UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA Y TECNICO RADIOLOGO "VENTAJAS Q U E O F R E C E N L O S E S T U D I O S C O N T R A S T A D O S DE C O L O N UTILIZANDO LA F L U O R O S C O P I A " TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO DE: TECNICO RADIOLOGO PRESENTA: DENNIS RUIZ LOZANO ASESOR DE TESIS: DR. DANIEL LOPEZ LEAL XALAPA, VER., FEBRERO 2004 INDICE CAPITULO I 1.1.- INTRODUCCION 2 1.2.- OBJETIVO 4 1.3.-JUSTIFICACION 5 1.4.- ANTECEDENTES 6 1.4.1.- FLUOROSCOPIA 8 1.4.2.-MEDIO DE CONTRASTE 9 CAPITULO II II. GENERALIDADES DEL ESTUDIO. 11.1.- CRITERIOS DE INCLUSION, EXCLUSION, NO INCLUSION 10 11.2.-MATERIAL A UTILIZAR 11 11.3.- INFORMACION AL PACIENTE 12 H.4.- PREPARACION AL PACIENTE 13 CAPITULO III III. ANATOMIA DEL COLON 111.1.- EMBRIOLOGIA 14 III.2 -INTRODUCCION 17 III.3_ — PARTES DEL COLON Y SUS INSERCIONES 18 III.4.-UNION ILEOCECAL 19 III5.-CIEGO 20 II1.6 APENDICE VERMIFORME 22 111.7.- COLON ASCENDENTE 23 111.8.-COLON TRANSVERSO 24 111.9.- COLON DESCENDENTE 25 111.10.-SIGMOIDES 26 111.11.-RECTO 27 111.12.-CONDUCTO ANAL 28 CAPITULO IV IV. FISIOLOGIA DEL COLON. IV.1.-MOVIMIENTOS DEL COLON 30 IV.2.- MOVIMIENTOS DE MEZCLA 30 IV.3.-MOVIMIENTOS DE PROPULSION 31 IV.4.- DEFECACION 32 IV.5.-SECRECION DEL INTESTINO GRUESO 33 CAPITULO V V. PATOLOGIAS MAS FRECUENTES V.1.- COLITIS ULCERATIVA 35 V.2.- DIVERTICULOS 36 V.3.- CARCINOMA 37 CAPITULO VI VI. TECNICAS RADIOLOGICAS VI. 1.- COLON POR ENEMA CON DOBLE CONTRASTE 39 VI.2.- VALOR DE LA RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN 40 VI.3.- ADMINISTRACION DEL BARIO 41 VI.4.- RECTO 42 VI.5.- SIGMOIDES 43 VI.6.-ANGULO ESPLENICO 44 VI.7.- ANGULO HEPATICO 45 VI.8.-COLON DESDENDENTEYASCENDENTE 46 VI.9.-PANORAMICA 47 VI.10.-VACIAMIENTO 47 RESULTADOS 48 CONCLUSIONES 49 VENTAJAS 50 RESUMEN 51 ANEXOS INTRODUCCION. Un resumen de los experimentos antecesores de la Radiologia, historia que inicia desde el descubrimiento de los rayos X y de sus diferentes sustancias opacificantes. Descripcion anatomicas y fisiologicas del colon; observando generalidades del estudio como sus indicaciones, preparation, posiciones y proyecciones del paciente, medio del contraste; al igual que recursos tecnicos necesarios en el procedimiento del mismo, ademas de la descripcion del doble contraste. No deseando confundir al lector por la ambiguedad de criterios existentes en la terminologia radio.logica, sobre todo en las proyecciones oblicuas; considero necesario describir las referencias que tome en cuenta para mencionar las posiciones del paciente en el presente trabajo. No olvidemos que en determinados casos habra pacientes que por su condicion flsica no podran cooperar en forma instantanea, ahi debemos adaptarnos a su estado fisico para la realizacion de un estudio de gran beneficio y oportuno diagnostico para su recuperacion. Esperando que esta information sea de gran utilidad en la practica profesional, redundando en beneficio de la sociedad y al estudio de la materia que sea un reto impulsar la investigation radiologica diagnostica. OBJETIVO. Establecer la importancia de la FLOUROSCOPIA en el estudio de colon enema. JUSTIFIGACION. En el tiempo en el que he estado practicando dentro del- Departamento de Radiodiagnostico en los diferentes hospitales, me ha llamado la atencion el gran numero de solicitantes para el estudio del colon. Considerando, la idiosincrasia del mexicano, sus costumbres y habitos alimenticios, traen como consecuencia un gran numero de patologias en el ultimo segmento del aparato digestivo a tratar. Estimando que de un buen estudio radiologico depende el oportuno y eficaz tratamiento del paciente, redundando con ello el bienestar del mismo y en la economia de la familia tanto en dfas de hospitalization, cirugias, hora-hombre, material, etc. Por lo contrario un estudio de poca confiabilidad agrava su economia con lo que conlleva esto en la gravedad del paciente y e n caso extremo hasta la muerte del mismo. Por lo cual con mi poca experiencia, pero con el deseo enorme de servir a nuestra sociedad, por las ensenanzas que me ha brindado, me he comprometido a investigar y poner en practica todo lo referente al estudio radiologico del colon, asi como sus tecnicas apropiadas y adecuaciones de las mismas para lograr con ellos el bienestar y pronto reestablecimiento del paciente. ANTECEDENTES. 1895. Fueron descubiertos los rayos X por Roentger, facilitando la observation de estructuras oseas y objetos metaiicos: limitando este descubrimiento a huesos y busqueda de cuerpos extranos. 1896. Becher obtuvo radiografias de estas aisladas de intestino grueso tras su repletion con una solution de acetato y la introduction de aire en el intestino, siendo'esta practica un adelanto en el estudio de las partes blandas las cuales era posible observar en cirugias o autopsias. 1901 Williams sugiere la introduction de aire para contornear el sigmoide y la portion del colon descendente. En este mismo ano, Hildebral y Rumpel obtuvieron la imagen del colon del hombre, ya que por varios dias administraron por via oral grandes cantidades de bismuto, al mismo tiempo administraban opio para mantener en reposo en colon y facilitar asi la formation de grandes masas fecales. Indicando los antes mencionados que la introduction de aire podia limitar los contornos anatomicos publicaron la justification de estos datos. del colon; pero no Fischer da a conocer el metodo de aplicar en forma combinada en el estudio de colon por enema, la administration de bario e inyeccion de aire. Fischer fue el primero en representar a base de una mezcla de agua baritada y aire adecuado por sus efectos de contraste para demostrar las neoplasias pequenas y los polipos. Tecnica que a la fecha se sigue realizada para el estudio de colon por enema. FLUOROSCOPIC Fluoroscopia: Es el estudio de la imagen radiologica despues de su transformation en luz visible. Por este medio se puede estudiar una region anatomica en movimiento, despues de pasar a traves del paciente los rayos X remanentes; dan contra una pantalla especial, compuesta de cristales fluorescentes que transforman los rayos X. una vez que la imagen aparezca directamente despues de chocar con la pantalla fluoroscopica, se le amplifica electronicamente y se puede ver a traves de lentes apropiados o mediante una camara de television. La imagen puede de este modo ser proyectado por circuito cerrado de television a monitores colocados apropiadamente. Radiografia con el uso de amplificador de imagen. Cuando este se utiliza puede enfocarse en el "out put phoshor" (rendimiento o production total del fosforo) del tubo de imagenes una camara cinematografica o alguna otra camara fija conveniente y la imagen puede ser transmitida total o parcialmente a la camara; aun mientras se le esta viendo por el sistema de camara de television. Tambien es posible obtener radiografias del monitor de television llamandose a esto cinerradiografia. MEDIO DE CONTRASTE — SULFATO DE BARIO — Para 1899 ya se utilizo el aire como medio de contraste radiolucido. Posteriormente, los alemanes BACH EM yGUNTHER comenzaron a emplear el sulfato de bario purisimo, que sigue utilizandose hasta la fecha, con la sola adicion o disminucion del tamano de sus particulas. El sulfato de bario es un medio de contraste cristalizado de color bianco, que viene en diferentes presentaciones.dependiendo del laboratorio para via oral y rectal. En este caso hablaremos de este ultimo. Presentation: En bolsa especial, consta de: bolsa de plastico transparente con capacidad de 3000ml. En su parte superior encontraremos un tapon que se abrira para poder agregar el agua y este se cierra a presion, un tubo de plastico transparente de 1.50 de largo aproximadamente y una canula rectal. Su contenido es aproximadamente de 454gr de sulfato de bario y se le podran agregar hasta 800ml de agua tibia (de preferencia solution salina) para obtener 1000ml de suspension baritada. La composition del sulfato de bario es: BAROSPORE= Ba So4 97gr CORRECTIVO C. B. P. 100gr. Bario: Numero atomico.- 56 Peso atomico.- aproximado 137. CRITERIOS DE INCLUSION: Todo paciente que se enviado al servicio de Radiodiagnostico, mayor de 16 v anos. CRITERIOS DE EXCLUSION. Pacientes que se presente en el servicio de Radiodiagnostico sin una buena preparation previa del estudio. CRITERIOS DE NO INCLUSION. Paciente Post operados. MATERIAL A UTILIZAR. 1 Bolsa con sulfato de Bario en polvo 1 Canuia 1 Gel (o aceite) 2 Sabanas 1 Bata 1 Sonda con globo (en caso necesario) EQUIPO Mesa de RX vasculable 1 Piesera 1 Chasis 8 X 1 0 3 Chasis 10 X 12 3 Chasis 1 1 X 1 4 1 Chasis 1 4 X 1 4 1 Chasis 14 X 17 Equipo de RX con fluoroscopia INFORMACION AL PACIENTE EN LO QUE CONSISTE EL ESTUDIO El trato al paciente deber ser con el mayor respeto y tolerancia de parte del personal y lo debe demostrar cuando el llega a la sala de estudio, ya que se encuentra en un lugar extrano, con aparatos impresionantes y sin saber que va a suceder. Para efectuar este recibimiento se debe seguir con ios siguientes pasos: 1. Se nombrara al paciente por su nombre 2. Se verificara si se preparo adecuadamente 3. Se le pedira al paciente que pase al vestidor para muda de ropa. Aqui se le entregara una bata, se le indicara que no debe dejarse su ropa interior, y la abertura de la bata debera quedar por la parte posterior de su cuerpo. 4. La mesa de exploration debera estar limpia y cubierta con una sabana tambien limpia. 5. Se le hara pasar al paciente del vestidor a la sala de estudio. 6. Se le explicara con palabras sencillas y tiaras, evitando terminologia tecnica o medica que pueda confundirlo, de esa manera tendremos una buena elaboration del paciente. 7. El personal que se encuentra. colaborando debera abstenerse de hacer comentarios de algun problema patologico del paciente. 8. Por ultimo un especial trato y atencion, debemos demostrar al paciente que requiera cuidados especiales debido a incapacidad fisica, dolor, o algun otro problema. PREPARACION DEL PACIENTE. La preparacion del paciente empieza desde el momento en que el se presenta a la reception del departamento de Radiodiagnostico e Imagenologia. El personal encargado atendera al solicitante y verificara si el nombre es correcto, y el tipo de estudio que se le va a realizar (en este caso COLON POR ENEMA). El encargado le dara su cita los mas cercano que se pueda a la cita del medico tratante y al mismo tiempo se le dara un instructivo que le indicara la preparacion previa y un frasco de 60ml de aceite de recino. La hoja de instrucciones le indicara que debera tomar por lo menos 48 horas antes del estudio (de preferencia cafe, te, jugos de frutas, pescado, caldo de res, came magra, jamon sin grasas, etc.) Un dia antes de sus estudios del paciente debera tomar el aceite de ricino (con un poco de jugo de naranja) 12 horas antes de este (si se va a efectuar por la manana); se aplicara un enema, que consistira en 2 litros de agua previamente hervida con una cucharada (sopera) de sal de grano y tratara de retener el liquido administrado por 10 minutos si es posible antes de ir al bano, se recomienda al paciente que cuando se vaya a aplicar el enema procure recostarse en forma lateral izquierda y a las 5 de la manana repetir el enema y presentarse banado a la hora en que se le senalo para su estudio. EM BRIO LOG I A. El colon se extiende desde el vestibulo intestinal anterior hasta la parte del vestibulo intestinal, cuelga de la parte abdominal dorsal por un mesenterio corto y comunica ampliamente con el saco vetileno por virtud del conducto y pediculo vitelino. La rama cefalica del asa se convierte en la portion distal del duodeno, yeyuno y parte del ileon; la rama caudal se transforma en portion inferior del ileon, ciego y apendice, colon ascendente y dos tercios proximales del colon transverso. El intestino posterior, en que el embrion se extiende desde el vestibulo intestinal posterior hasta la membrana cloacal, origina el tercio distal del colon transverso, descendente, sigmoides, recto y la portion superior del conducto anal. La portion terminal del intestino posterior entra en la cloaca, cavidad revestida de endodermo que esta en contacto directo con el ectodermo superficial; en la zona de contacto entre endodermo y ectodermo se forma la membrana cloacal. En etapa evolutiva ulterior aparecen un relieve transversal, el tabique urorectal, en el angulo que forma alantoides y el intestino posterior. Este tabique desciende gradualmente en direction caudal y divide a la cloaca en portion anterior, el seno urogenital primitivo y portion, superior, el conducto anorectal. En consecuencia la portion superior del conducto anal es de origen endodermico y es vascularizada por la arteria del intestino posterior, arteria mesenterica inferior. El tercio inferior del conducto anal tiene origen ectodermico y recibe su riego por las anteriores hemorroidales, ramas de la arteria iliaca interna. MU-i-XU UESCHTCKICA SUPEKIOH IE ' -M ' esPlf.vlH AUGULC tsrii'iinu! La flecha indica rotation, la cual se completa a medida que el ciego gira al duodeno hacia fosa iliaca derecha. CAPITULO III. ANATOMIA DEL COLON. ANATOMIA DEL COLON. INTRODUCCION. Embriologla y funcionalmente el colon es divisible en dos partes. La portion proximal, hasta el centra del colon transverso al igual que el intestino delgado, deriva del intestino medio embrionario y recibe su irrigation sanguinea por medio de la arteria mesenterica superior. Junto con el intestino delgado cumple una funcion importante absorbente. La mitad distal del colon deriva del intestino posterior y recibe su irrigation sanguinea, en su mayor parte, de la arteria mesenterica inferior y de sus ramas. La mitad izquierda del colon asume las funciones de un reservorio. PARTES DEL COLON. Los segmentos del colon se suelen designar sucesivamente: ciego, colon ascendente, angulo hepatico (derecho), colon transverso, angulo esplenico (izquierdo), colon descendente, colon sigmoide y recto. Con frecuencia los clinicos y los cirujanos hacen referenda a la portion del colon proximal al centra del transverso como "Colon izquierdo". La portion aproximada del colon normal en su relation con la anatomia superficial de abdomen anterior. '•a;' i / s at: "'MS . 'WSfl?nOMf:S UNION ILIOCECAL. La union iliocecal se haya situada solamente a unos 15 centimetres diagonalmente del ligamento de TREITZ, y que el yeyuno mas proximal y el ileon mas distal son paralelos, a pesar de que su polaridad es opuesta. El ileon terminal puede estar ademas fijado por una membrana triangular o cuadrilatera que une el borde antimesenterico de ileon distal al peritoneo que reviste la fosa iliaca derecha (membrana de LANE). Posee importancia clinica que el enfermo privado de su "valvula" iliocecal como tras de una colostomia ilioascendente, experimenta a menudo una prolongada tendencia a la diarrea que no puede explicarse por un efecto de absorcion, sino que se piensa mas bien en un dominio motor deficiente. •""si ""V \ •tivy i a C I EGO, La bolsa del colon por debajo de la entrada del intestino delgado toma su nombre de la palabra latina caecus que significa "ciego". Por lo general, el ciego es mas ancho (unos 8.5 cms) que largo (6.5 cms) Cuando la rotacion del intestino ha sido completa el ciego se aloja normalmente en la fosa iliaca derecha cuando el cuerpo se haya en decubito supino. Puede deslizarse sobre la cresta de la pelvis cuando el cuerpo se haya en position erecta. Cuando el colon es voluminoso el ciego puede extenderse hasta la Ifnea media. Si la rotacion intestinal ha sudo completa, el ciego puede permanecer en el hipocondrio derecho o incluso en el lado izquierdo del abdomen. En su desarrollo, el ciego empieza como una bolsa conica con el apendice en su apice, ofreciendo este aspecto en el recien nacido con la madurez. Las dos austras a ambos lados de la tenia, (cada una de las tres cintas o bandas de fibras musculares longitudinales del intestino grueso) anterior aumenta desigualmente de tamano, siendo el desarrollo de la saculacion lateral mayor que el de la saculacion central. Por lo tanto este adopta una forma excentrica con la base del apendice situada a veces a lo largo de su cara central. Esta base del apendice puede localizarse siempre trazando la convergencia de las tenias. Debido al ciego constituye una prominentia del borde antemeseterico, mas que un segmento en 1inea.de continuidad, carece de un verdadero mesenterio y posee una movilidad viariable dentro de la cavidad abdominal. APENDICE VERMIFORME. Esta estructura es parecida a una lombriz, originalmente fue el apex cecal. Ademas del desarrollo anormal del ciego, esta se origina en la parte antero posterior del ciego totalmente desarrollado a unos 2.5cms por debajo de ia union iliocecal el apendice es un tubo en forma de saco ciego de 0.8cm de diametro por termino medio, su longitud es de 8.5cm pero varia desde 2.5cm hasta 22.5cm en diferencia de sujetos. Su localization anatomica del apendice no esta indicada con seguridad aunque McBurney menciona 5cm por debajo de la espina iliaca anterior superior sobre la linea que se extiende hasta el ombligo. COLON ASCENDENTE. Presents una longitud media de 15 a 20cm y una direction mas o menos recta desde el labio superior de la valvula iliocecal en el colon transverso. Comenzando en la fosa iliaca derecha y despues cruzarse con la cresta iliaca, se situa en el angulo entre el psoas y los musculos cuadradd lumbar y transverso abdominal. El angulo colico derecho, responsable de la llamada impresion colica sobre la superficie del lobulo hepatico derecho se situa en un piano anterior del rinon derecho en su portion caudal y quedan unidos los dos organos por tejido conectivo. AUGLILO HEPATICO 15 a 20 cm. t COLON TRANSVERSO. Su longitud varia entre los 30 y 60cms se extiende desde el angulo colico derecho hasta el angulo colico izquierdo es intraperitonal, por lo que esta unido a la pared abdominal posterior por medio de un pliegue peritoneal (mesenterio) el mesocolon transverso es muy corto en la region de los angulos colicos y mas largo en la portion media del colon transverso. De izquierda a derecha, la linea parietal de union del mesocolon transverso cruza en primer lugar la portion descendente del duodeno, despues el pancreas y finalmente el rinon izquierdo. En el borde lateral del rinon cerca del polo inferior del baso, se situa el angulo colico izquierdo (esplenico). Esta recubierta solo por el doble pliegue del epiplon descendente que proviene del estomago y descansa directamente pared abdominal anterior, queda recubierta en los diferentes organos, higado, segun la position y reflexion con las diferentes, vesicula biliar a la derecha y el estomago y baso a la izquierda. El angulo colico izquierdo (esplenico) no se localiza en el piano digital, sino que este es el angulo mas agudo del colon. AMGOC l? ESFi.nmc.o COLON DESCENDENTE Este es retroperitoneal con una longitud aproximada de 25 a 30cms el origen de este segmento da comienzo en el hipocondrio izquierdo, pasando por el borde lateral del rinon izquierdo y se dirige hacia adentro y desciende por la fosa entre los musculos psoas y el cuadrado lumbar. Su union con el sigmoide no esta muy delimitada, si no que el nivel de la cresta pelvica adyacente sirve para actuar un punto de referencia. La luz del colon descendente distal es lo mas estrecho del colon. C0t<JM PP5CEMP£.vrf A.VGUU! fsn-cwicv? COLON TKANSVmSO ^s, c i / r i \ 'v m p y) fc' y\ /i' ' -4: w . f\'" A: j sv / / r c? J n / OJ! O'-i SIGMOIDE Puede ser corto o largo, es decir, que puede medir de 15 a 50cms. Comienza con el colon descendiente, alcanza la cresta iliaca hasta el comienzo del recto, en el repliegue del peritoneo; su forma por lo regular es de "S" y de ahi su denominacion de colon sigmoide. simoivEs RECTO El recto tiene un curso curvo y una luz en zigzag. En la cavidad abdominal, el recto empieza donde termina el mesocolon pelvico y a traves del rectoscopio, inicia en el angulo agudo donde la mucosa arrugada del colon sigmoide se convierte en la lisa a nivel de la 3 a vertebra sacra. Tiene 3 pliegues a los que se les conocen como valvulas de Houston superior, media e inferior y estas sirven para senalar a que nivel se encuentran las lesiones observadas en la mucosa rectal. CONDUCTO ANAL. Es un diafragma fibromuscular en forma de embudo en el que los orificios permiten el paso de estructuras tubulares y consiste fundamentalmente en los tres componentes mas o menos distintos del musculo elevador del ano (sus porciones son pubiorectal, pubiococcigia e iliococcigia), por detras se haya el musculo coccogio menor. Por delante y lateralmente, el elevador del ano se inserta en el pubis en la facia del obturador y en el isquion. Su longitud es corta de 3cm y protegido por las musculaturas, que consiste en fibras musculares tanto lisas como estriadas. w Lvijia FISIOLOGIA DEL COLON. MOVIMIENTOS DEL COLON. Los movimientos del colon son: 1. Absorcion de agua y de electrolitos a partir del quimo. 2. Almacenamiento de la materia fecal hasta que pueda ser expulsada. La primera mitad del colon se dedica sobre todo a la observation y la segunda al almacenamiento. Salvo cuando el intestino se va a vaciar, los movimientos del colon suelen ser muy perezosas. MOVIMIENTOS DE MEZCLA. Estos son semejantes a los de la segmentation del intestino delgado pero con mucha mayor lentitud. Las contracciones lo dividen en dos grandes sacos llamados austracciones circulares, duran alrededor de 3D segundos y despues de algunos minutos mas aparecen nuevas constricciones en regiones cercanas, pero no en la misma, por tal motivo la materia fecal se va formando y revolviendo con lentitud. En el interior del colon se vatia cada dia un litro o mas de quimo y de esta cantidad, la mayor parte de agua y los electrolitos se reabsorbe antes de que ocurra la defecation, lo que deja un promedio de excremento de 100 a 200ml cada dia. MOV1MIENTO DE PROPULSION. En realidad el colon no tiene movimientos peristalticos en absoluto en el 95 a 99% del tiempo, se encuentran los llamados movimientos de masa cada 2 a 4 minutos y pueden proseguir durante 15 minutos aproximadamente nada mas. Los movimientos se pueden interrumpir pero reaparecen de nuevo horas mas tarde cuando se llena en exceso alguna parte. DEFECACION. Cuando los movimientos en masa del colon han logrado desplazar la materia fecal hacia el recto, sobreviene un reflejo especial llamado "reflejo de defecacion". Produce vaciamiento del recto y las partes bajas del colon. El del recto excita las terminaciones nerviosas, que envia senales hacia la parte mas baja de la medula espinal. Estas producen senales reflejas que se transmiten a su vez por los nervios parasimpaticos sacros hacia colon descendente, colon sigmoide, recto y esfinter anal interno, y no producen contraction del intestino sino relajacion del esfinter. Si el momento no es propicio para el vaciamiento del intestino, la contraction del musculo esfinter anal externo impedira la defecacion a pesar de la activation del reflejo. SEC REGION DEL INTESTINO GRUESO. Al igual que el esofago, el intestino grueso no tiene funciones digestivas. Por lo tanto su unica secretion importante es el moco. Toda su mucosa esta revestida por celulas que brinden una secretion lubricante para el paso del excremento desde la valvula iliocecal hasta el ano, que tambien protege la pared intestinal contra la digestion de las enzimas que llegan tarde al intestino delgado. La parte del intestino grueso cercano a la valvula iliocecal esta mejor protegida contra las hormonas digestivas que la portion distal. El moco secretado en el intestino grueso protege normalmente contra el fenomeno llamado "COLITIS ULCEROSA" que en ocasiones agujeros "ulceras" en el colon que causan la muerte a la persona. producen Capitulo V Patologias mas frecuentes COLITIS ULCERATIVA. Son poco profundas y se unen, dejando islas de mucosas como copos irregulares llamados SEUDO POLIPOS. La forma clasica de la colitis ulcerative incluye todo el colon. Sin embargo, con frecuencia, el proceso es segmentario. En tales casos suelen estar afectando solo el recto, o todo el lado izquierdo del intestino esta danado. Las formas segmentates de colitis ulcerativa que no afecta el recto son poco mas comunes. Las areas intestinales enfermas son continuas sin mediar areas del intestino normal la complication de la pared del intestino es circunferencial y simetrica. DIVERTICULOS. Son hernias adquiridas de mucosa y musculatura de la mucosa a traves de la musculatura propia. Algunas son hernias reductibles y la mayoria de los radiologos han observado bolsas en la primera fase de Jlenado y desaparecen completamente en total distension. Su tamano varia de protuciones muy pequenas en forma de "V" hasta las mas raras de tamano gigante de varios centimetros de anchura generalmente tienen de 3 a 10 milimetros en estado distendido. Los diverticulos son visibles radiologicamente de una forma que varia de la cabeza de un alfiler hasta una formation de circular de un cuello corto si es visible un revestimiento de bario en la pared, el cual origina la sombra en la botella. Los diverticulos se encuentran en todas las regiones del intestino grueso con exception del recto, aunque se puede encontrar en la union rectosigmoide, el sitio que con mas frecuencia se encuentran los diverticulos en el colon, es en el lado izquierdo especialmente en el sigmoide. En algunos pacientes se les puede ver la position del colon transverso y ascendente. CARCINOMAS. Tanto en hombres como en mujeres el carcinoma en el colon representa la causa mas frecuente de muerte por carcinomas. En el hombre viene despues del carcinoma pulmonar y en la mujer el carcinoma de mama, la mayoria del carcinoma en el colon se encuentra en el recto, sigmoides y en el ciego en tercer lugar. La velocidad del crecimiento de los carcinomas del intestino grueso es lenta, lo que indica que cuando se detecta radiologicamente, hacia tiempo que existia el tumor, es decir, que la mayoria de las lesiones existen desde varios anos. Tambien se ha demostrado histologicamente que carcinomas muy pequenos del intestino grueso, de 2cm o menos, en su dimension mayor pueden haber provocado metastasis. CAPITULO VI TECNICAS RADIOLOGICAS. COLON POR ENEMA CON DOBLE CONTRASTE Actualmente el estudio de colon por enema con doble contraste utilizando la fluoroscopia, es una exploration radiografica mejor empleada para diagnosticar las enfermedades del intestino grueso. Por tal motivo, el tecnico radiologo es el principal responsable de todos los aspectos que encierra la exploration de este segmento. VALOR DE LA RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN. Es muy importante la radiografia simple de abdomen antes de administrar el medio de contraste baritado, tiene gran utilidad, ya que con esta podemos observar algunas calcificaciones anormales o lesiones oseas, datos de permeabilidad de las visceras huecas, efectos de masas, desplazamientos visceromeglias que, posteriormente a la administration del medio de contraste quedarian superpuestas por este, tambien se pod ran observar, si existe aun residuos de materia fecal o de medio de contraste si fuera efectuado con anterioridad. Es muy dificil limpiar por completo el colon, de una zona proximal a un tumor que subcluciona de la luz del intestino grueso. La radiografia simple de abdomen sirve tambien para excluir el megacolon, pegado toxico, o alguna obstruction intestinal. La position del paciente sera en decubito dorsal y la placa a utilizar sera una 14 x 17 el haz de radiation debe ser a nivel de la cresta iliaca. ADMINISTRACION DEL BARIO. Este se administrara por el medico radiologo o la enfermera, poniendo al paciente en decubito lateral izquierdo con las piernas flexionadas. La bolsa de medio contraste tendra una altura aproximadamente de 90 a 100cm sobre el paciente, la caniila sera recubierta por el gel (en caso de ausencia de este sera cubierta por aceite), se introducira por el recto del paciente hasta donde sea tolerable por el. Cabe menciona que sera una mezcla de 500 a 700ml de medio contraste baritado y se purgara desde la bolsa hasta la canula asi se evitara el paso de aire antes que el bario, mas de 100 a 1 500ml de aire. Cuando el paciente no tenga control sobre su esfinter anal, sera preciso utilizar una sonda con un globo que sera inflado por medio de una perilla y esta cerrara hermeticamente en el recto. RECTO. Paciente de decubito lateral izquierdo con las piernas flexionadas, aqui se administrara aproximadamente 300ml de medio de contraste, se observara todo el recto y una portion del sigmoides, lo que se desea observar en este segmento es, el espacio pre-saco, imagenes de adicion o sustraccion del medio de contraste, pared y calibre. Se tomara en un chasis radiografico de 8 x 10 y el tubo de rayos X sera perpendicular al chasis. La incidencia del rayo central sera de unos 7.5cms por debajo de la cresta iliaca. SIGMOIDES. En la toma radiografica de los sigmoides el paciente tendra una oblicuidad anteroposterior izquierda de 45° en la cual podemos observar su calibre, contornos, morfologia y patron mucoso. Aqui agregamos el resto del medio de contraste. El chasis que ocuparemos sera un 1 0 x 1 2 para este segmento el rayo central sera perpendicular al chasis y el rayo central debera penetrar a unos 4cms de la linea media a nivel de la fosa iliaca derecha. ANGULO ESPLENICO. En esta Portion se administrara de 100 a 1 500ml de aire mas el medio de contraste la aplicacion del doble contraste y poder ver el vencimiento de la valvula iliocecal. , El paciente tendra una oblicuidad izquierda anteposterior aproximadamente de 45° (en algunos pacientes sera de 30°), en este segmento se tomara en un chasis 11 x 14 y el tubo de rayos X sera angulado aproximadamente de 20° a 35° (caudalo cefalico o cefalo caudal) por una optima observation de este segmento, dependiendo de la anatomia propia de cada paciente la cual es determinada por la fluoroscopia. ANGULO HEPATICO. Paciente en oblicua antero posterior recordatorio que se localiza en forma discreta por debajo del hipocondrio derecho y en el esplenico a nivel del hipocondrio derecho. El paciente tendra una oblicuidad de 45° y el tubo de rayos X se le dara una angulation de cefalo caudal o caudal cefalico segun se requiera. El haz del rayo penetrar a unos 3.5cm por arriba de la cresta iliaca. COLON ASCENDENTE Y DESCENDENTE. Este se tomara en cuenta con el paciente en position anteroposterior en una placa 14 x 14 y con colimacion en 3 conos observamos el colon ascendente, recto y colon descendente, el paciente en todas las tomas radiograficas deben ser vigilado por todos los integrantes de la sala. En esta ultima toma radiografica algunos medicos radiologicos prefieren que el paciente se encuentre de pie, para poder observar la parte terminal del ileon. PAN0RAM1CA (LLENADO) Paciente en decubito dorsal se utilizara un chasis 14 x 17 se observara en forma panoramica todo el segmento del intestino grueso que hemos estudiado con anterioridad paso a paso. De igual manera se podra constatar la topologia, calibre y patron mucoso del colon transverso. VACIAMIENTO (RELAJACION) Despues de arrojar el medio de contraste en el bano se tomara una placa radiografica en posicion decubito ventral observandose en esta la cantidad de vaciamiento de contraste del intestino grueso. RESULTADOS. Los estudios realizados gracias a la ayuda de la FLUOROSCOPIA son confiables porque con este apoyo se puede visualizar en forma directa cada uno de los segmentos del colon. La modification en la aplicacion del sulfato de Bario en el colon del paciente represento una menor molestia conllevando con esto una gran cooperation en las posiciones hasta finalizar el estudio en forma satisfactoria. CONCLUSIONES. El doble contraste nos permite que al utilizar el aire podamos distender el colon observando patologfas que pudieran pasar inadvertidas mediante la utilization del sulfato de Bario unicamente. La fluoroscopia es un recurso sumamente importante en la observation de la motilidad del colon, la apreciacion de llenado, evitando el vencimiento de la valvula iliocecal y el estudio especifico de cada segmento anulando la reflexion de las proyecciones aun no valoradas. La tecnica modificada en la preparation del medio de contraste de 2 500 a 500ml esto es 2 000ml menos de agua representa gran ventaja para el estudio tanto en la tolerancia del paciente como en el concentrado del sulfato de Bario conllevando: - Menor molestia al paciente por ende - Mayor cooperation del mismo, tanto en las diferentes posiciones como en el tiempo requerido para la realization del estudio completo. - Cantidad suficiente para valorar cada segmento sin riesgo de vencimiento de la valvula iliocecal o defecation antes de concluir el estudio. - Mejor impregnation del medio de contraste en las mucosas logrando una mas clara visualization de las patologias existentes. - La importancia de la comunicacion tecnico-paciente realization de un buen estudio radiografico. para llegar a la VENTAJAS. El realizar el estudio radiografico auxiliado por la fluoroscopia, nos permite un estudio dinamico, esto es, la apreciacion directa de sus segmentos permitiendonos captarlos en los momentos y periodos en que se distienden y se disminuyen observandose asi los procesos patologicos existentes. Y las ventajas que ofrece la tecnica radiografica aqui descrita son: Un diagnostico claro, oportuno y confiable. Evitar la radiation innecesaria tanto a pacientes como personal laboralmente expuesto. Menos dias de hospitalization. Evitar gastos innecesarios. El tratamiento oportuno y adecuado, a la patologia demostrada, es de vital importancia hace del conocimiento al paciente en que consiste el estudio a realizar, las ventajas que ofrece, hacernos merecedores de su confianza (con respecto sin llegar a ofender la integridad fisica, emotional y moral del paciente) para lograr con ello una cooperation optima de la persona y un mejor resultado en su estudio obteniendo con esto un diagnostico oportuno y veraz. RESUMEN. OBJETIVO.- Establecer la importancia de la fluoroscopia en el estudio de colon por enema. MATERIAL.- Una bolsa de Sulfato de Bario en polvo, una canula, un gel, dos sabanas limpias, una bata, una sonda con globo y pinzas. METODO.- En este estudio es muy importante la realization de limpieza del colon .ya que asi se podra eliminar lo mas pronto posible la materia fecal existe, con la aplicacion de lavados intestinales previos al estudio. Observando todo esto en una radiografia simple de abdomen. La utilization del doble contraste con la tecnica modificada en la preparacion de sulfato de Bario de 500ml mas aire nos ayudara a observar claramente y en forma directa con el auxilio de la fluoroscopia algun problema patologico que presentara el paciente. Las proyecciones y posiciones que se le dan al paciente seran de gran utilidad en la visualization de cada segmento del colon auxiliado siempre con la utilization de la FLUOROSCOPIA. RESULTADOS- los estudios que se realizan con ayuda de la fluoroscopia son de gran utilidad como un auxiliar de diagnostico acertado para que el medico tratante pueda establecer el manejo del paciente. ANEXOS Placa lateral con contraste simple observandose recto y sigmoides con anatomia conservada y espacio presacro dentro de lo normal. Placa con contraste simple observandose la region cecal y colon ascendente con patron austral de caracteristicas normales Placa en contraste simple para valoracion del angulo hepatico con distribution del medio de contraste normal. Placa con doble contraste para valorar el angulo esplenico con patron austral conservado tanto con presencia de aire como con medio de contraste. Placa panoramica de abdomen con un colon de contraste simple en todo su trayecto, se observa la valvula ileocecal, region cecal, apendice cecal con anatomia radiologica normal. Placa panoramica en bipedestacion (por la presencia de niveles de medio de contraste) a doble contraste, observandose distribucion de bario y aire dentro de lo normal. Placa panoramica de colon en bipedestacion con doble contraste, valoracion del colon en todo su trayecto con patron austral conservado. Placa de vaciamiento en un 50%, observando la apendice cecal, mucosa del recto sigmoides y mucosa del colon descendente con parametros normales. BIBLIOGRAFIA. 1.- LATARJET-RUIZ LIARD AN A T O M IA HUMANA EDITORIAL PANAMERICANA VOLUMEN 11 1990 2.- HENRY L. B O C K U S GASTROENTEROLOGIA SALVAT EDITORES S.A. SEGUNDA EDICION 1966 3.- MORRISON CORNET TETHE-GRATZ FISIOLOGiA HUMANA C.E.C.J.A. 1a. EDICI6N. 4 . - F R A N K H. NETTER SISTEMA DIGESTIVO PARTE 2 CONDUCTO INFERIOR T O M O III SALVAT EDITORES 1991 5.- VILLALOBOS PEREZ JOSE DE JESUS GASTROENTEROLOGIA EDITORIAL FRANCISCO MENDEZ OTEO. T O M O I 1986 6.- NARGULIS A.K. BURHENE, H.J. RADIOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVO BARCELONA EDITORIAL SALVAT 1991 7.- PEDROSA, CESAR. D I A G N 6 S T I C O POR IMAGEN-TRATADO DE RADIOLOGIA CUNICA MADRID EDITORIAL INTERAMERICANA 8.- MESCHAN ISADORE TEC. RADIOL. POSICIONES Y CORRELACION ANATOMICA BUENOS AIRES EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA 1989 9.- ROBERT L. 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