TÉCNICA DE CISTECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA Y

MONOGRÁFICO: CIRUGÍA UROLÓGICA
Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (3): 195-206
TÉCNICA DE CISTECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA Y DERIVACIÓN
URINARIA ORTOTÓPICA EN EL VARÓN
C. Nuñez-Mora, P. Cabrera, J. M. García-Mediero, F. Ramón de Fata, J. González y J. Angulo.
Servicio de Urología. Hospital Universitario de Getafe. España.
Resumen.- La cistectomía radical asociada a linfadenectomía pélvica ampliada, continúa siendo el tratamiento quirúrgico de elección para el carcinoma de
vejiga músculo infiltrante no metastático y para los tumores con infiltración del corion de alto grado resistentes
al tratamiento con quimioterapia endovesical. Durante
la última década se ha conseguido depurar el procedimiento, y se han adquirido las destrezas necesarias
para realizar este procedimiento mediante abordaje
laparoscópico. De este modo han conseguido obtenerse resultados oncológicos y funcionales superponibles
a su homónimo abierto. El presente artículo describe
@
detalladamente la técnica de cistoprostatectomía radical y derivación urinaria en el paciente varón llevada
a cabo por nuestro grupo en un intento por mejorar el
conocimiento y la difusión de este siempre difícil procedimiento.
Palabras clave: Cistectomía radical. Laparoscopia. Derivación urinaria ortotópica.
Summary.- Radical cystectomy with extended pelvic
lymphadenectomy remains the treatment of choice for
muscle invasive bladder cancer and non-metastatic chorion-invasive high grade tumors resistant to treatment
with intravesical chemotherapy. During the last decade
the procedure has been refined and we have acquired
the skills necessary to perform it using the laparoscopic
approach. In this way, the oncologic and functional
outcomes obtained can be compared to those of its open
counterpart. This article descri-bes in detail the technique
of radical cystoprostatectomy and urinary diversion in
the male patient conducted by our group in an attempt
to improve the knowledge and spread of this always
difficult procedure.
CORRESPONDENCIA
Keywords: Radical cistectomy. Laparoscopy.
Orthotopic urinary diversion.
Pedro Manuel Cabrera Castillo
Servicio de Urología
Hospital Universitario de Getafe
Ctra. de Toledo Km 12,500
28905 Getafe. Madrid (España)
[email protected]
INTRODUCCIÓN
La cistectomía radical asociada a linfadenectomía pélvica ampliada, continúa siendo el tratamiento quirúrgico de elección para el carcinoma de vejiga
músculo infiltrante no metastático y para los tumores
con infiltración del corion de alto grado (T1GIII) resistentes al tratamiento con quimioterapia endovesical
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C. Nuñez-Mora, P. Cabrera, J. M. García-Mediero, et al.
(1-3). Al igual que con otros procedimientos quirúrgicos, como la prostatectomía y la nefrectomía radical,
y gracias al desarrollo y al acúmulo de experiencia
en el abordaje laparoscópico, durante la última década se ha conseguido depurar el procedimiento, y se
han adquirido las destrezas necesarias para realizar
la cistectomía radical laparoscópica, obteniéndose
resultados oncológicos y funcionales superponibles a
su homónimo a cielo abierto (4,5), con teóricas ventajas para el paciente durante el postoperatorio si se
comparan ambos procedimientos. Entre las ventajas
de este procedimiento frente a la cirugía convencional figuran la realización de incisiones de menor
tamaño con la consecuente reducción del dolor y necesidad de analgesia postoperatoria, la disminución
del sangrado y tasa de transfusión de hemoderivados
durante el desarrollo de la intervención, la posibilidad de una disección más precisa por disponer de
mayor aumento a la hora de visualizar las estructuras
anatómicas y una menor estancia hospitalaria con
reincorporación a la actividad habitual del paciente
de un modo más mas precoz (6,7).
La cistectomía radical laparóscopica es un
procedimiento técnicamente difícil que exige un elevado grado de experiencia previa con éste tipo de
abordaje en la pelvis (8). Se han descrito múltiples
protocolos para afrontar el reto que suponen este
tipo de intervenciones, con diferentes modificaciones cuyo objetivo es disminuir el tiempo quirúrgico y
mejorar en lo posible los resultados postoperatorios
(9-11). Aunque algunos grupos preconizaron el abordaje puramente laparoscópico en los inicios (11-13),
el consumo de tiempo quirúrgico ha favorecido que
la mayor parte de los grupos que practican de forma
habitual esta técnica, se haya decantado en favor de
un abordaje mixto (12-18), combinando la exéresis y
la linfadenectomía mediante abordaje laparoscópico
para posteriormente realizar completa o parcialmente la derivación urinaria mediante técnica abierta.
El presente artículo describe detalladamente
la técnica de cistoprostatectomía radical y derivación
urinaria en el paciente varón llevada a cabo por
nuestro grupo. Se describen así mismo de una forma
breve las indicaciones y el manejo pre- y postoperatorio de los pacientes sometidos a este tipo de intervención.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La cistectomía radical asociada a linfadenectomía pélvica ampliada y derivación urinaria constituye el tratamiento quirúrgico del carcinoma de vejiga músculo infiltrante no metastático y en los tumores
con infiltración del corion de alto grado (T1GIII) resis-
tentes al tratamiento con quimioterapia endovesical
(1-3,19). A priori, todo paciente con indicación de
cistectomía radical puede someterse al procedimiento. Entre las contraindicaciones absolutas al mismo
se han destacado la presencia de linfadenopatías
voluminosas, la presencia de enfermedad localmente avanzada o la obesidad mórbida. Contraindicaciones relativas y que requieren la individualización
en cada caso son el tratamiento con radioterapia o
quimioterapia o el antecedente de cirugía abdominal
previa, que podrían suponer un aumento importante
de la complejidad técnica del procedimiento.
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
Como en otras intervenciones oncológicas
radicales realizadas sobre la pelvis, es preciso indicar al paciente la suspensión de todo tratamiento
habitual que contenga ácido acetil salicílico durante
los diez días previos a la fecha prevista para la intervención. El tratamiento con Sintrom® se interrumpe
durante al menos los siete días previos a la cirugía,
previa instauración de tratamiento sustitutivo con heparina de bajo peso molecular a las dosis recomendadas habituales según el tipo de antecedente que
refiera el paciente durante la anamnesis (19).
El paciente es hospitalizado el día previo
a la intervención, donde comienza la preparación
intestinal. Se pauta una dieta libre de líquidos, así
como solución evacuante, enemas de limpieza y antibioticoterapia oral con neomicina (1g/vo monodosis) y eritromicina (1 gr/vo/8horas). La instauración
de sueroterapia de mantenimiento es opcional pero
recomendable en estos pacientes para evitar la deshidratación preoperatoria. Se realiza profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular (40
mg/sc) doce horas antes de proceder al comienzo de
la intervención. Después de medianoche, el paciente
suspende toda ingesta por vía oral.
A su entrada en quirófano, se administra al
paciente una profilaxis antibiótica intravenosa con
Amoxicilina-clavulánico 2 gr, Levofloxacino 500mg
y Metronidazol 1500mg. Como en cualquier tipo de
cirugía, el material adecuado y en perfecto estado
de conservación resulta esencial para practicar una
intervención sin problemas. Este hecho, es aún más
notable en las técnicas que requieren un despliegue
logístico mayor, y quizá, la cistectomía radical laparoscópica, sea un buen ejemplo de su máximo exponente. Además, tanto el cirujano, como el resto del
equipo quirúrgico han de estar familiarizados con el
instrumental de trabajo, a fin de corregir cualquier
fallo que pueda surgir durante el desarrollo de la intervención.
197
CISTECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA
DETALLES INSTRUMENTALES
Para la intervención, empleamos una torre
laparoscópica provista de una cámara de 3CCD
asociada a una óptica de 0 grados, por su facilidad
de manejo y por ofrecer ésta una visión panorámica que facilita una adecuada orientación durante
el procedimiento. Utilizamos cuatro trócares dos de
5mm, uno de 10mm y uno de 12mm y un insuflador
de alto flujo. El instrumental imprescindible consta de
dos pinzas de agarre fenestradas, una tijera y un
disector. Además, empleamos también una cánula
de irrigación-aspiración (Wolf®) y una pinza bipolar Atlas Ligasure®, que sirve como herramienta de
disección roma a la vez que permite una hemostasia
de gran calidad con corte asociado. Es preciso disponer así mismo de porta agujas laparoscópicos y
elementos hemostáticos como clips tipo Hem-o-lok®
de diversas medidas (5 y 10mm). Para el embolsado de la pieza se usa una bolsa Endocatch® de 15
mm y para la linfadenectomía dos bolsas similares de
10mm.
venosas de los brazos del paciente durante su colocación. Se almohadillan todas las zonas de presión
y se flexiona la mesa aproximadamente unos 150º a
la altura del ombligo para facilitar la exposición del
contenido pélvico. Se asegura al paciente a la mesa
a la altura de los muslos, utilizando cinta de seda
y soportes acolchados a nivel de los hombros para
garantizar su seguridad y evitar desplazamientos.
Se coloca la mesa en Trendelenburg forzado (30º)
para que el contenido intestinal permanezca situado
en la porción superior del abdomen (Figura 1). Unavez colocado el campo del modo habitual, se realiza
sondaje estéril con un catéter tipo Foley 18 Ch. para
drenar el contenido vesical.
El cirujano se sitúa en el lado izquierdo del
paciente y el instrumentista, a la derecha del mismo,
a la altura de la porción media del muslo, junto al
ayudante. En nuestro quirófano, la torre de endoscopia se encuentra alojada en estantes suspendidos
del techo mediante brazos móviles articulados lo que
facilita en gran medida la ubicación de monitores y
equipo material alrededor del paciente.
COLOCACIÓN DE LOS PUERTOS
COLOCACIÓN DEL PACIENTE
La cirugía se realiza en condiciones de anestesia general. Se coloca una sonda nasogástrica para
descomprimir el tubo digestivo y evacuar el posible
gas deglutido durante la colocación del tubo orotraqueal empleado para el soporte ventilatorio. Se sitúa
al paciente en decúbito supino sobre la mesa de operaciones con los brazos extendidos a ambos lados
del cuerpo y se coloca un sistema de compresión variable en ambos miembros inferiores. Debe ponerse
la máxima precaución para no obstruir las vías intra-
Para la realización del procedimiento, empleamos el abordaje transperitoneal. La disposición
de los trocares es parecida a la utilizada durante la
Incisión de
minilaparotomía
puerto de 12 mm
puerto
auxiliar
puerto
de 5 mm
FIGURA 1. Colocación del paciente en la mesa
quirúrgica.
puerto
de 5 mm
FIGURA 2. Esquema de la colocación de los puertos
para la realización de la cistectomía radical
laparoscópica.
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C. Nuñez-Mora, P. Cabrera, J. M. García-Mediero, et al.
FIGURA 3. Secuencia que muestra la liberación de adherencias parieto-sigmoideas a nivel de fosa iliaca izquierda.
prostatectomía radical laparoscópica realizada con
el mismo abordaje. Con el paciente colocado en la
posición descrita, realizamos el acceso a la cavidad
abdominal a través de una incisión de minilaparotomía (incisión longitudinal) a un nivel supraumbilical.
Introducimos un primer trócar de 10 mm para emplazar la óptica. La posición de este primer trócar debe
permitir la visualización de la conjunción del uraco
con los ligamentos umbilicales bajo el ombligo. Los
restantes cuatro trócares se colocan bajo control endoscópico después de insuflar el pneumoperitoneo
manteniendo una presión intracavitaria de entre 12
y 15 mmHg. Bajo visión endoscópica se colocan los
dos trocares de 5mm en ambas fosas iliacas con disposición lateral a los vasos epigástricos y aproxima-
damente 4 cm medial a la espina iliaca antero superior de cada lado. Sobre la línea media, a media
distancia entre el ombligo y el pubis, y bajo control
visual endoscópico se coloca un trócar de 12 mm.
En el lado del ayudante puede colocarse un trocar
accesorio de 5 mm a media distancia entre la óptica
y el trócar emplazado sobre la fosa iliaca derecha
(Figura 2).
Una vez colocados todos los puertos se procede al reconocimiento de las cavidades abdominal y
pélvica, identificándose todas las estructuras visibles
para posteriormente seccionar y liberar las adherencias situadas entre el sigma y el peritoneo parietal
izquierdo (Figura 3).
FIGURA 4. Apertura del fondo de saco de Douglas.
CISTECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA
DISECCIÓN DEL ESPACIO RETROVESICAL
Una vez liberadas las adherencias a nivel
parietocólico izquierdo, se realiza una incisión con
trayecto horizontal sobre el peritoneo a nivel del fondo de saco recto-vesical (fondo de saco de Douglas).
A este nivel y mediante disección roma, se progresa
en sentido distal hacia el ápex prostático, seccionan-
199
do la hoja posterior de la fascia de Denovilliers y
avanzando, entre la grasa prerectal, de localización
inferior en nuestro campo y las vesículas seminales,
con disposición superior en el mismo. En este punto,
a diferencia de lo que ocurre durante la prostatectomía radical laparoscópica, no es necesario realizar una disección pormenorizada para liberar las
vesículas seminales, ya que estas deben permanecer
adheridas a la pieza de cistoprostatectomía. La vascularización de las vesículas seminales se identifica
lateralmente gracias a la excelente visión aportada
por la óptica, procediéndose a su ligadura con clips
y sección posterior. De este modo, y una vez seccionados los vasos seminales, se genera un túnel entre la
vejiga y la próstata por un lado, y el recto por otro,
cuyas paredes laterales se encuentran conformadas
por los pedículos fibrovasculares vesicales y prostáticos (Figura 4).
DISECCIÓN DE LOS PEDÍCULOS VESICALES
A continuación, se abandona la disección
posterior a nivel del fondo de saco pélvico, para dirigirse hacia anterior e identificar las arterias umbilicales cerca del anillo inguinal interno. El peritoneo
parietal anterior se incide verticalmente justo lateral
a la disposición de estas últimas, desarrollándose un
plano mediante disección roma en dirección apical
hasta visualizar los recesos latero-prostáticos cubiertos por la fascia endopélvica (Figura 5). Una vez com-
FIGURA 5. Disección del espacio latero-vesical izquierdo. Individualización del pedículo vesical ipsilateral.
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C. Nuñez-Mora, P. Cabrera, J. M. García-Mediero, et al.
pletada la disección del Douglas por detrás y la de
los laterales prostáticos por delante, quedan perfectamente delimitados los pedículos vesicales, definidos
por su inicio a nivel de la arteria vesical superior. A
partir de este momento se realiza coagulación y sección de todas las ramas vasculares (vesical superior,
inferior y vesiculoprostáticas) empleando para ello
la pinza bipolar Ligasure® Atlas o clips vasculares
Hem-o-lok® y sección fría con tijera endoscópica.
La incisión peritoneal practicada se extiende craneal
y lateralmente hasta alcanzar la situación del uréter
por encima de su cruce con los vasos ilíacos. La disección del uréter continúa hasta liberarlo circunferencialmente en su totalidad y seccionarlo cerca de
su segmento intramural, tomando la precaución de
poner un clip o Hem-o-Lok® en el extremo de la pieza
para prevenir la extravasación de orina procedente
de la vejiga, mientras que el extremo proximal puede también ocluirse con un dispositivo similar para
conseguir una adecuada hidrodistensión del mismo
que facilitará la anastomosis uretero-intestinal en un
momento posterior. El último centímetro de uréter se
reseca y se toma una muestra para análisis histológico por congelación (Figura 6).
La división de los pedículos se interrumpe en
el borde supero-lateral de la próstata y, una vez al-
canzado el borde superior de las vesículas seminales
conviene realizar la incisión de la fascia endopélvica
para poder acceder al control de los pedículos prostáticos a cada lado. En casos seleccionados, puede
realizarse preservación de los haces neurovasculares aplicando los mismos principios de disección fría
que en la prostatectomía radical laparoscópica.
DISECCIÓN ANTERIOR DE LA VEJIGA
Una vez liberados los pedículos laterales es
el momento de descolgar completamente la vejiga,
que hasta este momento ha continuado fijada a la
pared abdominal anterior. El conducto deferente se
secciona a nivel del anillo inguinal interno y se retrae
hacia la línea media para acceder al espacio obturatriz. Este paso conviene diferirlo al máximo posible
para evitar la caída de la pieza sobre las zonas de
trabajo. Se retrae al máximo la óptica y se seccionan
los ligamentos umbilicales y el uraco en su punto de
convergencia. Se libera de forma roma el espacio
de Retzius para acceder a la faceta anterior de la
próstata. En este punto, el peritoneo parietal anterior
se incidide lateral a las arterias umbilicales, desde
el ombligo hasta el anillo inguinal. De este modo, el
FIGURA 6. Disección y sección del ureter derecho previamente controlado con Hem-o-lock®.
CISTECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA
espacio prevesical aparece completamente abierto y
la vejiga disecada de la pared abdominal anterior.
Con una combinación de disección secante y roma,
se descubre el espacio entre la superficie lateral de la
vejiga y la pared muscular lateral de la pelvis hasta
alcanzar la fascia endopélvica a ambos lados (Figura 7).
DISECCIÓN PROSTÁTICA
El abordaje apical no difiere del realizado
para la prostatectomía radical laparoscópica. Para
ello, se procede al control de la vena dorsal superficial con coagulación bipolar y separación de los
bordes del elevador de las superficies laterales de la
próstata a través del plano interfascial. Se identifican
y seccionan los ligamentos puboprostáticos cerca del
borde anterior de la próstata, aún a riesgo de que se
produzca un sangrado momentáneo, que suele ser
moderado si se toma la precaución de aspirar sin
disminuir el neumoperitoneo (con el aspirador dentro
del fondo líquido) y seguidamente se procede a la
aplicación de un punto de Vicryl® 0 y aguja CT-1 en
“8” con fines hemostáticos sobre el complejo venoso
de Santorini. Las superficies laterales de la próstata
se separan del elevador del ano mediante maniobras
de tracción-contratracción con la colaboración del
ayudante. Para exponer la parte medial del pedículo
prostático se empuja el recto hacia posterior con la
canúla del aspirador, y se procede a la ligadura y
201
sección del mismo en sentido caudal hasta alcanzar
la situación del ápex en su vertiente ventral. En este
momento la pieza quirúrgica está fijada al paciente
únicamente por la uretra.
La extravasación urinaria sobre el campo,
en el contexto de una neoplasia urotelial, conlleva
riesgo de diseminación tumoral sobre el lecho quirúrgico, lo que precisa cuidar sobremanera la sección
uretral. Siempre que sea posible, la mejor opción
es la oclusión del muñón uretral con un clip Hem-oLock®, lo que no es posible sin una buena disección
circunferencial de la uretra previa a su sección. Una
vez liberada la pieza, ésta se introduce de forma inmediata en una bolsa tipo Endocatch® de 15 mm
oportunamente colocada a través del trócar de 12
mm previa dilatación digital. Después de embolsada
la pieza es reintroducida y fijada a la pared abdominal (Figura 8).
LINFADENECTOMÍA PÉLVICA AMPLIADA
La linfadenectomía ilioobturatriz ampliada
es más fácilmente realizable mediante este abordaje
después de la exéresis de la pieza, ya que los límites
anatómicos, en este momento, se encuentran mejor
definidos y se ha eliminado la incomodidad referente
a la ocupación de espacio por parte de la pieza quirúrgica in situ. El tiempo empleado en la realización
de la linfadenectomía es variable, dependiendo de
FIGURA 7. Disección del uraco. Liberación de adherencias entre el uraco y la superficie de la pared abdominal
anterior.
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C. Nuñez-Mora, P. Cabrera, J. M. García-Mediero, et al.
las características del caso, pero suele oscilar entre
los 45 y 50 minutos de tiempo efectivo. Se inicia a
nivel de la vena iliaca externa en su borde medial y
continúa en sentido caudal hasta la posición del anillo femoral y cranealmente hasta sobrepasar la bifurcación iliaca. Debe extirparse el tejido situado sobre
ambos vasos iliacos, poniendo especial atención en
la oclusión de todos los linfáticos aferentes visibles
cuidando de para reducir el riesgo de linforrea en el
postoperatorio o linfocele a medio plazo. La disección ganglionar se extiende a los ganglios linfáticos
de la ilíaca común, y luego a los ganglios pre-sacros
y para-aórticos. Lateralmente se debe identificar el
nervio genitofemoral y medial e inferiormente el nervio obturatriz, que sirven de límites para la disección
(Figura 9).
DISECCIÓN URETERAL
Si la longitud disecada de los uréteres es
demasiado corta como para realizar cómodamente
la anastomosis urétero-intestinal, la disección se continúa en sentido craneal, realizando una liberación
del mismo de modo circunferencial. Se abre un ojal a
nivel del mesenterio del sigma apoyando la disección
en el instrumental del trócar superior derecho, levantando el peritoneo posterior caudalmente hacia la bifurcación aortoilíaca y disecando de forma roma el
mesenterio del colon sigmoide para permitir el paso
del uréter izquierdo al lado derecho. Una vez practicado el túnel, se facilita el paso del uréter izquierdo
por detrás de dicho asa con una pinza atraumática
(Figura 10).
FIGURA 8. Disección y coagulación del complejo venoso dorsal (A), apertura de la fascia endopélvica de forma
bilateral (B), disección uretral (C), y colocación de Hem-o-Lock ® antes de la sección uretral.
CISTECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA
203
FIGURA 9. Linfadenectomía ilio-obturatriz derecha extendida.
EXTRACCIÓN DE LA PIEZA
DERIVACIÓN URINARIA
Después de realizada la revisión del control
hemostático sobre el lecho quirúrgico, mantenemos
los extremos distales de ambos uréteres fijados con
una pinza laparoscópica fenestrada atraumática (Figura 11). Este hecho falicita posteriormente su rápida
identificación durante el tiempo de la derivación. Se
suspende la entrada de flujo de carbónico disminuyendo progresivamente el pneumoperitoneo, para
posteriormente realizar una laparotomía de aproximadamente 6-7 cm uniendo los orificios de los dos
trocares sobre la línea media media y retiramos estos
temporalmente. El espécimen previamente embolsado se extrae en bloque a través de la incisión practicada.
Habitualmente, realizamos el tiempo correspondiente a la derivación urinaria de forma extracorpórea. Nos parece lógico, que si es necesario
realizar una incisión suficientemente amplia como
para extraer la pieza, a través de la misma pueda
realizarse sin dificultad el tiempo intestinal.
Si es adecuado, y las características del caso
lo hacen posible empleamos la derivación urinaria
ortotópica como procedimiento estándar. Utilizamos
para ello un segmento de aproximadamente 45-55
cm de de íleon, localizado a 15-20 cm de la unión
ileocecal donde previamente hemos identificado
una arcada vascular óptima que asegure la correc-
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C. Nuñez-Mora, P. Cabrera, J. M. García-Mediero, et al.
ta vascularización del segmento desfuncionalizado.
La construcción de la novejiga sigue los pasos descritos la técnica descrita por Studer. La continuidad
del tránsito intestinal se restablece empleando una
anastomosis laterolateral grapada con GIA lineal
de 75mm (Ethicon Endosurgery®) y 2 TA de 90mm
4.8mm (Auto Suture®). La confección de la neovejiga
se lleva a cabo con sutura continua de Monocryl®
3/0 con aguja recta, manteniendo convenientemente
la porción caudal de la bolsa con un ojal de aproximadamente 1 cm para realizar posteriormente la
anastomosis neovesico-uretral laparoscópicamente.
De forma habitual empleamos una anastomosis uretero-intestinal tipo Wallace II. Los uréteres se tutorizan
con sendos catéteres uni- J 8 Ch de 70 cm de largo
que se fijan a la mucosa ureteral con Vicryl Rapide®
2/0. Estos catéteres se exteriorizan a través de la
pared anterior de la bolsa ileal y de la pared abdominal anterior por contraincisión. Este modo de construcción de la neovejiga proporciona un resultado
ahorra tiempo quirúrgico
ANASTOMOSIS VESICOURETRAL
Una vez realizada la neovejiga, esta se
reintroduce a la cavidad abdominal a través de la
incisión practicada, se aproximan los bordes de la
herida mediante un doble plano de sutura y se recolocan los trocares en su posición inicial. Se reestablece el neumoperitoneo, se posiciona correctamente la
neovejiga ileal en su ubicación ortotópica se inicia
la anastomosis neovésico-uretral, entre el orificio ileal
y el manguito uretral. La técnica empleada no difiere de la descrita por Van Velthoven empleando una
sutura continua de nudo único. Se utilizan 2 hilos de
acido poliglicólico 2/0 anudados entre sí, de aproximadamente de 15 cm. La sutura se inicia a las 6
horas y se realizan posteriormente dos suturas continuas semicircunferenciales hasta la posición de las
12 horas, donde finalmente se realiza el único nudo
intracorpóreo. Se procede a comprobar la estanqueidad de la sutura replecionando la neo-vejiga con
200 cc de suero salino. Finalmente colocamos un
FIGURA 10. Disección ureteral izquierda. Paso del uréter izquierdo posterior al mesenterio del colon sigmoide.
CISTECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA
205
FIGURA 11. Aspecto del campo quirúrgico una vez extraída la pieza de cistoprostatectomía.
drenaje Jackson-Pratt en la pelvis que se exterioriza a
través del hemiabdomen contrario al de la posición
de los catéteres ureterales. Se retiran los trocares y se
cierran el resto de las incisiones con puntos sueltos de
Vicryl® de calibre 0, para por último, aproximar la
piel con grapas (Figura 12).
FIGURA 12. Emplazamiento de los puntos sobre el muñón uretral y anastomosis del reservorio ileal previamente
construido.
206
BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y **
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