Diapositiva 1 - Bases Biológicas del Cáncer y Terapias
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Nuevas estrategias en el tratamiento de la hiponatremia en el paciente oncológico Ramón de las Peñas Bataller Consorcio Hospital Provincial, Castellón Hiponatremia y Cáncer (Na+sérico < 135 mmol/L) 880 pacientes hospitalizados. 3% de hiponatremias <120 mmol/L 38 30-35 23 20 4.4 3.7 Porcel A, et al. Arch Intern Med. 2002;162:323–328. 482 pacientes con cáncer. -168 hiponatremias en el trascurso del ingreso -87 hipopotasemias -49 hipocalcemias Berghmans T, et al. Support Care Cancer 1999; 8(3): 192-197. La hiponatremia disminuye la supervivencia. Causas de hiponatremia en el paciente con cáncer. Quimioterapia: Ciclofosfamida, Vincristina, Vinblastina, Cisplatino, Melfalán Inmunomoduladores: Interferón, IL2 Anticuerpos monoclonales Emesis Hidratación Morfina y otros narcóticos Dolor Estrés físico y emocional unexplained failure of renal sodium conservation……. ……ectopic production and secretion by neoplastic cells of antidiuretic hormone (ADH) or an ADH-like substance…. Schwartz WB, et al. Am J Med 1957; 23: 529-42. escenario Varón de 40 a. Afectación de pares craneales + dolor Ca. Indiferenciado sinonasal T4bN0 Na+ 121 mmol/L Varón de 73 a. Desorientación, apatía, náuseas/vómitos Ca. bronquial de células pequeñas Na + 111 mmol/L Diagnóstico y manejo de la hiponatremia por SIADH en el paciente oncológico SIADH ocurre en muchos tumores siendo más frecuente en cáncer de pulmón de células pequeñas (del 11 al 46%). Tipos de cáncer asociados con SIADH: - Pulmón de células pequeñas - Cabeza y cuello - Cerebral (primario y metastásico) - Hematológico (LLC, MM, LNHK...) - Piel (melanoma) - Gastrointestinal (esófago, gástrico, pancreático, colon) - Ginecológico - Mama - Próstata - Vejiga - Sarcoma -Timoma - Adrenal Hiponatremia asociada al SIADH La secreción de vasopresina está inadecuadamente incrementada osmolaridad plasmática <275 mosm/kg 1. Yamamura Y, et al. OPC41061 a highly potent human vasopressin V2 receptor antagonist: Pharmacological profile and aquaretic by single and multiple oral dosing in rats. J Pharmacol Exp Therp 1998; 287(3):860-867 SIADH: Definición Hiponatremia hipoosmolar con euvolemia - Descartada hipervolemia - Descartada hipovolemia - No situaciones de estímulo fisiológico de la ADH (postoperatorio, dolor…) Na+p < 135 mmol/L Osmop < 275 mOsm/kg Osmou > 100 mOsm/kg Na+u > 40 mmol/L con aporte de Na HIPONATREMIA Na< 135 mEq/l Medir osmolalidad plasmática (Osmp) Osmp normal ó elevada - Hiperglucemia - Administración manitol - Post-resección transuretral - Pseudohiponatremias - Hiperlipidemia - Hiperproteinemia Osmp disminuida ESTADO HIPOSMOLAR Medir osmolalidad urinaria (Osmo) y/o Iones en orina (Nao + Ko) Osmu> 100 mOsm/kg Nao+Ko>Nap Osmu< 100 mOsm/kg Nao+Ko < Nap Estimar el volumen Extracelular (VEC) VEC Hiponatremia HIPERVOLÉMICA VEC Hiponatremia HIPOVOLÉMICA VEC Ø Hiponatremia NORMOVOLÉMICA - Insuficiencia Cardiaca - Cirrosis - Síndrome nefrótico - Insuficiencia renal - Polidipsia psicógena - Administración oral ó endovenosa de líquidos hipotónicos. - Disminución del filtrado glomerular. - SIADH (buscar causa: fármacos, neurológica, pulmonar…) - Hipotiroidismo - Insuficiencia suprarrenal, hipocortisolismo Nao y Clo < 20 mEq/l Pérdidas extrarenales: - Vómitos - Diarrea - Cutáneas - Tercer espacio Nao y Clo > 20 mEq/l Pérdidas renales: - Diuréticos - Nefropatía pierde sal - Bicarbonaturia - Cetonuria - Diuresis osmótica - Síndrome cerebral pierde sal PROGRESION SINTOMÁTICA SIADH: opciones terapéuticas Restricción hídrica Suero salino isotónico Suero salino hipertónico Diuréticos de asa Demeclociclina Litio Urea Terapias extracorpóreas Antagonistas de los receptores de la vasopresina: vaptanes SIADH: opciones terapéuticas Restricción hídrica Tratamiento inicial de elección en SIADH….? 0.8 L/día Corrección lenta de Na+ y osm Sed y recurrencia de la hiponatremia corregida Bajo cumplimiento No debería ser utilizada para tratar hiponatremia sintomática SIADH: opciones terapéuticas Suero salino hipertónico Indicado en pacientes sintomáticos No hay estudios randomizados Exige un control muy estricto Tasa de corrección: no superar 12 mmol/L en las primeras 24h y los 18 mmol/l en las primeras 48h. Peso= ml/h de SS al 3%= corrección de 1 mmol/L de Na+/h Probables complicaciones neurológicas severas N Engl J Med 2000 SIADH: opciones terapéuticas • Antagonistas del receptor V2 de la vasopresina: VAPTANES J Pharmacol Exp Ther, 2006 • Antagonistas del receptor V2 de la vasopresina: VAPTANES Lancet, 2008 • Antagonistas del receptor V2 de la vasopresina: VAPTANES Lancet, 2008 Estudios de eficacia de los antagonistas v2 N Engl J Med 2006 Estudios de eficacia de los antagonistas v2 • Tolvaptan en SIADH: estudios SALT-1 y SALT-2 – Solo un 5% de pts exceden los límites de corrección. – No hay complicaciones neurológicas – Se corrige hiponatremia evitando restricción hídrica – Control inicial de Na+ cada 6-8 h parece suficiente, aumentando el control en casos de riesgo: alcoholismo, malnutrición, hipokaliemia, hiponatremia severa de inicio. – no hay datos de supervivencia ni calidad de vida – No hay datos sobre los trat. antineoplásicos utilizados Eur enJpts con of Endoc, 2011 SIADH asociado a cáncer Antagonistas V2: cuestiones pendientes Qué pacientes deben ser tratados? Hiponatremia aguda severa: No estudios comparativos con SSH, ni estudios de eficacia con Na<120mmol/L Posiblemente mejor iniciar con SSH Hiponatremia moderada o crónica y sintomática: No estudios comparativos con RH Posiblemente mejor iniciar con vaptanes Qué pacientes no deben ser tratados? Posiblemente en hiponatremia aguda severa (<120 mmol/L) hiponatremia hipovolémica Hiponatremia post-HSA anuria Embarazo y lactancia Suspensión del tratamiento? Siempre que exista hipernatremia a las 6-8 semanas con monitorización y reinicio si hiponatremia Papel en SIADH asociado a cáncer quimiosensible? PENDIENTE: no estudios específicos en SIADH asociado a cáncer Algoritmo de tratamiento de la hiponatremia Conclusiones Hiponatremia= trastorno electrolítico más frecuente en ptes hospitalizados, con significativa morbi-mortalidad La causa más frecuente de hiponatremia= SIADH El diagnóstico de SIADH exige una correcta valoración de osmolaridad y volumen extracelular El manejo del SIADH en pacientes con cáncer incluye: suero salino hipertónico, restricción hídrica y antagonistas V2 Quedan por definir: Papel de los antagonistas V2 en el tratamiento de la hiponatremia aguda sintomática Lugar de los antagonistas V2 en el tratamiento de la hiponatremia de tumores quimiosensibles
