Cirugía del cáncer esófago

Estado actual de la cirugía
en el cáncer de esófago
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J. Rodríguez Santiago
Unidad Cirugía Esofagogástrica
Hospital Universitari Mutua de Terrassa
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Patrón de diseminación linfática
Evolución cirugía cáncer esófago
Schools of thought
Fujita H. Surg Today 2014
Esofaguectomía transhiatal
Abordaje abdominal + cervical
Ivor lewis (esofaguectomía transtorácica)
Abordaje abdominal + torácico
Esofaguectomía tipo McKeown
Abordaje torácico
+
abordaje abdominal - cervical
Anastomosis torácica vs cervical
Tumores de la Unión esofagogástrica
Clasificacíon de Siewert
Tipo de Cirugía
SPANISH OESOPHAGO-GASTRIC CANCER
EURECCA PROJECT
2011-2013
Tipo esofaguectomía – localización tumor
Localización del tumor
Tipo de esofaguectomía
Ivor-Lewis
Mckeown
Transhiatal
Total
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Media de ganglios
Esófago
cervical
0
,0%
1
50,0%
1
50,0%
2
Mckeown
21.7+15.5
Tercio distal
esófago
74
63,2%
10
8,5%
33
28,2%
117
Tercio medio
esófago
4
6,8%
50
84,7%
5
8,5%
59
Ivor-Lewis
22.1+11.9
Tercio
superior
esófago
0
,0%
3
100,0%
0
,0%
3
Transhiatal
16.5+9.6
p: 0.013
Total
78
43,1%
64
35,4%
39
21,5%
181
Extensión linfadenectomía (campos)
Extensión de la linfadenectomía torácica Consensus Conference ISDE Munich 1994
Standard
Extendida
Total
UICC (TNM)
1968
Japanese Society Esophageal Disease
1969
Nx
Localización
N1-N4
2009
Número de ganglios
2007
Terminología de los ganglios linfáticos regionales
Japanese Society of esophagus
Extensión de la linfadenectomía - Guidelines
(Japanese Esophageal Society)
Estadificación ganglionar
TNM 7ªed (UICC)
N0: No ganglios infiltrados
N1: 1-2 ganglios
N2: 3-6 ganglios
N3: 7 o más ganglios
Guidelines
(Japanese Esophageal Society)
!
!
!
N0: No ganglios infiltrados
N1: Metástasis en grupo 1
N2: Metástasis en grupo 2 (indep. del grupo 1)
N3: Metástasis en grupo 3 (indep. del grupo 1o 2)
N4: Metástasis en grupo 4 (indep. de cualquier otro grupo)
Extensión de la linfadenectomía
D0: No o disección incompleta del grupo 1
D1: Grupo 1 completo o incompleta del grupo 2
D2: Grupo 1-2 completos o incompleta del grupo 3
D3: Grupo 1-2-3 completos
Extensión de la linfadenectomía
Localización del tumor- Incidencia de Mt ganglionar
Akiyama H., et al. Surgery for Cancer of Esophagus. Williams & Wilkins. 1990
Linfadenectomía cervico-toraco-abdominal (3campos)
Hiranyatheb P. Dis Esoph 2013
3 campos vs 2 campos – Metaanálisis
Supervivencia
Ye T. Ann Thorac Surg 2013
Abordaje transtorácico vs transhiatal
Linfadenectomía 3c vs transhiatal
Ganesamoni S. et al J. Gastrointest. Canc. 2014
1998-2006
944p
Posible en 98% de los casos
Estómago como sustituto: 97%
Hemorragia: 1%
Quilotórax: 1%
Fugas anastomosis: 10%
Alta en primeros 10 d: 78%
Mortalidad hospitalaria: 1%
Orringer Ann Surg 2007
Indicaciones de los tipo de linfadenectomía torácica (ISDE)
Conclusión:
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En esófago torácico proximal y medio:
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3 campos
En esófago distal: No diferencias entre los 4 tipos de linfadenectomía
Impacto del número de ganglios resecados
A favor:
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SEER (5620p)
>30 ganglios – mejor supervivencia
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J Gastrointest Surg 2007
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Ann Surg 2008
Peyre (2303p - multinacional)
>23 ganglios
Wordwide Esophageal Cancer Collaboration (4627p)
Ann Surg 2010
Mayor supervivencia tanto en ganglios – o +
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(excepto en casos extremos Tis o >7ganglios +).
Número óptimo recomendado:
T1
T2
T3/T4
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10 ganglios (min.)
20
30
En contra:
Wong (704p)
J Gastrointest Surg 2013
Correlación entre número de ganglios resecados y ganglios infiltrados
Resecabilidad: 92%
Lancet Oncol 2015
n: 1939 pac.
2005-2011
American College of Surgeons database
Solo cirugía (63.5%) vs nQRT (36.5%)
No diferencias entre grupos
Mungo B. Dis esophagus 2015
Complicaciones postoperatorias y supervivencia
Severidad de la complicación
Lerut T. Ann Surg 2009
IMPACTO DE LA nQRT EN LA ESTRATEGIA QUIRURGICA
¿Linfadenectomías limitadas tras nQRT?
Talsma A, et al. Ann Surg 2014
Efectividad de la disección de un grupo ganglionar específico tras nQRT
Efectividad (EI): Incidencia de metástasis X Supervivencia 3años(%)
(por grupo ganglionar)
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(cuando son +)
Respuesta nQRT vs No respuesta: No diferencias en EI
Conclusión: Beneficio en supervivencia es similar
Localización de los ganglios resecados vs número de ganglios resecados
Miyata H. J Surg Oncol 2015
Recurrencia y supervivencia en pCR tras neoadyuvancia
Luc G. et al Ann Surg Oncol 2015
IMPACTO DE LA nQRT EN LA ESTRATEGIA QUIRURGICA
¿Es necesaria la esofaguectomía en cCR tras neoadyuvancia?
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“Surgery as Needed approach in Oesophageal cancer” (SANO approach)
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Seguimiento estricto… Esofaguectomía solo tras recurrencia locoregional
Aceptable solo si supervivencia similar a los resultados obtenidos en cirugía
Pre-SANO trial (Fase II, multicéntrico)
Noordman BJ et al. JMIR Res Protoc 2015
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Objetivo: Determinar la eficacia en la detección de
enfermedad residual tras nCRT
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SANO Trial: nQRT+cirugia vs nQRT+seguimiento
ESOSTRATE trial
(fase II/III, aleatorizado) en cCR
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Objetivo: Cirugía vs Cirugía si recurrencia
!Putora PM et al. Radiat Oncol 2015
To take home messages….
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El tipo de resección esofágica va a depender de la localización del tumor y de las condiciones del
paciente.
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En las linfadenectomías NO CONFUNDIR número de incisiones con número de campos
(vaciamiento ganglionar)
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La estadificación y la supervivencia varía según clasificación UICC vs Guidelines Japonesa
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Las linfadenectomías más extensas se han asociado a mayor supervivencia y una mayor morbilidad
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Las complicaciones postoperatorias influyen en la supervivencia a largo plazo
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La respuesta a la nQRT puede influir en la estrategia quirúrgica a seguir:
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Linfadenectomías más limitadas
Surgery as needed approach (SANO Approach) ….
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Futuro….
Ganglio centinela
Cirugía minimamente invasiva
Aproximación criterios UICC (TNM) y la Guidelines (Japan Esophageal Society)…