Infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistente

Trabajos originales
2
Infecciones por Staphylococcus
aureus meticilino resistente
adquirido en la comunidad
(SAMR-AC) en afecciones
dermatológicas habituales
Irene Glikin1, Evangelina Favaloro2, Jessica Sanjurjo3, Inés Ronchetti4, Liliana M. Longo5, Alejandra Irurzun6
y Graciela Fernández Blanco7
RESUMEN
Introducción: El aumento mundial en las últimas décadas de la tasa de infecciones por SAMR-AC (Staphylococcus aureus
meticilino resistente adquirido en la comunidad) lo convierte en uno de los principales patógenos emergentes. Debido al aumento
progresivo en la atención de pacientes con infecciones de piel, primarias y/o secundarias, y muchas de ellas recurrentes;
consideramos de interés realizar un estudio con el objetivo de establecer las características de la población afectada, las formas
clínicas más frecuentes y el perfil de sensibilidad de la población que acudió a nuestro servicio.
Material y métodos: Estudio descriptivo donde se incluyeron pacientes mayores de 4 años que consultaron en el Servicio de
Dermatología del Hospital Tornú en el período de un año con infecciones de piel comunes.
Resultados: Se incluyeron un total de 50 pacientes. El 40% de las muestras cultivadas fue SAMR-AC positivo. El rango etario
más afectado: 26 a 45 años. La lesión más frecuente fue el forúnculo (75%).
Conclusiones: El SAMR-AC es hoy en día el agente etiológico identificable más frecuente en infecciones de piel y tejidos blandos.
En nuestro país la prevalencia es de 62%. Se sugiere la necesidad de reconsiderar las opciones terapéuticas antimicrobianas
empíricas en zonas donde es común el SAMR-AC.
Palabras clave: Staphylococcus aureus; SAMR-AC; infecciones
ABSTRACT
Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) infections in dermatology daily practice
Background: Global rise data of CA-MRSA (community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus) has become in
one of the major pathogens. Due to the progressive increase in outpatient care patients with skin infections, both primary and
secondary, we considered of interest to conduct a study in order to establish the characteristics of the affected population, the
most common clinical forms and the sensitivity profile of the people who came to our service. Methods: Descriptive study which included patients with common skin infections over 4 years seen at the Dermatology
Department of Hospital Tornú in the period of one year.
Médica de Planta del servicio de Dermatología
Médica Cursista de la carrera de Especialista en Dermatología (UBA)
4
Médica Dermatóloga
5
Bacteriología, Laboratorio Hospital Tornú
6
Cátedra de Epidemiología ISALUD
7
Médica Jefa del Servicio de Dermatología
Unidad de Dermatología, Hospital Enrique Tornú
Combatientes de Malvinas 3002
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
1
2-3
Recibido: 25-2-2012.
Aceptado para publicación: 29-11-2012.
Arch. Argent. Dermatol. 63: 2-6, 2013
Irene Glikin y colaboradores
Results: A total of 50 patients were treated and included in the study. 40% of the samples were positive for CA-MRSA. Patients
between the ages of 26 and 45 were the most affected age range. The most frequent clinical finding was furuncle (75%).
Conclusion: CA-MRSA is now the most common identifiable etiologic agent in skin and soft tissue infections. In Argentina the
prevalence is 62%. We suggest the need to reconsider empirical antimicrobial treatment options in areas where CA-MRSA is a
common affection.
Key words: Staphylococcus aureus; CA-MRSA; infections
► INTRODUCCIÓN
El Staphylococcus aureus es una bacteria que hasta la década del 50 era sensible a la penicilina. A partir de ese
momento se comienzan a registrar casos de resistencia
a la misma, hasta la fecha que ya no es considerado un
antibiótico de elección para el tratamiento de este microorganismo.
En 1961 aparecieron las primeras cepas meticilinoresistentes en pacientes hospitalizados. Más tarde surgieron cepas resistentes en pacientes sin antecedentes
de hospitalización, o portadores de enfermedades que
requirieran atención frecuente en centros de salud, como
hemodiálisis 1.
A finales de la década de los 90 se aislaron las primeras
cepas de Staphylococcus aureus adquiridas en la comunidad resistentes a las penicilinas semisintéticas (SAMRAC), que hasta el momento estaban confinadas al ámbito
nosocomial. Estas cepas asociadas a la comunidad causan infecciones en la piel y tejidos blandos, así como neumonía necrotizante, en una población extensa que abarca
niños entre los 2 y 5 años más frecuentemente y adultos
jóvenes sanos2-3-4.
La mayoría de las cepas causantes de infecciones
contienen genes que codifican para la leucocidina Panton-Valentine, responsable de las lesiones necrotizantes,
y genes responsables de la resistencia a los antibióticos,
denominados mecA, los cuales son portados en cassetes
cromosómicos (SCCmec), siendo el tipo IV el que se encuentra presente en el SAMR-AC y le otorga resistencia
únicamente a la meticilina5.
El aumento mundial en las últimas décadas de la tasa
de infecciones por SAMR-AC, lo convierte en uno de los
principales patógenos emergentes1-2-6.
La población de mayor riesgo para adquirir infecciones
por SAMR-AC son: atletas, personal militar, presos, drogadictos endovenosos, personas en situación de calle, niños en guarderías, hombres que tienen sexo con hombres,
embarazadas y puérperas; así como personas en contacto
con hospitalizados y personal de salud, y todos aquellos
que presentan disrupción de la barrera cutánea1-2-5-7-8-9.
El espectro de lesiones cutáneas que genera el SAMRAC es amplio. Se pueden mencionar forúnculos, abscesos
(Figs. 1 y 2) y lesiones necrotizantes como entidades más
frecuentes; así como también: piodermitis superficiales (Fig.
3), celulitis, fascitis necrotizante, ántrax, entre otros. Todas
ellas son adquiridas por contagio directo y, en la mayoría de
los casos, presentan un curso benigno y buen pronóstico,
una vez instaurado el tratamiento adecuado3-10.
Fig. 1: Forúnculo en cara posterior de muslo.
Fig. 2: Absceso en pliegue mamario.
Fig. 3: Pústula.
3
4
Trabajos originales
► Infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad
Debido al aumento progresivo en la atención de pacientes con infecciones de la piel, primarias y/o secundarias, y muchas de ellas recurrentes, consideramos de
interés realizar un estudio con el objetivo de establecer las
características de la población afectada, las formas clínicas más frecuentes y el perfil de sensibilidad del microorganismo en la población que acudió a nuestro servicio en
el período de un año.
► MATERIALES Y MÉTODOS
Población de estudio: Se realizó un estudio descriptivo
donde se incluyeron a pacientes mayores de 4 años que
asistieron a consultorios externos del servicio de Dermatología del Hospital Tornú, entre el 01/08/08 y el 31/07/09,
con infecciones de piel comunes. Se excluyeron aquellos
pacientes con antecedentes de hospitalización mayor de
48 horas de duración en el último año, diálisis, cirugía,
colocación de dispositivos médicos como catéteres o residencia en instituciones de cuidados crónicos (infección
intrahospitalaria)17, o con antibióticoterapia menor a 72 hs.
Se tomaron muestras para cultivo y antibiograma.
Diseño del estudio: En la primera consulta se efectuó el
examen clínico y el interrogatorio, en base a los cuales se
llenó la planilla correspondiente para cada paciente, donde se registraron datos filiatorios , edad, sexo, lugar de residencia, tipo de vivienda, nivel educativo, enfermedades
predisponentes, cantidad de episodios similares al que
motivó la consulta durante el último año, antecedentes de
internaciones previas y tratamientos antibióticos realizados durante el último año por cualquier evento relacionado
con la salud. También se incluyó el tipo de lesión presentada: impétigo, forúnculo, absceso, foliculitis, ántrax, erisipela, celulitis y otros, y localización de la misma.
Las condiciones predisponentes consideradas fueron:
diabetes, neoplasias, HIV, SIDA, medicación inmunosupresora sistémica, dermatitis atópica, ectoparasitosis, enfermedades autoinmunes, inmunocompromiso, tratamiento
tópico con imnunosupresores/moduladores y medicación
psiquiátrica.
Se tomó a continuación la muestra para cultivo y antibiograma del sitio de la infección y se instauró tratamiento
antibiótico empírico en todos los casos y drenaje en los
que así lo requerían. La toma de la muestra se efectuó por
punción-aspiración a través de piel sana.
Las mismas se sembraron en agar-sangre. En los casos positivos para Staphylococcus aureus, la sensibilidad
a antibióticos se detectó mediante difusión en agar con
disco de cefoxitina (comparable a oxacilina para la predicción de resistencia a la misma mediada por el gen mec-A).
Se consideró sensible a cefoxitina (30µg) a todo halo mayor o igual a 20mm. En algunos casos aislados se efectuó
la detección automática por el medio de Micro-scan (identificación y sensibilidad).
En la siguiente consulta, ya con el resultado del antibiograma, se mantuvo o se ajustó el esquema antibiótico
según sensibilidad. El procesamiento de datos se realizo
en Epi-Info.
► RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio un total de 50 pacientes. Del
total de las muestras cultivadas el 40% fue SAMR-AC positivo. El rango etario más afectado fue el de los 26 años
hasta los 45 años.
En los 50 pacientes bajo estudio, se halló un leve predominio masculino (60%), al igual que entre el grupo con
resultados positivos (60%).
Es importante remarcar que de las comorbilidades presentadas, la diabetes se registró en sólo 4 (8%) pacientes,
de los cuales 2 tuvieron cultivo positivo para SAMR-AC.
Del total de la población estudiada, el 73.5% presentó estudio secundario incompleto o nivel inferior de educación. Entre los que presentaron cultivos positivos para
SAMR-AC, este porcentaje asciende al 85%.
En relación al total de la población bajo estudio, el 63%
residía en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Entre quienes presentaron resultados positivos, la distribución de residencia reveló la mitad para Ciudad Autónoma de Buenos
Aires y la otra mitad para el conurbano bonaerense.
De los 50 pacientes, 55% habían recibido tratamiento
antibiótico previo a las 72 hs de realizado el cultivo, en su
mayoría cefalosporinas de primera generación.
El 65% de los pacientes SAMR-AC positivo refirieron
haber tenido episodios similares.
En el espectro de lesiones cutáneas halladas la lesión
más frecuente fue el forúnculo (75%), foliculitis (20%) y
abscesos (5%), (Fig. 4) (Tabla I). El mayor número de lesiones se observó en miembros superiores e inferiores (40%),
tórax (26,7%) y cintura pélvica (20%); seguido por cuello
(6,7%) y cuero cabelludo (6,7%) (Gráfico I).
► DISCUSIÓN
En la actualidad el SAMR-AC es el agente etiológico identificable más frecuente de infecciones de piel y tejidos blandos, considerando infecciones no complicadas al impétigo, forúnculo, absceso simple (< 5 cm) y celulitis; y complicadas, en pacientes menores de 6 meses, presencia de
Fig. 4: Absceso parpado superior.
Irene Glikin y colaboradores
Tabla I: Tipo de lesión según localización.
Tipo de Lesión
LocalizaciónForúnculo
Absceso
Total
Foliculitis
Cara 0 01
1
Cuero cabelludo
1
1
0
0
Cuello1 0 0
1
Torax 4 11
6
Pelvis3 01
4
Miembros sup/inf
7
6
0
1
Total 15 14
Gráfico I. Tipo de Lesión forúnculo según localización
enfermedad de base, absceso (>5 cm), piomiositis, infección necrotizante e infección profunda de tejidos blandos
que requiere cirugía extensa. Esta bacteria puede ser también la causa de infecciones menos frecuentes como son
la artritis y osteomielitis, que suelen acompañarse de abscesos subperiósticos, múltiples focos y trombosis venosa
séptica asociados; por lo que se recomienda realizar hemocultivos al ingreso de la internación y a las 48-72 horas,
si es positivo. El estudio por imágenes de elección para
detectar el compromiso óseo precoz y de partes blandas
es la resonancia magnética nuclear11.
El compromiso pulmonar, neumonía necrotizante bilateral o cavitada y el empiema, junto con el compromiso del
sistema nervioso central, son otras formas de presentación grave asociadas a esta bacteria 11-12.
En nuestro país la prevalencia de SAMR-AC, según
Paganini y col. en un estudio realizado en el año 2007 en
pacientes pediátricos, es de 62%4. Aunque día a día se
dan a conocer nuevos reportes de hospitales de referencia
que sugieren un aumento en las tasa de infección por este
germen. En nuestro estudio observamos que el 40% de
20
los pacientes con infecciones de la piel tuvieron cultivos
positivos para SAMR-AC, más de la mitad de las muestras
habían presentado previamente algún episodio igual o similar, y la lesión predominante fue el forúnculo, similar a lo
reportado en otros estudios 4-5-13-14.
Para adoptar decisiones terapéuticas criteriosas es necesario considerar el sitio de infección, las comorbilidades
y el estado general del paciente, así como la resistencia
a los antibióticos. El SAMR-AC presenta diferencias con
el antibiograma del Staphylococcus aureus intrahospitalario (SAMR-IH) porque contiene genes mecA portados en
cassetes cromosómicos SCCmec tipo IV, que le confieren
resistencia a la meticilina; mientras que el SAMR-IH posee
SCCmec tipo I, II y III, que le otorgan resistencia a otros
antibióticos 12-15-18.
Las cepas de SAMR-AC son sensibles a trimetroprima-sulfametoxazol y vancomicina. Otros antibióticos útiles son clindamicina, rifampicina, linezolid, tetraciclinas y
gentamicina 11.
La incisión y el drenaje quirúrgico de las colecciones
supuradas, junto al tratamiento antibiótico, son pilares
fundamentales para el manejo de estas infecciones; por lo
que se sugiere la necesidad de reconsiderar las opciones
terapéuticas antimicrobianas empíricas en zonas donde es
común el SAMR-AC 1.
En junio de 2011 la Sociedad Argentina de Infectología
(SADI) publicó un cambio en las recomendaciones para el
tratamiento de las infecciones de piel y partes blandas producidas por Staphylococcus aureus, basados en trabajos
presentados en el Congreso de SADI 2011. Los trabajos
presentados incluyeron aproximadamente 500 pacientes
con infecciones causadas por Staphylococcus aureus, que
arrojó una prevalencia que osciló entre el 70% y 87% del
SAMR-AC. Las últimas recomendaciones de tratamiento
antibiótico oral para lesiones de piel sin compromiso sistémico, particularmente forúnculos, abscesos y celulitis en
pacientes adultos, incluyen: trimetroprima-sulfametoxazol
5
6
Trabajos originales
► Infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad
(recordar la escasa cobertura frente a Streptococcus pyogenes), doxiciclina o minociclina (también poco activa
frente a Streptococcus pyogenes y no recomendada en niños menores de 8 años y en embarazadas) y clindamicina.
En los pacientes graves, con evidencia de compromiso del
estado general, y que requieran tratamiento endovenoso,
las drogas de elección son vancomicina, linezolid, tigeciclina o daptomicina16.
Los hallazgos de nuestro trabajo nos permiten concluir
y coincidir, que a pesar de que clásicamente el tratamiento
de las infecciones de la piel y partes blandas estuvo basado en el uso de antibióticos betalactámicos, cefalosporinas de primera generación, hoy es prioritario replantear la
elección del esquema terapéutico empírico. Para lo cual
obtener material para cultivo resulta valioso, teniendo en
cuenta los cambios epidemiológicos y las modificaciones
en cuanto a su perfil de sensibilidad del SAMR-AC que
fueron apareciendo en los últimos años.
Agradecimientos: Servicio de Dermatología del Hospital E.
Tornú. Laboratorio del Hospital E. Tornú. Dr. Saúl Rossi,
Epidemiólogo. Dr. Daniel Pryluka, Infectólogo.
► BIBLIOGRAFÍA
1. Moran, G.J.; Krishnadasan, A.; Gorwitz, R.J.; Fosheim, G.E.; McDougal, L.K.; Carey, R.B.; Talan, D.A.: Methicillin-resistant s. aureus infections among patients in the emergency departament. N
Engl J Med 2006; 355: 666-674.
2. Wallin, T.R.; Hern, H.G.; Frazee, B.W.: Community-associated
methicillin-Staphylococcus aureus. Emerg Med Clin North Am
2008; 26: 431-455.
3. Nathwani, D.; Morgan, M.; Masterton, R.G.; Dryden, M.; Cookson,
B.D.; French, G.; Lewis, D.: Guidelines for UK practice for the diagnosis and management of methicillin- resistant Staphylococcus
aureus (MRSA)infections presenting in the community. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 976-994.
4. Paganini, H.; Della Latta, M.P.; Muller Opet, B.; Ezcurra, G.;
Uranga, M.; Aguirre, C.; Ensinck, G.; Kamiya de Macarrein, M.;
Miranda, M.R.; Ciriaci, C.; Hernández, C.; Casimir, L.; Rial, M.J.;
Schenonne, N. Ronchi, E.; Rodríguez, M.C.; Aprile, F.; De Ricco,
C.; García Saito, C.; Vratnica, C.; Pons, L.; Ernst, A.; Morinigo, S.;
Toffoli, M.; Bosque, C.; Monzani, B.; Mónaco, A.; Pinheiro, J.L.;
López, M.P.; Maninno, L.; Sarkis, C.: Estudio multicéntrico sobre
las infecciones pediátricas por Staphylococcus aureus meticilinoresistente provenientes de la comunidad en la Argentina. Ach Argent Pediatr 2008; 106: 397-403.
5. Moellering, R.C. Jr.: Current treatment options for communityacquired meticillin-resistant Staphylococcus aureus infection. Clin
Infect Dis 2008; 46:1032-1037.
6. Maskin, M.; Capetta, M.; Cañadas, N.; D’Atri, G.; Fernández Pardal, P.; Fianuchi, V.; Franco, C.; Galante, M.; Lalanda, K.; López
Santoro, M.; Luna, P.; Pagotto, B.: Estudio prospectivo, descriptivo y multicentrico acerca de la infeccion de piel y partes blandas
por Staphylococcus aureus meticilino-resistente adquirido en la
comunidad (SAMRAC). Dermatol Argent 2010; 16: 110-116.
7. Garner, J.S.; Jarvis,W.R.; Emori, T.G.; Horan, T.C.; Hughes, J.M.:
CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control
1988; 16:128-140.
8. Gorwitz, R.J.: A Review of community-associated methicillinresistant staphylococcus aereus skin and soft tissue infections.
Pediatr Infec Dis J 2008; 27: 1-7.
9. Elston, D.M.: Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Am Acad Dermatol 2007; 56: 1-16.
10. Cohen, P.R.: Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin infections: a review of epidemiology, clinical
features, management, and prevention. Int J Dermatol 2007; 46:
1-11.
11. Rosanova, N.T.; Berberian, G.; Ruvinsky, S.; Sarkis, C.; Bologna,
R.: Infecciones por Staphylococcus Aureus meticilinorresistente
de la comunidad. Tratamiento basado en la evidencia. Medicina
Infantil 2011; 18: 76-78.
12. Liu, C.; Bayer, A.; Cosgrove, S.E.; Daum, R.S.; Fridkin, S.K.;
Gorwitz, R.J.; Kaplan, S.L.; Karchmer, A.W.; Levine, D.P.; Murray,
B.E.; J, Rybak, M.; Talan, D.A.; Chambers, H.F.: Clinical practice
guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the
treatment of methicillin-resistant S. aureus infections in adults and
children: Executive Summary. Clin Infect Dis 2011; 52: 285-292.
13. Bermejo, A.; Clara, L.: Consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE. Guia
para el manejo racional de las infecciones de piel y partes blandas
– Parte II. Rev Panam Infectol 2009; 11: 47-62.
14. Phillips S, MacDougall C, Holdford DA.: Análisis of empiric antimicrobial strategies for cellulitis in the era of methicillin – resistant
Staphylococcus aureus. Ann Pharmacother 2007; 41: 13-20.
15. Bradley, J.S.: Newer Antistaphyloccocal agents. Curr Opin Pediatr 2005; 17: 71-77.
16. Sociedad Argentina de Infectología. [en linea]. Julio 2011. Alerta:
cambio en las recomendaciones para el tratamiento de infecciones de piel y partes blandas por Staphylococcus aureus.Consulta
Diciembre 2011. http://www.sadi.org.ar/files/AlertaCAMRSA(2).
pdf
17. López Furst, M.J.: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina en la comunidad: la emergencia de un patógeno. Medicina (B.
Aires) 2011; 71: 585-586.
18. Demos, M.; McLeod, M.P.; Nouri, K.: Recurrent furunculosis: a review of the literature. Br J Dermatol 2012; 167: 725–732.
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