monitorización cerebral avanzada, aplicada a un caso practico

MONITORIZACIÓN CEREBRAL AVANZADA, APLICADA A UN CASO PRACTICO
XXII Congreso Nacional de UCIP
del 16 al 18 de Mayo de 2001
Oviedo
RESUMEN DE COMUNICACIÓN
Hasta hace poco, en nuestro hospital, la valoración del paciente neurológico, suponía su traslado a otras unidades, para
la realización de pruebas (Scanner, Resonancia etc.). La inestabilidad de estos pacientes, obligaba en muchos casos, al
retraso en la realización de las mismas, suponiendo un diagnóstico tardío, que muchas veces implicaba la muerte cerebral.
Actualmente la monitorización cerebral desde el ingreso, supone un tratamiento precoz de las lesiones.
La monitorización no invasiva del flujo cerebral espontáneo (Encefalograma continuo) o provocado ( Potenciales
Evocados), aporta información del estado funcional del Sistema Nervioso y sus alteraciones. Existen otras técnicas de
neuroimagen (Doppler transcraneal) que permiten visualizar detalles anatómicos, que antes sólo se evidenciaban en
exámenes postmorten.
Paciente pediátrico con TCE severo, trasladado por el SERCAM, intubado, sedado y con Glasgow de tres, con anisocoria
arreactíva.
Presenta fractura occipital, hemorragia intraparenquimatosa y edema.
Tras estabilización inicial, drenaje quirúrgico y colocación de sensor de PIC, su evolución requirió, sedoanalgésia,
relajación, maniobras para reducir la PIC y elevación de la presión de perfusión cerebral con sueros hipertónicos,
hiperventilación e inducción al coma barbitúrico.
Se realiza Eco-Doppler, que demuestra HIC grave, acompañada de midríasis bilateral y pupilas isocóricas arreactivas, Se
retiran barbitúricos que constatan "coma arreactivo" y se comprueba ausencia de reflejos troncoencefálicos y test de apnea
positivo.
Se realizan nuevas sonografias doppler, demostrando ausencia de flujo cerebral y potenciales de tronco y corteza que
son planos,
Todos estos hallazgos confirman la muerte encefálica y posible donante multiorgánico.
INTRODUCCIÓN
Los traumatismos por accidente de tráfico o domésticos se mantienen actualmente, como la principal causa de morbimortalidad en el niño y adolescente constituyendo una de las principales causas de ingreso en las unidades de cuidados
intensivos. Siendo los traumatismos craneoencefálicos los responsables de, aproximadamente, la mitad de los fallecimientos
en los politraumatizados
Hasta hace poco, en nuestro hospital, la valoración del paciente neurológico, suponía su traslado a otras unidades, e
incluso a otros hospitales, para la realización de determinadas pruebas como, TAC, Resonancia magnética, etc. La
inestabilidad de éstos pacientes, obligaba en muchos casos, al retraso en la realización de las mismas, suponiendo un
diagnóstico tardío y el retraso en una actitud terapéutica, que muchas veces implicaba la muerte cerebral,
Actualmente la monitorización
cerebral desde el ingreso, supone un diagnóstico y tratamiento precoz de éstas
lesiones.
La monitorización cerebral puede ser de dos tipos
1. Invasiva:
Presión intracraneal (PIC).
2. No invasiva:
Medición de saturación de oxigeno cerebral (SjO2),
Electroencefalograma continuo (EEGC).
Potenciales evocados (PE)
Doppler transcraneal (DTC).
La monitorización de la PIC se realiza con un catéter. intraventricular o un sistema de fibra óptica, (Camino), que
conectado a un monitor nos da valores numéricos de presión en mmHg.
Los pacientes con hipertensión intracraneal (HIC) tienen una disminución de la presión de perfusión cerebral
(PPC)
independientemente de la causa que haya producido la PIC (hidrocefalia, edemas, tumores, etc.) esto provoca alteraciones
en el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y por lo tanto en los valores de oxigenación. La monitorización de la saturación de
oxigeno cerebral se puede realizar mediante la colocación de un catéter en el bulbo de la yugular, el cual nos va a permitir
obtener valores periódicos de la saturación venosa cerebral. También existen sensores de saturación cerebral transcutánea
que se colocan en la frente del paciente, cuyos valores son similares a la SjO2.
El Electroencefalograma continuo, permite la monitorización no invasiva de la actividad eléctrica cerebral; mientras
que los Potenciales Evocados, consisten en la estimulación eléctrica de determinadas zonas del cerebro para,
posteriormente analizar la respuesta generada por el mismo. En ambos casos
funcional del sistema nervioso y sus alteraciones,
se consigue una información del estado
EL Doppler trancraneal es una técnica de neuroimagen que permite visualizar el flujo cerebral.
ELECTROENCEFALOGRAMA CONTINUO
1. Definición:
El sistema nervioso funciona mediante contactos eléctricos entre neuronas, configurando circuitos específicos para cada
función neurológica,
La electroencefalografía es una técnica exploratoria no invasiva, que permite registrar la actividad bioeléctrica de las
neuronas de la corteza cerebral, mediante unos aparatos adecuados y la colocación previa de unos electrodos, en unas
posiciones standard. El registro gráfico obtenido se denomina electroencefalograma (EEG), y consiste en una sucesión de
ondas de diferentes frecuencias y amplitudes.
2. Técnica y montajes:
Para registrar la actividad eléctrica cerebral es necesario:
Un sistema de captación (registro) que consiste en unos electrodos colocados sobre el cuero cabelludo en
posiciones standard, cubriendo todas las regiones cerebrales.
Un sistema de amplificación: las señales eléctricas cerebrales son de muy baja amplitud por lo que es necesario
aumentarlas hasta un millón de veces para poder registrarlas. De esto se encarga una caja amplificadora donde
se conectan los distintos electrodos,
Un sistema de reproducción gráfica que transforma las señales eléctricas en ondas, esto se realiza mediante
un polígrafo analógico o un equipo digital.
Un monitor a través del cual podemos ver el registro electroencefalográfico.
La señal del EEG es conducida por los electrodos a la caja amplificadora, donde son identificados según una
nomenclatura denominada Sistema Internacional, en éste sistema, cada electrodo lleva un número y una letra, La letra
corresponde a la región cerebral que tiene más próxima. Los números pueden ser pares o impares, correspondiendo al
hemisferio derecho e izquierdo respectivamente los electrodos de la línea media no llevan número sino una “z” después de la
letra correspondiente (fig. 1). Además existe otro electrodo, denominado tierra que se coloca en un lugar neutro,
generalmente en la línea media de la frente, y sirve para proteger eléctricamente y evitar interferencias de otros campos
eléctricos existentes alrededor.
La combinación de dos electrodos activos, da una señal en un canal que se denomina derivación; cada derivación
representa la diferencia de potencial entre dos puntos activos. El conjunto de todas las derivaciones da un patrón que se
denomina montaje. Los montajes pueden ser de varios tipos, dependiendo de los electrodos elegidos. El más utilizado en
EEGC es el denominado (fig. 1), que incluye en cada canal dos electrodos situados próximos, incluyendo un total de 16
canales o derivaciones, los ocho primeros corresponden al lado izquierdo y tos ocho restantes al lado derecho
Para la realización del EEG utilizamos gorros especiales de diferentes tamaños, según la edad del paciente, donde van
colocados los distintos electrodos, este gorro se conecta a la caja amplificadora y esta a su vez al equipo de reproducción
gráfica, el cual nos da el EEG del paciente, que podemos ver a través del monitor. Cuando la colocación del gorro no es
posible (por existir heridas quirúrgicas o catéter de presión intracraneal), se utilizan electrodos de cucharilla.
Antes de comenzar el registro, se debe verificar que los electrodos estén funcionantes y anotar la edad, patología y
estado clínico del paciente, así como la medicación que recibe, ya que ésta puede alterar los resultados del EEG. Existen,
además, otros factores, que debemos tener en cuenta y eliminarlos si fuera posible, ya que producen artefactos, distorsionan
el registro e inducen a error; algunos de éstos pueden verse en la tabla 1.
3. Análisis del electroencefalograma:
En un EEG se estudian los siguientes parámetros.
a) Frecuencia: Número de ondas Por segundo, Se mide en Hercios (Hz)
b) Amplitud de ondas. Se mide en microvoltios (µ v).
c ) Ritmos: estos pueden ser muy diferentes, dependiendo de la zona cerebral en que nos encontremos, de la edad del niño y
de la fase de vigilia-sueño en que se encuentre el paciente. (Fig. 2):
Ritmo a
Ritmo ß
Ritmo δ
Ritmo θ
4. Utilidad del EEGC:
A la hora de valorar los resultados del EEG, es necesario tener en cuenta que las características normales varían, de
forma fisiológica en función de
• La maduración cerebral en la infancia, reflejando cambios evolutivos.
• Los estados de vigilia y sueño.
El electroencefalograma continuo (EEGC) en pacientes ingresados en UCI es útil para:
La valoración del paciente en coma con posible hipertensión intracraneal (HIC)
Detectar precozmente, cualquier alteración de la actividad cerebral.
Lesiones producidas por infecciones que afectan al sistema nervioso central (SNC)
Convulsiones no controladas.
Crisis epilépticas.
Isquemia cerebral.
Establecer los niveles mínimos de barbitúricos para provocar el coma, evitando las dosis excesivas y su toxicidad
ya que, en el momento en que se establece el coma barbitúrico, el EEG presenta un patrón típico, llamado de
brote-supresión.
Determinación de la muerte cerebral (EEG isoelectrico).
En pacientes que se encuentran sometidos a tratamiento con relajantes musculares, es el único medio de detectar
crisis o status epilépticos, localizando incluso topográficamente donde se producen. Las crisis epilépticas y, sobre todo, el
status convulsivo, producen una alteración profunda del metabolismo cerebral, incrementan el consumo de oxigeno y el flujo
sanguíneo cerebral y aumentan la presión intracraneal; pudiendo producir lesiones neuronales si no se corrige. El tratamiento
precoz anticonvulsivo disminuye el daño cerebral y la morbi-mortalidad.
POTENCIALES EVOCADOS
1. Definición:
Los potenciales evocados constituyen una respuesta eléctrica generada por el cerebro, frente a un estimulo
determinado, su registro permite detectar anomalias en los sistemas involucrados y sus vias, cuantificando anomalias en
regiones específicas del sistema nervioso. Dependiendo de cual sea el área cerebral estimulada, los potenciales evocados
pueden ser de distintos tipos:
Potenciales auditivos (PEA)
Potenciales visuales (PEV)
Potenciales somasosensoriales (PES)
Cada uno de ellos explora la integridad anatómica y funcional del área cerebral correspondiente, resultando, por tanto
complementarias cuando se requiere una valoración global del paciente.
La vía auditiva nos revela lesiones a nivel del tronco cerebral. Los potenciales visuales exploran la corteza occipital; y
la somatosensorial desvela cualquier anomalía
periféricos.
a nivel de
la corteza paríetal, troncoencéfalo, médula espinal y nervios
2. Técnica y análisis de la respuesta evocada:
Para registrar la actividad eléctrica cerebral provocada por un estimulador es necesario:
Un sistema de captación (registro) que consiste en unos electrodos colocados sobre el cuero cabelludo en
posiciones standard, dependiendo de la zona que queramos registrar.
Una caja amplificadora donde se conectan los electrodos
Un estimulador.
Un sistema de reproducción gráfica, que transforma las señales eléctricas en ondas, que pueden verse a través
de un monitor,
La respuesta evocada consiste en una serie de ondas generadas por estructuras neuronales específicas, dependiendo
de la zona estimulada:
2.1. Potenciales de tronco o auditivos:
Constituidos por siete ondas, numeradas del I al VII (Fig, 3); la I, III, y V son las más constantes y las que permiten
evaluar la situación neurológica del paciente. Son el resultado de un estimulo auditivo, de características definidas, a través
de unos auriculares, explorando cada oído por separado, Los potenciales auditívos exploran una región extensa del tronco
cerebral (tabla 3), y su normalidad no excluye lesiones en otras zonas del cerebro.
2.2. Potenciales somatosensoriales :
Reflejan la transmisión del impulso nervioso, desde un nervio periférico hasta la corteza cerebral, tras el estimulo
podremos observar una contracción muscular inducida, que nos indica una estimulación correcta, el resultado de esto son,
unas ondas evocadas a distintos niveles, dependiendo del registro de los diferentes electrodos:
· A nivel de tronco: Colocando un electrodo en la segunda o séptima vértebra cervical (C2-C7),
podremos registrar una onda evocada N13, si no apareciera, habría que suponer algún tipo de interrupción o
lesión, que impide la comunicación desde el nervio periférico hasta el bulbo (Fig.4).
· A nivel cortical : La colocación de un electrodo en la zona cortical (C3 ó C4) nos registrará una onda
evocada denominada N20, la falta de ésta respuesta cortical implica una lesión a un nivel de la corteza
cerebral.
La transmisión del estímulo somatosensorial puede estudiarse a través de cualquier nervio periférico, aunque los más
utilizados son el nervio mediano para el miembro superior y el tibial
para el inferior. Al igual
que en los potenciales
auditivos, estudiaremos ambos hemisferios por separado, teniendo en cuenta, en este caso, que la estimulación de
cualquier nervio periférico del lado derecho, nos va a dar una respuesta evocada en la corteza izquierda y al contrario,
cualquier estimulación de un nervio periférico del lado izquierdo nos da una respuesta en la zona cortical derecha.
2.3 Potenciales evocados visuales :
Son el resultado de la estimulación del nervio óptico y su respuesta en la corteza occipital; la estimulación puede ser
de diferentes formas, la que utilizamos nosotros, consiste en une serie de flashes luminosos repetidos, aplicados mediante
unas gafas. El resultado es una onda (P100) que corresponde a la respuesta cortical y se registra mediante unos electrodos
situados en el cuero cabelludo sobre el área occipital. La respuesta puede verse afectada por fármacos depresores del SNC
(fig.5)
3. Utilidad de los potenciales evocados:
Los PE en pacientes comatosos nos permiten:
Demostrar alteraciones funcionales del SNC, cuando la exploración es dudosa, por estar el paciente sedado o en
coma barbitúrico, ya que los PEA y los PES, a diferencia del EEG, no se ven afectados por los fármacos
normalmente utilizados,
Distinguir un coma de origen metabólico o tóxico o provocado por una causa orgánica.
Orientación topográfica de una lesión cerebral.
Objetivar y cuantificar cambios en la situación del paciente y su respuesta al tratamiento.
Valoración del pronóstico de la lesión.
Confirmación de la muerte cerebral.
DOPPLER TRANSCRANEAL
1. Definición:
El doppler es una técnica no invasiva de
la hemodinámica cerebral, mediante
la utilización de ultrasonidos. El
estudio comprende la morfología de la curva de velocidad del flujo en las principales arterias cerebrales, analizando:
velocidad sistólica y diastólica as¡ como índices de resistencia y de pulsatilidad (fig. 6) :
2. Técnica:
La técnica consiste en un emisor-receptor de ultrasonidos que colocado en la cabeza del paciente en zonas especificas,
denominadas ventanas, da una imagen que representa la velocidad de flujo de las arterias; las ventanas corresponden a
regiones del cráneo de menor grosor de tal forma que permiten la entrada del haz de ultrasonidos. La arteria que aporta
mayor información global del flujo sanguíneo es la artería cerebral media (ACM) Para el estudio de la misma el examinador
se sitúa en la cabecera del paciente y coloca la sonda en la ventana transtemporal situada en la zona anterior y superior
al trago (por encima de la oreja).
También pueden estudiarse otras arterias cerebrales
Carótida interna
Arteria cerebral posterior
Arteria cerebral anterior, etc.
3. Análisis de la onda:
La señal recibida por la sonda emisora-receptora es procesada y nos da una imagen visual y audible que va a depender
del flujo sanguíneo de la arteria.
El DTC analiza la señal y nos da valores de velocidad sistólica y diastólica, a partir de éstos se calculan unos índices,
que indican el comportamiento hemodinámico de la sangre en el punto de estudio. Estos índices son:
Indice de resistencia (IR), es la velocidad sistólica, menos la diastólica, dividido por la velocidad sistólica.
Indice de pulsatilídad (IP); es la velocidad sistólica, menos la diastólica, dividido por la velocidad media,
Los valores normales de velocidad sistólica y diastólica así como los IR y IP van a depender de la arteria cerebral
elegida y de la edad del paciente. Dependiendo de la edad tendremos que tener en cuenta que:
Las velocidades van a ir aumentando desde el nacimiento hasta los seis años y a partir de ahí disminuyen
lentamente hasta los 18 años.
El IR es más alto en el recién nacido (0,69-0,72), descendiendo en el primer año de vida (0,55-0,6), para luego
mantenerse constante.
El IP presenta los valores más altos en el recién nacido (1,1-1,2), disminuyendo a partir del tercer mes de vida
hasta el año (0,9), a partir ahí se mantiene constante (0,75-0,85)
Las velocidades detectadas, van a depender del diámetro del vaso y del flujo sanguíneo cerebral (FSC), por tanto van a
modificarse por todos aquellos factores que le afectan: edad, PC02, P02, hematocríto, presión arterial, temperatura y nivel
de conciencia.
4. Utilidad del DTC:
La monitorización con DTC está indicada en todas aquellas patologías que presenten alteraciones de la hemodinámica
cerebral:
Hipertensión intracraneal (hidrocefalia, edema, tumores).
Vasoespasmo
TCE
Meningitis.
Enfermedad cerebro vascular oclusiva.
Encefalopatias
Muerte cerebral
PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
Paciente con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico (TCE) severo en el que se aplicaron las distintas técnicas de
monitorización cerebral no invasivas, El resultado fue de muerte cerebral y posterior donación multiorgánica.
Paciente pediátrico de 7 años y 8 meses que sufre atropello por una moto en vía pública, inicialmente es atendida por
un equipo de emergencias (SERCAM).
En la valoración “In situ" presento: bradipnea, bradicarcia y glasgow de 3 con pupilas medias y arreactivas a la luz.
Se procedió a intubación orotraqueal, una vez ínstaurada la ventilación mecánica y realizada la estabilización inicial fue
trasladado a nuestro hospital.
Antes de llegar a intensivos se realiza TAC craneal confirmándose hemorragia frontal
izquierda con efecto masa e
importantes signos de edema cerebral, Posteriormente se traslada a quirófano para evacuación del hematoma y colocación
de sensor de presión intracraneal (PIC).
Durante su permanencia en la unidad de intensivos, se realizaron los cuidados en relación a los siguientes diagnósticos.
1. ALTERACIÓN NEUROLÓGICA SECUNDARIA A TCE, MANIFESTADO POR AUMENTO DE PIC.
Actividades:
Todas las actividades fueron encaminadas al mantenimiento o disminución de la PIC.
Posición neutra de la cabeza y alineación con el cuerpo.
Elevación de la cama 30º (tacos de madera).
Vigilancia estricta de la monitorización de la PIC y PPC
Valoración pupilar horaria.
Gasometría yugular para control de la sat 02 cerebral.
Hiperventilación manual para disminuir la PIC.
Actividades para valorar la función y actividad cerebral
Valorar ausencia de funciones cerebrales mediante la escala de glasgow c/2 h
Valorar la ausencia de actividad del tronco cerebral:
Ausencia de reflejo fotomotor, pupilas arreactivas al estímulo intenso de luz directa, independientemente del
tamaño pupilar.
Ausencia de reflejo corneal al estímulo no tiene respuesta motriz, (parpadeo retirada)
Ausencia de reflejos oculocefálicos.
Ausencia del reflejo nauseoso y tusígeno.
Test de la atropina negativo, tras la inyección en bolo de 0,04 mg/kg. no se observa ningún incremento de la FC
por encima del 10% de la FC basal.
Ausencia de respiración espontánea tras desconexión del respirador aumenta la PaCO2, sin observar ningún
esfuerzo respiratorio, cianosis o alteración de la FC o TA. Por el gran riesgo de inestabilidad hemodinámica se
debe realizar solamente cuando el resto de los reflejos troncocefálicos están ausentes
Ayuda en la realización de realización de pruebas instrumentales para evaluar la función neuronal EEG,
potenciales evocados auditivos, troncoencefálicos y somatosensoriales y sonografia doppler transcraneal
Evolución:
Llega de quirófano relajada, con pupilas isocóricas y reactivas lentas se conecta el sensor de PIC, manteniendo
Presiones por encima de 40 la mayor parte del tiempo, por lo que su induce el "coma barbitúrico", disminuyendo la PIC
hasta 17,
27/9/00
Las pupilas variaron a lo largo del día, inicialmente presentó pupilas medias, anisocóricas, apenas reactivas
y
posteriormente pasaron a ser midriatricas, arreactivas y anisocóricas Mantiene valores de la PIC elevadas, aumentando la
misma con las aspiraciones de secreciones, a pesar de la sedación y de los sueros salinos hipertórnicos, Se canaliza catéter
yugular para sat 02 cerebral, Precisa aumento de las drogas para mejorar la presión de perfusión cerebral (PPC),
28/9/00
Las pupilas se mantienen midriáticas, isocóricas y arreactivas. PIC elevadas y PPC disminuidas.
Se realizaron sucesivos Eco-Doppler un total de tres, que indican una mejoría en el flujo cerebral, por lo que se decide
suspender la perfusión de vecuronío, sin cambios en la clínica
Potenciales evocados: derechos planos e izquierdos compatibles con lesión cerebral.
29/9/00
Pupilas sin cambios, PIC en aumento que mejora momentáneamente con hiperventilación manual, PPC disminuidas.
Se le repite EEG, Doppler y potencíales dando como resultado actividad escasa y pótenciales con mal pronóstico
30/9/00
Pupilas y PIC sin cambios, PIC mas elevadas y PPC disminuidas.
A Primera hora se le realiza Doppler transcraneal con el resultado compatible con muerte cerebral. Se retira por tanto
la perfusión de pentobarbital,
Se realiza Test de la artropina, sin aumento de la frecuencia cardíaca
Durante los últimos días, continua con aumento de la PIC y disminución de la PPC, no mejorando con la
hiperventilación manual.
Se suspende sedación de midazolán y analgesia de fentanilo para constatar la ausencia de flujo cerebral e inactividad
en el EEG.
Todas estas pruebas fueron concluyentes en el diagnóstico de muerte cerebral.
2. COMPLICACIóN: VENTILACIóN MECÁNTICA.
Actividades
Vigilancia estricta del estado respiratorio: auscultación de los campos pulmonares.
Monitorización de la Sat 02 con pulsioximetría.
Comprobación de los parámetros del respirador.
Correcta fijación del tubo endotraqueal.
Mantenimiento del respirador
Mantener permeable TET mediante aspirado de secreciones por TET Y boca, previa administración de sedación.
Gasometrias arteriales
Monitorización de pC02, p02 y S02.
Evolución.
Precisó ventilación mecánica, no presentando ninguna complicación. Hiperventilación manual para disminución de la
PIC.
3. COMPLICACIÓN: PERDIDA DEL CONTROL HEMODINÁMICO.
Actividades:
Valoración objetiva de la perfusión de la piel
Control de la tensión arterial y frecuencia cardiaca,
Control y vigilancia de arritmias.
Monitorización invasiva de la presión arterial y Presión venosa central (PVC).
Cambios de las perfusiones de inotrópicos "en y"
Control analítico y electrolítico.
Administración de coloides y diuréticos según hernodinamíca, bajo prescripción médica,
Evolución:
Para mantener estabilidad hemodinámica, precisó administración de drogas inotrópicas, que se aumentaron de forma
progresiva para mantener T.A. y PPC.
A pesar de ello, manifestó hipotensiones bruscas, sin coincidir con manipulaciones
4. COMPLICACIÓN POTENCIAL: DIABETES INSÍPIDA.
Surge corno consecuencia de un déficit o ausencia de ADH por afectación hipotalámica,
Actividades:
Sondaje vesical y medición de la diuresis horaria.
Vigilar signos de deshidratación y aparición de edemas.
Tiras reactivas de orina e iones en orina por turno,
Cuidados de la sonda vesical y comprobación de su permeabilidad
Evolución:
Poliuria mantenida desde el ingreso, sin llegar a desarrollar una diabetes insípida
5. RIESGO DE OBSTRUCCIÓN Y/O EXTRAVASACIóN DE CATETERES CENTRALES Y VIAS PERIFÉRICAS.
Actividades:
Vigilar estado de los puntos de inserción en piel y realización de cura del mismo cada 24 horas.
Control de la permeabilidad de los catéteres y vías periféricas.
Observar signos de flebitis, extravasación etc.
Utilización de suero heparinizado para su permeabilidad.
Evolución:
Al ingreso tiene dos vías periféricas
canalizadas en miembros superiores, permeables
y que refluyen durante, su
permanencia en la unidad.
Se canaliza una arteria femoral, para
monitorización continua
de presión arterial
y extracción de gasometrías.
Inserción de catéter venoso central de dos luces. Se mantiene permeable, no presentando complicaciones.
6. INCAPACIDAD PARA MANTENER NORMOTERMIA, SECUNDARIO A TCE Y
LA TEMPERATURA CORPORAL.
MANIFESTADO POR AUMENTO DE
Actividades:
Control de la temperatura axilar cada hora.
Empleo de medios físicos y antitérmicos
Destaparla.
Evolución:
El día del ingreso presentó hipertermia que no cedió con antitermicos, se emplearon medios físicos, consiguiendo una
normalización de la temperatura corporal.
7. COMPLICACIÓN POTENCIAL: RIESGO DE INFECCIÓN
El mayor riesgo de infección lo constituyen las técnicas invasivas, tanto la ejecución como el mantenimiento, Susana
presenta una herida quirúrgica.
Actividades:
Control de la temperatura y signos externos de infección
Realizar las técnicas con la mayor asepsia posible (aspiración de secreciones bronquiales, catéteres
intravasculares, sondaje vesical, etc,).
Vigilar apósito y sangrado de herida quirúrgica.
Realización de cura diaria de herida quirúrgica.
Evolución:
No presento complicaciones.
8. RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL, MUCOSAS Y CORNEAS, RELACIONADO CON
ENCAMAMIENTO, INTUBACION Y AUSENCIA DE REFLEJO PARPEBRAL
Actividades:
Mantener piel limpia, seca e hidratada.
Proteger prominencias óseas mediante colocación de colchón antiescaras.
Utilización de rodetes de silicona para apoyar la cabeza del paciente y mantenerla en una posición neutra.
Mantener las mucosas húmedas y limpias de secreciones.
Hacer lavados de ojos con suero fisiológico.
Mantener párpados cerrados (geliperm).
Evolución:
Debido a la gran inestabilidad, las manipulaciones realizadas son las mínimas, utilizando únicamente el colchón
antiescaras para la prevención de ulceras por presión. No presento complicaciones.
9. COMPLICACIóN: INTOLERANCIA DIGESTIVA.
Actividades:
Colocación de sonda nasogástrica.
Medir restos alimenticios por turno.
Vigilar distensión abdominal.
Evolución:
El primer día de ingreso se intenta iniciar alimentación enteral, no siendo tolerada por lo que se cambia por nutrición
parenteral. La sonda nasogástrica permaneció abierta a bolsa
10. ANSIEDAD DE LOS PADRES, RELACIONADO CON INGRESO EN UCIP, PRONOSTICO Y EVOLUCIÓN
Actividades:
Facilitar la expresión de dudas, temores, etc.
Facilitar información de los cuidados realizados.
Facilitar su permanencia en la unidad
Evolución:
Durante todo el ingreso los padres mostraron gran angustia y ansiedad; exteriorizando sentimientos de negación e
incredulidad hasta el último momento, tras ser informados sobre la situación de donación de órganos, aceptaron.
CONCLUSIONES:
Con éste trabajo hemos querido plasmar el gran avance que supone la monitorización cerebral no invasiva.
Esta se puede realizar en la misma unidad de CIP, a pie de cama, sin tener que trasladar al paciente, evitando
movilizaciones innecesarias que entrañan gran riesgo en la hemodinámica del paciente
La monitorización cerebral, además, de permitirnos un diagnóstico precoz del estado y función neurológica del paciente,
nos permite una actuación temprana, para poder preservar la integridad funcional de los órganos viables para transplante.
BIBLIOGRAFÍA
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Fecha Publicación: 20/10/2005