O nros D oesunvos

I N F O R M A C I O ND E L S E G U R O
P A D R E / P ER S O N A R E S P O N S A B L E
il
LE IRA D€ MOLOE
A S E G U R A D OP R I N C I P A L
t.
I N F O R M A C I O ND E L P A C I E N T E
MASCULINO
FE M E N I N O
SR
SRA
S N IT A
.COMOSL ENTERO
D I N U € S I R AO F I C I N A /
HA
c
SEGU
laiond sJ/o s, rslcd o su c6nruge
Itano 0lto 5e9uro denta,,
ASEGURADO
SECUNDARIO
NUMERO DE SU LJCENCIAOE MANEJAR
ocl tpAcr6N
T
F
P A R E N T E S C OA L P A C I E N T E :
PADRED
LEGALE
GUAFIDIAN
PAORASTRO !
OIRO
I V . I N F O R M A C I O NG E N E R A L D E S A L U O
1, ?,Estdbaloel curdadode algrinm6dicoahota? Sl
NO
F a v o ro e e x p l r c a r
N o m b r e y t e l 6 l o n od e s u m r i d i c o
2 . i , T i e n ea l 6 r g i aa p e n r c r l i n ac, o d e i n a ,a n e s l e s i a l o c a l ,c a l m a n t e so c u a l q u r e ro t r a d r o g a o m e d r c r n a ?
Favor de explrcar
3. eEste tomando alguna medicina ahora? Sl NO
4 . ( D a m a s )c E s t d e m b a r a z a d a ? S l
NO
c C u a n t o sm e s e s ?
5 . F a v o r d e i n d i c a rc u a l q u i e rc o n d i c i o nq u e t i e n e a h o r a o h a t e n i d o e i n d i q u es r e s a c t r v oo p a s i v o :
O TUBo DE PASocARDinco O nros
D DIABETIS
D v u R v u r - Lo c A R D i A C o D augncrns
C vaneos
O pnoaLrvns cARDiAcosD nruEurn
D ErurrsEva
! an.JepREsror.r
E rrreRveoAo PUTMoNAR_
O F I E B R EF E U M A T I C A
O nrcrrun
! eptEpsrn
O Hrpnrrrrs
D srrusrtrs
D A R T R T | S_
D oesunvos
D nlrn PRESTON
! tcTentcrn
D E r u r E R uoen DR E N A L -
LI PARALISIS
O nsun
D cnlceR
O F U E G OE
S NL A B o c A
0 cuucot',te
O R r n o u ec A R o i A c o
V . I N F O R M A C I O ND E N T A L
1 . L P o rq u r 5e s t da q u ih o y ? C h e q u e oO
L i m p i e z aE
O p n o a L s v a sD E LH r c A o o D o l o rI
oE
s TrRoro€sC p R o e u E N . . rD
D ruBERCulosts
vE
! ErurERueoA
DN E R T A -
Otro
3 Ou6 le hicieron?
2 . L C u a n d ol u e l a u l t i m a v e z e u e v i o a l d e n t i s t a ?
6, cCuandofue la ultimavez que le tomaronradiografias
4 . e T e r m i n os u t r a t a m i e n t o ?
5 . a L i m p i a r o ns u s d i e n t e s ?
denlales?
NO
7 . L H a s a n g r a d op r o l o n g a d a m e n t ea l g u n a v e z ? S l
NO
F a v o rd e e x p l i c a r
8 . c H a t e n i d o p r o b l e m a sc o n o t r o t r a b a j od e n t a l ? S l
'l
9 . c S a n q r a nf a c i l m e n t seu s e n c i a s ?S l N O 1 0 . a S i e n t eq u e t i e n em a la l i e n t o ?S l N O 1 . a , T r e n esnu sd r e n t e ss e n s r b l r d aadl fr r oo a l c a l o f S l N O
H e l l e n a d o p o r c o m p l e l o e s t e c u e s l t o n a f l oy l g s h e a v r s a d od e l o d o s m r s p r o b l s m a sm 6 d r c o s E n l r e n d oc l u ec a d a d e n l t s t ae s u n p r a c t r c a n t eI n d r v r d u ayl s e h a c e r e s p o n s a b l ed o
s € n a c e r € s o o n s a o l g9 0 1
m a n e r a r n d r v r d u apl o r e l c u r d a d o d e n t a l p r o s t a d o . T a m b r 6 n e n t r a n d o q u o n r n g i n o l r o d e n t r s t aa p a . l e d e l d s n l r s t aq u e m e t t a t a
mr
lrafgro
denlsl
rma der Pac,enle o Parsona
echa
9&d|dadesan9|ey|a|nlscc|6nooymrconsent,mieo|o')a|a|aac]m,n.s|racr6ndeane5les|ay]oslrjla/ne^to5dnnla|aSno,.ado5
rrms del OoCtor
F(rqha
'rma
Oel
€50olsaol6
--,:!F:ilZ
ESPANOL
Nombre del Paciente
HISTORIAMEDICA
No. Seg.Social
Fechade Nacimiento
algunapregunta).
ADECUADA(Dejeen blancosi no entiende
I, . ENCIERREEN UN CIRCULOLA RESPUESTA
l . s i No - Es en generalsu saludBucna?
2 . S i No - Ha tenidoalguncambioen susaludel ultimoaflo?
graveen losultimostresanos?
o algunaenfermedad
3 . S i No - Ha tenidoquehospitalizarse
Motivo?
4 . S i No - Estaviendoalgunmedicoahora?
Fechade su ultima cita Dental?
Fechade su ultimochequeo?
5. Si No - Ha tenido algun problemacon un tratamientodentalanterior?
6. Si No - Tiene dolor ahora?
II, - TIENEEN SU EXPERIENCIA:
7. Si No - Dolorde pecho(Angina)?
8. Si No - lnchazon
de tobillos?
entrecortada?
9. Si No - Respiracion
perdidadepeso,fiebre
10. Si No - Reciente
de sangramiento?
I l. Si No - Problemas
desinusitis?
12. Si No - Problemas
13. Si No - Dificultadal tragar?
14. Si No - Diarreao Constipacion?
vomitoso nausgas?
15. Si No - Frequentes
laorina?
al orinarosangreen
16. Si No- Dificultad
l7 Si
18. Si
19. Si
20. Si
21. Si
22. Si
23. Si
24. Si
25. Si
26. Si
No - Ruidosen losoidos?
No - Dolorez
decabeza?
No - VisionBorrosal)
No - Desmayos
No - Sefatigacon fiequencia'l
No - Tieneexcesivascd?
No - Orinacon frequencia?
No-Bocaseca?
No - Dolorel lasartioulaciones?
No - Mareos
III, - TIENEO ALCUNA VEZ A TENIDO:
38. Si No - Sida?
al Corazon?
27. Si No - Enfermedades
39. Si No - Tumoreso cancer?
28. Si No - Ataquesal Corazono defectosen el Corazon?
40. Si No - Arthritiso reumatismo?
29. Si No - SoplosalCorazon?
de losojos'i
4l . Si No - Enfermedades
30. Si No - Fiebrereumatica?
dela piel?
42. Si No - Enfermedades
31. Si No - Embolia?
43. Si No - Anemia?
32. Si No - Presionalta?
44. Si No ' Syphiliso gononhea?
enlospulmones?
o algunaenfermedad
33. Si No - Emphysemia
45. Si No - Herpes?
enel Higado?
o algunaenfermedad
34. Si No - Hepatitis,
46. Si No - Problemas
en losrinoneso visicula?
o ulceras?
estomacales
35. Si No - Problemas
o Latex? 47. Si No - Diabetes'i
36. Si No - Alergiasa: drogas,comidas,medeicamentos,
problernas
tumors?
delcorazon,
37. Si No - Historiamedicafamiliarde:diabetes,
IV. - TIENEO ALCUNAVEZ A TENIDO:
48. Si No - CuidadoSiquiatrico?
de radiaciones?
49. Si No - Tratamientos
50. Si No - Chemeoterapia?
51. Si No - Valbulasenel Corazon?
52. Si No - Doloresen collonturas?
53.Si
54. Si
55.Si
56.Si
57.Si
No - Hospitalizacion?
desangre?
No - Transfusiones
No - Sirugias?
No - Marcapasos?
No - Lentesdecontacto?
V. - ESTATOMANDOLO SIGUIENTE:
60. Si No - Tobacco?
58. Si No - Drogasparaalgunaenfermedad?
61. Si No - Alcohol?
Fen-Fen,
59. Si No - Drogas,medecinas,
(incluyendo
Aspirina)?
VI. . MTJJERES
SOLAMENTE
o amamantando?63. Si No - Estatomandopastillesparano embarazarse?
62. Si No - Estao puedeestarembarazada
VII. . TODOSLOSPACIENTES:
queNO estaenestalista?
64. Si No - Tieneo a tenidoalgunaotraenfermedad
esSI por favorexplique:
Si la respuesta
He llenado por completo estequestionario y les e informado de mis problemasde salud. YO informare a mi dentista si hay
algun cambio en my salud o en mis medicamentos.
(o)
Firmadelpaciente
Responsable
Persona
Fecha
REVISION:
Firmadel paciente
l.
Fecha
Firmadel paciente
Fecha
1
Firmadel paciente