Enfermedad de Parkinson: Actualizacion

Enfermedad de
Parkinson:
Actualizacion
.
DR. CHRISTOPHER
.
G. GOETZ, DR. JOSEPH JANKOVIC,
.
DR. GEORGE W. PAuLsON
Aunque se vislumbran avances
importantes, la leoodopa sigue siendo el
fundamento del tratamiento. Una
estrategia terapeutica cuidadosa
mantendrd la eficacia clinica y reducird al
minimo los efectos colaterales
incapacitantes.
I Diagn6stico:
Entre 10ssiniomas
cardin ales de 1a entermedad de
I SUMARIO
Parkinson est6n: temblor, rigidez, bradicinesia,
inestabilidad postural y trastornos de 1a
marcha. No es necesario que todos 10ssignos
cardin ales se encuentren al inicio; 1asprimeras
manifestaciones pueden ser sutiles. Es
importante examinar con cuidado a1paciente
para exc1uir e1temblor esencial y otras causas
de temblor. Deben investigarse 10s
antecedentes sobre medicamentos en busca de
posib1escausas tarmaco16gicas. En 10scuadros
c1inicos atipicos, es preciso considerar e1
sindrome ''parkinsonismo plus", que constituye
una justificaci6n para enviar al paciente
a1 neur61ogo.
ASESORES
DE ESTE ARTICULO
DR. CHRISTOPHER
G. GOETZ, profesor de ciencias neurol6gicas
director de la secci6n detrastornos
y
del rnovimiento, Hush-Presbyterian-
St.- Luke's Medical Center, Chicago.
DR. JOSEPH
Parkinson
JANKOVIC,
Disease
College of Medicine,
DR. GEORGE
University
I
Center
profesor
de neurologia
and Movement
y director
Disorder
Clinic,
de la
Baylor
Houston.
W. PAULSON,
College of Medicine,
profesor
Columbus.
de neurologia,
Ohio State
Fisiopatologia de la enfermedad de Parkinson
En Estados Unidos, casi 500.000 0 un mill6n de individuos estsn
alectados por la enlermedad de Parkinson. EI inicio es mas Irecuente
al rededor de los 55 efios de edad, y la prevalencia es mayor en la octava
decada de la vida.
Esta enlermedad se caracteriza por deterioro y perdida de las
neuronas dopaminergicas pigmentadas de la sustancia negra. Normalmente, estas celulas producen y almacenan dopamina, que es un
neurotransmisor que despues es transportado a naves de las Iibras
estriatonigricas para actuar sobre los receptores del cuerpo estriado,
que controla el movimiento, el equilibrio y la marcha. Para que aparezcan los sintomas del parkinsonismo es necesaria una perdda de casi
el 80% de las neuronas pigmentadas de la sustancia negra, 10 que
conduce a una perdda del 80% de la dopamina del cuerpo estriado.
EI desequilibrio en la actividad neurotransmisora entre la dopamina
y la acetilcolina tarnbien es responsable de algunos slntornas
parkinsonianos, sobre todo del temblor, yes probable que las ateraciones en otros neurotransmisores -como la noradrenalina y la serotonina·
tambien desempeiien una lunci6n en la patogenia.
EI conocimiento acerca de los mecanismos de la enlermedad de
Parkinson ha aumentado mucho en los ultimos aiios como consecuencia de varios casos en los que algunos drogadictos j6venes, que no
padecfan otras enlermedades, experimentaron las manilestaciones
clasieas y serias de la enlermedad de Parkinson poco tiempo despues
de-la auto-administraci6n de 1-metil-4-lenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina
(MPTP), que es un producto intermedio del intento de sintetizar un
tannaco semejante a la meperidina. Ademas de las semejanzas clinicas, el examen post mortem en los pacientes expuestos al MPTP
muestra una destrucci6n selectiva (similar a la del parkinsonismo) de las
neuronas dopaminergicas de la sustancia negra.
En la actualidad, se sabe que el mecanismo implica la conversi6n del
MPTP, por medio de la enzima monoaminooxidasa (MAO) tipo B, en un
producto activo, eI1-metil-Ienilpiridino (MPP+), que es captado por la
celela e induce la muerte celular. En animales de experimentaci6n,
cuando la reacci6n de oxidaci6n es bloqueada por un inhibidor de la
MAO-B, como el clorhidrato de selegilina, el parkinsonismo no se
desarrolla despues de administrarles el MPTP. La oxidaci6n de la
dopamina misma por la MAO-B en el cerebro tambien lesiona alas
celulas de la sustancia negra por medio de la generaci6n de radicales
libres de oxigeno, que causan peroxidaci6n Ifpida de las membranas
celulares. Esta reacci6n tambien es bloqueada por inhibidores de la
MAO-B, mientras que el tocolerol (vitamina E), que es un eliminador de
radicales libres, es capaz de bloquear el daiio celular mediado por los
radicales libres. Estas observaciones han seiialado lormas posibles
para prevenir el parkinsonismo idiopatico, las cuales -si surten eleelerepresentarian la primera ventaja sobre el tratamiento sintomatico.
Desde que se descubri6 el len6meno del MPTP, se han dedicado
UPCH-BI
Enfermedad
-EC
de Parkinson
muchas investigaciones hacia la posibilidad de que el MPTP, el MPP+ u
otros compuestos similares desempefien alguna funci6n en la etiologra
del parkinsonismo idiopatico. Se ha analizado a los fertilizantes, pesticidas y herbicidas que se utilizan en la agricultura industrial activa porque
muchos de estos agentes, como el paraquat, poseen una estructura
similar a la del MPTP. Ademas, en los estudios epidemiol6gicos se ha
involucrado a los qurmicos industriales relacionados con las industrias de
metales pesados, con la impresi6n y el trabajo en las minas de cantera.
Por medio de la tomogratra de emisi6n de positrones (TEP) se ha
encontrado que la captaci6n de fluorodopa radiactiva en los ganglios
basales esta disminuida en algunos individuos asntomstcos expuestos al
MPTP; esta disminuci6n es similar a la que se observa en los pacientes que
padecen la enfermedad de Parkinson, aunque menos seria. Es probable que
estos individuos experimenten simomas a medida que la depleci6n natural de
la dopamina del cuerpo estriado y de las neuronas nrgricas que ocurre con la
edad (alrededor de 5-8% por decada) alcanza ellrmite critico del 80%. La TEP
sera util en el futuro como un metodo de escrutinio que permita hacer el
diagn6stico temprano de la depleci6n de la dopamina del cuerpo estriado y
para comenzar a administrar medicamentos que retarden la evoluci6n de la
enfermedad antes de la etapa sintomatica. (Figura 1).
FIGURA 1: I.a tomogratia por emision de positrones (TEP), en la que
se utiliza un marcador de fluorodopa radiactiva, permite comparar la concentraci6n de dopamina del cuerpo estriado en un individuo normal (a) y en un
paciente con enlermedad de Parkinson (b). En este ultimo es evidente la
depleci6n notable de la dopamina. Una disminuci6n similar en la concentraci6n
de dopamina, pero menos seria desde el punta de vista cuantitativo, se muestra
en un paciente expuesto al l-metil-4-fenil-l,2,3,6-tetrahidopiridina
(MPTP),
pero en quien los electos del daiio al sistema dopaminergico han permanecido
en la lase subclinica (e). Una depleci6n de dopamina mas seria, similar ala
que se observa en la enlermedad de Parkinson, se observa en un paciente
expuesto al MPTP, quien presenta manilestaciones clinicas de parkinsonismo
(d). Las aplicaciones futuras de la TEP eeren la identificaci6n precoz de las
aiteraciones dopaminergicas en los pacientes con enfermedad de Parkinson
en evoluci6n, de tal modo que sea posible detener su avance antes de que
ocurra la depleci6n critica del 80% de la dopamina del cuerpo estriado,
necesaria para que aparezcan los sintomas.
I
exag()n(l===============
FIGURA 2: La rigidez en fa enfermedad de Parkinson
es un reflejo del aumento del tono muscular, aun en reposo.
AI mover la muiieca y el coda del paciente, pueden encontrarse este signa 0 el fen6meno de la rueda dentada, que es
una interrupci6n del movimiento causada por el surgimiento
del temblor a treves de la rigidez.
El temblor, la rigidez muscular, la bradicinesia, la inestabilidad
postural y los trastomos de la marcha constituyen los sintornas
cardinales de la enfermedad de Parkinson, pero en las fases
iniciales es raro un cuadro clinico claro que incluya a todos los
sintomas clasicos. Los sintornas se encuentran en diversas
combinaciones
y en diferentes grados, e incluso una sola
manifestaci6n sefiala el diagn6stico en algunos pacientes. En
ocasiones, los primeros sintornas no son especificos, como
lentitud, debilidad y fatiga que el paciente atribuye a la edad
avanzada. Es posible que la lentitud sea indicio de hipotiroidismo, mientras que el retardo psicomotor combinado con una
facies semejante a una mascara, la perdida del apetito y la libido,
y los trastomos del sueno conduzcan a un diagn6stico err6neo
de depresi6n. Puede ser que la rigidez unilateral del hombro y
del brazo indiquen que se trata de artritis 0 bursitis. Dado que
la mayor parte de los slntomas iniciales son unilaterales, las
enfermedades vasculares cerebrales constituyen otro diagnostico err6neo frecuente.
El temblor caracteristico de la enfermedad de Parkinson es
lento y tosco, semejante al movimiento que se hace con los
dedos y el pulgar mientras se cuentan monedas. El temblor se
encuentra en reposo, pero desaparece con el movimiento y no
Oiagnostico del temblor
EI temblor amplio y lento (similar al movimiento de la persona
que cuenta monedas) es un signo cardinal de la enfermedad de
Parkinson y en ocasiones es el primero que senala el diagnostico.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que el 15-25% de los
pacientes con parkinsonismo no experimenta temblor. Por otro
lado, cerca del 50% de los pacientes con temblor no padecen la
enfermedad de Parkinson. EI temblor esencial es el diagnostico
drterencial mas frecuente.
La primera consideracion al evaluar los diferentes tipos de
temblor consiste en distinguir el temblor de reposo del temblor de
accion. EI temblor causado por el parkinsonismo aparece en
reposo y desaparece cuando el paciente hace un movimiento
voluntario. Por el contrario, el temblor esencial no se encuentra en
el reposo y empeora con 105 movimientos voluntarios 0 con el
intento de adoptar una posicion sostenida, como mantener las
manes extendidas 0 sostener una taza 0 un vaso. A diferencia del
temblor parkinsoniano, el temblor esencial suele afectar la cabeza
y, a veces, la voz, pero respeta las piernas. A menudo existen
antecedentes familiares. Es un movimiento mas rapido y suele
desaparecer con la ingestion de alcohol.
Alrededor dell 0% de 105 pacientescon enfermedad de Parkinson
tarnbien experimentan temblor esencial benigno, y unos cuantos
solo presentan temblor esencial; ambos tipos de temblor desaparecen durante el suefio. A diferencia del temblor parkinsoniano, el
temblor esencial benigno no suele acompanarse de rigidez,
bradicinesia, alteraciones en el equilibrio ni de otros problemas
neuroloqicos, adernas, en la mayor parte de los casos no provoca
incapacidad prolongada. Los B-bloqueadores resuitan eficaces
cuando ssta indicado prescribir un tratamiento.
Puede ser que el temblorfisiol6gico exagerado sea semejante al
temblor esencial benigno, pero aparece en estados de fatiga,
temor, ansiedad, ingestion excesiva de cafefna, uso de medica.mentos B-agonistas como la terbutalina 0 el salbutamol, 0 en otras
situaciones relacionadas con el aumento en la estimulacion producida por las catecolaminas. Otras causas de temblores son los
estados toxicos y metabolicos, como la tirotoxicosis,
el
hipertiroidismo, la hipotermia y la intoxcacion por litio 0 por mercurio. Las dosis altas de antidepresivos tricfclicos 0 de estimulantes
del SNC, como las anfetaminas y el metilfenidato, causan temblor.
EI temblor cinetico cerebeloso es un temblor de intencion que se
observa cuando el paciente etecnia un movimiento fino, como
extender el brazo por completo e intentar tocar el dedo del examinador con el suyo. A menudo, el temblor cinefico se vuelve tan
exagerado a medida que el dedo se aproxima a su objetivo que
resulta imposible completar el movimiento. EI temblor cerebeloso
indica una lesion destructiva del cerebelo, por 10 general esclerosis
multiple, pero tarnbien seiiala la posibilidad de que existan trastornos neurodegenerativos,
enfermedad
de Wilson, tumores
cerebelosos, traumatismos cefalicos, enfermedad vascular cerebral 0 intoxicacion por difenil-hidantofna. La intoxicacion por alcohol 0 la ceqeneraclon cerebelosa alcoholica subaguda tam bien
producen temblor cerebeloso; a menudo se encuentran algunos
signos que acompaiian a la distuncion cerebelosa, como la marcha
ataxica.
fie",
agono=
=E=n~=er=m=e=da=d=d=e=p=a=rk=in=so=n==================
suele ser incapacitante. Igual que otros sintomas parkinsonianos, el
temblor tiende a ser unilateral al principio. Aunque no existe temblor
en 15-25% de los pacientes con enferrnedad de Parkinson, su
ausencia es una incticaci6n para tener en cuenta otras posibilidades
diagn6sticas, incluso cuando existan sintomas carctinales. Cerca del
50Vo de los pacientes con temblor no padecen la enferrnedad de
Parkinson; el principal ctiagn6stico diferencial es el temblor esencial
(vease "Diagn6stico del temblor").
La rigidez del parkinsonismo se debe a un aumento del tono
muscular en reposo. Cuando se mueve la cabeza del paciente
de un lado a otro, algunas veces se encuentra rigidez del tronco,
de la cabeza y del hombro, que tienden a moverse en bloque.
La posici6n de la mana se asemeja a un cambio secundario a la
artritis. Mientras camina, el paciente no balancea sus brazos;
cuando se vuelve, tiende a mover la parte superior del cuerpo
en bloque. Cuando se mueve la muneca y el codo del individuo
en forma pasiva, es posible encontrar el signo de la rueda
dentada, que indica que el temblor se abre paso entre la rigidez
(Figura 2).
La bradicinesia comprende tanto la lentitud como la falta de
movimiento. Los movirnientos faciales expresivos estan disminuidos, 10 que conduce a una mirada fija, semejante a una
mascara, con disminuci6n del parpadeo (Figura 3). Los movimientos expresivos de las manos disminuyen, y puede haber
titubeo al iniciar los movirnientos, 10 que ocasiona problemas
para levantarse de las sillas 0 para salir del autom6vil, asi como
para darse la vuelta en la cama. Al caminar, algunos pacientes
se quedan "congelados" (sensaci6n de que los pies estan
adheridos al piso), sobre todo cuando realizan alguna actividad
como entrar a una habitaci6n.
Los problemas posturales y de equilibrio tienden a ocurrir
cuando la enfermedad esta mas avanzada, y suelen ser relativamente intratables. La posici6n es encorvada, con desviaci6n
cubital de las manos. La perdida de los reflejos postulares hace
que los pacientes sean susceptibles alas caidas, a menudo hacia
arras. Los problemas de equilibrio les ocasionan dificultad para
voltear mientras caminan. Es posible que no sean capaces de
detenerse despues de dar un paso hacia arras (retropulsi6n). Par
consiguiente, la marcha parkinsoniana habitual es lenta y a
pasos cortos, con episodios de marcha en el mismo lugar sin
avanzar (Figura 4). En ocasiones, los pacientes intentan irnpedir
una caida inminente hacia adelante por medio de una carrera de
pasos pequefios y rapidos (festinacion), que algunas veces s610
se detiene cuando tropiezan con un obstaculo,
Entre los efectos secundarios estan una voz lenta y mon6tona,
relacionada con bradicinesia y rigidez de la lengua y de OtrOS
musculos, Ellenguaje llega a ser inaudible 0 entre dientes, con
repetici6n incontrolable de silabas 0 de palabras, 0 una tendencia a acelerar el lenguaje en forma gradual. La rigidez de la
lengua, el paladar y los musculos faringeos tarnbien disminuye
la rapidez y la facilidad para deglutir, 10 que provoca babeo y
problemas de alimentaci6n. Puede ser que el tarnano de la letra
FIGURA 3: La bradicinesia en la entermedad de
Parkinson comprende lentitud y falta de movimiento. Una
manifestaci6n caracteristica es la perdida de los movimientos
faciales expresivos, que ocasiona que la mirada sea fija, semejante a una mascara, con disminucion del parpadeo. La lentitud
y la insensibilidad pueden ser confundidas con depresi6n.
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FIGURA 4: La marcha parlcinsoniana habitual es
lenta y a pasos conos, con posici6n encorvada yequilibrio
inseguro. Los pacientes tratan de recuperarse de una
cekie inminente por medio de una carrera de pasos cortos
y repidos (festinaci6n), que en ocasiones s610 se detiene
al chocar con un obsteculo.
I
se vuelva cada vez mas pequefio en el transcurso de una sola
muestra de escritura. La insuficiencia autonoma causa hipotension ortostatica, impotencia y constipacion.
Lostrastomos mentales, como la demencia, ocurren en 15-200Al
de los pacientes, pero es posible que las respuestas lentas den
la impresion de demencia aun en los pacientes cuyo nivel
cognoscitivo sea normal. En unos cuantos casas, los trastomos
mentales preceden alas sintomas motores y constituyen el
motivo de la consulta, En ocasiones, los trastomos de la memoria conducen al diagnostico erroneo de enfermedad de Alzheimer, pero se distinguen par media del examen neurologico de
las funciones mentales superiores. Es importante tener en
cuenta que algunos pacientes que padecen la enfermedad de
Alzheimer experimentan sintomas extrapiramidales, mientras
Diagntistico diferencial de
IDS
Loscuadros atipicos (como la aparicion de la enfermedad en
los jovenes, la falta de temblor, el inicio precoz de la demencia
alas sintomas parkinsonianos que se acompa-nan de otras
manifestaciones) constituyen una indicacion para enviar al
paciente a un neurologo y considerar otras posibilidades
diagnosticas. Puede ser que los pacientes can estas caractensticas padezcan otra enfermedad con manifestaciones similares
a el sindrome "parkinsonismo plus" (vease'Diagnosticodferencial de los sintomas parkinsonianos").
Esindispensabledescartarla posibilidadde parkinsonismosecunda110inducidopar medicamentosa par agentesquimicos,Entrelos
agentes capaces de inducir sintornas parkinsonianos estan los
sintomas parkinsonianos
EI cuadro clfnico atfpico de la enfermedad de Parkinson
(sfntomas parkinsonianos caracterfsticos relacionados con
otras manifestaciones, como cambios oculares 0 ataxia) 0 el
parkinsonismo que no responde a la levodopa hacen pensar
en la posibilidad de otro oiaqnosnco 0 en el sfndrome
"parkinsonismo plus", que constituyen una incicacion para
enviar al paciente a un neuroloqo, Algunos ejemplos del
sfndrome parkinsoniano plus son: la parallsis supranuclear
progresiva, en la que los signos parkinsonianos caracterfsticos (a menu do sin temblor) se acompaiian de paralisls
ocular y de antecedentes de caidas frecuentes; el sfndrome
de Shy-Draper, en el que los sfntomas parkinsonianos se
acornpafian de signos de disfuncion autonorna generalizada, como hbotension ortostatica seria, trastornos vesicales
e impotencia; y la enfermedad de Wilson, trastorno del
metabolismo del cobre que es capaz de causar sfntomas
parkinsonianos en una persona joven.
La rigidez extrema que no responde a la levodopa indica
deqeneracion estriatonfgrica. La forma rfgida de la enfermedad de Huntington tarnbien se asemeja a la rigidez
parkinsoniana, pero a menudo existen antecedentes familiares, adem as de que la levodopa empeora los sfntomas.
Cuando el congelamiento es prominente (sensacion de que
los pies se adhieren subitamente al piso), es indispensable
tener en cuenta la posibilidad de hidrocefalia normotensa,
trastorno raro que es susceptible al tratamiento quirurqico.
Los infartos cerebrales lacunares bilaterales pueden producir signos de parkinsonismo. Otras causas raras son las
siguientes: el sfndrome de Crutzfeld-Jacob, acompaiiado de
I
que otros individuos padecen la enferrnedad de Alzheimer y la
enferrnedad de Parkinson de manera si-multanea,
sacudidas mioclonicas, convulsiones, demencia evidente y
una evolucion torpida; la deqeneracion olivopontocerebelosa,
caracterizada por ataxia y temblor clnetico con rigidez y
bradicinesia, que casi siempre se relaciona con antecedentes familiares de enfermedades cerebelosas; la atrofia progresiva del globo palido, trastorno familiar raro con perdda
progresiva del funcionamiento motor; y la calciticacion
ldlopaffca de los ganglios basales (enfermedad de Fahr).
Los tumores cerebrales que ejercen presion local sobre la
sustancia negra 0 el cuerpo estriado causan sfntomas similares a los de la enfermedad de Parkinson. Los traumatismos
craneoencetalicos
a veces producen manifestaciones
parkinsonianas aunadas a otros signos de lesion neuroloqica.
En ocasiones, los boxeadores padecen una enfermedad
progresiva cronica, conocida como parkinsonismo pugilista,
que sigue evolucionando inciuso despues de suspender el
boxeo. Los hematomas subdurales constituyen una causa
rara de sfntomas parkinsonianos.
Es posible que la depresion produzca rigidez, lentitud y
perdida de la movilidad y de la expresion facial semejantes
a los de la enfermedad de Parkinson, pero no existen
manifestaciones objetivas de alteracion del tono muscular.
La acinesia parecida a la del parkinsonismo ocurre en la
depresion que acompana al mixedema y en ciertos tipos de
esquizofrenia. Los trastornos mentales, como la demencia,
se desarrolian en un 15% de los pacientes que padecen la
enfermedad de Parkinson, y es indispensable dilerenciarlos
de la enfermedad de Alzheimer
Enfermedad
de Parkinson
neurolepticos (antipsicoticos), sobre toclo el haloperidol; los antihipertensivos, como la reserpina, la metirosina y la metildopa; los
antiemeticos, como la proclorpramida, que es un regulador de la
motilidad gastrica. La intoxicacion por manganeso y monoxide de
carbono tarnbien es capaz de causar sintomas parkinsonianos.
I SUMARIO , Tratamiento inicia1: Cuando e1 JX1ciente
con enfermedad deParkinsonno suire
incapacidad funciona1 considerable, no es necesario
otro tratamiento adem de 1a educacion. Es posib1e
que e1 uso de 1a se1egilina 0 del tocofero1 (vitamina E)
a1 inicio de 1a enfermedad retarde 1a evo1ucion de esta
y 1a necesidad de prescribir 1a 1evodopa. E1temblor
extremo sera tratado con antico1inergicos como 1a
benzatropina 0 e1 triexifenidilo. La amantadina
proporcionara a1ivio temporal de 1a rigidez y de 1a
bradicinesia. Puede ser que 105 antidepresivos, que
sue1en ser indicados para contrarrestar 1a depresion,
ejerzan influencia sobre 1as alteraciones bioqufmicas
subyacen tes.
as
Puede ser que no sea necesario un tratamiento especifico
cuando se hace el diagnostico de parkinsonismo. EI tratamiento empieza por una conversacion con el paciente y con la
familia acerca de la naturaleza de la enfermedad, y con la
explicacion precisa, pero optimisma, del pronostico a largo
plazo y de las posibilidades de tratamiento. Debe hacerse un
esfuerzo para disminuir la ansiedad y favorecer una actitud
positiva acerca de las ventajas del tratamiento farrnacologico,
del ejercicio y de otras medidas. La participacion temprana en
un programa de ejercicio regular contribuira a disminuir la
incapacidad futura.
En los ultimos cinco anos, muchos medicos han mostrado un
interes que va en aumento por un metodo de dos vias en el
tratamiento farmacologico para la enfermedad de Parkinson,
que ha puesto enfasis en prevenir la evolucion de la enfermedad y en controlar los sintomas actuales. Este metodo es
apoyado por los resultados del estudio denominado Deprenyl
and Tocopherol Antioxidant Therapy of Parkinsonism (DATATOP), esrudio doble ciego, multicentrico, realizado oara
evaluar a Ia selegilina (tambien conocida como deprenil). * Los
hallazgos preliminares de este estudio han mostrado que los
pacientes que recibieron un tratamiento con la selegilina al
inicio de su enfermedad, a dosis de 10 mg/d, experimentaron
una desaceleracion en la evolucion de la enfermedad, pocos
efectos colaterales y un retardo en la necesidad de comenzar
el tratarniento doparninergico.
A pesar del desacuerdo en la interpretacion de los resultados del
estudio, los hallazgos no dejan de hacer pensar en la posibilidad de
tratar los primeros signos de la enfermedad al mismo tiempo que se
previene su evolucion clinica. Sin embargo, este aspecto sigue
siendo motivo de controversia, y no se ha llegado al acuerdo de
lexagono=
prescribir la selegilina a toclos los pacientes en quienes se acaba de
hacer el diagnostico de esta enfermedad. Ademas, este farmaco es
costoso.
Existe evidencia que indica que la terapeutica antioxidante
tam bien resulta util para prolongar las fases leves de la enfermedad de Parkinson, aunque ningun estudio ha establecido este
aspecto con precision. En la actualidad se estan realizando
estudios sobre el tocoferol (vitamina E), que es un antioxidante.
Comenzar a prescribirle al paciente el tocoferol, a dosis de 4001.000 U.I./d, constituye una alternativa sensata sin desventajas
serias.
Los pacientes con enfermedad de Parkinson en sus primeras
etapas pueden ser divididos en dos grupos clinicos: aquellos en
quienes el temblor es el sintoma principal y aquellos en quienes
predominan la lentitud y la rigidez. Los pacientes en quienes el
temblor se ha vuelto problematico son idoneos para recibir
medicamentos anticolinergicos que ejercen un efecto moderado sobre el temblor y la rigidez, pero poco 0 ningun efecto sobre
la bradi-cinesia y los problemas de equilibrio. Puede iniciarse
con una dosis baja de anticolinergicos y aumentarla gradualmente, dependiendo de la respuesta clinica y de la capacidad
para tolerar el medicamento. Es probable que los farmacos mas
convenientes para la mayoria de los pacientes sean los agentes
mas potentes, como el triexifenidilo, a dosis de 6-15 mg/d, 0 la
benzatropina, a dosis de 1-6 mg/d.
Sin embargo, es posible que los pacientes respondan de
manera selectiva a los diferentes anticolinergicos, y que aque1I0s que no responden a un medicamento de primera eleccion
10 hagan a una alternativa, como la etopropacina 050-400 mg/
d), la prociclidina (7,5-20,0 mg/d) 0 el biperiden (2-10 mg/d),
Los antihistaminicos como la difenhidramina (50 mg dos 0
cuatro veces al dia) 0 los relajantes musculares como el clorhidrato de orfenadrina (50-400 mg/d) tambien han sido utilizados
por sus propiedades anticolinergicas, sobre todo en los pacientes que no toleran a los anticolinergicos mas potentes. En
ocasiones, su eficacia relativamente baja y la sedacion excesiva
que producen limitan su utilidad.
Entre los efectos colaterales de los anticolinergicos, que son
mas frecuentes en los ancianos, estan los siguientes: constipacion, retencion urinaria (sobre rodo en los varones), vision
borrosa y agravamiento del glaucoma. La sequedad de boca,
que es un efecto colateral relativamente frecuente, resulta util en
el tratamiento de los pacientes cuya saliva cion es excesiva. Los
anticolinergicos tarnbien producen efectos colaterales psi quiatricos, como trastornos de la memoria, alucinaciones e ilusiones. Puede ser que la confusion sea un efecto colateral principal, sobre todo en los pacientes de edad avanzada.Las enfermedades intercurrentes como las infecciones 0 los trastornos
metabolicos, la demencia u otros sindromes organicos cerebra'Parkinson Study Group, DATATOP: A multicenter controlled clinical trial in early Parkinson's
disease. Arch Neuro/1989;46:1052.1 060.
Parkinson Study Group. Effect of deprenyl on the progression of disability in early Parkinson's
disease. N Eng/ J Med 1989:312:1364-1371.
I
ag()t
(1==============
les, el aumento en la dosificacion y la combinacion del tratamiento con la levodopa son capaces de inducir 0 de exacerbar
estos sintomas, Debido a estos efectos colaterales, algunos
neurologos no les prescriben anticolinergicos a los pacientes
geriatricos,
Los individuos en quienes predominan la lentitud y la rigidez,
pero que aun se encuentran en las primeras etapas de la
enfennedad, son idoneos para recibir la amantadina, que ejerce
un efecto benefice moderado sobre todos los sintomas cardinales del parkinsonismo e induce una buena respuesta en casi el
50% de los pacientes. La dosis inicial estandar de 100 mg! d suele
producir efectos benefices en unos cuantos dias, aunque algunos medicos prefieren comenzar el tratarniento de los pacientes
en quie-nes se acaba de hacer el diagnostico con una dosis de
200 mg!d. Puede ser que su eficacia disrninuya despues de
varios meses, pero es posible que esta reaparezca despues de
dejar de administrar el medicamento y de volver a administrarlo.
Entre sus efectos colaterales estan: livedo reticu!aris, retencion
urinaria, insuficiencia cardiaca congestiva, edema maleolar y,
en algunas personas de edad avanzada, depresion, confusion y
alucinaciones.
Muchos medicos prescriben antidepresivos triciclicos, como la
amitriptilina, en las eta pas iniciales del parkinsonismo. Ademas
de tratar la depresion que ocurre en casi la rnitad de estos
pacientes, es probable que estos medicamentos influyan de
manera directa sobre la misma enfennedad, tanto por medio de
sus propiedades colinergicas como de su capacidad para bloquear la recaptacion de la dopamina. EI regimen habitual de
dosis bajas consiste en 25 mg de arnitriptiiina al acostarse para
aprovechar sus propiedades sedantes
I SUMARIO
I
Tratamiento ooparnineiqico:
La
1evodopa ester indicada cuando 10s
sintomas del parkinsonismo se vue1ven incapacitantes,
tanto desde e1punto de vista social como 1abora1. La
carbidopa se administra de modo concomitante para
favorecer e1 suministro de dopamina a1 cerebro y para
disminuir 10s efectos co1atera1es petiiencos como 1a
nausea. La falta de respuesta seiiala 1a posibilidad de
un diagnostico equivocado, de una dosificacion
inadecuada 0 de interacciones tarmacoioqicas.
La
prerctica clinica actual consiste en regular 1a
carbidopa/1evodopa
a una dosis moderada y aiiadii
un agonista de 1a dopamina, como 1a bromocriptina
0
1a pergolida, cuando se necesita un control mayor de
10ssintomas.
Todas las terapeuticas actuales para la enfermedad de Parkinson son medidas paiiativas cuyo objeto es contrarrestar los
desequilibrios en los neurotransmisores cerebrales causados
por la degeneracion irreversible de las neuronas doparninergicas. La restitucion de la deficiencia de doparnina (neurotransrnisor
del musculo estriado) sigue siendo el principal objetivo del trata-
I
miento para el parkinsonismo. Dado que la doparnina no atraviesa
la barrera hematoencefalica, el tratamiento se hace con la levodopa,
que es un precursor que sufre una decarboxilacion intracerebral a
doparnina. La levodopa mejora de manera impresionante todos los
sintomas cardinales del parkinsonismo, sobre todo la rigidez y la
bradicinesia, aunque es posible que el temblor no responda tan bien
a la levodopa sola y que se requieran farmacos anticolinergicos al
rnismo tiempo.
Puesto que no existen pruebas de que la levodopa retarde la
evolucion de la enfennedad, y que el tratamiento prolongado parece
contribuir a disminuir la respuesta clinica y a aumentar los efectos
colaterales, muchos medicos posponen el tratamiento con la levodopa hasta que la incapacidad -desde el punto de vista social y
laboral- es considerable y no puede ser controlada de modo
satisfactorio por medio de los anticolinergicos 0 de la amantadina.
Sin embargo, es indispensable individualizar esta decision; puede
ser que los sintomas que son serios, pero tolerables, para un
paciente, sean incapacitantes para otro, tanto desde el punto de vista
laboral como social.
Desde el advenimiento de la combinacion carbidopallevodopa,
raras veces se administra la levodopa sola. La carbidopa bloquea la
conversion de la levodopa a doparnina en la periferia, aumentando
asi en un W/o 0 mas la cantidad de levodopa disponible para ser
metabolizada en el cerebra. Ademas, la carbidopa bloquea los
efectos colaterales gastrointestinales, como nausea, vornito y anorexia, secundarios al efecto de la dopamina penferica sobre los
centros bulbares del vomito, asi como los efectos cardiovasculares
inducidos por la doparnina, como las arritmias. En la actualidad esta
disponible una preparacion de liberacion prolongada de carbidopa/
levodopa que facilita la dosificacion y mantiene mejor el funcionamiento al eliminar las fiuctuaciones en las concentraciones plasmaticas de la levodopa.
Su inicio de accion es mas lento que el de la preparacion estandar
de la carbidopa/levodopa, pero es posible acelerar el inicio de su
accion al partir las tabletas a la mitad e ingerir ambas mitades 0 al
afiadir dosis muy pequenas de la preparacion estandard a las tabletas
enteras de liberacion prolongada. Puede ser que se requieran
muchas semanas para encontrar la dosis mas adecuada de la
carbidopa/levodopa. Lamayoria de los pacientes necesita un incremento aproximado al 15% en la dosis de la levodopa cuando se
cambia su regimen por el de la preparaci6n de liberacion prolongada. Es importante recordar que al masticar 0 al partir las tabletas de
liberacion prolongada se destruye la formula de accion prolongada.
EI tratarniento suele iniciarse con una dosis baja de carbidopal
levodopa 25/100 (25 mg de carbidopa, 100 mg de levodopa), de
media tableta tres veces al dia. Despues se hacen incrementos
graduales de media tableta en el transcurso de varios meses
hasta llegar a una tableta completa tres veces al dia (75/300 mg!
d), dependiendo de la respuesta y de la tolerancia del paciente.
En unos cuantos dias, la mejeria es notable en la mayoria de los
individuos y puede aumentar gradualmente en el transcurso de
algunos meses, a medida que se incrementa la dosis. Es indis-
Enfermedad
de Parkinson
pensable registrar 10ssintomas especificos, como trastornos de
la marcha, rigidez 0 dificultad para levantarse de una silla, para
determinar el grado de mejeria. La falta de una respuesta
notable sefiala la posibilidad de un diagnostico equivocado
(sindrome parkinsonismo plus), de interacciones farmacologicas (agente neuroleptico u otro que bloquea a la dopamina), de
una dosificacion inadecuada 0 de una alteracion en la absorcion
y en el transporte cerebral debida a un exceso de proteinas en
la dieta.
Alcomenzar el tratamiento, la carbidopa/levodopa suele prescribirse despuues de 10s alimentos para evitar la nausea. Sin
embargo, cuando 10sefectos gastrointestinales desaparecen, a
medida que el paciente se adapta al medicamento, es necesario
prescribirla antes de 10salimentos porque la cornida, sobre todo
las proteinas, es capaz de bloquear la absorcion y el transporte
hacia el cerebro. Tambien es posible aminorar la nausea por
medio de un ajuste en la relacion carbidopa/levodopa, agregando carbidopa adicional en caso necesario. Si la nausea sigue
constituyendo un problema, se utilizara el difenidol como
antiernetico. Se evitaran 10s medicamentos antierneticos convencionales, como la proclorperacina y la trirnetobenzarnida,
debido a que bloquean a 10sreceptores dopaminergicos.
Otros medicamentos que no deben administrarse en la enfermedad de Parkinson son: la reserpina (que acaba con las
catecolaminas cerebrales), 10stranquilizantes neurolepticos y la
metocloprarnida (que bloquean a 10sreceptores dopaminergicos), los inhibidores no selectivos de la monoaminooxidasa
(que son capaces de inducir crisis hipertensivas) y la metildopa.
Puede evitarse el antagonismo entre la levodopa y la piridoxina
(vitamina B6) si se administra la levodopa con la carbidopa.
Los agonistas de la doparnina, como la bromocriptina y la
pergolida, son auxiliares en el tratarniento para la enfermedad
de Parkinson seria. Estos medicamentos, que actuan en forma
directa sobre 10sreceptores de la doparnina sin la necesidad de
ser convertidos a dopamina, ejercen un efecto dopaminergico
mayor sin aumentar la dosis de la levodopa y, por ende, el riesgo
de efectos colaterales. Aun se discute cuanto debe aumentarse
la dosis de la levodopa antes de afiadir un agonista de la
dopamina. Algunos medicos agregan un agonista de la dopamina al comenzar el tratarniento con la levodopa, con la esperanza
de mantener una dosis de levodopa relativamente baja. Otros
prefieren incrementar la dosis de carbidopa/levodopa a 3-6
tabletas al dia (300-600mg de levodopa todos 10sdias) antes de
recurrir a un agonista de la doparnina. En la actualidad se
recornienda incrementar la dosis de la carbidopa/levodopa a
una tableta de 25/100 tres 0 cuatro veces al dia, afiadiendo un
agonista de la dopamina en ese momenta si se requiere mas
tratamiento dopaminergico.
A menu do se inicia el tratarniento con la bromocriptina adrninistrando media tableta 0,25 mg) el primer dia para evitar la
hipotension ortostatica, luego se incrementa la dosis a media
tableta dos veces al dia (2,5 mg/d), y despues se indican
incrementos de media tableta cada tercer dia hasta que se
observan los maxirnos beneficios, aparecen 10sefectos colaterales, 0 se llega a una dosis de 10-30mg/d. Es posible mantener
a muchos pacientes con la rnisma dosificacion durante mucho
tiempo. En 10sindividuos que tarde 0 temprano requieren mas
tratarniento dopaminergico, se aurnentara la dosis de la carbidopa/levodopa. La pergolida, que posee una accion mas prolongada y es menos costosa, suele comenzar a administrarse a dosis
de media tableta de 0,05 mg dos veces al dia, luego se incrementa la dosis a razon de una tableta cada tercer dia hasta que el
paciente toma dos tabletas tres veces al dia (0,30 mg/d). A partir
de ese momento, se cambia la dosificacion a media tableta de
0,25 mg tres veces al dia (0,375 mg/d) y se incrementa en caso
necesario cada semana hasta llegar a tres tabletas tres veces al
dia (2,25 mg/d). En ese momento, se vuelve a cambiar la
dosificacion por la tableta de 1 mg, dosis que se incrementa
segun sea necesario hasta llegar a una dosis de mantenirniento
de unos 2-4 mg/d.
Los efectos colaterales de la bromocriptina y de la pergolida
son similares e incluyen hipotension, sintomas gastrointestinales y alteraciones psiquiatricas similares a las de la levodopa,
como pesadillas, agitacion, alucionaciones, cuadros psicoticos
e ilusiones paranoicas. Estos efectos tienden a ocurrir a dosis de
bromocriptina mayores de 30 mg/d, asi como en 10spacientes
-sobre todo en aquellos de edad avanzada- que han tenido una
respuesta similar a la levodopa. Otros efectos colaterales son:
nausea, angina de pecho, irnpotencia y congestion nasal. Las
discinesias son menos frecuentes que con la levodopa. En
general, 10sagonistas de la dopamina y los compuestos de la
levodopa producen efectos colaterales similares. A pesar de
una mejoria inicial notable, la respuesta a la levodopa disminuye con el tiempo, mientras que la susceptibilidad a los efectos
colaterales aumenta. El periodo de respuesta maxima suele
durar de tres a cinco anos, con variaciones de persona a
persona. Despues de diez anos, cerca de1800/0de 10spacientes
empiezan a responder de manera inadecuada al medicamento
o a sufrir efectos colaterales intolerables.
I SUMARIO , Fluduaciones clinicas: La respuesta
clinica a1 tratamiento en 1a
enfermedad de Parkinson sue1e disminuir despues
de 3-5 aiice de utilizar 1a 1evodopa. Esposib1e que
105sfntomas aparezcan antes de 1a siguiente dosis
del medicamento 0 que 105etectos beneticos se
pierdan con rapidez y se recuperen en e1transcurso
del dia. Algunas estrategias consisten en
administrar dosis mas pequeiias y trecuentes de 1a
1evodopa, evitar 1ascomidas ricas en protefnas y
cmadir un agonista doJXIIY1inergico (bromocriptina 0
pergolida) a1 rBgirnen tetapeutico.
•
Lasfluctuaciones en la respuesta clinica a la levodopa ocurren
en e133-500/0de los pacientes que padecen la enfermedad de
I
==fIexagono=========================
Parkinson despues de 3-5 anos de tratamiento y asumen dos
formas principales: el fenomeno de disipacion del efecto y el
efecto de encendido-apagado, que es menos frecuente. En el
fenorneno de disipacion, los sintomas parkinsonianos aparecen 0 empeoran antes de la siguiente dosis de la levodopa. En
el fenomeno de encendido-apagado ocurren cambios rapidos
de movilidad a inmovilidad sin una relacion aparente con el
tiempo de administracion del medicamento. Los pacientes
experimentan recrudescencias drasticas de los sintomas, al
parecer al azar, como si el efecto del medicamento fuera
"apagado" de modo subito a intervalos. Puede ser que el hecho
de incrementar la dosis de la levodopa acabe con las fluctuaciones clinicas, pero es probable que esta produzca efectos colaterales intolerables.
Es posible tratar el Ienorneno de disipacion del efecto al
administrar dosis menores de la carbidopa/levodopa a intervalos mas frecuentes. Sin embargo, este metodo no siempre es
satisfactorio porque ocasiona horarios interrumpidos de administracion que resultan inconvenientes. La presentacion de la
carbidopa/levodopa de Iiberacion prolongada, que mejora las
fluctuaciones en la actividad motora, contribuye a estabilizar las
variaciones en la respuesta clinica, No obstante, no todos los
individuos responden a ella y -en algunos- la falta del estimulo
inicialde la dosis matutina constituye un inconveniente importante. EI suministro continuo de agentes dopaminergicos por
medio de bombas de infusion subcutaneas 0 de otros dispositivos ha dado origen a resultados equivocos.
Los factores dieteticos parecen ser importantes en casi el 20%
de los pacientes. A menudo se recomienda a los individuos que
experimentan fluctuaciones clinicas que tomen la levodopa
antes de los alimentos y que no ingieran proteinas durante el
dia, sino que las reserven para la ceria; algunos investigadores
recomiendan que los pacientes que experimentan fluctuaciones clinicas no ingieran alimentos cuyo contenido de aminoacidos sea alto, como la leche y los productos lacteos, las lentejas,
las carnes, los chicharos y las nueces, 0 que los consuman con
moderacion mientras toman la levodopa. EI hecho de agregar
la amantadina a los pacientes que no la estan tomando tambien
contribuye a controlar mejor los sintomas parkinsonianos sin
necesidad de incrementar la dosis de la levodopa. Las ventajas
tienden a ser transitorias. Adernas, se ha comprobado que la
selegilina es capaz de poner fin alas fluctuaciones en la
actividad motora.
Otra estrategia importante para contrarrestar la disminucion en
la eficacia clinica de la levodopa consiste en anadir un agonista
doparninergico (bromocriptina 0 pergolida) al regimen terapeutico. Ademas de sus efectos sinergicos sobre los receptores
de la dopamina, estos medicamentos tienden a hacer que la
respuesta clinica del paciente sea mas uniforme debido a que su
vida media es mas prolongada. Hay que hacer notar que
algunos individuos que no responden a la bromocriptina -0 que
pierden la respuesta a ella- responden de modo favorable a la
pergolida. Cuando aparece resistencia a la pergolida, tambien
I
es posible que la reintroduccion de la bromocriptina provoque
una respuesta mayor que antes de cambiar el regimen.
Aun se discute por que la levodopa pierde su eficacia. Dado
que este medicamento depende de que existan neuronas para
que ocurra Ia conversion a dopamina, es posible que este
implicada la perdida progresiva de estas celulas (0 su disfuncion). Tambien puede ser que este disminuida la sensibilidad de
los receptores por causa de la enfermedad subyacente 0 del
tratamiento prolongado con la levodopa. Laacumulacion de los
metabolitos toxicos que ocurre durante el tratamiento con la
levodopa explica, por 10 menos en parte, la disminucion en la
eficacia de la levodopa con el transcurso de los anos.
Por el contrario, los agonistas de la dopamina actuan directamente sobre el receptor posinaptico, sin actuar sobre las neuronas de la sustancia negra que han sufrido degeneracion, 10 que
evita que surjan muchos de los problemas relacionados con el
tratamiento prolongado con la levodopa. Ademas, estos farmacos impiden que se acumulen los metabolitos toxicos de la
levodopa. Sin embargo, para obtener resultados optimos es
necesario cornbinarlos con la levodopa, con el fin de estimular
a los receptores dopaminergicos D2adernas de estimular a los
receptores D1, sobre los que actuan los agonistas disponibles en
la actualidad.
I
Problemas del tratamiento con 1a ,
levcaopa: Los efectos co1aterales mas
prob1emCrticos de 1a ievcoopa son 1as disdnesias y
10strastomos mentales, como 1as alucinaciones. En
caso de discinesias, sera necesario reducir 1a
aceticacxx: maniobra que es limitada por 1a
exaceitxxioii de 10ssfntomas JXI!kinsonianos. En
vista de que 10sagentes neurolf§pticos sue1en
empeorar e1 JXI!kinsonismo, en raras ocasiones
est6n indicados JXI!a contrarrestar 10ssintomas
psiquiCrtricos. A medida que 1a eniermedad
empeora y 1a susceptibilidad a 10sefectos
co1aterales aumenta, se justitica 1a decision de
enviar al pacienie al neuro1ogo. Como wtimo
recurso, se intentara dejar de administrar 10s
medicamentos en forma temporal.
I SUMARIO
Los trastornos del movimiento y los sintomas psiquiatricos
son los principales factores limitantes en el tratamiento con la
levodopa, aunque la tendencia actual de utilizar dosis menores
ha disminuido la incidencia de estos efectos. Las discinesias
(sacudidas involuntarias, muecas, distonias y coreoatetosis)
ocurren en casi el 33% de los pacientes. Algunos de ellos
experimentan un sindrorne de discinesia respiratoria -inducido por la levodopa- que se manifiesta como un ataque de
panico 0 de ansiedad con disnea e hiperventilacion.
Lasestrategias terapeuticas consisten en reducir la dosificacicn
y en establecer el equilibro mas tolerable entre los sintomas
parkinsonianos y los efectos colaterales, que algunos indivi-
Enfermedad
de Parkinson
duos aprenden a tolerar a un nivel moderado. Tambien es
posible reintroducir los medicamentos cuya administracion
habia sido suspendida, como la amantadina 0 los anticolinergicos, a medida que se disminuye la dosis de la levodopa. Algunas
veces resulta util anadir la bromocriptina 0 aumentar su dosis,
asi como cambiarla por otro agonista de la dopamina (como la
pergolida) mientras se disminuye la dosis de la levodopa. Puede
ser que los medicamentos especificos alivien tarnbien algunos
tipos de discinesias: el carbonato de litio, el baclofeno 0 los
anticolinergicos han sido utilizados para la distonia, mientras
que el clonacepam 0 el acido valproico se emplean para el
mioclono. Si las discinesias son extremas, sera conveniente
enviar al paciente a un neurologo,
Otros efectos colaterales problematicos del tratamiento con la
levodopa son los suenos vividos 0 las pesadillas y las alucinaciones visuales. La confusion es muy cornun en los pacientes de
edad avanzada que sufren demencia. Algunas veces resulta
dificil diferenciar la demencia y otras alteraciones mentales
ocasionadas por la misma enfermedad de los efectos de este
medicamento. Si los sintomas psiquiatricos inducidos por la
levodopa se vuelven serios, sera necesario reducir la dosificacion. Al inicio, es factible dejar de administrar otros medicamentos que en ocasiones producen efectos colaterales psiquiatricos, como la amantadina y los anticolinergicos. La clozapina,
neuroleptico atipico, se emplea en muy pocos casos para
controlar las alucinaciones y las reacciones psicoticas, pero es
recomendable consultar a un neurologo. Es indispensable
vigilar de modo estrecho la administracion de este farrnaco
porque es capaz de causar agranulocitosis hasta en el2% de los
pacientes. Los B-bloqueadores, como el propranolol, 0 los
ansioliticos contrarrestan la ansiedad que algunas veces acompana al tratamiento con la levodopa.
Otras manifestaciones que acompanan a la enfermedad prolongada y al tratamiento a largo plaza responderan a algunas
intervenciones especificas. En ocasiones, la salivacion excesiva
cede con los anticolinergicos; cuando esta es extrema, resulta
conveniente enviar al paciente a un otorrinolaringologo para
que practique una neurotomia tirnpanica como ultimo recurso,
En algunos individuos se desarrolla un temblor de accion
incapacitante que complica al temblor de reposo; puede ser
necesario prescribir un B-bloqueador. A veces aparece distonia
dolorosa, que consiste en la flexion extrema de los dedos al
despertar y que responde al baclofeno 0 al carbonato de litio.
Los relajantes musculares son utiles para aliviar la rigidez
dolorosa muy intensa. En casos de depresion incapacitante se
aplican electrochoques, medida que suele mejorar las manifestaciones de parkinsonismo en forma transitoria.
Tarde 0 temprano, algunos pacientes llegan a la etapa en la que
la dosificacion de la levodopa es demasiado baja y demasiado
alta a la vez: las fluctuaciones clinicas son tan serias que muchas
horas del dia se pierden en la inmovilidad, mientras que los
periodos de eficacia del medicamento -que corresponden alas
concentraciones plasmaticas maximas- se acompanan de disci-
exagono=
nesias extremas y de alucionaciones 0 confusion. Como un
ultimo recurso, se dejara de administrar el medicamento de
manera temporal. Los medicamentos dopaminergicos dejan de
administrarse durante cinco dias 0 mas y se reintroducen de
manera gradual, con la esperanza de volver a iniciar el tratamiento con una dosificacion menor y de conseguir un efecto
equivalente.
El hecho de dejar de administrar el medicamento de manera
temporal conlleva estres fisico y emocional considerable, asi
como un riesgo. Durante el periodo en que permanece sin
medicamento, el individuo regresa al estado clinico que tendria
sin el tratamiento. Entre las manifestaciones probables estan las
siguientes: rigidez, neumonia por aspiracion, trombosis venosa
y alto riesgo desufrir una caida, adernas de un sindrome
neuroleptico maligno con temperaturas elevadas, rigidez notable y problemas de aspiracion relacionados con la bradicinesia
respiratoria. Por tanto, es indispensable hospitalizar al paciente
y contar con la supervision de un neurologo. El objetivo
habitual consiste en regresar a casi el 50-60% de la dosis previa.
Mientras que la mejoria solo es breve en algunos individuos, la
respuesta clinica sigue siendo buena en otras personas con una
dosis mas baja hasta por un afio, La rnejoria dura seis meses casi
en el 50% de los pacientes. Es posible repetir la accion de dejar
de administrar el medicamento en forma temporal.
I SUMARIO
I
Procedimientos auxiliares: Esiaqxxtante
tener en cuenta 10saspectos
emocionales y practicos para ayudar a que e1
paciente se adapte ala enfermedad de Parkinson. En
Estados Unidos, resultan utiles 10sgrupJs de
autoayuda y 1asorganizaciones nacionales para e1
parkinsonismo. Debe estiJnularse 1a actividad iisica y
social. E1ejercicio es importante para evitar que
evo1ucione 1a incapacidad iisica. AJgunas veces
resultan utiles 1a terapia fisica, de11enguaje y
ocupacional. E1equipo especial olos aditamentos en
e1hagar contribuyen a alentar 1aindependencia y
disminuyen e1riesgo de que ocurran 1esiones.
Entre los procedimientos quirurgicos para la enfermedad de
Parkinson estan la talarnotomia (indicada en raros casos para
controlar el temblor unilateral refractario) y el neurotrasplante,
que sigue siendo un metodo experimental (vease "Cirugia
para la enfermedad de Parkinson").
EI hecho de tener en cuenta los aspectos practices y emocionales desempefia una funcion importante en la terapeutica
global para la enfermedad de Parkinson. Un mayor alcance del
tratamiento consiste en ayudar al paciente y a su familia a
adaptarse a la realidad de una enfermedad cronica, progresiva
e incapacitante. Las medidas que contribuyen a preservar la
independencia del paciente adquieren priori dad. Es preciso
alentar al individuo para que conserve sus contactos sociales
y sus responsabilidades familiares y laborales; tambien hay
==lIexagono=========================
que combatir la tendencia a la inmovilidad y a la apatia, En
Estados Unidos, los grupos locales de apoyo y las organizaciones nacionales para la enfermedad de Parkinson contribuyen
por medio de informacion general y respondiendo
alas
preguntas especificas que surgen en la vida cotidiana, al
mismo tiempo que proporcionan
un ambiente de apoyo
social.
A pesar de que pocos estudios controlados han examinado la
utilidad de la fisioterapia en el parkinsonismo, es conveniente
estimular con firmeza el ejercicio regular. Este evitara que la
rigidez, la lentitud y la depresion se compliquen con atrofia por
desuso, con debilidad y deterioro de la fuerza y de las habilidades; tambien es importante su efecto sobre el estado de
animo. Es conveniente indicar un regimen de ejercicio estandar disefiado para mantener la movilidad, la flexibilidad, la
energia y la fuerza muscular adecuada.
EI ejercicio debe ser adaptado a la incapacidad de cada
individuo. Se recomiendan las caminatas diarias y la calistenia
moderada para aquellos que son cap aces de realizarlas. Los
pacientes que sufren problemas serios de equilibrio no deben
caminar solos. La natacion puede ser aconsejable, pero las
personas que tienen una tendencia a quedarse "congeladas"
deben servigi!adas con mucho cuidado. No hay que presionar
a quienes experimentan fluctuaciones clinicas para que practiquen ejercicios durante los periodos en que el medicamento
no esta surtiendo efecto. Aquellos que no son capaces de
practicar ejercicios por si solos deben contar con ejercicios
pasivos diarios de todo el arco de movimiento para evitar las
contracturas.
Esta indicado enviar a los pacientes a un fisioterapeuta 0 a un
terapeuta ocupacional cuando son capaces de costearlo 0
cuando requieren capacitacion especial. Si un profesional
visita el hogar del paciente algunas veces, Ie ayudara a este a
iniciar un programa de fisioterapia y Ie dara consejos acerca de
las adaptaciones
adecuadas para los muebles de la casa.
Resulta uti! ensefiarle a caminar para aminorar los problemas
Cirugia para /a enfermedad de Parkinson
Neurotrasplante
EI enfoque mas reciente del tratamiento para la enfermedad
de Parkinson sostiene la esperanza de que las celulas capaces de fabricar dopamina puedan sobrevivir el trasplante al
cerebro, en donde se conectaran con las neuronas del huesped, produciran dopamina y estimularan a los receptores,
corrigiendo asi el defecto fisiopatoloqico subyacente de la
enfermedad de Parkinson. Los intentos iniciales que comprenden el implante de tejido cerebral fetal se han visto limitados
por problemas eticos y legales. Los estudios subsecuentes se
han enfocado al trasplante autoloqo de celulas cromafines de
la rnedula suprarrenal, las cuales, cuando se separan de la
corteza circundante y de la influencia de los esteroides, cesan
de producir noradrenalina y adrenalina para comenzar a
producir dopamina.
En un estudio multicentrico reciente acerca de los implantes
de rnedula suprarrenal, la mejeria fue moderada. La intensidad de los perfodos de mal funcionamiento se redujo, y la
proporcion de perfodos de buen funcionamiento aumento,
pero el funcionamiento durante estos ultimos perrnanecio casi
igual a como estaba antes de la cirugia y no fue posible
disminuir las dosis de los medicamentos. Adernas, las hospitalizaciones fueron prolongadas y algunos pacientes fallecieron. Portanto, fuera del estrecho campo de la investiqacion, no
parece serque el neurotrasplante sea una alternativa terapeutica realista en un futuro cercano. En la actualidad, se han
suspendido los neurotrasplantes en la mayor parte de los
hospitales debido a que los resultados no han side sobresalientes y a que las complicaciones han side frecuentes.
Sin embargo, se justifica un optimismo precavido. Existe un
entusiasmo renovado acerca del trasplante de tejidos de la
rnedula suprarrenal combinados con nervios peritericos
I
mielinados. Las celulas de Scwann que producen melina
tam bien son capaces de estimular la produccion de diversos
factores troficos, como el factor neural derivado del cerebro
(BDNF), que favorece la supervivencia de las neuronas
doparninerqicas. En el futuro, es posible que la infusion de
facto res troficos hacia el cerebro 0 el implante de celulas
alteradas desde el punta de vista qenetico para producir
facto res troficos constituyan un rnetodo eficaz para reparar 0
retardar los procesos neurodegenerativos que acompaiian a la
enfermedad de Parkinson.
Talamotomfa
Despues de varios aiios de abandono relativo, la cirugia
estereotaxica por medio de la talamotomia ventral-lateral ha
resurgido un poco, hecho que ha side estimulado en parte por
el interes renovado en los procedimientos quirurqicos suscitado por el neurotrasplante. La talamotomfa solo contrarresta el
temblor dellado contralateral al sitio operado y, como procedimiento destructivo, se acompaiia de deficit serios: debilidad
contralateral, adormecimiento, discinesias 0 trastornos de la
memoria y dellenguaje. La bradicinesia y la rigidez no mejoran,
y puede ser que ellenguaje empeore. Aunque es posible que
la talamotomia sea eficaz, en la actualidad solo se indica para
individuos jovenes seleccionados cuyo problema principal es
el temblor unilateral incapacitante que afecta al hemisferio no
dominante y que no mejora con todos los procedimientos
medicos disponibles.
Ha surgido interes en otros nucleos, sobre todo en los
nucleos subtalarnicos, como posibles objetivos quirurgicos.
Los estudios recientes han demostrado que las lesiones quirurgicas 0 qufmicas en el nucleo subtalarnico 0 en el globo
palido reducen los sfntomas parkinsonianos contralaterales,
incluyendo el temblor, la rigidez e incluso la bradicinesia.
IOTECA
Enfermedad
de Parkinson
posturales y reducir la probabilidad de que el individuo sufra
una caida. Lacapacitaci6n especifica ayuda a los pacientes con
dificultades en ciertas areas, como la acci6n de darse vuelta,
entrar por una puerta, levantarse de una silla 0 de la cama, 0
sobreponerse a los episodios de congeJamiento.
EIequipo y los ajustes de adaptaci6n en el hogar tienen como
objetivo aumentar al maximo la independencia y la seguridad
del paciente. Resultan muy utiles las barandillas, los retretes
especiales y otros articulos para eJ bafio, los utensilios especiales para comer, los platos y otros articulos de cocina, asi como
los auxiliares para vestirse. Hay que elegir con cuidado los
bastones y las andaderas debido a que, en algunos casos, estos
auxiliares aumentan el riesgo de que ocurran lesiones por
causa de la predisposici6n del paciente a caer hacia arras,
Lasmecedoras deben ser firrnes, con brazos fuertes, mas altas
que profundas y con tapiceria gruesa. Las silJas que poseen
dispositivos con resortes contribuyen a que algunos pacientes
se levanten, pero tarnbien imponen una amenaza para el
equilibrio y no hay que adquirirlas sin la consideraci6n debida.
Es posible modificar la ropa para que el paciente se vista solo:
los botones seran sustituidos por cremalleras 0 por cintas
adhesivas, se recomendaran los zapatos sin cordones 0 con
cintas elasticas en vez de los zapatos con cord ones convencionales. Las suelas de goma que se adhieren al suelo no son
recomendables porque facilitan Ias caidas hacia adelante. Es
preferible la ropa ligera y holgada.
Esta indicado aconsejar a los pacientes acerca de las actividades diarias, como las acciones de vestirse, atender a su higiene
personal, preparar los alimentos, ingerir sus comidas y realizar
algunas tareas. Debido a los problemas de degluci6n y a otros
obstaculos, algunos individuos tienen dificultades para consumir una cantidad adecuada de calorias, Laperdida excesiva de
peso conducira a un aumento en la debilidad y a problemas
posturales. En ocasiones, los problemas dellenguaje, que a
menudo no mejoran en forma importante con los medica mentos, 10 hacen por medio de la terapia del lenguaje; la capacitaci6n para hablar lentamente, mantener el volumen y otros
factores permite que la comunicaci6n sea mas facil. Algunas
veces son utiles los dispositivos para amplificar la voz.
La vigilancia y la continuidad en la atenci6n son puntos
esenciales del tratamiento. El medico debe evaluar peri6dicamente la etapa en que se encuentra la enfermedad, determinar
si ha habido mejoria y ajustar las dosis de los medicamentos en
caso necesario. Debe estar atento a los efectos leves, como la
aparici6n de depresi6n, a los efectos colaterales de los medicamentos 0 a la disminuici6n de su eficacia clinica. Son
recomendables las consultas regula res cada tres 0 seis meses,
aun cuando no existan sintomas, Puede ser que las personas
de edad avanzada, 0 aquellas cuya enfermedad ha sido muy
prolongada, presenten mayores problemas y que requieran
consultas mas frecuentes .•
exagon
)=
REFERENCIAS
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