18 METRORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL

18-Metrorragia de la primera mitad del embarazo
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18- Metrorragia de la primera mitad del embarazo (Junio 2004)
Introducción
Aproximadamente el 30 al 40% de los embarazos cursan con metrorragia en el primer
trimestre, pero solo entre el 15 y 20% terminan en aborto espontáneo.(1) Si se emplean mediciones
seriadas de gonadotrofina coriónica humana (HCG) para identificar las pérdidas subclínicas
tempranas del embarazo, el porcentaje se incrementará 30%. Cerca del 80% de las pérdidas
espontáneas del embarazo se producen en el primer trimestre y la incidencia disminuye con cada
semana de gestación.
De acuerdo a los hallazgos clínicos - ecográficos podemos dividir al aborto en sus distintas
variantes, a saber:(1,2,3)
9Amenaza de aborto:
se define como hemorragia vaginal antes de las 20 semanas de gestación.
Se produce en el 30 al 40% de todos los embarazos. La clínica se acompaña de dolores
hipogástricos de tipo cólico, sin modificaciones de la forma ni dilatación alguna del cuello uterino.
El cuadro se acompaña de metrorragia leve.
9Aborto inminente o inevitable:
metrorragia de gestación menor a 20 semanas, acompañada de
dilatación cervical, pero sin expulsión de tejidos placentarios o fetales a través el cuello uterino.
9Aborto en curso:
al cuadro anterior se le agrega la pérdida de líquido amniótico, no siempre
visible y la aparición de trozos parciales o de la totalidad del huevo, expulsados hacia el exterior.
9Aborto
incompleto: los restos ovulares no han podido ser expulsados por completo de la
cavidad uterina, la que aún permanece parcialmente ocupada, el cuello uterino permanece dilatado y
la metrorragia es persistente.
9Aborto completo:
expulsión espontánea de todos los tejidos fetales y placentarios de la cavidad
uterina antes de las 20 semanas de gestación. Desde el punto de vista clínico desaparecen los
cólicos uterinos, cesa la hemorragia, cerrándose de nuevo el orificio cervical interno (OCI).
9Aborto diferido:
recibe este nombre un cuadro en el que, muerto el huevo in útero, por diversas
razones no es expulsado al exterior. Esta forma clínica se la designa también con el nombre de
aborto retenido o huevo muerto y retenido (HMR).
9Aborto infectado: cuando el cuadro de aborto incompleto no es solucionado correctamente son
factibles las infecciones ascendentes desde la porción séptica del tracto genital.
9Aborto séptico:
se caracteriza por hemorragias severas, septicemia, shock bacteriano,
insuficiencia renal aguda, parametritis, peritonitis y endocarditis, generalmente asociado a
maniobras abortivas no asépticas. Además suele haber fiebre, flujo purulento fétido y signos de
intoxicación general.
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Manejo de la paciente que concurre a la guardia de emergencia:
Pasos a seguir
‰
‰
‰
‰
‰
‰
Tranquilizar.
Correcta anamnesis de la pérdida hemática y de síntomas agregados.
Examen físico.
Ecografía transvaginal.
Conclusión y diagnóstico definitivo.
Tratamiento.
1-Tranquilizar: Epidemiología. (4-5)
¾ 20 % de todas las embarazadas tienen pérdida hemática durante la 1a mitad del embarazo. Sólo la
mitad de ellas, terminan en aborto.
¾ Mas del 80% de las perdidas de embarazo ocurren en el 1° trimestre.
2. Anamnesis:
Se deben identificar las distintas causas de ginecorragia, es decir, diferenciar las verdaderas
metrorragia de aquellas que no lo son. Causas:
Uterinas:
Embarazo ectópico.
ABORTO.
Hemorragia coriónica.
Embarazo molar.
Extrauterinas
Sangrado uretral.
Hemorroides.
Condilomas- Pólipos.
Traumas vaginales.
Ectopia cervical.
Cáncer.
Existen a su vez, otras causas de dolor abdominal:
Causas ginecológicas
Embarazo ectópico.
Ruptura de quiste de ovario.
Torsión de ovario.
Absceso tubo-ovárico.
Salpingitis (E.P.I.).
Causas no ginecológicas
ITU
Apendicitis
Colecistitis
Cólico ureteral
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Por otro lado, se debe tener presente que en el 60% de los casos no existe causa clínica
evidente ni demostrable de patología.(6)
10%
Nada
Aborto
Embarazo Ectópico
30%
60%
3- Examen Físico
-
Control de T.A. y F.C.
Colocación del termómetro.
Inspección de región vulvar.
Colocación de espéculo: confirmar metrorragia, evidenciar presencia o no de restos
ovulares, evaluar intensidad de sangrado.
Tacto vaginal bimanual: se debe evidenciar permeabilidad o no del canal cervical,
movilización dolorosa del cuello uterino, tamaño uterino, masas anexiales, etc.
4 - Ecografía Transvaginal.
Se solicita ante la sospecha de:
- Aborto.
- Embarazo ectópico.
- Anexo complicado.
- Ansiedad materna extrema.
Sin embargo, este estudio complementario es útil luego de las 6 semanas de gestación, ya
que se puede ver el saco gestacional (SG) y otras características ecográficas. Si se solicitan
ecografías previas a dicha semana, principalmente con fecha de última menstruación cierta, lo
único que ocasiona es incrementar costos debido a la necesidad de realizar seguimiento
subsecuente para valorar evolutividad. A pesar de ello, la ecografía transvaginal en manos de
especialistas avesados y con equipos adecuados ( ECO TV) puede detectar embarazos
intrauterinos con niveles de HCG menor a 1000 mlU/ml.(evidencia clase C).(7- 8 - 9) En estos
casos se debe repetir la determinación de HCG por lo menos 2 días posteriores a la presentación
inicial para categorizar el riesgo de embarazo ectópico y la probabilidad de embarazo
intrauterino viable (nivel de recomendación B). (7)
Los niveles de HCG en el embarazo ectópico ( EE ), pueden ser muy variables , se han
documentado casos de EE con valores tan bajos como de 14 mlU/ml y otros con valores tan
elevados como 100000 mlU/ml. Así, el valor de una sola determinación de HCG no suele
resultar útil.
Sin embargo, las determinaciones seriadas de HCG, permiten diferenciar entre una
gestación normal y un EE, ya que el aumento la HCG es diferente.
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En un embarazo normal los valores de HCG se duplican en 48 horas, no siendo así en los EE.
(10).
Una vez determinada la HCG, debemos diferenciar dos posibilidades: (10).
HCG – 1000 mlU/ml y ausencia de vesícula gestacional:
Se procederá realizar nueva ECO en una semana y HCG en 48 horas, pues pudiera ser que
entonces la HCG fuera superior a 1000 mlU/ml y se visualizara saco gestacional intrautero, ya
que el hallazgo o la ausencia de un saco gestacional y embrión es el principal punto de
distinción entre un embarazo intrauterino o extrauterino.
HCG + 1000 mlU/ml y ausencia de vesícula gestacional:
En este caso existe una elevada sospecha de EE y el saco gestacional debe ser buscado fuera el
útero.
La ausencia total de hallazgos ecograficos en anexos no excluye nunca el diagnostico de
EE. En este caso se debe repetir la HCG , tipificar su tendencia y reevaluar ecograficamente a
la paciente en busca del saco en cualquier localización.
La sensibilidad de la ECO TV para el diagnostico de EE es del 99%, la especificidad
98%, el VPP 98%, VPN 100%. (10).
Sin embargo, no se debe dar diagnóstico de gestación interrumpida con: (11 - 12)
-
con saco gestacional menor a 25 mm, y ausencia de embrión ( eco abdominal).
con saco gestacional menor a 18 mm y ausencia de embrión ( eco tv).
con saco gestacional menor de 20 mm y ausencia de saco vitelino ( eco abdominal).
con saco gestacional menor a 13 mm de diámetro, y ausencia de saco vitelino ( eco tv).
se sugiere en dicho caso nuevo control ecográfico en 4 -7 días, ya que el SG crece 1
mm/día.
En algunas series se evidenció que un saco gestacional vacío con tamaños que superan los
26mm eran no viables en el 43% de los casos.(13) En contraste, se observó que embriones de
3mm o menos con ausencia de actividad cardiaca resultaron en un embarazo vital en un 41% de
los casos. (14) En consecuencia es importante destacar que cuando existe una discrepancia entre
el botón embrionario, el tamaño del saco gestacional y la edad gestacional se debe realizar una
nueva ecografía transvaginal en una semana para concluir con un diagnóstico de viabilidad o no.
(15)
Por lo tanto, un endometrio engrosado puede ser sugestivo de embarazo precoz o de
aborto en resolución espontánea. El saco gestacional se evidencia en la semana 5. De allí en
más se intentará observar:
9 Diámetro del S.G. en los tres planos.
9 Saco vitelino.: sem 6.
9 Polo fetal.: sem 6.
9 Actividad cardiaca. Sem 7.
9 LC-N: 5-8 mm: sem 7
9 FCF: > 85 lat/min.: sem 8.(4 -16)
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Saco Gestacional
Embrión – Polo fetal
Longitud C - N
5-8 mm
Actividad Cardiaca
140
Días
30 – 32
(5 sem)
40 +/- 3
(6 sem)
7 sem
ß HCG
1.400
47 +/- 6
(7 sem)
10.000
5.200
Con una actividad cardiaca positiva existe un 95 % de probabilidad que el embarazo sea
viable Sin embargo, una FCF menor a 85 lat/min luego de la semana 8 es un signo de mal
pronóstico.
Signos de mal pronóstico:
9 Forma y ubicación anormal del S.G.
9 Crecimiento del S.G. < a 1 mm/día.
9 Ausencia del polo fetal con un diámetro del S.G. > a 25 mm. de diámetro.
9 Ausencia de actividad cardiaca con LC-N > 5-8 mm.
9 FCF < a 85 lat/min. Luego de la semana 8.
9 Hemorragia subcoriónica: Es la causa identificable más frecuente de hemorragia
de 1a mitad. Sin embargo, solo el 30 % terminan en aborto.
5 – Conclusión y diagnóstico definitivo:
Diagnósticos posibles:
-
Aborto en curso.
Aborto incompleto.
Huevo muerto y retenido.
Embarazo ectópico.
Embarazo molar.
Hematoma retrocorial.
NADA.
6- Tratamiento
De acuerdo a los diagnósticos realizados:
9Aborto:
El tratamiento se basa en la contención. Lo primero que se le debe explicar y transmitir a
la pareja es que no existen culpables, este cuadro sucede en el 10 a 12 % de los embarazos y al
menos el 90% de las causas son no prevenibles: : (4 – 17 - 18 )
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Cromosómicas: 60 a 70% :
Hallazgos cromosómicos en fetos humanos abortados
Estudios Cromosómicos
Normal (euploide), 46XY y 46XX
Anormal (aneuploide) Trisomía autosómica
Monosomía X (45,X)
Triploidia
Tetraploidia
Anomalía estructural
Trisomía doble
Trisomía triple
Otros: XXY, monosomía 21
Monosomía autosómica G
Trisomía en mosaico
Polisomía el cromosoma sexual
Anomalías no especificadas
Kajii y col. (1980) Simpson (1980)
(%)
(%)
46
54
31
22
10
9
7
8
2
3
3
2
2
0,7
0,4
NE
0,8
NE
NE
0,1
NE
1,3
NE
0,2
NE
0,9
NE= no especificado.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Enf. autoinmunes.
Edad materna avanzada.
Infecciones maternas.
Drogas.
Desordenes inmunológicos.
Diabetes.
Anormalidades útero cervicales.
Defectos en la fase lutea.
Etc.
Si evaluamos antecedentes de abortos previos con % de riesgo de nuevo cuadro, se
observa:(19)
Mujeres con nacidos vivos
Mujeres sin nacidos vivos
ABORTOS PREVIOS
0
1
2
3
4
3
RIESGO %
5 – 10 %
20 – 25 %
25%
30%
30%
30 – 40%
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Si evaluamos diámetro del saco gestacional vs tratamiento, la mayoría de los autores
coinciden en:(20).
SACO GESTACIONAL
< 15 mm
TRATAMIENTO
Manejo expectante
15 – 50 mm
Manejo expectante
vs. Trat. médico
Legrado uterino evacuador
> 50 mm
Manejo expectante:
9
8 de cada 10 abortos que se resuelven espontáneamente , lo hacen en los primeros 3 días
post diagnóstico, luego es más raro. Este proceder es muy útil si el saco gestacional es < a
15 mm.(20).
9
Evita procedimientos quirúrgicos. La paciente continúa con su vida normal parece ser
la más aceptada.. Sin embargo, el 20 al 60% de las pacientes terminan con un intervención
quirúrgica legrado evacuador.(4)
9Presentan un sangrado vaginal mayor que con tratamiento médico o legrado uterino
evacuador
9
Si el sangrado vaginal o metrorragia se prolonga por más de 3 días, se debe tomar otra
conducta: .(4)
9Tratamiento médico.
9Legrado uterino evacuador.
Tratamiento médico
El tratamiento médico ampliamente difundido en los EE UU, es el Misoprostol.
El mecanismo de acción es actuar a nivel de los receptores de membrana , produciendo
fosfolipasa C, la cual incrementa las concentración de IP3 + Ca , el cual interactúa con los
filamentos de actina y miosina y produce la contracción del músculo liso.
La eficacia , la dosis y la respuesta se detallan en el siguiente cuadro: .(21).
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EFICACIA Y EFECTOS ADVERSOS DE LAS PROSTAGLANDINAS
PROSTAGLANDINA
ESTUDIO
N° DE PAC
DIAS DE
GESTACION
ABORTO
COMPLETO
MISOPROSTOL 200 ug
c/12 hs, hasta 4 dosis.
Bugalho et al.
101
35-77
22%
MISOPROSTOL 400 ug
c/12 hs, hasta 4 dosis.
Bugalho et al.
133
35-77
35%
MISOPROSTOL 800ug
c/48 hs, hasta 3 dosis.
Carbonell et al.
141
- 70
94%
MISOPROSTOL 800 ug
c/48 hs, hasta 4 dosis.
Carbonell et al.
175
- 63
92%
El porcentaje de hemorragia excesiva fue menor al 1% de las mujeres (MISOPROSTOL
800 ug c/48 hs, hasta 4 dosis).
La duración de las perdidas fue de 11+/- 4 días . Los efectos adversos mas comunes fueron las
nauseas , vómitos, diarrea y fiebre(22).
Otros autores hablan de dosis vaginales de 800 mg día o cada 12 hs. La respuesta es muy
favorable y se evidenció de acuerdo a las series un 80 a 85% de expulsión completa sin
necesidad de intervención quirúrgica posterior.(23,24) Aunque otros hablan de un 50%..(4)
Cabe destacar que a pesar de presentar importantes beneficios, como es evitar una
internación, la anestesia general, la gran aceptación por parte de las mujeres, se evidencian
también desventajas:
-
Mayor requerimiento de analgésicos y presentan mayor sangrado vaginal que el legrado
uterino.
45 % tienen diarrea, náuseas o vómitos.(22)
Legrado uterino evacuador:
Como ventajas se enumera la menor cantidad y duración de sangrado uterino, el menor
requerimiento analgésico, pero va acompañado de desventajas, como son:
-
morbilidad relacionada a la anestesia general.
morbilidad quirúrgica:
9Trauma cervical.
9Perforación uterina.
9Sinequias uterinas. (Síndrome de Asherman)(25)
En cuanto al manejo de la hemorragia subcoriónica o causa no identificable cuadro definido
como amenaza de aborto, se indica de rutina:
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9Reposo......
9Abstinencia sexual....
9Progesterona.....
9Recomendado por mucho tiempo y aún en la actualidad en muchos centros, pero.....
CARECE DE EVIDENCIA CIENTÍFICA que avale esta conducta. (26)
Es sabido que la progesterona induce cambios secretorios en el útero necesarios para la
exitosa implantación del embrión en el mismo. Y se ha sugerido como factor causante de
muchos abortos la inapropiada secreción de progesterona, por lo que se la ha indicado desde
hace tiempo de distintas maneras, ya sea oral, vaginal o intramuscular. como método para
prevenir el aborto espontáneo. Sin embargo, en una reciente revisión sobre 14 trials y 1988
pacientes evaluadas, se observó, sin tener en cuenta edad gestacional o número de abortos
previos, que el riesgo de embarazo entre el grupo progesterona y el placebo o el no tratado no
era estadísticamente significativo (OR 1.05, 95% intervalo de confianza(CI) 0.83 a 1.34). Por
otro lado, analizando un subgrupo de 3 trials donde se evaluaban mujeres con abortos
recurrentes ( tres o más consecutivos) el tratamiento con progesterona mostró una disminución,
estadísticamente significativa (OR 0.39, 95% CI 0.17 a 0.91) en el porcentaje de abortos
comparado con el grupo placebo o que no recibió tratamiento. No se halló diferencia
significativa estadística entre las distintas vías de administración (oral, vaginal o intramuscular.
Por este motivo concluyen que hasta la fecha no existe evidencia que avale la utilización
rutinaria de progesterona en embarazos tempranos; sin embargo, se necesitan mayores estudios
sobre abortadoras habituales dada la evidencia de incremento de partos en este subgrupo,
sumado a la falta de diferencia estadísticamente significativa entre grupo tratado y control con
respecto a los efectos adversos sobre la madre y el neonato.(27)
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