Estudio de un caso de espondiloartritis anquilipoyética en un
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ESTUDIO DE UN CASO DE ESPONDILOARTRITIS ANQUILOPOYÉTICA EN UN INDIVIDUO DEL SIGLO xvm Yoldi A, Manzanares J y Souich Ph du Laboratorio de Antropología, Universidad de Granada. Resumen Se presenta un estudio sobre los restos de un individuo masculino adulto encontrado junto a otros restos humanos en una cripta de la Iglesia del Salvador del barrio del Albaycín de Granada, datados a finales del siglo XVIII. Todas las evidencias óseas nos conducen hacia un diagnóstico de Espondiloartritis Anquilopoyética. Se establece un diagnóstico diferencial con otras patologías. Introducción Este estudio ha sido realizado sobre un individuo masculino adulto perteneciente a una colección de restos humanos procedentes de una cripta de la iglesia del Salvador del barrio del Albaycín de la ciudad de Granada. Este templo fue construido a finales del siglo XVI sobre una mezquita musulmana. La iglesia se erigió como colegiata y parroquial pasando a ser tan solo parroquia en 1771 al trasladarse la primera a otro templo (Gallego Burín, 1982). El 10 de Marzo de 1936, durante los disturbios populares que acompañaron a la instauración de la II a República Española, la iglesia fué incendiada destruyéndose todo su contenido entre el que figuraban obras de gran valor artístico y los archivos panoquiales (Gallego Burín, 1937). Solo permanecieron en pie los muros exteriores así como la torre, hasta que en los años cincuenta el edificio fué reconstruido y rehabilitado como parroquia. En 1992 se iniciaron las obras de restauración y reforma de la iglesia, en el trans- curso de las que se puso al descubierto una cripta situada en la base de la torre. Algunos vecinos de edad avanzada del barrio recordaban haber visitado la cripta durante su infancia, que ya entonces tenía los nichos abiertos, pero nadie supo dar razón exacta de cuando fue tapiada. En Diciembre de 1992, ante la solicitud del párroco Don José Montero y de acuerdo con la Delegación de Cultura de la Junta de Andalucía, el Laboratorio de Antropología de la Universidad de Granada se hizo cargo de la recogida y estudio de los restos humanos encontrados. La cripta, de reducidas dimensiones, mostraba en una de sus paredes diecinueve nichos dispuestos en cuatro niveles desde el suelo al techo abovedado, siendo los inferiores de menor tamaño. Los nichos se encontraban originariamente tapiados, pero algunos habían sido abiertos por las personas que trabajaban en las obras del templo para examinar su interior. Cuando visitamos la cripta por primera vez, en los nichos se observaban restos óseos 216 Yo/di, Manzanares y Souich y tablas de los féretros a excepción de los de la hilera inferior, a ras de suelo, que estaban llenos de cascotes. Los féretros se encontraban con los pies al fondo y la cabecera al exterior. El primer paso del trabajo consistió en destapar los nichos, numerarlos y fotografiarlos. A continuación se procedió a su vaciado, dado que las características de su construcción, tamaño y remociones anteriores no permitieron acceder a su contenido con el rigor que las técnicas arqueológicas aconsejan. La conservación de la madera y de los huesos es en la mayoría de los nichos deficiente debido a que la humedad a provocado el depósito de cristales de yeso procedente del revoco; lo que en muchas ocasiones ha descompuesto el contenido de los mismos. De igual forma, probablemente mientras la iglesia estuvo en ruinas, el material sufrió remociones y expolias ya que faltan cráneos de individuos que tienen el esqueleto postcraneal completo. Sin embargo algunos sujetos, sobre todo los situados en los nichos superiores, conservan tejidos momificados, fundamentalmente periostio y ligamentos. Algunos nichos contenían varios individuos, nunca de enterramientos simultáneos. En la mayoría de los casos se trataría de sujetos de una misma familia; a excepción del nicho XIV, que con siete individuos infantiles de muy corta edad en su interior, debió ser un «nicho de párvulos». Tras un primer análisis visual de los restos resultó especialmente llamativo el situado en el nicho número VII, por presentar una artropatía articular con anquilosis vertebral generalizada, la cual es susceptible de ser estudiada de forma individualizada como objetivo de la presente publicación. Método Una vez el material en el laboratorio, se procedió a la limpieza y restauración de los restos. Su estado de conservación era deficiente debido a las remociones y expolias sufridos así como a la humedad y cambios de temperatura experimentados a lo la.rgo del tiempo. Por esto se procedió a consolidar con acetato de vinilo los huesos especialmente osteoporóticos y frágiles. El material se ha examinado de visu, empleándose, cuando ello fué necesario, una lupa binocular. El estudio radiológico se llevó a cabo en el Hospital Clínico de la ciudad de Granada. Para el diagnóstico del sexo y edad se utilizaron procedimientos señalados por Feremba.ch, Schwidetzky y Stloukal (1979), Suchey, Owings, Wiseley y Noguchi (1979) y Krogman e Iscan (1986). Descripción Los restos corresponden a un individuo adulto de sexo masculino según el púbis derecho y el extremo estema-costal perteneciente al fragmento de costilla encontrado. La columna vertebral presenta una anquilosis generalizada, incluyendo la articulación atlantooccipital. El cráneo permanece unido al esqueleto axial impidiéndose la movilidad a este nivel. La anquilosis afecta a todas las vértebras de la columna, a excepción de la articulación lumbosacra. La anquilosis vertebral afecta tan solo a las apófisis articulares posteriores, mientras que los discos intervertebrales y apófisis espinosas permanecen intactos, sin señales de patología alguna. Como resultado de esta anquilosis vemos que hay un drástico aumento de la cifosis dorsal. Las lordosis cervical y lumbar han desaparecido dando lugar a un eje recto en cada caso, inclinado hacia delante en las vértebras cervicales, y vertical en las lumbares. Las vértebras cervicales presentan fusión de los cuerpos en sus márgenes laterales anteriores, lo cual les confiere un aspecto en Salud, Enfermedad y Muerte en el Pasado caña de bambú no excesivamente avanzado. La mticulación atlantoaxoidea se encuentra totalmente anquilosada sin presentar subluxación. Esta anquilosis produce un ligero desplazamiento lateral hacia la izquierda de la articulación atlantoaxoidea y del cráneo. Las dos primeras vértebras dorsales también presentan una fusión de los cuerpos en sus márgenes anterolaterales, aunque en este caso el efecto inmovilizador es mayor debido a la anquilosis de las articulaciones costovertebrales. La fusión de las costillas a la columna abarca desde la la a la 8a vértebras torácicas. A partir de esta última vértebra no se observan uniones intervertebrales a nivel de los cuerpos, mientras que en las apófisis posteriores la anquilosis sí es generalizada en toda la columna. En la 1a vértebra lumbar se puede observar la aparición de dos sindesmofitos marginales laterales en su borde inferior. El sindesmofito de la izquierda es doble y llega casi a contactar con la 2a lumbar; mientras que el de la derecha apenas llega a emerger. Estos sindesmofitos no tienen la típica forma en espolón horizontal de los osteofitos que suelen aparecer en procesos como la artrosis, sino que su disposición es en sentido vertical descendiendo desde la vértebra superior a la inferior. En el borde superior de la 4a vértebra lumbar aparecen dos excrecencias óseas que podrían ser el inicio de sindesmofitos laterales. Las costillas presentan anquilosis tanto en las articulaciones de los tubérculos costales como en las articulaciones de las cabezas de las costillas con los cuerpos vertebrales. En la zona posterior de la columna podemos observar la aparición de entesofitos en ambas apófisis transversas de todas las vértebras. Este proceso de entesitis afectaría a los músculos rotadores de la columna (cervicales, torácicos y lumbares). Como resultado, el movimiento de rotación de la 217 columna se vería dificultado por el dolor al forzar estas articulaciones. Los espacios intervertebrales, ligamentos longitudinales anteriores, ligamentos interespinosos y las concavidades anteriores de los bordes de las vértebras no están afectados. La pelvis está muy deteriorada y solo se conservan algunos fragmentos; aun así nos aporta una información muy precisa. Presenta una sacroileítis en el coxal izquierdo. Debido a lo fragmentario de la pieza no se puede observar si la sacroileítis es bilateral, pues falta el lado derecho. La articulación lumbosacra se encuentra alterada por procesos de osificación en las apófisis posteriores, aunque no existe anquilosis. En la tuberosidades isquiáticas se aprecian unos pequeños entesofitos en el lugar de inserción del ligamento sacrotuberoso. Se observan entesofitos muy marcados en la espina isquiática que en este caso afectarían alligamento sacroespinoso. Estos entesofitos podrían deberse a una entesitis o a una entesopatía, aunque no sabríamos diferenciar si estos son consecuencia de un proceso patológico de entesitis, o si por el contrario son entesopatías producidas por hiperactividad de la articulación. A lo largo de las crestas ilíacas no se observan entesofitos. Existe una osteoporosis marcada de los coxales. Los fémures presentan entesofitos grandes y globosos en la fosa trocantérica. También aparecen en el trocánter mayor del fémur izquierdo. El fémur derecho no conserva el trocánter mayor por lo que no se puede demostrar la posible bilateralidad de esta patología. El trocánter menor de ambos fémures presenta entesofitos leves. Los extremos proximales de ambos fémures presentan una osteoporosis leve, así como un pequeño reborde artrósico en la cabeza. A lo largo de toda la línea áspera los dos fémures presentan osteoporosis. La cavidad 218 Yo/di, Manzanares y Souich glenoidea de las escápulas muestra un pequeño reborde artrósico. Todo el hueso tiene un alto grado de osteoporosis. Los húmeros presentan entesofitos en el tubérculo menor, el cual está muy desarrollado en ambos brazos así como la corredera bicipital. También presentan entesofitos importantes ambos rebordes del cuello quirúrgico. Es posible que se vieran afectados los movimientos de rotación y aducción del brazo. El cúbito derecho presenta pequeños entesofitos en la tuberosidad. El mal estado del cúbito izquierdo impide su estudio y comprobar la posible lateralidad del proceso. Los tarsos presentan fusión del escafoides con el 2° cuneiforme en el pie izquierdo y fusión del 1er y 2° cuneiforme en el pie derecho. En la base del cráneo podemos apreciar la aparición de una artritis temporomaxilar. Diagnóstico diferencial La Espondilitis Anquilosante, o Espondiloartritis, también llamada Espondilitis Anquilopoyética, Espondilitis Reumatoidea, Espondilitis Rizomélica, Pelviespondilitis Osificante o Enfermedad de Strumpel-Marie-Bechterew, es una enfermedad inflamatoria crónica, generalmente progresiva que afecta principalmente al esqueleto axial y más excepcionalmente a ciertas articulaciones de las extremidades. Es un reumatismo inflamatorio que afecta a la articulación sacroilíaca de forma más constante y característica, además de a las articulaciones costovertebrales, intervertebrales y tejidos blandos adyacentes. En la figura 1 podemos observar los sitios de mayor afectación en el transcurso de esta enfermedad. La relación hombre/mujer es de 9/1, siendo la edad de comienzo entre los 25 a 35 años y en algunos hombres después de los 45 años. La Espondilitis Anquilopoyética está ampliamente relacionada con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 (RotésQuerol y Sanmartí, 1992). Diferentes seguimientos de la enfermedad permiten demostrar que ésta presenta una predisposición genética y ambiental. En diversas investigaciones médicas se ha observado que un 88-96% de los pacientes con Espondilitis Anquilopoyética presentan este antígeno, mientras que sólo lo presentan el 7% de los individuos sanos de grupos leucodermos. El antígeno HLA-B27 es heterogéneo y se han descrito 6 subtipos diferentes sin demostrarse hasta el momento que alguno sea más susceptible a desarrollar la enfermedad que otro. «Recientemente se ha sugerido que el subtipo B27ü3 frecuente en algunos grupos melanodermos no predispone a la enfermedad, lo que explicaría la poca frecuencia de la misma en estos grupos» (Rotés-Querol y Sanmartí, 1992). Los primeros indicios de la enfermedad suelen ocurrir a nivel de las articulaciones sacroilíacas, aunque el proceso puede comenzar en cualquier parte de la columna. Primero se produce una sinovitis de las articulaciones diartrodiales de la columna (costovertebrales y apofisarias), de las caderas (sacroilíacas) y de los hombros (cavidad glenoidea, acromion y apófisis coracoides). La enfermedad cursa de modo similar al de la artritis reumatoide. En segundo lugar, se produce una entesopatía o entesitis que es característica. «Consiste en una inflamación con predominio de células mononucleares en la zona de inserción de las fibras colágenas del ligamento o tendón en el hueso». «La entesitis da lugar a una erosión del hueso, seguida de proliferación fibroblástica y posterior osificación» (Edeiken, 1991). Este proceso se suele observar en las inserciones de los tendones aquiliano y plantar del calcáneo, tuberosidad Salud, Enfermedad y Muerte en el Pasado y rama isquiática e isquiopúbica del coxal, crestas ilíacas, trocánteres y en definitiva en zonas de inserción muscular. En las tuberosidades isquiáticas se suelen formar unas estructuras, llamadas «bigotes», en forma de finas láminas óseas que emergen siguiendo la dirección de los ligamentos y con el paso del tiempo se vuelven más compactos. En el disco intervertebral, la osificación de las fibras más externas del anillo fibroso daría lugar a los denominados sindesmofitos. Cuando la calcificación posterior del ligamento longitudinal anterior se acompaña de osificación de la zona anterior del disco intervertebral contiguo se trata de un sindesmofito marginal (típico de la Espondilitis Anquilopoyética). Son estos sindesmofitos los que ocasionan el aspecto de «columna en caña de bambú» típico de esta enfermedad. Un error generalizado es el de considerar que la imagen de caña de bambú de la Espondilitis Anquilopoyética se debe a la osificación del ligamento longitudinal anterior. Los·causantes de esta imagen de la columna son los sindesmofitos marginales y, solo a veces, también participa la parte posterior del ligamento longitudinal anterior. Los sindesmofitos, que en las primeras etapas son individualizados, se fusionan tardiamente en el desarrollo de la enfermedad y anquilosan la columna, dando lugar a la imagen en caña de bambú (Edeiken, 1991). «En esta etapa de anquilosis debida a la unión de los sindesmofitos, los cuerpos vertebrales mantienen su concavidad anterior» (Edeiken, 1991). La espondilitis anterior o lesión de Romanus (Pregrado, 1985) es típica de la espondilitis anquilopoyética. Se produce una osteolisis de los bordes anteriores de las vértebras con pérdida de la concavidad anterior, en visión lateral; y les confiere un aspecto cuadrangular (squaring). De la espondilitis 219 anterior, y según el grado de desarrollo, se derivan otras alteraciones vertebrales, como son: espondilodiscitis, sindesmofitos, puentes óseos intervertebrales, vértebras en tonel, vértebras cuadradas y osteolisis anterior de los cuerpos vertebrales (Pregrado, 1985). La espondilodiscítis favorece la aparición de la cifosis dorsal. Con el tiempo y a causa de la imovilización se desarrolla una importante osteopatía de desuso. Entre los rasgos más característicos destaca y previamente a la unión de los sindesmofitos y a la anquilosis anterior de la columna, el aumento de la cifosis dorsal y la disminución de las lordosis lumbar y cervical. Normalmente no aparece osificación de los ligamentos paravertebrales (fig.2) (Bullough y Boachie-Adjei, 1987). Se produce una condritis o inflamación primaria del cartílago que puede producir una sincondrosis (unión cartilaginosa) o una sinostosis (unión ósea). Este proceso sincondrosis-sinostosis se aparece con mayor facilidad en articulaciones de poca movilidad, como las sacroilíacas, costovertebrales e interapofisarias vertebrales posteriores o en aquellas que aun siendo de gran movilidad han sido inmovilizadas por tratamientos médicos, como suele ocuLTir con las coxofemorales. El rasgo más importante de esta enfermedad y primero en producirse es la sacroileítis o sinostosis de las articulaciones sacroilíacas. Es con mucha mayor frecuencia bilateral, aunque la unilateralidad aparece en un 10% de los casos. Existen 3 fases evolutivas del proceso de sacroileítis. (RotésQuerol y Sanmartí, 1992): - Fase 1a: osteoporosis subcondrales que producen un ensanchamiento de la interlínea o zona articular sacroilíaca, dando lugar a una reacción osteoesclerótica del hueso contiguo. - Fase 2a : el hueso reactivo invade la interlínea articular, la cual se estrecha. Paralela- 220 Yo/di, Manzanares y Souich mente va desapareciendo la osteoesclerosis reactiva periarticular. - Fase 3a : sinostosis de la articulación. La interlínea articular tiende a desaparecer totalmente. La sinostosis o anquilosis completa precisa de unos 5 años para establecerse. La desmineralización subcondral, esclerosis y pérdida de espacio articular da lugar a las «Líneas Fantasmas». Procesos similares a los anteriormente comentados ocurren en las articulaciones del esqueleto axial y sínfisis del púbis. En la columna, la enfermedad suele progresar en sentido ascendente desde las vértebras lumbares a las cervicales. La unión costovertebral provoca una pérdida de expansión torácica en la inspiración al verse afectado todo el armazón costal. Ello hace que el esfuerzo de la respiración se lleve a cabo con los músculos abdominales y diafragmáticos, dando un aspecto a los enfermos de vientre en balón de fútbol (Pregrado, 1985). En la región cervical la sinostosis de las interapofisarias posteriores es, con frecuencia, la primera lesión visible de la espondilitis anquilopoyética. En fases más avanzadas la fusión de las interapofisarias se extiende a lo largo de la columna. En la base del cráneo suelen observarse artritis temporomaxilares. Existe un pequeño porcentaje de pacientes con Espondilitis Anquilopoyética que la desarrollan en el contexto de otra enfermedad, como Psoriasis, Enfermedad de Reiter, Enfermedad de Crohn, Enfermedad de Whipple y Síndrome de Forestier. En el cuadro adjunto podemos observar los rasgos de la principales enfermedades que podrían llegar a confundirse con la espondilitis anquilopoyética. Conclusiones La sacroileítis es indispensable a la hora de diagnosticar este caso, ya que aparece en la práctica totalidad de los enfermos de espondilitis anquilopoyética. La aparición de los otros rasgos de la enfermedad depende tanto de la intensidad de la misma como del estado de desarrollo en el que se encuentre (Rotés-Querol y Sanmartí, 1992). La columna de este sujeto presenta una anquilosis generalizada a lo largo de toda su longitud que afecta a las apófisis vertebrales posteriores. Además las vértebras cervicales también se ven afectadas por este proceso en la parte anterior de sus cuerpos vertebrales. Lateralmente, la columna ha perdido tanto la lordosis cervical como la lumbar, transformándose en un eje recto en ambos casos. La cifosis dorsal aparece muy pronunciada. Este proceso provoca un aspecto muy característico de los enfermos con espondilitis anquilopoyética. Los espacios intervertebrales aparecen intactos, lo cual es característico de la espondilitis anquilopoyética. En esta enfermedad, la porción periférica del anillo fibroso intervertebral comienza su osificación más tarde que en otFas articulaciones, de manera que se ve afectada totalmente en fases muy avanzadas (Ortner and Putschar, 1985). La anquilosis de las articulaciones costovertebrales confiere a la columna un aspecto muy típico de esta enfermedad. Las diversas entesitis encontradas en el esqueleto axial y en las articulaciones periféricas, si bien se dan en la espondilitis anquilopoyética, también son propias de otras enfermedades, como puede verse en el cuadro adjunto. Por todos estos rasgos anteriormente mencionados podemos concluir que el hombre estudiado padeció una espondilitis anquilopoyética en un grado avanzado, con amplia limitación de la movilidad y serios problemas que seguramente comprometían su normal actividad e influyeron en su muerte. Salud, Enfermedad y Muerte en el Pasado DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Espondilitis anquilopoyetica - Relación Mujer/Hombre: 1/9. - Edad de comienzo 25-35 años. Algunos hombres después de los 45 años. - Anquilosis: - Apófifsis vertebrales posteriores. - Cuerpos vertebrales. (En estados avanzados). Aspecto general de «Caña de Bambú». - Sacroileítis bilateral. - Cuerpos vertebrales cuadrados: Squaring. - Aumento de la cifosis dorsal. - Disminución de las lordosis lumbar y cervical. - Vértebras cervicales con ligera inclinación lateral - Sindesmofitos marginales: verticales. - Entesitis en coxal (bigotes), húmero, fémur, calcáneo y otras inserciones musculares. - Afectación de la articulación temporomaxilar en un 30% de los casos. - Progresión ascendente: desde las lumbares a las cervicales. - Osteoporosis asociada. - 95% de HLA-B27. Hiperostosis anquilosante (mal de Forestier) enfermedad de Whipple - Enfermedad infecciosa que presenta osteoartropatías: - Artritis periférica. (1 a manifestación de la enfermedad). Es oligo o monoarticular e intermitente. - Sacroileítis: 30% de los casos. - Espondilitis anquilopoyética: 5% de los casos. - HLA-B27: 30% - Relación Mujer/Hombre: 1/2 (Utsinger, 1984). - Edad de comienzo: sobre los 50 años. 221 - Anquilosis: - Ligamento longitudinal anterior; coraza anterior derecha en vértebras dorsales. Esta es la región más afectada. - Ligamento longitudinal anterior en vértebras lumbares y cervicales, zona menos afectada y de forma simétrica. - No suele afectar a : - Discos intervertebrales. - Apófisis articulares vertebrales posteriores. - Articulación lumbosacra. - Entesitis en la articulaciones de hombros, codos, caderas, rodillas y talones con aparición de entesofitos (Utsinger, 1985). - No es de sentido ascendente.. - Puede ir asociado a trastornos de tipo endocrino como acromegalia o hipoparatiroidismo. - HLA-B8: 42% Artritis reactiva (síndrome de Reiter) - Afecta a hombres jóvenes. - Preferentemente sobre miembros inferiores: rodillas, tobillos y pies. - Anquilosis metatarsofalángicas. - Artritis interfalángica del primer dedo del pIe. - Sacroileítis uni, o bilateral tardía. - Afectación de la columna no frecuente. - Sindesmofitos no marginales. - Suele evolucionar hacia una espondilitis anquilopoyética. Artritis reumatoide - Relación Mujer/Hombre: 4/1. - Edad de comienzo 25-55 años. - Artritis en articulaciones periféricas, suele ser simétrica y bilateral, generalmente en manos y pies. - Vértebras cervicales: - Afectadas en un 60-70% de los casos. - Entesitis. 222 Yo/di, Manzanares y Souich - Osteonecrosis. - Anquilosis de las apófisis posteriores. - Erosión de la porción superior de la odontoides. - Desplazamiento del arco anterior del atlas respecto de la apófisis odontoides del axis. - Desplazamientos de unas vértebras cervicales respecto a otras. - Desplazamiento de la odontoides hacia el agujero occipital. - Vértebras dorsales y lumbares: - No suelen verse afectadas (Bullough y Boachie-Adjey, 1987). - Pueden aparecer sinovitis apofisarias y costovertebrales. - Articulación sacroilíaca: - Tampoco suele afectarse. - Pueden aparecer erosiones en la vertiente ilíaca. Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn - Enfermedades intestinales que presentan dos tipos de artropatías poco frecuentes: - Artritis periférica. 10-20% Rodilla tobillo y cadera. - Afecciones axiales. * Sacroileítis 15% * Espondilitis anquilopoyética 6% - 90 % son recurrentes. - 10 % son progresivas. - HLA-B27: 50-80% Artritis psoriasica - Relación Mujer/Hombre: 1/1. - Edad de comienzo: 35-45 años. - Predisposición hereditaria. - Oligoartritis asimétrica de miembros inferiores: 70% - Dactilitis en manos y pies. - Sacroileítis en 20-40% de los casos. - En fases avanzadas se afectan las vérte- bras cervicales y se forman sindesmofitos no marginales. - En un pequeño porcentaje de los casos se producen: - Artritis interfalángicas distales. - Artritis mutilan tes. - Espondilitis. - HLA-B27: 60-80% Alcaptonuria (ocronosis) - Enfermedad metabólica que produce acumulación de melanina en los cartílagos de: - Discos intervertebrales. - Rodillas, hombros y caderas. (1 as manifestaciones). - Los cartílagos afectados degeneran. - Discos intervertebrales estrechos. En ocasiones puede osificarse el núcleo pulposo y sinostosarse a los cuerpos vertebrales adyacentes. - Destrucción artrítica de las zonas afectadas. - Osteofitos vertebrales con anquilosis de los cuerpos. Bibliografía BULLOUGH, P. G. Y BOACHlE-ADJE, 1. O. (1987) Atlas de enfermedades de la columna. Edika-Med. (Ed), Barcelona. EOEIKEN, J. (1991) Diagnóstico radiológico de las enfermedades de los huesos. Editorial Médica Panamericana. (3" Edición), Buenos Aires. FENEIS, H. (1994) Nomenclatura anatómica ilustrada. Masson-Salvat, Barcelona. FEREMBACH, D.; SCHWlDETZKY, 1. Y STLOUKAL, M. (1979) Recommandations pour déterminer l' age et le sexe sur le squelette. Bul!. Mém. Soco Anthrop. Paris, t.6, XIII, 7-45. GALLEGO BURI , A. 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