los 101 diagnósticos por imágenes - Hospital Italiano de Buenos Aires

LOS 101 DIAGNÓSTICOS
POR IMÁGENES
que un médico no puede dejar de conocer
Ricardo García Mónaco
Profesor Titular, Universidad de Buenos Aires
Jefe de Servicio del Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Italiano de Buenos Aires
Alberto Cristian Seehaus
Profesor Regular Adjunto, Universidad de Buenos Aires
Médico de Planta del Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Italiano de Buenos Aires.
(Editores)
2ª EDICIÓN
Índice
Prólogo................................................................................................................... XI
1. Atelectasia.......................................................................................................... 12
2. Bronquiectasias.................................................................................................. 14
3. Neumonía........................................................................................................... 16
4. Enfisema............................................................................................................. 18
5. Reacción pulmonar por drogas .......................................................................... 20
6. Sarcoidosis......................................................................................................... 22
7. Fibrosis pulmonar............................................................................................... 24
8. Nódulo pulmonar solitario.................................................................................. 26
9. Cáncer de pulmón ............................................................................................. 28
10. Metástasis pulmonares..................................................................................... 30
11. Derrame pleural................................................................................................ 32
12. Neumotórax..................................................................................................... 34
13. Edema pulmonar cardiogénico ......................................................................... 36
14. Tromboembolismo pulmonar agudo................................................................. 38
15. Disección aórtica.............................................................................................. 40
16. Infarto de miocardio......................................................................................... 42
17. Masas mediastinales ........................................................................................ 44
18. Hernia diafragmática......................................................................................... 46
19. Apendicitis....................................................................................................... 48
20. Enfermedad diverticular del colon..................................................................... 50
21. Obstrucción intestinal....................................................................................... 52
22. Colitis ulcerosa................................................................................................. 54
23. Enfermedad de Crohn....................................................................................... 56
24. Cáncer de esófago............................................................................................ 58
25. Cáncer gástrico................................................................................................. 60
26. Cáncer colorrectal............................................................................................. 62
27. Isquemia mesentérica....................................................................................... 64
28. Hemorragia digestiva baja................................................................................ 66
29. Hiperplasia nodular focal.................................................................................. 68
30. Hemangioma hepático...................................................................................... 70
31. Hepatocarcinoma.............................................................................................. 72
32. Metástasis hepáticas......................................................................................... 74
33. Colecistitis aguda............................................................................................. 76
34. Colangiocarcinoma........................................................................................... 78
35. Pancreatitis aguda............................................................................................ 80
36. Adenocarcinoma de páncreas........................................................................... 82
37. Insulinoma ....................................................................................................... 84
38. Nódulos suprarrenales incidentales................................................................... 86
39. Tumor carcinoide.............................................................................................. 88
40. Adenoma de hipófisis....................................................................................... 90
41. Oftalmopatía tiroidea........................................................................................ 92
42. Tumores de tiroides.......................................................................................... 94
43. Hemorragia subaracnoidea y aneurismas.......................................................... 96
44. Hidrocefalia...................................................................................................... 98
45. Hemorragia cerebral no traumática................................................................... 100
46. Accidente cerebrovascular................................................................................ 102
47. Traumatismo encefalocraneano........................................................................ 104
48. Encefalitis herpética.......................................................................................... 106
49. Esclerosis múltiple............................................................................................ 108
50. Epilepsia........................................................................................................... 110
51. Neurinoma del viii par....................................................................................... 112
52. Meningioma...................................................................................................... 114
53. Gliomas............................................................................................................ 116
54. Metástasis encefálicas....................................................................................... 118
55. Rinosinusopatía................................................................................................ 120
56. Colesteatoma adquirido.................................................................................... 122
57. Enfermedades de las glándulas salivales........................................................... 124
58. Carcinoma escamoso de cavum........................................................................ 126
59. Cáncer de laringe.............................................................................................. 128
60. Mieloma............................................................................................................ 130
61. Artritis reumatoide........................................................................................... 132
62. Osteomielitis.................................................................................................... 134
63. Metástasis óseas............................................................................................... 136
64. Osteoartrosis del raquis.................................................................................... 138
65. Osteoartrosis de cadera.................................................................................... 140
66. Osteoartrosis de rodilla .................................................................................... 142
67. Fractura de radio.............................................................................................. 144
68. Fractura de cadera ........................................................................................... 146
69. Fractura vertebral ............................................................................................ 148
70. Hernia de disco ................................................................................................ 150
71. Lesiones ligamentarias de la rodilla ................................................................. 152
72. Incompetencia cervical...................................................................................... 154
73. Embarazo ectópico........................................................................................... 156
74. Acretismo placentario....................................................................................... 158
75. Enfermedad trofoblástica gestacional................................................................ 160
76. Malformaciones uterinas................................................................................... 162
77. Miomas uterinos............................................................................................... 164
78. Endometriosis................................................................................................... 166
79. Cáncer de mama............................................................................................... 168
80. Cáncer de cuello uterino................................................................................... 170
81. Varicocele masculino y síndrome de congestión pelviana en la mujer................ 172
82. Vejiga de paredes gruesas ............................................................................... 174
83. Enfermedad renal poliquística........................................................................... 176
84. Quistes renales ................................................................................................ 178
85. Infecciones renales .......................................................................................... 180
86. Urolitiasis......................................................................................................... 182
87. Masas renales sólidas....................................................................................... 184
88. Traumatismo renal............................................................................................ 186
89. Infarto renal...................................................................................................... 188
90. Escroto agudo................................................................................................... 190
91. Tumores testiculares........................................................................................ 192
92. Carcinoma de próstata...................................................................................... 194
93. Fibrosis retroperitoneal..................................................................................... 196
94. Tumores primarios del retroperitoneo.............................................................. 198
95. Estenosis de arterias renales............................................................................. 200
96. Malformaciones vasculares .............................................................................. 202
97. Reflujo vesicoureteral....................................................................................... 204
98. Secuestro pulmonar ......................................................................................... 206
99. Aspiración e ingestión de cuerpos extraños ..................................................... 208
100. Invaginación intestinal ................................................................................... 210
101. Estenosis hipertrófica del píloro ..................................................................... 212
Autores
(por especialidad)
Todos los autores pertenecen al Servicio de Diagnóstico
por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires:
Cristina Hilda Besada
Neuroimágenes
Mariana Castro Barba
Patología mamaria
Carolina Chacón
Ginecología
Fernanda Dovasio
Ecografía
Tamara Kreindel
Pediatría
Mariana Kucharczyk
Hígado, páncreas y vía biliar
Ezequiel Levy Yeyati
Tomografía computarizada multidetector
Jorge Ocantos
Uroimágenes
Lisandro Paganini
PET-TC
Marcelo Pietrani
Resonancia magnética
Alejandro Rasumoff
Patología musculoesquelética
Alberto C. Seehaus
Cuerpo
Juan Carlos Spina
Hígado, páncreas y vía biliar
Marina Ulla
Tomografía computarizada multidetector
Osvaldo Velán
Intervencionismo
Adriana Wojakoswki
Materno fetal
IX
Prólogo
La propuesta de delhospital ediciones de escribir este libro surge como consecuencia
de la creciente oferta de nuevas tecnologías de diagnóstico por imágenes que impactan
en la práctica clínica del médico generalista. Cada vez más el diagnóstico, la planificación
terapéutica y el control evoluti­vo de las enfermedades se realizan mediante los distintos
métodos por imágenes. El desarrollo de estos se en­cuentra vinculado con numerosas
disciplinas que abarcan desde el campo de la computación hasta aspectos referentes a la
biología y la química. Gracias a esta fuerza conjunta hoy es posible contar con equipos
dotados de mayor rapidez, resolución anatómica y de nuevas técnicas para el estudio de
las distintas lesiones que se expresan a través de alteraciones morfológicas y en las funciones molecu­lares. Es por este motivo que las imágenes han adquirido gran importancia
a la hora de establecer un diagnóstico preciso y temprano de la enfermedad.
El título de Los 101 diagnósticos por imágenes que un médico no puede dejar de conocer denota el objetivo de esta obra, que es presentar en forma didáctica el papel de las
imágenes en el manejo de las situaciones clínicas más comunes. En el libro se describen
las patologías más frecuentes y se las ilustra con figuras de alta calidad de los diferentes
métodos por imágenes recomendables para cada caso. Asimismo, se detallan los algoritmos
de estudio, las indicaciones y las limitaciones de cada método por imágenes, fundamental
a la hora de decidir cuál de estos puede resultar de mayor utilidad para cada paciente.
Cuando nos planteamos el alcance de esta obra, nos propusimos que fuera suficientemente extenso pero sin perder de vista la idea de un libro práctico y de consulta diaria.
Su lenguaje sencillo y los esquemas disponibles son de utilidad tanto para el estudiante
de medicina avanzado y los médicos en formación, como también para los médicos generalistas que quieren estar al día respecto de los avances tecnológicos en Imágenes.
Los capítulos han sido elaborados por médicos radiólogos con un amplio conocimiento en las diversas subespecialidades del diagnóstico por imágenes. El formato adoptado
permite una rápida visión de cómo abordar, desde las imágenes y el cuadro clínico, las
patologías más prevalentes en las diferentes ramas de la medicina.
Creemos, además, que al ser un libro fácil de transportar y de ágil lectura, podrá
ayudar a los médicos de guardia a abordar en forma sencilla una importante variedad de
patologías que se presenten en su práctica diaria. Es nuestra intención que sirva como
orientación para decidir cuál de las herramientas diagnósticas disponibles es la de mayor
utilidad para arribar en forma rápida y precisa al diagnóstico y de tal modo poder tomar
decisiones oportunas.
Queremos por último expresar que este libro no hubiera podido llevarse a cabo sin
la ayuda invalorable de la editorial del Hospital Italiano y del Departamento de Docencia
e Investigación, cuyos integrantes continuamente bregan por difundir el conocimiento
médico en pos de una mejor calidad en la atención de los pacientes.
Ricardo García Mónaco y Alberto Cristian Seehaus
XI
1. Atelectasia
Definición: Es la pérdida total o parcial de volumen pulmonar de diversas etiologías. Las
causas pueden ser obstructivas (tumor bronquial), pasivas (derrame pleural), cicatrizales
(tuberculosis) y adhesivas (síndrome de distrés respiratorio del adulto, disminución de
surfactante). El diagnóstico se realiza habitualmente con la Rx de tórax; la TC permite
establecer la causa.
Presentación clínica: Disnea, tos, fiebre (por infección sobreagregada).
Diagnósticos diferenciales:
Neumonía (opacidad pulmonar sin pérdida de volumen pulmonar).
Tromboembolismo pulmonar (opacidad pulmonar periférica).
u Cáncer de pulmón (una atelectasia redonda puede simular un cáncer de pulmón).
u
u
Diagnóstico por imágenes
Rx de tórax frente y perfil
Es frecuentemente el método diagnóstico. Hallazgos:
u Opacidad pulmonar, lobar o segmentaria.
u Desplazamiento cisural.
u Elevación del hemidiafragma.
u Retracción costal.
u Desplazamiento mediastinal homolateral.
u Signo de la “S itálica” de Golden: atelectasia vinculada con proceso tumoral pulmonar.
TC de tórax
Permite identificar la causa de la atelectasia, por ejemplo una lesión endobronquial. Hallazgos:
u Área con aumento en la atenuación segmentaria, subsegmentaria o comprometiendo a
todo un hemitórax.
u Pérdida de volumen pulmonar.
u Desplazamiento cisural.
u Desplazamiento mediastinal hacia el mismo lado.
u Otras lesiones asociadas: lesión endobronquial, masa hiliar, proceso retráctil, etcétera.
Bibliografía
Gupta P. The Golden S Sign. Radiology 2004;233(3):790-91.
Iochum S, Ludig T, Walter F, et al. Imaging of diaphragmatic injury: a diagnostic challenge? RadioGraphics 2002;22:S10316.
12
Rx de tórax: atelectasia del lóbulo superior
izquierdo por obstrucción bronquial (flecha).
TC de tórax: atelectasia redonda a nivel del lóbulo inferior izquierdo: masa en contacto con
la pleura, que se encuentra engrosada. Véase
la incurvación de los vasos y bronquios vecinos (signo de la cola de cometa) (flecha).
TC de tórax. A) Ventana pulmonar: atelectasia del lóbulo superior izquierdo. B) Ventana mediastinal en el
mismo paciente: lesión obstructiva tumoral en bronquio del lóbulo superior causante de la atelectasia (flecha).
TC de tórax: atelectasia segmentaria del lóbulo superior izquierdo. Nótese la formación nodular tumoral
causante de la atelectasia que provoca expansión cisural (flecha).
13
Atelectasia del lóbulo superior derecho
por obstrucción bronquial por TBC.
Véase el bronquio fuente para el lóbulo
superior el cual se encuentra calcificado. Derrame pleural tabicado asociado
(flechas).
2. Bronquiectasias
Definición: Dilatación bronquial irreversible vinculada a la secuela de proceso infeccioso
(TBC, bacterias, virus u hongos), inflamatorio, congénito (síndrome de Mounier-Kuhn,
síndrome de Kartagener) o tumoral. En procesos neumónicos puede existir dilatación
bronquial que suele normalizarse una vez resuelto el cuadro infeccioso. En las personas
que viven en la altitud puede existir normalmente leve dilatación bronquial secundaria a
la hipoxia.
Presentación clínica: Tos, disnea, esputo mucopurulento, infecciones recurrentes, he­
mop­tisis en algunos casos masiva.
Diagnósticos diferenciales:
Atelectasia.
Neumonía.
u Bronquitis crónica.
u
u
Diagnóstico por imágenes
Rx de tórax frente y perfil
Puede ser normal u observarse engrosamiento intersticial u opacidades lineales en “vías
de tren” siguiendo el trayecto de los bronquios.
TC con cortes de alta resolución
Es el método de elección. Hallazgos:
u Dilatación bronquial con pérdida de la relación (1:1) bronquio-arteria.
u Imagen en “anillo de sello” debido a la dilatación bronquial.
u Engrosamiento de la pared de los bronquios.
u Dilatación bronquial con secreciones en su interior.
u Imagen en “árbol en brotes” (por secreciones en bronquiolos terminales y respiratorios).
u Cortes en espiración pueden mostrar atrapamiento aéreo con patrón en “mosaico”.
Bibliografía
Bruzzi JF, Rémy-Jardin M, Delhaye D, et al. Multi–detector row CT of hemoptysis. RadioGraphics 2006;26(1):3-22.
Hartman TE, Primack SL, Lee KS, et al. CT of bronchial and bronchiolar diseases. RadioGraphics 1994;14(5):991-1003.
14
TC de tórax: A) Bronquiectasia a nivel del lóbulo superior izquierdo. Nótese la pérdida de relación arteria-bronquio (flecha). B) En el mismo paciente puede observarse otra bronquiectasia con secreciones en su
interior provocando imagen con patrón en “árbol en brotes” (flecha).
TC de tórax plano coronal: paciente con
antecedentes de TBC; se aprecian múltiples bronquiectasias saculares.
TC de tórax plano axial: múltiples bronquiectasias con secreciones y focos de consolidación peribronquial (flechas).
TC de tórax: A) corte axial, B) corte coronal: paciente con aspergilosis broncopulmonar alérgica. Bronquiectasia en el lóbulo superior derecho con impacto mucoso. Nótese la imagen característica en “dedo de guante”
(flechas).
15
3. Neumonía
Definición: Ocupación alveolar por exudado de tipo inflamatorio-infeccioso.
Presentación clínica: Fiebre, tos, disnea.
Diagnósticos diferenciales:
Edema pulmonar (cardiomegalia, signos de hipertensión venosa pulmonar).
Hemorragia pulmonar (en pacientes generalmente con anemia y hemoptisis).
u Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP).
u Neumonía eosinofílica (generalmente con consolidación pulmonar periférica en lóbulos
superiores).
u Infarto pulmonar.
u Atelectasia (signo de pérdida de volumen, desplazamiento cisural)
u Neumonitis por hi­
per­sensibilidad (historia de exposición a antígenos).
u
u
Diagnóstico por imágenes
Rx de tórax frente y perfil
Estudio con alta sensibilidad que muestra las lesiones pulmonares y sus complicaciones.
u Hallazgos: Opacidad lobar o segmentaria con “broncograma aéreo”
u Complicaciones: Derrame pleural, empiema, absceso pulmonar, fístula bronco pleural.
En los pacientes inmunocomprometidos los hallazgos pueden ser dudosos y las imágenes
muy tenues, por lo que puede ser necesario realizar una TC para una mejor caracterización
de las lesiones.
TC de tórax
Es útil en lesiones complejas, para el seguimiento de complicaciones (diferenciar abscesos de empiema), en pacientes inmunocomprometidos con RX normales y en neumonías
de lenta resolución. En pacientes con neumonías recurrentes considerar la posibilidad
de carcinoma broncogénico, bronquiectasias, proteinosis alveolar, secuestro pulmonar,
síndrome del lóbulo medio.
Bibliografía
Kim EA, Lee KS, Primack SL, et al. Viral pneumonias in adults: radiologic and pathologic findings. RadioGraphics
2002;22:S137-49.
Wittram C, Mark EJ, McLoud TC. CT-histologic correlation of the ATS/ERS 2002 classification of idiopathic interstitial
pneumonias. RadioGraphics 2003;23(5):1057-71.
16
TC corte axial: focos neumónicos que predominan en el lóbulo inferior derecho con
broncograma aéreo en su interior.
TC: bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP) que simula neumonía. Nótese
la clásica distribución peribronquial y bilateral
acompañada de broncograma aéreo (flechas).
TC A) corte axial y B) corte coronal: neumonía que compromete dos lóbulos pulmonares. Focos neumónicos
en el lóbulo superior e inferior del pulmón derecho. Se evidencian áreas con broncograma aéreo y compromiso de ambos lóbulos, mejor observado en el registro coronal (flechas).
TC plano coronal. A) Ventana pulmonar y B) ventana mediastinal: neumonía lipoidea. Áreas con contenido
de baja densidad en el foco neumónico vinculado al depósito graso (flecha).
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4. Enfisema
Definición: Aumento del espacio aéreo distal a los bronquiolos terminales con destrucción de las paredes alveolares sin signos de fibrosis. Tipos: centrolobulillar (compromiso
de bronquiolos respiratorios; frecuente en tabaquistas, en lóbulos superiores), panlobulillar (en lóbulos inferiores; pacientes seniles y con déficit de alfa-1 antitripsina), paraseptal (localización subpleural, se asocia a neumotórax espontáneo), cicatrizal (asociado a
fibrosis).
Presentación clínica: Disnea, dolor torácico agudo (neumotórax asociado a enfisema
paraseptal), signos de obstrucción pulmonar por aumento del volumen residual.
Diagnósticos diferenciales:
Asma (hiperinsuflación sin destrucción pulmonar).
Bronquiolitis.
u Procesos bronquiales crónicos.
u Panalización pulmonar (pacientes con fibrosis pulmonar).
uNeumatocele.
u
u
Diagnóstico por imágenes
Rx de tórax frente y perfil
Suele ser el primer método de estudio de un paciente con sospecha de enfisema. Tiene
baja sensibilidad para el diagnóstico en los estadios tempranos de la enfermedad y también
para caracterizar el tipo. Se pueden observar:
uHiperinsuflación.
u Aplanamiento de ambos diafragmas.
u Aumento del espacio retroesternal y retrocardíaco.
u Hipoatenuación pulmonar.
TC de tórax con cortes de alta resolución
Es el método más sensible y específico para el diagnóstico y caracterización del enfisema
pulmonar. Hallazgos:
u Zonas con disminución de la atenuación pulmonar de varios milímetros a centímetros
de diámetro sin pared visible.
u Disminución de la vascularización pulmonar en las aéreas de enfisema (por vasoconstricción refleja).
u Hiperinsuflación pulmonar.
Bibliografía
Beigelman-Aubry C, Hill C, Guibal A, Savatovsky J, Grenier P. Multi–detector row CT and postprocessing techniques in
the assessment of diffuse lung disease. RadioGraphics 2005;25(6):1639-52.
Teel GS, Engeler CE, Tashijian JH, et al. Imaging of small airways disease. RadioGraphics 1996;16(1):27-41.
18
A) Rx de tórax: aplanamiento de ambos diafragmas con disminución de la atenuación pulmonar, particularmente en ambas bases pulmonares. B) TC de tórax del mismo paciente: se aprecia con mayor claridad el
componente enfisematoso de tipo panlobulillar en ambos lóbulos inferiores (flechas).
TC de tórax en paciente con enfisema: nótese
el sector con disminución de la atenuación en el
lóbulo inferior derecho acompañado por signos
de vasoconstricción refleja (reducción del calibre de los vasos) por hipoxia alveolar (flecha).
Enfisema localizado en el lóbulo superior izquierdo.
Nótese la clara diferencia de la densidad pulmonar con
el resto del pulmón normal (flecha).
TC de tórax con técnicas de reproceso de mínima intensidad de proyección (MinIP): pueden apreciarse con
claridad las áreas de enfisema distribuidas en forma difusa en ambos campos pulmonares (A y B).
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5. Reacción pulmonar por drogas
Definición: Es el compromiso del pulmón por el efecto del consumo de diversas sustancias, ya sean fármacos o drogas ilícitas.
Presentación clínica: El tiempo de aparición de los síntomas es variable, desde inmediatamente después del inicio del consumo hasta años más tarde. Los síntomas son inespecíficos: disnea, tos, fiebre, eosinofilia.
Diagnósticos diferenciales:
Edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico.
Neumonía.
u Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP).
u Neumonía intersiticial usual (UIP).
u
u
Diagnóstico por imágenes
Rx de tórax frente y perfil
Los hallazgos son inespecíficos:
u Engrosamiento intersticial.
u Consolidación pulmonar central o periférica.
uNódulos.
u Cavitación (vasculitis).
u Neumotórax (cocaína, nitrosureas).
u Neumomediastino (cocaína).
TC de tórax con cortes de alta resolución
Tiene mayor sensibilidad y especificidad. Hallazgos:
u Áreas con aumento en la atenuación en “vidrio esmerilado” (DAD) o consolidación pulmonar por uso de bleomicina, metotrexato.
u Nódulos múltiples por uso de bleomicina (diagnóstico diferencial con metástasis).
u Engrosamiento intersticial (amiodarona).
uDepósitos en pulmones o en hígado de sustancias que causan sectores con aumento
de la densidad (amiodarona, por el contenido de yodo).
u Opacidades pulmonares de baja densidad (neumonía lipoidea).
u Nódulos calcificados (hipervitaminosis por vitamina D).
Bibliografía
Gotway MB, Marder SR, Hanks DK, et al. Thoracic complications of illicit drug use: an organ system approach. RadioGraphics 2002;22:S119-35.
Rossi SE, Erasmus J, McAdams HP, et al. Pulmonary drug toxicity: radiologic and pathologic manifestations. RadioGraphics 2000;20 (5):1245-59.
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Paciente tratado crónicamente con amiodarona. A) TC de tórax, ventana pulmonar: lesiones bilaterales en
“vidrio esmerilado” en ambos lóbulos inferiores (flechas). B) TC de abdomen: aumento de la densidad del
hígado vinculado con el depósito de yodo (flecha).
Paciente tratado con bleomicina. TC de tórax, A) plano axial y B) coronal: lesiones nodulares periféricas en
contacto con la pleura (flechas).
Paciente tratado con metotrexato. TC de tórax, A) y B) plano coronal: focos de consolidación particularmente
en el lóbulo superior derecho simulando una neumonía (flechas).
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