Anemia en edad avanzada

Anemia en edad avanzada Especialidad: Atención Primaria 2. El/la paciente Datos Demográficos y Sociales Mujer de 80 años española. Vive sola, aunque es visitada por familiares regularmente y tras ser interrogada acerca de hábitos alimentarios podemos deducir que la alimentación no es del todo equilibrada con déficit en legumbres, hortalizas, frutas… Motivo de Consulta Paciente que acude a urgencias derivada por su médico de atención primaria desde su centro de salud por hemoglobina de 4.8 g/dL para transfundir. Refiere astenia y anorexia de 4-­‐6 meses de evolución con pérdida de 8 kilogramos de peso en el último año, sin evidencia de hemorragia activa (no melenas, rectorragia, metrorragia ni hemoptisis) Anamnésis Antecedente de anemia ferropénica en analítica de 2010, sin quedar reflejado en su historia tratamiento con suplementos de hierro ni se realizó estudio completo para filiar etiología. Antecedentes de interés: Fibrilación auricular diagnosticada en 2010 e Hipertensión arterial. Tratamiento: Acenocumarol, Diltiazem y Bisoprolol 2.5 En su estancia en hospital la paciente se mostró en todo momento consciente y orientada, con buen estado general aunque presentaba marcada palidez cutaneomucosa. Exploración cardiopulmonar: arrítmica a 97 lpm sin presencia de soplos. Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Exploración abdominal: masa a nivel hipogástrico no dolorosa a la palpación de unos cinco centímetros de diámetro y de consistencia dura, adherida a planos profundos. Tacto rectal sin restos patológicos. Mantiene tensión arterial 157/88 mmHg con frecuencia cardiaca de 85 lpm 3. Diagnóstico Queda ingresada en la planta de medicina interna para completar estudio y tratar anemia compatible con ferropenia según primera analítica. Se pide ecografía abdominal-­‐renal, analítica con marcadores tumorales y TC toracoabdominal, se realizan analíticas de control tras hierro intravenoso y transfusión de dos concentrados de hematíes. En CS: Hemograma: Leucocitos 4100 (Neutrofilos 52.4 % Linfocitos 37.3 %) Hemoglobina 4.8 g/dL Hematocrito 18.0 % VCM 58.6 fL HCM 15.6 pg CHCM 26.7 g/dL ADE 21.6 % /46.6 fL Reticulocios 12400 / 0.4 % Plaquetas 390000 Bioquímica: Glucemia 88 mg/dL, Urea 44 mg/dL Creatinina 0.95 mg/dL Ácido Úrico 6.2 mg/dL Bilirrubina total 0.35 mg/dL Colesterol 146 mg/dL Triglicéridos 30 mg/dL Albúmina 4.2 g/dL Proteínas totales 6.7 g/dL GOT 20 U/L GPT 8 U/L Fosfatasa alcalina 134 U/L Calcio 8.42 mg/dL Fósforo 3.1 mg/dL Sodio 143 mmol/L Potasio 4.9 mmol/L Ferritina <5 ng/mL Folatos 7.0 ng/ml Cobalaminas 417 pg/mL Sangre Oculta en Heces (SOH): Negativo En Planta de Medicina Interna y tras transfusión: Hemograma: Hemoglobina 9.8 g/dL, Hematocrito 33%, VCM 71 fL, Plaquetas 249000, Leucocitos 3700 (68%Neutrofilos, 21%Linfocitos). VSG: 40. Bioquímica: Glucemia 90 mg/dL, urea 56 mg/dL, creat 1.07 mg/dL, Sodio 146 mmol/L, Potasio 4.4 mmol/L, Ca corregido 8 mg/dL, Fósforo 2 mg/dL, Ácido úrico 7.8 mg/dL, Proteínas totales 7.2 g/dL, Albúmina 4.4 g/dL, Colesterol 149 mg/dL( HDL 73 mg/dL, LDL 65 mg/dL), Triglicéridos 53 mg/dL, GOT 48 U/L, GPT 37 U/L, GGT 30 U/L, Fosfatasa Alcalina 153 U/L, LDH 337, Bilirrubina total 0.68 mg/dL. PCR 1.9. Estudio de anemia: Fe 155, Ft 814, IST 35, Folato, VitB12, Haptoglobina, Coombs negativo SOHx3. positivo débil. Coagulación: AP103, INR 0.98 , Fibrinógeno 454. Hormonas tiroideas: TSH 3.35, T4L 15.4. Proteinograma: normal. Marcadores tumorales: CEA 5.1, alfafetoproteina 3.9, Ca 125 27, Ca 15.3 39.4, B2 microglobulina 3.05, enolasa 9. Ecografía Abdomino-­‐renal: Distensión de sigma en probable relación con proceso obstructivo por masa dependiente de recto. Neoplasia rectal. Colonoscopia: Sigma repleto de divertículos de ostium mediano no complicados. A unos 20 cms del canal anal, lesión vegetante de aspecto neoplásico sugestivo de adenocarcinoma de sigma que ocupa un tercio de la pared y de aproximadamente unos 6 cms. TAC tóracoabdominal: Diagnóstico radiológico: neoplasia de sigma T2N0M0. Masa quística de aspecto simple en anejo izquierdo. Laboratorio (resultados analítica) Hematocrito: 18 % Hemoglobina : 4.8 g/dL VCM: 58.6 fL HCM: 15.6 pg CHCM: 26.7 g/dL ADE: 21.6 % Reticulocitos: 12400 por mil Hierro sérico: g/dL Ferritina: <5 ng/mL Vitamina B12: 417 pg/mL Capacidad total de fijación de transferrina: g/dL índice de saturación transferrina (IST): % Receptor soluble de la transferrina (RST): mg/dL ácido fólico sérico: 7.0 ng/mL Leucocitos: 4.10 x109/L Plaquetas: 390 x109/L Eritropoyetina sérica: mU/mL Creatinina: 0.95 mg/dL 4. Tratamiento En hospital se procede a transfusión de dos concentrados de hematíes junto a hierro intravenoso para conseguir la estabilización de la paciente. Se inicia el 31/07/2014, tras alta en medicina interna, sulfato ferroso dos comprimidos media hora antes de las comidas hasta corrección analítica una vez tratada la neoplasia causante de la anemia. Además se añade a dicho tratamiento, Enoxaparina 60mg, Digoxina, Diltiazem 180mg, Furosemida 40mg y calcio más vitamina D. 5. Seguimiento y evaluación Tras alta hospitalaria paciente se encuentra en lista de espera quirúrgica para sigmoidectomía laparoscópica Laboratorio (resultados analítica de control) Hematocrito: 33.3 % Hemoglobina : 10.3 g/dL VCM: 67.0 fL HCM: 20.7 pg CHCM: 30.9 g/dL ADE: 27.2 % Reticulocitos: por mil Hierro sérico: g/dL Ferritina: ng/mL Vitamina B12: pg/mL Capacidad total de fijación de transferrina: g/dL índice de saturación transferrina (IST): % Receptor soluble de la transferrina (RST): mg/dL ácido fólico sérico: ng/mL Leucocitos: 4.3 x109/L Plaquetas: 329 x109/L Eritropoyetina sérica: mU/mL Creatinina: 1.04 mg/dL Otras pruebas SOH en tres determinaciones positivo débilmente 6. Discusión y conclusiones del caso Es fundamental realizar una correcta anamnesis del hábito alimenticio así como de posibles metrorragias en mujeres postmenopáusicas para orientar las pruebas complementarias. Nuestra paciente no presentaba ninguna clínica relevante, aunque en anemias crónicas no filiadas es importante hacer screening de cáncer colorrectal con sangre oculta en heces en al menos tres determinaciones de diferentes muestras para poder estar seguros de su negatividad. La tolerancia clínica de una anemia tan severa nos hace pensar en un sangrado crónico y progresivo de larga evolución, como se puede comprobar en la analítica de 2010 en la que presentaba Hb 10.1 g/dL Htº 32.2% hipocrómica y microcítica que nos podía estar orientando a anemia de perfil ferropénico de la que no se completó estudio. Además se debe tener en cuenta que nuestra paciente presenta un factor de riesgo de sangrado, la toma crónica de acenocumarol. Otro punto a tener en cuenta es la alimentación deficitaria que pueden tener las personas mayores que viven solas, lo que contribuye a alteraciones en hábito intestinal junto a déficit de sustancias como vitaminas o hierro tan necesarias para el correcto funcionamiento del organismo. En resumen, debemos estar atentos respecto a los signos de alarma: estreñimiento de nueva aparición en un paciente mayor de 50 años, persistencia de los síntomas en la noche, cambio en el calibre de las heces, síntomas obstructivos, historia familiar de cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal, anemia ferropénica, pérdida de peso, sangrado rectal y/o test de sangre oculta en heces positivo