amenaza de parto prematuro

AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Autores:
Dr. Bernardo Lowenstein, Dr. Leonardo Mezzabotta, Dr. Sebastián Alessandría. Avalado
por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group.
Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan
el buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.
Objetivos:

Diagnosticar y tratar en forma temprana y adecuada la amenaza de parto prematuro
(APP).

Disminuir la morbimortalidad perinatal vinculada a la prematurez.

Propender al uso racional de los diferentes recursos disponibles para el diagnóstico,
control y tratamiento de la amenaza de parto prematuro.
Ámbito asistencial y profesionales a los que va dirigida la guía:
Esta guía será aplicada a las embarazadas con cuadro compatible con amenaza de parto
prematuro que requieran atención en la guardia o en internación de las clínicas del grupo.
Va dirigida a los profesionales propios de los distintos servicios (Guardias Obstétricas, Centro
Obstétrico, Internación General, Neonatología, Terapia Intensiva, Recuperación, Cardiología,
Enfermería) y a los equipos médicos externos intervinientes.
Definición:
Síntomas y/o signos de trabajo de parto que se presentan aislados o en conjunto antes de las
37 semanas de gestación.
Prevalencia en CyMSA y DLA:
Entre 1.7% y 2% (2011/2012).
Clasificación de prematurez:

PRETÉRMINO EXTREMO: 22.0 – 27.6 semanas

VERDADERO PRETÉRMINO (VPT): 28.0 – 33.6 semanas

PRETÉRMINO TARDÍO: 34.0 – 36.6 semanas
Diagnóstico:
Embarazo de 22 – 36.6 semanas con:

Contracciones uterinas regulares de frecuencia, duración e intensidad crecientes,
partiendo de una frecuencia de 4/20´ u 8/60´.

Con modificaciones cervicales progresivas, borramiento > 50% y/o dilatación > 2 cm.
Conducta:
INTERNACIÓN: dinámica uterina (DU) (4/20´ u 8/60´) y modificaciones cervicales al tacto
vaginal (TV).
OBSERVACIÓN: dinámica uterina sin modificaciones cervicales al TV. Observación con
reposo, control cardiotocográfico (CTG), sedimento, ecografía TV.




Considerar nifedipina 10 mg vía oral (única dosis).
Máximo 4 horas para decidir conducta.
Cede la DU y/o longitud cervical > 25 mm y embudización cervical (-): ALTA
DU persistente y/o longitud cervical < 25 mm / embudización cervical (+): INTERNACIÓN
Indicaciones en internación - Medidas generales:








Reposo
Control de signos vitales (CSV) por turno
Dinámica uterina y latidos fetales (LF) cada 4 hs. por 12 hs., luego cada 12 hs.
Ecografía obstétrica y transvaginal: longitud cervical
Urocultivo, cultivo de flujo e hisopado Estreptococo grupo B
Monitoreo fetal > 31.6 semanas
ECG (beta adrenérgicos)
Laboratorio: hemograma y glucemia
Uteroinhibición:

Objetivos:
 Prolongar el embarazo 48 hs. para poder completar la maduración fetal.
 Evitar el PP (parto prematuro) ante situaciones transitorias y/o tratables.
(Ej.: Infección urinaria, apendicitis, etc.)

Período:
 23.0 – 36.6 semanas (entre la 16.0 y 22.6 semanas considerar la útero inhibición en
situaciones transitorias y/o tratables).

Contraindicaciones generales:
 Corioamnionitis.
 Feto muerto o con malformación letal.
 HTA y/o preeclampsia severa.
 Hemorragia con compromiso hemodinámico.
 Compromiso vitalidad fetal.
 Restricción de crecimiento fetal severo.

Esquemas terapéuticos: consideraciones generales
 La elección de un agente depende de: eficacia, seguridad, experiencia y costo.
 Se desaconseja la combinación de diferentes útero inhibidores (UI) ya que no solo no
mejora la eficacia, sino que además reduce la seguridad.
 Si el primer útero inhibidor fracasa, descartar corioamnionitis y utilizar otro UI.

Suspensión de la uteroinhibición:
 Maduración fetal completa.
 Prematuro tardío.
 Ausencia de DU con criterio de amenaza de parto prematuro (APP)
 Ausencia se modificaciones cervicales con criterio de APP.
 Progresión de las modificaciones cervicales.

Fármacos sugeridos y propuesta de uso(*):
BETA
ADRENÉRGICOS:
RITODRINE E
ISOXSUPRINA
BLOQUEANTES DEL
CALCIO:
NIFEDIPINA
PRIMERA ELECCIÓN
INHIBIDORES DE LAS
INDOMETACINA < 32 semanas
PROSTAGLANDINAS:
ANTI OCITÓCICOS:
ATOSIBAN
Su uso queda limitado a la presencia de
contraindicaciones a los beta adrenérgicos.
(*)
Dosificación, efectos adversos y contraindicaciones de los diferentes agentes útero
inhibidores: Ver anexo I.
Maduración fetal:
Edad gestacional: 23.0 – 33.6 semanas

Contraindicaciones:
 Absolutas: No hay.
 Relativas: Parto inminente, diabetes mal controlada.

Efectos colaterales:
 Maternos: Leucocitosis transitoria, hiperglucemia transitoria.
 Fetales: Caída de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), disminución de
los movimientos corporales y respiratorios días 2 y 3.

Esquema de administración:
FÁRMACO:
BETAMETASONA
DOSIS TOTAL:
24 mg IM
POSOLOGÍA:
ACCIÓN:
12 mg / 24 hs.
Inicia a las 6 hs. y alcanza su pico a las 48 hs.
Se administrará un solo curso de tratamiento por embarazo.
Una sola dosis de RESCATE (12 mg. IM) puede considerarse en casos individuales.
Neuroprotección fetal:





23.0 – 31.6 semanas.
Nacimiento dentro de las 24 hs.
SO4Mg bolo IV 4 mg e infusión 1 g/h por 4 hs. mínimo, sin superar las 24 hs.
Contraindicaciones maternas: miastenia gravis, miocardiopatía, insuficiencia renal.
Si se administró SO4Mg por cualquier razón en dosis suficiente que cumple criterio de
neuroprotección fetal y el nacimiento se produce después de las 24 hs. NO se repite la
administración del mismo para neuroprotección fetal.
Antibióticos:
Considerar ATB ante dos escenarios:

Infección urinaria: elección del ATB según urocultivo y antibiograma.

Tratamiento intraparto: Estreptococo Grupo B (EGB) +, o sin resultado para el EGB al
momento del parto (ver norma de profilaxis ATB intraparto para EGB (Ver anexo II).
Externación:

Completada la maduración fetal se suspende la UI  Internación 24 – 48 hs.

Indicaciones:
 Reposo relativo.
 Control de signos vitales por turno enfermería.
 Control dinámica uterina y latidos fetales cada 12 hs.

Si evoluciona sin signos ni síntomas de amenaza de parto prematuro (APP), entre las 24 y
48 hs. de suspendida la útero inhibición y previo al alta, control de:
 Dinámica uterina: control clínico y/o tocográfico.
 Modificaciones cervicales: tacto vaginal y/o ecografía TV.
 Vitalidad fetal: CTG > 32 semanas.
 Ecografía obstétrica si lleva más de 7 días de la última.

Indicaciones al alta sanatorial:
 Reposo relativo domiciliario.
 Pautas de alarma: controlar dinámica uterina, pérdidas vaginales.
 Control ambulatorio dentro de los 7 días.
Anexo I: Uteroinhibición – Fármacos sugeridos y propuesta de uso
Contraindicaciones
maternas
Efectos
colaterales
maternos
Efectos
feto-neonatales
Dosis y
administración
 Volver
BETADRENÉRGICOS
BLOQUEANTES DEL
CALCIO
INDOMETACINA
ATOSIBAN
 Cardiopatía
 Diabetes
 Hipertiroidismo mal
controlado
 Hemorragia
 Embarazo múltiple
No combinar
simultáneamente con
SO4Mg.
 Disfunción
plaquetaria
 Disfunción hepática
 Disfunción renal
 Asma
No posee.





Taquicardia
Hipotensión
Palpitaciones
Hiperglucemia
Edema agudo de
pulmón (0.3%)
 Taquicardia fetal
 Hipoglucemia
neonatal
 Ritodrine 2
ampollas / 500 cm3
en solución
fisiológica o
dextrosa.
 Isoxsuprina 10
ampollas / 500 cm3
en solución
fisiológica o
dextrosa.
 Cefalea
 Palpitaciones
 Náuseas
Caída flujo umbilical.
Nifedipina (no en
forma de liberación
prolongada) 20 – 80
mg/día vía oral cada 6
hs.




Náuseas
Reflujo
Broncoespasmo
Trastornos
plaquetarios
 Efecto antipirético
 Cierre ductus
 Oligoamnios
 Hipertensión
pulmonar fetal
 Leucomalacia
periventricular
 Hemorragia
intraventricular fetal
100 mg/día intrarrectal
cada 24 horas.
No posee.
Mayor mortalidad en
menores de 28
semanas.
Primer paso:
Inyección IV en bolo
en 1 minuto (0.9 ml
con 6.75 mg).
Segundo paso: “Dosis
de carga”
Infusión 18 mg/h
durante 3 hs. (a 24
ml/h).
Tercer paso: “Dosis de
mantenimiento”
Infusión 6 mg/h (a 8
ml/h) hasta un máximo
de 45 h.
No deben excederse
las 48 hs. de
tratamiento y la dosis
total no debe exceder
los 330 mg.
Anexo II: Norma de profilaxis antibiótica intraparto para EGB.
La interrupción de la transmisión vertical del EGB depende de que se efectúe el tratamiento
materno antes de la colonización fetal. La administración de ampicilina o penicilina por vía
endovenosa durante las 4 horas previas al parto y hasta el alumbramiento, profilaxis
antibiótica intraparto (PAI), interrumpe la transmisión madre- hijo.
No es necesario utilizar profilaxis antibiótica intraparto en las pacientes colonizadas por EGB
que son sometidas a cesáreas programas sin ruptura de membranas y sin trabajo de parto
previo.
Regímenes recomendados:
ANTIBIÓTICO
DOSIS DE
CARGA
DOSIS DE
MANTENIMIENTO
INTERVALO (H)
PACIENTE NO ALÉRGICA A LA PENICILINA
Primera elección
Alternativa
Penicilina G
5 mill UI
2.5 mill UI
4
Ampicilina
2g
1g
4
PACIENTE ALÉRGICA A LA PENICILINA
EGB sensible
EGB resistente
Cefazolina
2g
2g
8
Clindamicina
900 mg
900 mg
8
Eritromicina
500 mg
500 mg
6
Vancomicina
1g
1g
12
Ref.: Guía de Prevención y Tratamiento de las Infecciones Congénitas y Perinatales
Dirección Nacional de Maternidad e Infancia
Ministerio de Salud de la Nación
 Volver
Recomendaciones médico-legales:
Una historia clínica (HC) mal confeccionada puede generar la falsa impresión de que lo
actuado por el médico tratante fue incorrecto o insuficiente, aún en aquellos casos en que el
profesional se haya manejado diligentemente y acorde a las buenas prácticas médicas. Por lo
tanto, al momento de confeccionar la HC de una paciente con amenaza de parto prematuro
asegúrese de haber tenido en cuenta las siguientes recomendaciones:

Brindar una adecuada información a los padres sobre los riesgos implicados en una
amenaza de parto prematuro. Explicarles que aun instaurándose un adecuado tratamiento
existe la posibilidad de que no se pueda inhibir la contractilidad uterina y que finalmente se
produzca el nacimiento de un prematuro, con los riesgos y potenciales complicaciones
que esto conlleva para el recién nacido. Es fundamental que esta información brindada a
los padres quede registrada en la HC.

Registrar detalladamente cómo se encontraban los siguiente parámetros al momento del
ingreso: Signos vitales de la madre; dinámica uterina; características del cuello uterino;
presencia o no de pérdidas genitales; latidos fetales; monitoreo fetal (según edad
gestacional) y ecografías.

A partir del momento del ingreso es importante dejar registrado la fecha y el horario en
que fue hecho cada uno de los controles médicos realizados durante el período de
observación y/o internación.

Dejar constancia en la HC de cada uno de los estudios solicitados, los resultados de los
mismos y cuáles fueron las medidas terapéuticas instauradas.

Si luego del período de observación finalmente se decide no internar a la paciente y
continuar con tratamiento y controles ambulatorios, es fundamental que en la HC quede
claramente registrado el estado clínico de la paciente al momento del alta, poniendo
especial énfasis en la dinámica uterina, características del cuello uterino, presencia o
ausencia de pérdidas genitales, latidos fetales y los signos vitales de la madre.

Registrar en la HC cuales fueron específicamente las indicaciones médicas dadas al
momento del alta, la fecha del próximo control médico y las pautas de alarma a tener en
cuenta y ante las cuales deberá consultar inmediatamente.

En aquellos casos en los cuales la paciente o el representante de la misma se nieguen a
aceptar la internación sanatorial o la indicación de algún procedimiento diagnóstico o
terapéutico, se recomienda leer las recomendaciones de la Gerencia de Riesgo y Calidad
Médica para estas situaciones particulares y confeccionar el “rechazo terapéutico” o el
“egreso voluntario sin alta médica” siguiendo tales recomendaciones.