El Estudio Morelos

Instituto Nacional
de Salud Pública
Autotoma del test de VPH: la
experiencia mexicana
Aurelio Cruz-Valdez
Instituto Nacional
de Salud Pública
EL INSP ha recibido financiamiento para desarrollar :
-Estudios Poblacionales para Detección del DNA del VPH: Digene; Qiagene; Roche; Abbott
-Ensayos clínicos de vacuna contra VPH: Merck y Glaxo
Instituto Nacional
de Salud Pública
Resumen
La prueba del VPH es ampliamente aceptada como una
herramienta de detección primaria o enfoque co-prueba con el
Papanicolaou.
Autotoma del VPH podría mejorar significativamente la
participación de la detección del cáncer cervical, especialmente
en mujeres que no utilizan el PDOC.
En zonas geográficas marginadas cuyo acceso a la atención
médica es bajo y en zonas donde es prevalente el cáncer
cervical, y que es difícil realizar un seguimiento entre mujeres en
riesgo.
A las mujeres VPH-positivo es necesario un seguimiento y
tratamiento adecuado.
Instituto Nacional
de Salud Pública
Estructura de presentación
Cáncer cervical
Un reflejo de inequidad en salud
VPH y Cáncer
Barreras
Autotoma
Población rural
Implementación Estudio Morelos
Factores de Utilización
Huicholas
Conclusiones
Instituto Nacional
de Salud Pública
Estructura de presentación
Cáncer cervical
Un reflejo de inequidad en salud
VPH y Cáncer
Barreras
Autotoma
Población rural
Implementación Estudio Morelos
Factores de Utilización
Huicholes
Conclusiones
Instituto Nacional
de Salud Pública
Cáncer cervical, un reflejo de INEQUIDAD
Las tres inequidades:
1. Acceso desigual a los servicios de salud en mujeres pobres.
2. Mala calidad y escasa infraestructura en DOC en área rural.
3. Inequidad de género: Es una enfermedad propia de mujeres
Mayores tasas de mortalidad
- Área Rural
- Menor cobertura de Pap
- Multiparidad
- Sin Seguridad Social
- Analfabetismo
- Sur de México
102, 544 muertes Durante los
últimos 25 años
Tasas de mortalidad
por CACU, 2005
<9
Por 100,000 mujeres
<10
<7
>12
Instituto Nacional
de Salud Pública
Estructura de presentación
Cáncer cervical
Un reflejo de inequidad en salud
VPH y Cáncer
Barreras
Autotoma
Población rural
Implementación Estudio Morelos
Factores de Utilización
Huicholes
Conclusiones
Instituto Nacional
de Salud Pública
Alta Paridad
C. trachomatis
MPF
HSV-2
VPH
Tabaquismo
NSE
HIV
DIETA
CÁNCER
CERVICAL
VPH y Cáncer Cervical
Infección
Aguda
Bajo
grado
Infección
VPH
Infección transitoria en promedio de 12 meses
en 80 a 85% de los casos.
Infección
Persistente
Alto
grado
Cáncer
Invasivo
15-20 %
Tamizaje con VPH (población seleccionada ~ 15%)
Captura de Híbridos (hc2)
Tamizaje con Pap
(toda la población en riesgo)
VPH y Cáncer Cervical
Infección transitoria en promedio de 12 meses
en 80 a 85% de los casos.
Infección
Aguda
Infección
Bajo
grado
VPH
Infección
Persistente
Alto
grado
Cáncer
Invasivo
15-20 %
Tamizaje con VPH (población seleccionada ~ 15%)
Captura de Híbridos (hc2)
Vacunas
profilácticas
Tamizaje con Pap
(toda la población en riesgo)
Historia Natural de la enfermedad
con fases pre- clínica detectable
Fase de detección
Fase clínica
pre-clínica
Inicio biológico de
la enfermedad
Síntomas
Diagnóstico
Tratamiento
Historia Natural de la enfermedad
con fases pre- clínica detectable
Fase de detección
Fase clínica
pre-clínica
Inicio biológico de
la enfermedad
Detección
temprana
Síntomas
Diagnóstico
Tratamiento
Historia Natural de la enfermedad con tiempo
Tiempo
Inicio
biológico de la
enfermedad
Síntomas
Detección
temprana
Detectado por el
programa
Diagnóstico
Tratamiento
Estructura de presentación
Cáncer cervical
Un reflejo de inequidad en salud
VPH y Cáncer
Barreras
Autotoma
Población rural
Implementación Estudio Morelos
Factores de Utilización
Huicholes
Conclusiones
Auditoría de Resultados de
10, 371, 729 PAPs en el periodo 2008-2011.
Problemas
Recomendaciones
Baja detección de NIC2+. 4.5
casos de CACU por c/100, 000
Paps
Implantar estrategias
innovadoras de seguimiento.
Elevada proporción de falsos
negativos.
Introducir tecnologías más
eficaces de detección.
Elevada proporción de
mujeres pérdidas en el
seguimiento (60%).
Instituto Nacional
de Salud Pública
Elevado índice de falsos negativos
en centros de lectura de PAP en México, 1995-2008
1995
2008
%
Centros de lectura de PAP
2000
Secretaria de Salud
Seguridad Social
Centros de lectura de PAP
%
Falsos negativos
Centros de lectura de PAP
Falsos positivos
Instituto Nacional
de Salud Pública
Proveedores de atención en México
Evaluación externa de competencias básicas en
complementación diagnóstica, 2010.
247 Colposcopistas
127 Patólogos
4%
1%
25%
62%
41%
33%
Aprobados
34%
Aprobados
No aprobados
Suficiente
Buen desempeño
Excelente
No aprobados
No aprobado
La necesidad de acreditación de competencias y habilidades
Instituto Nacional
de Salud Pública
Barreras socioculturales
• El cáncer es sinónimo de muerte.
•
El cáncer es una enfermedad fatal e incurable que
•
produce gran sufrimiento.
•
Necesidades primarias no satisfechas.
•
Se prefiere a una mujer para obtención de la muestra.
•
La pareja sexual masculina no permite examen
•
ginecológico.
•
Rechazo al examen pélvico.
Instituto Nacional
de Salud Pública
Barreras de utilización del programa de DOC.
1. Las mujeres de alto riesgo sin historia de Pap se
concentran en áreas rurales.
2. Sobre tamizaje en mujeres de bajo riesgo.
3. Las mujeres acuden tardiamente al PDOC.
4. El tamizaje oportunista es la principal estrategia del
PDOC.
5. Una experiencia de buena calidad es el principal
predictor de
adherencia.
Instituto Nacional
de Salud Pública
Estructura de presentación
Cáncer cervical
Un reflejo de inequidad en salud
VPH y Cáncer
Barreras
Autotoma
Población rural
Implementación Estudio Morelos
Factores de Utilización
Huicholes
Conclusiones
Instituto Nacional
de Salud Pública
La prueba de VPH de AR es una nueva
tecnología disponible para detección de cáncer
cervical
Pero no es superior que la
prueba dirigida por un
profesional de salud
Auto-toma vaginal es una
alternativa de tamizaje
Incremento rápido de cobertura
Tecnología disponible en áreas
marginadas
Alternativa de rescate en
mujeres no usuarias de los
servicios de atención.
Seguridad aceptable
Instituto Nacional
de Salud Pública
Estimación de protección entre autotoma de VPH en comparación
la prueba de Papanicolaou en mujeres. Meta-análisis
Instituto Nacional
de Salud Pública
C. Sarai Racey, et al. Withrow,Can J Public Health 2013;104(2):e159-e166
THE LANCET
November 2011
Self-collection of vaginal specimens for human
papillomavirus testing in cervical cancer prevention
(MARCH): a community-based randomised controlled trial
Eduardo Lazcano-Ponce*, Attila Tibor Lorincz*, Aurelio Cruz-Valdez, Jorge Salmerón, Patricia Uribe,
Eduardo Velasco-Mondragón, Pilar Hernandez Nevarez, Rodrigo Diaz Acosta, Mauricio Hernández-Avila
Instituto Nacional
de Salud Pública
Muestreo
Mapa 3. Estado de México
Mapa 4
Mapa 5
540 comunidades altamente
marginadas de los estados de
Morelos, Guerrero y Estado
de México
Lazcano E, Lorincz A, Cruz A et al. Lancet 2011; 378.
Instituto Nacional
de Salud Pública
-Información sobre el estudio
- Invitación sobre el estudio
Este es el material que
se usa en la prueba.
Tubo
2. Tome el cepillo con los
dedos en esta forma.
Tapa
1. Retire su ropa
interior
3. Introduzca el
cepillo en su vagina
hasta que sus dedos
toquen la entrada
de la vagina.
Cepillo
5.
Coloque
el
cepillo dentro del
tubo, y entréguelo
a la enfermera
Si no entiende bien las instrucciones o desea mayor
información, pregunte al personal que la visita.
Cepillo Estéril
Cervical
1 tubo conteniendo
1ml. de medio de
transporte.
Instituto Nacional
de Salud Pública
25,061 mujeres
540 comunidades
The MARCH Study
Selección aleatoria
//
Prueba de VPH con auto-toma en casa
12,330 (49.2%)
Se encontró en casa
9,371 (76%)
Aceptó
9,202 (98.2%)
PAP
12731 (50.8%)
No se encontró en casa
2,959 (24%)
Se encontró en casa
10,057 (79%)
No aceptó
169 (1.8%)
Invitada y agendada para
PAP en clínica
Se realizó PAP
11,054 (86.8%)
Prueba de VPH con
auto-toma
9,202
HPV8,318 (90.2%)
No se encontró en casa
2,674 (21%)
No se realizó PAP
1,677 (13.2%)
PAP
11,054
HPV+
884 (9.8%)
PAP11,012 (99.64%)
PAP+
42 (0.38%)
Uso de colposcopía móvil y hasta 3 visitas domiciliarias para Dx
Lazcano E, Lorincz A, Cruz A et al. Lancet 2011; 378.
Instituto Nacional
de Salud Pública
Auto-toma vaginal en casa es una invaluable herramienta
de detección para áreas marginadas: Un ensayo clínico
con base poblacional
Prueba de VPH
Prueba de Pap
Número
12.330
12.731
Prueba Positiva
9.8%
0.38%
NIC 2+ x104
117.4 (SR: 3.4)
34.4
Cáncer invasor
x104
30.4 (SR: 4.2)
7.2
VPP NIC 2+
12.2%
90.5%
VPH= virus de papiloma humano. NIC=neoplasia intraepitelial cervical. VPP=valor predictivo positivo
SR: Sensibilidad relativa comparada con Pap (sensibilidad: 1.0)
Instituto Nacional
Lazcano-Ponce E et al.. Lancet. 2011 Nov 26;378(9806):1868-73.
de Salud Pública
Comparación del efecto de muestra auto-tomada
en casa vs Pap en Mexicanas de zonas rurales.
The March Study
La prueba del VPH detecta
4,2 veces más cánceres
invasivos que la citología.
Tasa de Detección
Prueba VPH-AR 30.4 x
100,000
vs
Citología 7.2 x 100,000
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud
Reproductiva - SSA
Servicio de Patología. Hospital General de México
Instituto Nacional
Instituto Nacional de Salud Pública
de Salud Pública
El estudio de 121,650 mujeres del
Estado de Morelos
Secretaria de Salud del Estado de Morelos
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud
Reproductiva - SSA
Servicio de Patología. Hospital General de México
Instituto Nacional de Salud Pública
Instituto Nacional
de Salud Pública
Objetivos
Primario
Evaluar el efecto de la prueba de VPH-AR en el ámbito poblacional
mediante auto-muestreo del canal vaginal en 121,650 mujeres del
Estado de Morelos.
Cuantificar pruebas diagnósticas utilizando la corrección del
sesgo por verificación.
● Utilización de controles negativos a la prueba de VPH
● Determinación de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN
● Cocientes de verosimilitud: Positivo y negativo.
Secundario
Evaluar la práctica de la colposcopia en condiciones reales no
controladas
Instituto Nacional
de Salud Pública
Pirámide de población de Morelos, 2010
Mujeres entre
30 y 64 años
n= 352, 659
El Estudio
Morelos
Hombres
156 324 con seguridad social
196 335 sin seguridad social
Morelos
Mujeres
Intervención en mujeres entre 30
y 64 años sin seguridad social
n=121 650
1 395 comunidades de 33 municipios
Auto-toma vaginal en casa (SS)
n=101,552(83.5%)
VPH―
n=98 101 (88.92%)
Selección aleatoria
por edad
n=2 241 (2.4%)
Muestras tomadas en clínica
(CS)n=10 437 (16.5%)
VPH +
n=13 112 (11.08%)
VPH+
n= 1 094 (10.6%)
Referidas para Pap y
colposcopía
VPH+ 8994
VPH- 2402
n=11 396
VPH ―
n=9 343 (89.4%)
Selección aleatoria
por edad
n=1438 (1.8%)
Instituto Nacional
de Salud Pública
Resultados de estudios complementarios de
colposcopía y determinación histológica de los casos
Impresión de la colposcopía
n= 11,396
VPH VPH+
Satisfactoria
LSIL
HSIL
Cáncer
Total
2,253
140
9
0
2,402
8,290
608
87
9
8,994
Estudios histológicos de las biopsias
VPH -
VPH+
Negativo
151
597
ASCUS
12
54
NIC 1
15
110
NIC 2
2
28
NIC 3
0
71
Invasor
0
54
Total
180
914
Instituto Nacional
de Salud Pública
Auto-toma vaginal para determinación de VPH
Es una prueba altamente confiable y segura para detección
de NIC 3+
Pruebas Diagnósticas
Cocientes de verosimilitud
NIC 2 +
NIC 2 +
Sensibilidad 64.9% (63.1-66.7)
Especificidad 90.7% (90.5-90-9)
VPP
16.9% (16.2-17.6)
Positiva
6.43 (6.21-6.67)
Negativa
0.41 (0.39-0.43)
NIC 3 +
Sensibilidad 100% (99.8-100)
Especificidad 90.5% (90.3-90.6)
VPP
13.8% (13.1 -14.5)
* La sensibilidad relativa del Papanicolaou
es de 24% en el ámbito poblacional.
Pruebas Diagnósticas corregidas por el sesgo de verificación*
Begg CB, Greenes RA: Assessment of diagnostic tests when disease verification is subject to selection
bias.
Instituto Nacional
de Salud Pública .
Biometrics 1983, 39(1):207-215
VALIDEZ DE LAS ESTRATEGIA DE AUTOTOMA PARA LA
DETECCIÓN DEL CANCER CERVICOUTERINO.
PRUEBA
PAP
AUTOTOMAVPH
TOMA
DIRIGIDA-VPH
Sensibilidad
59.4
92.3
97.8
95% IC
(49.2-68.9)
(71.3-99.6)
(85.8-99.9)
Especificidad
98.3
89.2
91.8
95% IC
(98.0-98.6)
(88.5-89.9)
(91.2-92.4)
VPPositivo
36.1
9.1
14.9
95% IC
(28.9-44.0)
(7.2-11.4)
(12.2-17.9)
VPNegativo
99.5
99.6
99.9
95% IC
(99.2-99.6)
(99.4-99.7)
(99.78-100.0)
Instituto Nacional
de Salud Pública
Aumento de Cobertura.
Detección del DNA del VPH
Instituto Nacional
de Salud Pública
- Mayor
aceptabilidad
- Mayor
privacidad
Instituto Nacional
de Salud Pública
0
20
40
60
80
Razones de aceptación
Autotoma
Más cómoda
Toma dirigida
Más confianza
PAP
Más confiable
Instituto Nacional
de Salud Pública
Estructura de presentación
Cáncer cervical
Un reflejo de inequidad en salud
VPH y Cáncer
Barreras
Autotoma
Población rural
Implementación Estudio Morelos
Factores de Utilización
Población Huichola
Conclusiones
Instituto Nacional
de Salud Pública
Elevada aceptabilidad de autotoma vaginal
en población indígena
Estudios de grupos focales, entrevistas a profundidad y evaluación
participativa
•Población blanco
•100 mujeres de 3 grupos indígenas
•Huicholas (Nayarit y Jalisco)
•Otomies (Norte del Estado de Puebla)
•Chontales (Sur de Chiapas)
Principal Hallazgo:
La autotoma vaginal es factible hacer en grupo!!
Mama
Suegra
Líderes mujeres comunitarias
Instituto Nacional
Allen B, Lazcano E et al. Psycho-Oncology in Press
de Salud Pública
Contexto
Las culturas indígenas:
poseen maneras propias de ver y entender el
mundo,
formas específicas de organización y cohesión
social.
Integralidad y su modo de vida comunal.
La integralidad, entendida como la interrelación
de lo imaginario y lo simbólico con lo material,
Elemento sustancial de la cosmovisión indígena
Instituto Nacional
de Salud Pública
Metodología
La comunidad de San Andrés Cohamiata, Municipio
de Mezquitic en la zona norte de Jalisco, donde se
promovió la autotoma en las mujeres huicholes,
obteniendo una muestra de 135.
Poder identificar las barreras y los facilitadores
culturales,
Conocer como vivieron la experiencia de la
autotoma,
Saber la expectativa que tienen sobre los resultados
y la entrega de los mismos
Instituto Nacional
de Salud Pública
Cuadro de Técnicas utilizadas y las cantidades
aplicadas
Cantidad
No. de
particip.
Grupo focal
2
23
Mujeres huicholes, que no se habían hecho la autotoma.
Entre 20 y 50 años de edad.
Poblado de San Miguel Huextitla.
Entrevistas
11
11
10 Mujeres huicholes, 1 hombre huichol como
traductor, interprete y marido de 2 mujeres.
Taller
participativo
mujeres
1
7
Mujeres huicholes, que si se habían hecho la
autotoma.
Entre 27 y 50 años de edad.
Poblado de San Andrés Cohamiata.
Entrevista
a
personal
de
instituciones.
2
Técnica
Autotomas
aplicadas
135
Características
Jefe de la Jurisdicción Sanitaria de la zona norte de
Jalisco, enfermera del centro de salud de San Andrés
Cohamiata.
San Andrés Cohamiata
Instituto Nacional
de Salud Pública
Resultados de Autotoma Indígena (hc2)
Prevalencia (%)
20
14.6%
15.3%
12.0%
15
14.0%
10
5
0
Puebla
Chiapas
Jalisco
Total
Instituto Nacional
de Salud Pública
Concepto de Salud-Enfermedad
Se deja ver la asistencia de las mujeres a talleres o
pláticas del sector salud:
La promotora de salud dijo que nosotras solas podemos ir
con el doctor, aun que no diga nada el hombre, nosotras
solas podemos hacerlo por que nosotras nos queremos, o
bien… porque ya con tantas pláticas que nos dan, la mujer
ya tiene seguridad, ya ahí como que los hombres ya no les
pedimos permiso, porque es un beneficio para nosotras.
Instituto Nacional
de Salud Pública
Concepto de Salud-Enfermedad
Una visión integral de la salud, no como
ausencia de enfermedad, sino concibiendo la
salud como el estado de bienestar físico y
emocional
la salud es:
“cuando una se siente feliz, no está
enferma pues, porque cuando esta enferma
está triste.”
Instituto Nacional
de Salud Pública
Concepto de Cáncer
Cáncer:
“enfermedad de kupierirra”, asociada al calor en
la matriz y es considerada una enfermedad
mortal:
La kupierirra, que es lumbre para nosotros, no
se cura, nuestros propios cantadores con quien
te mandas curar, ellos saben bien que la
enfermedad no se cura, te dan remedios, cantan
una noche y a ver si pueden espantar a la
enfermedad pero no, no hay nadie que lo pueda
curar; nomás solo te sientes bien un tiempo, pero
no lo cura y ya se muere la gente.
Instituto Nacional
de Salud Pública
Conocimientosobre el VPH
Virus de Papiloma Humano
Son unos animalitos chiquitos que
no sabemos nosotras que son
esta por dentro, que cuando nace los
niños ¿no?, le llamamos ahirrilla
Instituto Nacional
de Salud Pública
Aceptabilidad de Autotoma
Las mujeres manifestaron que estarían dispuestas a
aplicar la autotoma, sin ayuda, pues ven como
ventaja no tener que exhibir sus genitales:
Está bien porque realmente si da mucha pena, no
es porque no quiera el marido o por que no nos
dejen, sino porque da pena y por pena no se lo
hacen y que para ellas si va a estar bien.
Instituto Nacional
de Salud Pública
Aceptabilidad de Autotoma
Valor positivo
hacerse la autotoma fue fácil, no fue trabajoso.
…se evitan otras cosas…a veces le hacen a uno el
examen, con otros aparatos, más incómodo y esta vez
creo que el aparato es más sencillo.
Promoción invitándolas como grupo de mujeres:
Nos han animado, nos animamos entre todas,
platicamos y pues yo también, ay! pues yo también, nos
escuchábamos que no había dolor, por eso creo que fue
mejor… si, nos animamos; cuando no estamos solas es
más fácil, pues las que nunca se animan, se animaron.
Instituto Nacional
de Salud Pública
Aceptabilidad de Autotoma
entregaran los resultados por
escrito, en papel, para que
posteriormente puedan llevar su
resultado con el doctor:
para que lo vea y nos diga si es
positivo, si es negativo y como el
doctor nos lleva en control todo,
llevarle el examen
Instituto Nacional
de Salud Pública
Aceptabilidad de Autotoma
Yo le pediría que cuando los exámenes salen
positivos pues que nos apoyen con el medicamento,
ya que aquí muchas veces es imposible de pagar las
medicinas, a veces aunque uno quisiera, que cuando
salga alguien positiva nos puedan traer medicina
acá, a través de ustedes, es lo que pedimos, que nos
apoyen….cuando tiene alguna infección fuerte, aquí
no se puede atender y le dan pase hasta
Guadalajara.
Instituto Nacional
de Salud Pública
Estructura de presentación
Cáncer cervical
Un reflejo de inequidad en salud
VPH y Cáncer
Barreras
Autotoma
Población rural
Implementación Estudio Morelos
Factores de Utilización
Huicholes
Conclusiones
Instituto Nacional
de Salud Pública
Conclusiones
La Autotoma es un complemento atractivo para ofrecer
protección a las mujeres, que no son cubiertas por el
Programa.
La Autotoma aumentan la eficacia del programa de tamizaje
significativamente a los mismos costos de una citología
tradicional para detectar NIC2+
En la época de la vacunación contra el VPH es probable que se
ofrezca a los jóvenes adolescentes en el futuro próximo.
La
Autotoma
será
una
alternativa
para estas mujeres, ya que les permite controlar
la eficacia de la vacunación y su riesgo de lesiones cervicales
por sí mismas sin la intervención del médico.
Instituto Nacional
de Salud Pública
Conclusiones
Primera introducción a gran escala de la prueba del VPH en la rutina
de programas de prevención y control del cáncer cervical de un país
de ingreso medio como México.
La prueba del VPH de muestras vaginales auto-tomadas es una buena
opción de detección en condiciones de rutina a gran escala.
Buena sensibilidad clínica y especificidad para NIC2+
Cuando se decide enviar a colposcopia a mujeres VPH positivas se
produce una elevada referencia que condiciona una menor precisión
diagnóstica.
Riesgo de sobre-diagnóstico y sobre-tratamiento, por un bajo
valor predictivo positivo.
Instituto Nacional
de Salud Pública
Conclusiones
El principal dilema en la atención primaria es la forma de mejorar la
calidad y la accesibilidad de triage.
Evaluar la utilidad de nuevas tecnologías para el triage en mujeres VPH + :
Proteínas E6 – E7
Detección del RNA de VPH 16, 18, 31, 33, 45
Inmunohistoquímica para detectar p16
Detección del ADN, por PCR o tiempo real para detectar 14 tipos de
VPH de alto riesgo con resultado individual de VPH 16, 18.
Metilación.
Los futuros esfuerzos de investigación deben centrarse en la exploración
de consejería y de infraestructura en mujeres que viven en las zonas
rurales.
Instituto Nacional
de Salud Pública