Evidencias en antidiabeticos orales

EVIDENCIAS
CIENTÍFICAS DE LOS
ANTIDIABÉTICOS
ORALES EN DM2
Dra. María José Pérez Sola
FEA Medicina Interna
Hospital La Inmaculada (Huércal-Overa)
INTRODUCCIÓN
• DM tipo 2: Hiperglucemia crónica secundaria a:
• Resistencia a la acción de la insulina
• Fallo progresivo en la secreción pancreática de
insulina
• Criterios
Diagnósticos (AI):
OBJETIVOS DE
CONTROL
• Buen control metabólico evita o retrasa la
aparición
de
complicaciones
micro
y
macrovasculares, tanto en DM tipo 1
(DCCT/EDIC) como en DM tipo 2 (UKPDS)
• Un control estricto en DM larga evolución con
complicaciones avanzadas, no solo NO
CONSIGUE mayor prevención cardiovascular
(ADVANCE y VADT), sino que PUEDE
AUMENTAR la mortalidad (ACCORD)
OBJETIVOS DE
CONTROL
• Control estricto (HbA1c<6.5%) en primeras
fases del tratamiento
• HbA1c<7.5% o el mejor posible en mayores de
70 años, complicaciones avanzadas micro o
macrovasculares en el momento del diagnóstico
o patología asociada que desaconsejen
hipoglucemias
• Ajustar la seguridad del tratamiento, situación
del paciente y compatibilidad con los fármacos
asociados
CARACTERÍSTICAS DE
LOS ADO
CARACTERÍSTICAS DE
LOS ADO
PRIMER ESCALÓN
TERAPEÚTICO
• HBA1C 6.5-8.5%
METFORMINA
• Reduce la HbA1c de 1.5 a 2%
• Reduce >30% la mortalidad y las complicaciones,
con mejor relación coste-efectividad que SU e
insulina (UKPDS)
• La SED no recomienda demorar más de 3 meses
el inicio de tratamiento si no se consigue el
objetivo de control con las modificaciones en el
estilo de vida.
• Alternativas…
PRIMER ESCALÓN TERAPEÚTICO.
ALTERNATIVAS…
• HBA1C 6.5-8.5%
• Sulfonilureas:
• Reducen la HbA1c en 1.5-2%
• Eficacia en la reducción de complicaciones
microvasculares similar a insulina (UKPDS)
• Riesgo importante de hipoglucemias, dependiendo del
principio activo:
• Glicacida de liberación prolongada o glimepidida
• Evitar glibenclamida o clorpropamina
• Inducen fallo secundario de célula beta antes que
metformina o glitazonas
• Incremento de 1-3 Kg peso
• Algunas guías no las recomiendan en este escalón
PRIMER ESCALÓN TERAPEÚTICO.
ALTERNATIVAS…
• HBA1C 6.5-8.5%
• Inhibidores de la DPP-4:
• Reducciones de HbA1c comparables a SU
• Mínimo riesgo de hipoglucemias
• No impacto en el peso
• Ausencia de estudios que demuestren su eficacia y
seguridad a largo plazo
• Elevado precio
PRIMER ESCALÓN TERAPEÚTICO.
ALTERNATIVAS…
• HBA1C 6.5-8.5%
• Glinidas:
• Repaglinida: reduce HbA1c 1-2%
• Nateglinida: debe utilizarse en combinación con
metformina; reduce HbA1c 0.5-0.7%
• Efecto sobre hiperglucemia postprandial
• Mismas limitaciones que sulfonilureas
• Útil
en
pacientes
con
hiperglucemias
postprandiales, riesgo de hipoglucemia alto e
imposibilidad de seguir horarios regulares de
alimentación y actividad física
PRIMER ESCALÓN TERAPEÚTICO.
ALTERNATIVAS…
• HBA1C 6.5-8.5%
• Tiazolidindionas/Glitazonas:
•
•
•
•
•
•
•
Reduce HbA1c de 1 a 1.5%
No producen hipoglucemias
Máxima eficacia en 10-12 semanas
Papel relevante en síndrome metabólico severo y/o esteatosis
hepática no alcohólica.
Efectos secundarios: aumento del peso, edemas, anemia
dilucional, hepatopatía, fracturas no osteoporóticas e
insuficiencia cardiaca en algunos tipos de pacientes, por lo que se
han limitado sus indicaciones.
Metaanálisis de efectos adversos, rosiglitazona mostró un
aumento significativo del riesgo de IAM y no significativo de la
mortalidad, por lo que no se recomienda en pacientes con
cardiopatía isquémica y arteriopatía periférica.
No está aclarado si existen diferencias entre rosiglitazona y
pioglitazona
PRIMER ESCALÓN TERAPEÚTICO.
ALTERNATIVAS…
• HBA1C 6.5-8.5%
• Inhibidores de las disacaridasas:
•
•
•
•
Menos potencia (HbA1c 0.5-0.8%)
No se asocian a hipoglucemias
Limitación: intolerancia gástrica
Su mayor beneficio es que parecen mejorar
significativamente el riesgo cardiovascular (STOPNIDDM)
• Insulina basal:
• Reservada para pacientes con contraindicaciones
para utilización de fármacos orales
PRIMER ESCALÓN TERAPEÚTICO.
HbA1c > 8.5%
• Clínica cardinal en el debut:
• Insulina, sola o asociada a metformina
• Tras control inicial pueden descender las
necesidades de insulina, incluso control con ADO
• Asintomáticos:
• Metformina con titulación rápida y asociar a corto
plazo segundo fármaco
SEGUNDO ESCALÓN
TERAPEÚTICO
• En pacientes que no se consiguen objetivos de
control o presentan deterioro por la evolución de
la enfermedad
• Metformina más un segundo fármaco:
• Falta de estudios comparativos a largo plazo.
• Fármacos asociados con diferente mecanismo de
acción
METFORMINA + SU
• La combinación más estudiada, demostrada
eficacia y seguridad
• Duda sobre el incremento en la mortalidad de
algún subgrupo en el UKPDS: pacientes que
iniciaban tratamiento con SU y se asociaba en
segundo escalón metformina
• Diversos estudios observacionales plantearon
esta cuestión, con resultados dispares
METFORMINA +
GLINIDAS
• Buena alternativa en pacientes con ingestas más
irregulares, por su corto periodo de acción
• En alérgicos a sulfamidas
• En insuficiencia renal moderada: repaglinida
METFORMINA + INHIBIDORES DE DPP-4
• En combinación, descenso de HbA1C 1.2-1.4%
• Ventajas sobre SU y glinidas:
• Bajo riesgo de hipoglucemias
• Neutralidad en el peso
• Desconocimiento sobre la seguridad a largo
plazo, influencia en la evolución y
complicaciones de la diabetes
• Opción preferente en pacientes en los que la
hipoglucemia sea inasumible
METFORMINA +
AGONISTAS R GLP-1
• Administración parenteral
• Reducen HbA1c 0.5-1%
• Mejoran el control glucémico (postprandial y basal)
• Enlentecen vaciamiento gástrico, producen saciedad y,
por tanto, reducción de peso
• Control similar de glucemia que la asociación con SU,
con reducción del peso y disminución de la incidencia de
hipoglucemia (LEAD).
• Asociada a metformina y IMC > 30 Kg/m2
METFORMINA +
INCRETÍN-MIMÉTICOS
• Estudio Pratley: compara eficacia y seguridad del
análogo GLP-1 liraglutida con el inhibidor de
DPP-4 sitagliptina, ambos añadidos a
metformina:
• Resultados a las 52 semanas: mayor control
metabólico y reducción de peso de forma
sostenida con liraglutida
• Mayor satisfacción de los pacientes con el
tratamiento con liraglutida
• Seguridad y tolerabilidad similares
METFORMINA + …
• Glitazonas:
• Pacientes con buen control prandial y elevación de
la glucemia basal
• Efectos secundarios y limitaciones
• Disacaridasas:
• Asociación segura, no hipoglucemias
• Eficacia muy limitada
• NO
SE
RECOMIENDA
ALTERNATIVA
COMO
METFORMINA +
INSULINA BASAL
• Buena opción, seguridad y eficacia probadas.
• Indicada en pacientes con buen control prandial,
pero con HbA1c por encima del objetivo.
• Se incrementa el número de hipoglucemias, pero
inferior a multidosis de insulina
• Buena opción para los pacientes con limitaciones
al tratamiento con glitazonas
TERCER ESCALÓN
• Dos fármacos con mal control metabólico
INSULINIZACIÓN
• Asociación metformina, SU y glitazona es la más
estudiada y utilizada
• En ancianos: metformina, repaglinida y glitazona es
más segura
• Alternativas: metformina + SU + inhibidor DPP-4 o
metformina + repaglinida + inhibidor DPP-4, pero
menos estudiadas
ALGORITMO DE LA
SED
BIBLIOGRAFÍA
• Documento de Consenso. Recomendaciones para el
tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la
diabetes tipo 2. Endocrinol Nutr. 2011;58(3):112120
• Standars of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes
Care, volulme 35, Supplement 1, January 2012.
• American Association of Clinical Endocrinologists
Medical Guidelines for Clinical Practice for
Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive
Care Plan. Endocrine Practice Vol 17 (Suppl 2)
March/April 2011.