujeto esté relativamente bien, aun con frecuencias menores de latidos
cuando estas son ya de duración y el sujeto se ha
"habituado" a ellas. Un enfermo de JI:\iÉ:-.!FZ Df:\Z
observado por él muy largamente, que por ser un
enfermo muy inteligente hacía un autoexamen muy
fructífero, se asustaba cuando el ritmo le aumentaba
en frecuencia, porque entonces ya sabía que al descender venía la "suspensión" (como el enfermo llamaba a su acceso) y en cambio mientras el ritmo era
permanentemente bajo estaba tranquilo ; ya se sabe,
por otra parte, el peligro de la taquicardia ventricular en los casos de bloqueo completo que puede abocar a la fibrilación.
En este caso de parasistolia, los accesos han coincidido con los cambios de ritmo y nosotros pensamos que se originaban por un brusco cambio en .>1
régimen de aporte de oxígeno a los centros; sin parasistolia, la frecuencia de 7 5-80 deparaba un VOlumen por minuto suficiente; en el comienzo de l:1
descarga heterotópica, por ser latidos precoces, no
tenían eficacia dinámica y los latidos que producían
pulso radial descendían a la mitad, lo cual seguramente en los ｰｲｩｭ･ｯｾ＠
momentos se traduciría en un
descenso del volumen minuto ; muy verosímil es q¡:¡e
dilatándose el corazón pasados esos primeros mC'mentos, aun con ritmo lento, se reanude un volumen minuto normal por aumento de cada volumen
sistólico de acuerdo con la ley de STARLING. Como
vemos en la clínica una vez el sujeto acomodado 3
.frecuencia baja, no padece más crisis aun con número
de contracciones ventriculares en las ｰｲｯｸｩｭ､｡ｾｳ＠
de 20 a 25 por minuto. En nuestro enfermo, el intervalo entre la primera y segunda crisis nos es desconocido, pero puede pensarse que en ese lapso de
tiempo no hubo tan baja frecuencia ventricular.
Lo seguro es que se trata de una parasistolia rle
1.• octubre 19(Q
centro. heterotópico
ventricular
inter.
•
..
. . con "sencilla
f erenc1a , por 1as razones s1gu1entes: r. , centro he
ｴｾｲｯ￳ｰｩ｣＠
m.enos ｦｲ･｣ｵｾｮｴ＠
que el seno; 2.", tene;
ligadura vanable; no 1m porta que los intervalo
interextrasistólico ｴ･ｮｾ｡＠
pequeño m. c. d. Hay
tener en cuenta, ademas, que los grupos alorrítmico•
están formados por las oscilaciones del centro ｨ･ｴｲｯｾ＠
tópico y del sinusal, ､･｢ｩｾｳ＠
ta.nto a la atropina y
adrenalina como a las modificaCiones vegetativas in
､･ｰｮｩｾｴｳ＠
de los fármacos. E? ningún ｭｯ･ｮｴｾ＠
ha pod1do encontrar frecuenCia he te ro tópica supe.
rior a 42 por minuto, ni el análisis de las curvas ha
podido demostrar que un extraestímulo haya caído
en la fase refractaria de estímulos sinusales (cuando
éstos son de frecuencia inferior a 85 por minuto) lo
que demuestra que no existe bloqueo de salida. Con
frecuencia sinusal en las proximidades de 90, todos
los estímulos heterotópicos caen en la fase refractaria
de léi contracción sinusal. como sucede en todos los
casos de la clínica. No obstante esto. cab ría pensar
en la posibilidad de un bloqueo transito rio de salida
en el momento de obtenerse la primera curva (figu.
ra 2.") en la que con ritmo sinusal a 75. ､ｵｲ｡ｮｴｾ＠
una hora, no se observó ninguna contracción cctópica, estando el sujeto en absoluto reposo.
Este enfermo, que hasta hace dos meses hemos estado en con tacto con él. volverá por el Servicio y
procuraremos seguir la evolución de su enfermedad.
qu:
QUISTE SOLITARIO PULMONAR
(ENFERMEDAD QUtSTICA)
JOSÉ ALIX
Jefe del servicio de aparato respiratorio
Clínica médica de la Facultad de Medicina de Madrid
Profesor: Dr. C. J IMÉNEZ DfAZ
El caso que referimos en la presente nota tiene el
interés de que, aparte de tratarse de una formación
pulmonar que puede ofrecer dudas díagnósticodiferenciales con procesos propiamente patológicos de
pulmón, ha si:::!o quizá el primero entre los ya numerosos publicados del mismo género, en que se
ha llegado a la investigación directa "intra vitam"
para confirmar un diagnóstico que había sido establecido de antemano basándolo en los signos de
probabilidad.
Se trata de un enfermo de 55 años, que es visto por nosotros en r 5 de marzo último.
Desde que el enfermo recuerda ha sufrido catarros ｣ｾｮ＠
gran frecuencia , particularmente en las temporadas de. ?tono
y primavera, pero sin quedar libre de tos y expectoraCion en
los intervalos.
.
Hace ro años su frió una forunculosis generalizada, ins.tt·
tuyéndose un régimen de restricción de hidrocarbonados e ;"'
sulina, por h aberse comprobado u'na cifra elevada de la g ucosa en sangre, pero sin que podamos averiguar la cifra. No
existió glucosuria.
Continuó ccn sus catarros recidivantes y en el mes de mayo
de r 93 9 comenzó a sufrir una agudización de su proceso. que
siendo banal en un principio, fué poco a poco dando lugar
a crisis asmatiformes, contin uando así hasta el mes de "?'
viembre de r 93 9, en que junto a su anterior sintomatolog¡a:
apareció fiebre y las crisis aumentaron de frecuencia hasta cons
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NOTAS CL!NICAS
tituir poco menos que un estado habitual, siguiendo en la
misma forma hasta la fecha.
En )a fecha de nuestro reconocimiento ( 1 5 de marzo pasado) tiene abundante expect.oración, ｰ｡ｲｴｩ｣ｾｬｭ･ｮ＠
ｾ｡ｴｵｩｮＬ＠
y disnea de esfuerzo, hab1endo desaparecido el caracter accesional desde hace unos dos meses. La abundancia de la expectoración. siempre que ha suf_rido ag?dizaciones era extraordinaria, s1n que podamos prec1sar la c!Íra en c. c. y con carácter francamente purulento. Tiene también temperaturas subfebriles, ha adelgazado intensamente.
Como consecuencia de un estudio radiológico realizado en
ｾＱ＠ mes de septiembre pasado. se hace un diagnóstico de neumotórax espontáneo por haberse apreciado una imagen clara pulmonar que ocupa la porción superior del hemitórax izquierdo.
El resultado de este diagnóstico es la institución de un tratamiento de reposo absoluto. Ante la persistencia de la mismJ
imagen sin modificaciones de su aspecto, se le propone al e•••
fermo un régimen sanatorial y en virtud de ello es reconocido
por nosotros para dictaminar acerca de su ingreso .
A la exploración aparece un sujeto mal nutrido, asténico.
pálido. Movilidad costal disminuida, con tórax rígido. La percusión no ofrece modificaciones, salvo una disminución de la
movilidad diafragmática en ambos lados. A la auscultación se
encuentra una disminución muy acentuada del murmullo vesicular en las porciones anterior y lateral del hemitórax izquierdo en sus dos tercios superiores, apareciendo también disminuidos los ruidos respiratorios en pano posterior si bien
menos intensamente. En ambas bases se encuentran estertores
subcrepitantes abundantes, con disminución del murmullo y :11gunos roces escasos.
La radioscopia enseña que existe un ligero desplazamiento
mediastínico hacia el lado derecho, motivado por una imagen
clara que ocupa los dos tercios superiores del hemitórax izquierdo, cuyo 1imite interno está a un través de dedo de la
sombra cardiovascula r, y cuyo contorno externo coincide con
la pared costal. Por abajo la línea del contorno interno se pierde insensiblemente hacia la pared siguiendo un trayecto cóncavo hacia arriba y afuera. Numerosos tractus parten de ambos
hilios hacia abajo y afuera, y la cúpula diafragmática ha perdido su forma regular, transformándose en una imagen dentellada irregularmente, estando ocluidos ambos fondos de sacc
costofrénicos. Escasa movilidad de bases.
La fórmula leucocitaria revela la existencia de una leucocitisis de 1 2.ooo con polinucleosis de 70. V de S 45 mm. a
la hora.
Radiografía. -Lado derecho presenta callosidades hiliarzs
densas que se irradian hacia abajo y afuera, acentuando visiblemente al árbol broncovascular. Seno cardiofrénico ocupado
por tractus densos entrecruzados, apreciándose claramente imagenes bronquiales dilatadas. El contorno diafragmático extr<madamente irregular en forma de sierra. Desaparición del ángulo costofrénico.
Lado izqu1erdo. Imagen biliar semejante aunque más acentuada, especialmente en lo que se refiere al espacio cardiofrénico,
donde se encuentran claramente indudables bronquiectasias.
Los dos tercios superiores del hemitórax izquierdo están
ocupados por una imagen anormalmente c1ara contorneada por ·
arriba mediante una línea cóncava hacia abajo y afuera que se
pierde detrás de la encrucijada costoclavicular. Su contorno
Interno está formado por una línea fina, se dirige hacía abajo
Y afuera describiendo una concavidad superior, y perdiéndose
a la altura de la porción anterior de la sexta costilla. El contorno externo coincide con la pared torácica. La claridad comprendida entre estos límites está cruzada en todos sentidos pot
una red de finas mallas que circunsc riben grandes espacios areolares, de mayor tamaño, hacia la pared externa disminuyendo
en sentido contrario.
En presencia de esta imagen se plantea inmediatamente la
<uestión del diagnóstico diferencial. Tal imagen como se vr
'Claramente en la radiografía. solamente pueden darla dos pru＼･ｾｯｳ＠
Un neumotórax expontáneo, o un quiste congén ito de
＼＾Ｎｲｾｧ･ｮ＠
bronquial. No vamos a entrar en la cuestión de la situaClon nosológica de este último proceso, porque no encuadra en
el plan que nos hemos trazado.
ｾ･ｵｭｯｴ￳ｲ｡ｸ＠
espontáneo. Para tal proceso faltan los siguientes factores. Comienzo brusco. El enfermo venía sintiendo molestias que poco a poco habían aumentado, coincidiendo
con temperaturas subfebriles y fenómenos cata rrales. q ue no
･ｲｾｮ＠
otra cosa que los signos de manifestaciones inflamatorias
so re ｳｾ＠
｡ｮｾｩｧｵｳ＠
bronquiectasias.
PersistenCia de la imagen Si en un primer examen podría
subｾｉｓｴＡｲ＠ · · 1a duda, no parece · natural que al cabo de seis meses
1
a Imagen persista absolutamente invariable. Para tal cosa
debería tratarse de un neumotórax abierto en vías ｢ｲｯｮｱｵｩ｡ｬ･ｾ＠
y sufriendo el enfermo como sufre la inflamación de unas bronquiectasias que padece debiera haberse producido una inflcción de la pleura.
Aspecto de la imagen. No es el aire el que rodea al pulmón, como bien se ve en la radiografía, sino más bien es el
pulmón el que rodea al aire contenido en la cavidad. Podría
tratarse de un neumotórax enquistado, pero ya veremos ｭ￡ｾ＠
tarde que la pleura está libre hasta la base. Por otra parte, en
el interior de la cavidad se aprecian esas areolas que hemos descrito y que demuestran la constitución multilocular de la for-
Fig. 1
maClon quist1ca. No son bridas pleurales, porque siguen direcciones las más diversas y en forma arqueada, formando verdaderas mallas.
Estos datos nos inducen a pensar que se trata de un quiste
solitario pulmonar tanto más cuanto que en el mismo enfermo
existen imágenes auténticas de bronquiectasias en ambos lados,
cuyo origen presumimos es el mismo que el de la formacÍÓ:l
quística.
Practicada una punción exploradora dentro de la cavid.1d
quística nos encontramos con la existencia de presiones oscilantes alrededor del cero del manómetro, lo que revela que se
trata de una cavidad comunicante con vías bronquiales ampliamente. No se trata, pues. de un quiste cerrado. Por ot:a
parte es tan e¡¡tremada la rareza de esta forma de quistes que
solamente existen en la literatura dos casos. que nosotros sepamos Uno de CLAIRMO;\;T y otro de H ECKl'.iANN. Estos
quistes no tendrían comunicación con las vías aéreas y su contenido gaseoso se debería a la facultad de segregar gas de ｳｵｾ＠
células de revestimiento según HECKI\.I.ANN.
Con objeto de disipar las dudas que surgieron por parte de
otros colegas, se real izó la toracoscopia exploradora. :esta revela la existencia de una pequeña cámara que a través de un
infundíbulo da paso a otra mayor provista de tabiques. alguno
de los cuales es de tan extremada finura que semeja. con ｾｵ＠
fina red vascular la imagen del mesenterio desplegado de la
rana. Con esto adquirimos la evidencia de q ue se trata de un
quiste pulmonar.
Después de p racticada la toracoscopia, en los días sucesivos
nos encontramos con la imagen radioscópica de un neumotórax total con colapso completo que llega hasta la ｡ｴ･ｬ｣ｾｩ＠
en el lóbulo inferior que aparece limitando en proyección
frontal con el contorno izquierdo del corazón. Existe en ･ｳｴｯｾ＠
momentos un exudado que ocupa el seno costodiafragmático
correspondiente. Esto demuestra que (si no hubiéramos dado
ya suficientes argumentos) la imagen primitiva no se debe en
modo alguno a neumotórax, ya que con presiones alrededor del
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REVISTA CLJNICA ESPAROLA
cero que extstlan anteriormente debería extsttr en el caso de
ser un tal proceso, un colapso suficiente para separar el lóbulo
inferior de la pared, ya que está demostrada la falta de sínfists.
No es frecuente la existencia de quistes de tamaño
semejante al nuestro. Conocemos dos casos que incluso tenían mayor tamaño. Uno publicado por
CROS\VELL y KING y el otro por FREEDMAN. Ambos produjeron una desviación del mediastino con
hernia, lo que hizo establecer e n principio el diagnóstico de neumotórax espontáneo. Tanto en uno
como en otro, el quiste ocupaba todo el h emitórax
correspondiente. Después existen numerosas publicaciones que elevan el número de casos ｰｵ｢ｬｩ｣｡､ｾｳ＠
a más de 1 24, cuya cifra fué la encontrada revisand0
toda la literatura en 193 6 por SCHENCK. siendo el
mayor número de los existentes hasta ahora publicados por los autores norteamericanos.
En cuanto a su origen congénito, no creemos que
existan dudas, ya que la coincidencia con ｢ｲｯｮｱｵｩＡｾﾭ
t Jsias , y la antigüedad del proceso (desde que r ecuerda tiene catarros) son hechos que de acuerdo con
KASTAGENER nos inducen a tal suposición.
Tf:TANOS SECUNDARIO A
HERIDA POR
METRALLA, CURADA. DE 20 MESES
DE ANTIGüEDAD
..
JOSÉ M." DE MIGUEL
Hospital Pror.;inc10l de Albacete. Serr.;icio de Medicina General
Jefe: Dr. DE .\iJGl:EL
..
' ,. '
''
:
.
.
"11
\
El día 1 de junio ingresó en el servicio, el enfermo E. V ..
de 2 7 años de edad, natural de Pétrola, Albacete, casado y
sastre de profesión.
Venía quejándose de convulsiones generalizadas, que le habían aparecido 1 o· días antes, con imposibilidad de mover la
pierna izquierda y contractura de boca. La pierna fué poco a
poco acentuando su rigidez, lo mismo que la contractura de
boca que le daba un aspecto raro, con una risa que según sus
familiares "daba miedo"; la rigidez de la pierna era entonces
enorme sin poderla mover, con rigidez de palo, las convulsiones
se fueron acentuando hasta llegar a tener cuarenta a cincuenta
en 24 horas, después de ellas quedaba un poco atontado, pero
reaccionaba pronto , contestando bien a todas las preguntas
que se le dirigían y estando bien orientado en el tiempo y en
el espacio.
Poco a poco comenzó a tener también rigidez de la espalda,
más acentuada en el lado izquierdo, con trastornos de la deglu ción y masticación , pudiendo al principio comer con facilidad
relativa, pero no pudiendo a última hora ni tragar los líquidos.
Digería bien, con un gran estreñimiento, orinaba con alguna
dificultad pero sin necesidad de sondaje. Niega toda herida por
pequeña que sea en los días anteriores a su enfermedad. Había
sido visto por diferentes médicos y no se hab ía sometido todavía a ningún tratamiento.
Dice haber tenido en su vida anterior 8 pulmonías (?).
En noviembre del año 1938. estando en el frente tuvo una
herida por metralla, precisamente en la región glútea izquierda
con salida de la misma por región inguinal izquierda; estuvo
hospitalizado en un hospital militar durante dos meses, al
cabo de los cuales y habiendo tenido un curso bueno de su herida y sin que en el intervalo ni posteriormente tuviera complicaciones salió dado de alta completamente curado y ｡ｭ｢ｾ＠
heridas cicatrizadas. No recuerda si en su estancia en el hos pital le pusieron suero y desde 1u ego él no recuerda fuera sometido a ningún tratamiento inyectable .
No tiene antecedentes convulsivos ni ninguna otra enfermedad de sistema nervioso en su vida anterior.
Desde su salida del hospital militar a primeros del año 19 3 9.
hasta la fecha ha estado completamente bien.
l. 0
octubre ¡g 40
. Su padre. murió de angor, hac_e años, su madre vive y esta
bten. Han stdo 1 o hermanos y Vtven 6, los otros murieron d
ｰ･ｱｵｾ￱ｯｳＮ＠
sin ｳ｡｢･ｾ＠
la causa de su muerte. No hay ｡ｮｴ･｣､ｾ＠
fam_tl1ares ｣ｯｮｶｵｬｳﾷｾＬ＠
esta casado desde hace seis meses, su
muJer vtve y esta b ten.
A la exploración nos encontramos ante un enfermo pálid
ｦ･ｾｲｩｬＬ＠
destacand? en su ｦ｡ ｣ ｩ･ｾ＠
su ri_sa sardónica por ｡｣･ｮｴｵ､ｯｾ＠
tnsmus, que cast no le permtte abnr la boca , con cicatrices e
n
lengua por mordedura en los ataques convulsivos.
No ｾ･＠ le. encuentra he_rida alguna en todo el cuerpo por ｭ￡ｾ＠
que mtnuCiosamente ｦｾ･＠
buscada: la ｭｾｳ｣ｵｬ｡ｴｲ＠
ocular está
bten conservada stn mstagmus. las puptlas son simétncas
reaccionan bien a la luz y a la acomodación. Sus tensiones soy
1 o.s de maxima y 6 de mtnima. 1 1 tórax es de aspecto ｮｯｲｾ＠
mal, con buena sonoridad y raros estertores en base, postura.
les. corazón no está aumentado de tamaño a la percusión y tiene una tendencia soplante del primer tono en punta.
El abdomen esta duro como una tabla, sobre todo en el
lado izquierdo, con dolor a su exploración, no permitiendo
palpar nada. de las vtsceras abdomtnales: en la espalda hay
una gran ngtdez sobre tod..) de músculos del lado izquierdo.
. Tiene una cicatnz estrellada. irregular .. del tamaño de una
pteza de dos pesetas. no dolorosa, en regtón glútea izquierda
y otra mas grande. también de upo estrellado del tam.1ño dt
un duro y no dolorosa en regtón tngumal izquierda anterior.
El miembro tnfenor izquierdo ｾｳｴ￡＠
rígido con rigidez d<
palo, que es impostble vencer aún con la movilización forzada.
señalándose perfectamente en todo él, los músculos .
Los refleJOS estan normales en miembro superior, con ligm
exaltación en miembro in fe rio r, Babinsk.i y Oppenhetm ntgattvos; los reflejos cutaneos y la senstbiltdad estan ｣ｯｮｾﾷ｡､ｳ＠
Elimma una orin a de 1.023 de densidad, con reacción acuu
y sin elementos anormales en ella.
Inmediatamente de su ingreso se le pusinon p .ooo unuU·
des de suero antitetanico . por via vcnos.1 , intramuscu!Jr v U·
quidea. suero fisiológico en cantidad de 5o o c. c. en 24 hom
y cada 1 2 horas ｡｣ｾｩｴ＠
alc.1nforado y cafeína 1ver gr.ífica)
El 1 de JUnio, babia mejorado ligeramente, ｾ＠ le pumro•
1 2o.ooo unidades de suero ｡ｮｴｩｾ｣ｯ
Ｌ＠ oor las tres \'tas, y
en vista de la gran cantidad de convulstones que tenia. u le
llevó al quirófano para ｡ｮ｣ｾｳｴｲｬＢﾷ＠
al cor•.. n1•r 1 ｾＧＢ＠
con cloroformo tU V(.• una . ｦｬｾｴＧ＠
tntcn , .. l
,.
n
dose en opistotonos con contractura generalizada apoyándose
en la mesa de operadones solamente por los pies y la nuca, en
vista de ello se desistió de la anestesia y se le llevó a la cama;
a los 20 minutos el ataque pasó, q uedando bien el enfermo.
El día 2 de junio, estaba algo mejor, se le pusieron 3 2.ooo
unidades de suero antitetánico, y por no haber hecho deposición desde el día de su ingreso se le puso una irrigación con
so centigramos de hidrato de cloral. Con el enema consiguió
hacer una deposición pastosa, sin dolor y abundante. Seguta
sin casi tragar, sólo ligeros sorbos de agua que muchas \'ew
nc los deglutía, le seguíamos el suero
Desde el día 4 de junio, que está un poco mejor se le baja·
ron las unidades de suero a 24.000 unidades diarias, por las
tres vías. Este d ía, debido a la intensa contractura, al hacer
l1 punci ón lumbar se partió la aguja, quedando dentro una
parte, próxima a la columna, hubo que hacerle una incisión
y extraerla y por la in cisió n se le extrajo el 1íquido, que se
llevó a analizar y se le inyectó el suero. El líq uido céfalom·
quídeo, después de varias punciones, era opalino. con reacción
de Pandy positiva , de Nonne positiva, con 1, 6o gramos de
albúmina, 6.02 de cloruros. con algo de fibrina con 1.026 ci·
lulas integ radas por polinucleares desintegrados, con numeroso!
diplococos Gram positivos extracelulares.
Desde ese día abandonamos la vía raquídea y sólo se le puso
el suero por vía venosa e intramuscular.
Por la noche y para tratar de hacerle descansar se le auto·
rizó a un centigramo de morfina inyectable.
El día 6 de junio está mejor, se le sigue poniendo 24_-ooo
unidades de suero diarias. con mejor estado general, ｰｵ､ｴ･ｾＮｯ＠
tragar algo; se le suspende el suero y se le empieza a dar Dtgt·
talina a gotas, para darle un miligramo.
El día 8 se encuentra mejor, traga algo y descansa algo P01
la noche, los ataques han disminuido en número, se le suspen·
de la morfina .
El día 1 o sigue mejorando, ya consigue tragar un huevo
3
pasado por agua, con descenso del número de pulsaciones
cerca de lo normal.
d
El día 1 2 sigue la mejoría, la mitad de las dosis ｩｮｹ･｣ｴ｡ＮｾＺ＠
Ｑ＠
se le ponen en la región glútea en las proximidades de la ｾ
catriz, casi ha desaparecido la rigidez de la boca, sigue su tns·