Untitled - Comisión Nacional de Arbitraje Médico

CURSO
PREVENCIÓN DEL CONFLICTO DERIVADO DEL ACTO MÉDICO
5 de Junio al 4 de Julio de 2012
15 a 18 hrs.
Instalaciones de CONAMED
OBJETIVO GENERAL
Analizar la vinculación de los principios éticos y legales en la regulación de la práctica de la medicina y su influencia sobre la Lex Artis, como fundamento para comprender la génesis de los conflictos derivados del acto
médico, los mecanismos para solucionarlos y prevenirlos.
DIRIGIDO A
Médicos generales y especialistas, abogados institucionales, odontólogos, licenciados en enfermería y personal
de salud a nivel licenciatura.
ACREDITACIÓN
Constancia con valor curricular.
30 horas presenciales y 10 horas de trabajo autónomo.
SEDE
Auditorio “Fernando Ocaranza”, Facultad de Medicina de la UNAM. Circuito Universitario frente a Cerro de
Agua.
CUPO
Máximo 80 personas. Cierre de inscripciones al completar el cupo.
INFORMES
Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED)
Dirección General de Difusión e Investigación
Mitla 250, esquina eje 5 sur Eugenia, 8° piso
Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez
Teléfonos: 5420-7148, 5420-7093, 5420-7103
Correo electrónico: [email protected], [email protected], [email protected]
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vol. 16, núm. 4, octubre-diciembre, 2011
CONTENIDO
CONTENTS
Editorial
Editorial
Nuevos retos bioéticos, organizacionales educativos: el
papel de la educación y de la legislación en salud ............
..............................................................................................163
Javier Rodríguez Suárez
New bioethical challenges, organizational and educational: the role of education and health legislation ..........
..............................................................................................163
Javier Rodríguez Suárez
Artículos Originales
Original Articles
Conocimiento del personal de enfermería acerca de la
Ley de Voluntad Anticipada en dos hospitales del Distrito Federal ..................................................................164-170
Francisco Javier García Echeverría, Alfredo Bermúdez González, Miguel Ángel Córdoba Ávila
Nurses
knowledge
on
the
Living
Will
Law
in
two
hospitals
of
Mexico
City
......................................................................................164-170
Francisco Javier García Echeverría, Alfredo Bermúdez González, Miguel Ángel Córdoba Ávila
Evaluación de equipo médico ...............................171-175
Diana Talía Álvarez Ruíz
Medical equipment evaluation .............................171-175
Diana Talía Álvarez Ruíz
Perfil del ejercicio y satisfacción profesional de los cirujanos dentistas en la zona metropolitana de la Ciudad de
México, 2009 ............................................................177-182
Roberto Gómez García
Practice patterns and professional satisfaction of the
dentists in the metropolitan area of Mexico City, 2009
......................................................................................177-182
Roberto Gómez García
Conocimientos de la población hacia la donación y transplantes de órganos ..................................................183-187
Carlos Hernández Peraza, Ma. Cristina Ochoa Estrada, Fani
Villa Rivas, Mónica Gallegos Álvarado
Population knowledge towards organ donation and
transplant ..................................................................183-187
Carlos Hernández Peraza, Ma. Cristina Ochoa Estrada, Fani
Villa Rivas, Mónica Gallegos Álvarado
Artículos de Revisión
Review Articles
Niveles de evaluación de la atención a la salud en el
marco de la planeación estratégica del sector público
......................................................................................188-198
Francisco Hernández Torres, Martha Alicia Alcántara Balderas, María Teresa Aguilar Romero, Ricardo Martínez Molina,
José Misael Hernández Carrillo
Evaluation levels of quality of healthcare within
the strategical planning framework of public sector
......................................................................................188-198
Francisco Hernández Torres, Martha Alicia Alcántara Balderas, María Teresa Aguilar Romero, Ricardo Martínez Molina,
José Misael Hernández Carrillo
Análisis de la desinstitucionalización de la atención
psiquiátrica en pacientes crónicos no rehabilitables
......................................................................................199-203
Carlos Augusto Gómez Figueroa, J. Andoni Gutiérrez Zurita,
Mahuina Campos Castolo
Analysis
of
deinstitutionalization
of
psychiatric care in chronic non restorable patients
......................................................................................199-203
Carlos Augusto Gómez Figueroa, J. Andoni Gutiérrez Zurita,
Mahuina Campos Castolo
Caso CONAMED
CONAMED Case
La Calidad en la atención médica (un caso de retención
de restos placentarios) ............................................204-208
María del Carmen Dubón Peniche
Quality in the healthcare (a placental remains case)
......................................................................................204-208
María del Carmen Dubón Peniche
Registrada en: PERIÓDICA, IMBIOMED, CUIDEN, LATINDEX, DIALNET, ARTEMISA, BVS-MÉXICO, EBSCO
MÉXICO
Los artículos de la Revista C O N A M E D versan sobre seguridad del paciente, calidad de la atención médica, ética profesional, error
médico y su prevención, así como temas relacionados con los medios alternos de solución de conflictos, derechos humanos y otros afines
al acto médico.
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Registrada en los siguientes índices:
Editor
Dr. Germán Fajardo Dolci
Editor Adjunto
Dr. Javier Rodríguez Suárez
Consejo Editorial
Dr. Javier Santacruz Varela
Dra. Mahuina Campos Castolo
Lic. Joseba Andoni Gutiérrez Zurita
Dr. Héctor Robledo Galván
Dr. Rafael Gutiérrez Vega
Dr. José Meljem Moctezuma
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Lic. Bertha Laura Hernández Valdés
Lic. Esther Vicente González
Lic. Raymunda Guadalupe Maldonado Vera
Dr. Sebastián García Saisó
Comité Editorial
Dr. Francisco González Martínez
Hospital General de México
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Academia Nacional de Medicina, México
Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Academia Mexicana de Cirugía
Dr. Jesús Tristán López
Academia Nacional de Pediatría, México
Dr. Miguel A. Rodríguez Weber
Academia Nacional de Pediatría, México
Dr. Enrique Luis Graue Wiechers
Facultad de Medicina, UNAM, México
Dr. Carlos Viesca Treviño
Facultad de Medicina, UNAM, México
Mtra. Dolores Zarza Arizmendi
Escuela Nacional de Enfermería y
Obstetricia, UNAM, México
Dr. Romeo Rodríguez Suárez
Secretaría de Salud, México
Mtro. Severino Rubio Domínguez
Universidad Nacional Autónoma de México
Dr. Rafael M. Navarro Meneses
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE, México
Dr. Alberto García Aranda
Hospital Infantil de México
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Revista Conamed es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, con domicilio en Mitla
250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C.P. 03020, Delegación Benito Juárez, México, Distrito Federal. Tels: 5420-7103 y 5420-7030. Fax: 5420-7109. Correo electrónico: [email protected]. Página web: www.conamed.gob.mx. Publicación trimestral, volumen 16, número 4, octubre-diciembre 2011. Distribución
gratuita. Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Germán Fajardo Dolci. Impresión: Impresora y Encuadernadora
Progreso S.A. de C.V. (IEPSA), Calz. de San Lorenzo 244; Col. Paraje San Juan, C.P. 09830 México, D.F. Tiraje: 6,600 ejemplares. Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificado de Licitud de Contenido número 6970. Distribución a suscriptores: Dirección
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del autor, las opiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente son endosados por la CONAMED. Se permite la
reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.
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Rev CONAMED 2011; 16(4):163
Editorial
Nuevos retos bioéticos, organizacionales y educativos:
el papel de la educación y de la legislación en salud
New bioethical challenges, organizational and educational:
the role of education and health legislation
La evolución científica y tecnológica de la medicina permitió resolver cada vez más problemas de salud, pero también abrió nuevos horizontes con problemas potenciales
que deben prevenirse y resolverse.
Uno de los fenómenos a los que los profesionales de
la salud debemos enfrentarnos, es al llamado “máximo
beneficio”, situación cada vez más frecuente por el incremento en las enfermedades crónico-degenerativas y sus
complicaciones, que se desarrollan como enfermedades
terminales. Así, llega la necesidad de afrontar, junto con
nuestros pacientes, la inminencia de la muerte, en las mejores condiciones clínicas, psicológicas, sociales y espirituales posibles. En este marco surgen los cuidados paliativos
y su operacionalización normativa: la Ley de Voluntades
Anticipadas. Esta legislación tiene antecedentes y fundamentos bioéticos y legales en diversos países pero, a pesar
de sus beneficios evidentes, es poco conocida y por tanto,
poco o mal implementada. Presentamos un estudio que
muestra que existe un conocimiento general sobre este
tema, pero que es necesario realizar capacitación para
que los enfermeros estén en condiciones de ofrecer mejores cuidados ortotanásicos.
Relacionado a este tema del final de la vida, se encuentra
la cultura de la donación de órganos, que surge como esperanza a partir de la muerte, para muchos pacientes. Como
todos los temas considerados tabúes, en nuestra sociedad
poco se habla sobre los modos de morir y las acciones derivadas de ello. Afortunadamente, las reformas legislativas, las
campañas de las autoridades de salud y la participación de
los medios de comunicación y entretenimiento han puesto
el tema sobre la mesa y mejorado la disposición de las personas hacia considerar la donación de órganos como una
posibilidad real y tangible, como muestra en un artículo de
este número de la Revista CONAMED.
Dentro de las actividades de mejora de la calidad de la
atención médica, la evaluación es una de sus bases fundamentales. En el artículo que incluímos, se propone realizar
esta evaluación en tres niveles: general, de los servicios e
individual. Con este enfoque se pretende analizar las inconformidades ventiladas ante autoridades administrativas, civiles o penales, como casos concretos que generen
Revista CONAMED, vol.16, núm. 4, octubre-diciembre, 2011
ISSN 1405-6704
información estratégica para la toma de decisiones en beneficio de los usuarios de los servicios de salud.
Se presenta asímismo un estudio que explora el perfil
de ejercicio y satisfacción profesional de una muestra de
odontólogos de la Ciudad de México, que expone problemas de formación en habilidades personales que pueden
ser abordadas como parte de la formación universitaria,
para mejorar tanto la calidad de la atención odontológica
que se ofrece a los pacientes, como la autoestima y autorealización personal y profesional de los cirujanos dentistas mexicanos.
Un grupo de pacientes con alto grado de vulnerabilidad son los enfermos mentales, cuya atención se ha
relacionado, históricamente, con deficiencias en cuanto
al respeto de los derechos humanos, abandono social y
discriminación. A partir del análisis del cumplimiento de la
normativa relacionada con la atención a estos pacientes,
se encontró la tendencia a la desaparición de los llamados
“hospitales de día”, como respuesta a un modelo de atención propuesto por la Organización Mundial de la Salud.
En un artículo de revisión se analizan los diversos modelos
de hospitales que atienden a pacientes psiquiátricos, sus
características y beneficios, así como los efectos clínicos y
sociales de la desinstitucionalización de la atención psiquiátrica en nuestro país.
Finalmente, se presenta un caso donde queda manifiesta la importancia de la supervisión a los médicos en
formación, para la prevención de complicaciones y daños
irreversibles a los pacientes.
De esta manera se integra este número de la Revista
CONAMED, que busca presentar la trascendencia de la
educación en las profesiones de salud, desde la formación
universitaria hasta la educación continua, para garantizar
la actualización y perfeccionamiento de las habilidades
personales y científico-tecnológicas que requiere el profesional competente para afrontar los retos de la medicina
del siglo XXI.
Dr. Javier Rodríguez Suárez
Editor Adjunto
[email protected]
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Artículo Original
Rev CONAMED 2011; 16(4):164-170
Conocimiento del personal de enfermería acerca de la
Ley de Voluntad Anticipada en dos hospitales del Distrito Federal
Nurses knowledge on the Living Will Law in
two hospitals of Mexico City
Francisco Javier García-Echeverría,1 Etelvina Zavala-Suárez,2
Sandra Sotomayor-Sánchez,3 Miguel Ángel Córdoba-Ávila2
RESUMEN
Introducción. La Ley de Voluntad Anticipada para el
Distrito Federal (LVADF) norma y regula la voluntad de
las personas que son diagnosticadas con enfermedad
terminal, de no someterse a tratamientos considerados
como obstinación terapéutica, estableciendo entonces,
cuidados especializados que garanticen el respeto a la
dignidad del enfermo y proporcionen calidad de vida
en el transcurso de la muerte.
Material y métodos. A través de un estudio descriptivo y transversal, se identificó el conocimiento del personal de enfermería acerca de la LVADF. La muestra la conformaron enfermeras y enfermeros de dos hospitales de
la Secretaría de Salud del Distrito Federal, a quienes se les
aplicó un cuestionario basado en la Ley de Voluntad Anticipada respecto a la utilización de la ortotanasia, obstinación terapéutica, eutanasia y cuidados paliativos.
Resultados. El estudio mostró que 46% del personal enfermero consideró como correcta la aplicación
de la obstinación terapéutica, 100% comparte la utilización de los cuidados paliativos, mientras que 75%
consideró apropiado utilizar la tanatología y las medidas mínimas ordinarias. Un 78% expresó que la eutanasia no es una alternativa adecuada en la atención
de un paciente terminal.
Conclusiones. El personal de enfermería tiene conocimiento acerca de algunas de las disposiciones de
la LVADF como lo son la utilización de cuidados paliativos y la proscripción de la eutanasia, sin embargo desconoce las particularidades de esta legislación ya que
no logra identificar situaciones en las que la atención
otorgada es desproporcionada.
Palabras clave: Paciente terminal, Obstinación terapéutica, Ortotanasia, Enfermería, Ley de Voluntad
Anticipada para el Distrito Federal.
Abstract
Introduction. The Living Will Law in Mexico City
(LVADF) regulates the will of people, diagnosed with
terminal diseases, to not submit them to treatments
considered as therapeutic obstinacy, establishing then
specialized care that ensure respect for their dignity
and provide quality of life in the course of death.
Material and methods. Through a descriptive, qualitative and cross-sectional study, nurses knowledge on
the LVADF was identified. The sample was taken from
nurses of two general hospitals of Mexico City’s Ministry
of Health, to whom a questionnaire was applied based
Pasante de Servicio Social de la Licenciatura de Enfermería y Obstetricia, Programa de Servicio Social en
Investigación, CONAMED-ENEO.
2
Dirección de Investigación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. CONAMED.
3
Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia. UNAM.
1
Folio: 133/11
Artículo recibido: 9 de mayo de 2011
Artículo aceptado: 20 de octubre de 2011
Correspondencia: P.S.S.L.E.O. Francisco Javier García Echeverría. Comisión Nacional de Arbitraje
Médico Mitla No.250, esq. Eje 5 Sur (Eugenia) Col. Vértiz Narvarte, C. P. 03020, México D. F. Correo
electrónico: [email protected].
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Revista CONAMED, vol.16, núm. 4, octubre-diciembre, 2011
ISSN 1405-6704
Personal de enfermería y Ley de Voluntad anticipada
García-Echeverría FJ.
on the LVADF, regarding the use of orthothanasia, therapeutic obstinacy, euthanasia and palliative care.
Results. The study showed that 46% of the nursing
staff considered correct the application of therapeutic obstinacy, 100% knows about the use of palliative
care, while 75% considers the use of thanatology and
minimum ordinary measures appropriate. 78% of the
survey expressed that euthanasia is not an adequate
alternative for care of terminal patients.
Conclussions. Nurse personnel has some knowledge about the conditions and dispositions of the
LVADF such as the use of palliative care, thanatology,
minimum ordinary measures and the proscription of
euthanasia, however, they lack knowledge on the
particularities of the law, as they cannot identify when
provided care may be disproportionate.
Key words: Terminal Patient, Therapeutic Obstinacy,
Orthothanasia, Nursing, Living Will Law in Mexico City.
INTRODUCCIÓN
Actualmente nos encontramos en una transición epidemiológica, que en los últimos años se ha traducido en
el hecho de que las enfermedades crónicas no transmisibles hayan aumentado considerablemente y constituyan la causa actual del 60% de las muertes a nivel
mundial, encontrando a las patologías cardiovasculares
y los tumores malignos como aquéllas con mayor prevalencia.1 En México, esta tendencia es similar, ya que las
enfermedades cardiocirculatorias, las neoplasias y la diabetes lideran las listas de mortalidad y morbilidad general. Estas enfermedades crónicas tienen la característica
de ser altamente propensas a cursar una etapa terminal,
por lo que esta situación ocasiona que los servicios de
salud se enfrenten cada vez más a casos de pacientes
con enfermedades incurables e irreversibles.2
Las enfermedades terminales se manifiestan como
un padecimiento avanzado, irreversible e incurable en
donde la muerte se espera que ocurra en un periodo
menor de 6 meses, a pesar de los esfuerzos terapéuticos realizados.3 En la mayoría de los casos, estas enfermedades están invariablemente acompañadas de una
serie de síntomas y complicaciones fatalmente dolorosas e invalidantes cuyo impacto, cuando no logran manejarse adecuadamente, repercute directamente en la
calidad de vida del paciente y de su familia.4
El enfermo terminal se sitúa entonces en un escenario donde no existen los recursos médicos para devolverle la salud y por lo tanto lo único que puede hacerse es otorgarle el mayor bienestar posible. Fuera de
todo tratamiento curativo, quirúrgico o quimioterápico,
debe procurarse una vida tranquila, digna y sin dolor.
Momento en el que cuidar adquiere mayor relevancia.
Cecily Saunders, enfermera pionera en la atención
de los enfermos terminales, destaca que entre los principales problemas y síntomas que afectan al paciente,
se encuentra el dolor crónico en el plano físico, miedos
y las dudas del afrontamiento de la muerte en la esfera
psicológica y espiritual, sensación de abandono e inutilidad en el plano social y la etapa de duelo que vive la
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familia, por una pérdida definitiva.5, 6
Saunders, dedicó su vida a la atención de los moribundos y mediante su trabajo logró construir un ambiente en el que estos pacientes se adaptaban mejor,
emocional y espiritualmente a la situación terminal de
su enfermedad. Demostró que cuando se manejaba
adecuadamente el dolor, disminuían los problemas psicológicos y familiares y además se satisfacían las necesidades humanas básicas como la alimentación e higiene, se lograba una mejora considerable en la calidad
de vida y un afrontamiento adecuado ante la muerte.6
Este modelo de atención, que aborda al paciente
de manera holística, fue adaptado por diversas instituciones sanitarias a nivel mundial y dió forma a lo que se
conoce hoy como ortotanasia.
El desarrollo del cuidado paliativo y de la medicina
paliativa ha evolucionado enormemente durante la última mitad de siglo, los conocimientos sobre el control
de síntomas y planes de atención de enfermería actuales permiten resultados terapéuticos muy exitosos,
capaces de satisfacer las necesidades que exigen los
enfermos terminales.7-8
Sin embargo, en la atención a la salud aún prevalece una visión médica paternalista que se basa en el
juramento hipocrático, en donde se establece que el
deber del médico es procurar la vida del paciente en
todo momento. En el contexto de la enfermedad terminal, durante este esfuerzo terapéutico se pueden llegar
a cometer actos de crueldad hacia el paciente, aplicando procedimientos que resultan dolorosos y que, lejos
de contribuir en su salud y mejorar su calidad de vida,
sólo consiguen prolongar el sufrimiento, la agonía y el
dolor, por lo que se califica a estos recursos como extraordinarios o desproporcionados y que implican costos morales y económicos para el paciente, su familia e
instituciones sanitarias.10, 11
Ante esta problemática, la atención a los enfermos
terminales en México ha sido legislada desde el año
2008 a través de la Ley de Voluntad Anticipada para
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el Distrito Federal (LVADF). Esta ley contempla los derechos que gozan estos pacientes y establece las medidas que en sustitución del tratamiento curativo deben
aplicarse, con el fin de no prolongar innecesariamente
su vida, recibiendo un trato digno y procurando la calidad de vida para hacer que el proceso de muerte sea
menos cruento.
La LVADF establece que para satisfacer las necesidades que requiere el enfermo terminal y lograr una
significativa mejoría en la calidad de vida, se deberán
utilizar los cuidados paliativos, las medidas mínimas
ordinarias, la sedación controlada y un tratamiento tanatológico.1
El abordaje terapéutico que utiliza la Ley de Voluntad Anticipada del Distrito Federal en materia de ortotanasia, ha sido probado con éxito en diferentes países y ha demostrado ser eficaz en el control de la fatal
sintomatología y demás necesidades que demanda la
enfermedad terminal.12, 13
Durante la última década, el sistema de salud de
México, ha asumido como uno de sus principales objetivos alcanzar la máxima calidad en los servicios de salud, que en el caso del paciente terminal, este objetivo
estaría encaminado a lograr la máxima calidad de vida
del paciente.
La LVADF responde a una problemática actual y
futura y es de gran importancia que los profesionales
de la salud la conozcan para garantizar una atención
oportuna y eficaz a los pacientes con enfermedad terminal. El personal enfermero es parte fundamental en
los servicios de salud y es indispensable que tenga los
debidos conocimientos acerca de esta legislación para
identificar y prevenir situaciones en las que no se respetan los derechos del paciente terminal o en las que
no se llevan a cabo correctamente las acciones éticas y
terapéuticas.
Es de gran relevancia para los profesionales de
enfermería conocer esta Ley, en virtud de que se pretende evitar la obstinación terapéutica y la omisión o
abandono en la atención a estos pacientes. Es tarea de
todo el personal de salud, conocer los lineamientos de
la LVADF, para promover, apoyar y difundir la atención
a la salud en materia de ortotanasia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y transversal durante
el periodo comprendido de abril a mayo del 2011 con
el objetivo de identificar el conocimiento que tiene el
personal de enfermería acerca de la LVADF.
La población estudiada fueron los profesionales de
enfermería de dos hospitales generales de la Secretaría
de Salud del Distrito Federal. La muestra se determinó
de manera aleatoria, por conveniencia y la conforma-
166
ron 61 enfermeras y enfermeros que contaban con un
contrato laboral (base, suplencias, seguro popular), pertenecientes a los tres diferentes turnos de las áreas: Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Medicina Interna y
Neurocirugía. Se eliminó a los enfermeros y enfermeras
que no desearon participar.
Para la recolección de información se diseñó un
instrumento innovador, estructurado y autoaplicable
constituido por 14 reactivos. Las variables de este cuestionario se definieron en función a la Ley de Voluntad
Anticipada para el Distrito Federal y al Reglamento de
la Ley de Voluntad Anticipada para el Distrito Federal.
El contenido del instrumento fue validado por consenso de expertos, después de lo cual se aplicó una prueba
piloto a 20 enfermeras y enfermeros con base en los
criterios de inclusión, encontrando homogeneidad en
los reactivos.
Al aplicar la fórmula de Krüder-Richardson para instrumentos dicotómicos, se obtuvo una confiabilidad
de 0.60 (confiabilidad moderada). Sin embargo, cabe
destacar que este es un resultado esperado al tratarse
de un instrumento corto (menos de 10 ítems) ya que
la confiabilidad de una prueba se basa en su extensión
(número de ítems).
Posteriormente se aplicó a 61 enfermeros y enfermeras de las distintas categorías laborales (enfermera general, enfermera especialista, enfermera jefe de
piso), a quienes se les explicaron los motivos de la investigación y se les hizo saber que la participación en
el estudio era voluntaria, anónima y que la información
recabada tendría un manejo confidencial.
Los resultados de los cuestionarios fueron analizados con estadística descriptiva, en porcentajes, tablas
de frecuencia, gráficas y medidas de tendencia central
a través de los programas Microsoft Office Excel ™ versión 2010 y SPSS™ versión 19.
RESULTADOS
De un total de 61 enfermeras y enfermeros encuestados pertenecientes a la Secretaría de Salud del Distrito
Federal, 35 correspondían al Hospital General “1” y 26
al Hospital General “2”. Con relación al perfil profesional, predominó la categoría de enfermería general con
53 participantes, 5 jefes de servicio y 3 enfermeras y
enfermeros con especialidad.
Con relación a los servicios elegidos, se encontró que
22 de los encuestados pertenecían al servicio de Medicina Interna, 21 a la UCI y 18 al servicio de Neurocirugía.
Respecto al turno, 23 enfermeras y enfermeros corresponden al turno matutino, 28 al vespertino y 10 al
turno nocturno.
Del total de la muestra, se encontró que 38 de las enfermeras y enfermeros mencionaron haber escuchado
Revista CONAMED, vol.16, núm. 4, octubre-diciembre, 2011
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Personal de enfermería y Ley de Voluntad anticipada
García-Echeverría FJ.
hablar de la Ley de Voluntad Anticipada para el Distrito
Federal, mientras que 22 manifestaron no conocer esta
legislación.
Al preguntar a los encuestados si conocían los derechos de los pacientes en fase terminal, 37 declararon
conocer tales derechos y 24 revelaron no conocerlos.
Por otra parte, se preguntó al personal de enfermería
si consideraba poder otorgar una atención adecuada a
un paciente terminal, encontrando que 45 enfermeras
y enfermeros expresaron poder hacerlo, mientras que
16 consideraron no poder otorgarla.
Al examinar la autopercepción de cada encuestado
sobre sus conocimientos acerca de las aplicaciones terapéuticas a un paciente terminal, las respuestas se clasificaron en tres opciones, encontrando que 31 enfermeras y enfermeros consideraron sus conocimientos como
regulares, 22 declararon tener buenos conocimientos y
8 expresaron tener conocimientos deficientes.
A partir del reactivo 5 y hasta el 12, se planteó una
serie de situaciones y contextos en los que se tomaban
actitudes terapéuticas correctas e incorrectas desde la
perspectiva ética, jurídica y médica que expresa la Ley
de Voluntad Anticipada para el Distrito Federal, se le
pidió al encuestado que seleccionara si los enunciados
planteados correspondían o no con una atención adecuada de acuerdo con la LVADF.
En el reactivo 5 se planteó “Aplicar todos los medios, tratamientos y procedimientos disponibles para
prolongar la vida del paciente terminal.”, se encontró
que 52% de los encuestados expresaron que esta idea
no corresponde con una atención adecuada, mientras
que el 46% declaró que sí lo era (Figura 1).
52% pensó lo contrario.
Al plantear la utilización de los cuidados paliativos
en el reactivo 7, se encontró que el 100% de la muestra consideró adecuado administrar fármacos para el
control del dolor y otros síntomas a los pacientes en
fase terminal.
En el octavo reactivo, 82% de los enfermeros y enfermeras no consideraron correcto provocar de manera intencional el deceso del enfermo para mitigar su
dolor, aunque 18% sí lo consideró adecuado.
Ante el reactivo 9, “Desistir en aplicar medidas desproporcionadas y extraordinarias pues no tienen beneficio alguno para el paciente”, el 54% de los encuestados consideraron que este planteamiento corresponde
con una atención adecuada cuando se trata de un paciente terminal, contrario al 46% que no lo contempló
como una atención adecuada (Figura 2).
2%
Con relación al reactivo 10 que planteó “Limitar el
tratamiento curativo e implementar un plan que incluya: paliación del dolor, ayuda tanatológica y psicológica, nutrición e higiene”, prevalecen con 75% los enfermeros y enfermeras que calificaron esta idea como
correspondiente a la atención de pacientes en fase terminal, mientras que 25 % no lo consideró así (Figura
3).
Al exponer en el reactivo 11: “En caso de emergencia se deberán realizar maniobras de reanimación cardiopulmonar”, se encuentra que 57% del profesional
enfermero no consideró pertinente realizar la RCP a un
enfermo terminal, aunque 39 % sí la contempló como
una medida conveniente, el 3% restante no contestó.
En el reactivo 12, “En caso que ninguna medida logre controlar el dolor, se deberán tomar conductas que
faciliten el deceso inmediato del paciente” se observó
que 74% de los participantes consideraron que no es
correcto facilitar el deceso del paciente, sin embargo
20% si consideró adecuado facilitar el deceso del paciente (Figura 8).
46%
52%
Corresponde
No Corresponde
No Contestó
Figura 1. Clasificación de las respuestas al plantear prolongar la vida del enfermo terminal.
En el reactivo 6 se expresaba la idea: “No aplicar
tratamientos y procedimientos innecesarios para que
la enfermedad evolucione de manera natural hasta
la muerte”, observando que 46% de las enfermeras y
enfermeros la consideraron adecuada mientras que el
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54%
Corresponde
46%
No corresponde
Figura 2. Clasificación acerca de no aplicar medidas
desproporcionadas y extraordinarias.
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25%
75%
No Corresponde
Corresponde
Figura 3. Clasificación de las respuestas en relación a la
ortotanasia.
6%
20%
74%
Corresponde
No Corresponde
En el treceavo reactivo se cuestionó a los enfermeros y enfermeras si sabrían cómo actuar si un paciente
en fase terminal les solicitara la aplicación de la Ley
de Voluntad Anticipada para el Distrito Federal, 80%
reveló que no sabría qué actitud tomar ante este escenario y sólo 20% afirmó saber qué hacer en esta situación.
La pregunta final fue “¿Considera que es importante
la capacitación al personal de salud sobre el tratamiento terapéutico que requieren los enfermos en fase terminal?”, a la cual 98% de las enfermeras y enfermeros
responde que sí lo es y solamente 2% no lo considera
importante.
Obteniendo la media por cada ítem, para identificar
el conocimiento promedio de las enfermeras y enfermeros entrevistados, se encontró mayor cuantía de aciertos al plantear la utilización de los cuidados paliativos
con un puntaje de 10 y menos aciertos al plantear la
utilización de la obstinación terapéutica y la ortotanasia con 4.59 puntos cada uno, derivando un promedio
general de respuestas correctas de 6.6 (Figura 5).
De los 61 encuestados, solamente 10 de ellos contestaron correctamente los 8 ítems que identificaban
el conocimiento sobre la Ley de Voluntad Anticipada
para el Distrito Federal, no obstante 9 enfermeros y
enfermeras contestaron correctamente 7 de los 8
ítems, 6 contestaron correctamente 6 reactivos y 39
respondieron correctamente 5 o menos preguntas (Figura 6).
No Contestó
Figura 4. Clasificación de las respuestas acerca de facilitar el deceso del paciente.
Figura 5. Promedio de respuestas correctas por cada ítem y promedio general.
168
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ISSN 1405-6704
Personal de enfermería y Ley de Voluntad anticipada
García-Echeverría FJ.
39
40
35
30
25
10
20
9
6
15
10
5
0
8 Aciertos
7 Aciertos
6 Aciertos
5 Aciertos
o menos
Figura 6. Cantidad de enfermeras y enfermeros que
contestaron correctamente el cuestionario.
DISCUSIÓN
Los objetivos planteados para esta investigación fueron cumplidos ya que los resultados obtenidos permiten identificar el conocimiento que tiene el personal de
enfermería respecto a la LVADF.
El objetivo principal de la LVADF es asegurar que
los profesionales de la salud respeten la voluntad de
los enfermos terminales de no ser sometidos a procedimientos innecesarios, desproporcionados o extraordinarios (obstinación terapéutica), debido a que éstos
no representan una mejora significativa en su salud y
calidad de vida. Por el contrario sugiere la utilización de
cuidados especializados que garanticen el respeto a la
vida del paciente como la paliación, la tanatología y las
medidas mínimas ordinarias, que de manera holística
satisfacen las necesidades del paciente (ortotanasia).
A través del análisis de los resultados se concluye
que el personal de enfermería conoce algunas de las
disposiciones y condiciones de la LVADF como la utilización de los cuidados paliativos, el uso de la tanatología, las medidas mínimas ordinarias y reconoce correctamente que la eutanasia es una práctica proscrita,
sin embargo, desconoce el objetivo particular de esta
legislación, el cual es evitar el incurrimiento en la obstinación terapéutica y la utilización de la ortotanasia.
En el caso de la población entrevistada y particularmente en los reactivos 5, 6 y 11, que planteaban un
contexto de obstinación terapéutica, se encontró 46%
de error en el conocimiento de los profesionales de
enfermeria ya que no lograron distinguir los procedimientos ordinarios de los extraordinarios, ni tampoco
la proporcionalidad de la atención otorgada.
La obstinación terapéutica o también llamada distanasia es reprobada por los círculos éticos, médicos
y jurídicos debido a que sólo consigue prolongar el
sufrimiento y agonía del enfermo, sin que exista una
proporcionalidad razonable entre los perjuicios y beneRevista CONAMED, vol.16, núm. 4, octubre-diciembre, 2011
ISSN 1405-6704
ficios del tratamiento o procedimientos otorgados. En
un paciente no recuperable y además terminal debe
considerarse la limitación de las medidas extraordinarias (obstinación terapéutica) como un acto de respeto
a la dignidad humana, situación que coincide con lo
plasmado en la LVADF en cuanto a la atención correcta al enfermo terminal.3
La ortotanasia por su parte supone la antítesis de
la obstinación terapéutica. Esta doctrina evita la aplicación de procedimientos y tratamientos desproporcionados al paciente y otorga manejo paliativo, tanatológico, familiar, de higiene y nutrición, distinguiéndose de
la eutanasia en que no provoca el descenso intencional
del paciente y contrariamente, favorece a que la enfermedad evolucione de manera natural hasta la muerte,
transcurso en el cual se procura la calidad de vida del
paciente a través de las medidas antes mencionadas.3
Particularmente en los resultados del reactivo 9, que
planteaba un contexto de ortotanasia, se encontró un
porcentaje de error en 46% de la muestra, este porcentaje no considera correcto limitar las medidas extraordinarias y desproporcionadas en un paciente terminal, lo
que refleja un conocimiento deficiente en este aspecto.
Por lo antes mencionado, queda claro que la obstinación terapéutica y la ortotanasia son juicios de difícil interpretación para las enfermeras y enfermeros,
en tanto parecería que los procedimientos ordinarios
y extraordinarios no están del todo delimitados en la
práctica, ni tampoco la proporcionalidad de los tratamientos otorgados.
Uno de los principales y más difíciles problemas a los
que se enfrenta un enfermo terminal es el dolor, situación por la cual la paliación es tan importante en el cuidado de estos pacientes. De acuerdo con los resultados
del reactivo 7, el 100% de los profesionales de enfermería expresan que los cuidados paliativos forman parte
de la atención adecuada que requieren los enfermos
terminales, lo que resulta correcto pues la LVADF contempla la utilización de estos cuidados. Esto refleja que
el conocimiento del personal enfermero es categórico
en el rubro de los cuidados paliativos.
El reactivo 10 planteaba la utilización de la tanatología y las medidas mínimas ordinarias, los resultados
muestran que 75 % del personal de enfermería clasificó correctamente el contenido de este reactivo, evidenciando que las enfermeras y enfermeros también
tienen conocimiento en este aspecto.
Dentro de las acciones que la LVADF considera
como adecuadas en la atención de los enfermos terminales es la prohibición de la eutanasia siendo terminante en este aspecto, pues condena en todo momento
la realización de conductas que tengan como consecuencia el acortamiento intencional de la vida del paciente, los resultados muestran en los reactivos 8 y 12
169
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(que plantean situaciones eutanásicas), la mayoría de
los enfermeros y enfermeras (74%) comparten la idea
de no provocar la muerte directa del paciente, sin embargo llama la atención que existe un porcentaje considerable de la muestra (20%) quienes consideran que
sí es adecuado acortar la vida del enfermo bajo las situaciones plasmadas en dichos reactivos, lo que resulta
alarmante, ya que este personal de enfermería no logra
reconocer situaciones claramente eutanásicas.
Conclusiones
Los resultados muestran que los enfermeros y enfermeras de los dos hospitales de la Secretaría de Salud
del Distrito Federal estudiados conocen algunas de las
condiciones y disposiciones de la LVADF pero no las
particularidades de esta legislación en su práctica. Existe un desconocimiento acerca de la obstinación terapéutica y la ortotanasia en específico.
El personal de enfermería al ser parte fundamental
del equipo de salud, debe velar por el respeto a la dignidad de los pacientes terminales y asegurarse de que
el equipo de salud, tome las actitudes terapéuticas pertinentes en la atención de estos pacientes con el fin de
asegurar la calidad en la atención otorgada y el respeto
a la autonomía del paciente, que es uno de los principios básicos de la bioética.
Se sugiere a las instituciones hospitalarias, explorar
el conocimiento de su personal en esta materia e implementar estrategias de educación y capacitación al personal enfermero y demás personal de salud en relación
al manejo de los pacientes terminales, de acuerdo con
las legislaciones vigentes en el país ya que cualquier
incumplimiento de estas puede derivar en responsabilidad para los profesionales de la salud.
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Artículo Original
Rev CONAMED 2011; 16(4):171-175
Evaluación de equipo médico
Medical equipment evaluation
Diana Talía Álvarez-Ruiz1
RESUMEN
Abstract
Introducción. Se presenta la evaluación del equipo de
soporte de vida existente en el Hospital de Especialidades del Centro Médico de Occidente, mediante el
análisis de aspectos técnicos, clínicos y económicos encontrados en los equipos.
Material y Métodos. Con base a la metodología de
evaluación de equipo médico presentada por el Dr. Ricardo Rodríguez Vera del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), se enfatiza en las características propias de los equipos de soporte de vida, los
requerimientos del Hospital de Especialidades y el cumplimiento de las Normas Oficiales Mexicanas (NOM).
Resultados. Se formuló un reporte que brinda un panorama del estado funcional del equipo médico y algunas
recomendaciones que se deben considerar en la toma
de decisiones concernientes al equipo de soporte de vida
que se encuentra en el Hospital de Especialidades.
Conclusiones. Esta evaluación sirve como precedente en la adquisición de nuevos equipos, ya que
aporta una evaluación técnica y económica de equipos
de soporte de vida que no se encuentran en el Hospital
de Especialidades.
Palabras clave: Evaluación de equipo médico, Evaluación del equipo de soporte de vida, equipo biomédico.
Introduction. The evaluation of life support equipment
existing at the Specialty Hospital of the Centro Médico
de Occidente (Mexico) was performed through the
analysis of technical, clinical and economic data found
on such equipment.
Material and Methods. Based on the medical
equipment assessment methodology presented by
Dr. Ricardo Rodriguez Vera from the National Institute
of Respiratory Diseases (INER), it was emphasized the
characteristics of life support equipment, the requirements of the Specialty Hospital and compliance with
the Mexican Official Standards (NOM).
Results. A report was formulated, providing an
overview of the functional state of the medical equipment and some recommendations that must be considered regarding decision making concerning life support equipment in the Specialty Hospital.
Conclusions. This assessment serves as a precedent
in the acquisition of new equipment, as it provides a
technical and economic evaluation of life support
equipment that is not currently available at the Specialty Hospital.
Key words: Evaluation of medical equipment, evaluation of life support equipment, biomedical equipment.
1
Estudiante de tiempo completo de la Maestría en Bioelectrónica en el CINVESTAV, IPN.
Folio: 142/11
Artículo recibido: 13 de julio de 2011
Artículo aceptado: 20 de octubre de 2011
Correspondencia: Ing. Biom. Diana Talía Álvarez Ruíz. CINVESTAV, IPN. Av. 20 de Noviembre 106, Int.
12, Col. Centro Histórico, Del. Cuauhtémoc, C. P. 06000. México D. F. Correo electrónico: ruiza49@
gmail.com.
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171
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INTRODUCCIÓN
En los últimos 20 años, la tecnología ha tomado significativa importancia en el ámbito hospitalario, ya que
ha contribuido en la mejora de los sistemas de salud,
aportando así grandes beneficios a los pacientes, mejorando la productividad y accesibilidad a los servicios.
No obstante, el uso de la tecnología también ha implicado trabajo adicional para las personas que laboran
en el hospital, aumentando así los costos y riesgos; bajo
estas premisas, la valoración y el análisis de las características del equipo médico se hacen pertinentes, lo que
obliga a las personas encargadas de la adquisición de
las tecnologías sanitarias a evaluar las ventajas y desventajas que representa su uso, previo a su incorporación en un hospital, dicha evaluación incluye el análisis
de los riesgos que trae consigo el uso de la tecnología,
las expectativas y necesidades que se esperan satisfacer
dentro del hospital, los gastos que ocasionaría y la percepción que tiene la sociedad respecto al uso de esta
tecnología. Todo esto para poder brindarle una mayor
seguridad al paciente.
La Evaluación de las Tecnologías Sanitarias (ETES)
es un campo multidisciplinario de análisis, que estudia las implicaciones médicas, sociales, éticas y económicas del desarrollo, difusión y uso de las tecnologías
sanitarias,1 mediante la revisión sistemática y crítica de
la mejor evidencia científica disponible. Entiéndase por
tecnología sanitaria a todos aquellos aparatos, equipos,
procedimientos médicos y quirúrgicos, medicamentos
y dispositivos empleados en la atención médica y sus
sistemas organizativos.
Dentro de la ETES, destaca una rama correspondiente a la evaluación de los equipos médicos que son
los aparatos diseñados para emplearse en los procedimientos de exploración, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de pacientes, mediante la interacción médico-equipo-paciente; esta interacción implica un sinfín
de riesgos y beneficios que deben ser evaluados antes
y durante su funcionamiento. Para las instituciones de
salud, es indispensable conocer el estado funcional y físico de sus equipos, puesto que, si no se encuentran en
el estado idóneo, no podrán satisfacer las necesidades
clínicas para las que fueron adquiridos y constituirían
un gasto infructuoso y un riesgo para el paciente.
El funcionamiento de los equipos médicos puede
ser evaluado desde tres aspectos: técnico, clínico y
económico,2 que permiten hacer un análisis cuantitativo del estado funcional del equipo, mediante la medición de variables como la edad del equipo, la seguridad
que le brinda al operador, las especificaciones técnicas,
la existencia de refacciones en el mercado y las necesidades que satisface en el área a la que fue asignado.
Por lo que en la evaluación del equipo médico se debe
172
tener en cuenta, las necesidades propias del hospital, el
área en la que se emplea el equipo, el tipo de pacientes
que se atienden, etc.
Bajo estas premisas, el principal objetivo de esta
investigación es evaluar el equipo médico de soporte
de vida existente en el Hospital de Especialidades del
Centro Médico de Occidente (CMNO) para auxiliar a
los ingenieros biomédicos y al departamento de conservación, en la toma de decisiones concernientes a estos equipos, pues ambos departamentos auxilian a los
médicos y al personal de enfermería en lo referente a
los equipos médicos.
Es necesario recalcar la importancia que juega el
ingeniero biomédico en la adquisición de nuevas tecnologías en un hospital, pues sobre él recaen todas las
responsabilidades relacionadas con el equipo médico,
como encargado de la adquisición de tecnología médica en un hospital,22 actividad que representa un sin fin
de procesos de toma de decisión, ya que se debe elegir
desde el tipo de tecnología por comprar hasta el modelo, marca, el área a la que se destinará, etc.
El Hospital de Especialidades (HE) del CMNO es
un hospital de tercer nivel perteneciente al Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS, órgano tripartita
que obtiene su financiamiento del gobierno, del empleado y del empresario o empleador). Este hospital es
considerado una Unidad Médica de Alta Especialidad
(UMAE) que atiende a personas que fueron valoradas
en hospitales de segundo nivel y diferidas al HE por la
complejidad y grado de especialización que requiere
su tratamiento, por lo que es indispensable que el hospital posea tecnología especializada en los problemas
que ahí se tratan, de la más alta calidad y que pueda ser
sometida a trabajo arduo y constante.
Los equipos de soporte de vida que posee la UMAE
de especialidades son: bombas extracorpóreas, máquinas de infusión, bombas de contrapulsación, desfibriladores, carros rojos, máquinas de anestesia, generadores de marcapasos y ventiladores mecánicos. Todos los
equipos de soporte de vida, coinciden con ciertas características en su evaluación, pues deben de tener un
sistema de seguridad que asegure su funcionamiento
aun cuando el equipo no se encuentre conectado a la
corriente alterna, sistemas que monitoricen constantemente los signos vitales del paciente, que sean transportables, que cuenten con dispositivos que permitan
guardar en memoria todos los eventos realizados con
el equipo y que los consumibles que emplea sean universales y económicos (por el tipo de financiación que
tiene el IMSS).
La evaluación se efectuó en los equipos de soporte
de vida (equipos que sustituyen la función de un órRevista CONAMED, vol.16, núm. 4, octubre-diciembre, 2011
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Evaluación del equipo médico
Álvarez-Ruíz DT.
gano humano y que una falla en su funcionamiento
pondría en riesgo la vida del paciente) existentes en el
Hospital de Especialidades del CMNO.
MATERIAL Y MÉTODOS
La metodología de evaluación de equipo médico seguida en esta investigación, se fundamentó en la metodología propuesta por el Dr. Ricardo Rodríguez Vera del
INER (Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias)
en el primer curso de Ingeniería Clínica del CENETEC
(Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud)
en el 2007 que realiza un análisis de los aspectos técnicos, clínicos y económicos del equipo evaluado; a cada
uno de estos tres análisis se le ha asignado un valor de
acuerdo a su contribución en la mejoría del sistema de
salud, como se observa en la Figura 2.
25%
A. Económico
con los que se cuenta.
Cada análisis se conformó por una serie de variables
relacionadas con el aspecto que se está evaluando, así
pues, las variables cuantificadas en la evaluación técnica, analizarán aspectos relacionados con la funcionalidad del equipo, sus especificaciones técnicas, existencia
de consumibles y refacciones en el mercado, su obsolescencia y estandarización. En la evaluación clínica se
analizará la opinión del usuario respecto a la aplicación
clínica del equipo y las necesidades que cumple en el
área a la que se designó. Finalmente, en la evaluación
económica, se planteará la posibilidad de sustituir al
equipo, para estudiar si resulta más económico reemplazar al equipo por uno nuevo o si es mejor continuar
trabajando con el equipo evaluado, mediante un análisis de reemplazo. Como es de esperarse, dentro de cada
análisis, las variables no pueden adquirir el mismo valor,
por lo tanto, se han ponderado con base a dos parámetros: si el daño que provoca es irreversible y si podría
llegar a detener el funcionamiento del equipo. La clasificación y calificación de las variables en la evaluación de
equipo médico se muestra en el Cuadro 1.
Cuadro 1. Ponderación de variables evaluadas.
Característica
¿Puede llegar
a detener el
45%
A. Técnico
30%
A. Clínico
Figura 1. Evaluación de equipo médico.
Se retomó la ponderación propuesta por el Dr. Ricardo Rodríguez Vera (Figura 1) porque prioriza el análisis
técnico que es el que informa al ingeniero bio-médico
sobre el estado funcional del equipo, cabe mencionar
que el ingeniero biomédico es el especialista en los
equipos médicos dentro de un hospital y él es el encargado de informar al médico sobre el estado funcional
de los equipos, pues es el intermediario entre el médico
y los proveedores; se considera que el análisis técnico
posee mayor peso en la evaluación de los equipos médicos, por las razones expuestas anteriormente, seguido del Análisis clínico, pues representa la percepción
que tienen los usuarios (médicos y personal de enfermería) del equipo y son ellos los encargados de valorar
si el equipo que poseen es el adecuado para efectuar
su diagnóstico o proporcionar el tratamiento suscrito al
paciente, finalmente, el análisis económico no se puede excluir de esta evaluación, pues el departamento de
ingeniería biomédica debe procurar que los equipos
que posee el hospital sean costo-efectivos para administrar de manera adecuada los recursos económicos
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Nivel de
Importancia
Muy
importante
Importante
Poco
Importante
¿Provoca
Rango
un daño
de
irreversible?
Calificación
Sí
Sí
0-10
funcionamiento
del equipo?
Sí
No
No
Sí
0-8
No
No
0-6
En esta evaluación se le ha asignado mayor prioridad a las características que deben reunir los equipos de
soporte de vida, consecuentemente, las variables evaluadas en el análisis técnico fueron: la edad que recibió
un nivel “Importante” de acuerdo al Cuadro 1 porque
provoca un daño irreversible, pero por sí sola no puede
dejar fuera de funcionamiento al equipo médico. Los
años que el proveedor garantiza la existencia de refacciones en el mercado se consideró “Muy Importante”.
El tiempo que los proveedores garantizan el soporte de
consumibles es una variable “Muy Importante”. La escalabilidad (propiedad del equipo médico de extender
sus funciones a lo largo del tiempo) se consideró una
variable “Importante”. La homogenización (número de
equipos con el mismo modelo y marca que posea el
hospital) fue evaluada como una variable “Poco importante”, el soporte técnico (mantenimientos preventivos
173
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y correctivos) se le dio un nivel “Muy Importante”, la
existencia del manual de usuario se consideró “Poco
Importante”, la existencia del manual de servicio (se
evaluó por separado) también se analizó como una
variable “Poco Importante”, la seguridad que el equipo proporciona al paciente (alarmas audibles, monitorización de signos vitales, etc.) se clasificó como una
variable “Importante” ya que no puede dejar fuera de
funcionamiento a un equipo médico pero la ausencia
de ésta provoca un daño irreversible, el cumplimiento
de las especificaciones técnicas es una variable “Muy
Importante” y el tiempo que el equipo lleva fuera de
servicio se evaluó como una variable “Importante”.
El análisis clínico buscó evaluar la opinión de los
médicos y enfermeras respecto al desempeño clínico
del equipo, por lo que se les aplicó un cuestionario que
examinó la percepción del usuario en torno a las necesidades que el equipo satisface en su área, la usabilidad
del equipo (si el equipo es amigable o no amigable con
el usuario) y la periodicidad con que se utiliza en el área
a la que se designó. El cuestionario consta de 5 preguntas, que fueron clasificadas de acuerdo a su nivel
de importancia.
En el desarrollo del análisis económico el Dr. Ricardo Rodríguez Vera del INER considera 3 indicadores: la
relación Costo Anual de Mantenimiento-Costo de sustitución (CAM-CS), el análisis de reemplazo y la relación
Costo Anual de Operación-Costo de Sustitución (CAOCS). Los tres indicadores se clasificaron como variables
“importantes”, debido a que no pueden dejar fuera de
funcionamiento al equipo pero provoca un daño irreversible. Los datos necesarios para realizar el análisis
económico se obtuvieron de la página: http://www.
imss.gob.mx/transparencia, donde el IMSS publica el
costo de los bienes y servicios que ha comprado.
Finalmente se obtuvo la Evaluación total del equipo
médico mediante la siguiente fórmula:2
Fórmula 1. Cálculo de la Evaluación Total.
El valor obtenido, representa el estado funcional del
equipo médico; dependiendo de la calificación alcanzada y el análisis crítico del evaluador, se podrá sugerir
una de las siguientes acciones: que el equipo sea dado
de baja inmediatamente, utilizar sus piezas como refacciones (aprovechar sus partes), donar el equipo a otra
institución, reubicarlo o que continúe con su desempeño habitual pronosticándole un tiempo aproximado de
funcionamiento.
RESULTADOS
Se evaluaron todos los equipos de soporte de vida existentes en el Hospital de Especialidades, de manera general, se encontró que los equipos son funcionales y
satisfacen las necesidades del departamento en que se
encuentran ubicados. A continuación se muestra una
tabla con la calificación obtenida por dos equipos (tomados aleatoriamente) y la recomendación del evaluador al departamento de ingeniería biomédica del HE.
Los resultados que aquí se exponen fueron tomados aleatoriamente y representan una muestra del
equipo de soporte de vida existente en el hospital de
especialidades; como ya se mencionó, de manera general, el equipamiento en el Hospital de Especialidades
del Centro Médico de Occidente responde a las necesidades económicas y clínicas del instituto, sin embargo,
se cuenta con equipos que aún no se han dado de baja
y que ya tienen un reemplazo dentro del área.
Se elaboró un reporte en el que se exponen los resultados de las evaluaciones de los equipos de soporte
de vida y se le entregó al jefe del departamento de
conservación y de ingeniería biomédica en el hospital de especialidades. El reporte brinda a los jefes de
departamento un panorama del estado actual de los
equipos evaluados, que le será de gran utilidad en la
toma de decisiones.
Evaluación = E. Técnica * 0.45 + E. Clínica * 0.30 + E. Económica * 0.25
Tabla 2. Evaluación de Equipo médico en el HE del CMNO.
Equipo
Área en la que
es utilizado
Máquina de
Anestesia
Julian
Quirófano de
Cardiología
Sistema
extra
corpóreo
System 1 ®
Quirófano de
Cardiología
174
A. Técnico
78.9
96.9
A. Clínico
72.4
93.7
A. Económico
69.3
74.3
E. Total
Recomendación
74.55
Equipo
Funcional con una
vida útil restante
de 3 años.
90.29
Equipo
Funcional con una
vida útil mayor a 6
años.
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Evaluación del equipo médico
Álvarez-Ruíz DT.
DISCUSIÓN
La evaluación constante del equipo médico es una necesidad dentro de los hospitales, ya que advierte sobre
el estado funcional del equipo médico y la vida útil restante del equipo, permitiendo hacer una adecuada planeación en la próxima adquisición del equipo médico.
Gracias a la evaluación continua del equipo médico, el
hospital no cometerá los mismos errores cometidos en
compras anteriores, porque se contará con análisis clínicos, económicos y técnicos como precedentes. El departamento de Ingeniería biomédica juega un importante papel en la evaluación y adquisición del equipo
médico, pues representa el enlace entre los médicos y
personal de enfermería con los proveedores del equipo
médico, pues posee el conocimiento para discutir con
los proveedores las necesidades técnicas y clínicas que
debe satisfacer el equipo médico.
Al analizar la evaluación económica del equipo
de soporte de vida, se puede concluir que el departamento de conservación del Hospital de Especialidades
funciona de manera adecuada, pues la relación Costo
Anual de Mantenimiento-Costo de Sustitución disminuye notablemente cuando el mantenimiento ha sido
proporcionado por el departamento de conservación
del hospital sin modificar las características técnicas del
equipo. Además la pronta respuesta que tiene dicho
departamento al momento de componer la falla que
presentó en su momento el equipo, ayuda a eliminar el
tiempo que el equipo estuvo paralizado.
Agradecimiento: M. en C. Patricia Ventura Núñez por la
asesoría en la elaboración del documento.
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23. University of Wisconsin. Medical instrumentation
and Design. 3a ed. Wisconsin: Wiley & Sons, Inc.,
1998.
175
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A
Recomendaciones generales para mejorar la práctica de la medicina
1. Mantener una relación respetuosa con el paciente y
su familia.
•
•
•
•
•
•
Identificarse con el paciente y su familia.
Evitar malos tratos.
No demorar injustificadamente la atención.
No discriminar por ninguna razón al paciente.
Hablar con lenguaje entendible.
Ser tolerante, paciente y escuchar al enfermo y a su
familia.
• Mantener la confidencialidad.
• Ser claro, no confundir al paciente en cuanto a su
diagnóstico y pronóstico y no mentirle.
2. Informar y obtener el válido consentimiento por escrito antes de realizar procedimientos con riesgo.
• Ofrecer información clara, completa, veraz, oportuna
y calificada para que el paciente pueda tomar una
decisión.
• Permitir la segunda opinión.
• Obtener el consentimiento válidamente informado en
todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos
que así lo ameriten.
• Documentar la decisión del paciente, ya sea que acepte o que rechace el procedimiento propuesto.
3. Elaborar un expediente clínico completo.
• Todas las notas deberán contener el nombre completo, la
edad y sexo del paciente.
• Proporcionar resumen del expediente al paciente cuando
lo solicite.
• Por ningún motivo alterar el expediente.
• Conservarlo por un mínimo de 5 años.
• Registrar fecha y hora en cada nota.
• Evitar abreviaturas, enmendaduras y tachaduras.
• Firmar todas las notas.
5. Proceder sólo con facultad y conocimientos.
• Sólo actuar cuando se tiene la capacidad reconocida
para hacerlo (Título o Diploma).
• Referir al paciente cuando el caso esté fuera de su
capacidad o competencia.
• No participar en prácticas delictivas.
• Disponer de libertad de prescripción.
• No participar en prácticas con dicotomía.
• Mantener una permanente actualización médica.
6. Garantizar seguridad en las instalaciones y equipo.
• Identificar y documentar factores de riesgo particulares que aumenten la probabilidad de complicaciones.
• Conocer la capacidad instalada de la unidad de salud
donde se pretende dar atención.
• Probar el equipo que se podrá utilizar.
• Referir a otra unidad al paciente cuando no se le pueda garantizar seguridad en las instalaciones.
• Informar al paciente y su familia sobre la capacidad
instalada de la unidad de salud.
• Preferir, cuando sea posible, hospitales certificados.
• En caso de cirugía, utilizar la Lista de Verificació Quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud.
7. Atender a todo paciente en caso de urgencia y nunca
abandonarlo.
• Atender toda urgencia calificada aunque no se demuestre derechohabiencia o se carezca de recursos
económicos, no hacerlo es ilícito.
• En caso de egreso voluntario, ofrecer al paciente la información necesaria sobre su diagnóstico, tratamiento
y pronóstico para continuar su atención y cuando las
condiciones del paciente lo ameriten, solicitar una responsiva médica.
4. Actuar con bases científicas y apoyo clínico.
• Actuar según el arte médico, los conocimientos científicos
y los recursos a su alcance.
• Evitar la medicina defensiva, ya que no es ético.
• Evitar prácticas inspiradas en la charlatanería.
• No simular tratamientos.
• Evitar prescribir medicamentos de composición no conocida.
• Evitar consultas por teléfono, radio, carta e internet.
Disponible en:
www.conamed.gob.mx
Grupo de Trabajo para la Emisión de Recomendaciones. Actualización de las Recomendaciones generales para mejorar la
práctica de la medicina. Fajardo-Dolci G, Rodríguez-Suárez J, Campos-Castolo EM, Rojano-Fernández CJ, Maldonado-Camargo
VM, Alayola-Sansores A. Contacto: [email protected].
176
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Artículo Original
Rev CONAMED 2011; 16(4):177-182
Perfil del ejercicio y satisfacción profesional de los
cirujanos dentistas en la zona metropolitana de la
Ciudad de México, 2009
Practice patterns and professional satisfaction of
dentists in the metropolitan area of Mexico City, 2009
Roberto Gómez-García1
RESUMEN
Abstract
Se aplicó una encuesta a 235 Dentistas que ejercen en
consultorios privados de la Zona Metropolitana de la
Ciudad de México para caracterizar el perfil de su ejercicio profesional y el grado de satisfacción en varias
dimensiones. Se encontraron Dentistas con un amplio
rango en la edad; con predominio de adultos jóvenes
sin diferencias de edad entre los sexos. Proporcionalmente hay más hombres casados y ejercen en consultorios propios, por lo que sus ingresos son más importantes. Se observan elevados grados de satisfacción
pero uno de cada cinco señaló que hubiera estudiado
otra Carrera, principalmente Medicina.
Palabras clave: Satisfacción Profesional, Ejercicio
Profesional, Dentistas.
A survey was applied to 235 dentists practicing in private clinics within the metropolitan area of Mexico City
to characterize their professional practice profile and satisfaction level in various dimensions. Dentists showed a
wide range in age, with predominance of young adults
without age differences between the sexes. Proportionately more men are married and practice in self owned
offices, therefore their income is more significant. High
levels of satisfaction were observed however, one in five
mentioned they had considered another professional
career, particularly medicine.
Keyword: Professional Satisfaction, Practice Patterns,
Dentists.
INTRODUCCIÓN
Desde 1943 cuando Abraham Maslow publicó su
teoría de la motivación humana1, ésta ha sido ampliamente aceptada por su sencillez y claridad. Como se
recordará, el modelo plantea que conforme el hombre
satisface sus necesidades básicas (fisiológicas, de seguridad y pertenencia), podrá aspirar a satisfacer las más
elevadas como las de reconocimiento y realización.
Con base en esta teoría surge el Desarrollo Orga-
1
nizacional como: una disciplina dirigida hacia el uso
del conocimiento de las ciencias de la conducta, con el
objeto de ayudar a las organizaciones a ajustarse más
rápidamente al cambio.2
En este mismo contexto, diversos autores proponen
que el grado de calidad de los servicios proporcionados
está directamente relacionado con el nivel de satisfacción de las personas que trabajan en ella y en su vincula-
Contralor. Seguros Centauro, Salud Especializada.
Folio: 112/10
Artículo recibido:21 de noviembre de 2010
Artículo aceptado: 20 de octubre de 2011
Correspondencia: Mtro. Roberto Gómez García. Contraloría de Seguros Centauro, Salud Especializada. Av.
Bosques de Duraznos 69-203. Col. Bosques de las Lomas. C. P. 11700, México, D. F. Correo electrónico:
[email protected].
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ción con la motivación3, 4 Más aún, se asevera que “La satisfacción laboral en la atención sanitaria se ha igualado
en importancia a la preparación científica del profesional o a la disposición de una determinada tecnología”.5
Varela-Centelles y colaboradores realizaron un estudio
para evaluar el grado de satisfacción laboral de los Dentistas del servicio de salud de Galicia (España), concluyendo que éste se situaba “en la banda de indiferencia”.6
Rojas y colaboradores en un estudio similar en una
muestra de 100 dentistas registrados en el Colegio de
Cirujanos Dentistas de Chile, encontraron “un alto porcentaje de satisfacción profesional”.7
Debido a la ausencia de referentes en México, se
decidió realizar un estudio específico para evaluar la
satisfacción profesional de los dentistas, abarcando los
ámbitos Privado, Institucional y Educativo.
Es este trabajo se presentan los resultados de la primera de estas evaluaciones, correspondiente a los cirujanos dentistas en el ejercicio privado de su profesión.
tuirla por el año de egreso de sus estudios profesionales; así, las mujeres de este estudio tenían en promedio
12.5 años de haber egresado y los hombres 13.9, sin
que ello tenga diferencia estadística significativa,
En la figura 1 se presenta la distribución de esta
muestra según su estado civil, en el que destaca que
proporcionalmente había más mujeres solteras (55.1%)
que hombres (31.6%), y significativamente más hombres casados (64.2%) que mujeres (43.4%) (p=0.0058)
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Soltero
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio exploratorio, descriptivo, transversal, mixto. Se
diseñó una encuesta de auto-aplicación para recabar
la información que se consideró más relevante (ver
anexo) para evaluar el grado de satisfacción profesional de los cirujanos dentistas en México, misma que
se validó mediante la doble aplicación (con un mes de
diferencia) en una muestra de 15 dentistas, encontrándose consistencia en 92.5% en las respuestas.
Las encuestas se aplicaron durante los meses de octubre y noviembre de 2009 a una muestra propositiva
por conveniencia, no probabilística, de 257 dentistas
que se localizaron en consultorios particulares de la
zona metropolitana de la Ciudad de México, a partir de
un directorio zonal público.
El formato fue entregado por alumnos de la Carrera
de Cirujano Dentista de la UNAM Iztacala, previamente
capacitados para solicitar adecuadamente la información y no interferir en las respuestas de los dentistas.
Con los resultados de las encuestas se creó la base
de datos y se analizó con el programa Epiinfo, versión
6.04, conforme a las rutinas básicas de estadística descriptiva y analítica mediante las pruebas ANOVA, Kruskal Wallis y X2 según el tipo de variables, en ambos casos con un valor crítico de p = 0.05.
RESULTADOS
De las 257 encuestas aplicadas se desecharon 22 y se utilizaron 235, correspondientes a 138 mujeres y 97 hombres.
No se preguntó la edad porque en la prueba piloto
se encontró que una importante proporción de mujeres omitió su respuesta, por lo que se optó por substi-
178
Casado
Femenino
UL
Divorciado
Masculino
Figura 1. Estado Civil de los cirujanos dentistas.
Al analizar el nivel de estudios, se observa que proporcionalmente las mujeres permanecen como Odontólogas Generales (52.2%), mientras que los hombres
aspiran más a estudios de Especialidad (45.4%), con
diferencia significativa (p= 0.0258).
Los hombres promediaron 10.4 años de trabajar en
el consultorio en que se aplicó la encuesta, por 8.2 años
promedio de las mujeres (p= 0.0396).
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
General
Diplomado
Femenino
Especialidad
Maestría
Masculino
Figura 2. Dentistas por Escolaridad.
La gran mayoría de los Dentistas había estudiado su
Carrera en la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), principalmente en el campus Iztacala y en
la Facultad de Odontología en Ciudad Universitaria.
Una mínima proporción (2.1%) de estos dentistas
procedía de otros estados de la República y ejercía en
la zona metropolitana de la Ciudad de México
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ISSN 1405-6704
Cirujanos Dentistas. Perfil del ejercicio y satisfacción profesional
Gómez-García R.
Cuadro 1. Escuela de Egreso y Sexo.
Femenino
Masculino
Ambos
Frec
Rel
UNAM Facultad de Estudios Superiores “Iztacala”
63
33
96
40.9%
UNAM Facultad de Odontología
38
38
76
32.3%
Universidad Tecnológica de México
9
2
11
4.7%
Instituto Politécnico Nacional
8
3
11
4.7%
Universidad Justo Sierra
6
4
10
4.3%
Universidad Autónoma de México
5
4
9
3.8%
UNAM Facultad de Estudios Superiores “Zaragoza”
2
5
7
3.0%
Universidad Cuautitlán Izcalli
3
-
3
1.3%
Universidad Intercontinental
-
2
2
0.9%
Universidad Latinoamaricana
1
1
2
0.9%
Guerrero
-
1
1
0.4%
Hidalgo
-
2
2
0.9%
Michoacán
1
-
1
0.4%
Veracruz
1
-
1
0.4%
No Esp.
1
2
3
1.3%
138
97
235
100%
Escuela
Total
En promedio las mujeres tenían 8.19 años de ejercer su profesión en el consultorio privado que se les
localizó, en comparación al promedio de 10.39 años
de antigüedad que tenían los hombres; al analizar estadísticamente se encontró que esta diferencia no es
significativa (ANOVA=0.050).
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Entre los dentistas encuestados, se observó que más
hombres trabajan en consultorios propios o compartidos (81.4%) en comparación con las mujeres (64.7%);
quienes en mayor proporción trabajan como Empleadas (15.4%), frecuentemente como Asistentes Dentales, como se observa en la Figura 3.
179
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A
sus ingresos totales, mientras que para las mujeres sólo
en el 23.9% lo que es significativo estadísticamente
(KW=0.0087). (Figura 4)
10%
10%
10%
40%
10%
35%
10%
30%
10%
25%
10%
20%
0%
15%
Compartido
Propio
Rentado
Femenino
Prestado
Como empleado
Masculino
Figura 3. Condición del Consultorio Dental.
Casi una tercera parte de las mujeres (32.4%) tenían
ingresos económicos adicionales al consultorio, proporción ligeramente superior a los hombres (26.3%);
sin que ello tenga significancia estadística.
Al analizar la importancia de los ingresos según
su procedencia, se observó que para el 36.1% de los
hombres sus consultorios significaron más del 80% de
10%
5%
0%
Menos de
20%
Entre 20% y
40%
Entre 41% y
60%
Entre 61% y
80%
Más del 80%
Figura 4. Ingresos Económicos del consultorio.
Se pidió a los dentistas entrevistados que evaluaran
su grado de satisfacción en 12 dimensiones, utilizando
una escala de 0 (mínimo) a 10 (máximo), con los resultados que se muestran en el Cuadro 2.
Cuadro 2. Grado de satisfacción con su profesión.
Grado de
satisfacción
Grado de
Promedio
Desv. Estándar
con…
satisfacción
Promedio
Desv. Estándar
con…
Actividades
como Dentista
9.05
0.85
Colaboración
con otros
Dentistas
8.40
1.32
Durante la
atención de
adultos
9.05
0.95
Vida personal
8.39
1.79
Preparación
para ejercer su
profesión
8.79
1.04
Con sus
ingresos como
Dentista
8.28
1.47
Otras
actividades
8.67
1.53
Tiempo libre
8.16
1.70
Relación con
colaboradores
8.65
1.18
Durante la
atención de
niños
7.85
1.49
Vida familiar
8.52
1.63
Con sus otros
ingresos
7.59
1.70
180
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Cirujanos Dentistas. Perfil del ejercicio y satisfacción profesional
Gómez-García R.
Finalmente, se preguntó a los dentistas encuestados
“Si tuviera que elegir otra vez, ¿qué profesión escogería?”, 50 de estos dentistas (21.1% del total) indicaron
que estudiarían otra profesión y de ellos, 22 señaló que
estudiaría Medicina, sin encontrar diferencias estadísticas al analizar por sexo.
Para conocer el grado de satisfacción de los dentistas conforme a la Escuela o Facultad de egreso, se promediaron las evaluaciones que realizaron para cada
componente y se obtuvo el índice global que se muestra en el Cuadro 3.
Cuadro 3.- Satisfacción Profesional según Escuela o Facultad de Egreso
Promedio
DS
Universidad Tecnológica de
México
8.43
0.87
0.7
UNAM. Facultad de Estudios
Superiores “Iztacala”
8.41
0.97
8.95
0.83
Universidad Justo Sierra
8.39
1.32
UNAM FO
8.88
0.61
UNAM. Facultad de Estudios
Superiores “Zaragoza”
8.32
0.65
Guerrero
8.82
-
Universidad Intercontinental
8.1
0.34
Veracruz
8.73
-
Michoacán
8.09
-
Hidalgo
8.65
0.14
Total
8.6
0.89
Universidad Autónoma Metropolitana
8.47
1.45
Escuela
Promedio
DS
Universidad
Latinoamaricana
9.1
0.99
Instituto Politécnico Nacional
9.07
Universidad Cuautitlán Izcalli
Escuela
DISCUSIÓN
Con los hallazgos de este estudio se puede aproximar a
la conformación del perfil de Dentistas que prestan sus
servicios en los consultorios privados de la Zona Metropolitana de la Ciudad de México, caracterizado por profesionistas con amplio rango de edad con predominio
de adultos jóvenes, similares proporciones de hombres
y mujeres, la mayoría egresados de la UNAM y algunos
de Universidades privadas, con estudios de Licenciatura y en algunos casos Diplomados y Especialidad, una
elevada proporción realiza actividades adicionales para
generar ingresos económicos complementarios al ejercicio de su profesión.
Revista CONAMED, vol.16, núm. 4, octubre-diciembre, 2011
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A pesar de tener edades similares hay, proporcionalmente, más hombres casados y para ellos su profesión
es su principal fuente de ingresos por lo que ejercen su
profesión conforme al modelo de ejercicio 8 en consultorios de su propiedad; las mujeres en importante
proporción trabajan como Asistentes Dentales.
Los Dentistas encuestados tienen elevados grados
de satisfacción profesional en prácticamente todas las dimensiones exploradas; salvo en la atención de niños, sin
diferencia por edad, sexo, escolaridad u otra variable.
Por Escuela o Facultad de egreso, las mayores tasas de satisfacción las expresaron los egresados de
181
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Universidad Latinoamericana, del Instituto Politécnico
Nacional, de la Universidad de Cuautitlàn Izcalli y de la
Facultad de Odontología de la UNAM; la menor satisfacción se presentó en los egresados de Michoacán,
de la Universidad Intercontinental, de la FES Zaragoza
(UNAM) y de la Universidad Justo Sierra; sin embargo,
es importante recordar que la confiabilidad del análisis
estadístico disminuye cuando se tienen muestras pequeñas, por lo que los resultados de las Universidades
representadas en este estudio por menos de 10 egresados deben considerarse sólo como ilustrativos.
Un hallazgo especialmente relevante en este estudio
es que uno de cada 5 dentistas expresó que preferiría
haber estudiado otra Carrera, principalmente Medicina.
Se considera que existe una relación dinámica entre
la satisfacción profesional y la calidad de vida personal,
por lo que es fundamental que las Escuelas y Facultades se orienten no sólo a capacitar a sus estudiantes
con la solidez que las caracteriza, sino que dediquen
parte de ese esfuerzo a consolidar el orgullo y la satisfacción profesional de sus egresados, principalmente
en la participación de los profesores como promotores
de la autoestima de sus alumnos, talleres para generar
habilidades para la conducción de los pacientes y para
el manejo de relaciones personales y profesionales.
Es también deseable que las Universidades preparen
a sus egresados para insertarse adecuadamente en la
sociedad, capacitándolos en el uso de las herramientas
económicas y mercadológicas que les permitan ejercer
su profesión en beneficio simultáneo para ellos mismos
y para la sociedad, en un círculo virtuoso que revierta
la tendencia actual de desempleo y subempleo en esta
profesión.
182
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Revista CONAMED, vol.16, núm. 4, octubre-diciembre, 2011
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Artículo Original
Rev CONAMED 2011; 16(4):183-187
Conocimientos de la población hacia la
donación y transplantes de órganos
Population knowledge towards
organ donation and transplant
Carlos Hernández-Peraza,1 Ma. Cristina Ochoa-Estrada,2 Fani Villa-Rivas,2 Mónica Gallegos-Alvarado2
RESUMEN
Introducción. En los últimos dos decenios se ha dado
un incremento exponencial en el trasplante de múltiples
órganos, así como del número total de órganos injertados con éxito y de la cantidad de centros en que se realizan transplantes de órganos. El éxito del transplante
ofrece una alternativa viable para pacientes que antes
habrían sucumbido a disfunción orgánica múltiple.
Material y métodos. Estudio descriptivo y transversal. Participaron 323 habitantes mayores de 18 años
de la zona urbana de la ciudad de Durango. Se utilizó
una Cédula de Datos Personales y un cuestionario de
21 preguntas de conocimientos sobre donación y trasplantes de órganos.
Resultados. Del total de los 323 participantes en el
estudio el 85% refiere nunca haber asistido a pláticas de
temas relacionados con la donación de órganos y trasplantes. También se puede evidenciar que el 64% de la
población estudiada manifiesta tener conocimientos, a
grandes rasgos, de lo referente a muerte cerebral.
Conclusiones. Hay desconocimiento de cuáles son
las instituciones locales donde se realizan procuración
y trasplantes de órganos. Hay falta de conocimiento de
estos temas debido principalmente al poco énfasis en
promover la participación de las personas en pláticas
por parte de las instituciones de salud, medios de comu-
1
2
nicación, instituciones educativas y centros laborales.
Palabras clave: donación, transplantes de órganos,
conocimiento.
Abstract
Introduction. In the last two decades there has been
an exponential increase in the transplant of multiple organs, together with an increment in terms of the total
number of successful organ grafts, and the quantity of
centers that carry out organ transplantations.. Transplant success offers a viable alternative for patients who
would have succumbed to multiple organ dysfunction
in the past.
Material and methods. Descriptive transversal
study; 323 participants above 18-years of age, inhabitants of Durango’s city metropolitan area took part in
the study. A Personal Information registry form and a
questionnaire comprised of 21 questions on organ donation and transplant knowledge were used.
Results. Of the total 323 participants in the study
85% refer never to have been present or have taken
part in talks on topics related to organ donation and
transplant. Furthermore, it was observed that 64% of
the studied population demonstrates to have general
Médico Anestesiólogo Adscrito al Departamento de Anestesiología del Hospital General de Durango.
Facultad de Enfermería y Obstetricia de la Universidad Juárez del Estado de Durango.
Folio: 156/11
Artículo recibido: 20 de agosto de 2011
Artículo aceptado: 20 de octubre de 2011
Correspondencia: Ma. Cristina Ochoa Estrada. Calle Alberto Cincunegui 511. Col. Héctor Mayagoitia
Domínguez. C.P. 34010. Durango, Dgo. Tels: (01) 618 1918810. Fax: 618 8171197. Correo electrónico:
[email protected].
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knowledge of concepts related to brain death.
Conclusions. There is ignorance related to which
they are the local institutions where organ procurement and transplants are performed.
There is lack of knowledge on these topics mainly
due to the lack of emphasis given to the promotion of
informative talks organized by health institutions, mass
media, educational institutions and labor centers.
Key words. Donation, organ transplant , knowledge.
INTRODUCCIÓN
La aplicación de resultados derivados a la investigación
efectuada durante décadas en histocompatibilidad,
conservación de órganos e inmunosupresión, así como
en las mejoras en las técnicas quirúrgicas y cuidados
postoperatorios, han contribuido al exitoso reemplazo
de partes enfermas por otras sanas. La elaboración y
uso de potentes fármacos inhibidores del rechazo, han
mejorado en forma considerable la supervivencia del
paciente y el injerto.1 En consecuencia se han relajado
las restricciones médicas para la selección de receptores, y en más individuos con ciertos tipos de insuficiencia orgánica se considera el trasplante. Con la excepción de un 15 a 20% de posibles receptores de riñón
que son lo bastante afortunados porque cuentan con
un familiar o pareja histocompatible y dispuesto a donarlo y un pequeño número de trasplantes hepáticos
de familiares vivos, la mayoría de los sujetos que requieren trasplante deben atenerse a donados de órganos
de cadáver. La larga lista de pacientes que esperan un
trasplante es clara prueba de que la oferta de órganos
no satisface la demanda.2
En la medicina actual, el trasplante de órganos ha
probado ser una alternativa eficaz de tratamiento para
muchos pacientes con enfermedad funcional de órgano avanzado. Sin embargo, aún existen barreras que
dificultan el proceso de donación de órganos.3
Es conocido por todos el beneficio del trasplante de
órganos, sin embargo, uno de los problemas a los que
se enfrenta hoy la medicina es la obtención de órganos.
A su vez la obtención de órganos de donador cadavérico enfrenta una problemática particular en diferentes
áreas como podrían ser: legales, económicos, técnicos,
médicos, culturales, religiosos, etc. Como muestra de la
complejidad del problema se puede mencionar, el lenguaje. Para poder unificar las características a las que se
pueden referir en un trasplante, se ha tenido que crear
un lenguaje propio, con la finalidad de que todos los
equipos médicos puedan comunicarse adecuadamente, uniformando los criterios de muerte cerebral y de
isquemia caliente (tiempo que transcurre desde la asistolia hasta la perfusión fría de los órganos, especificando el tiempo con maniobras de resucitación cardiopulmonar y sin maniobras), preservación de órganos, etc.
184
Ciertamente, la demanda de órganos para trasplante
supera la oferta. Por consiguiente, los requerimientos
de recursos y atención del donador de órganos son
fundamentales.2
En nuestro medio hospitalario local, la práctica
de procuración de órganos para trasplantes es relativamente nueva y poco participativa por parte de la
población en general, lo que redunda en la cantidad
de órganos potencialmente viables para transplante.
Existe una gran lista de espera de pacientes con algún
tipo de patología susceptible de ser tratada mediante un reemplazo de órganos, que sin duda mejoraría
su calidad de vida y les permitiría reincorporarse a sus
actividades cotidianas. En gran medida, la desinformación o información inadecuada sobre estos temas, es
responsable de esta poca participación, incluyendo
diversos medios para este fin como serían las mismas
instituciones de salud, medios de comunicación diversos y las instancias gubernamentales. Por lo que el
objetivo de este estudio es identificar el conocimiento
sobre donación y trasplantes de órganos que tienen
los habitantes mayores de 18 años de la zona urbana
en la ciudad de Durango.
MATERIAL Y MÉTODOS
El diseño del estudio fue descriptivo y transversal. La
población del estudio estuvo conformada por los habitantes mayores de 18 años de la zona urbana de la ciudad de Durango. Se utilizó un muestreo probalístico,
se identificaron zonas en forma de cuadrantes numeradas progresivamente con números arábigos, con la
misma cantidad de participantes en cada uno de ellos.
La muestra fue de 323 participantes. Para el presente
estudio se utilizó una cédula de datos personales que
maneja datos como: edad, sexo, estado civil, religión,
nivel académico y ocupación. Se utilizó un cuestionario
de 21 preguntas de conocimientos sobre donación y
trasplantes de órganos. Para la realización de este estudio se contó con la aprobación del Comité de Ética
e Investigación del Hospital General de Durango. Se
solicitó a los mayores de 18 años su participación voluntaria en el estudio, explicándose el objetivo y con la
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ISSN 1405-6704
Donación y transplantes de órganos. Conocimiento de la población
Ochoa-Estrada MC.
finalidad de que la entrevista fuera más cómoda para
ellos, se realizó en un lugar adecuado para evitar que
influyera en sus respuestas. Al concluir el llenado del
instrumento se agradeció la participación al total de los
incluidos en el estudio.
Los datos se procesaron mediante el paquete estadìstico Statistical Package for the Social Sciencies (SPSS)
versión 14 para Windows. Se utilizó estadística descriptiva, se calcularon frecuencias, proporciones y medidas
de tendencia central y variabilidad para describir las variables del estudio.
do con lo estipulado en la Ley General de Salud en lo
que respecta a decisión de ser donador voluntario de
órganos. (Figura 3)
3%
27%
31%
6%
8%
25%
RESULTADOS
De acuerdo a los datos sociodemográficos de los participantes del estudio, se encontró que la media de
edad fue de 34.1 años (DE= 13.1); 44% correspondió a
hombres y 56% mujeres, 50% refirió estar casado, 44%
solteros; 89.2% profesa la religión católica, en cuanto al
nivel académico 29% manifestó ser profesionista y 21%
con estudios de secundaria terminada, 34.6% mencionó ser empleado y 18% estudiantes. En lo que se refiere
al tráfico de órganos 71% de la población en estudio
no considera que se incurra en este tipo de ilícito. El
noventa y uno por ciento refirió tener disposición de
ser donante en vida y 88% mencionó la intención de
participar como potencial donador al momento de fallecer. (Figura 1)
91%
No conoce lugares donde se fomente la donación
de órganos
Conoce lugares donde se fomenta la donación de
6%
órganos
Conoce instituciones donde se realizan trasplantes
8%
de órganos
No conoce instituciones donde se realizan trasplan
25%
tes de órganos
Considera necesario la creación de instituciones
31%
exclusivas de trasplantes de órganos
No considera necesario la creación de instituciones
3% exclusivas de trasplantes de órganos
27%
Figura 2. Conocimiento de instituciones donde se fomenta, realizan donaciones y trasplantes de órganos.
88%
12%
9%
Donante
en vida
No donante
en vida
Potencial
donador al
fallecer
No será
donador
al fallecer
Sí está de acuerdo
No está de acuerdo
Figura 1. Disposición de la población hacia la donación
y trasplantes de órganos.
Figura 3. Manifestación de la población referente a la
Ley General de Salud sobre la Donación Voluntaria de
Órganos.
El 81% de los participantes refirió no conocer los
sitios donde se lleve a cabo el fomento para la donación de órganos: 24% conoce las instituciones donde
se llevan a cabo transplante de órganos y 93% considera necesaria la creación de un centro hospitalario
donde se realicen exclusivamente trasplante de órganos. (Figura 2)
El 75% de los participantes manifestó estar de acuer-
El 49% de la población mencionó que obtuvieron
la información que tienen sobre donación y trasplantes de órganos de los medios de comunicación y 15%
la obtuvieron en las instituciones de salud y dentro de
su familia. También se puede evidenciar que 64% de la
población estudiada manifestó tener conocimientos, a
grandes rasgos, de lo referente a muerte cerebral. (Figuras 4 y 5).
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49%
34%
No
36%
66%
Sí
15%
Medios de
comunicación
Instituciones
de Salud
y familia
Otros
Figura 7. Población que ha considerado incluir en su
testamento ser Potencial Donador de Órganos.
Figura 4. Medios donde la población obtuvo información sobre Donación y Trasplante de Órganos.
36%
No
64%
Sí
Figura 5. Conocimientos de la población referente a la
Muerte Cerebral.
Del total de 323 participantes en el estudio, 85% refiere nunca haber asistido a pláticas de temas relacionados con la donación de órganos y transplantes. A su
vez, sólo 66% han considerado la posibilidad de incluir
su intención de ser donadores de órganos potenciales
en su testamento. (Figura 6 )
15%
Alguna vez
85%
Nunca
Figura 6. Población que ha recibido pláticas sobre Donación y Trasplantes de Órganos.
186
DISCUSIÓN
La participación en esta investigación por parte de los
ciudadanos habitantes de la ciudad de Durango puede
considerarse muy buena. Los integrantes de las familias
de los domicilios que se visitaron mostraron gran disposición para el llenado de los cuestionarios. Fue posible
la participación de todos los estratos socioeconómicos
y culturales de la ciudadanía.
Asimismo, existe buena intención para participar
como potenciales donadores de órganos para trasplante, tanto en lo relacionado con los donadores vivos
como en la participación como potenciales donadores
al momento de fallecer, como se demuestra en los resultados obtenidos donde 91% y 88% de los encuestados respectivamente, son potencialmente participantes. Sin embargo, también se puede percibir que hay
desconocimiento de cuáles son las instituciones locales
donde se realiza procuración y trasplantes de órganos
ya que solamente el 24% de los estudiados conoce de
estas instancias y el 81% desconoce dónde se fomenta la participación en la procuración de órganos para
trasplante. La falta de conocimientos de estos temas, se
debe principalmente al poco énfasis en la promoción
para la participación y asistencia a pláticas relacionadas por parte de las instituciones de salud, medios de
comunicación, instituciones educativas y centros laborales, como lo indican los resultados recabados donde
el 49% de la información se obtiene de los medios de
comunicación y solamente el 15% de instituciones de
salud.
Se considera importante la implementación de medidas encaminadas a incrementar los conocimientos
de las personas sobre estos temas, motivar la participación de la personas primero en los temas de que se
trata y posteriormente, en la aceptación para participar
como potenciales donadores de órganos al momento
de fallecer.
Las estadísticas que se obtuvieron coinciden en gran
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Donación y transplantes de órganos. Conocimiento de la población
Ochoa-Estrada MC.
medida con las existentes en otros estudios, tanto nacionales como internacionales, lo que indica que aún
queda mucho que realizar para aumentar la captación
de órganos en reserva para trasplante mediante la participación como potenciales donadores. Es importante
remarcar que actualmente la oferta de órganos para
trasplante es superada por la demanda de éstos.
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187
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A
Artículo de Revisión
Rev CONAMED 2011; 16(4):188-198
Niveles de evaluación de la calidad de la atención a la salud en el
marco de la planeación estratégica del sector público
Evaluation levels of quality of healthcare within the
strategical planning framework of public sector
Francisco Hernández-Torres,1 Martha Alicia Alcántara-Balderas,2 María Teresa Aguilar-Romero,2
Ricardo Martínez-Molina,2 José Misael Hernández-Carrillo3
RESUMEN
Una organización concebida como un organismo
vivo, requiere de diversas técnicas que auxilien la integración de diagnósticos, pronósticos y rutas críticas
para su sobrevivencia. En el sector público, este hecho
no es ajeno, ya que si bien se cuenta con un marco
regulatorio, atribuciones definidas y presupuestos debidamente programados, es necesario generar planes
estratégicos que ayuden a definir la visión, misión,
objetivos y metas que se requieren para cubrir las expectativas de los usuarios al momento de requerir los
servicios públicos de salud y que estos sean brindados
con eficiencia, eficacia y con los resultados óptimos
para su restablecimiento.
Las herramientas de evaluación permiten analizar,
medir y mejorar la infraestructura y los recursos tanto
económicos, tecnológicos y humanos que serán de
importancia trascendental en la actividad diaria de las
unidades médicas, así como resolver las desviaciones
presentadas en la organización.
La evaluación de la calidad resulta una premisa valiosa para conocer si las expectativas del usuario han
sido cumplidas o las desviaciones pueden poner en
riesgo a la organización.
Este artículo propone llevar a cabo la evaluación de
la calidad de los servicios de salud en tres niveles: general, de los servicios e individual, a fin de analizar los casos concretos como son la quejas y/o las inconformidades ventiladas ante autoridades administrativas, civiles
o penales con el objeto de contar con información para
la toma de decisiones en beneficio de la prestación del
servicio médico.
Palabras clave: Planeación estratégica, calidad de
la atención a la salud, sistemas de evaluación.
ABSTRACT
The organization, conceived as a living organism, requires different techniques to support the integration
of diagnosis, prognosis and critical routes to help them
survive in the context of health services provision. This
fact is not unrelated in the public sector, provided that
although a regulatory framework, defined powers and
Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Secretaría de Salud.
Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
3
Residente de la Especialidad de Epidemiología. Dirección General Adjunta de Epidemiología. Secretaría de
Salud.
1
2
Folio: 148/11
Artículo recibido: 23 de agosto de 2011
Artículo aceptado: 20 de octubre de 2011
Correspondencia: Dr. Francisco Hernández Torres, Director General de Calidad y Educación en Salud.
Secretaría de Salud. Homero 213, Col. Chapultepec Morales, Del. Miguel Hidalgo, C. P. 11570, México
D. F. Correo electrónico: [email protected].
188
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Niveles de evaluación de la calidad de la atención a la salud
Hernández-Torres F.
properly programmed budgets exist, it is still necessary
to create strategic plans that help to define the vision,
mission, goals and objectives required to meet users’
expectations when public health services are required.
These services must then be efficiently and effectively
provided and offer optimal results for patients’ recovery.
Assessment tools allow to analyze, measure and improve the infrastructure and resources, both economic,
technological and human resources that will be of vital
importance in the daily activities of medical units, and to
deal with deviations presented within the organization.
Quality assessment is a valuable premise to observe
if users’ expectations have been met, or whether deviations may threaten the organization. This article proposes to carry out the evaluation of the quality of health
services in three levels: general, services and individual,
in order to analyze specific cases such as complaints
and/or disagreements presented to administrative, civil
or criminal authorities, towards the generation of information that may provide elements to the decision making process in benefit of medical services provision.
Key words: strategic planning, quality of health
care, evaluation systems.
INTRODUCCIÓN
Llamamos planeación al intento de diseñar un futuro
deseado e identificar las formas para lograrlo, así como
el ejercicio de establecer uno o varios cursos concretos
de acción que habrán de seguirse, indicando con precisión las políticas que deberán orientarlo, la secuencia
de acciones y la determinación de los tiempos y costos
para realizarlo. Así mismo, entenderemos como estrategia al conjunto de hipótesis, que si bien describirán a la
organización, también nos brindará una estimación del
tiempo que habrá de dedicarse para obtenerlo.
Entendemos por planeación estratégica (PE) el desarrollo de un proceso flexible, holístico y permanente,
mediante el que es posible visualizar el porvenir de las
decisiones actuales, basado en el análisis de las causas
y efectos de las funciones y actividades que se llevan
a cabo en una organización con apego a la ley y de
esta, encaminadas al logro de las metas, objetivos y
planes trazados. La finalidad es generar una filosofía
organizacional para que la Alta Dirección cuente con
una herramienta administrativa que le permita formar
en sus colaboradores una actitud de prioridad en su
conocimiento y aplicación.1
Esta herramienta, en combinación con las políticas
públicas, los marcos normativos y legales, brinda a las
instituciones de salud un marco de referencia, a partir
del cual medirán el cumplimiento de sus obligaciones
al momento de brindar la atención médica que requieren los ciudadanos y para la cual fueron creadas, identificando la congruencia entre la asignación programática del gasto y su quehacer organizacional para definir
nuevas estrategias y prioridades organizacionales y tutelar así el derecho a la salud.
Sin duda, uno de los soportes sólidos de la PE es su
marco normativo, que en México se ha construído y
consolidado en las últimas cinco décadas. Para el sector
público federal se requiere como mínimo y a manera
enunciativa, la revisión precisa de al menos los siguienRevista CONAMED, vol.16, núm. 4, octubre-diciembre, 2011
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tes documentos:
• Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos;
• Ley Orgánica de la Administración Pública;
• Ley de Planeación;
• Plan Nacional de Desarrollo;
• Programas Sectoriales;
• Reglamento Interno y/o Estatuto Orgánico;
• Leyes específicas o relacionadas y sus Reglamentos,
Acuerdos, Circulares y Decretos;
• Actividades organizacionales concertadas en su
presupuesto vigente.
Para apoyar la aceptación de la PE en todos los
niveles de la organización, es de vital importancia la
adhesión de la Alta Dirección, ya que sin ese empuje y
convencimiento, no existirían los elementos de fuerza
y convicción para que verticalmente, el personal operativo contribuya en el logro tanto de la Misión, Visión,
Objetivos y Metas trazadas. (Figura 1)
Posterior a ese proceso, habremos de definir las herramientas de medición del grado de conformidad en
la prestación de los servicios de salud.
En el caso del Gobierno Mexicano, el desarrollo del
país se encuentra diseñado por sexenios, bajo el Sistema Nacional de Planeación Democrática, como se manifiesta en el artículo 1°, fracción II del Capítulo Segundo de la Ley de Planeación; conducido por el titular del
Ejecutivo Federal con la participación democrática de
los grupos sociales, con base en el artículo 4° de la referida Ley, entendiendo para los efectos de esa Ley: “[…] la
planeación nacional de desarrollo como la ordenación
racional y sistemática de acciones que, en base al ejercicio de las atribuciones del Ejecutivo Federal en materia
de regulación y promoción de la actividad económica,
social, política, cultural, de protección al ambiente y
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A
aprovechamiento racional de los recursos naturales, tiene como propósito la transformación de la realidad del
país, de conformidad con las normas, principios y objetivos que la propia Constitución y la ley establecen”.2
La utilidad de la PE en los niveles de evaluación de la
calidad de la atención a la salud marca el camino y también obliga a la generación e implantación de sistemas
de evaluación de la calidad del servicio, para conocer
la satisfacción de los usuarios y cumplimiento de la normativa que existe alrededor de tal atención.
CONSULTA CIUDADANA
POLÍTICAS
DIAGNÓSTICO
OBJETIVOS
PROSPECTIVAS
ESTRATEGIAS
NECESIDADES
DE
SALUD
PROGRAMAS DE SALUD
EVALUACIÓN
Y CALIDAD
CONTROL Y
SEGUIMIENTO
PROGRAMACIÓN
PRESUPUESTO
EJECUCIÓN
RESULTADOS
Figura 1. Vínculos entre la planeación y la evaluación en salud.
Hoy, la sociedad tiene a su alcance mucha más información, lo que con frecuencia se traduce en demandas
de servicios, posible mala percepción o sentimiento relacionados con la calidad, oportunidad y dignidad. Por
lo anterior, es indispensable mencionar que un gobierno basado en PE cuenta con herramientas para llevar a
cabo, en el marco de sus atribuciones, la evaluación de
sus sistemas de salud y medir la calidad de sus servicios,
lo que le permite considerar cambios organizacionales
a fin de identificar las desviaciones y atender los problemas en la prestación del servicio médico.
Elementos clave
Para el establecimiento de la PE es necesario tomar en
cuenta varios elementos, agrupados como se muestra
en el Cuadro 1.
Análisis estratégico
El análisis puede llevarse a cabo mediante múltiples herramientas disponibles en la literatura administrativa.
En este contexto, citaremos el análisis FODA referenciado por Gutiérrez Pulido.3 Resulta necesario indicar que
las interacciones en los planos de convergencia de la
190
matriz utilizada y adaptada a la experiencia de las instituciones del sector salud en México, nos puede arrojar
lo siguiente:
1. Fortaleza-Oportunidad (FO). Si bien resulta la posición más recomendada en la matriz mencionada, y
sitúa a la organización en un estado sólido y bien
definido, algunos de los servicios de salud federal,
estatal o municipal, que se encuentran en este cuadrante, deberán ejercitar acciones de continuidad
basados en las mejores prácticas y evitar poner en
riesgo su fortaleza en un futuro.
2. Fortaleza-Amenaza (FA). Las instituciones que brindan atención médica institucional en su mayoría
podrían ubicarse en este cuadrante, ya que cuentan
con experiencia e infraestructura para la prestación
de servicios médicos siendo su amenaza la falta de
asignación de presupuesto o desviaciones en su uso.
3. Debilidad-Amenaza (DA). Las instituciones que se
encuentran en este cuadrante presentan un riesgo
importante, tanto para ellas como para los servidores públicos que participan en la atención médica
que brindan, ya que al no contar con infraestructura mínima y bajos recursos, sus acciones de carácter
defensivo únicamente les alcanzan para sobrevivir.
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Niveles de evaluación de la calidad de la atención a la salud
Hernández-Torres F.
Cuadro 1. Componentes de la Planeación estratégica.
Pregunta
Elemento
Concepto
Misión
Establece el objetivo general de la organización.
Visión
Describir un escenario futuro altamente
deseado.
¿Qué nos proponemos lograr?
Objetivos estratégicos
Los esenciales para cumplir la misión.
¿Cómo lo lograremos?
Estrategias clave
Forma en que se logrará el propósito expresado en los objetivos.
¿Qué haremos?
Programas y Proyectos
Acciones específicas para implementar las
estrategias.
Indicadores
Parámetro para evaluar el logro de las estrategias.
Metas
Especificación en número de cuánto deseamos lograr.
¿Qué queremos ser?
¿Cómo lo mediremos?
Cuadrado divido en cuatro partes o cuadrantes internos: en la parte superior derecha se ubica la intersección FO;
a su izquierda, la FA; por debajo, la DA; y en la parte inferior derecha, la DO. Como se explica en el texto, cada una
de las posiciones identifica elementos estratégicos para la toma de decisiones en la organización.
4. Debilidad-Oportunidad (DO). Las unidades prestadoras de servicios médicos que se encuentren en
este cuadrante tendrán como objetivo mejorar las
debilidades internas, únicamente con el aprovechamiento de las oportunidades externas que pudieran
identificar.
Niveles de evaluación de la calidad de la atención a la
salud en las organizaciones
La calidad de la atención médica es producto de la interacción que guardan los requisitos legales, administrativos, deontológicos y éticos de la práctica médica,
y las obligaciones institucionales para la prestación de
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los servicios de salud, comparados con los resultados
de las evaluaciones realizadas por los usuarios de dichos servicios.
El primer nivel de evaluación de la calidad considera
la calidad desde un enfoque integral, donde se incluya
la medición y el logro de las políticas, planes o proyectos institucionales.
En el segundo nivel el enfoque reconocido para su
implantación es de evaluación de la estructura, proceso y resultado, que permite identificar fortalezas y debilidades en la prestación de la atención médica, en la
especificidad de los servicios de salud a la población.
(Figura 2)
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A
En el tercer nivel de abordaje se medirá la calidad
de un servicio de salud para un problema concreto, es
decir, ante la posible falla, error u omisión en la prestación del servicio médico.
Alrededor de todo el campo de conocimiento que
provee la evaluación de la calidad de la atención, gira la
seguridad de los pacientes, definida como la reducción
del riesgo de daño innecesario asociado a la atención
sanitaria hasta un mínimo aceptable. Su aseguramiento involucra el establecimiento de sistemas y procesos
que buscan minimizar la probabilidad de errores.4,5 Lo
anterior se refleja en el Cuadro 2.
Diagnósticos
terapéuticos
de rehabilitación
preventivos
de asistencia
social
Prestación de
servicios
personales
Nivel individual
Acciones de
salud
Prestación de servicios
no personales
Planeación y
organización
Información y vigilancia
Regulación sanitaria
Coordinación
intersectorial
Nivel poblacional
Figura 2. Acciones de salud a nivel individual y colectivo.
Es indudable que si existe una planeación de los
servicios de salud basada en estrategias, prioridades,
objetivos y metas, también deben existir herramientas
que orienten el cumplimiento de los eventos trazados;
por lo tanto, al ser las instituciones de salud organismos
vivos y en aprendizaje constante, deberán ser sujetas a
la aplicación de métodos de evaluación que permitan
identificar si la calidad de servicio es el adecuado; si la
institución cuenta con eficiencia y eficacia, grado de
aceptabilidad y legitimidad, entre otras.
Estos elementos plantean un reto a la profesión médica en su misión de garantizar la calidad de la asistencia médica, pero al mismo tiempo, el reto es para los gobiernos donde se generarán políticas públicas acordes
a las necesidades actuales y futuras.
Cuadro 2. Niveles y objeto de la evaluación de la calidad de atención.
Nivel
Denominación
Objeto
Método
Instrumento
Primero
Evaluación general
de la calidad.
Políticas, programas
y presupuesto nacional.
Grupo focal
FESP-9(1)
Segundo
Evaluación de la calidad de los servicios.
Servicios de salud
de primero, segundo y tercer nivel de
atención
Sistémico
EPRC(2)
Tercero
Evaluación de casos
(Individual)
Resultado de la
atención médica individual (casos)
Calidad y seguridad
del paciente
Evaluación de la
atención del caso
(1) Función esencial de salud pública número 9. Garantía y mejoramientos de la calidad de los servicios de salud
individuales y colectivos.
(2) Modelo de estructura, proceso, resultado y contexto.
192
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Niveles de evaluación de la calidad de la atención a la salud
Hernández-Torres F.
Elementos clave para establecer la evaluación de la
calidad de la atención
Primer nivel. Evaluación general de la calidad de la
atención (política pública)
Existen diversos métodos para evaluar las políticas o
programas en torno de la calidad de la atención. En
América Latina, uno que ha sido ampliamente utilizado
es el “FESP”, Funciones Esenciales de Salud Pública, que
son una estrategia para mejorar la salud de las poblaciones mediante la descripción de competencias y acciones necesarias por parte de los sistemas de salud, así
como para proporcionar las condiciones propicias para
el adecuado desempeño de la salud pública.6 Esta iniciativa continental fue definida como “La Salud Pública
en las Américas”, definiendo 11 FESP y desarrollando
un instrumento para medir su desempeño y vigorizar
la participación de los diferentes niveles de las autoridades sanitarias del estado.
• La FESP relacionada con calidad es la novena y se
define como “La seguridad de la calidad en los servicios de salud”, para lo cual debemos considerar la
necesidad de implantar un sistema de evaluación
basado en metodología científica aplicable y supervisada tanto al interior (incluidas las tecnologías)
como al exterior de la organización, a fin de garantizar los elementos mínimos en la prestación del servicio, utilizando la evaluación de la satisfacción del
usuario, los indicadores y normas regulatorias.
Estos puntos expresan las actividades encargadas
para evaluar y medir la calidad de los servicios de salud,
desde un nivel individual hasta un nivel colectivo, con
el propósito de buscar la satisfacción de las necesidades de la población y en cumplimiento de los derechos
de los usuarios.
Esta medición de la FESP 9 contempla cuatro ejes
de evaluación. El primero realiza la medición sobre si el
gobierno ha definido con precisión las políticas y los estándares de calidad de la atención para los diferentes
niveles de atención a la salud, desde el ámbito de acción
local hasta el ámbito de acción de los hospitales de alta
especialidad. El segundo se relaciona con la evaluación
del grado de satisfacción de los usuarios para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales. El tercero aborda el nivel de implantación de sistemas
de gestión de la tecnología y la evaluación propiamente
de las tecnologías en materia de salud, relevante por el
costo creciente de su incorporación a los sistemas nacionales de salud. El cuarto eje se vincula con el nivel
federal o central en asesoría y apoyo técnico a las instancias subnacionales de salud (en México, a las entidades
federativas) para asegurar la calidad de los servicios.
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Segundo nivel. Evaluación de la calidad de los servicios de salud (servicio o programa)
La evaluación de la calidad de los servicios de salud
permite seleccionar cursos de acción, como resultado
del análisis sistemático de experiencias pasadas y del
reconocimiento de las distintas etapas del proceso de
prestación de servicios de salud y de la pertinencia, formulación, eficacia, eficiencia y efectividad de los objetivos y metas programadas.7
El objetivo de la evaluación de la calidad en las instituciones de salud es mejorar sus programas y servicios,
así como la medición de la suficiencia de la infraestructura sanitaria para su ejecución. Actualmente este proceso además de encontrarse regulado por presupuesto
basado en resultados, constituye una fase indispensable en la gerencia de las instituciones del sector salud.
Resulta importante mencionar que mediante esta
medición podemos identificar seis propósitos en la evaluación de la calidad de los servicios de salud:
• Determinar el grado de alcance de los objetivos de
un programa.
• Identificar el grado de eficiencia alcanzado.
• Brindar controles o acciones de mejora de calidad.
• Identificar y valorar la efectividad de las estructuras
organizacionales y sistemas de prestación de servicios.
• Recopilados los hallazgos, generar el cambio basado en metodologías científicas.
• Plantearse el realizar la PE en conjunto y en forma
sistémica.
De todo esto se desprenden dos conceptos clave:
los indicadores y los criterios. Para este apartado se entiende como indicador a aquella variable que mide y
refleja los cambios de una situación determinada, mediante su validez, objetividad, sensibilidad y especificidad. Los criterios son las normas con las que se miden
las distintas acciones.
Es importante mencionar que las mediciones deben
ser el resultado de la aplicación de metodologías formales y con métodos y técnicas bien definidas e investigar
si estos elementos se encuentran normados y si se aplican para evitar desviaciones de carácter administrativo.
Al ponderar a las organizaciones como sistemas debidamente estructurados, debemos observar para su
evaluación: la estructura, el proceso, los resultados y el
contexto. (Ver Figura 4.)
La debida interacción de los elementos en este nivel
será básica para obtener una evaluación certera y que
confiera valor para la toma de decisiones y base de la
mejora continua.
La evaluación de la estructura se dirige hacia el marco en el cual se encuentra el apoyo de la institución de
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salud, es decir, qué tipo de recursos son los que utiliza
para desarrollar sus funciones y satisfacer la demanda
de sus servicios.
1.
Políticas
4.
Asesoría
Nivel 1.
Calidad de
servicios
de salud
2.
Satisfacción
3.
Tecnologías
Figura 3. Los cuatro ejes de evaluación de la calidad.
1.
Contexto
4.
Resultado
Nivel 2.
Calidad de
servicios
de salud
2.
Estructura
3.
Proceso
Figura 4. Elementos para evaluar la estructura organizacional.
Otro aspecto a evaluar es la accesibilidad de los servicios y dificultad en el uso de los mismos, por parte de
la población demandante. Los obstáculos observados
para que los usuarios hagan uso de los servicios son:
económicos, culturales, sociales y/o geográficos.
194
La evaluación del proceso incluye todos los procedimientos que se realizan para reconocer, diagnosticar
y establecer ciertas acciones directas o indirectas para
lograr los objetivos de la institución. Es necesario medir
en esta fase tres componentes: el USO, la calidad y la
productividad. El USO señala la proporción de la población demandante que hizo contacto con un determinado servicio durante un periodo. Es recomendable
que la medición del uso de los servicios de salud sea en
un lapso mínimo de un año, con el fin de conocer las
variaciones que presenta la demanda en los diferentes
servicios que componen la institución de salud.
La calidad deberá ser evaluada tomando como premisas el grado de compromiso en la política pública y
los servicios ofertados de los elementos legales y reglamentarios y de las competencias demostradas al brindar el servicio por parte del prestador privado o público,
comparados con el grado de satisfacción manifestado
por los usuarios a partir del instrumento de medición
de la satisfacción y, en su caso, por las auditorías tanto
contables como administrativas. Hablar de calidad en
los servicios de atención médica es visualizar a la política pública como el requisito que sin duda, deberá
garantizar los derechos humanos de los usuarios.
La productividad está dirigida tácticamente a reconocer los recursos-humanos, materiales y financierostransformados en maniobras, procedimientos o servicios
utilizados en la solución de situaciones o problemas. La
relación básica de la productividad se da entre los resultados producidos y los recursos utilizados, por lo que el
mejor nivel de productividad será aquel en que se alcance el mayor número de unidades o servicios producidos, con el menor número de recursos utilizados.
La evaluación de los resultados es la medición del
objetivo final o razón de ser de los servicios de salud,
ya que por medio de esta verificación, la institución se
legitima ante el sector; esto es, habrá de demostrar que
los servicios que se prestan responden a una demanda
prioritaria de la sociedad. Dentro de los criterios que
se utilizan para medir los resultados, encontramos la
cobertura, la eficacia y la eficiencia. La interrelación e
interpretación de estas variables nos permite formular
juicios acerca de la efectividad de los servicios que presta la institución de salud.
La cobertura se define como la proporción de necesidades que quedan satisfechas por los servicios que se
prestan. La dificultad de aplicar el concepto de cobertura radica primordialmente en la definición del denominador, ya que se requiere definir la población que demanda los servicios y la que realmente los necesita. La
evaluación de la eficacia consiste en el análisis del logro
de los objetivos, expresándolos, si es posible, como la
reducción de los problemas que abordan los servicios.
La medición de este criterio es facilitada con la definiRevista CONAMED, vol.16, núm. 4, octubre-diciembre, 2011
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Niveles de evaluación de la calidad de la atención a la salud
Hernández-Torres F.
ción de las metas y los indicadores de los resultados en
el curso de la planificación del programa.
La efectividad de los servicios que presta la institución refleja la influencia general que tiene el servicio
o la institución en el desarrollo sanitario y socioeconómico asociado con la salud. La OMS considera que la
medición de la efectividad “[…] identifica los cambios
necesarios de orientación de los programas de salud,
de manera que contribuyan más al desarrollo general
del sector de la salud y del socioeconómico”.
Dentro del criterio de efectividad se considera el efecto negativo, el cual se encuentra íntimamente ligado a
los efectos que producen en la sociedad las acciones de
los servicios de la institución de salud. En el Cuadro 3 se
muestran los hallazgos más frecuentes en la evaluación
de la calidad de los programas y servicios de salud.
Cuadro 3. Hallazgos frecuentes en la medición de la calidad de los servicios de salud.
De Estructura
Equipo:
Instalación insuficiente
• Equipo inadecuado
Personal:
• Insuficiente
• Selección y capacitación insuficiente
• Distribución inadecuada
Insumos:
• Insuficiente
• Surtidos sin oportunidad
• Falta de calidad
• Insuficiente sangre o sus
fracciones
De Proceso
De Resultados
• Falta de oportunidad en la
atención médica.
• Carencia de manuales de operación.
• Falta de normas o supervisión.
• Competencia profesional insuficiente.
• Falta de respeto a principios
éticos.
• Desconocimiento de medidas
de seguridad para el paciente.
• Necesidades de salud no satisfechas.
• Complicaciones y secuelas
temporales o pemanentes.
• Evento adverso con o sin error
médico.
• Defunción no esperada.
• Expectativas no satisfechas.
Tercer nivel. Evaluación de casos (individual)
La evaluación de la calidad de la atención médica en
este nivel, también se hace desde una óptica sistémica
en sus componentes: estructura, proceso, resultado.
En materia de atención médica, la disponibilidad de
recursos en la institución, las acciones desplegadas por
los médicos, técnicos o auxiliares deben perseguir atributos que determinan la calidad de la atención, considerando los siguientes elementos: acceso, seguridad,
efectividad, eficiencia y oportunidad, entre otros.8
Con el propósito de evaluar la atención médica en
este nivel, es necesario identificar las condiciones en
que se brindó el servicio, con base en las evidencias documentales respecto de aquellas que pudieron haber
presentado algún sesgo personal del médico (impericia), o bien, falta de recursos institucionales (medicamentos) o administrativos (supuesta falta de vigencia),
con el fin de enmendarlas y contar así con evidencias
para incrementar la calidad de la atención médica, la
Revista CONAMED, vol.16, núm. 4, octubre-diciembre, 2011
ISSN 1405-6704
seguridad y la satisfacción del paciente.9
Cabe mencionar que la evaluación debe ser efectuada por personal competente y con base en valores
éticos y ontológicos de la práctica a juzgar.
La evaluación de la atención médica en todas sus
partes del proceso, se centra en el conjunto de acciones
destinadas a preservar la salud del paciente; es aquí,
donde las particularidades inherentes a éste (actitudes
y conductas), sus necesidades y expectativas en materia de salud, resultan determinantes. (Ver Figura 5.)
En el componente del proceso se distinguen cuatro
elementos: usuario, atención médica, seguridad del paciente y resultado de la atención.
El usuario posee una serie de atributos o cualidades
que deben ser considerados al momento de hacer la
evaluación de la atención médica. Cultura, educación,
edad, condiciones de género, ocupación, estado civil,
lugar de residencia, antecedentes patológicos, entre
otros, son apremiantes en la toma de decisiones que
realiza el responsable de proveer la atención médica.
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El abordaje de la evaluación de la atención médica
propiamente dicho, conlleva un protocolo que permite evaluar la oportunidad de la atención, la aplicación
de principios científicos, la legitimidad del acto médico,
la justificación de las decisiones médicas, el respeto a
los principios éticos, el consentimiento informado en
caso necesario, el cumplimiento de las obligaciones de
medios, de seguridad y de resultados, así como la evaluación de los beneficios para el paciente respecto de
los riesgos.
1.
Usuario
4.
Resultado
de la
atención
Nivel 3.
Calidad de
servicios
de salud
2.
Atención
médica
3.
Seguridad
del
paciente
Figura 5. Calidad de servicios de salud al individuo.
Esta evaluación se apoya sobre todo en el expediente clínico; sin embargo, pese a que existe la norma sanitaria que lo regula,10 a la fecha no se verifica su cumplimiento a cabalidad.
Expresa
Necesidad
La seguridad del paciente se relaciona con la reducción del riesgo de daño innecesario ligado a la atención
sanitaria hasta un mínimo aceptable, determinada tanto por los elementos de ingreso, permanencia y egreso,
es decir, la metodología con que cuenta el prestador de
servicio para garantizar un ingreso adecuado, o bien,
su canalización; y al nivel de atención oportuna, una
permanencia con mínimo de riesgos tanto en el tratamiento como en la seguridad propia del paciente (evitar
caídas o pérdidas orgánicas, por ejemplo). Por ende, garantizar un egreso con buenos resultados, depende en
buena medida de la aplicación oportuna de protocolos
identificables, verificables y notificables, a fin de generar
una mejora continua en pro de los pacientes y con esto
determinar los resultados inherentes al tratamiento.
Por lo tanto, el resultado no sólo dependerá de los
tratamientos definidos y aplicados por el personal de
salud para cada caso; también estará determinado por
la interacción de los actores involucrados en el acto
médico y los auxiliares que intervienen; su evaluación
en caso de desviación, estará a cargo de Comités institucionales y hasta de instituciones de procuración y
administración de justicia.
Así, hablar de un medio alterno a la solución de
controversias resulta de interés, ya que la ciudadanía
que considera una posible mala práctica médica puede
acudir a la CONAMED para ventilar su inconformidad,
donde tras ser valorada y calificada por consultores médicos, se procede a iniciar la queja registrándola en el
Sistema de Atención de Quejas Médicas y Dictámenes
(SAQMED), insumo que será utilizado para intentar resolver el conflicto mediante voluntad de las partes y la
participación de un conciliador institucional. En caso de
existir acuerdo, el proceso concluye en esa etapa; caso
contrario, se invita a las partes para resolverlo vía juicio
arbitral, donde se obtiene como producto el laudo.
Una vez concluido el proceso arbitral, el material
Expresa
Satisfacción
o no
Proceso
Evaluación
de
la
práctica
médica
Figura 6. Evaluación de la práctica médica.
196
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Niveles de evaluación de la calidad de la atención a la salud
Hernández-Torres F.
contenido en el expediente se toma como fuente para
generar experiencia y estadística institucionales. La experiencia registrada en el expediente se utiliza como
fuente para generar cursos, pláticas o conferencias relacionadas con las actuaciones y resultados de la Unidad y, por último, para emitir recomendaciones en determinada especialidad de la Medicina. Todo esto con
el propósito de inculcar la prevención de los conflictos
con el conocimiento de cuáles son los detonadores e
intentar evitarlos.
Otro uso de esta experiencia es el que se refiere a
la generación de la estadística institucional mediante
el análisis de los datos; esto lleva a los responsables de
esas áreas a generar productos útiles para la rendición
de cuentas y toma decisiones de la alta dirección.
Es así que en este nivel, la evaluación de los elementos manifestados es un factor que se considera esencial
para la generación de un cambio sustancial en la planeación, programación, dirección y control de las acciones encaminadas a la prestación del servicio médico
con calidad, garantizando la seguridad del paciente y
del prestador del servicio, al contar con datos que deben ser tomados en cuenta para que las instituciones
brinden los elementos mínimos indispensables para la
integración de diagnóstico, emisión de pronóstico y
que el tratamiento sea integral, oportuno y completo.
CONCLUSIONES
En el esquema de planes, programas y proyectos, quedan establecidos los objetivos, estrategias y directrices
bajo las cuales todo orden de gobierno debe basarse
para su operación y funcionamiento.
La responsabilidad del sistema basado en planes
consiste en extender a todas las áreas de la sociedad
un beneficio sustentable y con calidad, sin importar las
particularidades y diversidad que se pueda presentar.
Manifestado el cambio de visión en el máximo ordenamiento jurídico mexicano para observar a las garantías individuales actualmente como derechos humanos
y la obligatoriedad del Estado de tutelar el derecho a la
protección de la salud, resulta necesario generar bases
sólidas que permitan al Estado garantizar el acceso a
tales servicios, para lo cual se concibe un Sistema Nacional de Salud con ocho objetivos que en resumen
dirigen los esfuerzos a la prestación de los servicios de
salud a toda la población y mejorar la calidad de los
mismos en condiciones individuales, familiares y sociales, sin olvidar a los actores denominados “prestadores
de servicios médicos, técnicos y auxiliares” quienes no
deberán dejar de desarrollar sus habilidades y competencias en beneficio de su labor y de la prestación del
servicios médico basado en la calidad, calidez, oportunidad, información y con seguridad para sus pacientes.
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La realidad que mostró el país a finales de la década de los ochenta identificó a nuevos actores sociales,
políticos y económicos en busca de espacios públicos
donde participar, decidir y poder ellos mismos satisfacer aquellas demandas que no fueron cubiertas por el
gobierno. La Administración Pública observó que su
acción había disminuido su influencia y credibilidad en
la sociedad, por lo que replanteó sus instrumentos de
operación, incorporando novedosos elementos tales
como la instrumentación de planes estratégicos y las
denominadas políticas públicas.
Por tanto, la gestión se convierte en instrumento a
partir del cual se construye una política pública, incorporando en la toma de decisiones a los ciudadanos y
aquellas organizaciones que tienen interés en intervenir para obtener políticas consensuadas que permitirán
alcanzar los objetivos establecidos por las partes.
Contribuir a la mejora de la calidad de la atención
a la salud y a la seguridad del paciente debe ser tema
toral en la agenda pública, por lo que determinar la misión, visión, objetivos y metas del Sistema Nacional de
Salud y generar mediante la PE entornos viables tanto
para los prestadores de servicios como para los usuarios, es un reto de política pública.11
Planear, organizar, dirigir y controlar (fases mecánicas y dinámicas de la administración), o planear, hacer,
verificar y actuar (PHVA: Ciclo Deming), deben ser las
actitudes que permitan generar un estilo de vida, una filosofía gubernamental, para que mediante un proceso
mental, ejercitando la intelectualidad de los actores de
la organización, se generen los caminos que deberán
seguirse para alcanzar cada objetivo y meta planteados
con los tiempos establecidos y los recursos asignados,
apegados a las normas jurídicas, éticas y deontológicas
que sirvan para alcanzar la máxima eficacia y eficiencia
en el servicio público, a fin de poder, mediante la PE,
brindar satisfacción a los usuarios y sus fiscalizadores;
generar cursos alternos de acción que permitan la continuidad del servicio, en caso de eventos catastróficos;
generar una actitud de compromiso y desarrollo en el
personal de salud en búsqueda de la mejora continua
para aprovechar herramientas de medición y análisis
en beneficio de la ciudadanía que demanda cada vez
más servicios de calidad, calidez y con seguridad.
REFERENCIAS
1. Steiner GA. Planeación estratégica. Lo que todo director debe saber. 23ª reimp. México: CECSA; 1998.
Cap. 4. 366p.
2. Poder Legislativo. Ley de planeación. México: DOF,
5 de enero de 1983; última reforma: 20-06-2011.
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2ª ed. México: McGraw-Hill; 2005. p. 326-327.
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5. Fajardo-Dolci GE. Calidad de la atención médica,
evento adverso, error médico y autocuidado de la
seguridad del paciente. Rev CONAMED. 2008 EneMar; 13(46): 3-5.
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Panamericana de la Salud. Funciones esenciales
de salud pública. Ginebra: OMS; 2011. [Acceso: 10julio-2011] Disponible en: http://www.paho.org/
spanish/dpm/shd/hp/FESP_09.htm.
7. OMS. Marco conceptual de la clasificación internacional para la seguridad del paciente. Versión 1.1.;
Informe técnico definitivo. Ginebra, Suiza: OMS;
2009.
198
8. SSA. Observatorio del desempeño hospitalario
2006. México: SSA; 2007.
9. CONAMED. Reglamento de procedimientos para
la atención de quejas médicas y gestión pericial.
México: CONAMED. Diario Oficial de la Federación
(DOF), 10 de julio de 2006.
10. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del
Expediente Clínico. DOF, 7 de diciembre de 1998.
11. Hernández-Torres F, Aguilar-Romero MT, Santacruz-Varela J, Rodríguez-Martínez AI, Fajardo-Dolci
GE. Queja médica y calidad de la atención en salud. Rev CONAMED. 2009; 14 (3): 26-34.
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Artículo de Revisión
Rev CONAMED 2011; 16(4):199-203
Análisis de la desinstitucionalización de la atención psiquiátrica
en pacientes crónicos no rehabilitables
Analysis of deinstitutionalization of
psychiatric care in chronic non restorable patients
Carlos Augusto Gómez-Figueroa,1 Joseba Andoni Gutiérrez Zurita,2 Mahuina Campos Castolo3
RESUMEN
La atención que se brinda en los hospitales psiquiátricos ha generado incertidumbre por el modelo tradicional de atención que ha sido pilar de la psiquiatría a lo
largo de los años, donde predominan las hospitalizaciones prolongadas en pacientes crónicos. Esta situación ha sido tema de discusión a lo largo de las últimas
décadas, poniendo en tela de juicio la función de los
hospitales psiquiátricos y la necesidad de descentralizar y de desinstitucionalizar dicho modelo de atención;
donde involucra entre otras cosas eliminar la atención
psiquiátrica en hospitales especializados y atender a los
pacientes en hospitales generales.
Se cree que los padecimientos psiquiátricos pueden
ser tratados en la comunidad y en los hospitales generales, siendo innecesarios los hospitales especializados en
psiquiatría y las largas hospitalizaciones de los pacientes.
El análisis del modelo de desinstitucionalización de
la atención psiquiátrica en pacientes crónicos no rehabilitables PCNR, nos permite conocer el impacto que éste
generaría en dichos pacientes, al no contar con un hospital psiquiátrico siendo éstos dependientes de dichos
hospitales y en la incapacidad de los hospitales generales
de hacerse responsables de los pacientes abandonados
y que padecen patologías crónicas no rehabilitables.
La necesidad de contar con hospitales psiquiátricos
se fundamenta en el impacto positivo que éstos ejercen
en los pacientes crónicos no rehabilitables y en pacientes psiquiátricos abandonados.
Palabras clave: Desinstitucionalización, descentralización, atención psiquiátrica, pacientes crónicos no
rehabilitbles, hospitales psiquiátricos.
ABSTRACT
Medical care provided in psychiatric hospitals has generated uncertainty regarding the traditional model of care
that has been a mainstay of psychiatry over the years,
where prolonged hospitalization periods predominate
in the treatment of chronic patients. This has been the
center of discussion over the last decades, questioning
the role of psychiatric hospitals and the need to decentralize and deinstitutionalize the psychiatric care model,
which involves among other things to eliminate psychiatric care from specialized hospitals and to provide psychiatric treatment in general hospitals.
It is believed that psychiatric disorders can be treat-
Pasante de Servicio Social de la Licenciatura de Enfermería y Obstetricia, Programa de Servicio Social en
Investigación, CONAMED-ENEO.
2
Dirección de Vinculación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. CONAMED.
3
Subdirección de Investigación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. CONAMED.
1
Folio: 129/11
Artículo recibido: 25 de mayo de 2011
Artículo aceptado: 20 de octubre de 2011
Correspondencia: P.S.S.E.O. Carlos Augusto Gómez Figueroa. Comisión Nacional de Arbitraje Médico Mitla No.250,
Esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vertiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C. P. 03020, México, D. F. Correo electrónico:
[email protected].
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ed in the community and general hospitals, making
specialized hospitals unnecessary as well as long hospitalizations periods.
The analysis of the psychiatric care deinstitutionalization model in chronic not-restorable patients reveals the impact it would generate in such patients,
not having a psychiatric hospital of which they remain
dependent, and the inability of general hospitals to
be accountable for abandoned patientssuffering from
chronic not-restorable diseases.
The need for psychiatric hospitals is based on the
positive impact they have on chronic not-restorable patients and abandoned psychiatric patients.
Key words: Deinstitutionalization, decentralization,
psychiatric care, chronic not-restorable patients, psychiatric hospitals.
INTRODUCCIÓN
Durante muchos años los pacientes que padecen algún
trastorno psiquiátrico han recibido atención médica en
hospitales psiquiátricos, permaneciendo hospitalizados
durante largos periodos de tiempo, privándolos de muchas de sus actividades y en ocasiones de sus legítimos
derechos humanos, lo que puede agregarse a un aislamiento social y comunitario. Este aislamiento en el pasado y aún en el presente ha repercutido de manera muy
significativa en su proceso integral de rehabilitación,
sobre todo cuando no se les ofrecieron otros modelos
psicosociales de tratamiento. A la postre y después de
largos periodos de internamiento, el paciente se convierte en dependiente de la institución psiquiatría que
le ha brindado la atención médica.
El proceso de desinstitucionalización de la atención
médica psiquiátrica significa eliminar los mecanismos
de orden social que normalizan el comportamiento de
la atención médico-psiquiátrica. Ya que como institución, la atención psiquiátrica ha elaborado reglas y normas que conducen al paciente a recibir una atención
médica que priva de sus derechos humanos a los pacientes conduciéndolos a tener una deficiente o mala
calidad de vida.
González y Levav, en la publicación de la OMS/OPS
titulada “Reestructuración de la atención psiquiátrica:
Bases conceptuales y guías para su implementación”,
presentan las características de la crítica moderna del
modelo manicomial, misma que se definió claramente
en los años posteriores a la II Guerra Mundial, la cual
se fundamentó en “...las concepciones humanitarias
predominantes en la época, la respuesta global a los
horrores vividos en la guerra, la necesidad de una respuesta efectiva a las violaciones de los derechos humanos y en diferentes ámbitos y los movimientos políticos
que dominaron la escena mundial en la quinta y sexta
década del siglo pasado”.1
Estos autores enuncian cuatro ejes fundamentales
de la crítica al hospital psiquiátrico:
1. Ético-jurídico; que hace referencia a las posibles violaciones al sistema de los derechos humanos.
200
2. Clínico; el cual evidencia la ineficacia terapéutica del
hospital psiquiátrico y le atribuye un rol como ente patogénico y “cronificante” de la enfermedad mental.
3. Institucional; “que denuncia el carácter cerrado de la
institución, el imperio de las relaciones de sumisión,
y las prácticas de violencia física y psicológica”.
4. Sanitarista; establece las distorsiones en los sistemas
para la atención de la salud mental, enfocándose en
la deficiencia para la asignación de recursos humanos y financieros, que generan una centralización
de los recursos, afectando negativamente a los servicios descentralizados y ambulatorios.1-3
Si bien estas críticas están fundamentadas en la atención psiquiátrica que ha existido a lo largo de los años,
no es necesariamente ésta la única forma en como funcionan los hospitales psiquiátricos. Están enfocados en
prestar servicios a pacientes crónicos no rehabilitables
(PCNR) y abandonados, que son dependientes de los
servicios de atención psiquiátrica que prestan estos
hospitales los cuales representan una forma de atender las necesidades físicas y patológicas de las personas
más necesitadas y que fungen como vivienda y unidades terapéuticas, dirigidas a proporcionar una mejor
calidad de vida a los pacientes.
El proceso de desinstitucionalización, desde nuestro
enfoque, es una buena forma de eliminar la aplicación
de normas o reglas no escritas que perjudican a los pacientes; no con ello consideramos que sea justificable el
cierre de hospitales psiquiátricos que brindan atención
médica a PCNR, que difícilmente podrían ser dados de
alta por las condiciones físicas, sociales, ambientales, espirituales, económicas y patológicas que éstos presentan, condicionándolos a convertirse en pacientes dependientes de dichos hospitales, quienes se responsabilizan
de ellos y les proporcionan una mejor calidad de vida.
Las fallas percibidas en la atención médica psiquiátrica que reciben los PCNR, no se solucionarían cerrando los hospitales que les prestan sus servicios médicos.
Por tal motivo, nuestra propuesta es que la comunidad psiquiátrica contribuya a crear nuevos modelos
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Atención psiquiátrica, pacientes crónicos no rehabilitables
Gómez-Figueroa CA.
de atención médica psiquiátrica que vayan dirigidos a
PCNR y dependientes.
DESARROLLO
Muchos de los hospitales psiquiátricos de México atienden a PCNR que se encuentran hospitalizados, quienes
permanecen en dichas condiciones por no contar con
un tratamiento y son dependientes de los hospitales.
Los pacientes psiquiátricos son clasificados según su
patología y pronóstico de la misma, siendo catalogados de la siguiente manera:
1. Pacientes agudos.
2. Pacientes crónicos rehabilitables.
3. Pacientes crónicos no rehabilitables.
Los pacientes que son considerados como “crónicos
no rehabilitables” son dependientes totales, dado que
su patología no tiene opción de ser corregida y por
tanto no podrán rehabilitarse (permanecerán toda su
vida con el padecimiento mental). Estos pacientes no
pueden realizar una vida normal en la sociedad, puesto
que no son funcionales y ponen en riesgo su vida o las
de otras personas.
En la visita que efectuamos a los hospitales psiquiátricos de la Ciudad de México, a través de entrevistas
realizadas al personal encargado del hospital parcial,
fue posible identificar que muchos de los hospitales
psiquiátricos en México, ingresan a pacientes que padecen algún trastorno psiquiátrico y que fueron abandonados por sus familiares momentos después de ser
admitidos en los hospitales psiquiátricas, dando información personal errónea para que los hospitales no
puedan localizar a los familiares.4
Los hospitales se ven obligados a mantener a los
pacientes hospitalizados hasta poder solucionar el problema del abandono, proporcionando terapia y asilo
durante un periodo de tiempo indefinido.
Todo esto hace que el paciente se vuelva dependiente del hospital que presta los servicios.
Resultaría complicado poder egresar a pacientes que
presentan estas condiciones, ya que no cuentan con un
lugar donde vivir y para egresarlos tendrá la institución
psiquiátrica que remitir a los pacientes a un asilo o a un
albergue que se responsabilice de ellos y que en sus políticas de alojamiento permitiese aceptar a personas con
antecedentes de algún padecimiento psiquiátrico.
Con base en el análisis de lo antes mencionado, podemos decir que las hospitalizaciones prolongadas de
los pacientes con trastorno psicótico, no siempre perjudican su salud emocional y física, aislándolos de la
sociedad, sino que resulta una manera eficaz de mantenerlos con la mejor calidad de vida, con respecto a la
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que tendrían fuera del hospital y en las mejores condiciones posibles según los recursos y el alcance del hospital que le proporciona la atención médica.
La Organización Mundial de la Salud propone un
modelo de desinstitucionalización que involucra el cierre de hospitales psiquiátricos y la eliminación de normas o reglas coercitivas y privativas de los derechos de
los pacientes psiquiátricos.
Este modelo plantea que la atención médica de los
pacientes con padecimientos mentales se realice en
hospitales generales con unidades psiquiátricas que
tengan programas altamente especializados y dirigidos
a prestar la mejor atención médica posible.
Si bien este modelo parece muy prometedor para
los pacientes psiquiátricos rehabilitables, no lo es así
para los PCNR y mucho menos para los pacientes que
además de padecer una patología no rehabilitable fueron abandonados por sus familiares.
Francisco Torres González, profesor titular de Psiquiatría Universitaria de Granada y Sandra Saldivia Profesora
asociada al departamento de Psiquiatría y salud mental
de la Universidad de Concepción, en su texto titulado
“La atención comunitaria de las personas con trastornos
mentales severos de larga duración” mencionan que “...
la rehabilitación en el marco hospitalario debe ser posible para las personas que así lo precisen. Los centros
hospitalarios, preferentemente hospitales generales,
deberían contar con unidades de rehabilitación psiquiátrica, donde las personas con enfermedades mentales
graves, refractarias a los tratamientos habituales y con
alteraciones severas de su conducta, puedan ser sometidas a programas altamente especializados, ya sea en
régimen hospitalario cerrado o en régimen de hospital
de día. El cierre indiscriminado de camas psiquiátricas,
sin el desarrollo de alternativas para estas personas, ha
conducido en ocasiones al descrédito de programas de
reforma de la atención psiquiátrica.”5
Lo mencionado por Torres y Saldivia, nos hace reflexionar sobre la necesidad de conocer, en que medida los hospitales generales en México cuentan con
unidades de rehabilitación psiquiátrica y programas
altamente especializados que atienda a pacientes con
padecimientos mentales graves y refractarias a los tratamientos habituales, que sean capaces de solventar y
rehabilitar a dichas personas.
En el siguiente cuadro se propone una descripción
de los diversos tipos de pacientes psiquiátricos que son
atendidos en los centros hospitalarios y asilos y las
ventajas y desventajas que estos servicios presentan al
atender a PCNR.
Es importante cuestionar el término “régimen hospitalario cerrado” y sería conveniente evaluar si los hospitales generales cuentan con dicho régimen y de qué
manera se diferencia éste de la hospitalización en un
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hospital psiquiátrico tradicional.
Con base en la investigación “Eficacia del hospital
parcial en cuanto a la disminución de las recaídas y reingresos hospitalarios de los pacientes con trastorno psi-
cótico”, realizada en la Comisión Nacional de Arbitraje
Médico, observamos que el hospital parcial en los últimos años, concebido como una modalidad intermedia
entre la hospitalización y la atención en la comunidad
Cuadro 1. Tipos de pacientes psiquiátricos atendidos en los centros hospitalarios y asilos.
Tipo de paciente psiquiátrico que
se atiende
Pacientes con patologías psiquiátricas agudas, que no requieren de hospitalizaciones
prolongadas.
Pacientes que padecen un
trastorno psiquiátrico rehabilitable y que están en proceso
de resocialización, que fueron
dados de alta por un hospital
psiquiátrico.
Personas de la tercera edad
abandonadas, o a personas
que requieren de sus servicios
por falta de una persona responsable del mismo.
Se les brinda protección y seguridad proporcionándoles una
vivienda con todos los servicios domésticos que las personas necesitan.
Pacientes con padecimientos
mentales graves crónicos, rehabilitables y no rehabilitables,
proporcionándoles servicios de
psicología, medicina general y
cuidados específicos de enfermería, dándoles asilo, protección y seguridad.
202
Ventajas de atención a pacienServicio
Desventajas de la atención a pacien-
tes crónicos no
tes crónicos no
rehabilitables psiquiátricos
rehabilitables psiquiátricos
Hospital
General
Permite atender a pacientes
que no requieren una atención medica psiquiátrica especializada.
Proporciona un tratamiento
adecuado.
No se aísla al paciente de la sociedad.
No atienden a pacientes crónicos,
y dependientes de una vigilancia
estrecha así como servicios específicos de psiquiatría.
No cuentan con programas dirigidos a pacientes crónicos no rehabilitables.
Los pacientes crónicos no rehabilitables necesitan hospitalizaciones
prolongadas.
Hospital
Parcial
(de día)
Ofrecen atención psiquiátrica
y permiten al paciente socializar, se les asignan actividades
recreativas y psicoterapia.
Reciben tratamientos psicoeducativo específico.
Realizan actividades que están
encaminadas a estimular el
aprendizaje del paciente.
No atienden a pacientes crónicos
no rehabilitables.
No ofrecen servicios específicos de
psiquiatría a todos los pacientes.
Generalmente están dirigidos a
atender a una patología en particular.
Asilo
Dan protección y seguridad a
personas de la tercera edad.
No cuentan con programas, específicos para atender a pacientes
con patologías psiquiátricas y no
cuentan con profesionales del área
de la salud mental que se encargan
de atender a los pacientes psiquiátricos.
Hospital
Psiquiátrico
Cuentan con profesionales de
la salud mental, con instalaciones físicas adecuadas, con
programas específicos para la
atención de padecimientos
mentales agudos y crónicos.
Existe comunicación directa
con los psiquiatras responsables de dichos pacientes.
Abusan de las áreas físicas y del aislamiento del hospital, aislando a los
pacientes de la sociedad y hospitalizándolos por largos periodos de
tiempo.
Revista CONAMED, vol.16, núm. 4, octubre-diciembre, 2011
ISSN 1405-6704
Atención psiquiátrica, pacientes crónicos no rehabilitables
Gómez-Figueroa CA.
como un medio ambulatorio, en México se encuentra
en decadencia. Muchos de los hospitales psiquiátricos
que contaron con hospital de día u hospital parcial en
las últimas décadas han sido cerrados o suspendidos
en un gran número, de tal manera que la cantidad es
significativamente inferior a las demandas que surgen
a raíz del modelo de desinstitucionalización y de la necesidad de atender a pacientes rehabilitables fuera de
los hospitales psiquiátricos.
Con base en el “Manual de contenido múltiple para
establecer servicios de hospitalización parcial” elaborado por el Dr. Leonardo Juan Morelos Sánchez,6 y en
las observaciones de la investigación antes mencionada, consideramos que una de las características sobresalientes del hospital parcial es que cuentan con una
modalidad de atención psiquiátrica específica, dirigida
a pacientes egresados de hospitales psiquiátricos que
presentan recaídas y reingresos hospitalarios, las cuales
obstaculizan su proceso de rehabilitación. Dicho hospital funciona integrando a los pacientes en actividades
sociales, recreativas y educando al paciente acerca del
cumplimiento del tratamiento como una medida necesaria para su pronta adaptación y rehabilitación.
Los pacientes que son dados de alta en un hospital
parcial, son considerados como personas que pueden
realizar su vida fuera de una institución psiquiátrica y
ser funcionales dentro de la sociedad.
Los pacientes que están en un hospital psiquiátrico
y que son considerados crónicos no rehabilitables, no
tienen acceso al hospital parcial y tendrán que continuar su estancia dentro de dicho hospital psiquiátrico.
La rehabilitación de pacientes crónicos graves en el
hospital general, se convierte en un objetivo difícil de conseguir, por todas las limitaciones que éstos presentan.
El cierre indiscriminado de camas psiquiátricas sin el
desarrollo de alternativas y sin contemplar las deficiencias existentes en el sistema de salud, evidentemente
desacreditan los programas de reforma en la atención
psiquiátrica.
CONCLUSIONES
El modelo de desinstitucionalización y el cierre de hospitales psiquiátricos así como la atención de padecimientos mentales en unidades u hospitales generales
no es posible en todos los pacientes que padecen un
trastorno psiquiátrico pues existen condiciones y características particulares de cada persona que los condicionan a formar parte de un hospital psiquiátrico, donde se consideran entre otras cosas los padecimientos
mentales que presentan, el grado de los mismos y la
terapéutica a seguir, así como las condiciones socio familiares que estos presentan y los recursos económicos
con los que disponen para poder realizar una vida fueRevista CONAMED, vol.16, núm. 4, octubre-diciembre, 2011
ISSN 1405-6704
ra de una institución psiquiátrica.
Los pacientes abandonados y los pacientes crónicos no rehabilitables son personas dependientes de un
hospital psiquiátrico y no podrán realizar una vida funcional fuera de dichos hospitales, pues no cuentan ni
con los recursos económicos ni con la vivienda y por si
fuera poco son pacientes que padecen una patología
psiquiátrica crónica no rehabilitable y muchos de ellos
presentan discapacidades mentales que no les permiten tener una vida funcional sin alguien de quien dependan para realizar sus funciones fisiológicas básicas.
Será entonces necesario crear nuevos modelos de
atención médico psiquiátrica que vallan dirigidos a los
pacientes crónicos no rehabilitables y que se encarguen de prestar una mejor calidad de atención medica
y que proporcionen un lugar donde vivir, alimentos,
baño diario, cama, convivencia con distintas personas,
actividades recreativas y que además de todo cuenten
con terapia farmacológica y psicoterapia grupal proporcionada por especialistas del área de la salud mental, siendo esta una forma ética de proporcionar la mejor calidad de vida posible según los recursos con los
que disponga dicho hospital psiquiátrico que presta los
servicios de atención médica.
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Caso CONAMED
Rev CONAMED 2011; 16(4):204-208
La Calidad en la atención médica
(un caso de retención de restos placentarios)
Quality in the healthcare
(a placental remains case)
María del Carmen Dubón-Peniche1
Síntesis de la Queja
La paciente refirió que en enero de
2010, acudió al hospital demandado
para atención de parto y presentó
complicaciones que hicieron necesaria la realización de histerectomía,
pues dejaron restos placentarios.
Resumen clínico
Expediente clínico, Hospital demandado
El 23 de enero de 2010 a las 3:50
horas, la paciente asistió al hospital
demandado, siendo valorada por
el Servicio de Gineco-Obstetricia,
quien diagnosticó: embarazo de
40.1 semanas de gestación por fecha de última menstruación, producto único, vivo, intrauterino,
trabajo de parto, indicándose su
ingreso a Sala de Labor.
Conforme a la nota de Atención
del parto, empleando anestesia local se realizó episiotomía media lateral derecha, obteniéndose recién
1
nacida viva con peso 3,400 kilogramos, Apgar 8/9, siendo el alumbramiento dirigido. Se realizó revisión
de cavidad uterina, reportándose
loquios, así como canal del parto
en parámetros normales. Sangrado
350 mililitros. Se indicó ayuno, soluciones parenterales, oxitocina y
ketorolaco.
En el Servicio de Gineco-Obstetricia se reportó asintomática,
consciente, orientada, hidratada;
cardiopulmonar sin compromiso,
abdomen blando, depresible, útero con involución, cavidad vaginal
eutérmica, loquios hemáticos moderados. Se indicó dieta normal,
soluciones parenterales, metamizol
(dosis única), suspender oxitocina y
ketorolaco.
Ese mismo día (23 de enero
de 2010) fue egresada por mejoría, la nota señala que presentaba
tensión arterial 110/70, frecuencia
cardiaca 68 por minuto, temperatura 36.5°C. Encontrándose asin-
tomática, sin compromiso cardiopulmonar, abdomen depresible,
levemente doloroso a la palpación,
fondo uterino a nivel de cicatriz
umbilical; vagina eutérmica, cérvix
cerrado, íntegro, salida de loquios
hemáticos, no fétidos, en cantidad
moderada; miembros inferiores sin
alteraciones, siendo las indicaciones: dieta normal y ketorolaco.
El 1º de febrero de 2010, en medio privado, se efectuó ultrasonido
pélvico que reportó: eco endometrial, heterogéneo, de contornos
irregulares; ecográficamente sugestivo de restos placentarios.
Por lo anterior, el 2 de febrero de
2010, asistió al hospital demandado, donde fue valorada por GinecoObstetricia, presentaba fiebre no
cuantificada, loquios escasos, oscuros, fétidos, útero subinvolucionado. Se diagnosticó puerperio patológico tardío secundario a retención
de restos placentarios, indicándose
su ingreso a Sala de Labor.
Dirección de la Sala Arbitral, Dirección General de Arbitraje de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
Folio:-136/11
Artículo Recibido: 18 de mayo de 2011
Artículo Aceptado: 20 de octubre de 2011
Correspondencia: Dra. María del Carmen Dubón Peniche. Dirección General de Arbitraje, CONAMED. Mitla, 250,
Esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C.P. 03020, México D.F. Correo electrónico:
[email protected].
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Retención de restos placentarios
Dubón-Peniche MC.
La nota de evolución reportó al
tacto vaginal cérvix dehiscente en
todo su trayecto, sangrado transvaginal fétido. Se indicó clindamicina y gentamicina; sin embargo,
el hospital no contaba con dichos
medicamentos, por lo que se solicitaron para realizar impregnación
y posteriormente legrado uterino
instrumentado. También se realizó
ultrasonido pélvico, el cual reportó
útero subinvolucionado, imágenes
compatibles con retención de restos placentarios. Se inició oxitocina
y se efectuó legrado uterino.
En el expediente existe nota
preoperatoria, la cual señala que
después del citado procedimiento
quirúrgico, se detectó sangrado
transvaginal persistente, diagnosticándose atonía uterina, se inició
manejo mediante oxitocina, ergonovina, gluconato de calcio y prostaglandinas, sin lograr revertirla,
realizándose histerectomía.
La paciente ingresó a Terapia
Intensiva, donde presentó picos febriles y turgencia mamaria, siendo
tratada con antibióticos y analgésicos. Evolucionó hemodinámicamente estable, se inició la vía oral
y la deambulación, estimándose
que podía continuar su manejo en
hospitalización. Ese mismo día (4 de
febrero de 2010) ingresó al Servicio
de Ginecología, con diagnósticos
de: puerperio tardío patológico por
histerectomía total abdominal obstétrica, secundaria a atonía uterina
y retención de restos placentarios.
La evolución fue satisfactoria,
egresando por mejoría el 5 de febrero de 2010, otorgándose cita de
control en Consulta Externa y para
retiro de puntos de sutura.
Análisis del Caso
Para el estudio del caso se estiman
necesarias las siguientes precisiones:
Atendiendo a la literatura de
la especialidad, el tercer estadio
del trabajo de parto es el alumbramiento, el cual comprende tres eta-
pas sucesivas: a) desprendimiento
de placenta y hemostasia, b) migración de la placenta hacia el segmento inferior y la vagina, c) expulsión de la placenta y membranas
fuera de la vulva.
Se distinguen dos tipos de alumbramiento: 1) Normal.- El desprendimiento y la migración responden
a la retracción y contracciones uterinas; se denomina espontáneo,
cuando la expulsión de la placenta
se produce por simple efecto de
gravedad de las contracciones musculares reflejas del perineo y los esfuerzos maternos y, natural, cuando
la expulsión depende de la ayuda
de un tercero. 2) Dirigido.- La retracción y las contracciones uterinas se
refuerzan artificialmente con medicamentos uterotónicos, inmediatamente después del nacimiento.
Cuando la placenta se extrae
prematuramente por tracción del
cordón, expresión uterina, etc., puede ocurrir desprendimiento parcial
o inversión uterina, generándose
complicaciones.
Al alumbramiento, el obstetra
debe examinar inmediatamente la
placenta, para asegurarse que esté
completa. Ante cualquier duda sobre la integridad placentaria o de
las membranas, debe efectuarse revisión del contenido uterino.
Respecto de la conducta a seguirse en el alumbramiento, la literatura Gineco-obstétrica refiere lo
siguiente: a) Tratamiento totalmente conservador en casos normales,
no se debe realizar ninguna maniobra antes del alumbramiento,
ni durante el mismo; b) Reprimir
todo afán intervencionista con maniobras innecesarias, por pequeñas
que sean (tracción del cordón, expresión uterina) que pueden ocasionar complicaciones; c) Examinar
inmediatamente la placenta para
asegurarse que el alumbramiento
sea completo.
En ese sentido, para la atención
del alumbramiento normal, se debe
propiciar el desprendimiento es-
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pontáneo de la placenta y evitar la
tracción del cordón umbilical antes
de su desprendimiento completo,
comprobar la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el conducto vaginal,
verificar que el pulso y la tensión arterial de la paciente sean normales,
que el útero se encuentre contraído
y el sangrado transvaginal sea escaso, pudiéndose aplicar oxitocina o
ergonovina a dosis terapéuticas, si
se estima necesario.
El puerperio comprende los cuarenta y dos días posteriores al nacimiento. Es una etapa en la cual el
organismo femenino corrige la mayoría de los cambios anatomo-funcionales que originó el embarazo en
los diferentes sistemas: cardiovascular, endócrino, reproductivo, etc. Al
final del puerperio, en el organismo
materno prácticamente sólo persisten cambios orgánicos y endocrinos
relacionados con la lactancia.
Atendiendo a su duración, el
puerperio se clasifica en tres etapas:
a) Inmediato (las primeras 24 horas
posteriores al nacimiento); b) Mediato (a la semana siguiente) y, c)
Tardío (a las cinco semanas restantes). Los cambios uterinos son progresivos en cada una de las etapas,
así que, después del alumbramiento (expulsión de la placenta), inician
una serie de contracciones uterinas
vigorosas, pues la fibra muscular al
carecer de contenido en la cavidad
uterina, se contrae fácilmente y estas contracciones se presentan durante todo el puerperio, predominando en el inmediato y mediato.
La secreción de oxitocina estimulada por la dilatación cervical, el
llanto del recién nacido y el estímulo
del pezón en la lactancia, ocasiona
que las contracciones uterinas sean
de mayor intensidad, por ello las
dimensiones uterinas disminuyen
considerablemente con relación
al final del embarazo, la altura del
fondo uterino puede encontrarse
entre la sínfisis del pubis y la cicatriz
umbilical. Estas contracciones son
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importantes, para favorecer la constricción de los vasos nutricios en el
lecho placentario y, por consiguiente, para el proceso hemostático secundario; en el puerperio mediato
las contracciones continúan disminuyendo las dimensiones uterinas,
llegando a ser el útero intrapélvico
a las dos semanas del nacimiento,
para continuar su involución, que
termina a las seis semanas; es decir,
al final del puerperio.
El puerperio, también se clasifica
conforme a la evolución, en fisiológico y patológico, siendo la infección el proceso más frecuente en el
puerperio patológico.
La hemorragia tardía postparto,
generalmente se debe a retención
de restos placentarios, subinvolución del lecho placentario o endometritis hemorrágica. La hemorragia
tardía, consiste en excesiva pérdida
sanguínea que ocurre después de
veinticuatro horas del parto.
La retención placentaria no advertida, expone a inercia uterina
(subinvolución uterina) y/o complicaciones hemorrágicas, así como
a endometritis puerperal. La retención de restos placentarios, se puede manifestar en el puerperio tardío
en forma de sangrado genital intermitente, presencia de loquios fétidos, endometritis y subinvolución
uterina. El ultrasonido pélvico es
de gran utilidad para el diagnóstico
diferencial de esta entidad. La sensibilidad y especificidad del estudio
ultrasonográfico como método de
detección de retención de restos es
alta. En el puerperio tardío, el legrado uterino tiene mayores riesgos,
pues el útero puerperal es extraordinariamente friable y su perforación es sumamente fácil.
En relación a la hemorragia por
atonía uterina, en el manejo debe
iniciar con maniobras como masaje uterino, revisión del canal de
parto y uso de medicamentos: oxitocina, ergonovina (intravenosa o
intramuscular, su efecto se produce
después de 2 a 5 minutos). En caso
206
de persistencia del cuadro clínico,
deben emplearse prostaglandinas
y gluconato de calcio, revalorando
cada 15 minutos y, de no existir respuesta satisfactoria, proceder al tratamiento quirúrgico. Con las citadas
medidas, la tasa de evolución satisfactoria oscila entre 84% y 94%.
Simultáneamente deben efectuarse exámenes de laboratorio
(biometría hemática completa,
tiempos de protrombina y tromboplastina parcial, niveles de fibrinógeno y productos de degradación de
fibrinógeno). De igual forma, debe
manejarse la hemorragia (soporte
vital básico) mediante cristaloides,
coloides, hemotransfusión, según
lo amerite la paciente, pues es uno
de los elementos fundamentales en
el tratamiento.
Si la hemorragia persiste después
del manejo médico (conservador),
no debe aplazarse el tratamiento
quirúrgico, para lo cual pueden
emplearse diferentes procedimientos, entre ellos: ligadura de arterias
hipogástricas, ligadura de vasos
uterinos, histerectomía.
En el presente caso, el 23 de
enero de 2010, la paciente asistió
al Hospital demandado. La hoja de
Valoración inicial del Servicio de Gineco-Obstetricia a las 3:50 horas, reportó: frecuencia cardiaca fetal 150
latidos por minuto, cérvix con dilatación de 7 centímetros, membranas
íntegras, altura uterina 31 centímetros, diagnosticándose embarazo de
40.1 semanas de gestación, trabajo
de parto en fase activa, indicándose
su ingreso a Sala de Labor.
Es necesario mencionar, que el
expediente clínico carece de partograma, así como de indicaciones
médicas, lo cual demuestra que el
personal médico incurrió en mala
práctica, por negligencia, al incumplir sus obligaciones de diligencia
durante la atención de la paciente.
Además, acredita desapego a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, para
la atención de la mujer durante el
embarazo, parto y puerperio y del
recién nacido, la cual establece que
el control del trabajo de parto normal debe incluir: a) verificación y registro de la contractilidad uterina y
latido cardíaco fetal, antes, durante
y después de la contracción uterina
al menos cada 30 minutos; b) verificación y registro del progreso de
la dilatación cervical a través de exploraciones vaginales racionales, de
acuerdo a la evolución del trabajo de
parto y al criterio médico; c) registro
del pulso, tensión arterial y temperatura como mínimo cada 4 horas,
considerando la evolución clínica;
d) mantener la hidratación adecuada de la paciente y e) registro de los
medicamentos usados, tipo, dosis,
vía de administración y frecuencia
durante el trabajo de parto.
La nota de Atención del parto,
refiere que se realizó episiotomía
media lateral derecha, obteniéndose recién nacida a las 6:05 horas, así
como alumbramiento dirigido a las
6:10 horas, efectuándose revisión
de cavidad uterina.
Al respecto, la literatura de la
especialidad señala, que el obstetra
debe examinar inmediatamente la
placenta para asegurarse que esté
completa, situación que no se acreditó en el presente caso; sin embargo, se realizó rutinariamente la
revisión de cavidad, la cual evidentemente no fue satisfactoria, puesto
que permanecieron restos placentarios en ella.
Cabe mencionar, que de la nota
de atención del parto, se desprende
que la paciente fue atendida por
personal en formación (médico residente), sin que se demostrara la
participación de personal adscrito
al Servicio de Gineco-Obstetricia del
demandado. Esto incumple lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-090-SSA1-1994, para la
organización y funcionamiento de
residencias médicas, la cual establece que los residentes deben cumplir
las disposiciones internas de la unidad médica receptora de residentes
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Retención de restos placentarios
Dubón-Peniche MC.
de que se trate, informando a su
inmediato superior el resultado de
las acciones médicas que estén a su
cargo y, en correspondencia con las
responsabilidades del grado académico que cursen. Así mismo, la citada Norma, establece que durante su
adiestramiento clínico o quirúrgico,
los médicos residentes participarán
en el estudio y tratamiento de los
pacientes que se les encomienden,
siempre sujetos a las indicaciones y
la supervisión de los médicos adscritos a la unidad médica receptora de
residentes.
Abundando sobre la conducta
a seguirse en el alumbramiento, la
literatura especializada refiere lo siguiente: a) Tratamiento totalmente
conservador en casos normales, no
debiendo realizarse ninguna maniobra antes del alumbramiento ni
durante el mismo; b) Reprimir todo
afán intervencionista con maniobras
innecesarias, por pequeñas que sean
(tracción del cordón, expresión uterina) que puedan ocasionar complicaciones; c) Examinar inmediatamente
la placenta para asegurarse que el
alumbramiento sea completo.
En ese sentido, fue demostrado
que el personal médico que atendió el parto, incurrió en negligencia
e impericia, pues no detectó los restos placentarios.
La evolución de la paciente se
reportó satisfactoria, por ello fue
dada de alta el 23 de enero de
2010. La nota de egreso la reportó
asintomática, hidratada, sin compromiso cardiopulmonar, abdomen blando, depresible, levemente doloroso a la palpación, fondo
uterino a nivel de cicatriz umbilical.
Al tacto, vagina con paredes eutérmicas, íntegras, cérvix cerrado, íntegro, salida de loquios hemáticos,
no fétidos, en cantidad moderada;
miembros inferiores sin alteraciones. Por lo anterior, se indicó dieta
normal, ketorolaco y alta.
Ahora bien, en términos de la literatura de la especialidad, las complicaciones originadas por restos
placentarios pueden ser hemorrágicas en el puerperio inmediato o infecciosas en el puerperio mediato,
como sucedió en este caso, debido
a la mal praxis observada.
Al reingreso hospitalario el 2 de
febrero de 2010, la paciente refirió
fiebre no cuantificada, reportándose
en la valoración inicial: útero subinvolucionado y loquios escasos, moderadamente fétidos. Mediante estudio
de ultrasonografía se identificó retención de restos placentarios, efectuándose legrado uterino instrumentado,
lo cual estaba indicado para atender
la complicación. Esto, confirma la negligencia en que incurrió el personal
médico del hospital demandado en
la atención del parto.
En efecto, la paciente presentó
hemorragia persistente que no cedió mediante manejo conservador,
por ello fue necesario realizar histerectomía obstétrica.
de la madre y del recién nacido,
pueden ser prevenidos, detectados
y tratados satisfactoriamente, mediante la realización de actividades
eminentemente preventivas, la aplicación de procedimientos empleados bajo el enfoque de riesgo, así
como la racionalización de algunas
prácticas que, como son realizadas
actualmente y en forma rutinaria,
incrementan los riesgos.
El embarazo, parto y puerperio, deben ser atendidos, así como supervisados por personal capacitado,
debiéndose procurar la mejor atención obstétrica.
La Norma Oficial Mexicana NOM007-SSA2-1993, para la atención de
la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido,
establece los criterios de manejo
diagnóstico-terapéutico, así como,
las pautas básicas para documentar
debidamente el proceso de atención obstétrica.
Apreciaciones Finales
REFERENCIAS
La mal praxis, por negligencia e impericia del personal médico del hospital demandado, fue la causa que
determinó el legrado uterino instrumentado, así como la histerectomía
obstétrica, realizados a la paciente.
Todo paciente tiene derecho a obtener prestaciones oportunas y de
calidad idónea, así como atención
profesional y éticamente responsable, de la manera en que se encuentra previsto en el artículo 51 de la
Ley General de Salud y 48 de su Reglamento en Materia de Prestación
de Servicios de Atención Médica.
En este contexto, tanto la oportunidad como la calidad idónea, se rigen
por la lex artis médica, en tal sentido,
el paciente tiene derecho a recibir
atención médica, insumos y en general el servicio médico, con arreglo
a sus necesidades específicas.
Comentarios
La mayoría de las afectaciones obstétricas y los riesgos para la salud
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