FR:Francia,ET:Eurotransplant:Alemania+Austria+Bélgica+Holanda+

40,0
40,0
20,0
20,0
0,0
0,0
FR
FR
ETET
ITIT
POR
POR
SK
SK
UK
UK
AU
AU
EU
EU
AND
AND
ESP
ESP
1993
1993
94-98
94-98
17,1
17,1
15,8
15,8
15,6
15,6
14,5
14,5
6,2
6,2
10,6
10,6
15,0
15,0
19,4
19,4
16,2
16,2
14,6
14,6
14,8
14,8
14,7
14,7
13,0
13,0
10,4
10,4
19,2
19,2
21,0
21,0
17,1
17,1
22,0
22,0
22,6
22,6
27,6
27,6
99-03
99-03
2004
2004
17,9
17,9
14,4
14,4
16,5
16,5
19,9
19,9
14,1
14,1
12,9
12,9
9,5
9,5
22,0
22,0
31,3
31,3
33,2
33,2
33,5
33,5
34,6
34,6
FR:Francia,ET:Eurotransplant:Alemania+Austria+Bélgica+Holanda+Luxemburgo., IT:Italia, POR: Portugal, SK:
Escandinavia, UK: Reino Unido, AU: Australia, EU: Estados Unidos, AND: Andalucía, ESP: España
30
30
20
20
10
10
00
1993
1993
94-98
94-98
FR
FR
ET
ET
11,6
11,6
11,0
11,0
7,7
7,7
9,1
9,1
99-03
13,4 10,6
10,6
99-03 13,4
2004
2004
HU
HU
1,5
1,5
2,2
2,2
ITIT
POR
POR
SK
SK
UK
UK
AU
AU
3,8
3,8
7,6
7,6
2,8
2,8
10,2
10,2
7,5
7,5
7,6
7,6
8,9
8,9
10,9
10,9
77
7,7
7,7
13,8
13,8 17,5
17,5
8,6
8,6
11,3
11,3
7,0
7,0
EU
EU
AA
EE
13,6
13,6 8,1
8,1 12,6
12,6
15,7
15,7 12,1
12,1 18,8
18,8
18,6
18,6 19,5
19,5 24,2
24,2
21,6
21,6 24,1
24,1
200
160 150 149
151
150
101
100
36 36
50
62 57 62
119
166
123
75 78
5
0
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
40
35
30
25
20
39
38
37
33 34
34
30 26 31 29
22
23
16
15
10
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
14
56
12
84
11
64
01
20
00
20
99
19
98
19
97
19
96
19
95
19
19
94
74
3
93
19
92
63
8
69
2
4 972
5
0
9
99 96
8
0
8 700 79
9
4
1 6
6
5
2 468 49
1
4
19
19
91
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
L. Espera
97
1
10
31
Trasplantes
16
10
17
40
18
03
Trasplante Hepático
Trasplantes y Lista de Espera
ONT. Memoria 2001
ÉXITUS EN LISTA DE ESPERA
HÍGADO
%
10
9
8,6
9
8,1
8
7
9,5
7,5
7,6
7,4
7,9
7,6
6,9
6,2
6
5
4,2
4
3
2
1
0
93
94
95
96
97
98
99
2000
2001
2002
2003
2004
Exitus en L.E. Electiva: 8 %
Exitus en L.E. Urgente: 5,8 %
TRASPLANTE HEPÁTICO 2004
COMUNIDAD AUTÓNOMA DE ORIGEN
Indicaciones
TX
Probabilidades TX
13.1 61%
21.4 CANARIAS
23.3 CAST. Y LEÓN 10.8 47%
16.8 57%
29.3 BALEARES
34.2 CANTABRIA
23.4 68%
43%
34.4 EXTREMADURA
14.9
20.4 55%
37.5 LA RIOJA
38.4 ARAGÓN
25.6 67%
41.1 CAST. LA MANCHA
18.4 45%
52%
42.3 ANDALUCÍA
22
42.5 C. VALENCIANA
24.7 58%
36.3 85%
42.8 ASTURIAS
51 R. MURCIA
32.4 64%
27.4 52%
52.5 CATALUÑA
56.3 PAÍS VASCO
35.9 64%
39%
23.4
60.8 MADRID
63.3 NAVARRA
30.8 49%
79.6 GALICIA
29.1 37%
47.5
- 10 0
- 80
- 60
24.1
TOTAL ESTADO
- 40
- 20
0
20
40
51%
60
MEDIANA DE LOS DÍAS EN LISTA DE ESPERA
SEGÚN CENTRO DE TRASPLANTE. 2004
12
R .SO F IA IN F
21
21
22
D OC E O C T I N F
C .OV IED O
R IO HO R T EG A
23
35
41
V .HEB R ON IN F
C A N D ELA R IA
LA F E IN F
47
49,5
C .Z A R A G OZ A
C .U .N
52
53
60
M .V A LD EC ILLA
LA PA Z IN F
V .HEB R ÓN
66,5
73
77,5
J.C A N A LEJO
V .N IEV ES
LA F E
87,5
88,5
92,5
R .M A LA G A
V .R OC IO
G.M A R A Ñ ÓN
93
V .A R R IX A C A
164
169
C R U C ES
B ELLV IT GE
179
202
R .SOF IA
C LIN IC
258
D OC E. OC T
303
RY C
473
C .P.H.
536
C .U .SA N T IA G O
105
T OT A L
0
100
200
300
400
500
600
Trasplante Hepático
Variabilidad en la práctica clínica
• Elección del momento de
trasplante (criterios mínimos)
• Gestión de la lista de espera
• Aceptación de donantes
• Protocolo de inmunosupresión
Paciente de 66 con cirrosis hepática por VHC, en grado
B-7 de Child-Pugh con ascitis de grado 2 y función renal
conservada
1.
2.
3.
4.
5.
Exclusión definitiva por edad avanzada
Tratº conservador con diuréticos
Inclusión en lista de espera en el orden
cronológico correspondiente
Inclusión en lista de espera con prioridad
adecuada a grado de disfunción hepática.
Inclusión en lista de espera condicionada a
disponibilidad de donante vivo
Trasplante hepático
Códigos Lista Espera (ONT)
• Código 0 (FHF, NFP, TAH)
• Código 1 (Preferente)
• Código 2 (Electivo)
Elección de un receptor
Elementos de decisión
• Lugar de residencia
• Evolución de los Tx recientes
• Dificultad técnica estimada
• Presión psicológica del paciente, su
familia, hospitales de procedencia
Lista de espera de TH
Razones para priorizar
¾Desequilibrio creciente entre receptores
y donantes
¾Riesgo desigual en el momento de
acceso a la lista de espera
¾Mortalidad en lista de espera y
exclusión por gravedad extrema o
progresión de CHC
Modelo de Gestión Lista Espera
Objetivos
¾Reducción en variabilidad de la práctica
clínica y profundizar en la equidad en el
acceso al trasplante
¾Reducción mortalidad en lista de espera
¾Ganancia en cantidad y calidad de vida
postrasplante
Trasplante de hígado
Sistemas de priorización
• Gravedad clínica/Riesgo de muerte
– Justicia frente a eficacia
• Tiempo en lista de espera
– Simplicidad frente a compromiso
• Sistemas intermedios
– Variabilidad frente a subjetividad
Gestión Lista Espera
Principios
¾Priorizar la gravedad de la
insuficiencia hepática del paciente
cirrótico
¾Priorizar los pacientes con
hepatocarcinoma
Proceso asistencial
Trasplante hepático
• Expectativas del paciente:
“Transparencia en la
gestión de la lista de
espera”
Plan de Calidad, SAS
Gestión por Procesos
Octubre 2002
Cirrosis hepática
Función hepática
• Child-Pugh
–
–
–
–
–
Ascitis
Encefalopatía
Albúmina
Protrombina
Bilirrubina
• MELD
– Bilirrubina
– INR
– Creatinina
Clase
Puntos
Sobrevida 1 año
Sobrevida 2 años
A
5-6
100
85
B
7-9
80
60
C
10-15
45
35
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Mortalidad 3m
7
22
24
26
29
31
33
35
37
38
41
Lista de espera preferente
Criterios de inclusión 2002
• Cirrosis hepática: Insuficiencia
hepatocelular (MELD=>24)
• Hepatocarcinoma:
– Uninodular (<2cms) (MELD 24)
– Uninodular (> 2cms) ó
Multinodular (MELD 29)
Gestión Lista Espera
Primeras conclusiones
¾Nivel MELD de gravedad muy
elevado
¾Hepatocarcinomas favorecidos en
exceso
Lista de espera preferente
Criterios de inclusión 2003
• Cirrosis hepática: Insuficiencia
hepatocelular (MELD=>18)
• Hepatocarcinoma:
– Uninodular (> 3 cms) ó
Multinodular (MELD 18)
Criterios Preferencia
IH
3m
CHC
6m
Lista común
Andalucia 2003
Gestión por procesos
Control
Criterios mínimos
Inclusión Lista
Espera
Lista Espera
Trasplante Hepático
Soporte
Acceso
Lista Preferente
Conclusiones
¾La priorización de la lista de espera
basada en criterios de gravedad,
elimina la disparidad que existe
actualmente en el momento de la
historia natural de la cirrosis en que
cada paciente es identificado como
potencial candidato a trasplante.
Conclusiones
¾La transparencia en la gestión de la
lista de espera y el acceso
equitativo al trasplante son
demandas de los enfermos, de su
familia y de la sociedad de
legitimidad incuestionable.
ANDALUCÍA Y ESPAÑA ADULTOS 2004
V. ROCÍO
R.SOFÍA Ad
R. MÁLAGA
V. NIEVES
ANDALUCÍA Ad
ESPAÑA Ad.
70
60
50
40
30
20
10
0
Indicación p.m.p.
THO p.m.p.
Probab. Tx (%)
Mortal L.E. (%)
EVOLUCIÓN DE LA LISTA DE ESPERA DE ADULTOS
ANTES Y DESPUÉS DE PONER EN MARCHA EL SISTEMA DE PRIORIZACIÓN
1 SEPTIEMBRE 1999 –
31 ENERO 2002:
509 CASOS EN LISTA
DE ESPERA (Evolución
a 31 enero 2002)
1 FEBRERO 2002 –
30 JUNIO 2004:
558 CASOS EN LISTA
DE ESPERA (Evolución
a 30 junio 2004)
(497 donantes adultos eficaces)
(574 donantes adultos eficaces)
15,9%
16,7%
10,0%
9,2%
64,8%
Permanecen activos
Muertos
Excluidos
Trasplantes
10,0%
8,2%
65,1%
Permanecen activos
Muertos
Excluidos
Trasplantes
EVOLUCIÓN DE LA L.E.
Antes de
01/02/2002
Desde el
01/02/2002
N
%
N
%
81
15,9
93
16,7
330
64,8
364
65,2
Exclusión por mejoría
9
1,8
22
3,9
Exclusión voluntaria
7
1,4
1
0,2
Exclusión sin causa
3
0,6
4
0,7
Exclusión por C.I.Médica
25
4,9
14
2,5
Exclusión por empeoramiento
2
0,4
10
1,8
Exclusión por sit.clín.sobrepasada
5
1,0
5
0,9
47
9,2
45
8,1
509
100%
558
100%
Permanece en L.E.
Trasplantes
Muerto en L.E.
TOTAL
15,5%
13,3%
n.s.
SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE POSTRASPLANTE
RECEPTORES ADULTOS
1 SEPTIEMBRE 1999 – 31 ENERO 2002: 330 TX
1 FEBRERO 2002 – 30 JUNIO 2004: 364 TX
100
90
80
70
60
50
p = 0,57
40
30
Periodo Trasplante
20
10
Tras Priorizac (364)
0
Pre Priorizac (330)
0
3
6
9
12
15
18
21
24
Meses
CÓDIGO EN QUE SE REALIZAN LOS TX (ADULTOS)
ANTES Y DESPUÉS DE PONER EN MARCHA EL SISTEMA DE PRIORIZACIÓN
1 SEPTIEMBRE 1999
– 31 ENERO 2002:
330 TX
1 FEBRERO 2002
– 30 JUNIO 2004:
364 TX
4%
5% 2%
15
4% 1%
15 16 3
5
38%
139
191
310
53%
93%
Urgencia 0
Preferente 1*
Electivo
Urgencia 0
Pref. Local
Preferente 1*
Pref. Común
Electivo
SUPERVIVENCIA DEL INJERTO POSTRASPLANTE
TX REALIZADOS DESPUÉS DEL SISTEMA DE PRIORIZACIÓN
100
90
80
70
60
50
p = 0,65
40
30
Priorización
20
Preferente L+C (154)
10
0
Electivo (191)
0
3
6
9
12
15
18
21
24
Meses
1 SEPTIEMBRE
1999
1 DICIEMBRE 1 FEBRERO
2000
2002
14 meses
1 ABRIL
2003
14 meses
31 MAYO
2004
14 meses
30 JUNIO
2004
CAUSA DE PRIORIZACIÓN DE LOS TRASPLANTES
ANTES Y DESPUÉS DE MODIFICAR LOS CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN
1 FEBRERO 2002 –
31 MARZO 2003:
1 ABRIL 2003 –
31 MAYO 2004:
65 TX
78 TX
22%
18%
1%
47%
11%
20%
MELD > 24
HCCA Uninod < 2cm
Otros
HCCA > 2cm o Multinod
81%
MELD > 18
Otros
HCCA
EVOLUCIÓN DE LA LISTA DE ESPERA
ANTES Y DESPUÉS DE MODIFICAR LOS CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN
1 FEBRERO 2002 –
31 MARZO 2003:
310 CASOS EN
LISTA DE ESPERA
(Evolución a
31 marzo 2003)
1 ABRIL 2003 –
31 MAYO 2004:
308 CASOS EN
LISTA DE ESPERA
(Evolución a
31 mayo 2004)
(281 donantes eficaces)
(267 donantes eficaces)
24,8%
58,4%
8,4%
30,8%
53,2%
8,4%
Permanecen activos
Muertos
Excluidos
Trasplantes
6,5%
Permanecen activos
Muertos
9,4%
Excluidos
Trasplantes
14 meses
1ª Fase PostPriorización
EVOLUCIÓN DE LA L.E.
Entre 1/02/2002
y 31/3/2003
er
1 CRITERIO DE
PRIORIZACIÓN
14 meses
2ª Fase PostPriorización
Entre 1/04/2003
y 31/5/2004
2º CRITERIO DE
PRIORIZACIÓN
N
%
N
%
Permanece en L.E.
77
24,8
95
30,8
Trasplantes
181
58,4
165
53,6
Exclusión por mejoría
10
3,2
12
3,9
Exclusión voluntaria
0
-
1
0,3
Exclusión por causa desconocida
2
0,6
2
0,6
Exclusión por C.I.Médica
7
2,2
7
2,3
Exclusión por empeoramiento
7
2,2
3
Exclusión por sit. clín. sobrepasada
0
-
4
1,3
Muerto en L.E.
26
8,4
19
6,2
TOTAL
310
100
308
100
12,9%
1,0
10,7%
n.s.
SUPERVIVENCIA DEL INJERTO POSTRASPLANTE
TX REALIZADOS DESPUÉS DEL SISTEMA DE PRIORIZACIÓN
1 FEBRERO 2002 –
31 MARZO 2003:
1 ABRIL 2003 –
31 MAYO 2004:
181 TX
165 TX
Primer criterio Priorización
Segundo criterio Priorización
100
100
90
90
80
80
70
70
60
60
p = 0,10
50
40
40
30
30
Priorización
20
Preferente (65)
10
0
Electivo (108)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Meses
p = 0,18
50
Priorización
20
Preferente (78)
10
0
Electivo (77)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Meses
SUPERVIVENCIA DE LOS CASOS QUE ENTRAN EN L.E.
Evento terminal: muerte
100
90
80
70
Todas las
comparaciones
60
p > 0,05
50
40
30
Grupo de Estudio
20
Grupo 3º (230)
10
Grupo 2º (226)
0
Grupo 1º (219)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Meses
SUPERVIVENCIA DE LOS CASOS QUE ENTRAN EN L.E.
Evento: muerte, Retx y exclusión por empeoramiento, situación
clínica sobrepasada o CI Méd.
100
90
80
70
Todas las
comparaciones
60
p > 0,05
50
40
30
Grupo de Estudio
20
Grupo 3º (230)
10
Grupo 2º (226)
0
Grupo 1º (219)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Meses
SUPERVIVENCIA DE LOS CASOS INCLUIDOS EN
LISTA DE ESPERA POR PERIODOS, TENIENDO EN
CUENTA LA EVOLUCIÓN SÓLO HASTA FINAL DE
CADA PERIODO. INCLUYE MORTALIDAD PRE Y
POSTRASPLANTE Y EXCLUSIONES NEGATIVAS
p=0,12
Nuevas Inclusiones
1/12/2000-31/1/2002
(n=219). GRUPO 1
Nuevas Inclusiones
1/2/2002-31/3/2003
(n=226). GRUPO 2
Nuevas Inclusiones
1/4/2003-31/5/2004
(n=230). GRUPO 3
*
*
1
mes
3
meses
6
meses
1
año
91,9%
80,9%
71,9%
65,8%
91,8%
83,8%
74,9%
63,4%
92,4%
84,6%
81,5%
76,9%