Forma de recarga

INSTRUCCIONES DE RECARGAS y NUEVAS RECETAS
Resurtir Online (Se necesita una tarjeta de crédito para ordenar en línea) Visite www.rxoutreach.org , inicie sesión, aparecerá la actividad
de su cuenta y las recetas para se encuentran dentro de la categoría de prescripción. Marque la casilla de resurtir en las recetas que desea
resurtir y siga los pasos restantes para completar la orden.
Resurtir por teléfono (Se necesita una tarjeta de crédito para comprar por teléfono) - Llame al 1-888-RXO-1234 (796-1234) 07 a.m.-5:30
pm CT de lunes - viernes para realizar un pedido, o use nuestro sistema automatizado llamando al 1-888-RXO-1234 24 horas al día / 7 días
a la semana.
Resurtir por correo - Complete las Secciones A, B y C a continuación y envíe el formulario y su pago a Rx Outreach
Nuevas recetas por correo - Complete las secciones B y C a continuación y envíe el formulario, su receta, y el pago a Rx Outreach
Para ordenar las sustancias controladas (CS), debe adjuntar una copia de su tarjeta de identificación con fotografía (por ejemplo, licencia de
conducir U otra identificación con foto). Sustancias Controladas serán enviadas por separado de otros medicamentos. Las sustancias reguladas no
puede enviarse a un apartado postal o Consultorio Médico. Su dirección del envío debe ser un DOMICILIO SERVIDO POR EL SERVICIO POSTAL DE
EE.UU. Sólo se permite hasta un máximo de un suministro de 90 días (3 meses) medicamentos de sustancias controladas. Si el médico autoriza dosis
suficientes por cubrir más de 5 meses (máximo permitido por la ley), la prescripción se permite 1 surtir un suministro de 90 días.
Inscribirse en Rx Outreach, por primera vez …
Por favor complete la siguiente información, así como la información en las secciones B y C. Envíe esta forma, su receta (s), y el pago a Rx
Outreach.
Doy fe de que mi ingreso es igual o inferior a 300% del nivel federal de pobreza. Los ingresos anuales de $ ___________ # ______ Hogares. No voy a
solicitar el reembolso de cualquier cuota que pago a Rx Outreach de mi seguro médico, incluyendo Medicaid, Medicare, o programas similares.
Sección A: Repuestos por correo (Utilice otra hoja de papel si es necesario)
Por favor, complete la siguiente sección para recargas por correo. Marque si desea un suministro de 90 días o de 180 días por cada
medicamento en la lista. No todos los medicamentos están disponibles en un suministro de 180 días (por favor, consulte la lista de
medicamentos adjunta). Si es necesario, podemos comunicarnos con usted o su médico para obtener más información.
Número Rx __________ Nombre del Producto _________________________
Número Rx __________ Nombre del Producto _________________________
Número Rx __________ Nombre del Producto _________________________
Número Rx __________ Nombre del Producto _________________________
Número Rx __________ Nombre del Producto _________________________
Número Rx __________ Nombre del Producto _________________________
90 días: ____ 180 días: ___
90 días: ____ 180 días: ___
90 días: ____ 180 días: ___
90 días: ____ 180 días: ___
90 días: ____ 180 días: ___
90 días: ____ 180 días: ___
Total
$____Tasa Administrativa
$____Tasa Administrativa
$____Tasa Administrativa
$____Tasa Administrativa
$____Tasa Administrativa
$____Tasa Administrativa
$_____
Sección B: Información del paciente
Soc Sec# / Green Carde #/ o Rx Outreach #_____________________________ Fecha de Nacimiento (M/D/A) __ __/__ __/__ __
Apellido__________________________________________ Nombre _________________________________Inicial_______________
Dirección de envío _________________________________________________ Aptó #_____ Teléfono: __________________________
Ciudad _____________________________________________________________ Estado ___________ Zona Postal: ______________
E-mail: _______________________________________________________ Marque esta □ casilla si desea recibir nuestro boletín de noticias.
Médico Nombre ______________________________ Teléfono del médico ____________________ Número de fax_________________
Por favor escriba cualquier alimento/medicamento al que es alérgico a: __________________________________________________________
Anote todos los medicamentos que está tomando actualmente y de las condiciones médicas : ___________________________________________
Sección C: Información sobre el pago - cheque personal, giro postal, tarjeta de crédito (Visa, MasterCard, Discover o FSA sólo cuenta)
Por cheque o giro postal: Hacer a nombre de a Rx Outreach. (Por favor no envíe dinero en efectivo)
Cantidad Adjunta: $_______
Tarjeta de crédito: Incluir # de tarjeta:
Marque el tipo de tarjeta de crédito:
___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___
□ Visa □ MasterCard □ Discover □ FSA Vencimiento: ______- ______
Autorizo a Rx Outreach a cargar el pago a esta tarjeta.
Crédito (marque uno)
Débito
Total $_______
Nombre del tarjetahabiente: ______________________________ Firma del tarjetahabiente: __________________________________________
 Reconozco que la información en este formulario es verdadera y correcta. Doy mi consentimiento para la liberación por mi médico de mi información de medicamentos
relacionados con las recetas de Rx Outreach que se utilizarán para fines de autorización del programa.
Envié esta forma y pago a:
Rx Outreach / PO Box 66536 / St. Louis, MO 63166-6536
©2016 Rx Outreach. Todos los derechos reservados. Rev. 07/16
RFRXOSP-0716
Rx Outreach Medicamentos
AcipHex®
Acyclovir
Alendronate (dosis 1/semana)
Allopurinol
Alprazolam (CS)
Amitriptyline
Amlodipine
Amlodipine/Valsartan
Aripiprazole
Aripiprazole
Atenolol
Atorvastatin
Azathioprine
Baclofen
Bicalutamide
Brimonidine Tartrate Solución
Budesonide spray nasal
Bupropion HCL
Bupropion HCL
Bupropion HCL SR
Bupropion HCL XL
Buspirone
Buspirone
Candesartan Cilexetil
Candesartan Cilexetil
Carbamazepine ER
Carbidopa / Levodopa SR
Carbidopa / Levodopa
Carvedilol
Celecoxib
Celecoxib
Cilostazol
Citalopram
Clonazepam (CS)
Clonazepam (CS)
Clonidine HCL
Clopidogrel
Cyclobenzaprine
Diazepam (CS)
Diclofenac EC
Digoxin
Diltiazem ER (Dilt-CD)
Diphenoxylate/Atropine (CS)
Divalproex NA DR
Divalproex Sod ER
Divalproex Sod ER
Donepezil
Dorzolamide HCl 2% Solución
Dorzolamide/Timolol Solución
Doxazosin Mesylate
Duloxetine HCL DR
Enalapril Maleate
Escitalopram
Esomeprazole DR
Estradiol
Eszopiclone (CS)
Etodolac
Famotidine
Fenofibrate
Fenofibrate
Fenofibrate, micronized
Finasteride
Flecainide Acetate
Fluconazole
Fluoxetine
Fluticasone spray nasal
Folic Acid
Furosemide
Gabapentin en capsula
Gabapentin en tableta
Gemfibrozil
Glimepiride
Glipizide ER
Glipizide
Glyburide/Metformin
Glyburide
Hydralazine
Hydrochlorothiazide
Hydrocortisone
Hydrocortisone
Hydroxychloroquine
Hydroxyurea
Hydroxyzine pamoate o HCL
Ibuprofen
Ipratropium/Albuterol Solución
Irbesartan
Irbesartan/HCTZ
Isosorbide Mononitrate ER
Isosorbide Mononitrate
Jantoven® (Warfarin)
Labetalol HCL
Lamotrigine
Latanoprost 0.005% Solución
Fortalezas disponibles
20mg
200mg cap, 400mg tab, 800mg tab
70mg (limite: 12 de 90; 24 de 180)
100mg, 300mg
0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg
mg: 10, 25, 50, 75, 100, 150
2.5mg, 5mg, 10mg
5/160mg,5/530mg,10/160mg,10/320mg
2mg, 5mg, 10mg, 15mg
20mg, 30mg
25mg, 50mg, 100mg
10mg, 20mg, 40 mg, 80mg
50mg
10mg, 20mg
50mg
0.2%/10ml cuentagotas
8.6mg/32mcg
75mg
100mg
100mg, 150mg, 200mg
150mg, 300mg
5mg, 10mg, 15mg
30mg
4mg, 8mg, 16mg
32mg
200mg, 400mg
25/100mg, 50/200mg
10/100mg, 25/100mg, 25/250mg
3.125mg, 6.25mg, 12.5mg, 25mg
50mg, 100mg
200mg, 400mg
50mg, 100mg
10mg, 20mg, 40mg
0.5mg
1mg, 2mg
0.1mg, 0.2mg, 0.3mg
75mg
5mg, 10mg
2mg, 5mg, 10mg
50mg, 75mg
0.125mg, 0.25mg
120mg, 180mg, 240mg, 300mg
2.5/0.025mg
125mg, 250mg, 500mg
250mg
500mg
5mg, 10mg
10ml cuentagotas
2%/0.5% 10ml cuentagotas
1mg, 2mg, 4mg, 8mg
20mg, 30mg, 60mg
2.5mg, 5mg, 10mg, 20mg
5mg, 10mg, 20mg
20mg, 40mg
0.5mg, 1mg, 2 mg
1mg, 2mg, 3mg
200mg, 300mg cap; 400mg, 500mg tab
20mg, 40mg
48mg, 54mg, 160mg
1000mg
134mg
5mg
100mg, 150mg
100mg, 200mg
10mg, 20mg, 40mg
50mcg
1mg
20mg, 40mg, 80mg
100mg, 300mg, 400mg
600mg, 800mg
600mg
1mg, 2mg, 4mg
2.5mg, 5mg, 10mg
5mg, 10mg
1.25/250mg, 2.5/500mg, 5/500mg
1.25mg, 2.5mg, 5mg
10mg, 25mg, 50mg
12.5mg cap, 25mg tab, 50mg tab
5mg
10mg
200mg
500mg
25mg, 50mg
400mg, 600mg, 800mg
0.5mg/3.0mg frasco
75mg, 150mg, 300mg
150mg/12.5mg, 300mg/12.5mg
30mg, 60mg 120mg
10mg, 20mg
mg: 1, 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 7.5, 10
100mg, 200mg, 300mg
25mg, 100mg, 150mg, 200mg
2.5ml cuentagotas
90-Dias
180-Dias
$10 por hasta 30 tabletas
n/a
$20
$20
$40
n/a
$20
$9 por hasta 90 tabs
n/a
$20
n/a
$20
$40
$25 por hasta 30 tabletas
$57 para 30 tabs
n/a
$67 para 30 tabs
n/a
$9
$18
$25
$45
$20 por hasta 90 tabletas
$15
n/a
$35
$65
$15 por cuentagotas
$62 por spray nasal
$40
n/a
$40 por hasta 90 tabs
n/a
$65
n/a
$65
n/a
$20
n/a
$35
n/a
$30 por hasta 30 tabletas
$40 por hasta 30 tabletas
$25 por hasta 90 tabletas
$45
$85
$45
$85
n/a
$20
$15 por hasta 30 capsulas
$35 por hasta 30 capsulas
$30
$55
$20
n/a
$9 por hasta 90 tabs
n/a
$10 por hasta 90 tabs
n/a
n/a
$20
$20 por hasta 90 tabletas
$25
n/a
$8 por hasta 90 tabs
n/a
$25
n/a
$35 por hasta 90 tabletas
$40 por hasta 90 capsulas
$35
n/a
$35
$65
$65 por hasta 90 tabletas
$95 por hasta 90 tabletas
$15
n/a
$15 por cuentagotas
$15 por cuentagotas
$35 por hasta 90 tabletas
$45
N/A
n/a
$20
$15
n/a
$40 por hasta 30 capsulas
n/a
$20
$40 por hasta 90 tabs
n/a
$40 por hasta 90
n/a
n/a
$20
$55
$95
$55 por hasta 30 tabletas
$70
n/a
$25
$45
$35 por hasta 90 tabletas
$35 por 30 tabletas
$15
n/a
$15 por spray nasal
n/a
$20
$9
$18
$25 por hasta 270 capsulas
$45 por hasta 270 tabletas
$30
$55
n/a
$20
$35
$65
n/a
$20
$30
$55
n/a
$20
$25
$45
n/a
$20
$15 por hasta 90 tabletas
$25 por hasta 90 tabletas
$22 por hasta 30 tabletas
$25 por hasta 90 caps
n/a
$25
n/a
$20
n/a
$25 por hasta 90 frascos
$30
$55
$30
$55
n/a
$20
n/a
$20
$25
n/a
$30 por hasta 90 tabs
n/a
$30
$55
$45 (limite 3)
n/a
Rx Outreach Medicamentos
Letrozole
Levetiracetam
Levetiracetam
Levetiracetam ER
Levothyroxine
Lisinopril/HCTZ
Lisinopril
Lithium Carbonate
Lithium Carbonate ER
Lorazepam (CS)
Lorazepam (CS)
Losartan Potassium
Losartan/HCTZ
Lovastatin
Meloxicam
Metformin HCL ER
Metformin HCL
Methotrexate
Metoprolol Succinate ER
Metoprolol Succinate ER
Metoprolol Tartrate
Mirtazapine
Modafinil (CS)
Montelukast Sodium
Mycophenolate Mofetil
Nabumetone
Naproxen Sodium
Naproxen
Nifedipine ER
Nortriptyline HCL
Omeprazole
Ondansetron/Ondansetron ODT
Ondansetron/Ondansetron ODT
Oxcarbazepine
Oxybutynin
Oxybutynin Chloride ER
Olanzapine
Olanzapine
Pacerone® (Amiodarone)
Pantoprazole
Paroxetine HCL
Pentoxifylline ER
Phenytoin Sodium
Pioglitazone HCL
Potassium Chloride ER
Potassium Citrate
Pramipexole
Pravastatin
Prednisone
ProAir® RespiClick Inhaler
Propranolol
Propranolol HCL ER
Qudexy® XR
Quetiapine Fumarate
Quetiapine Fumarate
Quetiapine Fumarate
Quinapril
Ramipril
Ranitidine
Risedronate Sodium
Risperidone
Ropinirole HCL
Sertraline
Simvastatin
Spironolactone
Sumatriptan Succinate
Sumatriptan Succinate
Sumatriptan Succinate
Tacrolimus
Tacrolimus
Tamoxifen Citrate
Tamsulosin
Telmisartan
Temazepam (CS)
Tizanidine HCL
Tolterodine Tartrate
Topiramate
Tramadol (CS)
Trazodone
Triamterene/HCTZ
Valacyclovir HCl
Valacyclovir HCl
Valsartan
Valsartan
Valsartan/HCTZ
Venlafaxine
Venlafaxine ER
Verapamil SR
Verapamil
Ziprasidone
Zolpidem Tartrate (CS)
Zolpidem ER (CS)
Zonisamide
Fortalezas disponibles
2.5mg
250mg, 500mg 750mg
1000mg
500mg, 750mg
mcg: 25/50/75/88/100/112/125/137/150/175/200/300
10/12.5mg, 20/12.5mg, 20/25mg
mg: 2.5, 5, 10, 20, 30, 40
300mg
300mg, 450mg
0.5mg
1mg, 2mg
25mg, 50mg, 100mg
50/12.5mg, 100/12.5mg, 100/25mg
10mg, 20mg, 40mg
7.5mg, 15mg
500mg, 750mg
500mg, 850mg, 1000mg
2.5mg
25mg, 50mg, 100mg
200mg
25mg, 50mg, 100mg
15mg, 30mg, 45mg
100mg, 200mg
10mg, 5mg masticable
250mg Cap, 500mg Tab
500mg, 750mg
550mg
250mg, 375mg, 500mg
30mg, 60mg
10mg, 25mg, 50mg, 75mg
10mg, 20mg, 40mg
4mg
8mg
150mg, 300mg, 600mg
5mg
5mg, 10mg, 15mg
2.5mg, 5mg, 7.5mg, 10mg
15mg, 20mg
100mg, 200mg, 400mg
20mg, 40mg
10mg, 20mg, 30mg, 40mg
400mg
100mg
15mg, 30mg, 45mg
8mEQ, 10mEQ, 20mEQ
5mEQ, 10mEQ
0.125mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 1.5mg
10mg, 20mg, 40mg, 80mg
mg: 1, 2.5, 5, 10, 20, 50
0.65g (200 inhalaciones)
10mg, 20mg, 40mg, 80mg
60mg, 80mg, 120mg, 160mg
25mg, 50mg, 100mg, 150mg, 200mg
25mg, 50mg, 100mg
200mg, 300mg
400mg
5mg, 10mg, 20mg, 40mg
1.25mg, 2.5mg, 5mg, 10mg
150mg, 300mg
150mg (una dosis al mes)
mg: 0.25, 0.5, 1, 2, 3, 4
0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg
25mg, 50mg, 100mg
5mg, 10mg, 20mg, 40mg, 80mg
25mg
25mg
50mg
100mg
0.5mg
1mg
10mg, 20mg
0.4mg
20mg, 40mg, 80mg
15mg, 30mg
2mg, 4mg
1mg, 2mg
25mg, 50mg, 100mg, 200mg
50mg
50mg, 100mg, 150mg
Cap: 37.5/25mg - Tab: 37.5/25mg, 75/50mg
500mg
1gm
40mg, 80mg
160mg, 320mg
mg: 80/12.5, 160/12.5, 160/25, 320/12.5. 320/25
mg: 25, 37.5, 50, 75, 100
37.5mg, 75mg, 150mg
120mg, 180mg, 240mg
40mg, 80mg, 120mg
20mg, 40mg, 60mg, 80mg
5mg, 10mg
6.25mg, 12.5mg
50mg, 100mg
90-Dias
180-Dias
$30
$55
$50
$95
$20 por hasta 90 tabletas
$80 por hasta180 tabletas
n/a
$20
$9
$18
$9
$18
$10 por hasta 270 caps
n/a
$35
n/a
$25
n/a
$30
n/a
$20
$40
$25
$45
$9
$18
$20
n/a
n/a
$20
n/a
$20
$20 por 12 tabletas
n/a
$35
$65
$45
$85
n/a
$20
$30
n/a
$80
n/a
$40 por hasta 90 tabletas
$65 por hasta 180 unidad
$40
n/a
$25
n/a
$20
n/a
$50
$95
$20
n/a
$35
$65
$50 por hasta 135 tabs
n/a
$50 por hasta 90 tabs
n/a
$30
n/a
n/a
$20
$45
$85
$25 por hasta 90 tabs
n/a
$50 por hata 90 tabs
n/a
$25
$45
$20
n/a
$20
n/a
$30
$55
$20 por hasta 180 capsulas
$25
n/a
$25 por hasta 90 tabletas
$15 por hasta 90 tabletas
$25 por hasta 180 tabletas
$25 por hasta 90 tabletas
$20
n/a
$35 por lata de inhalante
n/a
$20
$45 por hasta 90 capsulas
$50
$95
$25 por hasta 90 tabs
n/a
$40 por hasta 90 tabs
n/a
$50 por hasta 90 tabs
n/a
$30
$55
$25
$45
n/a
$20
$80 per dosis
$45
n/a
$45
$85
$25
n/a
$20
$35
n/a
$20
$35 por hasta 72 tabs
n/a
$35 por hasta 54 tabs
n/a
$35 por hasta 27 tabs
n/a
$60 por hasta 90 capsulas
$75 por hasta 90 capsulas
$25
$45
$30
$55
$35
$65
$16 por hasta 90 caps
n/a
$55
n/a
$30 por hasta 30 tabletas
$35
$65
$7 por hasta 90 tabs
n/a
$10
n/a
n/a
$20
$50 por hasta 90 tabletas
$75 por hasta 90 tabletas
$30 por 90 tabletas
$40 por 90 tabletas
$35
$65
$45
n/a
$45
n/a
$25
$40
n/a
$20
$65 por hasta 90 caps
n/a
$30
n/a
$45 por hasta 30 tabs
n/a
$18 por hasta 90 capsulas
(CS) Sustancias Controladas Todas las recetas son evaluadas por un farmacéutico antes de llenarse. La cantidad puede ser limitada debido a las restricciones de dosis establecidas por las guías terapéuticas y regulaciones estatales.
POR FAVOR, VISITE NUESTRO SITIO WEB PARA VER NUESTRA LISTA DE MEDICAMENTOS COMPLETA.
Rx Outreach / P. O. Box 66536 / St. Louis, MO 63166-6536 / (888) RXO-1234 / www.rxoutreach.org Rev. 07/16