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Papel de la ecocistografía en la patología renal y
vesicoureteral en pediatría.
Poster no.:
S-1353
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
2
R. D. Aristízabal Rodriguez , A. Rodríguez Minguez , C. Bello
2
2 1
2
Estevez , S. Gallego Chacón ; Guadalajara/ES, Madrid/ES
Palabras clave:
Pediatría, Tracto urinario / Vejiga, Riñón, Ultrasonidos, Agente de
contraste-Otros
DOI:
10.1594/seram2014/S-1353
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Objetivo docente
Proporcionar un entendimiento práctico de los conceptos básicos de la ecocistografía
(técnica, medio de contraste ecopotenciador) y su aplicación médica.
Revisión del tema
INTRODUCCIÓN:
En la actualidad existe un arsenal de métodos de diagnóstico por imagen que permiten
evaluar las vías urinarias en la población pediátrica, de los cuales cabe destacar la
cisto-uretrografía miccional seriada (CUMS), cistografía con radionúclidos (Tc-DMSA),
la ecografía y desde hace algunos años, la ecocistografía. Las dos primeras tienen como
principal inconveniente el uso de radiaciones ionizantes, la ecografía convencional tiene
sensibilidad inferior para detectar alteraciones morfológicas y funcionales de las vías
urinarias. El tratamiento actual de la infección del tracto urinario (ITU) pediátrica incluye
habitualmente la realización de pruebas de imagen para buscar anomalías del tracto
urinario, que puedan predisponer al paciente a la aparición de nuevas infecciones o a
complicaciones de las mismas, incluso nefropatía crónica. El daño renal en la ITU estaría
en gran parte vinculado a la presencia de reflujo vsicoureteral (RVU) y a la denominada
nefropatía por reflujo, de manera que el tratamiento médico o quirúrgico de este RVU
permitiría prevenir el desarrollo de hipertensión e insuficiencia renal terminal (IRT). La
ecografía con medios de contraste tiene una sensibilidad diagnóstica igual o superior a
la CUMS sin emplear radiaciones ionizantes. Es bien conocido su uso en el estudio de
pacientes pediátricos con infecciones del tracto urinario en busca de RVU como factor
predisponente, campo en el cual ha tenido su mayor utilización. Es evidente que a mayor
grado de RVU mayor es el riesgo de daño renal, por ello no sorprende que en algunos
estudios con muestras de pacientes con RVU, de bajo grado no se observe un aumento
del daño renal. El hallazgo de RVU se asocia a mayor riesgo de recurrencia de ITU.
Además de su importancia en el estudio de RVU, también es muy útil para valorar
patologías morfofuncionales de la vejiga y la uretra por su gran detalle anatómico y la
posibilidad de realizar estudios dinámicos funcionales en tiempo real.
INDICACIONES:
1.
Hidronefrosis prenatal de alto grado (G III-IV).
Hidronefrosis prenatal de bajo grado que se asocie a otras anomalías de las vías
urinarias.
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7.
Malformaciones renales urogenitales.
Seguimiento de reflujos en ambos sexos.
Antecedentes familiares de reflujos.
Pielonefritis aguda en pacientes menores de 2 años.
Infecciones urinarias de repetición.
Dificultad miccional.
Controles postratamiento quirúrgico (tratamiento endoscópico,
reimplantación ureteral).
VENTAJAS DE LA ECOCISTOGRAFÍA:
•
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•
No utiliza radiaciones ionizantes.
Mayor sensibilidad que la CUMS.
Alto margen de seguridad.
No se han documentado efectos adversos en su utilización.
INCONVENIENTES DE LA ECOCISTOGRAFÍA:
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•
Medios de contraste costosos (poca disponibilidad).
Es una exploración operador dependiente, curva de aprendizaje, requiere
entrenamiento.
Falta de visión simultánea del sistema urinario.
El medio de contraste ecográfico no está aún autorizado para ecocistografía
en niños, por lo que su uso es de tipo compasivo.
No está aceptado por las guías Europeas como prueba inicial para el
diagnóstico de RVU.
CONTRAINDICACIONES:
•
•
Casos subsidiarios de cirugía.
Sospecha de anomalías del tracto urinario inferior.
NECESIDADES PARA LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA:
•
•
Ecógrafo de alta gama con software específico para estudio con contraste
ecográfico (figura 1).
Posibilidad de imagen dual (preferible), y armónicos. La utilización de
contraste ecográfico hace necesario utilizar una modalidad de imagen
particular de armónicos basada en la inversión de pulsos con un índice
mecánico (I.M) bajo o intermedio.
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Transductores de baja frecuencia. En la modalidad de armónicos se
produce gran atenuación del sonido, permitiendo utilizar sondas de 4 - 6
MHz (figura 2).
Medio de contraste (figura 3): Hexafluororo de azufre estabilizado con
diversos surfactantes (fosfolípidos y ácido palmítico). Usualmente se utilizan
en un paciente entre 1 y 1.5 cc. Si es necesario, puede repetirse la dosis. El
vial preparado contiene 5 cc.
Sondas hidrófilas 6F - 8F.
Suero templado. Mejora la mezcla del contraste.
Presurómetro (figura 4).
Personal: Radiólogo (figura 1), enfermero, técnico superior en imágenes
diagnósticas.
TÉCNICA DE MANEJO:
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4.
Estudio ecográfico basal (figura 5).
Sondaje del paciente con catéter hidrófilo.
Vaciamiento vesical.
Conexión del catéter a una vía endovenosa y ésta a una bolsa de suero
salino (500cc) colocada sobre la camilla.
5.
Introducción de 1 - 1.5 cc de contraste dentro de la bolsa de suero
mezclándola por agitación.
6.
Presurómetro ejerciendo presión sobre la bolsa de suero. El medio de
contraste precipita al cabo de poco más de un minuto en disolución. Para
evitar que el contraste precipite, se ejerce una presión de 90 mm Hg sobre
la bolsa de suero.
7.
Llenado progresivo de la vejiga hasta su máxima capacidad (figura 6). Para
calcular la capacidad vesical máxima se utiliza la fórmula Volúlmen=(edad
+2) x 30 cc.
8.
En el tiempo de la fase de llenado, se valoran sistemáticamente la vejiga y
los riñones.
9.
Retirada del catéter pudiendo valorar la uretra por vía transperineal en niños
(figura 7) o suprapúbica e interlabial en niñas.
10. Valoración del residuo postmiccional.
VALORACIÓN DE LA URETRA (figura 8):
- Uretra normal:
Adecuada distensión.
Calibre homogéneo.
Paso de contraste constante en la micción.
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- Medidas uretrales en la micción :
- Niños: Uretra posterior: 4 - 9.2 mm
Uretra anterior: 3.3 - 8.9 mm
- Niñas: Uretra: 4.0 - 9 mm
VALORACIÓN DE LA DILATACIÓN PIELOCALICIAL:
- Grado I: Diámetro anteroposterior de la pelvis renal > 10 mm. Cálices no dilatados.
- Grado II: Pelvis dilatada con dilatación de uno o más cálices, pero no todos.
- Grado III (figura 9): Dilatación de la pelvis y todos los cálices que muestran contornos
globulosos. Grosor cortical conservado.
- Grado IV (figura 10): Dilatación de la pelvis y todos los cálices, asociando disminución
del grosor cortical (atrofia).
VALORACIÓN DEL REFLUJO VESICOURETERAL:
- Grado I: El reflujo alcanza solo el uréter sin dilatarlo.
- Grado II: El reflujo alcanza el uréter, la pelvis y los cálices renales sin dilatarlos.
- Grado III: El reflujo produce una ligera dilatación del uréter, la pelvis y los cálices, con
preservación del fornix.
- Grado IV: Moderada dilatación urétero-pielo-calicial con cierto grado de tortuosidad
manteniendo la visualización de las impresiones papilares (figura 11).
- Grado V: Gran dilatación urétero-pielo-calicial con tortuosidad grave, con pérdida de la
morfología calicial normal y de la visualización de las impresiones papilares.
Conclusiones
- La ecocistografía con contraste es una técnica de imagen con alta sensibilidad y
especificidad para el diagnóstico de reflujo vesicoureteral, sin el inconveniente de la
radiación ionizante, lo cual tiene gran importancia ya que estos infantes requieren
múltiples controles periódicos de imagen.
- La ecocistografía tiene una alta rentabilidad diagnóstica en patología uretral.
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Bibliografía
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