La atención a la Salud Mental en Navarra - OME-AEN

Informe especial al Parlamento
La atención a la Salud Mental
en Navarra
D e f e n s o r a
del Pueblo
A r a r t e k o
Navarra•Nafarroa
1
INFORME ESPECIAL:
LA ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL
EN NAVARRA
Título: Informe especial: La atención a la salud mental en Navarra
Edita: Institución de la Defensora del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra
© Marzo de 2003
Portada: “Jardín con planta”.
Autor: José Miguel Corral, Premio Navarra de Pintura 2001
Tamaño: 170 x 180 cms. Técnica: Oleo sobre lienzo.
Diseño y maquetación: Carlos Fernández Prego
Depósito Legal:
Imprime: Linegrafic
INDICE
1. INTRODUCCIÓN
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2. ENFERMEDAD MENTAL: DEFINICIÓN
2.1.Un espacio de crisis
2.2. Enfermedad mental y población
2.3. Evolución histórica
2.3.1. Incidencia de la cronicidad en el tratamiento de la enfermedad mental
2.3.2. La reforma en Navarra
2.3.3. Riesgo de retroceso
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3. EL ENFERMO Y SU ENTORNO
3.1. Perfil del enfermo mental en la comunidad foral de navarra
3.1.1. Introducción
3.1.2. Trastornos mentales graves
3.1.3. Personas con problemas de deterioro cognitivo progresivo tipo demencial
3.1.4. Consumidores de drogas afectados por enfermedades graves
(V.I.H.) seropositivos
3.1.5. Discapacitados psíquicos –retraso mental– con problemas comportamentales
3.1.6. Características demográficas
3.1.7. Características familiares
3.1.8. Características laborales y económicas
3.1.9. Características sociales
3.1.10. Características psiquiátricas
3.1.11. Enfermedad y marginación
3.1.12. Uso de la red pública de salud
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Cuadro A. Actividad asistencial de la Red de Salud Mental de Navarra 1987 / 2000
Cuadro B. Distribución de los pacientes por tramo de edad
Cuadro C. Distribución de los pacientes por programas
Cuadro D. Pacientes de trastornos mentales menos graves
Cuadro E. Evolución de pacientes del programa infanto-juvenil, según diagnóstico
Cuadro F. Evolución de pacientes del programa de drogodependencias
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3.1.13 Otros aspectos vinculados al perfil del enfermo/a de trastornos psiquiátricos
3.1.14. Conclusión sobre el perfil del enfermo de trastornos psiquiátricos
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3.2. La atención a la cronicidad
3.2.1. Crónicos
3.2.2. El cruce con la realidad
Cuadro: Niveles de actuación para la integración
de los enfermos mentales crónicos. Recursos y objetivos
de los diferentes dispositivos
3.3. La atención en el ámbito familiar
3.3.1. Quién cuida al enfermo
3.3.2.Perfil del cuidador/a
3.3.3. Servicios públicos y asociaciones de autoayuda
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3.4. Organización del nuevo sistema. Enfermedad y recursos
3.4.1. El espacio sociosanitario
3.4.2. El Plan Sociosanitario de Navarra
3.4.3. La actuación en el ámbito sociosanitario
3.4.4. Discrepancias y coincidencias competenciales
3.4.5. Planteamientos de reforma en la atención psiquiátrica
a los enfermos mentales: Bases para el Plan de Salud Mental 2000
3.4.5.1. Los servicios sanitarios de la Red de Salud Mental
Cuadro A. Evolución de usuarios y consultas en los Centros de Salud
Gráfico A. Clasificación de los usuarios de Salud Mental desde 1988
por grupo de diagnóstico
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3.4.5.2 La reforma de Salud
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4. ASPECTOS JURÍDICOS DEL DERECHO DE LAS PERSONAS
CON TRANSTORNO MENTAL CRÓNICO
4.1. Introducción: El marco legal sobre salud mental
4.1.1. Marco legal estatal y foral
4.1.2. Marco legal internacional
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101
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4.2. Situación civil
4.2.1. Incapacitación
4.2.2. Capacidad jurídica y de obrar
4.2.3. Causas de incapacitación
4.2.4. Legitimación activa y pasiva
4.2.5. Procedimiento
4.2.6. Sentencia
4.2.7. Mecanismos de protección
4.2.8. Modificación de incapacidad
4.2.9. Consentimiento informado
4.2.10. Internamiento psiquiátrico
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4.3. Situación penal
4.3.1. Imputabilidad e inimputabilidad
4.3.2. Circunstancias modificativas de la responsabilidad
4.3.3. Transtorno mental transitorio
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4.4. Situación laboral
4.4.1. Marco legal
4.4.2. Discapacidades: concepto
4.4.3 Grado de incapacidad y valoración de las minusvalías
4.4.4. Pensiones contributivas y no contributivas
4.4.5. Ley de Integración Social de Minusválidos
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5. NECESIDADES SOBRE RECURSOS SANITARIOS Y COMUNITARIOS
127
5.1. Necesidades respecto de la atención comunitaria
129
5.2. Necesidades planteadas por las cuidadoras en enmiendas
al Plan Foral de Atención Sociosanitaria
5.2.1. Area residencial
5.2.2. Area laboral-ocupacional
5.2.3. Area de ocio y tiempo libre
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5.3. Necesidades respecto de la actuación sanitaria
5.3.1. Necesidades respecto de la actuación sanitaria
5.3.2. Actuaciones sanitarias
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5.4. Los recursos según el Departamento de Bienestar Social, Juventud y Deporte
5.4.1. Recursos y actividad económica de los servicios siociales
respecto de enfermos mentales
5.4.2. Movimiento asociativo en el ámbito de la salud mental
5.4.3. Evolución de recursos 2000/2002
5.4.4. Beneficiarios
5.4.5. Subvenciones concedidas en 2002
Cuadro 1: Recursos año 2000
Cuadro 2: Recursos año 2001
Cuadro 3: Recursos año 2002
5.5 Los recursos, según el Departamento de Salud
5.5.1. Consideraciones previas
5.5.2. Recursos destinados a salud mental dentro de los últimos cinco años
5.5.3. Salun mental Infanto-Juvenil
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Cuadro 1: Evolución de actividad por tipo de centros
Cuadro 2: Recursos humanos hospital psiquiátrico
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Gráfico 1: Gastos de personal. Datos globales período 85-88
Gráfico 2: Gastos de funcionamiento. Datos globales período 85-88
Gráfico 3: Transferencias corrientes. Datos globales período 85-88
Gráfico 4: Activos financieros. Datos globales período 85-88
Gráfico 5: Inveriones. Datos globales período 85-88
Gráfico 6: Total presupuestos período 85-88
Gráfico 7: Evolución de gastos en salud mental
Gráfico 8: Evolución del número de pacientes nuevos atendidos en los Centros
de Salud Mental, por programas
Gráfico 9: Evolución del número total de pacientes atendidos en los Centros
de Salud Mental, por programas
Gráfico 10: Presupuestos iniciales período 85-88
Gráfico 11: Presupuestos ejecutados período 85-88
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5.6. Recursos que atiende actualmente ELKARKIDE, S.L.
167
5.7. Los recursos destinados a la atención de los enfermos mentales
5.7.1. Introducción
5.7.2. Recursos: Realidad y necesidades
5.7.2.1. Naturaleza de los servicios
5.7.2.2. Aproximación cuantitativa y priorización
5.7.3. Area residencial. Necesidades y recursos
5.7.4. Area tutelar
5.7.5. Area de apoyo a domicilio
5.7.5.1. Servicios
5.7.5.2. Aproximación cuantitativa: Recursos
5.7.6. Area ocupacional
5.7.7. Area vocacional/laboral
5.7.7.1. Servicios
5.7.7.2. Aproximación cuantitativa: Recursos
5.7.8. Area de ocio y tiempo libre
5.7.9. Area de apoyo económico
5.7.10. Area de apoyo a la familia / cuidadores informales
5.7.11. Plan de Intervención Urgente en Area residencial
(Departamento de Salud, febrero 2000)
5.7.12. Reordenación Area ocupaciónal / Laboral / Ocio /
Atención a domicilio / Apoyo mútuo / Información / Sensibilización
5.7.13. Bases de un Plan plurianual de desarrollo de recursos
no sanitarios de apoyo a los enfermos mentales
5.7.14. Desarrollo de estrategias para la incorporación de enfermos mentales
5.7.15. Reordenación de la oferta sanitaria de la Red de Salud Mental
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5.8. Crónicos agudos
Cuadro comparativo de recursos existentes y necesarios.
• Area residencial
• Area laboral ocupacional
• Lista de espera (año 2000) para los recursos existentes
• Programa de atención a domicilio
• Recursos de la empresas ELKARKIDE, S.L.
6. ESTUDIO SOBRE LA ATENCIÓN A LA SALUD DE LOS ENFERMOS
MENTALES CRÓNICOS EN NAVARRA: LA VISIÓN DE FAMILIARES Y ENFERMOS
6.1. Planteamiento del estudio y metodología
6.1.1. Planteamiento del estudio
6.1.1.1. Objetivos del estudio
6.1.1.2. El problema a estudiar: Análisis de los puntos críticos
del sistema de salud mental de Navarra
6.1.2. Metodología
6.1.2.1. Perfil del cuidador que ha participado en las mesas
y del enfermo que cuida
6.1.2.2. El perfil del cuidador/cuidadora
6.1.2.3. El perfil de los enfermos
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6.2. Sistema sanitario
221
6.2.1. La complejidad del mundo de los enfermos mentales
221
6.2.2. Grado de satisfacción con la atención sanitaria
222
6.2.2.1.Saturación del cupo de psiquiatras y psicoterapéutas
223
6.2.2.2. La información a la familia y al enfermo
225
6.2.2.3. Los primeros síntomas y su tratamiento
225
6.2.2.4. El período de análisis, diagnóstico y estabilización del enfermo
226
6.2.3. El período de enfermo crónico
227
6.2.4. Los internamientos de las personas con enfermedad mental
en momentos de crisis
228
6.2.5. El proceso de internamiento forzoso
228
6.2.6. Necesidad de coordinar los diferentes recursos y servicios en los internamientos 233
6.2.7. Asistencia complementaria: espectro de las necesidades del enfermo mental
233
6.2.8. El seguimiento del enfermo después de la hospitalización
234
6.3. Asistencia sociosanitaria
6.3.1. Introducción
6.3.2. La experiencia cotidiana de discriminación social
6.3.3. Unidad de Agudos
6.3.4. Residencias para enfermos severos
6.3.5. Pisos semitutelados desde la familia o desde el sistema sociosanitario
6.3.6. Ventajas de los pisos tutelados y semitutelados
6.3.7. Carencia de pisos disponibles para estos pacientes
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244
6.4. Enfermo/a mental y familia
6.4.1.Introducción
6.4.2. El enfermo y la familia
6.4.3. La perspectiva de la familia: el enfermo/a como carga pesada
6.4.4. La imposibilidad de disponer de tiempo para organizar la propia vida
6.4.5. El deterioro psíquico de la cuidadora
6.4.6. El deterioro de las relaciones en la familia
6.4.7. La angustia por el futuro del familiar enfermo
6.4.8. La soledad de la familia
6.4.9. El problema económico
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6.5. Integración social de los enfermos mentales: Trabajo, ocio y tiempo libre
6.5.1. Introducción
6.5.2. El trabajo
6.5.2.1. Las ventajas del trabajo para el enfermo/a mental
6.5.2.2. Las oportunidades de trabajo que la sociedad ofrece
al enfermo/a mental
6.5.3. El ocio y tiempo libre
6.5.3.1. El estado anímico de los enfermos/as mentales
6.5.3.2. Experiencia de rechazo social
6.5.3.3. Las expectativas de la familia, de las actividades de ocio y tiempo libre
6.5.3.4. El papel de las asociaciones
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256
257
257
6.6. Información y formación
6.6.1. Introducción
6.6.2. La información
6.6.2.1. Necesidades de la información
6.6.2.2. Contenido de la información
6.6.3. La formación
6.6.3.1. Necesidad de la formación
6.6.3.2. El contenido de la formación del cuidador/a
6.6.3.3. Los agentes de la formación
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269
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272
6.7. La Administración
6.7.1. Introducción.
6.7.2. La Administración se desentiende del problema de los enfermos mentales
6.7.3. La descoordinación entre servicios
6.7.4. Creación de puestos de trabajo dentro de la Administración adaptados
a las posibilidades de estas personas
6.7.5. El problema de las pensiones de invalidez
6.7.6. La Administración y la asistencia a las familias
6.7.7. La Administración y el cambio de mentalidad de la sociedad
6.7.8. La descentralización de servicios y la aproximación de los mismos
a las comarcas
272
272
273
274
6.8. Conclusiones
7. SALUD MENTAL: INICIATIVAS EN EL PARLAMENTO DE NAVARRA
• Leyes forales
• Decretos forales
• Ordenes forales
• Acuerdos
• Resoluciones
• Interpelaciones
• Preguntas orales ante el Pleno
• Preguntas ante Comisión
• Preguntas por escrito
• Comparecencias del Gobierno ante las Comisiones
• Sesiones de trabajo de Comisiones
• Proposición de Ley foral
• Mociones
• Iniciativas parlamentarias rechazadas, retiradas o decaídas.
Solicitudes de información. Cumplimientos de resoluciones y mociones
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303
303
8. EL ESTIGMA DE LA ENFERMEDAD MENTAL
• La enfermedad mental como generadora de exclusión
307
313
9. CONCLUSIONES
335
9.1. El modelo
335
9.2. La reforma del sistema. La organización a partir de la reforma
336
9.3. Coordinación administrativa
337
9.4. Competencias administrativas
338
9.5. Planificación
9.6. El enfermo mental
339
339
9.7. Enfermos crónicos agudos
340
9.8. La atención sanitaria a los enfermos mentales
341
9.9. Recursos
9.9.1. Generales
9.9.2. Equipos sanitarios
341
341
341
9.10. Enfermedad y marginación
342
9.11. Apoyo económico y ocupacional
343
9.12. La familia
343
9.13. Emergencia social y familiar
344
9.14. La formación de los/as cuidadores/as
346
9.15. Voluntariado y autoayuda
346
9.16. Nuevos y más servicios comunitarios
348
9.17. Control
348
9.18. El derecho a los servicios comunitarios en la atención de la enfermedad mental
349
9.19. conclusión final
350
10. RECOMENDACIONES
351
11. REFERENCIAS
361
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1. INTRODUCCIÓN
INFORME
ESPECIAL:
LA
ATENCIÓN
A
LA
SALUD
MENTAL
EN
NAVARRA
Un reciente informe sobre “Los costes invisibles de la enfermedad” y
la carga familiar en la atención a los enfermos, cuantificaba en 88 de
cada 100 las horas que la familia invierte en cuidados de salud, frente
a las 12 que aporta el sistema sanitario español, contrastándolo con el
hecho de que cada año en nuestro país 100.000 amas de casa deciden
incorporarse al mercado laboral. Dicho informe considera que la
estructura sanitaria tiene “pies de barro” por forjarse a partir de dos
deficiencias: la escasez de los propios servicios públicos y una fuerte
carencia de organizaciones de voluntariado. Estas dos razones han
hecho que sea la familia la que asuma ese papel cuidador, cuando el
propio concepto de familia está en clara evolución.
Las consideraciones económicas que supondrían modificar el actual
sistema (con un incremento presupuestario del 70% sólo destinado a
personal que pudiera atender los cuidados que ahora se prestan desde
la familia) no deben hacer olvidar que, aunque una parte del mercado
pueda asumir esas funciones, “es la peor solución para las personas
mayores con menos recursos”, sobre las que el citado informe tiene una
visión negativa respecto del futuro: “el riesgo más caro no es morirnos,
sino tener por delante 20 años de dependencia absoluta (…) porque el
sistema de pensiones está basado en la idea de que con el dinero que a
uno le van a dar podrá sobrevivir, una idea que es cierta si la persona
está sana”.
Probablemente, esta referencia constituya la mejor definición del
marco en el que se desenvuelve la atención a los enfermos mentales
en nuestra Comunidad Foral. Y cabría añadir que este informe,
aplicable a nuestra Comunidad, hubiera sido igualmente válido hace
diez años.
El primer Plan de Salud Mental de Navarra arrancaba en 1986 un
proceso de reforma pionero, concreto en su definición y explícito en
cuanto a objetivos y necesidades. Desde entonces, probablemente el
colectivo social objeto de mayor número de estudios ha sido el de los
enfermos mentales –características, necesidades, valoración de
recursos…–. Desde diferentes ángulos, la “radiografía” de la realidad de
la enfermedad mental en Navarra –como en otras Comunidades
autónomas– ha sido testada de forma permanente con la perspectiva
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de las trabajadoras sociales de la red de Salud Mental, las asociaciones
de familiares y enfermos, los estudios de expertos independientes o los
trabajos de la propia Administración. Y es sintomático que sea,
precisamente en el seno de la Administración foral –de forma especial,
en el área de Salud–, donde mayor número de estudios, planes,
anteproyectos, índices y organigramas se hayan efectuado durante
estos años, la gran mayoría de ellos destinados a reconsiderar la
organización de la atención a los enfermos mentales, la organización
de los servicios comunitarios previstos en la reforma psiquiátrica y la
organización de los recursos. Independientemente de la peculiar forma
de entender la colaboración institucional que, con motivo de este
Informe Especial, ha demostrado el Departamento de Salud –remisión
de cajas con informes y una relación sucinta de citas a la página web
del Departamento–, el conocimiento de diversos documentos
remitidos ha permitido conocer en profundidad, no tanto los datos que
se le habían solicitado el citado Departamento, como su continuada
actividad en torno al mismo punto: cómo organizar las competencias
y los recursos en materia de salud mental.
La visión general de la atención a los enfermos mentales en Navarra
presenta una división crónica entre las necesidades de este numeroso
colectivo de ciudadanos y la Administración foral, traducida en
disparidad de criterios sobre necesidades de recursos, divergencias
internas de la propia Administración sobre el eje competencial –quién
y sobre qué aplicar la dirección de las actuaciones– y descoordinación
en la atención a dichos pacientes, elaboración de diversos programas
desde el área de Salud, desligados de los intereses y competencias e
incluso reclamaciones de los ciudadanos frente a Bienestar Social, y un
Programa Foral de Atención Socio Sanitaria que nació con la urgencia
de “poner orden en la casa”, falto de credibilidad entre sus propios
autores en cuanto a contenidos y futuro y, consiguientemente, falto de
la dotación presupuestaria prevista hace ya casi dos años.
Ninguno de estos aspectos es nuevo entre los familiares, enfermos y/o
profesionales que prestan su atención a la enfermedad mental. Pero
creo que es preciso dejar constancia de ellos, porque constituyen el
trasfondo real de los problemas existentes en la atención comunitaria
a los enfermos mentales, el muro con el que se topan los ciudadanos
en su deambular por el hilo de las competencias de uno u otro
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Departamento, la razón de la crisis familiar y social que se vive en el
entorno del enfermo, el retroceso de la comprensión social sobre los
trastornos psiquiátricos y la amenaza de retorno a un sistema
asistencial que sería simplemente historia si no fuese porque aquel
sistema inhumano de la institucionalización de los enfermos en
hospitales psiquiátricos aparece de nuevo como referencia, como el
horizonte que se vislumbra, por agotamiento, entre las personas
encargadas de atender a dichos enfermos.
Podría incluso decirse que no era preciso elaborar un nuevo informe
sobre la Salud Mental en Navarra: Los datos cuantitativos no han
variado sustantivamente, si no fuese por el crecimiento permanente de
enfermos atendidos en los Centros de Salud. Los aspectos cualitativos
son los mismos, aunque agravados por el paso del tiempo. El esquema
de atención previsto por la reforma sanitaria de 1986 permanece
invariable, si no fuese porque las carencias en su aplicación merecen
una valoración negativa de la sociedad afectada. El marco
competencial no ha sufrido modificación alguna, aunque la base no
clínica de la reforma –la provisión de recursos comunitarios– no ha
merecido aún el compromiso político suficiente de la Administración
foral. El papel ajustado de la familia diseñado por la reforma
psiquiátrica permanece, salvo que la evolución social ha modificado su
capacidad de carga y las demás carencias han convertido a estas
familias en protagonistas no previstos, se podría decir que casi
exclusivos en la atención al enfermo. La evolución de la enfermedad en
sus aspectos sociales sigue la senda prevista hace dieciséis años
–mayor complejidad, nueva población de enfermos crónicos, nuevas
patologías, nuevos condicionantes socioeconómicos…– aunque, frente
a esa evolución, no exista una planificación razonable.
Por todo ello, este informe especial de la Institución del Defensor del
Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra, pretendía de forma especial
agrupar cuanta información de interés existe en torno a la atención
extrahospitalaria de los enfermos mentales; ofrecer una visión de
conjunto desde el interés por la defensa de los derechos de uno de los
colectivos sociales más desprotegidos, en el afán de impulsar una
nueva conciencia social, alentar el trabajo de los cuidadores y
cuidadoras de estos pacientes y alertar a la Administración Pública de
nuestra Comunidad de que la existencia y conocimientos de ese
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disparidad de informes no ha llevado hasta ahora a la adopción de
medidas tendentes a paliar esa situación.
Las quejas llegadas hasta esta Institución nos hablaban ya de disparidad
competencial, descoordinación entre Departamentos del Gobierno y
carencia de recursos básicos en la atención a los enfermos mentales. Por
ello, como segundo objetivo, este informe especial pretendía aportar
alguna luz sobre las necesidades de actuar en determinados espacios de
esa relación siempre viva y no siempre fácil entre las Administraciones y
los ciudadanos necesitados de defender sus derechos.
Esa multiplicidad de estudios y/o informes, o el estudio en profundidad
de las quejas llegadas, junto a la respuesta de la Administración foral,
constituyen un material valioso y útil para plasmar con exactitud la
gravedad real del problema. Y, por destacar algunas de las conclusiones
finales del informe, creo preciso que se tome conciencia de la situación
a que se ha llegado en la atención a los enfermos mentales, sin olvidar
los esfuerzos puntuales realizados; porque existe un riesgo real de “no
retroceso” en las condiciones de los enfermos y la eficacia de los
tratamientos, como consecuencia de estos dieciséis años pasados de
falta de iniciativa política, pese a los intensos y probablemente
interesantes debates competenciales, poco productivos para los
pacientes y familiares, por la falta de resultados palpables. Como
considero igualmente necesario reflexionar sobre la puesta en riesgo
del modelo asistencial iniciado en 1986 y, sobre todo, la quiebra del
ámbito familiar y la ruptura entre la sociedad cercana a estos enfermos
y la Administración responsable de cubrir sus necesidades, dando visos
de verdad a la afirmación de que “respecto a la salud física, en salud
mental llevamos cien años de retraso clínica y socialmente hablando”.
Para enmarcar la gravedad de dicha situación, baste señalar que las
enfermedades neuropsiquiátricas son las terceras en importancia, por
delante de las enfermedades infecciosas, cardiovasculares y el cáncer;
que son causa frecuente de muerte prematura y discapacidad; que el
25/35% de la población sufre trastornos psíquicos en algún momento
de su vida y que sólo el 22% de los pacientes reconocen su
enfermedad. Son algunos datos previos, básicos, que alertan sobre
aspectos del contenido de este Informe Especial, mera traslación de la
realidad sobre la atención a estos enfermos y la responsabilidad de la
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Administración foral en el respeto y defensa de sus derechos más
fundamentales.
Es necesaria una revisión del sistema de organización de la atención a los
enfermos mentales, responsabilidad centralizada en los Centros de Salud
Mental, saturados por la demanda, con dificultad para priorizar la
atención, limitaciones para establecer programas concretos a
determinados colectivos y una tendencia a atender preferentemente los
casos menos conflictivos por la carencia de protocolos de actuación, en
algunas ocasiones por la propia inercia de los especialistas.
El acceso a los recursos sociosanitarios es un derecho y, como tal, debe
vigilarse el acceso igualitario de todos los enfermos de la Comunidad,
no preferentemente en la capital, Pamplona, donde se concentra la
mayor parte de tales servicios.
Al tradicional desencuentro entre lo social y lo sanitario se une la
persistencia de la falta de recursos de carácter social, base del nuevo
sistema nacido de la reforma psiquiátrica. La promoción de algunos
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recursos de esta índole recientemente no oculta la insuficiencia real
que existe, la inadecuación de los mismos y la tendencia a que sean
entidades privadas quienes desarrollen estas iniciativas, abriendo así y
de manera lamentable el círculo que debería coordinar y acercar los
servicios sanitarios –universales– y los sociales –graciables–.
El derecho de los ciudadanos, como base de la reforma y que la inspiró,
exige una respuesta política decidida, valiente de la Administración foral,
para desarrollar una red asistencial completa, integrada funcionalmente,
que atienda los dos tipos de necesidades de esta población, favorezca la
intervención de todos los entes y agentes implicados en esta atención, se
garantice la responsabilidad pública, atienda todos los niveles del proceso,
tanto de la enfermedad como las consecuencias que de ella se derivan,
garantice la continuidad de los cuidados, personalice la atención y adapte
el recurso a las necesidades y, definitivamente, rompa el escenario
contrario: son las necesidades las que se adecúan forzosamente a los
recursos existentes, lejos de la necesidad real, alejados del esquema
organizativo, rentable y eficaz de todo sistema público.
Este Informe Especial al Parlamento de Navarra sobre “La atención a la
salud mental en Navarra” ha requerido y contado en todo momento con
la ayuda inestimable de cuantas entidades de iniciativa social trabajan
con encomiable entusiasmo en la atención a los enfermos con trastornos
psíquicos, bien en colaboración con la Administración foral o desde la
simple iniciativa propia. Su escenario de actuación no por conocido es
menos fácil, lo que les hace multiplicar sus esfuerzos, su sensibilidad y su
análisis más profundo de la realidad cotidiana con la que conviven.
Familiares, cuidadores/as, trabajadoras sociales, educadores,
especialistas… todas y todos han colaborado en cuantas ocasiones se ha
solicitado su información, capacidad de debate o criterio particular, bien
desde la Institución de la Defensora del Pueblo o desde el equipo de
investigación. Su presencia a lo largo del informe es constante, no como
agradecimiento, sino como base misma del informe.
Para su elaboración se ha contado asimismo con el apoyo externo de la
Universidad Pública de Navarra, que ha dirigido, a través del catedrático
de Sociología, D. Luis Sarríes, lo que en su día se consideró como más
conveniente en cuanto aportación de esta Institución a los múltiples
documentos ya existentes, todos ellos igualmente enriquecedores si se
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desea profundizar en la atención a la salud mental en nuestra
Comunidad. Así, el encargo a la UPNA fue la elaboración de un estudio
cualitativo que, desde la objetividad de quienes elaboran dicho estudio,
pero también desde la subjetividad libremente expresada de quienes
participaban en las mesas de trabajo, nos permitiese tener una visión
actualizada de las vivencias colectivas, de la carga añadida que soportan
las familias y la valoración directa de los propios enfermos crónicos
procedentes de la desinstitucionalización o nuevos.
El capítulo de conclusiones es, forzosamente, genérico.
Metodológicamente, se ha preferido incluir las observaciones de la
Institución junto a la multitud de datos e informaciones externas, de
forma que dicho resumen de conclusiones aporta la visión global sobre
la problemática general de la atención a la salud mental en nuestra
Comunidad, más allá de la casuística, por grave, dura socialmente
hablando y a veces trágica como es para algunas familias.
Finalmente, el Informe Especial que se eleva al Parlamento recoge
nueve recomendaciones centradas en lo que entiendo que constituye
el centro neurálgico de la cuestión. Las carencias, además de
cuantificables, porque también lo son las necesidades, tienen un origen
superior al del puro dato o la situación emocional de la queja
individual. El fracaso o acierto de la reforma ha de valorarse desde la
secuencia de las decisiones políticas y económicas desde 1986,
también desde los criterios aplicados cada año en los Presupuestos de
la Comunidad Foral, que nacen, ante todo, de la determinada
sensibilidad de los sucesivos Gobiernos, de diferente procedencia
política, que desde aquel 1986 han tenido la responsabilidad de la
salud mental de los ciudadanos. Pero, además, porque la información
está sobradamente conocida, contrastada y asumida públicamente, y
de este Informe Especial cabía esperar, especialmente, no un ejercicio
de solidaridad, sino un aviso de responsabilidad a las administraciones,
presentes y futuras, sobre la urgencia, sobre el ahora mismo, del drama
familiar y el incierto escenario de la atención que se presta.
María Jesús Aranda Lasheras
Defensora del Pueblo de la Comunidad Foral de Navarra
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2. ENFERMEDAD
MENTAL:
DEFINICIÓN
INFORME
ESPECIAL:
LA
ATENCIÓN
A
LA
SALUD
MENTAL
EN
NAVARRA
La evolución registrada por el propio concepto y las nuevas
circunstancias que inciden en la razón de la enfermedad mental hace
que, establecer a fecha de hoy una definición aproximada sobre ella
sea, forzosamente, relativa. Desde los años 80, en que la
Organización Mundial de la Salud (OMS) señalase que por
enfermedad mental había que entender “todo trastorno manifiesto
de las funciones mentales, lo bastante específico desde el punto de
vista clínico para que pueda ser identificado con seguridad,
refiriéndolo a un patrón claramente definido, y lo bastante grave
como para que origine una pérdida de la capacidad profesional o de
adaptación social en un grado tal que determina una ausencia del
trabajo o la aplicación de medicas judiciales y sociales”, la evolución
de la sociedad y de las circunstancias que provocan la aparición de
la enfermedad relativiza esa misma definición, aunque ya sentara
aspectos básicos que trascienden el tiempo como los de: patrón
clínico, capacidad profesional, adaptación social, incidencia en la
vida laboral del paciente… conceptos todos ellos que han ido dando
durante los últimos años una nueva dimensión –y una nueva
exigencia– a la atención a estos enfermos.
Técnicamente, la definición establecida en 1995 por la Asociación
Psiquiátrica Americana del trastorno mental como ”un síndrome o un
patrón comportamental y psicológico de significación clínica, que
aparece asociado (p. e.: deterioro en una o varias áreas de
funcionamiento) a un riesgo significativamente aumentado o de
morir o de sufrir de dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Este
síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta
culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p. e.: la
muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe
considerarse como la manifestación individual de una disfunción
comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento
desviado (p. e.: político, religioso o sexual) ni los conflictos entre los
individuos y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la
desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción” avanzaba
en las consecuencias de la enfermedad para el propio enfermo y
hacía surgir conceptos éticos y sociales para una mejor compresión
de la enfermedad y un menor riesgo de manipulación de su origen.
El carácter personal de la enfermedad y su trascendencia social eran
puestos de manifiesto por encima de aquel inicial y precavido criterio
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de la OMS que, fundamentalmente, tenía el valor básico de abrir un
debate de trascendencia técnica, social y política que llevaría al
comienzo de una amplia reforma conceptual y asistencial; un
profundo debate aún abierto por estrictas razones políticas y
competenciales.
El concepto de enfermedad mental ha evolucionado, como no podía
ser menos, de la mano de la propia transformación social de cada
país o región, pero, también, influenciado por el momento histórico
y el estado médico de las personas afectadas.
Las características de la actual sociedad tienen una clara incidencia
entre algunos sectores sociales –principalmente jóvenes–, que se ven
impelidos hacia el desempleo o la inseguridad laboral del subempleo,
con especial gravedad entre determinados colectivos, y la limitación de
las expectativas de desarrollo personal y social anunciada y ensalzadas
desde los medios de comunicación, convertidos en “nuevos valores”
sociales de difícil consecución en ocasiones e imposible para algunos de
estas personas. Cabría añadir en este mismo capítulo –por el origen de
esos supuestos valores y por las trascendencia social que se les
concede– aspectos vinculados a la alimentación, el juego o la
dependencia de sustancias legales e ilegales, sobre las que se dan a la
vez la cínica dualidad de la provocación al consumo como nuevo estilo
de vida y la represión o limitación de su uso.
Así, “la definición de la enfermedad mental no depende
exclusivamente de la presencia de alguna anomalía, o de la existencia
de un proceso biológico, sino de la predeterminación del propio grupo
social, que decide quién de sus miembros está enfermo en función de
unos factores previos”1, lo que determina la existencia de un tercer
factor –junto a la enfermedad misma y la capacidad asistencial– de
radical importancia a la hora de abordar la situación de los enfermos
Las características de la
actual sociedad tienen
una clara incidencia
entre algunos sectores
sociales
–principalmente
jóvenes–, que se ven
impelidos hacia el
desempleo o la
inseguridad laboral del
subempleo, con especial
gravedad entre
determinados colectivos
La definición de la
enfermedad mental no
depende exclusivamente
de la presencia de
alguna anomalía, o de
la existencia de un
proceso biológico, sino
de la predeterminación
del propio grupo social,
que decide quién de sus
miembros está enfermo
1 Ararteko. Informe sobre “Atención Comunitaria de la Enfermedad Mental” Mayo 2000
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La sociedad pasiva ante
la enfermedad mental
entiende que los
poderes públicos son los
responsables de su
situación y mejora
mentales y su atención desde las administraciones públicas: el
entorno social del enfermo, hasta el punto de que, incluso a la hora
de establecer mecanismos de control de la eficacia del tratamiento
de los enfermos, se habla de “impacto del programa en la comunidad”1
(Actas de especialidad psiquiátrica, 2002).
2.1. UN
ESPACIO DE CRISIS
Ajuriaguerra2 señalaba “la enfermedad mental, misteriosa,
considerada como castigo, maldición, posesión, más tarde como
enfermedad vergonzosa por modificar la mente, característica
humana diferenciada del animal y cuya regresión por descontrol le
acerca a la animalidad” .
En este sentido, la percepción y atención de la sociedad a estos
enfermos presenta dos características esenciales: de una parte, una
actitud de pasividad conveniente frente al fenómeno de la
enfermedad, sin la consideración de estigma histórico, pero
inconveniente socialmente; y la voluntaria ignorancia sobre su
situación, es decir, la ausencia de implicación, entendiendo que los
poderes públicos son los responsables de su situación y mejora.
Sólo la reforma de la
asistencia psiquiátrica
en Navarra, como en
otras comunidades
pioneras de este
proceso, rompió clichés
claramente atentatorios
a los derechos de la
persona y dudosamente
eficaces en los aspectos
médicos
Sólo la reforma de la asistencia psiquiátrica en Navarra, como en
otras comunidades pioneras de este proceso, rompió clichés
claramente atentatorios a los derechos de la persona y dudosamente
eficaces en los aspectos médicos y puso en marcha una revisión de
doble valor sobre la enfermedad mental y, por ende, su definición y
tratamiento: El propio esquema de la atención médica a la
enfermedad y la incardinación del enfermo en su ámbito
1 F. Torres González y otros.
2 Ajuriaguerra
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comunitario, como factores de más importancia. Los objetivos de
esta reforma llevaban implícita una profunda revisión del concepto
de enfermedad mental en su sentido más amplio –médico,
asistencial, social, de autovaloración del enfermo–. Pese a los
avances alcanzados en muchos de esos aspectos, otros han quedado
en el camino y son la causa fundamental de esa falta de cierre del
proceso en la atención de la enfermedad mental bajo un nuevo
concepto de la misma. Las consecuencias derivadas de esa falta de
conclusión en la aplicación del modelo han abierto nuevos espacios
de crisis, especialmente de carácter familiar y social, que están
impulsando a una nueva revisión, hacia criterios ya superados. Y sólo
las consecuencias que para el entorno familiar han supuesto todo el
proceso de reforma iniciado en los años 80 ha llevado a una mayor
presencia pública –no expresamente un mayor interés social– de la
enfermedad merced a algunas iniciativas políticas o, sobre todo, de
las propias asociaciones de enfermos o familiares de enfermos,
aglutinante único en estos momentos de todas las situaciones de
reivindicación organización y asistencia a los enfermos, más allá de
los aspectos médicos.
La no culminación de la reforma, el protagonismo del entorno
familiar y la responsabilidad sustitutiva de las asociaciones frente a
la responsabilidad incompleta de las administraciones enmarcan el
espacio de atención a la enfermedad mental, ponen en duda su
propia definición y la conveniencia de unos u otros medios para una
enfermedad que, según la mayoría de los estudios, cerca del 30% de
las personas del primer mundo han padecido a lo largo de su vida en
alguna de sus acepciones.
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Las consecuencias
derivadas de esa falta
de conclusión en la
aplicación del modelo
han abierto nuevos
espacios de crisis,
especialmente de
carácter familiar y
social, que están
impulsando a una
nueva revisión
El protagonismo del
entorno familiar y la
responsabilidad
sustitutiva de las
asociaciones frente a la
responsabilidad
incompleta de las
administraciones
enmarcan el espacio de
atención a la
enfermedad mental
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Incluso se habla de que 2.2. ENFERMEDAD MENTAL Y POBLACIÓN
por cada paciente
tratado existen otras 20 En términos generales se considera que un 2% de la población padece
personas fuera de la un trastorno mental severo y que entre un 10 y un 20% presenta algún
atención asistencial trastorno psíquico , aunque estos porcentajes no son iguales para
1
áreas rurales o urbanas, según se desprende de la mayoría de los
estudios, orientados hacia la morbilidad; es decir, la proporción de
personas que padecen una enfermedad en una población.
Es decir, al menos una
cuarta parte de las
personas que acuden a
los centros de atención
primaria lo hacen por
algún malestar de
carácter psíquico
Los datos conocidos sobre tasa de enfermedades mentales respecto a
las estimaciones de incidencia general de trastornos psíquicos es muy
desigual, siendo muy superiores dichas estimaciones. Incluso se habla
de que por cada paciente tratado existen otras 20 personas fuera de la
atención asistencia. De hecho, se habla de “morbilidad psiquiátrica
oculta”2 para referirse a la multitud de pacientes que son atendidos en
las consultas de medicina general por síntomas de cefalea u otros
dolores, trastornos del sueño, nerviosismo, depresión, cansancio, etc. y
que, sin embargo, no llegan hasta los servicios especializados. Aun así,
los pacientes mayores de 14 años con trastornos mentales que asisten
a los servicios de medicina general constituyen el 24%, si se excluyen
los trastornos psicosomáticos. Incluyendo éstos, las cifras oscilan entre
un 30 y un 50% de los problemas de salud atendidos en consultas por
los equipos de atención primaria3. Es decir, al menos una cuarta parte
de las personas que acuden a los centros de atención primaria lo hacen
por algún malestar de carácter psíquico. En este sentido, los estudios
elaborados por algunas Comunidades Autónomas indican que el
70/80% de los pacientes atendidos proceden de atención primaria. Con
todo, los estudios epidemiológicos elaborados señalan que más de la
mitad de los casos no tratados tendrían algún síntoma psiquiátrico
severo.
1 Mavreas y cols., 1986; Vázquez–barquero y cols., 1987; Seva y cols., 1991, citados en Ararteko, 2000
2 Goldberg y Blackwell, 1970
3 Zuazo y otros, 1990; Padierna y cols., 1989; Markez, 1993; Pérez–Echevarría y cols., 1993
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A estos datos, que tienen una especial importancia para establecer los
criterios más adecuados de cara a la atención de la sintomatología de este
tipo de trastornos en el área de atención primaria, hay que añadir el
hecho de que en los países que poseen servicios desarrollados, la
población registrada en los servicios de información de salud mental sólo
reflejan el 25% de la población real con problemas mentales1. Incluso la
OMS cree que Europa registrará un considerable aumento de trastornos
mentales por causas relacionadas con el envejecimiento, el estilo de vida
(alcohol, conductas peligrosas, violencia, estrés, comportamientos
sexuales de riesgo, etc.) y la exposición a situaciones psicosociales
adversas, el debilitamiento de los vínculos sociofamiliares, el desempleo,
la movilidad geográfica, las crecientes bolsas de exclusión social
(marginales, sin techo, inmigrantes extranjeros, etc.), lo que advierte de la
necesidad de prestar atención a la evolución de los casos de enfermedad
mental y la necesidad de una atención nueva por mayor y por
diversificada en cuanto a la oferta de servicios sanitarios y sociales, ya
vinculados a la base misma de la reforma psiquiátrica.
2.3. EVOLUCIÓN
La población registrada
en los servicios de
información de salud
mental sólo reflejan el
25% de la población
real con problemas
mentales
HISTÓRICA
2.3.1. LA INCIDENCIA DE LA CRONICIDAD EN EL TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD MENTAL
El proceso de desinstitucionalización, es decir, la ruptura con el
esquema psiquiátrico predominante hasta bien avanzado el siglo XX,
arranca en paralelo con la evolución que experimenta la visión sobre
los trastornos mentales como enfermedad crónica, la génesis de la
enfermedad y los factores que influían en ella.
1 Kramer, 1986
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El incremento notable
de pacientes crónicos,
que generan mayor
doble uso y más
prolongado de servicios
sociales y sanitarios
De hecho, las condiciones que se registraban en la segunda mitad del
siglo pasado sobre mayor calidad de vida general, avance de la
investigación en quimioterapia y utilización de antibióticos, que han
hecho desaparecer muchos trastornos agudos, no es incompatible con
la otra realidad: el incremento notable de pacientes crónicos1, que
generan mayor doble uso y más prolongado de servicios sociales y
sanitarios.
La evolución de la enfermedad, en cualquier caso, no es ajena
tampoco a la de la propia sociedad y la incidencia de ésta en aquella
adquiere nuevas facetas que tienden a una mayor cronicidad: la
enfermedad crónica emerge en la sociedad no tanto como problema
médico sino como problema socioeconómico2, asociándose a los
cambios sociales, a una actitud más benefactora de los Estados en
el aspecto sanitario y al aumento de las bolsas de pobreza y
marginación.
La explicación del proceso de reforma, que nos lleva hasta el día de
hoy, debe tener en cuenta algunos condicionantes de carácter
europeo3. Así, la salud mental figura entre los objetivos prioritarios a
nivel europeo4 y español5. Una prioridad que viene avalada por una
serie de datos internacionales:
1. El enorme peso relativo de los trastornos mentales, tanto en el
conjunto de los costes totales de enfermedad como en el coste
directo para los sistemas nacionales de salud. Se ha estimado que
el coste por trastornos mentales se aproxima al 3% del PNB en los
países con una economía de mercado6.
La enfermedad crónica
emerge en la sociedad
no tanto como
problema médico sino
como problema
socioeconómico
2. El peso de los trastornos mentales en el conjunto de la carga de
enfermedad en el mundo. Cabe señalar que un único trastorno
mental, la depresión, aparece como la segunda causa asociada a
1 Pequinitos, 1963; Espinosa y otros, 1986
2 Ararteko, 2000
3 E. Muñoz, y Torres y otros
4 McKee et al, 1999; McKee y Berman, 2000; Lehtinen et al, 2000
5 p. ej. Treserras et al, 2000; AEN,2000
6 Lehtinen et al, 2000
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más Años de Vida Ajustados por Discapacidad en la estimación
efectuada para el año 2020.
30
3. El impacto epidemiológico de esta agrupación de trastornos.
Entre un 20 y un 30% de la población presenta trastornos
mentales a lo largo de la vida. Estos se asocian a niveles
significativos de discapacidad, elevado uso de servicios y a una
alta carga familiar.
La depresión aparece
como la segunda causa
asociada a más Años de
Vida Ajustados por
Discapacidad en la
estimación efectuada
para el año 2020
4. Las deficiencias crónicas de los servicios de salud mental se
relacionan con una infrafinanciación histórica en comparación
con los servicios sanitarios generales.
Considerada la psiquiatría por diferentes expertos como “la cenicienta”
de la medicina, son sintomáticos los datos de un estudio clásico
efectuado en Australia1, quien mostró cómo, a similar carga de
enfermedad, la esquizofrenia suponía nueve veces más costes directos
que el infarto de miocardio pero recibía una menor inversión que esta
otra enfermedad. Otro estudio revelaba cómo, cuando se inició la
reforma psiquiátrica en el Reino Unido, los presupuestos y los
dispositivos asistenciales de salud mental se habían mantenido casi
invariables durante tres cuartos de siglo.
En los últimos años, un renovado interés por la salud mental se ha
plasmado en su promoción a nivel europeo2 e importantes inversiones
tanto en servicios como en programas de evaluación de los sistemas
asistenciales en algunos países, cambios que han coincidido con una
presión importante de las asociaciones de familiares y usuarios y con un
aumento significativo de los fondos para investigación en salud mental.
De este trasfondo surge un replanteamiento en los años 60 y 70 de la
institución psiquiátrica, con diferentes ópticas pero en la coincidencia
1 Gavin Andrews (1985)
La esquizofrenia
suponía nueve veces
más costes directos que
el infarto de miocardio
pero recibía una menor
inversión que esta otra
enfermedad
2 Lehtinen et al, 2000
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El proceso de reforma
psiquiátrica no implicó
en realidad la
sustitución de unos
servicios por otros, sino
la creación de unos
servicios comunitarios
imprescindibles donde
antes no los había
de sustituir un sistema centrado en la atención psiquiátrica
hospitalaria por otro que hace más hincapié en los servicios de la
comunidad. La generación de nuevos recursos y redes comunitarias de
salud mental suficientes persiguen el objetivo de evitar el ingreso
hospitalario. Más allá de las diferentes visiones que desde el criterio
psiquiátrico se plantean, el deseo de reforma y sus basamentos
contienen una fuerte carga ideológica que se enfrenta abiertamente,
incluso en etapas de represión informativa y administrativa, al modelo
existente, alimentado desde décadas anteriores por posiciones
rígidamente conservadoras: una confrontación que llega hasta
nuestros días y subyace en el trasfondo de algunas de las
preocupaciones de los profesionales y los principales afectados:
enfermos y familiares.
Ese proceso presentó algunas características comunes a nivel
internacional, además de su fuerte carga ideológica:
1. En tanto que la reforma psiquiátrica parte de la obsolescencia del
sistema de salud mental, anclado en modelos del siglo XIX, con los
mismos servicios institucionales de entonces y con inversiones
muy por debajo de las necesidades reales de esta población, el
proceso de reforma psiquiátrica no implicó en realidad la
sustitución de unos servicios por otros, sino la creación de unos
servicios comunitarios imprescindibles donde antes no los había.
Para algunos expertos1 si este proceso ha venido acompañado del
cierre completo o de la transformación de los hospitales
psiquiátricos es en realidad un hecho secundario al hecho nuclear:
creación de un sistema comunitario de salud mental.
Se ha procedido al
cierre de los servicios
residenciales
hospitalarios antes de
la implantación plena
de una red asistencial
comunitaria alternativa
2. Así, se ha procedido al cierre de los servicios residenciales
hospitalarios antes de la implantación plena de una red
asistencial comunitaria alternativa, lo que demuestra que el
1 E. Muñoz, y Torres y otros
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proceso ha carecido de una secuencia lógica de planificación
temporal.
32
3. El modelo de reforma se ha centrado en un subgrupo restringido
de pacientes –pacientes psicóticos institucionalizados – que no
se considera representativo del conjunto de enfermos mentales,
ni refleja las necesidades o las demandas del conjunto de
enfermos mentales graves (p. ej.: trastornos graves de
personalidad, trastornos afectivos, retraso mental,
drogodependencias). De hecho, los servicios para el subgrupo de
pacientes psicóticos crónicos desinstitucionalizados no cubren
siquiera las necesidades de los nuevos crónicos.
Los estudios de carga
familiar indican que un
peso considerable de la
atención se trasvasa a
las familias sin una
dotación de sistemas de
apoyo para este
colectivo.
4. El proceso se ha acompañado del trasvase de la responsabilidad
de una parte sustancial de la atención desde el sector sanitario
público a otros sectores sin una dotación adecuada de recursos
o un estudio de los costes y de la carga asociada desde una
perspectiva de la sociedad. Este trasvase se ha efectuado
fundamentalmente a:
a. Servicios sociales. Los servicios sociales cuentan, en
general, con menos financiación y capacidad
logística para hacer frente a las necesidades y
demandas de esta población.
b. Sector privado. Los datos preliminares del estudio
GNP en Italia indican un aumento de la atención
psiquiátrica residencial privada con estándares de
calidad cuestionables coincidiendo con el proceso de
reforma en este país. Este proceso es contrario al
experimentado en otras enfermedades médicas1.
1 GNP, 2000
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Adquiere una vital
importancia la atención
diurna a través de
servicios ad hoc, como
piedra angular del
dispositivo asistencial
para pacientes crónicos
en la comunidad
c. Familias. Los estudios de carga familiar indican que
un peso considerable de la atención se trasvasa a las
familias sin una dotación de sistemas de apoyo para
este colectivo.
El núcleo de la reforma es la implantación de un nuevo modelo asistencial
de trabajo comunitario1 que reconoce la necesidad de la atención
individualizada del paciente; continuidad de cuidados a través de una red
con diferentes dispositivos bien coordinados, trabajo en equipo e
integración de las distintas intervenciones; la asignación a la familia de
un mayor protagonismo como soporte clave y ayuda de los especialistas,
y el reconocimiento de la importancia del soporte social como factor de
protección frente a los trastornos psíquicos. Este nuevo esquema de
atención incide en la labor de los grupos de autoayuda y las
organizaciones paraprofesionales. Y, especialmente, adquiere una vital
importancia la atención diurna a través de servicios ad hoc, como piedra
angular del dispositivo asistencial para pacientes crónicos en la
comunidad2.
Asimismo, se cree imprescindible la provisión de otras formas de
alojamiento con distinto grado de supervisión (pisos protegidos o
pequeñas residencias para programas de rehabilitación) y un esfuerzo
claro en materia de reinserción laboral a través de iniciativas de
empleo protegido y capacitación laboral para algunos colectivos con
dificultades en este sentido.
Un esfuerzo claro en
materia de reinserción
laboral a través de
iniciativas de empleo
protegido y
capacitación laboral
para algunos colectivos
con dificultades en este
sentido
En definitiva, promover la salud mental de la comunidad, bajo su
control, impulsando su responsabilidad en el mantenimiento y mejora
de su propia salud.
Se podría decir que existe una nueva “visión social” de la enfermedad
mental. De una parte, porque no es viable un modelo comunitario de
1 Mayoral, 1989
2 Bennet, 1981
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atención a los trastornos psíquicos sin la participación social en el
esquema de atención al paciente. Como afirman los expertos, la no
institucionalización del paciente mental no solo depende de la cobertura
y apoyo familiar, sino también de la tolerancia del grupo social en el que
convive y de la riqueza de la red social en que se haya inserto1, quienes
ponen así el acento en dos aspectos que subyacen en éste u otros
informes sobre salud mental elaborados en nuestra Comunidad:
Participación social, desde el punto de vista de la implicación colectiva y,
especialmente del impulso de las administraciones públicas para avanzar
en este objetivo –actitud activa en cuanto a difusión, mentalización social
y colaboración–, y red de medios.
La Ley General de
Sanidad establecía el
carácter comunitario de
los servicios de salud
mental; el derecho de
los pacientes al acceso
a los mismos, de
carácter público,
universal y gratuito
A esta necesidad de una nueva visión de la enfermedad mental por
parte de la sociedad y, por delante de ella, de las Administraciones,
no es ajena la relación de otras necesidades asistenciales, unas
derivadas de razones socioeconómicas y otras de una nuevo
escenario comportamental de la propia sociedad: trastornos de la
alimentación, nueva óptica sobre la geriatría, problemas de
adaptación o drogodependencias.
Sobre la evolución del proceso en el Estado, la Ley General de Sanidad de
1986 estableció el marco legislativo de la reforma y dio origen al actual
Sistema Nacional de Salud. En su art. 20, establecía el carácter
comunitario de los servicios de salud mental; el derecho de los pacientes
al acceso a los mismos, de carácter público, universal y gratuito; la
potenciación de las estructuras intermedias y extrahospitalarias; con
mención expresa a la hospitalización psiquiátrica en unidades de los
hospitales generales, el desarrollo de servicios de rehabilitación y la
reinserción social. La Ley consiguió un importante consenso entre los
profesionales comprometidos con la equidad y la evitación de la
estigmatización de los enfermos, y la implicación ciudadana a través de
asociaciones de familiares y usuarios.
1 Baca, 1992
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Cabe señalar que la reducción de camas en los hospitales psiquiátricos
ha sido notable, pese al retraso comparativo con otros países. Así, en
1975 existían 43.000 camas en los 117 hospitales psiquiátricos (123
camas por cada 1.000 habitantes), pero en 1991 ya se había reducido
al 55%, 23.282 camas, al tiempo que se aumentaba el número de
unidades y camas en hospitales generales.
Experiencias posteriores vienen a demostrar que alguna de aquellas
premisas iniciales que implicaba la reforma psiquiátrica (como el
abaratamiento de los costes) deben, al menos, estudiarse
atentamente, aunque es una opinión generalizada que algunos de
estos argumentos, que impulsaron la puesta en marcha de la
reforma, fueron, ante todo, planteamientos políticos para hacer
posible la apertura de la puerta, la ruptura de la muralla del sector
más opuesto a las nuevas necesidades.
En España, el proceso de desinstitucionalización se vio favorecido
por la coincidencia en la década de los 80 con el desarrollo de un
concepto de Estado moderno, con mayor participación crítica de los
ciudadanos y la asunción de responsabilidades sociales y
económicas por el Estado, todo ello apoyado por el desarrollo y
administración de psicofármacos.
Ese proceso de reforma propiamente dicho debe situarse en la España
1985, con la publicación del “Informe de la Comisión Ministerial
para la Reforma Psiquiátrica”, si bien con anterioridad se habían
producido algunas iniciativas a lo largo de los años setenta destinados
fundamentalmente a mejorar las condiciones de los hospitales
psiquiátricos y dar comienzo a la desinstitucionalización de los
crónicos. Incluso algunas Comunidades Autónomas habían iniciado ya
la planificación de servicios comunitarios p. ej. en Navarra1 y Madrid2.
1 Muñoz et al, 1979
2 Muñoz y Calve, 1983; Muñoz et al, 1983
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Al comienzo de los ochenta, la administración tomó la iniciativa de
implantar unos organismos de naturaleza técnico–administrativa y de
gestión, los llamados Institutos de Salud Mental, que deberían ocuparse
de dirigir la reforma en cada una de las CC.AA. En realidad solamente
llegaron a crearse en Madrid, Valencia y Andalucía1. Su papel fue decisivo
para el desarrollo de la reforma sobretodo en Madrid y Andalucía. A partir
de la mitad de los ochenta, la dirección de las reformas en la mayoría de
las CC.AA ha recaído en Unidades Técnico–administrativas englobadas en
la estructura jerárquica de las Consejerías de Sanidad, dirigidas por
técnicos con nivel de jefes de Servicio y sin capacidad o con escasa
capacidad ejecutiva. La existencia de directrices tales como un Plan de
Salud Mental en el que se marquen y prioricen los objetivos de la reforma
y se determinen las estrategias para su desarrollo, o bien el
establecimiento de estándares de calidad o de requisitos para la
acreditación, parecen elementos imprescindibles para conducir la reforma
y sobre todo para poder evaluar su desarrollo. Según los resultados de la
encuesta dirigida a los directores de Salud Mental, existen Planes de Salud
Mental aprobados en los correspondientes Parlamentos en trece
Comunidades, pero estos planes solamente se traducen en regulaciones
que permitan su aplicación concreta en menos de cinco Comunidades.
Los llamados Institutos
de Salud Mental
llegaron a crearse en
Madrid, Valencia y
Andalucía
2.3.2. LA REFORMA EN NAVARRA
El proceso de reforma se inicia en Navarra en 1986, donde se contaba
con un hospital psiquiátrico de un total aproximado de 1.000 camas,
el de San Francisco Javier, institución que ha prestado la atención a los
enfermos psiquiátricos casi en exclusividad hasta 1983. Paralelamente,
aunque sin coordinación real2, se inicia el desarrollo de los servicios y
política de Bienestar Social, que se concreta en la Ley de Servicios
Sociales de 1983, coincidiendo con el funcionamiento aún del citado
1. E. Muñoz, y Torres y otros
La dirección de la
reforma ha recaído en
técnicos con nivel de
jefes de Servicio y sin
capacidad o con escasa
capacidad ejecutiva
2 Abaurrea, Astrain y otras. 2001
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Hospital Psiquiátrico. Así, determinados colectivos comenzaban a ser
atendidos desde los servicios sociales.
En 1986 se aprobó el Plan de Salud Mental, que ha constituido hasta
la actualidad el marco de atención a la salud mental en Navarra. Lo
que hacía evidente la carencia de programas de atención
comunitaria, tanto sanitarios como sociales, desde el punto de vista
de la cantidad y de la adecuación de dichos programas.
Es en ese marco inicial del Plan de Salud Mental de 1986 a partir del
que se introducen modificaciones en la atención a los enfermos
mentales, sin que surjan nuevas reglamentaciones ni programas: Se
regula la conversión del Hospital Psiquiátrico San Francisco Javier en
Servicio Psicogeriátrico de igual denominación, lo que conlleva el
cierre definitivo del conocido “manicomio”, a través de la Ley Foral
13/1999. En este mismo marco de la reforma, la Dirección general de
Salud Mental pasa a ser una subdirección integrada en la Dirección
General de Atención Primaria y Salud Mental, con una pérdida de peso
específico que se ha mantenido hasta la fecha.
Un año después, en base a la Orden Foral 204/1999, se regula la
creación de recursos asistenciales para enfermos psiquiátricos,
delimitándose por primera vez los módulos sanitarios y sociales.
En estos años, se ha avanzado en la coordinación entre Bienestar
Social y Salud respecto al papel a desarrollar por cada área respecto a
la salud mental, sobre todo porque la reforma dejaba sentados los
campos de competencias para el área de salud y la de bienestar.
Mientras esa
coordinación ha
existido, el
planteamiento de
reforma ha mantenido
su coherencia y
sustentaba el diseño de
políticas coordinadas
I
Mientras esa coordinación ha existido, el planteamiento de reforma ha
mantenido su coherencia y sustentaba el diseño de políticas
coordinadas, que perseguían, junto a los objetivos generales de dicha
reforma, sentar la base de la redistribución de recursos:
• Menor gasto general en el área sanitaria
• Derivación de presupuestos de ese menor gasto sanitario al área
de servicios sociales
• Presupuesto específico para el área sociosanitaria de la salud
mental
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También en el año 2000, una Orden Foral (5/2000) designa una
comisión para la elaboración del Plan Foral de Atención Socio
Sanitaria, documento aprobado inicialmente por el Gobierno de
Navarra con fecha 27 de junio de ese año y posteriormente sujeto a
revisión1.
Existe una presión
convertida en lista de
espera en la Atención
Especializada
Por su parte, el Plan de Salud elaborado por el Gobierno mejora la
atención a los crónicos graves y analiza el exceso de “patología banal”
que se produce y que debe atenderse por los médicos de Atención
Primaria, mientras que la patología grave y las revisiones han de
hacerse en Salud Mental.
El objetivo es conseguir un descenso de los pacientes “banales”, más
cómodos de atender por los especialistas pero que requieren una
atención especializada más diversa. Siendo una patología creciente, el
Plan detecta este hecho pero no lo resuelve, aunque actualmente se
registra una colaboración positiva con Atención Primaria.
De otro lado, el Plan prevé un incremento de la atención a los enfermos
crónicos, planificando su atención, planificación no existente ahora,
sobre todo porque existen diferente criterios sobre cuál es el estandar
razonable sobre consultas sucesivas del enfermo crónico mental grave.
De hecho, existe una presión convertida en lista de espera en la
Atención Especializada.
2.3.3. RIESGO DE RETROCESO
Si bien es cierto que la psiquiatría comunitaria y las políticas de
deshospitalización han cerrado hace una década un largo ciclo, y que en la
perspectiva de la psiquiatría no aparecen las hospitalizaciones de larga
1. Abaurrea, Astrain y otras. 2001
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Razones de índole
económica u
organizativas pueden
estar propiciando
aceleradamente un
sistema alternativo –el
de la puerta giratoria–,
en el que la
cronificación de la
enfermedad se
incrementa
duración de etapas anteriores –por razones sociales, médicas y
económicas–, otras razones de índole económica u organizativas pueden
estar propiciando aceleradamente un sistema alternativo –el de la puerta
giratoria–, en el que la cronificación de la enfermedad se incrementa, los
recursos psicosociales se reducen o estancan, el “espacio social” del
enfermo continúa siendo suficientemente hostil y lo que ya se denomina
como “carga” familiar termine impulsando, por diferentes motivos, la
misma contrarreforma de quienes, hace medio siglo, se opusieron a la
misma. La puesta en cuestión que encierra una decisión política sobre los
necesarios recursos que la atención demanda o el escaso eco de las
advertencias de los especialistas sobre la evolución económico–social del
modelo en desarrollo constituyen el mayor riesgo, por encima de las graves
situaciones familiares que, individualmente, se registran, pues se puede
estar generando una nueva “institucionalización fuera de los hospitales”. En
palabras de una cuidadora: “El manicomio está ahora en mi casa”.
Quince años después de iniciada la reforma psiquiátrica –en la que
Navarra arrancó en la cabeza de ese proceso–, en la Comunidad foral
y en otros territorios el eje fundamental de la asistencia psiquiátrica
sigue siendo el hospital psiquiátrico, utilizado como recurso principal.
Como se pone de manifiesto desde distintos ámbitos, el permanente
desafío es mejorar la calidad y el número de personas atendidas sin
que ello suponga el incremento de recursos asignados, optimizando los
existentes cuando sean suficientes. Pero el riesgo de ese desafío de la
calidad está en los criterios de reducción de costes, que seleccionan y
determinan las prioridades y, en consecuencia, las decisiones
administrativas. El abaratamiento de la atención a la salud– que pudo
adelantarse como argumento “político” en un momento dado del inicio
de la reforma– no puede utilizarse como razón de la
desinstitucionalización, pues si no se complementa ésta con los
nuevos modelos de intervención, se genera la exclusión bajo la lógica
del coste/beneficio1.
1. Astrain,1988
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3. EL ENFERMO
Y SU ENTORNO
INFORME
ESPECIAL:
LA
ATENCIÓN
A
LA
SALUD
MENTAL
EN
NAVARRA
3.1. PERFIL
FORAL
DEL ENFERMO MENTAL EN LA
DE NAVARRA
COMUNIDAD
3.1.1. INTRODUCCIÓN
Uno de los principios del tratamiento a los enfermos con trastornos
psíquicos establecidos en la reforma es, a su vez, una de las principales
conclusiones de los estudios que llevaron a su implantación: las
personas con enfermedades mentales crónicas presentan necesidades
sociales específicas que, en general, no son cubiertas con los recursos
existentes y que repercuten tanto en su calidad de vida como en su
entorno familiar1. La progresiva reinserción comunitaria de los
enfermos se ha de conseguir con su atención desde el propio ámbito
comunitario, el entorno social en el que se desenvolvía con normalidad
hasta la aparición de la enfermedad. Es decir, el principio del derecho
individual de la persona, por encima del colectivo, que se constituye en
referencia de integración y soporte de la misma.
Este aspecto define la visión más importante del perfil del enfermo tipo
de trastorno psiquiátrico en nuestra Comunidad, además de los datos
cuantitativos, personales y sociales.
De otra parte, es útil la definición de enfermo mental (usuario de la
red) que se hace en el Programa de Atención socio–sanitaria de los
trastornos mentales crónicos, incluida en el Plan Foral sobre esta
materia. Así, existen varias poblaciones diferenciadas de “mentales”
–entendiendo como tales usuarios en algún grado habituales de la
Red de Salud Mental por problemas de comportamientos,
cognoscitivos, etc:
1 ANASAPS/F. Bartolomé de Carranza, 1997
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3.1.2. TRASTORNOS MENTALES GRAVES:
• Básicamente psicosis, trastornos depresivos y de personalidad.
• Población relativamente joven (en torno a los 40 años)
• Conviven con sus padres y hermanos, con un grado apreciable de
autonomía –se visten, higiene personal, desplazamiento, manejo del
dinero…–
• Menor grado de socialización
• Con necesidades de supervisión
• Necesidad de cuidados sanitarios –psiquiatría y psicología clínica–
• Necesidad de cuidados sociales
• No se dan enfermedades somáticas relacionadas
• Larga esperanza de vida
• Es la población a la que debía dirigirse preferentemente el
“Programa de atención socio–sanitaria de los trastornos
mentales crónicos” previsto en el Plan Foral de Atención Socio
Sanitaria
3.1.3. PERSONAS
Los enfermos mentales
graves tienen una larga
esperanza de vida y
eran la población
objetivo del Plan
sociosanitario
CON PROBLEMAS DE DETERIORO COGNITIVO
PROGRESIVO TIPO DEMENCIAL:
• Básicamente ancianos
• Evolución progresiva y rápida hacia la dependencia y el deterioro
• Pequeña esperanza de vida
• Frecuentemente enfermedades somáticas relacionadas –geriatría–
• Necesidad de cuidados sanitarios –geriátricos y menos de
psiquiatría/psicología–
• Necesidad de cuidados sociales de sustitución
• Constituyen los usuarios de Psicogeriatría, junto con un número
menor de personas de la 3º edad con enfermedades mentales y
similares problemas de dependencia
• La naturaleza de los servicios que se precisan para este tipo de
paciente como las ratios de personal, diseño de recursos, etc., les
diferencian del colectivo de trastornos mentales graves, sea cual
fuera la edad de éstos últimos.
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Los pacientes
psicogeriátricos
requieren atención
social de apoyo y
servicios diferenciados
del resto de enfermos
mentales
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Los enfermos graves de 3.1.4. CONSUMIDORES DE DROGAS AFECTADOS POR
GRAVES (VIH SEROPOSITIVOS)
SIDA por consumo de
drogas van en aumento
y carecen de recursos
• Necesidad de cuidados sanitarios intensos
• Necesidad de cuidados sociales de sustitución
sociales
ENFERMEDADES
• Esperanza de vida en aumento
• Colectivo pequeño, en aumento
• Carencia de recursos –casa de acogida de Ororbia (11 plazas)–.
• Tratamiento diferenciado de los colectivos de pacientes anteriores
3.1.5. DISCAPACITADOS
–RETRASO
PSÍQUICOS
MENTAL–
CON
PROBLEMAS COMPORTAMENTALES
• Perfil mixto entre los enfermos mentales y el retraso mental
• Mezcla de institucionalización y rechazo institucional
• El colectivo se solapa con el de “trastornos mentales crónicos”,
por una parte, y con el de “retraso mental” por otra (frecuentes
dificultades de comportamiento y de personalidad)
• Abundando en este perfil inicial, más clínico, cabe describir
algunos aspectos del contexto de vida de estos enfermos1
3.1.6. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS
• El 47,4 % de los enfermos tienen entre 26 y 35 años y la media
de edad del total es de 33 años (la edad varía entre los 21 y los
54 años).
1 ANASAPS–Fundación Bartolomé de Carranza, 1997
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• El 55,3 % son hombres.
• 9 de cada 10 personas son solteras
• Originarios en su mayoría de Navarra (82 %)
• Sólo un 32 % posee estudios superiores a los de graduado escolar
46
3.1.7. CARACTERÍSTICAS FAMILIARES
El 76,3% de los
enfermos vive con la
familia de origen, y el
21% en pensiones. Al
avanzar la edad,
aumentan los que ya no
viven en el ámbito
familiar
• El 76,3 % vive con la familia de origen
• Sólo un 26 % convive con su pareja
• El 21% no vive con la familia: Viven solos en pensión (21 %), en
piso con otras personas (2,6 %) o en instituciones (7,9 %)
• A medida que aumenta la edad de las personas encuestadas, se
incrementa el % de enfermos/as que no viven con su familia
• El 88,8 % vive en casa propia o alquilada
• El 16 % de los enfermos/as viven en un núcleo familiar con más
de 5 personas
• La gran mayoría no tienen hijos. Sólo el 5,2 % los tiene
3.1.8. CARACTERÍSTICAS LABORALES Y ECONÓMICAS
• La mayor parte de ellos son inactivos
• El 79 % están parados, son jubilados, pensionistas o no tienen
trabajo
• Un 50 % son pensionistas incapacitados/as
• Sólo el 18,4 % trabaja en la actualidad (1997)
• De estos, sólo el 10 % tiene un trabajo fijo
• El 52,6 % manifestaban haber trabajado en el pasado
• El 50 % llevan más de 5 años en esta situación laboral
• El 26,3 % de los enfermos/as no ha trabajado nunca
• El 18,.4 % no recibe ingresos de ningún tipo
• El 52,6 % disponen de 65.000 ptas. (390,66 euros) o menos
• Sólo el 105 % tiene ingresos máximos superiores a las 125.000
ptas/mes (751,27 euros)
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El 18,47% no recibe
ningún ingreso y el
50% lleva más de cinco
años sin poder trabajar
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El 34% de los/as
cuidadores/as tiene
ingresos medios de
50.000 a 100.000
ptas./mes (300/600 €)
• Mayoritariamente (71,4 %), los menores de edad entre 21–25
años no reciben ningún tipo de ingreso.
• En 2 de cada 3 casos los ingresos proceden de pensiones por
invalidez o incapacidad, renta básica o jubilación
• En 1 de cada 4 casos el origen de los ingresos es el propio trabajo
del enfermo/a
• Como dato de interés (ver perfil de familiares/cuidadores),
señalar que el 34 % de los familiares/cuidadores tienen unos
ingresos mensuales medios entre 300 y 600 euros (50.000 a
100.000 ptas)
• En el 56,5% de los casos, la media se sitúa entre 600 y 1.200
euros/mes y únicamente en el 9,4% supera los 12.000 euros
3.1.9. CARACTERÍSTICAS SOCIALES
• El 8% de las personas entrevistadas tenían pareja en aquel
momento (1997)
• El 50% la tuvo pero ya no la tiene
• El 41,2% dice no haber tenido pareja nunca
• Los datos que aportan los familiares/cuidadores indican que el
caso de pareja es bastante menor de lo que indican los enfermos
• El 36,8 de los enfermos/as considera que en la actualidad tienen
menos amigos/as que antes
• El 31,6% afirma tener más amigos/as o los mismos/as que antes
• Los datos de los familiares/cuidadores indican que sólo el 15,8%
tienen más amigos/as que antes
3.1.10. CARACTERÍSTICAS PSIQUIÁTRICAS
El 50% de los enfermos
tuvieron pareja y el
41,2% no la tuvo
nunca
I
• Dos terceras partes de las personas entrevistadas (60,5%)
padecen la enfermedad desde hace más de 10 años
• Sólo el 212,1%% la padece menos de cinco años
• Del total de diagnósticos hechos, el 85,7% corresponden a
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esquizofrenia y el resto manifiestan otro tipo de trastornos
• Tratamiento: el 76,3% de las personas entrevistadas van a la
consulta y saben “que el tratamiento es necesario”. El 10,5% van
a la consulta, pero con apoyo y el 7,9% no tiene conciencia de su
enfermedad ni capacidad de control de sus síntomas, puesto que
continúan con el tratamiento sólo bajo supervisión
• Casi el 80% de los enfermos ha tenido algún ingreso
psiquiátrico
• El 65,6% de las personas enfermas que han tenido ingresos, lo ha
sido de modo obligatorio, con un promedio de dos veces
• Los recursos más habituales para realizar el ingreso han sido el
médico, el Juzgado, la policía y los/as UPAS
48
El 65,6% de las
personas enfermas que
han sido ingresadas, lo
fueron de modo
obligatorio, con un
promedio de dos veces
3.1.11. ENFERMEDAD Y MARGINACIÓN
Del conjunto de personas con trastornos psíquicos, es gravemente
preocupante la situación de aquellas para quienes los estándares sobre
“lo curable” no son válidos, no aceptan el tratamiento sanitario o
continúan consumiendo sustancias tóxicas. La gravedad social de estos
casos, indistintamente de su voluntad de curación o tratamiento y de su
consciencia de la situación de enfermos, no disminuye su importancia y
su repercusión en el entorno social en el que se desenvuelven,
principalmente ámbitos urbanos y espacios de exclusión social en la gran
mayoría de los casos.
Estos enfermos requieren, en algunos casos, de cuidados meramente
paliativos y una especial atención social y, en todos ellos, atención
personalizada y tolerancia respecto al cumplimiento de las indicaciones y
tratamientos ofrecidos.
Constituyen este grupo personas normalmente mayores de 40 años,
que viven solas o con escaso arraigo familiar y social, cuyas
dificultades de inserción laboral vienen derivadas, entre otras
razones, por sus propios trastornos mentales junto a dificultades
para la satisfacción de necesidades básicas, pensiones bajas o
ayudas sociales, viviendas degradadas o escasamente equipadas y el
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Casos de gravedad
excepcional:
Enfermos mayores de
40 años, de ámbito
urbano, sin arraigo
social o familiar, viven
en el entorno de
Pamplona y carecen de
alojamiento adecuado
habitual
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La mayoría de los
enfermos acude
normalmente a la
consulta del Centro de
Salud Mental, pero el
psiquiatra de los
servicios públicos es
uno de los menos
utilizados (15,8%)
continuum del aislamiento social. Personas que viven en soledad y
que cubren de forma no siempre adecuada sus necesidades de
alimentación, control de medicación, relaciones personales,
ocupación del tiempo, etc.
Viven en entorno de Pamplona y superan la cifra de 300 personas que, al
carecer de alojamiento adecuado de forma habitual, residen en pensiones
de forma provisional o permanente, en albergues o centros de acogida,
en los casos de mayores dificultades, duermen en espacios públicos
(portales, puentes, cabinas…)
Igualmente, es importante hacer referencia a aquellas personas que
han ido perdiendo el apoyo familiar con el envejecimiento de sus
padres, o viven solas en viviendas de su propiedad con apoyos
esporádicos de algún familiar.
Son enfermos que, con diagnóstico previo o no, no son atendidos
sanitariamente si no lo demandan. Y en la mayoría de los casos, pese
a necesitar atención y tratamiento, su propio deterioro psicosocial les
impide acercarse habitualmente a los recursos sanitarios o sociales.
3.1.12. USO DE LA RED PÚBLICA DE SALUD
Los recursos más utilizados son:
En 2001, los CSM
atendieron 91.954
consultas y visitaron
dichos centros por
primera vez 3.954
nuevos usuarios
I
• El Centro de Salud Mental (73,7%)
• El médico de cabecera (31,6%)
• La consulta psiquiátrica privada (18,4%)
• La mayoría de los enfermos (94,7%) acuden a la consulta
regularmente
• El hospital de día, las unidades de hospitalización psiquiátrica y
el médico psiquiatra de los recursos públicos son los menos
utilizados (15,8%).
La Memoria Anual 2001 sobre Salud Mental, elaborada por el Servicio
Navarro de Salud–Osasunbidea, indica que los Centros de Salud Mental
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de la Comunidad atendieron ese año un total de 91.954 consultas,
sobre una población global de 559.248 habitantes que existen en la
Comunidad. El total de personas en contacto –pacientes– fue de
17.249, de las cuales 3.954 visitaron por primera vez dichos Centros.
Las consultas por paciente/año fue de un 5.3 y la relación entre
sucesivas y primera visita fue del 22,3.
El número de consultas por trastornos mentales graves fue de
34.957 personas, con una media de 6,1 consulta por paciente y año.
En cuanto a la actividad en el ámbito infantojuvenil (igual o menor
de 16 años), se atendieron en consulta 630 nuevas personas sobre
un total de 6.730 y un total de consultas de 34.957 y una media de
consultas por paciente y año del 4,8. En la atención por
drogodependencias, se atendieron un total de 12.177 consultas, de
las cuales 248 correspondieron a ciudadanos que acudieron por
primera vez a dichos servicios y con una relación paciente/año del
7,4 y una relación entre consultas sucesivas y primeras del 48,1.
El total de consultas
por transtornos
mentales graves fue en
2001 de 34.957
personas. Las consultas
por drogodependencia
fueron 12.177
Finalmente, se produjeron 31.384 consultas, de las cuales 1.589 lo eran
por primera vez, en la atención por trastornos mentales menos graves,
en los cuales la relación paciente/año fue del 4,5.
En total, en el año 2001 se atendieron 3.520 nuevos casos de nuevos
pacientes, sumando un total de 15.828 pacientes atendidos en el
conjunto de la red entre los cuatro apartados antes señalados.
En la introducción de dicho Informe Anual 2001 se apunta una
disminución significativa de las primeras consultas atendidas en los
Centros de Salud Mental, a consecuencia de la “función de filtro de
Atención Primaria”, al igual que en las primeras consultas del Hospital
de Día Infantojuvenil, que disminuyeron de forma considerable.
I
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A V A R R A
ACTIVIDAD ASISTENCIAL. RED DE SALUD MENTAL DE NAVAR RA 1987 - 2000
1987
I
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A
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A V A R R A
C.S.M.
Total Usuarios
Total Consultas Ind.
H. DIA
Plazas
Estancias (7h.)
H.D.I. - Juvenil
Pacientes
Total consultas Ind.
Urgencias
U. Hosp. Psi.
camas
Ingresos
Estancias
E. Media
I. ocupación
Hosp. C. Ajenos
(Hermanas Hosp.)
Ingresos
Estancias
E. Media
Clínica de Rehabilit.
Programa Residencial
Camas
Estancias
Programa C. de Día
Estancias
C. Terapéuticas
Estancias
C. de Día Drogodep.
Estancias
C. psicogeriátrico
Programa Resid.
Censo (31 diciembre)
Estancias
Consultas
Nuevos Ingresos
Programa C. de Día
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
%2001-00
5919
38031
8304
57703
10027
65011
11036
72478
11559
70976
12073
72951
12868
79296
13877
82414
15212
82204
15651
84000
15921
85268
17000
86673
17099
84288
16996
85033
17249
86333
1,5
1,5
40
6392
40
7883
40
7085
40
8142
40
8784
40
9554
50
10090
50
10877
50
10811
50
10157
50
10269
50
10404
50
10040
50
10339
50
11000
0,0
6,4
158
1694
4623
200
2463
4379
204
2511
5436
255
3430
5268
310
3549
5799
351
3100
5474
382
3327
5286
388
3526
5993
1,6
6,0
13,4
54
829
18899
22,8
96,4
54
808
19519
24,1
99
54
889
18447
16,4
93,6
54
860
19239
22,3
97,6
54
842
19272
22,9
97,8
54
812
18729
23,1
95
54
898
19352
21,6
98,2
54
992
18220
18,9
93,8
0,0
10,5
-5,8
-12,5
-4,5
3863
83
4668
56,9
109
4426
40
210
7447
35,5
317
8369
26,4
334
7682
23
304
8218
27
146
7957
55
-52,0
-3,2
101,9
2205
2614
2612
3144
4779
5008
99
794
4781
59
942
13797
14,6
64,1
55
1029
14463
14,1
72
58
1030
16220
15,7
76,6
58
942
17947
19
84,8
54
941
18603
19,8
94,3
54
996
18241
18,3
92,2
54
932
18332
19,7
96,5
32
9286
32
9321
32
9734
32
9574
30
8330
30
10324
30
8367
30
8430
18
6227
16
1988
-11,1
-68,1
2565
2704
2849
3415
3669
4014
4200
4065
3989
3489
5684
62,9
31636
72680
78425
68343
44443
35015
33248
29542
31072
30807
30568
-0,8
2691
2667
2729
2382
2472
3409
4146
4272
3961
4042
2,0
631
550
494
438
297
236405 214672 187300 165870 137648
2842
288
95932
255
94229
249
90828
238
88931
223
83478
213
79500
213
75498
213
77745
213
75904
213
76027
0,0
0,2
6
35
28
11
-60,7
27
30
23
13
-43,5
2807
1139
1723
2249
1981
51
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TRAMOS DE EDAD
52
CENTROS DE SALUD MENTAL
PACIENTES NUEVOS
TOTAL PACIENTES
POBL. NAVARRA
N
%
N
%
N
<= 15 AÑOS
577
14,6
1.139
6,6
14,3
> 65 AÑOS
450
11,4
2.736
15,9
17,4
ADULTOS (A5-65)
2.927
74,0
13.374
77,5
68,3
TOTAL
3.954
100,0
17.249
100,0
559.248
%
100,0
No se dispone de datos por edades de población actualizada
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN PROGRAMAS
TOTAL PACIENTES
PROGRAMAS
N
%
N
%
Programa de Atención Preferente
T. Mentales graves (TG)
5.735
33,2
1.053
26,6
Transtornos M. Menos Graves
(RE)
7.043
40,8
1.589
40,2
P, Infanto-Juvenil
(IJ) (incluye sus aplazados)
1.041
8,1
630
15,9
P. Drogodependencias
(DR)
1.649
9,6
248
6,3
Aplazados (AP) / Error
1.421
8,2
434
11,0
17.249
100,0
3.954
100,0
TOTAL
I
PAC. NUEVOS
N F O R M E
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PROGRAMA DE TRANSTORNOS MENTALES MENOS GRAVES. (RE)
TOTAL PACIENTES
DIAGNÓSTICOS
N
53
PAC. NUEVOS
%
N
921
13,1
86
5,2
1.1975
28,0
476
30,0
T. Somatomorfos
364
5,2
46
2,9
T. de Adaptación
1.936
27,5
548
34,5
71
1,0
15
0,9
1.103
15,7
279
17,6
Sin diagnóstico psiquiátrico
246
3,5
66
4,2
Otros diagnósticos
239
3,4
67
4,2
T. menos graves del comienzo
habitual en la infancia
y adolescencia
188
2,7
9
0,6
7.043
100,0
1.589
100,0
Distimia
T. de ansiedad
Otros T. Neuróticos
V. Factores (ambientales…)
TOTAL
%
El Programa de transtornos Mentales Menos Graves incluye todos aquellos pacientes que pasan por los CSM con los
diagnósticos recogidos en la tabla y mayores de 16 años.
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A V A R R A
PROGRAMA INFANTO-JUVENIL
54
TOTAL PACIENTES
DIAGNÓSTICOS
N
T. psicóticos
PAC. NUEVOS
%
N
%
45
3,2
26
4,1
205
14,6
77
12,2
132
9,4
49
7,8
140
10,0
77
12,2
Otros T. con manifestaciones físicas
(enuresis, encopresis…)
T. de la conducta alimentaria
(anorexia, bulimia…)
T. generalizados del desarrollo
(autismo…)
T. específicos del desarrollo
(dificultades académicas…)
T. de la personalidad
58
4,1
27
4,3
59
4,2
34
5,4
18
1,3
3
0,5
22
1,6
8
1,3
5
0,4
2
0,3
Retraso Mental
15
1,1
5
0,8
235
16,8
1,4
16,5
92
6,6
32
5,1
Adicciones
4
0,3
4
0,6
Tentativa de suicidio
1
0,1
1
0,2
Otros diagnósticos
18
1,3
12
1,9
Sin diagnóstico
(no diagnóstico pisquiátrico o sin
diagnosticar por otras causas:
sólo acude una vez, etc…)
Aplazado
39
2,8
24
3,8
299
21,3
139
22,1
1.401
100,0
630
100,0
Transtornos de la conducta
(oposición severa, hipercinéticos…)
T. por movimientos estereotipados
(tics…)
T. de ansiedad
(fobia simple, t. obsesivo-compulsivo…)
Otras neurosis
V. factores (ambientales…)
Otros T. de la Infancia
TOTAL
El Programa Infanto-Juvenil incluye todos aquellos pacientes que pasan por los Centros de Salud Mental con 16 años
o menos
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PROGRAMA DE DROGODEPENDENCIAS
TOTAL PACIENTES
DIAGNÓSTICOS
N
55
PAC. NUEVOS
%
N
%
Consumo de Alcohol
751
40,4
129
52,0
Consumo de Opiáceos (*)
839
45,2
64
25,8
Consumo de Otras Drogas
232
12,5
47
19,0
35
1,9
8
3,2
1.857
100,0
248
100,0
Ludopatías (**)
TOTAL
(*) Se contabilizan 208 consumidores de opiáceos que a lo largo del año han sido atendidos en exclusiva en el PMO y
no se han registrado en el Registro de Casos de Salud Mental.
(**) Se incluyen ludopatías por estar contemplado dentro del Plan Foral de Drogodependencias.
El Programa de Drogodependencias incluye todos aquellos pacientes que pasan por los CSM con los diagnósticos recogidos en la tabla y mayores de 16 años.
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56
3.1.13. OTROS ASPECTOS VINCULADOS AL PERFIL DEL ENFERMO/A DE
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
El estudio “Respuesta a las necesidades sociales de los enfermos
Psiquiátricos 1999–2000”, profusamente aludido desde los
documentos facilitados por el Departamento de Salud del Gobierno de
Navarra y base de algunos aspectos de este Informe, aporta, a modo de
conclusiones, algunos datos sobre facetas concretas que tienen un
especial significado bien respecto del enfermo o del entorno en que vive,
que conviene destacar como cierre de este capítulo, antes de profundizar
en el ámbito familiar como soporte de ayuda básico de dicho paciente.
El 59% de los enfermos
no utiliza ninguno de
los recursos sociales
existentes
Así, el citado informe señala que:
• En lo referente al área de recursos sociales, el 59% de los
encuestados no utiliza ninguno de dichos recursos. La mayor
parte requieren recursos referido al área ocupacional–laboral,
seguidos de recursos residenciales, y en tercer lugar servicios de
apoyo en la comunidad.
• La mayor parte de la población convive en el domicilio familiar,
con sus padres, cada vez mayores. Aumenta la población que vive
sola.
• Prácticamente la mitad de la población tiene un grado de
discapacidad obvia, seria o muy seria. Se observa una relación
entre el grado de discapacidad y la necesidad de recursos: a
mayor discapacidad, el tipo de recursos que se consideran
adecuados son aquellos cuya atención es más intensiva, facilitan
mayor tutela y son de carácter más institucionalizado. No
obstante, es para los enfermos con discapacidades muy serias
para los que se solicitan menor número de recursos.
• Tanto las personas que tienen experiencia de ingresos, como las
que no, precisan fundamentalmente recursos de tipo
ocupacional–laboral. Es para las personas con ingresos para las
que más recursos sociales se demandan pero, por el contrario,
también son las que menos utilizan este tipo de recursos.
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Prácticamente la mitad
de la población
afectada tiene una
discapacidad obvia,
seria o muy seria
A V A R R A
La mayoría de los
pacientes que conviven
con algún familiar
presentan
discapacidades mínimas,
frente al 40,6% de
quienes viven solos, con
discapacidades seria o
muy serias
• No existe asociación entre la frecuencia de ingresos psiquiátricos
y la existencia de acontecimientos vitales estresantes.
• La mayor parte de las personas que ingresan padecen
discapacidad mínima. Los grados de discapacidad seria y muy
seria son frecuentes conforme aumentan los años de evolución
de la enfermedad. No obstante, es muy significativa la existencia
de discapacidades serias y muy serias en personas que acaban de
debutar con la enfermedad. La mayoría de los pacientes que
conviven con algún familiar presentan discapacidades mínimas,
frente al 40,6% de las personas que viven solas, que padecen
discapacidades serias o muy serias.
3.1.14. CONCLUSIÓN SOBRE EL PERFIL DEL ENFERMO DE TRASTORNOS
PSIQUIÁTRICOS
El prototipo de enfermo/a1 podría sintetizarse como “una persona
adulta, hombre o mujer, soltero/a, con nivel básico de estudios, sin
pareja, sin hijos, que vive con la familia, inactivo/a laboralmente y
pensionista incapacitado/a, con experiencia laboral en el pasado, que
percibe una pensión económica baja o dependiente económicamente
de la familia, con diagnóstico de esquizofrenia, enfermó hace más de 10
años y sigue tratamiento en los Centros de Salud Mental de la red
pública desde hace más de 6 años, habiendo tenido algún ingreso
psiquiátrico, con conciencia de su propia enfermedad y que no
pertenece a ningún grupo o asociación de familiares y enfermos
psíquicos”.
1. ANASAPS/Fundación Bartolomé de Carranza, 1997
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57
58
3.2. LA ATENCIÓN A LA CRONICIDAD
3.2.1. CRÓNICOS
“La enfermedad mental empieza a cronificarse por un proceso de
rechazo recíproco entre el que sufre y el medio que le envuelve, que le
lleva al aislamiento y la marginación. Para disminuir el índice de
cronicidad, debe aumentar el umbral de la tolerancia, para evitar así la
incompetencia social”. (Blasi R.)
Existe un grupo de pacientes denominados como “enganchados” por
largo tiempo en los servicios asistenciales ambulatorios. Es decir,
personas con trastornos psíquicos que, superadas sus crisis, mantienen
síntomas persistentes y limitadores de la capacidad de vivir. Son los
enfermos mentales crónicos.
A este colectivo pertenecen, por establecer alguna diferenciación entre ellos:
• El remanente manicomial: Su situación como pacientes necesita un
grado de atención que sólo es posible recibir en un hospital o medio
protegido. Constituye el grupo de los “difícilmente desinstitucionables”,
que retornan al hospital cuando se intenta manejar su atención desde
otros recursos.
• Crónicos externalizados: “Pacientes con estancias, en general,
largas en el Hospital Psiquiátrico, dados de alta por razones de la
nueva política administrativa de reducción de camas”.
Autores como Tausky son contundentes sobre la calidad de vida de
estos enfermos: “más lamentable para si y el entorno que la que
llevarían en el asilo”
El perfil de estos pacientes se corresponde con estas coordenadas medias:
• Varones
• De 40 años
• Sin trabajo cualificado
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Los pacientes crónicos
adultos y jóvenes
pueden convertirse en
“el gran problema de la
psiquiatría”, nuevos
crónicos surgidos
posteriormente al inicio
de la reforma
• Sin familia directa
• Con diferentes diagnósticos
• Con rentas de invalidez
• Fracaso en las tareas de adaptación social
59
• Usuarios crónicos de servicios ambulatorios: Grupo de enfermos
en los que han llegado a ser crónicos sin necesidad de ingreso
hospitalario y que demuestran “un grado diverso de retraimiento en
las funciones autónomas del yo, un apagamiento de sus capacidades
de relación y una disminución de su capacidad de trabajo; evidencia
una tendencia a evitar las relaciones humanas y muestran un deseo
inconsciente de obtener beneficios secundarios de su enfermedad”. A
este grupo suelen pertenecer amas de casa que no trabajan fuera del
hogar, bajo nivel socio-profesional y con diagnósticos predominantes
de neurosis y depresión neurótica.
• Pacientes crónicos adultos y jóvenes: Diferentes informes advierten
con dureza del riesgo de que este grupo se conviertan “en el gran
problema de la psiquiatría”. Son los que podríamos definir como “nuevos
crónicos” surgidos después de la desinstitucionalización, porque no
sufrieron internamiento en los hospitales psiquiátricos de la pre–reforma,
y en el marco de una crisis económica. El cuadro clínico que padecen es
muy variable y se caracterizan por “serios déficits de adaptación social” y
un uso “inapropiado” de los servicios, con la consiguiente capacidad de
generar una sobrecarga de atención/trabajo añadida en dichos servicios.
Su deterioro psicosocial presenta líneas claras de identificación:
• Fuerte descenso de la iniciativa, que lleva a la extinción de
conductas sociales espontáneas
Características de los
enfermos crónicos es un
serio déficit de
adaptación social y uso
inapropiado de los
servicios con sobrecarga
de atención en los
mismos
I
• Dificultades para mantener el rendimiento de cualquier
actividad
• Descenso del interés y la motivación
• Tendencia al aislamiento social, con rechazo expreso de la
compañía
• Pérdida de los patrones y habilidades sociales.
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60
3.2.2. EL CRUCE CON LA REALIDAD
Definidos en líneas generales los enfermos crónicos como “población
enferma con necesidades sociales”, varios de los informes realizados
durante estos años en torno a la problemática de la atención a las
personas con trastornos psiquiátricos centran su atención de manera
preferente sobre la importancia de cruzar las tendencias y objetivos
generados por la reforma psiquiátrica con la disponibilidad actual o
necesaria de los recursos adecuados.
Es preciso cruzar la
tendencia de los
recursos necesarios con
los disponibles y los
previstos por la reforma
psiquiátrica
En su gran mayoría, todos los documentos elaborados en los últimos
siete años que han sido consultados para la redacción de este Informe
Especial, focalizan las consecuencias de la reforma y la adecuación o
no de los medios planteados en aquella respecto de los enfermos
crónicos, en sus diversas variables. Se entiende que,
independientemente de las características de la organización y medios
en uso para la atención estrictamente médica, la crisis más grave se
cierra sobre este núcleo de pacientes y el entorno comunitario al que
se han trasladado parte de los responsabilidades de su atención, si
bien, finalmente, es el estricto ámbito familiar y, en parte, el asociativo,
el que está soportando toda la presión que la reforma, claramente
inconclusa en lo social, hace soportar fuera del ámbito de la
Administración.
De otra parte, hablar de enfermos mentales con necesidades sociales,
no como opción de estudio experimental, sino por la precariedad de su
situación, obliga a plantearse actuaciones en materia de recursos que,
necesariamente, han de incidir en las áreas de prevención, de forma
coherente con los principios de la reforma psiquiátrica asumida ya en
Navarra desde 1986 y en los desarrollos normativos de otras
Comunidades. Y, principalmente, porque, como se afirma, cada vez más
las necesidades se van convirtiendo en sociales, trascienden el marco
individual y familiar al marco social, se generalizan al conjunto de
individuos y hace necesaria una respuesta social, por lo que una
atención no correcta de estos enfermos es una puerta abierta a la
exclusión, comprobado ya, además, que su ritmo de incorporación es
cada día mayor.
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Cada vez más, las
necesidades de los
enfermos mentales son
sociales, genéricas y
precisan una respuesta
social, para evitar la
exclusión de un
colectivo cada día
mayor
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El voluntarismo, como
la dejación en la
responsabilidad de
atender a los enfermos
mentales, supone la
ruptura del principio de
la reforma y de sus
objetivos
En este contexto, adquiere una especial relevancia la advertencia sobre
la responsabilidad de la Administración foral en la extensión,
ampliación y/o creación de los nuevos servicios requeridos. Si durante
muchos años la atención psiquiátrica oscilaba entre el internamiento
y/o la actividad benéfica de instituciones de caridad, no solo la reforma
psiquiátrica, sino también el progreso de la sociedad han trasladado
esa función a la Administración, responsable de los servicios precisos,
como respuesta a unos derechos constitucionalmente reconocidos. El
retorno, por dejación de su propio espacio de responsabilidad, a
escenarios con nuevas formas de iniciativa social pero tan
radicalmente asentados en el voluntarismo, no deja de ser una forma
directa de desatención de esa responsabilidad, una ruptura del hilo
conductor entre la reforma y sus objetivos y, sobre todo, por su
trascendencia social cuantitativa y cualitativa, una vulneración de
tales derechos.
Básicamente, el tratamiento a los enfermos crónicos, porque no
constituyen un único referente inmutable, pasa por la actuación
coordinada desde diversos soportes, promoviendo como objetivo
primordial la necesidad de devolverle su condición de persona,
impulsando la recuperación o reintegración de su historia, su
“memoria emocional”, recuperando los acontecimientos más
significativos de su pasado. Devolverle al presente, como expresión ya
acuñada1, evitando cualquier riesgo de exclusión para que, además,
recuperen su espacio en la comunidad.
La cronicidad, como atención y utilización prolongada de servicios,
constituye el gran soporte asistencial y, a la vez, uno de los mayores
desafíos para los dispositivos de salud mental2. El cumplimiento de
esta responsabilidad implica asumir, como responsabilidad inherente a
la primera, la de promover cambios de actitudes en el entorno
relacional del paciente, resolver los conflictos internos entre quienes
1 Rendueles, 1986
2 Aparicio, 1991
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ejercen labores terapéuticas y sociales, la búsqueda de la mayor
eficacia de la gestión de los recursos existentes y un esfuerzo por
aproximarse, desde la distancia administrativa, hasta la complejidad de
las expresiones y comportamientos humanos.
Uno de los ejes de actuación tras la desinstitucionalización es la
continuidad de cuidados en una doble perspectiva: la atención continua a
la evolución del paciente –atención personalizada– e interrelación de
estructuras y disciplinas, coordinadas en función de las necesidades del
paciente en cada momento. La coordinación de los centros de salud, como
eje de la asistencia psiquiátrica y de la atención a la salud mental, es
importante, como lo es la de estos con los restantes estructuras intemedias,
hospitalización, familias, equipos de atención primaria, etc. El conjunto de
la atención es la idea de atención comunitaria y si la coordinación de los
recursos no garantiza una adecuada continuidad de cuidados y, con ello, la
atención integral al enfermo, se produce uno de los mayores problemas de
las redes de salud mental de gestión pública1, lo que se incrementan con la
participación de diversas empresas que han coordinarse de igual manera2.
Si no existe
coordinación y
continuidad de los
recursos, se produce
uno de los mayores
problemas de las redes
de salud mental
públicas
Hoy día, este escenario de coordinación se ha trasladado al ámbito familiar,
donde se vigila por el funcionamiento de la relación entre los aspectos
sanitarios y sociales desde niveles de responsabilidad por encima de lo
razonable, lo que plantea, además de la eficacia del sistema, por sus
carencias, la necesidad de realizar un diagnóstico no ya del papel de la
familia en el marco comunitario, sino la tendencia que sigue el reparto
previsto de responsabilidades entre los servicios de las administraciones
–recursos incluidos– y el entorno social del paciente –ayudas incluidas–.
Un cuadro3 sobre una más adecuada red de atención comunitaria para los
enfermos mentales crónicos precisa de servicios que complementen el
sistema sanitario, a través de centros de salud mental, unidades de
hospitalización, estructuras intermedias, además de los servicios sociales
especializados o generales, junto a la coordinación con otro tipo de
servicios, los de empleo y formación de manera especial.
1.Asociación Madrileña de Salud Mental, 1998
2 Repullo, 1988
3 Igartura y otros, 1994
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Es necesario un nuevo
diagnóstico del papel
de las “nuevas familias”
y del reparto de
responsabilidades entre
la Administración y el
entorno social del
paciente
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NIVELES DE ACTUACIÓN PARA LA INTEGRACIÓN
DE LOS ENFERMOS MENTALES CRÓNICOS.
RECURSOS Y OBJETIVOS DE LOS DIFERENTES DISPOSITIVOS.
SERVICIOS-DISPOSITIVOS
SANITARIOS
INTERMEDIOS
SOCIALES
COMUNITARIOS
OBJETIVOS
OBJETIVOS
OBJETIVOS
OBJETIVOS
Estabilidad clínica
Rehabilitación
Rehabilitación y
Reinserción
Dotación de
recursos para
la rehabilitación
y reinserción
Integración social
Centro de Día
Servicios
Sociales
de Base
Club Social,
Asociaciones
Centro de
Salud mental
Centro de
rehabilitación
laboral
Talleres
ocupacionales
Empleo
protegido
Hospital
de Día
Piso
terapéutico
Piso y/o
pensión
protegida
Empleo
normalizado
Residencias
asistidas
Ayudas
económicas
e invalidez
Piso
normalizado
Hogar a medio
camino
Basado en Igartua y otros, 1994
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3.3. LA ATENCIÓN EN EL ÁMBITO FAMILIAR
Más de 5.500 familias
viven en Navarra
dependientes de un
familiar enfermo
mental
3.3.1. QUIEN CUIDA AL ENFERMO
Más de 5.500 familias vivan en Navarra con un alto grado de dependencia
en relación con uno de sus miembros, enfermo mental. El análisis de los
planteamientos iniciales de la reforma psiquiátrica hace pensar que esa
situación era prevista y asumible en un grado razonable y, para cubrir las
insuficiencias –formativas, económicas, sociales…– que con seguridad se
iban a registrar, la atención comunitaria a los trastornos psiquiátricos se
prestaría a partir del desarrollo de estructuras públicas de apoyo.
Para establecer las características de la situación poblacional en que se
enmarcan los aspectos familiares del enfermo mental, son útiles –e
importantes a este respecto– algunos datos sobre las circunstancias
demográficas de esta población manejados por el Plan Foral de
Atención Socio Sanitaria aprobado por el Gobierno:
• En un 38% de los hogares de Navarra viven personas mayores de
64 años y en casi la mitad de estos (42%) todos los miembros son
personas mayores de 65 años.
• En el caso de personas con incapacidad, el 80% (4 de cada 5)
viven en el hogar y sólo un 20% están institucionalizados.
• Una persona puede estar a lo largo de su vida un total de 10,4 años
en situación de incapacidad, de los cuales 6,7 serán de carácter
permanente, 2,9 de carácter temporal y 0,8 institucionalizado (0,6
años los hombres y 1,1 las mujeres).
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En un 38% de los
hogares de Navarra
viven personas mayores
de 64 años y en casi la
mitad de estos (42%)
todos los miembros son
personas mayores de 65
años
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Cuidadores: 3.3.2. PERFIL DEL CUIDADOR
mujer, casada, madre
del paciente, ama de
• El perfil del cuidador de un enfermo mental , se corresponde con
casa, con estudios
estas características:
primarios, en torno a
• Mujer (75%), casada (73%), madre del paciente (43%), ama de
los 57 años, con
casa (49%), con estudios primarios (73%) y una edad media de
ingresos familiares
57 años (el 48%, de 60 años), con unos ingresos familiares
medios (55%) inferiores a los 12.000 euros (200.000,– ptas.)
inferiores a los 1.200
euros. Cuida del
• Convive en el mismo domicilio con el paciente (79%).
enfermo desde hace
Mantiene una buena relación con él y le cuida por su
más de 4 años y le
enfermedad desde hace más de 4 años (84%), en muchos
casos desde hace más de 15 años (29%), dedicándole más de
dedica 30 horas/semana
1
30 horas a la semana (53%)
• Interviene en el cuidado diario del paciente en cuanto a su aseo
personal (21,2%), la medicación (31,5%), tareas de la casa
(36,5%), hacer compras (33%), hacerle la comida (48,3%),
además de acompañarle a los sitios una vez por semana (25,1%),
el manejo del dinero (30,1%), empleo del tiempo (32%, 1 o 2
veces por semana), y gestiones administrativas (24,5% 1 vez por
semana y 16,9% todos los días)
• Cuida del paciente con satisfacción y lo vive como un deber
(71%). En muchos casos se ha resignado a ello y considera que
los problemas del paciente no tienen solución (71%), pero vive
preocupada por el futuro del paciente cuando ella falte
(63,3%) y porque el enfermo no tenga una adecuada vida
social (33,6%)
El/la cuidador/a
considera que su salud
ha empeorado, sufre de
ansiedad y toma
tranquilizantes
1. Fundación Bartolomé de Carranza, 2000
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• En su relación con el paciente, todos los días (11,5%) se da una
llamada de atención, conducta alterada; el 11% ha tenido que
atender una vez por semana intentos de suicidio
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• Considera que su salud ha empeorado por tener que atender al
paciente (60%). Con frecuencia tiene ansiedad (63,4%), se
siente nerviosa, cansada y triste (más del 50%). Tiene que
tomar tanquilizantes y antidepresivos (21%) y ha requerido la
ayuda de profesionales sanitarios o sociales por su labor
cuidadora (30%)
Cuidar del enfermo ha
alterado su vida laboral
(38%) y el ambiente
familiar es tenso
porque no se entiende
o se rechaza la
enfermedad (52%)
• Cubre total o parcialmente los gastos del paciente (51%), con
una media de 240 euros (40.000,– ptas.), lo que le supone un
gasto extraordinario (33%)
• El cuidar del enfermo ha alterado su vida laboral (38%), la
realización de tareas de la casa (51%), las actividades del ocio y
tiempo libre
• El ambiente familiar es tenso porque no entienden o rechazan la
enfermedad (52%), no asumen la responsabilidad compartida de
cuidar al enfermo (21%), no tienen tiempo para ellos (17%) o
tienen miedo al paciente (13%)
• Un tercio de las cuidadoras/es no tienen vacaciones nunca, no
tienen vida social ni tiempo para dedicarse a cuidar de sí mismo
• En algunos casos han experimentado el rechazo social por tener
un enfermo mental en la familia (17%)
• Los padres, hermanos y familiares constituyen el principal apoyo
para enfrentarse a la enfermedad mental
• El 50% de los cuidadores considera que sería positivo contactar
con familiares de otros enfermos mentales, pero sólo el 1,6% de
ellos lo hace
• El 60% de los cuidadores puede acudir a otros familiares o
voluntarios en caso de sobrecarga. Sólo el 40% lo hace
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Sólo el 30% de los
pacientes recibe ayuda
de servicios específicos
para el tratamiento de
su enfermedad
• Sólo el 30% de los pacientes recibe ayuda de servicios específicos
para el tratamiento de su enfermedad, al margen de las consultas
ambulatorias de revisión
• Se enfrenta a problemas de listas de espera, excesiva burocracia
y papeles, tiempos de consulta limitados, falta de claridad de la
información que recibe, dificultad para contactar con los
profesionales y horarios de atención inadecuados. Siente que los
profesionales se desentienden de los problemas o no se implican
suficientemente
• Necesita más información sobre el pronóstico de la enfermedad,
el manejo de las situaciones de crisis, la atención al enfermo en
la vida diaria, la naturaleza y causa de la enfermedad, los
recursos disponibles y las prestaciones y derechos que le asisten
La propia Administración foral ya ha asumido1 que “los cambios
demográficos han supuesto una crisis del actual modelo de apoyo
informal que, tradicionalmente, ha prestado el núcleo familiar
haciéndose cargo del cuidado y la atención a sus miembros. Los
cambios operados en el seno de las familias, como la disminución del
número de hijos/as, la incorporación de la mujer al mundo del trabajo,
la disminución del tamaño de las viviendas, las familias
monoparentales, las movilizaciones geográficas de las distintas
personas de la familia y las transformaciones en los hábitos de vida y en
las pautas de consumo, han sido la causa de dicha crisis”.
Plan Sociosanitario;
“El rol asistencial de las
personas cuidadoras no
ha tenido el
reconocimiento que se
merece, ni el suficiente
apoyo desde la red
formal, que hubiera
evitado situaciones de
sobrecarga física y
psíquica”
I
El mismo Plan advierte que “el rol asistencial de las personas
cuidadoras, a pesar de ser una pieza estratégica, no ha tenido el
reconocimiento que se merece, ni el suficiente apoyo desde la red
formal, que hubiera evitado situaciones de sobrecarga física y psíquica
de muchas de estas personas, que han desembocado en la decisión de
1 Plan Foral de Atención Socio Sanitaria, 2000
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institucionalizar al familiar dependiente debido a la imposibilidad de
seguir haciéndose cargo de su atención”. Aunque probablemente la
redacción del citado Plan no asume la responsabilidad pasada o
presente de la propia Administración en el desarrollo de una red
comunitaria suficiente, prevista y terapéuticamente imprescindible, al
menos el reconocimiento explícito a la función de las familias suponía
una llamada de atención. Cosa distinta es el desarrollo previsto del
propio Plan.
En este sentido, el documento aprobado por el Gobierno foral (pág. 8)
indicaba que “sin embargo, la crisis del apoyo informal no significa un
retroceso, sino una transformación de amplio alcance. En este proceso
de transición, la familia no debe seguir afrontando el peso de la
dependencia sin ayudas generadas por el desarrollo de una política de
apoyo específica para las personas cuidadoras” y avanza en la
necesidad de que la familia cuidadora disponga también de “un marco
legal protector de sus derechos sociales e individuales”, en sintonía con
lo previsto con la reforma psiquiátrica, aunque entre los postulados de
ésta en ningún caso se preveía que la acción de los Gobiernos dejaría
cargar sobre la responsabilidad de los familiares la atención de los
pacientes. Así, el planteamiento positivo que hace el Plan Foral de
Atención Socio Sanitaria sobre la necesidad de reformar la situación de
familias respecto de enfermos mentales, ha de entenderse no como
una revisión del funcionamiento del sistema planteado por tal reforma,
sino como una revisión autocrítica del papel ejercido por las
administraciones públicas en la defensa de los derechos de esos
ciudadanos que sufren un trastorno mental.
Plan Sociosanitario:
“La familia no debe
seguir afrontando el
peso de la dependencia
sin ayudas generadas
por el desarrollo de una
política de apoyo
específica para las
personas cuidadoras”
Diferentes voces han reiterado en los últimos meses –coincidiendo con
la presentación de quejas individuales y colectivas a esta Institución–
la necesidad de que el propio entorno familiar debe erradicar en lo
posible actitudes de “derrotismo, resignación, culpabilidad o miedo”,
apostando por un avance cualitativo de los propios familiares en la
eliminación de estigmas y los prejuicios sociales no vencidos, como
respuesta a la falta de eco social a su problemática y el riesgo –según
denuncian– de que las personas con enfermedad mental pasen a ser
una población marginada y de baja prioridad, tanto en el sistema
sanitario como el social; que la atención a estas personas se sustente
en razones estrictamente económica y disponibilidad presupuestaria
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El apoyo a las familias
no se puede sustentar
en razones
estrictamente
económicas y de
disponibilidad
presupuestaria de la
Administración
de la administración responsable; y que se incremente el papel de la
mujer como cuidadora principal, en un rol contradictorio con el avance
de la propia sociedad respecto al papel de la mujer.
Una reflexión similar ya era realizada, también en base a datos
científicos, en 19871, anunciándose que la familia se ha convertido
en la principal fuente de prestación de servicios, y el hogar en el
primer centro de atención y cuidado. A pesar de los cambios sociales
y los vaivenes de la estructura familiar –fundamentalmente por
razones socioeconómicas–, en torno al 60% de los esquizofrénicos
de larga evolución viven con sus familiares2. Así, incluso teniendo
presente la conveniencia de que los cuidados de larga duración se
realicen en el hogar como objetivo, es igualmente cierto que no
siempre se dan las condiciones requeridas para alcanzar ese
objetivo.
Un estudio realizado en Inglaterra3 estimaba que el valor económico de
ese esfuerzo por la familia es de 11.500 dólares/año, de los que el 30%
correspondían a gastos directos y el 70% indirectos (caída de los
ingresos de la economía familiar por problemas relacionados con esos
cuidados).
Un estudio de 1995
indica que el valor
económico de ese
esfuerzo por la familia
es de 11.500
dólares/año, de los que
el 30% correspondían a
gastos directos y el
70% por caída de los
ingresos
I
Estos aspectos –un nuevo papel no esperado de la familia en torno al
enfermo mental, la incidencia de esos costes en la economía familiar y
la función designada mayoritariamente a la mujer– constituyen varios
de los datos más destacados por cuantos estudios se han realizado en
Navarra y en otras Comunidades, pues se entiende en general que si el
Estado garantiza el derecho a la atención sanitaria, debiera actuar de
igual manera respecto a los servicios derivados de una transformación
de la asistencia sanitaria, que queda ampliada a la atención
comunitaria y con una participación activa del núcleo familiar.
1 Faedden et al.
2 Wiedernann et. al., 1994, citados por Ararteko del País Vasco, 2000
3 Blasi, 1995
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Efectivamente, las familias constituyen una de las bases de la reforma
psiquiátrica y es el factor que menos cambios plantea. No obstante, en
estos momentos presentan uno de los puntos más débiles en torno a
la atención de los enfermos mentales:
• Aunque la reforma concebía la extrahospitalación
(“desinstitucionalización”) como parte de un proceso en el que
pasaba a adquirir un papel predominante el ámbito comunitario,
era la familia, ya desde un principio, la clave de ese esfuerzo
comunitario destinado a la integración y mejora de estos
enfermos.
Las familias constituyen
una de las bases de la
reforma psiquiátrica y
es el factor que menos
cambios plantea.
Pero en estos
momentos presentan
uno de los puntos más
débiles
• El principio mismo de la reforma situaba a la familia en el centro
de todo el quehacer comunitario
• Pero dotaba, de una parte al enfermo, de medios y soportes de
apoyo suficientes y que ya se ha constatado en estos 25 años que
son eficientes cuando se desarrollan y actúan con eficacia; y, de
otra parte, creaba en torno a la familia toda una estrategia de
apoyos que, sin minusvalorar el papel de aquella, significaban la
posibilidad misma de que ese nuevo protagonismo por parte de
la familia fuese
• Posible
• Asumido
• Socialmente conveniente
• Familiarmente soportable
La experiencia, al cabo de estos años del nuevo marco de tratamiento,
es muy similar en todos los países y comunidades autónomas
españolas, salvo excepciones en los que se ha avanzado de forma muy
destacada respecto al resto del Estado, como Madrid, Andalucía y
algunas experiencias positivas en el País Vasco.
Esos objetivos anteriormente señalados han ido sustituyéndose
fundamentalmente por la carencia del entorno planteado, de esa
estructura de apoyo que la reforma preveía: el desarrollo de
servicios comunitarios muy centrados en los aspectos
sociosanitarios, como verdadera política de atención al enfermo,
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El principio mismo de
la reforma situaba a la
familia en el centro de
todo el quehacer
comunitario
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La falta de voluntad
política para propiciar
una consideración más
igualitaria de los
derechos sanitarios y
sociales es la causa
principal de la “nueva
carga” familiar
objetivo final, y la familia como objetivo inmediato y en tanto que
parte integrante de esa red.
La configuración jurídica de los servicios sociosanitarios como “no
universales”, sino vinculados a criterios de índole política y económica; la
falta de una voluntad política decidida por parte de la Administración
foral desde que asumió las competencias en materia de salud y servicios
sociales para propiciar, con una visión más amplia, una consideración
más igualitaria del derecho a unos y otros servicios –sanitarios y
sociosanitarios– de forma que, así, se responda a la gravedad de una
población que en Navarra supera los 17.000 enfermos, son la causa
fundamental de la “nueva carga” que, en consecuencia, se traslada al
núcleo familiar. Las familias, independientemente de su realidad
económica y/o social, se han visto obligadas en estos años a ejercer un
triple papel:
• El asistencial al familiar enfermo de trastornos psiquiátricos,
integrándolo en el ámbito familiar, aunque debería hablarse de la
adecuación de ese ámbito a las características y necesidades del
enfermo.
• El reivindicativo frente a la administración, con resultados
poco alentadores: otro de los principios de la reforma como es la
concienciación social en torno al enfermo mental, no se ha
desarrollado desde la Administración responsable.
La concienciación social
en torno al enfermo
mental, no se ha
desarrollado desde la
Administración
responsable
I
• La creación de estructuras de autoapoyo que, en la mayoría y el
mejor de los casos de los casos, son una bien intencionada
sustitución del principio psiquiátrico previsto. En cualquier caso,
estructura nacida de un voluntarismo que la Administración en
general y en nuestro caso la Administración foral, incentiva a través
de un flujo de perfil bajo de ayudas, bien individuales a las familias,
bien a través de las asociaciones de enfermos y cuidadores/as, con
un grado de control y eficacia que cabe analizar.
Madres y hermanas llegaban a denunciar en Navarra 1999 que la
actitud de la Administración frente a la enfermedad mental en los
aspectos sociosanitarios había convertido “la reforma psiquiátrica en la
reforma sanitaria más barata de la historia”.
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Independientemente de la capacidad de incidencia social que los
familias, directa o a través de las asociaciones de autoapoyo ejercen
sobre la Administración, no ha de extrañar que, como reflejo de la
presión del núcleo más cercano al enfermo, se haya llegado a
reivindicar el derecho de las familias a elegir libremente frente a la
Administración su derecho a asumir o no el cuidado de sus familiares
sometidos a tratamiento psiquiátrico (EUFAMI, Conferencia de
Barcelona, 1995).
Un aspecto importante, por preocupante, del cuadro actual de
atención comunitaria a los enfermos mentales es la desigual
evolución que experimenta la edad media y tipología de los
enfermos respecto a etapas anteriores (población más joven, nuevo
tipo de trastornos, carencia de un espacio sociosanitario alternativo
suficiente, condicionantes socioeconómicos, retorno a un modelo de
convivencia familiar hasta avanzada edad de los adultos…) y la
evolución del horizonte de vida de quienes se encargan actualmente
de su cuidado (mayor duración de vida, mayores dificultades en las
condiciones socioeconómicas..). Un buen número de pacientes
crónicos con edad avanzada, con menos capacidad de adaptación,
con graves limitaciones, han recibido habitualmente la satisfacción
de sus necesidades en un ámbito familiar protector. Por ello, las
acciones en el ámbito de la atención sociosanitaria destinadas a que
el enfermo consiga su mayor grado de autonomía, deben ir
acompañadas de otras destinadas al reforzamiento de la labor de las
familias, tanto desde la perspectiva del tratamiento psiquiátrico
como del comunitario.
Un aspecto importante
es la desigual evolución
de la edad media y
tipología de los
enfermos respecto a
etapas anteriores y la
evolución del horizonte
de vida de quienes les
cuidan
3.3.3. SERVICIOS PUBLICOS Y ASOCIACIONES DE AUTOAYUDA
El diálogo familiares–Administración foral se ha ido perfilando en los
últimos años en la combinación de la mayor presión social posible y la
aceptación –convenida a veces entre una y otra parte– de las ayudas
periódicas que la Administración concede graciablemente.
Indistintamente de que esas ayudas no partan de un escenario
presupuestario ajustado y previsible, fundamentalmente por parte de
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En algunos grupos de
pacientes, sólo la
intervención de ONGs o
asociaciones de
voluntariado ha evitado
su caída definitiva en
una mayor exclusión
social
Bienestar Social, lo que no es objeto de este Informe Especial1. Parece
claro que la capacidad presupuestaria puesta a disposición de esas
necesidades y a iniciativa de asociaciones y/o particulares es claramente
insuficiente, tan siquiera para un desarrollo mínimo de programas de
atención a los enfermos mentales en aquellos frentes más
imprescindibles, como el de la reinserción laboral, en genérico, o la
atención residencial, suficiente y de forma prioritaria en la propia
Comunidad, o la atención a algunos grupos de pacientes, que sólo la
intervención de ONGs o asociaciones de voluntariado ha evitado su caída
definitiva en una mayor exclusión social.
En todo caso, ese diálogo, interesado por conveniente pero
insuficiente desde el respeto a los derechos de los enfermos
mentales, corre el riesgo de subvertir la responsabilidad que
corresponde a la Administración foral en una responsabilidad
financiada de colectivos y/o asociaciones de autoayuda. Ese cambio
de protagonismos –dudoso desde la eficacia y arriesgado desde la
perspectiva de la vulneración final de los derechos de los enfermos–
no ampara, en cualquier caso, la problemática que el ámbito familiar
plantea.
Administración y
grupos de autoayuda
pueden ser
coincidentes, pero esa
coincidencia no ha de
ser, en ningún caso, la
única y exclusiva vía de
actuación social de las
administraciones
públicas respecto a los
enfermos mentales
La canalización de la tensión familiar que la atención y cuidados a estos
pacientes plantea a través de asociaciones de autoayuda es una
importante vía para dar salida a situaciones emocionales o crisis de
autoestima, tan comunes entre los cuidadores/as. A nuestro entender, la
necesidad de la colaboración entre tales asociaciones y la Administración
es responsabilidad que corresponde a ambas partes, así como la de su
transformación en ayudas a familiares y enfermos con arreglo a
programas de actuación definida y convenientemente financiada. El
marco de la responsabilidad individual, en este caso, no acaba donde
comienza el de la otra parte. Administración y grupos de autoayuda
pueden ser coincidentes, pero esa coincidencia no ha de ser, en ningún
1 Ver Informe aportado por el Departamento de Bienestar Social, Juventud y Deporte respecto a la petición de
información solicitada por esta Institución
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caso, la única y exclusiva vía de actuación social de las administraciones
públicas respecto a los enfermos mentales.
Cubierta en mayor o menor grado y eficacia las necesidades de la
atención al enfermo en el ámbito psiquiátrico, queda por desarrollar
–que no planificar de forma teórica– el campo de recursos que la
Administración, y no otras iniciativas, debe cubrir desde su exclusiva
responsabilidad. Sin pretender someter a cuestión la eficacia de los
servicios públicos que finalizan privatizados de facto –lo cual tampoco
es objeto de este Informe Especial–, es inevitable advertir que incluso
aquéllos aplican en el ámbito de la asistencia social normalmente
criterios de planificación, incluidos recursos humanos y financiación
general de sus servicios. Por tanto, mayor ha de ser el rigor de las
administraciones públicas a la hora de determinar, en primer lugar, los
criterios de uso de sus recursos y, en segundo lugar, comprobar que su
finalidad cumple los requisitos reales de inversión eficaz en gasto
social y no el sólo desarrollo de estructuras organizativas paralelas a
las de la Administración.
3.4. ORGANIZACIÓN
DEL NUEVO SISTEMA.
Queda por desarrollar el
campo de recursos que
la Administración, y no
otras iniciativas, debe
cubrir desde su
exclusiva
responsabilidad
ENFERMEDAD
Y RECURSOS
3.4.1. EL ESPACIO SOCIOSANITARIO
Desde un planteamiento teórico, el conocido como espacio
sociosanitario surge de la transformación conceptual y práctica de
viejos conceptos sobre la atención hospitalaria y primaria de la salud,
y la incorporación de alternativas de tipo asistencial destinadas no ya
solo a la curación, sino también al cuidado y autonomía del paciente,
dependiente de otras asistencias o ayudas para su vida diaria.
Pero si bien su concepción ofrece evidentes aspectos positivos
–apreciación de nuevas necesidades de índole social y revisión crítica
de los propios sistemas de atención a los pacientes– más compleja es
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El espacio
sociosanitario se ha
convertido en un
espacio fronterizo entre
ambos tipos de
atención al enfermo
su aplicación y/o desarrollo. Su propia configuración, difícil de
concebir de forma estratégica y, por tanto, planificada, ha convertido
el espacio sociosanitario en un espacio fronterizo entre ambos tipos de
atenciones al enfermo: La falta de voluntad real de avanzar en su
desarrollo lleva a mantener una distancia competencial cuya
consecuencia es la carencia de atención, si no vacío, desde una parte
de la administración; otras, la concepción de los servicios sociales
como prestación graciable de las administraciones públicas –no de
servicio universal, como la salud– deja abierto el horizonte a los
criterios de disponibilidad económica y/o prioridad política. Criterios
que apenas modifica la cofinanciación de algunos de esos servicios
esenciales incluidos en el espacio sociosanitario.
En todo caso, esa distancia de la asistencia social y de la sanitaria
respecto de este espacio hace más difícil la atención integral requerida
a las personas con trastornos psíquicos, situadas en muchas ocasiones
durante su enfermedad en ese espacio intermedio en el que está por
definir la competencia o poner en marcha el servicio correspondiente.
Así, al vacío ante determinados aspectos que unen lo sanitario y lo
social, se une la desorientación de los ciudadanos, el conocido “paseo
por la administración”, a veces provocado por una falta de información
y/o compromiso adecuado.
La concepción de los
servicios sociales , como
prestación graciable de
las Administraciones
públicas, deja abierto el
horizonte a los criterios
de disponibilidad
económica y/o prioridad
política
I
Partiendo de la idea, asumida y enraizada ya entre todas las personas
vinculadas a esta problemática, de que la naturaleza de los servicios
públicos de salud mental es dual, cabe plantearse en profundidad la
naturaleza sanitaria, social o mixta (sociosanitaria) de los distintos
dispositivos y programas relativos a la salud mental, pues su
delimitación no sólo llevará a una adscripción orgánica lógica
competencial de estos recursos, sino que puede determinar su
organización, funcionamiento y financiación.
Desde el punto de vista sanitario, puede entenderse que la Ley general
de Sanidad de 1986 (ver el capítulo sobre análisis jurídico de este
Informe especial) sitúa esta atención en el estricto ámbito sanitario al
establecer (artículo 20) las líneas básicas de actuación en el campo de
la salud mental. No obstante, la misma Ley, que establece la
integración de las actuaciones de salud mental en el sistema sanitario
general, menciona expresamente las necesidades sanitaria y sociales
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de este colectivo, y especifica que los servicios de salud mental y
atención psiquiátrica del sistema sanitario general deberán cubrir,
asimismo en coordinación con los servicios sociales, la atención a los
problemas psicosociales que acompañan a la pérdida de salud en
general.
En esa misma línea, el R.D. 63/1995, de 20 de enero, de Ordenación de
las prestaciones sanitarias recoge (Disposición adicional 4ª) que la
atención a los problemas o situaciones sociales o asistenciales no
sanitarias que concurran en los casos de enfermedad o pérdida de la
salud tendrán la consideraciones de atenciones sociales,
garantizándose en todo caso la continuidad del servicio a través de la
adecuada coordinación de los servicios sanitarios y sociales.
Cabe plantearse en
profundidad la
naturaleza sanitaria,
social o mixta
(sociosanitaria) de los
distintos dispositivos y
programas relativos a la
salud mental
Desde un punto de vista de los Servicios Sociales, a pesar de su amplia
consideración constitucional (Art.1.1., 9.2., 38, 39, 40.1, 48, 49, 50, 148 y
149.1. 1º y 17º), tiene una difícil conceptuación y delimitación, aunque la
doctrina constitucional ha tratado de perfilarlas. Así, en la Sentencia
76/1986, de 9 de junio, se alude a que “la noción de asistencia social no
está precisada en el texto constitucional, por lo que ha de entenderse
remitida a los conceptos elaborados”. Por ello, el Tribunal, apoyándose en
la legislación vigente, deduce la existencia de una asistencia social
externa al sistema de Seguridad Social y no integrada en él. Esta
asistencia social aparece como un mecanismo destinado a grupos de
población a los que no alcanza dicho sistema y que opera mediante
técnicas diferentes a las propias de la Seguridad Social, que se caracteriza
por su financiación al margen de toda obligación de contribuir por parte
de los destinatarios o beneficiarios.
En la atención a la salud mental concurren, por tanto, aspectos
sanitarios y sociales, que la Administración debe atender con recursos
suficientes, siguiendo las pautas marcadas por la reforma psiquiátrica
y desarrollando dichos recursos en base a los criterios fijados por la
normativa de ámbito estatal y la propia de nuestra Comunidad.
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La crisis del sistema 3.4.2. EL PLAN SOCIOSANITARIO DE NAVARRA
surge por una
planificación Desde una visión de la realidad de Navarra, la reforma psiquiátrica en
insuficiente en el área Navarra se acometió siguiendo las pautas de dicha reforma: coherencia de
de Salud y la carencia medidas y diseño de políticas coordinadas. Así, se planteó un sistema que
de presupuestos para el buscaba una disminución de gastos, derivación de ese gasto recuperado
hacia el área de servicios sociales, consistente en un presupuesto específico
área sociosanitaria para el área sociosanitaria de la salud mental. Asimismo, la reforma dejaba
sentados los campos de competencias para el área de salud y la de
bienestar social y, mientras aquella coordinación existió, el desarrollo de la
reforma mantuvo las premisas de coherencia y coordinación.
La crisis del sistema –en Navarra, como en otras Comunidades
Autónomas– surge por una planificación insuficiente en el área de
Salud y la carencia de presupuestos para el área sociosanitaria
(Bienestar Social). Y el proceso en torno a alguna propuesta como la de
crear una Fundación que agrupase todas las competencias, siguiendo
la senda de otras Comunidades Autónomas, terminó siendo rechazada
en el Parlamento de Navarra.
De otra parte, la crónica falta de entendimiento entre los dos
Departamentos más directamente vinculados a la atención a los enfermos
mentales (Salud y Bienestar Social), aunque mejorada desde la aprobación
del Plan Foral de Atención Socio Sanitario, no es ajena a los problemas de
coordinación que se detectan y son traducidos en quejas además de llevar
a una ruptura conceptual y la imposibilidad de la planificación.
Como se suele afirmar reiteradamente desde la propia Administración, el
modelo no está en crisis; es su aplicación la que genera dichas quejas.
3.4.3. LA ACTUACIÓN EN EL ÁMBITO SOCIOSANITARIO
El modelo no está en
crisis; es su aplicación
la que genera dichas
quejas
I
El Plan Foral de Atención Socio Sanitaria (junio, 2000) arranca destacando
que el modelo de atención a los enfermos mentales en Navarra es
fundamentalmente curativo y no responde a las necesidades de estas
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personas. Asimismo, apunta que el modelo de atención primaria “a
demanda” (sic) no es el más correcto para atender a personas con
problemas crónicos donde, sin duda, las necesidades superan a las
demandas; advierte del déficit de recursos para la atención de personas
mayores dependientes y a personas con discapacidad, con un índice de
recursos institucionales bajo, especialmente para enfermos con
demencia, además de que los recursos comunitarios, como hospitales de
día y programas de conexión, atención especializada y atención primaria,
no están suficientemente desplegados.
Señala de otra parte que los recursos institucionales existentes no
están suficientemente definidos en los diferentes tipos de necesidad lo
que, junto con la carencia de recursos, produce confusión en la
ubicación de los usuarios/as, en los mecanismos de financiación y en
la delimitación de competencias entre servicios sociales y sanitarios;
que no existe conexión suficiente entre los diferentes recursos sociales
y sanitarios y que tampoco es buena dentro del sistema sanitario la
coordinación entre atención especializada y atención primaria.
Plan Sociosanitario:
“El modelo de atención
primaria “a demanda”
no es el más correcto
para atender a personas
con problemas crónicos
donde,
sin duda,
las necesidades superan
a las demandas”
Respecto a la evolución de los pacientes, se indica que en algunos
centros residenciales del Sistema de Acción Social, concebidos en
muchas ocasiones para atender a personas mayores sin enfermedad ni
dependencia, se produce un empeoramiento gradual de la situación de
los mismos que origina un importante aumento de atención sanitaria.
Finalmente, detecta otras deficiencias referidas a aspectos
relacionados con el modelo de atención, como son la formación
específica de los profesionales y déficit de algunos profesionales
considerados como necesarios.
La Administración foral (Instituto Navarro de Bienestar Social)
afirmaba en octubre de 2001 que la atención sociosanitaria está
dirigida a personas y/o colectivos que tienen esa necesidad dual de
cuidados sanitarios y sociales y que se manifiestan de forma
simultanea. Los ejes de la atención sociosanitaria, de cara a este
colectivo, se dirige (por este orden) a derivar al usuario al recurso más
idóneo para su atención, garantizar una rápida derivación de un
recurso a otro siempre que sea necesario y ofrecer una red de recursos
suficientemente diversificada y dotada.
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En algunos centros
residenciales del
sistema de acción social
se produce un
empeoramiento gradual
de la situación de los
pacientes, que origina
un importante aumento
de atención sanitaria
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Estos tres ejes de actuación soportan el Programa de Salud Mental,
calificado como programa clave dentro del Plan Sociosanitario de
Navarra y prioritario en su implantación. Como objetivo primordial se
consideraba la puesta en marcha “a corto y/o medio plazo de recursos que
palien los déficits de atención del colectivo”. Así, las líneas de acción se
concretaban en dotar a dicho colectivo de plazas de carácter residencial
en distintas modalidades (residencias asistidas para enfermos mentales
–RAEM– y pisos y hogares funcionales); reordenar la prestación de
servicios y recursos en el área ocupacional; mantener el apoyo a la
realización de actividades de ocio y tiempo y libre y ampliar el número de
beneficiarios; definir la atención domiciliaria a personas con enfermedad
mental y facilitar el ejercicio de acción tutelar.
El propio texto del Plan Foral de Atención Socio Sanitaria (documento
aprobado inicialmente por acuerdo de Navarra de fecha 27 de junio de
2000) advierte de serias diferencias, en el nivel de cobertura, entre los
pacientes procedentes del Hospital Psiquiátrico y las personas
atendidas en la Comunidad, poniendo el acento sobre uno de los
aspectos más importantes de la evolución de la enfermedad mental en
Navarra y, sobre todo, de los recursos establecidos antes y después de
la reforma para esa atención: la evolución de unos pacientes y otros,
como puede advertirse en el apartado correspondiente.
El Plan Sociosanitario llama la atención sobre la aparición de ese nuevo
colectivo, que denomina “nuevos crónicos” y que, como indica, no han
requerido internamientos prolongados y han vivido en la era de la
desinstitucionalización desde el comienzo de su enfermedad. Su
deterioro psicosocial es caracterizado como:
1. Fuerte descenso de iniciativa, que lleva a la extinción de
conductas sociales espontáneas
2. Dificultad para mantener el rendimiento en cualquier actividad
3. Descenso del interés y la motivación
4. Tendencia al aislamiento social, con rechazo expreso de la
compañía
5. Pérdida de los patrones y habilidades sociales.
De otra parte, recuerda que el Plan de Salud Mental de 1986 se
desarrolla hasta tal punto que ya no existe el histórico recinto
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manicomial, “pero la carencia en el citado plan de recursos
alternativos, ha derivado en un vacío generador de situaciones
negativas para las personas con enfermedad mental y sus familias.”
Tras recordar que la Ley Foral 17/1999 transforma el antiguo
psiquiátrico en Centro Psicogeriátrico, señala igualmente que, por
primera vez, se establece una financiación de carácter mixto ”la
atención sanitaria se considera gratuita, pero la de carácter
residencial habrá de responder a lo establecido en la normativa”.
Finalmente, considera la orden Foral 204/1999 como continuación
del desarrollo del reconocimiento a las prestaciones relacionadas
con minusvalías de las personas con trastorno mental crónico y que
prevé “dos tipos de servicios –no reglamentados previamente, y
realmente necesarios–”, según indica: los servicios de Residencia
Asistida para personas con enfermedad mental y pisos funcionales
y/o tutelados para este mismo tipo de pacientes.
Plan Sociosanitario:
“La carencia en el
citado plan de recursos
alternativos, ha
derivado en un vacío
generador de
situaciones negativas
para las personas con
enfermedad mental y
sus familias”
3.4.4. DISCREPANCIAS Y COINCIDENCIAS COMPETENCIALES
En este marco de definición que hace el Plan Sociosanitario de
Navarra se puede afirmar que la reforma psiquiátrica, en Navarra
y otras Comunidades Autónomas, planteaba con claridad el marco
de competencias entre salud y bienestar y que aquella arrancó con
un apreciable nivel de coordinación entre ambas áreas: el sustento
era el diseño de políticas coordinadas. Como se indicó
anteriormente, una de las bases de su aplicación en el territorial
foral era la redistribución de los recursos, los existentes entonces
y los que habrían de aportarse con posterioridad:
• Menor gasto en el área sanitaria
• Derivación de presupuestos de ese menor gasto sanitario al área
de servicios sociales
• Presupuesto específico para el área sociosanitaria (bienestar
social)
Aún así, pese a la claridad y actualización del marco normativo y del
precedente de actuación previsto en la reforma, el actual sistema de
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La reforma psiquiátrica,
en Navarra planteaba
con claridad el marco
de competencias entre
Salud y Bienestar y
arrancó con un
apreciable nivel de
coordinación entre
ambas áreas
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Crear, por dejación, un
marco paralelo de
gestión y
responsabilidad,
incontrolado,
descoordinado respecto
del conjunto de los
tratamientos o
puramente voluntarista,
supone avanzar en el
deterioro de los
afectados
atención a los enfermos mentales es valorado en líneas generales como
deficitario en recursos, deficiente en cuanto a la organización de la red
sanitaria responsable de atender a este colectivo y fracaso en cuanto a la
aplicación de los criterios planteados por la reforma y la
desinstitucionalización que propugnaba, pues, pese a haberse cerrado la
situación de tratamiento manicomial, la carencia de una red alternativa
suficiente en organización y medios, tanto desde el ámbito psiquiátrico
como del comunitario, está dando lugar a un esquema de asistencia no
deseable desde la necesidad de los pacientes, las competencias de la
administración foral, el papel de las asociaciones de enfermos y/o
cuidadores/as y la carga asumible por las familias de acuerdo con
aquellos criterios guiadores de la reforma
La esencia de la propia reforma advierte en diversos momentos de la
importancia que, para el futuro de la misma, habrían de tener las
decisiones políticas respecto a los criterios económicos –paralelismo
entre la gratuidad de los servicios sanitarios y cofinanciación de los
públicos– y, aun advirtiéndose ya entonces que este podía ser uno de
los aspectos débiles de la reforma, la realidad actual demuestra que
existe una ruptura real entre aquellos objetivos y las decisiones que
finalmente se han ido adoptando en su aplicación, especialmente en lo
referente a este capítulo al que pretende dar respuesta el Plan
Sociosanitario del año 2000, al margen de otros aspectos vinculados a
la organización de los sistemas de atención psiquiátrica.
Pese a ese riesgo advertido, la menor o mayor capacidad de un núcleo
de población para hacer llegar sus reclamaciones –presión social– no
puede significar un igual grado de mayor o menor grado de decisión
política, y por ende previsión presupuestaria, para establecer los
medios propios de la Comunidad que afronten las necesidades
–nuevas o históricas– de los enfermos mentales. No por conocida la
tendencia de quienes padecen situaciones de desamparo social y/o
administrativo a impulsar asociaciones de autoprotección o
autoayuda, esta debe ser entendida como el mejor paliativo de la
reticencia de las administraciones a asumir sus responsabilidades.
Crear, por dejación, un marco paralelo de gestión y responsabilidad,
incontrolado, descoordinado respecto del conjunto de los tratamientos
o puramente voluntarista supone avanzar en el deterioro de los
afectados, afianzar sistemas de atención de discutible eficacia y
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trasladar la responsabilidad que compete a las administraciones
pública en la atención, como sujetos de derecho, de los enfermos
mentales.
El espacio sociosanitario, respecto a los enfermos mentales de Navarra,
ha ido creciendo en cuanto a sus necesidades y si la aparición del citado
Plan Foral de Atención Socio Sanitaria supuso un punto de inflexión
teórico, pues nació del estudio detallado de las necesidades –incluidas las
de coordinación, más que urgentes, entre Departamentos como el de
Salud y Bienestar Social y la interdependencia obligada de éstos en la
atención a los enfermos mentales–, los datos sobre su desarrollo
–urgente, más que importante– abonan la crítica que desde diversas
perspectivas personales o colectivas se hacen sobre el mismo y la
necesidad de un Pan de Salud Mental que impulse el de 1986,
corrigiéndolo en sus carencias, y capaz de reordenar el ámbito de
actuación y el competencial.
Plan Sociosanitario;
“Las dificultades
estructurales no
provienen únicamente
del nivel de
organización político
administrativo, sino que
radican mucho más en
la concepción misma
del papel de ambos
tipos de servicios”
Como recuerda el texto del mencionado Plan, “las dificultades
estructurales no provienen únicamente del nivel de organización
político administrativo, sino que radican mucho más en la concepción
misma del papel de ambos tipos de servicios: mientras los servicios
sanitarios gozan de la consideración legal de derecho universal con
características de gratuidad, la mayor parte de servicios sociales tienen
la consideración de servicio vicariante que es prestado por el sector
público con características “graciables” en función de prioridades y
disponibilidad de recursos”1.
Por ello, la demanda de algunos colectivos nace de la propia definición
del Plan Sociosanitario que, en su opinión, no atiende correctamente
las necesidades de estas personas, muchas de ellas en situación de
discapacidad irreversible, en base a lo cual consideran que es necesario
que los Servicios Sociales tengan la misma consideración legal que los
servicios de Salud; es decir, que se avance en su consideración de
1 Carrillo, E. y all C 1999
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Es necesario que los
Servicios Sociales
tengan la misma
consideración legal que
los servicios de Salud;
es decir, que se avance
en su consideración de
carácter universal
carácter universal, desde la responsabilidad social y la selección
positiva sobre otros criterios económicos.
Finalmente, el Plan Foral de Atención Sociosanitaria define con
claridad las líneas básicas de actuación en materia de salud mental,
que suman necesidades y objetivos de organización, coordinación y
racionalidad de los recursos; aspectos todos ellos de especial interés,
como se resalta permanentemente:
1. “Desarrollar una intervención alternativa o complementaria al
enfoque exclusivamente médico, mediante la coordinación de las
acciones desarrolladas entre los distintos niveles asistenciales
dirigiendo los servicios hacia la continuidad de los cuidados.
2. Necesidad de adoptar un enfoque interdisciplinar en la atención a
los usuarios/as, en los que confluye un problema sanitario y social,
dando respuesta a las dependencias relacionadas con la
capacidad funcional, la movilidad y la relación con el entorno.
3. Especial atención a la asistencia prestada por el entorno familiar
(cuidar a las personas cuidadoras) situando la oferta de servicios a
este colectivo en la Atención Primaria de Salud.
4. Dar una nueva orientación a los servicios, recursos, programas
sanitarios y sociales adaptándolos a las nuevas necesidades de la
población, lo que exige una estrecha colaboración y coordinación
intersectorial. La actual falta de adecuación y ordenación de los
servicios existentes provoca una inadecuada utilización de estos.
Plan Sociosanitario:
“La atención se ha
centrado en identificar
si a la persona le
corresponde
determinada prestación,
más que en una
valoración global de sus
necesidades”
I
5. Necesidad de establecer criterios claros a la hora de designar recursos
y servicios ya que, de su correcta utilización, se derivan notables
beneficios en la calidad de atención al usuario/a y en los costes de su
utilización”.
Cabe resaltar, de otra parte, el interés del Plan Foral de Atención
Socio Sanitaria (pág. 17) por los pacientes crónicos “en los que se
conjuga enfermedad y discapacidad”. A menudo, como señala el
propio Plan, la atención se ha centrado en “identificar si a la persona
le corresponde determinada prestación, más que en una valoración
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global de sus necesidades. Si no les corresponde ese servicio se les
deriva (se les deja a la deriva, podríamos decir), confiando en la
innata capacidad de las personas para navegar el laberinto de los
servicios, prestaciones o recursos”.
El propio Plan elaborado por la Administración foral en junio de 2000 llama
la atención sobre la situación de un colectivo de pacientes para los cuales
la limitación de los recursos es determinante a la hora de valorar a qué
recurso puede acceder, en qué condiciones de cofinanciación y en qué
territorio de España; es decir, fuera de su propia Comunidad. Las quejas
recibidas por esa Institución abundan en este sentido y, sin necesidad de
ocupar un espacio de este informe con la reproducción de la información
circulada entre la Institución y las administraciones responsables de dichos
servicios –ver Informe Anual de la Institución de la Defensora del Pueblo de
Navarra referente a los años 2001 y 2002 (en elaboración)–, llama la
atención la incoherencia del Plan Foral de Atención Socio Sanitaria con la
respuesta dada a dichas quejas desde el Departamento de Salud o el de
Bienestar Social o la aplicación misma del citado Plan.
Llama la atención la
incoherencia del Plan
Sociosanitario con la
respuesta dada a las
quejas desde el
Departamento de Salud
o el de Bienestar Social
o la aplicación misma
del citado Plan
Por último, el Programa de Atención Sociosanitaria a personas con
enfermedad mental, incluido en este mismo Plan, marca los objetivos
específicos para paliar los déficits de atención que se dan en estos
enfermos:
1. Dotar a este colectivo de un número de plazas de carácter
residencial en distintas modalidades, que satisfaga las
necesidades detectadas.
2. Reordenar la prestación de servicios en el área ocupacional
3. Incrementar el número de recursos en dicha área
4. Mantener el apoyo a la realización de actividades de ocio y
tiempo libre, e incrementar el número de personas que se
benefician, ampliando las mismas a otras zonas de Navarra.
5. Definir la atención domiciliaria a personas con enfermedad
mental, elaboración y puesta en marcha de un proyecto para
llevar a cabo en Pamplona y otras zonas de Navarra.
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Es el modelo de gestión
económica, de recursos
y responsabilidades
desarrollado por la
Administración lo que
pone en cuestión el
fundamento de la
reforma y, más aún, la
capacidad de atención a
los enfermos mentales
de forma conveniente
6. Facilitar el ejercicio de acción tutelar a las personas que lo
necesiten.
Respecto a las acciones a desarrollar dentro de este Programa de
Atención Socio Sanitaria a personas con enfermedad mental, el Plan
prevé una amplia relación de ellas, que quedarán recogida en el
apartado de este informe relativo a los recursos existentes y su
valoración por los pacientes y cuidadores/as.
Se podría concluir que el Plan de la Administración foral para afrontar
las necesidades de los enfermos mentales en cuanto a su atención
comunitaria estaba bien enmarcado en el Plan Foral de Atención Socio
Sanitaria, con el que se pretendió introducir una mayor racionalidad en
cuanto a la planificación del área de salud y evaluar objetivos y
precisiones económicas para el área sociosanitaria, responsabilidad de
Bienestar Social. Desde su aprobación, las quejas llegadas a esta
Institución y los propios informes recibidos muestran un escenario de
continuidad en cuanto a la capacidad de coordinación entre ambos
Departamentos responsables de la atención a estos ciudadanos y,
hecho el ejercicio de planificación que el Plan representa, la crisis del
modelo de atención continúa vigente. La razón no es la falta de
referencias teóricas sobre el modelo –abundantes desde diversos
prismas y ópticas, sobre todo vinculadas a la propia Administración
foral– o, según se desprende de los planes del Gobierno, por la puesta
en cuestión teórica de ese modelo de reforma. Es la determinación de
los criterios económicos, el modelo de gestión económica, de recursos
y responsabilidades desarrollado por la Administración, incluso
después de la aprobación del mencionado Plan, lo que pone en
cuestión el fundamento de la reforma y, más aún, la capacidad de
atención a los enfermos mentales de forma conveniente y la vigilante
atención de sus derechos fundamentales.
Las razones ya señaladas –normativas, organizativas…– del espectro
sociosanitario y la relativa capacidad de reivindicación social respecto
a la atención a estos enfermos está potenciando un esquema de
autogestión de ese aspecto sociosanitario de los pacientes con
trastornos psíquicos, bien a través de las ayudas económicas que se
administran desde el departamento de Bienestar Social de forma
graciable o de apoyos privados. Un esquema sobre el que no existen
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protocolos de gestión y control del destino de las ayudas y la eficacia
de los programas subvencionados en un marco de coordinación
comunitaria y sanitaria y que es objeto de crítica desde el punto de
vista profesional por los riesgos técnicos que presenta, además de los
económicos.
La carencia de recursos para la aplicación del Plan Foral de Atención
Socio Sanitaria, que puede ser el punto de encuentro de las diversas
competencias y, sobre todo, de inflexión de la asistencia a dichos
enfermos, es sustituida por ayudas a demanda, más en la línea del
sistema gerencial de la atención a la tercera edad que el debido a la
población ya existente de enfermos mentales en Navarra y como
criterio de actuación para los nuevos casos, más numerosos y
diversos.
La carencia de recursos
es sustituida por ayudas
a demanda, más en la
línea del sistema
gerencial de la atención
a la tercera edad que el
debido a enfermos
mentales
3.4.5. PLANTEAMIENITOS
DE REFORMA EN LA ATENCIÓN
PSIQUIÁTRICA A LOS ENFERMOS MENTALES
BASES PARA EL PLAN DE SALUD MENTAL 2000
El documento “Bases para el Plan de Salud Mental 2000” elaborado por
la Subdirección de Salud Mental (junio 2000) recuerda que la reforma
psiquiátrica en Navarra ha seguido varias fases:
• 1987/1991. Desarrollo y despliegue de los recursos
extrahospitalarios y el traslado de las Unidades de
Hospitalización del Hospital Psiquiátrico a hospitales generales,
• 1991/1995: Se consolida la Red de Salud Mental y se integra en el
sistema sanitario general –transferencias del INSALUD, Ley Foral de
Salud, estructura del Servicio Navarro de Salud/Osasunbidea…–
según un modelo que aún perdura: Las Unidades de Hospitalización
Psiquiátrica en los Hospitales/Especializada; el resto –centros de
Salud Mental, Hospitales de Día, Hospital Psiquiátrico– en la red
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El borrador de Plan de
Salud mental 2001 (no
realizado) indica que se
han cumplido las
previsiones del Plan de
1986 en el terreno
sanitario, pero no así en
el terreno social
extrahospitalaria vinculada a Atención primaria; los Centros de
Salud Mental de Estella y Tudela, en su Área de Salud.
• 1995/1999: Se culmina el desarrollo de recursos sanitarios
–infanto–juvenil, rehabilitación– y se cierra el Hospital Psiquiátrico,
con lo que se cumplen las previsiones del Plan de Salud Mental de
1986 en el aspecto sanitario, lo que “ha hecho que aflore con toda
su crudeza el problema de las necesidades sociales de los
enfermos mentales” (pág. 3 del citado documento). También se
planifican los recursos sociales de apoyo al enfermo mental y se
reconoce (Ley Foral 13/1999 de 6 de abril) la minusvalía derivada de
la enfermedad mental como objeto de prestación social.
En su opinión, “puede decirse en líneas generales que se han cumplido
las previsiones del Plan de Salud Mental de 1986 en el terreno sanitario,
pero no así en el terreno social. La redacción del P.S.M.–2000 debería
partir de esta constatación”.
Seguidamente se interroga (julio 2000) sobre cómo imbricar el Plan
de Salud Mental 2000 (PSM) que se planea y el Plan Foral de
Atención Socio Sanitaria (PFASS) (aprobado un mes antes, en junio
de ese año 2000) –que dedica un capítulo a la enfermedad mental,
lo que es calificado como “una ventaja”– y si es posible elaborar un
Pan de Salud Mental para el año 2000 que no incorpore lo
sociosanitario o, por el contrario, se ha de retirar el capítulo
dedicado a la enfermedad mental del citado Plan Sociosanitario y
llevarlo al PSM del año 2000. Más aún, suponiendo que ambos
planes hubieran de convivir, consideraba una redundancia este
hecho y un riesgo que el Plan de Salud Mental pudiera contener
mayor detalle y nivel técnico que el Plan Sociosanitario, o incluso
que pudiesen ser divergentes en algún aspecto. Asimismo, se
preguntaba si el Plan de Salud Mental del año 2000 “correrá el
destino del de 1986, que hablaba de necesidades sociales, describía
recursos, pero no se autorizó a planificarlos.”
Más adelante, este mismo documento del Departamento de Salud se
plantea como objetivos del posible Plan de Salud Mental –que habría
de revisar el del año 1986– algunos referidos ya en el Plan Foral de
Atención Socio Sanitaria (junio, 2000), como
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• Criterios de desarrollo territorial y organizativo de las
propuestas (“Lo que se adelanta en P.F.A.S.S. –indica– es muy
disfuncional”)
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• Necesidad de definir aspectos cualitativos del P.F.A.S.S., como
tamaño de las residencias, naturaleza de los pisos protegidos,
patronas, naturaleza de la intervención a domicilio…
• Desarrollo plurianual –“lo que se presenta (el Plan Sociosanitario)
es un plan urgente”–
• Como resumen de los puntos anteriores, se concluye que existe
una indefinición del liderazgo, criterios técnicos y necesidades de
gestión, que se pregunta si ha de hacerse a través del Instituto
Navarro de Bienestar Social versus P.F.A.S.S. o el denominado
Coordinador Sociosanitario. En su opinión, una vez despejada la
vía de coordinación, el Plan de Salud mental debería “de
establecer un marco técnico para orientar el trabajo del
Coordinador Sociosanitario”
El borrador de P.S.M.
2001 planteaba la
necesidad de definir
aspectos cualitativos
del Plan Sociosanitario,
como tamaño de las
residencias, naturaleza
de los pisos protegidos,
patronas, naturaleza de
la intervención a
domicilio…
• Extensión del modelo “módulo sanitario/módulo social” implícito
en el Plan Foral de Atención Socio Sanitaria
• Desarrollo del modelo de módulo social/módulo
sanitario a áreas no explícitamente contempladas,
como recursos psicogeriátricos, atención al retraso
mental con problemas comportamentales. A este
respecto consideraba que la atención sanitaria a
personas con problemas demenciales y otros
asimilados debería hacer pensar si esta área
–Psicogeriatría– debía incorporarse a las directrices
técnicas y de gestión de la Subdirección de Salud
Mental. En esta situación –no control por parte de
Salud– se encontraban el Psicogeriátrico San
Francisco Javier –centro de día y plazas
residenciales–, las clínicas de la Congregación de las
Hermanas Hospitalarias –centro de día y plazas
residenciales– y la Clínica Josefina Arregui de Alsásua
–corta estancia sanitaria–, el resto de los centros de
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Existe una indefinición
del liderazgo, criterios
técnicos y necesidades
de gestión
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El estudio sobre un
Plan de S. M. 2001
consideraba como área
clave la atención a
domicilio –por lo
indefinido de las
propuestas del Plan
Sociosanitario y su
importancia desde el
punto de vista del
usuario y de la
organización-
La reflexión interna de
Salud sobre un posible
Plan de Salud Mental
2001 se producía a un
mes de haber sido
aprobado el Plan
Sociosanitario
I
día –Alsásua, Pamplona, Tudela…– y plazas
residenciales psicogeriátricas, que no tiene relación
con la Subdirección de Salud Mental. “No parece una
situación que pueda mantenerse largo tiempo”,
indicaba el documento de referencia.
• Más allá del “módulo sanitario/módulo social”:
• Extensión de lo sociosanitario al área laboral
• Inclusión del área educativa en niños y adolescentes
• Estudio de la inclusión de aspectos cualitativos
En resumen, planteaba la incorporación o no de lo sociosanitario al
Plan de Salud Mental del año 2000; aprovechar este Plan para dar
un tratamiento diferenciado al capítulo “Salud Mental” del Plan
Sociosanitario –por ejemplo, (indicaba) un posible instrumento de
gestión diferenciado; aprovechar en cualquier caso el Plan de Salud
Mental que se proyectaba para precisar y definir criterios de orden
técnico en lo recogido por el Plan Sociosanitario; dar la
consideración de área clave a la atención a domicilio –por lo
indefinido de las propuestas del Plan Sociosanitario y su importancia
desde el punto de vista del usuario y de la organización–;
incorporación sistematizada o no de lo psicogeriátrico en lo
sociosanitario de Salud Mental; extensión de lo sociosanitario a
otros servicios de apoyo no sanitarios al enfermo de salud mental
–educación, trabajo, justicia/orden público…
La organización de la atención a los enfermos mentales es, pues, una
cuestión ampliamente debatida, al menos desde el arranque de la
posibilidad de un Plan de Salud Mental del año 2000, en el seno de
la propia Administración. El aspecto más destacado, no obstante, es
que esta reflexión interna se producía tras haber sido aprobado
previamente el Plan Foral de Atención Sociosanitaria, que generaba
una estructura propia para su desarrollo y aplicación y el
nombramiento de un director/a responsable de su aplicación y de
coordinar la intervención de los Departamentos de la
Administración foral que, como indicaba certeramente más adelante
este mismo documento, superaban lo sanitario y lo social para
entrar de plano en otras facetas, como la laboral, la cultural…
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3.4.5.1. LOS SERVICIOS SANITARIOS DE LA RED DE SALUD
MENTAL
La Red de Salud Mental ha conocido desde su creación un aumento
regular e ininterrumpido de usuarios y activad clínica –45% más de
usuarios en Centros de Salud Mental entre 1988 y 1992, 431% más
entre 1992 y 1998–. No ha habido aumento paralelo de los recursos
humanos. Bases para el Plan de Salud Mental 20001.
EVOLUCION USUARIOS Y CONSULTAS
EN CENTROS DE SALUD
100.000
90.000
80.000
70.000
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
Consultas
92
93
19
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
Usuarios
1 Informe de la Subdirección de Salud Mental, julio 2000
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Existe una situación de
saturación y de
ausencia de criterios de
prioridad, interrupción
incluso física de la
continuidad de
cuidados: hay listas de
espera en la transición
entre Unidades de
Hospitalización
Psiquiátrica (UHP) y
Centros de Salud
Mental e indicios de la
existencia de un doble
circuito según patología
CLASIFICACIÓN DE LOS USUARIOS DE SALUD
MENTAL DE 1988 POR SUS GRUPOS DE
DIAGNÓSTICO
Drogodependencias
11%
Otros
8%
T.M.S.
31%
T.M.M.G.
43%
Infanto-Juvenil
7%
T.M.M.G.: Trastorno Mental Muy Grave
T.M.S.: Trastorno Mental Severo
Tras destacar la indefinición en que se mueven los Servicios de Salud
Mental –por la complejidad cada día mayor de las enfermedades a
atender y la carencia de protocolos clínicos–, define la Red de Salud
Mental como caracterizada por “su capacidad de captación/retención y
la gestión de la cronicidad como su actividad principal”, una situación
de saturación y de ausencia de criterios de prioridad, y la interrupción
incluso físicamente de la continuidad de cuidados: hay listas de espera
en la transición entre Unidades de Hospitalización Psiquiátrica(UHP) y
Centros de Salud Mental e indicios de la existencia de un doble circuito
según patología –trastornos mentales severos cuya referencia
fundamental son las Unidades Hospitalarias Psiquiátricas, mediante el
procedimiento de reingresos/puerta giratoria, urgencias e incluso
consultas ambulatorias”.
El modelo de coordinación de la red que ha de atender los enfermos
mentales fue objeto de análisis por un informe del Defensor del Pueblo
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de España1 teniendo en cuenta el “principio de continuidad terapéutica”.
Para los autores del documento de la Subdirección de Salud Mental (año
2000), el modelo navarro correspondería a aquel en el que “los centros de
salud mental, que prestan la atención ambulatoria, y las unidades
hospitalarias disponen de su propio personal, de modo que el principio de
continuidad terapéutica se plasma a través de la coordinación entre
ambos dispositivos”, para terminar afirmando que “considerada a la luz
de la debilidad de la Subdirección de Salud Mental, la situación navarra ha
derivado a otra en la que (…) los dispositivos extrahospitalarios y los
hospitalarios operan de modo independiente y sin que exista una relación
estructurada entre ambos”.
“Los dispositivos
extrahospitalarios y los
hospitalarios operan de
modo independiente y
sin que exista una
relación estructurada
entre ambos”
A la hora de plantear los objetivos del Plan de Salud Mental del año
2000, se proponía “una red que de como tarea principal la respuesta
asistencial a los trastornos mentales severos y se busque un hueco para
gestionar el malestar emocional de los ciudadanos. La situación actual
es la contraria: Red que gestiona el malestar emocional y se busca un
hueco para atender a los trastornos mentales severos”.
Finalmente, este documento planteaba, como propuestas más
razonables tras un extenso “viaje” por la realidad de la atención a las
personas con trastornos psiquiátricos, las siguientes propuestas:
• Incluir lo sociosanitario y lo psicogeriátrico, lo que permitiría una
concepción más exhaustiva de la Salud Mental y más acorde con
la opinión pública –que tiende a no distinguir entre servicios
sanitarios/sociales y considera los problemas de demencia dentro
de la salud mental. El principal objetivo, por tanto, del Plan de
Salud Mental 2000 sería constituir una red de servicios
integrados de Salud Mental. En realidad –indica– es lo mismo
que proponía el Plan de Salud Mental de 1986, pero que no se
llegó a realizar.
1 Madrid, 1991
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Un nuevo Plan de S.M.
debería incluir lo
sociosanitario y lo
psicogeriátrico, lo que
permitiría una
concepción más
exhaustiva de la Salud
Mental y más acorde
con la opinión pública
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La Administración ha
puesto en marcha
modificaciones
orgánicas sin la
aprobación previa de un
nuevo Plan de Salud
Mental
• Determinar la misión de la Red de Salud Mental y estructurarla
en servicios, a fin de aproximar los servicios sanitarios de Salud
Mental al modelo de atención especializada
• Crear una instancia de gestión diferenciada de Atención Primaria
–Dirección de Salud Mental u otra–
• Conseguir cambios cualitativos en el estilo de trabajo de los
centros, perceptibles desde el punto de vista del
usuario/consumidor (plan individualizado para los casos graves,
continuidad de cuidados, gestor de casos).
A la hora de finalizar este Informe Especial, no se tiene constancia de
que la Administración Foral haya aprobado ese estudiado Plan de
Salud Mental 2000 que habría de ser “también, y obligatoriamente, una
revisión del P.S.M.–86, y (…) un análisis crítico del despliegue de
servicios de la actual red de Salud Mental del Servicio Navarro de Salud,
desde el punto de vista de las funciones que tiene encomendadas o, si
se prefiere, del punto de vista del paciente/usuario/consumidor”.
No obstante, pasada la fecha del año 2000, inicialmente prevista para la
elaboración del citado Plan de Salud Mental, la Administración de la
Comunidad foral aprobó varios decretos de reforma de la estructura del
Servicio Navarro de Salud que afectaban de una u otra forma a la atención
que desde el Departamento de Salud se presta a los enfermos mentales
para, finalmente, el 22 de noviembre del pasado año 2002, presentar en
rueda de Prensa un Decreto Foral por el que se reorganizaban dichos
servicios, desaparecía la actual Dirección General de Atención Primaria y
Salud Mental para denominarse exclusivamente Dirección General de
Atención Primaria y se reestructuraban los servicios de Salud Mental.
3.4.5.2. LA REFORMA DE SALUD
La incidencia de la atención y detección de los posibles trastornos
psíquicos a través de la estructura de la Dirección general de Atención
Primaria y Salud Mental, así denominada aún, ha sido, es importante y,
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probablemente, lo seguirá siendo en un futuro dado el incremento de
casos, diversidad del tipo de trastornos y eficacia de los tratamientos y
condicionantes sociales. Esa repercusión sobre el conjunto de la
atención a ciudadanos que acuden a los centros de Salud y a la
atención especializada se analiza con preocupación en el ámbito
sanitario, por la modificación de la atención general a los pacientes
que se produce entre los propios servicios médicos.
Una supuesta categoría de “enfermos banales” ha ido creciendo en los
últimos años, como consecuencia de los procesos de transformación
de la estructura familiar y otras razones de índole social y económica.
Y la atención a esta denominada “enfermedad banal” (sintomatología
que no se suele corresponder con una razón de trastorno real) ha
generado en los últimos años un incremento del número de personas
atendidas desde el área de Salud Mental y una situación de atención
preferente a estos pacientes, dada su baja complejidad durante la
continuidad de los tratamientos. Así, la conjunción de ambos factores
–incremento del número de “pacientes banales” y mayor dedicación a
estos– requería hace tiempo una reforma del sistema sanitario de
atención a la Salud Mental desde los criterios de atención a estos
pacientes, el incremento de la capacidad de atención y el incentivo
profesional de la atención especializada.
Hace ya tiempo que se
precisa una revisión de
los contenidos sobre
atención a estos
pacientes, el incremento
de la capacidad de
atención y el incentivo
profesional de la
atención especializada
Aunque el Plan de Salud Mental del año 2000 no vio la luz, el
posteriormente aprobado Plan de Salud de Navarra 2001/2005
planteaba una dedicación mayor de la asistencia especializada en
Salud Mental a las patologías moderadas y a las más graves y que, por
su parte, la Atención Primaria resuelva los casos leves, que constituyen
el mayor número de atenciones.
Consecuencia de esa previsión del Plan de Salud, entre otras razones, fue
un primer Decreto Foral1, en el que se introducían modificaciones de la
1 D.F. 63/2002, de 25 de marzo
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Salud anunció una
nueva organización de
Salud Mental, aún no
aprobada, que designa
el papel de filtro a
Atención Primaria
estructura orgánica del Servicio Navarro de Salud–Osasunbidea en
algunos apartados de la red de Salud Mental. Más recientemente, el
Departamento de Salud presentó públicamente el borrador del citado
Decreto Foral “por el que se reorganizan los centros y servicios
asistenciales de Salud Mental dependientes del Servicio Navarro de
Salud–Osasunbidea”, que sentaba el principio de una organización de la
Red de Salud Mental independiente de la de Atención Primaria,
gestionada de forma autónoma en el ámbito de la Asistencia
Especializada y orientada a la gestión clínica del procesos asistencial,
según el texto conocido en noviembre de 2002.
Además de crear una Dirección Técnica única en la Red de Salud
Mental, que habría de encargarse de “definir los trastornos mentales
graves que han de ser objeto de atención especializada y prioritaria en
los centros de salud mental, así como las que han de ser objeto de
asistencia en los centros de atención primaria”, incorporaba a las
actividades de atención primaria “el diagnóstico temprano de la
enfermedad mental”; proponía la creación de la figura de un jefe de
Servicio de Salud Mental, responsable de la “dirección, organización y
gestión de los centros de salud mental extrahospitalarios”, así como el
“análisis y propuesta de las necesidades de recursos a los centros de
salud mental extrahospitalarios” y, seguidamente, de la “coordinación
con el Plan de Atención Socio–Sanitario y con el Departamento de
Bienestar Social, Deporte y Juventud en lo referente a las prestaciones
sociales”.
La responsabilidad y actuación de la Atención Primaria en la detección de
trastornos psiquiátricos y su tratamiento en los casos menos graves ya ha
sido objeto de estudio1 con anterioridad en diversas ocasiones desde el
punto de vista de la casuística, es decir, porcentaje de usuarios de los
servicios médicos que presentan diversos tipos de trastorno mental, y de
la capacidad real de dichos servicios para detectarlos. Todo ello con la
1 E. Álvarez Gálvez y M. D. Crespo Hervás, 2002
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evaluación en paralelo de la atención comunitaria en salud mental a los
pacientes mentales crónicos, como perspectivas complementarias de un
mismo proceso –el del enfermo y su enfermedad y el de la eficacia de los
servicios en su capacidad de adaptación a la evolución de la
enfermedad–, porque ello ha de tener una clara incidencia en la
estructura de los servicios de atención, los procesos y los resultados. De
hecho, esa evaluación constituye en estos momentos, junto a la extensión
de los servicios comunitarios, uno de los aspectos de mayor interés –reto,
se podría decir– desde el comienzo de la reforma psiquiátrica.
Uno de cada cuatro
pacientes atendidos por
los médicos de familia
presenta algún
trastorno
psicopatológico,
especialmente de tipo
depresivo o ansioso
Conviene recordar que, según los estudios realizados, alrededor de un
25% de los pacientes, es decir, uno de cada cuatro atendidos por los
médicos de familia, presentan algún trastorno psicopatológico,
especialmente de tipo depresivo o ansioso1 y que el médico de
cabecera es habitualmente el primero en tomar contacto con la mayor
parte de estos pacientes. Por ello, su aceptación, reconocimiento y
formación respecto a la psiquiatría son puntos básicos en el
establecimiento de una adecuada relación médico–enfermo y en la
buena marcha de la salud general.
Aún así, los mismos estudios ponen de manifiesto que existe un
evidente infradiagnóstico de estos trastornos en la asistencia primaria.
Pero si son igualmente claras las ventajas de establecer este
diagnóstico en el punto más cercano a la vida del paciente, es
igualmente importante que el médico de familia sea capaz de
reconocer de forma precoz la patología psíquica. Son muchas las
ocasiones en que el único que va a tener acceso a esta patología es el
médico en el Centro de Salud.
Datos de 1996 ya hacían afirmar que las sociedades industrializadas
modernas han de contar con que al menos el 57% de los varones y el
72% de las mujeres padecerá a lo largo de su vida algún trastorno
Existe un evidente
infradiagnóstico de
estos trastornos en la
asistencia primaria
1 Golderb DP. Manual of the GHQ (England). NFER Publishing, 1978
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La posible reforma de
Salud/Atención
Primaria/Salud Mental
debería tener en cuenta
la capacidad profesional
para la detección y la
incidencia de este tipo
de pacientes en la
globalidad de la
atención
mental importante y grave el 6% de los hombres y el 15% de las
mujeres. De ahí que sea importante establecer cómo se detectan y
atienden desde una primera instancia dichos trastornos, desde la
Atención Primaria si ésta ha de actuar en este sentido como primera
relación con el paciente. El médico de familia –como concepto
general– se encuentra frente a una situación incuestionable: los
trastornos psicopatológicos, casi siempre enmascarados1, son muy
frecuentes entre los pacientes que acuden a la consulta reclamando
ayuda, aunque habitualmente no sepan canalizar bien su demanda.
A la hora de cerrar este Informe Especial, aún no se ha aprobado el
mencionado proyecto de Decreto Foral planteado por el
Departamento de Salud. No obstante, el planteamiento sobre una
posible reforma de los servicios de Salud Mental, de producirse,
debería tener en cuenta estos aspectos –la capacidad profesional para
la detección y la incidencia de este tipo de pacientes en la globalidad
de la atención–. La más adecuada atención desde la red de Salud
Mental a los enfermos de gravedad moderada o más graves,
trasladando a la Atención Primaria la primera posibilidad de
diagnóstico, exige, ante todo, recursos humanos e inversión para su
capacitación. Lo contrario, sin mejorar especialmente la atención a los
enfermos más graves, puede traducirse posiblemente en un ahorro a
medio plazo del número de posibles pacientes que, por desasistencia,
dejen de acudir a la Atención Primaria a plantear sus posibles
problemas de índole psiquiátrica; es decir, la creación de un filtro para
aquellos “pacientes banales”, que en esa planteada reforma son
trasferidos a la Atención Primaria. La importancia del diagnóstico
precoz de los posibles enfermos mentales no se compadece en
absoluto con la concepción de una Atención Primaria de alejamiento
respecto del ciudadano o la de un sistema de Atención Primaria
destinado a aligerar la carga de la red de Salud Mental, que habría de
reformarse, para potenciarse, si es insuficiente.
1 E. Álvarez Gálvez y M. D. Crespo Hervás, 2002
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Los criterios económicos forman parte de la eficiencia en la gestión de
un sistema de Salud pública. Pero su prioridad sobre otros conceptos
fundamentales –como el de servicio público, por ejemplo– incide
definitivamente en la eficacia y la calidad de dichos servicios.
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4. ASPECTOS
JURÍDICOS
INFORME
ESPECIAL:
LA
ATENCIÓN
A
LA
SALUD
MENTAL
EN
NAVARRA
4.1. INTRODUCCIÓN:
EL MARCO LEGAL SOBRE SALUD
MENTAL
Desde el prisma jurídico, el lugar que se reconoce al enfermo mental
afecta a distintos aspectos civil, penal y laboral. Al mismo tiempo nos
cuestionaremos si se le perjudica o beneficia, según entendamos que el
objetivo de la Ley, o quizá de la política de salud pública, sea la inclusión
en los diversos ámbitos de la sociedad o la exclusión. Cuestión discutible
e incardinada en los propios calificativos que se atribuyen a estos sujetos:
incapacitado para votar y hacer testamento, aunque inimputable y por
ello menos culpable de un hecho definido como delito; incapacitado para
trabajar, aunque con derecho a recibir unos ingresos mínimos.
Entendemos que los derechos de esta población son eficaces y válidos en
tanto en cuanto vengan avalados por una serie de garantías, teniendo
siempre en cuenta el principio de eficacia a través de la tutela judicial
efectiva. En este sentido, los derechos de estos sujetos plantean
situaciones complejas y que requieren enfoques multidisciplinares.
4.1.1. MARCO LEGAL ESTATAL Y FORAL
La primera referencia la encontramos en el artículo 14 de la
Constitución Española, que consagra el principio de igualdad ante la
ley y la no discriminación por cualquier condición o circunstancia
personal o social. Evidentemente, esta disposición ha de alcanzar a
toda persona que padezca una enfermedad mental.
Aplicación a enfermos
mentales del principio
de igualdad y no
discriminación
I
Por su parte, en el artículo 43.2 de la Constitución Española es donde se
establece, como debe corresponder a un Estado social y democrático de
Derecho, que “compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud
pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios
sanitarios. La Ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto”.
Hasta 1986, año en que se promulga la Ley General de Sanidad
actualmente vigente, la organización psiquiátrica española
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correspondía aún al modelo benéfico-asilar del pasado siglo. La
reforma psiquiátrica que comienza en el mundo occidental a partir de
los años 60 tardará todavía más de dos décadas en llegar a nuestra
legislación. Así, la reforma psiquiátrica llega a España al tiempo de la
reforma global del sistema de salud.
La inclusión de los problemas de salud mental en el Sistema Nacional
de Salud afectará tanto a los derechos constitucionalmente
reconocidos a los enfermos mentales como ciudadanos de pleno
derecho, como a la necesidad de transformar estructuras en aras de
dotar de una asistencia sanitaria adaptada a estas nuevas necesidades.
Las Administraciones
Públicas serán
responsables de la
atención, promoción y
mejora de la salud
mental
En este contexto, el artículo 6 de esta Ley General de Sanidad (LGS)
establece que “serán responsabilidad de las administraciones públicas,
entre otras, promover la salud, la educación sanitaria, garantizar la
asistencia sanitaria en todos los casos de pérdida de salud y promover
las acciones necesarias para la rehabilitación funcional y la reinserción
social”. Es más, dentro de las actuaciones propias de las
administraciones sanitarias se recogen expresamente la asistencia
sanitaria especializada, los programas de atención a grupos de
población de mayor riesgo y la promoción y mejora de la salud mental.
El marco en el que se han de llevar a cabo estas actuaciones contará
con los siguientes elementos: financiación pública, cobertura universal
y gestión pública tendente a la descentralización.
Por otro lado, y en referencia a los derechos reconocidos al enfermo,
la Ley General de Sanidad recoge en su artículo 10 una serie de
derechos con respecto a las prestaciones sanitarias. Aunque se
produzca una limitación en la capacidad decisoria o incluso un
desplazamiento en la persona que ha de tomar las decisiones, el
sujeto enfermo mental sigue siendo titular de derechos.
En este sentido, dentro del ámbito de Navarra, resulta de especial
importancia la Ley Foral 10/1990 de 23 de noviembre, de Salud, cuyo
artículo 5 enumera los derechos de los ciudadanos de la Comunidad
Foral, siendo de especial importancia el derecho a “la cobertura
sanitaria de los regímenes de la Seguridad Social, así como a la
prestación sanitaria de la psiquiatría”. “La Administración sanitaria de
la Comunidad Foral podrá establecer prestaciones complementarias
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Reconocimiento del
derecho a la prestación
sanitaria de la
psiquiatría y sistemas a
potenciar
que serán efectivas previa programación expresa y dotación
presupuestaria específica y tendrán por objeto la protección de grupos
sociales con factores de riesgo específicos, con especial referencia a la
salud laboral”.
Se ha de tener en cuenta que la norma básica sobre salud mental es
el artículo 20 de la Ley General de Sanidad, con el acierto de incluir
en una norma de rango legal un apartado específicamente dedicado
a la salud mental. Por la oportunidad y concreción de este precepto
procedemos a enunciarlo para que nos permita contextualizar la
situación actual del enfermo mental bajo el amparo de una
regulación de clara tendencia extrahospitalaria y de integración del
paciente en su entorno comunitario. El artículo 20 de la Ley General
de Salud se expresa en los siguientes términos: “Sobre la base de la
plena integración de las actuaciones relativas a la salud mental en el
sistema sanitario general y de la total equiparación del enfermo mental
a las demás personas que requieran servicios sanitarios y sociales, las
Administraciones Sanitarias competentes adecuarán su actuación a los
siguientes principios:
1. La atención a los problemas de salud mental de la población se
realizará en el ámbito comunitario, potenciando los recursos
asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización
parcial y atención a domicilio, que reduzca al máximo posible la
necesidad de hospitalización. Se considerarán de modo especial
aquellos problemas referentes a la psiquiatría infantil y
psicogeriatría.
2. La hospitalización de los pacientes por procesos que así lo
requieran se realizará en las unidades psiquiátricas de los
hospitales generales.
3. Se desarrollarán los servicios de rehabilitación y reinserción social
necesarios para una adecuada atención integral de los problemas
del enfermo mental, buscando la adecuada coordinación con los
servicios sociales.
4. Los servicios de salud mental y de atención psiquiátrica del
sistema sanitario general cubrirán, asimismo, en coordinación
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con los servicios sociales, los aspectos de prevención primaria y la
atención a los problemas psicosociales que acompañan a la
pérdida de salud general”.
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A tenor de los artículos 53, 54 y 58 de la Ley Orgánica de Reintegración y
Amejoramiento Foral, le corresponden a Navarra las facultades y
competencias sobre sanidad e higiene que ostentaba en virtud de sus
derechos históricos a la entrada en vigor de la referida Ley, el desarrollo
legislativo y la ejecución de la legislación básica del Estado en materia de
sanidad interior e higiene y seguridad social, y la ejecución de la
legislación del Estado en materia de establecimientos y productos
farmacéuticos. Es necesario precisar que, junto a las bases en sanidad
interior, el Estado ostenta también los títulos competenciales de
“coordinación general de la sanidad” previsto en la Constitución (artículo
149. 1. 16 CE) y “alta inspección” en la materia (artículo 53.3 LORAFNA).
Competencias de la
comunidad foral en el
ámbito de la salud
mental y normativa
foral que garantiza los
derechos y deberes del
enfermo mental
Dentro de este ámbito foral, es posible tener en cuenta una serie de
normas, comenzando desde el propio Amejoramiento, que garantizan de
una manera u otra derechos y libertades del enfermo mental. En un
elenco no cerrado, destacan las siguientes: el Acuerdo de 2 de julio de
2001, que aprueba el Plan de Salud de Navarra para el periodo 20012005; la Ley Foral 13/1999, de 6 de abril, que regula el régimen de
funcionamiento del Centro Psicogeriátrico “San Francisco Javier”; la
Orden Foral 35/1999, de 29 de enero que crea la Comisión Asesora de
Técnica de Salud Mental Infanto-Juvenil; la Orden Foral 129/1996, de 11
de junio que crea el Comité de Expertos en Salud Infanto-juvenil, entre
otra normativa.
4.1.2. MARCO LEGAL INTERNACIONAL
La Convención de Alma-Ata, celebrada en 1978 en la capital de la República
de Kazajstán, convocada conjuntamente por la OMS y UNICEF, será el
marco en el que se plasme una Declaración en la que se establecen como
objetivos principales el promover el concepto de atención primaria, evaluar
la situación de la salud y la asistencia sanitaria en el mundo. Se establece
en esta Convención una definición de atención primaria en salud que
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Definición mundial de
asistencia sanitaria
esencial y nueva
concepción de la
atención primaria
consideramos básica y en torno a la cual existe un consenso amplio: Así, se
entiende como la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y
tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables,
puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad
mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país
puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un
espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.
La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional
de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal,
como del desarrollo social y económico global de la comunidad.
Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la
comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca
posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las
personas, y constituye el primer elemento de un proceso de
permanente asistencia sanitaria (Alma-Ata, 1978, punto VI) .
Desde esta nueva concepción surgida de Alma-Ata se establece un
Sistema Nacional de Salud, con una atención renovada en la atención
primaria en salud que requerirá un nuevo marco legislativo y que se
plasmará en el Real Decreto 137/84 de Estructuras Básicas de Salud y
la Ley General de Sanidad de 1986.
Actualmente encontramos toda una serie de recomendaciones y
reglamentaciones de carácter internacional ratificadas por el Estado
que conciernen a los derechos y libertades del enfermo mental, como
son el Convenio Europeo para la Protección de los Derechos del
Hombre y las Libertades Fundamentales, o las diversas
recomendaciones de la Comisión Europea, de Naciones Unidas o del
Tribunal Europeo de Derechos Humanos.
En el ámbito comunitario, por su parte, existe una sensibilización cada
vez mayor ante estas colectividades y ante la necesidad de apoyar y
compensar sus minusvalías. Así, y con arreglo a la letra o) del artículo
3 del Tratado de la Unión, la acción de la Comunidad implica una
contribución al logro de un alto nivel de protección de la salud; el
artículo 129 del Tratado establece expresamente una competencia
comunitaria no exclusiva en este ámbito, en el que la Comunidad
contribuye mediante el fomento de la cooperación entre los Estados
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miembros y, si fuere necesario, apoyando la acción de éstos. En el
mismo sentido encontramos la Decisión 1786/2002/CE, de 23 de
septiembre relativa a la adopción de un programa de acción
comunitario en el ámbito de la salud pública (2003-2008), la
Comunicación de 16 de mayo de 2000, relativa a la estrategia sanitaria
de la Comunidad Europea o la Resolución de 18 de noviembre de 1999
relativa a la promoción de la salud mental.
Con el fin de responder plenamente a las exigencias y expectativas
de este ámbito, se estableció la conveniencia de instaurar un
sistema comunitario de vigilancia de la salud (Decisión núm.
1786/2002/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 23 de
septiembre de 2002), ya que el Parlamento Europeo, en su
Resolución sobre la política de salud pública después de Maastricht,
destacó la importancia de contar con información suficiente y
pertinente como base para el desarrollo de acciones comunitarias en
el ámbito de la salud pública. Uno de los indicadores a tener en
cuenta fue la salud mental. Asimismo se consideró conveniente
intensificar la cooperación con las organizaciones internacionales
competentes, incluidas la Organización Mundial de la Salud y la
Organización de Cooperación y Desarrollo Económico, además de
terceros paises y las organizaciones no gubernamentales.
Fomento de la
cooperación de los
Estados miembros de la
UE en materia de salud
pública e instauración
de un sistema
comunitario de
vigilancia de la salud
Dentro de la legislación comunitaria vemos cómo la Unión Europea
también se ha decantado por una estrategia de inclusión del enfermo
mental crónico en su lucha contra la exclusión social: la Resolución del
Consejo de Ministros de Asuntos Sociales de 29 de septiembre de 1989
recomienda el desarrollo de acciones que favorezcan el acceso a la
formación, al empleo, a la vivienda, a los servicios y a la atención
sanitaria, así como el Dictamen del Comité Económico y Social de 7 de
octubre de 2002 relativo a la integración de las personas con
discapacidad en la sociedad. El Fondo Social Europeo, por su parte, ha
contemplado la creación de alternativas laborales para enfermos
mentales y el intercambio y formación de profesionales en este ámbito,
a través de algunos de sus programas.
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Medidas de 4.2. SITUACIÓN CIVIL
intervención de las
Instituciones y Los enfermos psíquicos presentan unos retos sociales evidentes y
carencias existentes en urgentes, sobre todo en lo que respecta a las modificaciones de la
relación con enfermos estructura familiar tradicional. En estas situaciones hay tres campos de
mentales intervención de las instituciones:
1. El económico: dependiente del Estado. Los subsidios, la asistencia
médica, las pensiones (existen diferentes situaciones dependiendo
de las Comunidades Autónomas).
2. El social: medidas laborales tendentes a compatibilizar el trabajo
retribuido con la vida familiar. Encontramos varios modelos: desde el
francés o el sueco, con sus políticas pro-natalistas de ayudas a las
madres trabajadoras, al alemán, más conservador, que fomenta la
división tradicional del trabajo (hombre trabaja fuera y mujer ama de
casa). En la Unión Europea, de todos modos, se están incrementando
las medidas financieras para ayudar a la familia. Por su parte, en Gran
Bretaña encontramos una mínima intervención del Estado en materia
familiar (parece que éste es el modelo que se está expandiendo en el
resto de la Europa Occidental, en aras de un liberalismo económico y
de la privatización)
En los países mediterráneos (España, Portugal, Grecia) todavía tiene
gran importancia la familia en la asistencia de discapacitados.
Encontramos poca intervención de los poderes públicos,
discontinuidad en las ayudas, dispersión normativa, falta de
recursos de todo tipo, mayor importancia de la figura de la mujer
como asistente y medidas de autocomposición jurídica para
defender los derechos de los necesitados de especial protección
jurídica.
3. El jurídico: desde una perspectiva jurídica, el Estado entra en la
familia para regular los derechos y deberes de la misma, sobre todo
si existe una persona necesitada de especial protección. Pero tanto
los poderes públicos como los privados son necesarios en un
equilibrio fundamental para promover las condiciones más
favorables para estas personas. Baste recordar aquí el artículo 10 de
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la Constitución en el que se patentiza el Estado social: según el
legislador, la familia debe gozar de autonomía para lograr sus
propios fines (artículo 27.3, CE. Los padres tienen el derecho de que
sus hijos reciban la formación que estimen oportuna).
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Declaración de
incapacidad originada
por enfermedad o
deficiencia mental
4.2.1. INCAPACITACIÓN
Teniendo presente los derechos constitucionales a la libertad
(artículo 17 CE) y a la salud, con protección especial a los
disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos (artículo 43 y 49 CE) se
puede pensar que la Ley 13/1983, de 24 de octubre, de reforma
parcial del Código Civil en materia de tutela, surgió para modificar
algunos artículos de la norma de 1889 para obtener una adecuación
constitucional.
La incapacidad originada por enfermedad o deficiencia mental admite
graduaciones, que debían ser tenidas en cuenta por el Derecho; sin
embargo, tales clasificaciones basadas en el grado de incapacidad
servirán como reflexión sin llegar a sustituir la observación del caso en
concreto.
Al mismo tiempo, la reforma de 1983 estableció los siguientes
procedimientos desde el punto de vista procesal:
• El que ha de sustanciarse para la obtención de la declaración de
incapacidad.
• El que ha de instarse para la modificación o reintegración de la
incapacidad ya declarada.
• El que ha de seguirse en cualquier estado del procedimiento para
la adopción de medidas que estime el juez para la protección del
presunto incapaz.
La incapacitación se define como un estado civil de la persona física
que se declara judicialmente cuando en ella concurre alguna de las
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Privación o limitaciones
a la incapacidad de
obrar de las personas
declaradas incapaces
judicialmente
causas tipificadas legalmente y que tiene como efecto principal la
limitación de su capacidad de obrar y en consecuencia la sumisión a
tutela o a curatela (Pedraz Gómez, 1994).
La finalidad de la incapacitación es la protección del incapacitado y de
su patrimonio, atendiendo así a los principios constitucionales.
Según el artículo 29 del Código Civil, el nacimiento determina la
personalidad, origen de derechos y obligaciones. Esta personalidad se
extingue por la muerte (artículo 32, Código Civil). Sin embargo, antes de
llegar a este último estadio, los derechos de las personas pueden verse
limitados debido al estado de salud mental de las mismas.
Afortunadamente, esta restricción no puede practicarse arbitrariamente;
así, en virtud del artículo 199 del Código Civil “nadie puede ser declarado
incapaz sino por sentencia judicial en virtud de las causas establecidas en la
Ley”. Este artículo responde al principio de legalidad declarado en el artículo
9. 3 de la Constitución.
4.2.2. CAPACIDAD JURÍDICA Y DE OBRAR
La capacidad jurídica se equipara a la aptitud para ser titular de
derechos y sujeto de deberes, sin que ello suponga la posibilidad de
ejercitarlos directamente, lo cual sólo se da si la persona puede
gobernarse por sí misma (artículo 200, Código Civil).
Otro concepto que maneja la legislación, la capacidad de obrar, no es
uniforme; el menor de edad podrá realizar escasos actos con valor jurídico.
El siguiente escalón, el menor emancipado. tendrá un ámbito de actuación
mayor. Por último, la plena capacidad de obrar se alcanza con la mayoría de
edad. Sin embargo, esta capacidad de obrar puede ser restringida a aquellas
personas que, en virtud de las causas y el procedimiento recogido en el
Código Civil, sean declaradas incapaces. Se dice entonces que la persona ha
sido incapacitada, suponiendo así la privación de la capacidad de obrar. En
caso de no ser una limitación absoluta de la capacidad, es una medida
excepcional de protección del incapaz (artículo 210, Código Civil).
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4.2.3. CAUSAS DE INCAPACITACIÓN
La legislación civil identifica como “causas de incapacitación las
enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico
que impidan a la persona gobernarse por sí misma” (artículo 200,
Código Civil). El legislador no diferencia entre enfermedad y
deficiencia. Lo que es fundamental es que sea persistente. Asimismo, el
legislador tampoco profundiza en las causas físicas o psíquicas, puesto
que lo que es importante es que impida a la persona gobernarse por sí
en el mundo jurídico. En el caso de los menores de edad, estos podrán
ser incapacitados sólo cuando concurra en ellos una causa de
incapacitación y se prevea razonablemente que la misma persistirá
después de la mayoría de edad.
Las enfermedades o
deficiencias persistentes
de carácter físico o
psíquico son causa de
incapacitación si
impiden a la persona
gobernarse por si
misma
4.2.4. LEGITIMACIÓN ACTIVA Y PASIVA
Tienen legitimación activa para promover la declaración el cónyuge,
quien se encuentre en una situación de hecho asimilable, los
descendientes, los ascendientes o los hermanos del presunto incapaz.
Para suplir o evitar que determinados presuntos incapaces no sean
declarados como tales, el Ministerio Fiscal puede, en el desempeño de
sus funciones, promover la declaración si las personas mencionadas
anteriormente no existieran o no lo hubieren solicitado.
Cualquier persona está facultada para poner en conocimiento del
Ministerio Fiscal los hechos que puedan ser determinantes de la
incapacitación. Las autoridades y funcionarios públicos que, por razón
de sus cargos, conocieran la existencia de posible causa de
incapacitación en una persona, deberán ponerlo en conocimiento del
Ministerio Fiscal.
En cuanto a la legitimación pasiva, el legitimado en el proceso de
incapacitación será el presunto incapaz, que puede comparecer con su
propia defensa y representación (es decir, abogado y procurador). Sin
embargo, existe una contradicción ya que, en caso de que la sentencia
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Sustanciación del
procedimiento de
incapacitación por
tramites del proceso
verbal
estime la incapacitación y declare la nulidad de los actos realizados por
el entonces incapacitado, supondría la nulidad del mismo
procedimiento. Para evitar esta peculiar situación, la Ley de
Enjuiciamiento Civil contempla la figura del Defensor judicial del
incapaz y, en caso de no ser nombrado, actuará como defensor el
Ministerio Fiscal.
4.2.5. PROCEDIMIENTO
Respecto al procedimiento, de acuerdo con el artículo 753 de la Ley de
Enjuiciamiento Civil, núm. 1/2000, de 7 de enero, este proceso se
sustanciará por los trámites del proceso verbal. Será competente para
conocer de las demandas sobre capacidad y declaración de
prodigalidad el Juez de Primera Instancia del lugar en que resida la
persona a la que se refiera la declaración que se solicite.
La demanda la pueden presentar las personas citadas anteriormente.
En el supuesto de la incapacitación de menores de edad, sólo podrá ser
promovida por quienes ejerzan la patria potestad o la tutela.
El presunto incapacitado es el demandado en el proceso. Es representado
por el Ministerio Fiscal, salvo que éste haya sido quien presentó la
demanda, ya que, en este supuesto, se nombra un defensor. El juez oirá a
los parientes más próximos del presunto incapaz, examinará a éste por sí
mismo y acordará los dictámenes periciales necesarios o pertinentes en
relación con las pretensiones de la demanda y demás medidas previstas
por las leyes. Nunca se decidirá sobre la incapacitación sin previo
dictamen pericial médico, acordado por el juez.
4.2.6. SENTENCIA
La sentencia, en el caso de que declare la incapacitación de una
persona, deberá determinar la extensión y límites de la misma, así
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como el régimen de tutela o guarda a que haya de quedar sometido el
incapacitado. Asimismo, se pronunciará sobre la necesidad de
internamiento (artículo 760 de la Ley de Enjuiciamiento Civil).
Requisitos para ser
nombrado tutor del
incapacitado
judicialmente y
funciones
4.2.7. MECANISMOS DE PROTECCIÓN
Según el artículo 760.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, la sentencia que
declare la incapacitación nombrará a la persona o personas que, con
arreglo a la Ley, hayan de asistir o representar al incapaz y velar por él.
El artículo 241 del Código Civil establece que podrán ser tutores todas
las personas que se encuentren en el pleno ejercicio de sus derechos
civiles y en quienes no concurra alguna de las causas de inhabilidad.
También se contempla la posibilidad de que sean tutores las personas
jurídicas sin ánimo de lucro -asociaciones o fundaciones- (artículo
242, Código Civil), con lo que se abre la posibilidad para que
fundaciones tutelares se encarguen de los discapacitados cuando los
familiares falten o no puedan hacerse cargo.
Con relación a la guarda y protección de la persona y bienes o
solamente de la persona o de los bienes de los incapacitados, se
realizará, en los casos que proceda, mediante:
• La tutela (artículos 222-285, Código Civil).
• La curatela (artículo 286-298, Código Civil).
• El defensor judicial (artículos 299-302, Código Civil).
Las resoluciones judiciales sobre los cargos tutelares y de curatela
habrán de inscribirse en el Registro Civil, según el artículo 218 del
Código Civil.
El tutor se encarga de la representación legal del enfermo
incapacitado, que carece de capacidad de realizar actos con validez
jurídica. Así, los daños ocasionados por el enfermo incapacitado deben
ser reparados por el tutor, ya que éste responde por culpa in vigilando,
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Definición de curatela,
nombramiento del
curator y funciones
según el artículo 1903 del Código Civil, salvo que demuestre que obró
con la diligencia exigible a su cargo, en cuyo caso no responde con sus
propios bienes, sino con los del incapacitado.
Según sentencia del Tribunal Supremo de 23 de noviembre de 1981, el
tutor, al representar al incapacitado (artículo 267 Código Civil), cobra
una función semipública que le obliga a no desistir o renunciar a sus
funciones. Por tanto, el tutor debe representar al incapacitado en
cuantos juicios posteriores pudieran sobrevenir (Sentencia del Tribunal
Supremo de 1 de febrero de 1986). Cuando el tutor fallece, debe
promoverse por los familiares más cercanos un cambio de tutor, cosa
que resulta mucho más fácil que el inicial proceso de incapacitación.
Respecto a la curatela, ésta es una restricción parcial de la capacidad
civil, referida normalmente a cuestiones patrimoniales y con efectos
limitativos sólo sobre determinados actos, con el fin de proteger su
validez y eficacia, sin posibilidad de anulación por efectos subjetivos
que afecten a la persona sometida a curatela (Sentencia del Tribunal
Supremo de 31 de diciembre de 1991).
La curatela supone una incapacitación parcial referida únicamente a
los actos que se determinen por sentencia, y que habitualmente se
plasma en una incapacitación para administrar o disponer de bienes.
El defensor judicial tendrá las atribuciones que le conceda el juez,
debiendo rendirle a éste cuentas una vez que concluya su gestión
(artículo 299 y siguientes del Código Civil).
También el Código Civil contempla en sus artículos 303 y 304 la
figura del “guardador de hecho”. Así, en los casos en los que la
autoridad judicial tenga conocimiento de la existencia de una
persona que está haciendo las veces de guardador de hecho, podrá
requerirle para que informe de la situación de la persona y bienes
del presunto incapaz y de su actuación con relación a los mismos,
pudiendo establecer las medidas de control y vigilancia que
considere oportunas.
Para el caso del paciente “semiabandonado” durante años en un
centro psiquiátrico, se entiende que aquí será el propio centro su
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guardador de hecho, ya que no es preciso nombramiento específico
como guardador, sino que viene motivado por la situación real que
se da.
Carácter reversible de la
incapacitación
4.2.8. MODIFICACIÓN DE INCAPACIDAD
A pesar de que la sentencia dé lugar a la incapacitación, se puede
interponer nueva demanda para dejarla sin efecto o modificar el
alcance de la incapacitación ya establecida; para ello no se exige la
desaparición de la enfermedad mental, sino únicamente la
modificación de las circunstancias que determinaron que la persona
no se pudiera gobernar por sí misma (artículo 761.1 de la Ley de
Enjuiciamiento Civil). Estas circunstancias deben sobrevenir con
posterioridad a la incapacitación. Por tanto, la incapacitación es una
resolución reversible, cuestión de gran importancia dado que las
terapias psiquiátricas actuales permiten un pronóstico más favorable
con respecto a determinadas enfermedades mentales. Si conforme al
artículo 753 de la Ley de Enjuiciamiento Civil las demandas relativas a
la capacidad y el estado civil de las personas se resuelven por el
procedimiento de juicio verbal, la demanda de modificación de la
incapacidad también deberá resolverse por dicho procedimiento. La
sentencia que al efecto se dicte determinará la capacidad de la persona
y la extinción del régimen de guarda anterior en su caso.
4.2.9. CONSENTIMIENTO INFORMADO
El consentimiento informado es un hecho de gran importancia para
cualquier persona enferma, ya que implica la simple aceptación del
tratamiento por el paciente una vez recibida la información del médico
que le atiende. La jurisprudencia (sentencias del Tribunal Supremo de
22-10-93, 17-1-94 y 25-4-94) ha establecido que “una de las
obligaciones exigibles al profesional de la Medicina y que forma parte
integrante de la lex artis ad hoc, es la de informar al paciente, o en su
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Tipos de internamiento
del presunto incapaz y
necesidad de
autorización judicial
previa
caso a los familiares, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que
padece, del pronóstico que de su tratamiento debe esperarse, de los
riesgos que del mismo pueden esperarse …”.
El consentimiento informado es aplicable también en el ámbito de la
psiquiatría, salvo en el supuesto de incapacidad de querer, entender y
obrar, en cuyo caso el sujeto no es libre de dar el consentimiento, por
lo que la información debe derivarse a los familiares más cercanos o al
tutor. Por lo tanto, si el paciente enfermo mental no es capaz de
discernir sobre la necesidad de un tratamiento, o incluso un
internamiento temporal, será a los familiares, tutores, asociaciones o
fundaciones que se encarguen de tal enfermo a los que se les deberá
informar de la situación para que den su consentimiento.
4.2.10. INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO
El internamiento de un presunto incapaz requerirá la previa autorización
judicial, salvo que razones de urgencia hiciesen necesaria la inmediata
adopción de tal medida, de la que se dará cuenta al juez y, en todo caso
dentro del plazo de 24 horas, medida que deberá ratificarse en el plazo
máximo de setenta y dos horas desde que el internamiento llegue a
conocimiento del juez. Este, tras examinar a la persona y oír el dictamen
de un facultativo por él designado, concederá o denegará la autorización
y pondrá los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal.
El internamiento psiquiátrico, según la legislación vigente, puede ser:
• Voluntario, en el que sólo se precisa la solicitud firmada por el
paciente.
• Involuntario, que a su vez se divide en:
• Urgente, que debe comunicarse en 24 horas al juez;
• No urgente, que requiere una autorización judicial
previa
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• Penal, como sustitución a la condena o para sujetos
presos que enferman.
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La regulación del ingreso psiquiátrico ha originado una serie de
problemas de ámbito general, que también se manifiestan en la
Comunidad Foral:
Deficiencias del
internamiento
psiquiátrico del
presunto incapaz
• Aumento de pacientes psiquiátricos fuera de las instituciones al
negarse éstas a su ingreso sin las preceptivas condiciones legales.
• Ausencia de una auténtica infraestructura que soporte la
aplicación de esta Ley, por ejemplo la ausencia de una
reglamentación sobre los medios de transporte de los enfermos
mentales (ambulancia, personal preparado), escasez de médicos
forenses suficientemente especializados para peritar los casos
psiquiátricos y reglamentaciones específicas en Ayuntamientos.
• Aumento de denuncias a profesionales de salud mental por
delitos de amenazas, coacción, falta del deber de custodia, así
como las consiguientes responsabilidades civiles y económicas.
Este aspecto está perjudicando la relación médico-paciente y el
tratamiento.
• Difícil equiparación entre el concepto de urgencia utilizado por el
derecho civil y la “urgencia” desde el punto de vista psiquiátrico.
• Dificultades para delimitar las responsabilidades civiles y penales
de los profesionales de la psiquiatría respecto al ingreso
psiquiátrico.
• El secreto profesional es un problema que ha quedado
parcialmente solucionado con la reforma del Código Penal, al
efectuarse una regulación en este sentido.
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Definición del concepto 4.3 SITUACIÓN PENAL
de imputable basándose
en elementos relativos
a la capacidad 4.3.1. IMPUTABILIDAD E INIMPUTABILIDAD
intelectual y volitiva
117
El Código Penal vigente por Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre,
no define imputabilidad en sentido positivo, ya que para el ordenamiento
jurídico toda persona mayor de 18 años es imputable. Por tanto se
describen aquellas circunstancias que puedan llegar a modificar la
imputabilidad. Una definición de imputabilidad es “capacidad de
culpabilidad” o “capacidad de actuar culpablemente” (Rodríguez Devesa,
1990).
Del Capítulo II, Título I del Código Penal (“De las causas que eximen de
responsabilidad criminal”), en concreto de su artículo 20, se puede
extraer el concepto de imputabilidad como la capacidad del sujeto para
comprender la ilicitud del hecho o para actuar conforme a esa
comprensión. Es novedad del actual Código Penal respecto al anterior que
se infiera este concepto no sólo de elementos biológicos, sino también de
elementos psicológico-normativos relativos a la capacidad intelectual
para comprender la ilicitud del hecho y la capacidad volitiva para
determinar la actuación conforme a esa comprensión (Morales Prats,
1996).
La imputabilidad plena parte de dos supuestos básicos: el
conocimiento y la voluntad libre, que se reconocen a toda persona que
ha alcanzado un desarrollo de su personalidad suficiente para poder
responder de sus actos.
Según la sentencia de la Audiencia Provincial de Las Palmas de Gran
Canaria, de 20 de marzo de 1990, “…Desde los conocimientos
psicológicos, psiquiátricos y sociológicos actuales, resulta evidente que la
conducta humana, normal o patológica, individual o grupal, sólo es
inteligible cuando se le analiza dentro del contexto socio-cultural en que
se da. Parece, así, que el concepto de imputabilidad no puede ser entendido
en sí mismo, sino enmarcado en una biografía personal y referido a una
estructura social determinada, es decir como la consecuencia de un largo
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proceso de socialización que se inicia desde el nacimiento y continúa
durante toda la vida con la interiorización de las diferentes exigencias
normativas, sociales y jurídicas; cualquier alteración de este proceso
socializador, afecte o no afecte a las facultades intelectivas y volitivas,
debe ser tenido en cuenta a la hora de formular cualquier juicio de valor
sobre el comportamiento de una persona”.
Eximentes y atenuantes
de la responsabilidad
criminal relacionadas
con la enfermedad
mental
4.3.2. CIRCUNSTANCIAS MODIFICATIVAS DE LA RESPONSABILIDAD
El Código Penal enumera una serie de circunstancias modificativas de
la responsabilidad que tienen origen psicológico o biológico. Algunas
de estas causas eximentes de la responsabilidad criminal, según el
artículo 20 del Código Penal, que tienen relación con la enfermedad
mental, son:
• Cualquier anomalía o alteración que impida comprender la
ilicitud del hecho al actuar conforme a esa comprensión.
• El trastorno mental transitorio no buscado con el propósito de
cometer el delito, cuando no se hubiera previsto o debido prever
su comisión.
• Sufrir alteraciones de la percepción desde el nacimiento o
infancia que alteren gravemente la conciencia de la realidad.
• El que obre impulsado por un miedo insuperable.
También se contemplan atenuantes de la responsabilidad criminal
(artículo 21, Código Penal):
• Todas las causas anteriores, cuando no concurran todos los
requisitos necesarios para eximir de responsabilidad.
• La de obrar por causas o estímulos tan poderosos que hayan
producido arrebato, obcecación u otro estado pasional de
entidad semejante.
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El enfermo mental no
cumple con los
requisitos exigidos por
el Código Penal para ser
considerado imputable
En definitiva, para que a una persona se le pueda imputar la comisión
de un hecho calificado como delito por el Código Penal tiene que
cumplir una serie de condiciones (Gisbert Calabuig, 1983):
• Un estado de madurez mínimo, fisiológico y psíquico.
• Plena conciencia de los actos que realiza.
• Capacidad de voluntariedad.
• Capacidad de libertad.
Al comparar el perfil de persona que estamos estudiando, con
enfermedad mental en situación extrahospitalaria, con los requisitos
que el Código Penal contempla para considerar a una persona
imputable, podemos afirmar que sería complicado encontrar a una
persona diagnosticada enferma mental como madura, con plena
conciencia, voluntad y libertad. Aun así, se dan casos en que la
enfermedad mental se valora como atenuante o eximente y el
inculpado cumplirá en un centro psiquiátrico esa pena impuesta.
4.3.3. TRASTORNO MENTAL TRANSITORIO
El trastorno mental transitorio, que se cita tanto entre las causas
eximentes como entre las atenuantes, ha sido definido por la
jurisprudencia y sintetizada por Gisbert Calabuig del siguiente modo:
• Que haya sido desencadenado por una causa inmediata y
fácilmente evidenciable.
• Que su aparición haya sido brusca o, al menos, rápida.
• Que su duración haya sido breve.
• Que cure de forma igualmente rápida, por una curación
completa, sin secuelas y sin probabilidades de repetición.
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• Que haya surgido sobre una base patológica probada en el
sujeto que se manifestó.
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• Que la intensidad del trastorno mental sea origen de una
anulación completa para comprender la ilicitud del hecho o
actuar conforme a esa compresión, no siendo suficiente la mera
ofuscación.
Discriminación positiva
de los discapacitados
mentales en el ámbito
laboral
En los casos de una persona que ha cometido un delito en un
momento de trastorno mental, el informe del facultativo que le está
tratando será el que determine la intensidad y el origen del trastorno,
que bien podría ser espontáneo o buscado a propósito para delinquir.
4.4. SITUACIÓN
LABORAL
4.4.1. MARCO LEGAL
Según el artículo 49 de la Constitución, “los poderes públicos realizarán
una política de previsión, tratamiento, rehabilitación e integración de
los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a los que prestarán la
atención especializada que requieran y los ampararán especialmente
para el disfrute de los derechos que este Título otorga a los ciudadanos”.
En este sentido, el artículo 49 relaciona claramente las políticas
sanitarias con las sociales, exigiendo una coordinación y coherencia
entre ambas. Es, asimismo, evidente que el principio de igualdad tiene
que quebrar con estos colectivos (Arechederra, 1995). Si bien se
prohíbe la discriminación negativa, no la positiva en aras de reducir las
distancias entre los discapacitados y los que no lo son.
Respecto a esta política de integración, el marco constitucional
(artículo 49 C.E.) determina que serán los poderes públicos los que
velen por la integración social de los minusválidos.
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Concepto de
incapacidad como los
obstáculos que tiene
una persona para
desenvolverse de modo
autónomo
Desarrollan este derecho también la Ley 31/1995, de 8 de noviembre,
de Prevención de riesgos laborales, en sus artículos 25, 26 y 27, la Ley
22/1992, de 30 de junio, de fomento del empleo de personas
incapaces; el Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que
se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social
en su disposición adicional segunda; el Real Decreto 1368/1985, de 17
de julio, por el que se regula la relación laboral de carácter especial de
los minusválidos que trabajen en Centros Especiales, modificado más
tarde por el Real Decreto 427/1999, de 12 de marzo y la Ley 13/1982,
de 17 de abril de integración social de minusválidos (USMI), con su
posterior desarrollo en el Real Decreto 1451/1983.
Esta última ley considera minusválida a aquella persona que no se puede
adaptar o integrar a causa de una deficiencia física o psíquica. Al amparo de
la misma, y teniendo en cuenta que las políticas pasivas (subsidios) no son tan
interesantes como las activas, se crean los centros ocupacionales de empleo
y se pueden establecer políticas de integración laboral de este colectivo.
4.4.2. DISCAPACIDADES: CONCEPTO
Incluso una simple lectura sobre esta cuestión, obliga a tener cuenta
progresos como los establecidos por la Orden de 8 de mayo de 1970, en
la que desaparece el término “subnormal”. Actualmente, la legislación
utiliza los términos discapacitado o disminuido. Para determinar las
limitaciones laborales como para fijar el derecho a percibir determinadas
prestaciones, se efectúa una clasificación conforme al grado de
incapacidad que se padezca, entendiéndose ésta como la desventaja que
tiene un individuo para poder desenvolverse autónomamente.
4.4.3. GRADOS DE INCAPACIDAD Y VALORACIÓN DE LAS MINUSVALÍAS
La Ley General de la Seguridad Social, en su artículo 136, distingue
entre modalidad contributiva y no contributiva para los casos de
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incapacidad, según se refiera a la situación laboral de la persona. En la
modalidad contributiva se requiere tener la condición de trabajador y
que, tras sufrir accidente o enfermedad, haya sido dado de alta médica,
presentando reducciones anatómicas o funcionales graves que
disminuyan o anulen de forma definitiva su capacidad laboral.
Definición de
incapacidad no
contributiva aplicable a
discapacitados ajenos al
mundo laboral
La ley establece la posibilidad de la incapacidad temporal para los
casos de enfermedad común o profesional y accidente mientras el
trabajador reciba asistencia sanitaria y esté impedido para el trabajo,
con una duración máxima de doce meses, prorrogables por otros seis
cuando se presuma que durante ellos se puede dar el alta médica por
curación (artículo 128). También regula, respecto de los trabajadores,
las declaraciones de incapacidades permanentes en sus distintos
grados (artículo 137):
• Incapacidad permanente parcial
• Incapacidad permanente total
• Incapacidad permanente absoluta
• Gran invalidez
La calificación de los distintos grados de incapacidad permanente
laboral se determina en función del porcentaje de reducción de la
capacidad de trabajo teniendo en cuenta la profesión que ejercía el
interesado o el grupo profesional en que se encuadraba.
Asimismo, contempla la situación de minusvalía de otras personas ajenas
al ámbito laboral, en la modalidad denominada no contributiva (artículo
136.2). En tales casos, la calificación del minusválido y la valoración de los
distintos grados de minusvalía se realiza, según la Orden de 8 de marzo
de 1984, por equipos multidisciplinares. En esta situación se encuentran,
según el artículo 144 de la Ley General de la Seguridad Social, los mayores
de dieciocho y menores de sesenta y cinco, residentes, afectados por una
minusvalía o enfermedad crónica de al menos el 65% de grado de
invalidez y que carezcan de renta suficiente según los criterios del artículo
145 de la Ley General de la Seguridad Social. El Real Decreto 4/1999, de
8 de enero, incluye como minusválidos a todos los que tengan una
minusvalía de al menos el 33% para el trabajo (capacidad de
rendimiento), 33% de disminución de capacidad física ó 33% de
disminución en su capacidad laboral.
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Acceso al empleo de las 4.4.4. PENSIONES CONTRIBUTIVAS Y NO CONTRIBUTIVAS
personas con
minusvalías Las pensiones contributivas se regulan en los artículos 138 a 143 de la
Ley General de la Seguridad Social, en los que se definen los
beneficiarios, tipo de prestaciones, bases reguladoras y otros
elementos que configuran el derecho a la prestación.
Respecto de la modalidad no contributiva, los artículos 144 a 149 de
la misma ley regulan los elementos esenciales del derecho a la
prestación. En este sentido, interesa destacar que la cantidad de la
pensión es fija y compatible con el trabajo remunerado (artículo 147
de la Ley General de Seguridad Social). Estas pensiones no son
vitalicias, pues cada cierto tiempo pueden ser investigadas por la
Seguridad Social y retiradas en el caso de que la renta del beneficiario
haya crecido superando unos coeficientes determinados. Por su parte,
otras prestaciones por minusvalía son compatibles con las pensiones
no contributivas.
4.4.5. LEY DE INTEGRACIÓN SOCIAL DE MINUSVÁLIDOS
La Ley 13/1982, de 7 de abril, de Integración Social de Minusválidos,
tiene una doble orientación perfectamente aplicable al grupo que nos
ocupa, a saber:
A) La integración en un sistema ordinario de trabajo (normalización)
B) La incorporación del minusválido al sistema productivo
A) La integración en un sistema ordinario de trabajo.
Como se puede apreciar, minusvalía, enfermedad mental y empleo
tienen una conexión evidente. Desde la normativa legal se estima
necesario tratar de equilibrar, en lo posible, las oportunidades de
acceso al empleo, tanto de las personas libres de minusvalías como de
aquellas que las padecen. Sin embargo, en este mismo sentido, el
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desempleo y las dificultades para acceder y mantener un trabajo
constituyen dos de las más importantes desventajas sociales que
suelen sufrir gran parte de las personas con trastornos mentales
crónicos, dificultando notablemente su proceso de ajuste e integración
social (Iraurgi, 1997).
Diferentes finalidades
de los centros
ocupacionales, de los
centros de empleo y de
las empresas
Los discapacitados enfermos mentales, según esta regulación, pueden
emplearse en tres ámbitos: los centros ocupacionales, los centros
especiales de empleo y la empresa ordinaria.
Los centros ocupacionales se destinan a recuperar la capacidad laboral de
la persona con minusvalía a través de la organización de recursos que
ofrezcan programas y actividades de rehabilitación vocacional-laboral. En
estos centros la actividad productiva es secundaria, siendo la finalidad
principal el tratamiento.
Este marco, en el que se enfatiza el tratamiento, cambia en los centros
especiales, también llamados de empleo protegido, y en la empresa
ordinaria, donde la producción es, evidentemente, el fin principal. De
todos modos, hay que tener en cuenta que el desempeño de una
actividad laboral posee un significado altamente normalizador para el
enfermo mental crónico ya que proporciona al mismo una estructura
básica para la integración social (Iraurgi, 1997). En este sentido, el
Estatuto de los Trabajadores, por su parte, ampara al minusválido en su
artículo 4, prohibiendo su discriminación siempre que puedan realizar
mínimamente el trabajo encomendado.
B) La incorporación del minusválido al sistema productivo.
Por otro lado, y respecto a esta opción de contratación del enfermo
mental en empresa, en principio se exigen más formalidades, controles y
requisitos más rígidos para contratar a una persona minusválida que para
una que no lo es, recogiendo así el contenido que ampara, entre otros, al
enfermo mental en el artículo 49 de la Constitución Española. Los
empresarios son beneficiados por las subvenciones como incentivo a la
contratación. Con esta medida se trata de favorecer al empresario y al
enfermo, ya que se incentiva la contratación a jornada completa e
indefinida. Si sólo se contrata a media jornada, la subvención también
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Mayor duración del
contrato de formación,
bonificación e
inaplicación del límite
de edad y mayor plazo
para celebrar el
contrato de prácticas
con licenciados
queda recortada a la mitad. Así, existen subvenciones para los
empresarios y bonificaciones para las cotizaciones a la Seguridad Social.
En este sentido hay que tener en cuenta que la Ley de Presupuestos del
Estado para 2002 bonificaba a empresas que contraten trabajadores
minusválidos que puedan desempeñar actividades laborales, con una
reducción de hasta el 75% de la cuota de Seguridad Social exigible.
Otro tipo de contrato que recibe un trato favorable cuando se destina
a la población que nos ocupa y que entraría en el ámbito de la
justificable discriminación positiva, es el contrato de formación, ya que
puede durar hasta 4 años, en lugar de los 3 años fijados para los
trabajadores no minusválidos. Este trato favorable también se refleja
en que, para la contratación del enfermo mental bajo esta forma, no se
tiene en cuenta el límite de edad, mientras que para los no
minusválidos se ha de contratar a personas entre los 16 y los 25 años.
Además, se trata de un contrato bonificado.
El contrato en prácticas también es favorable, ya que los plazos son
mayores que los establecidos para población sin minusvalías. Tras la
obtención del título, el periodo de prueba se llama tiempo de
adaptación, con lo que apreciamos que el legislador ha querido
dulcificar incluso la nomenclatura adaptándola a las situaciones
especiales de los enfermos mentales.
Los incentivos de rendimiento no se pueden imponer a los
minusválidos si pueden redundar en su contra. Es más, se justifica la
contratación a bajo rendimiento, ya que el trabajador puede
ausentarse para cursos de rehabilitación, formación, etc., sin ninguna
reducción salarial. Ahondando más en esta idea, el trabajo a tiempo
parcial es muy adecuado para enfermos mentales que necesitan
tiempo suplementario para su tratamiento. Por el contrario, las horas
extraordinarias quedan prohibidas.
Otra posibilidad que se establece es el contrato a domicilio. Sin
embargo, pese a parecer apropiado para determinados casos, si se trata
de disminuidos psíquicos se prohíben estos contratos ya que se
considera necesario que esta población trabaje fuera de su domicilio y
un profesional se encargue del seguimiento (artículo 7.3 del Real
Decreto 427/1999, de 12 de marzo, por el que se modifica el RD
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1358/1985, de 17 de julio, por el que se regula la relación laboral de
carácter especial de los minusválidos que trabajen en los centros
especiales de empleo).
Es de particular importancia el seguimiento individualizado y la tutela
en casos en los que el enfermo mental se inserte en el ámbito laboral
de la empresa. Este seguimiento ha de producirse tanto con relación al
trabajador discapacitado como al empresario, por si pudieran
producirse problemas entre ambos.
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5. NECESIDADES
SOBRE RECURSOS
SANITARIOS Y
COMUNITARIOS
INFORME
ESPECIAL:
LA
ATENCIÓN
A
LA
SALUD
MENTAL
EN
NAVARRA
La atención a domicilio 5.1. NECESIDADES RESPECTO DE LA ATENCIÓN
COMUNITARIA
es la principal ayuda
reclamada por las
cuidadoras de enfermos El 12,7% de las cuidadoras recibe atención a domicilio , un 20,5% acude
con trastornos psíquicos a un centro de ocio y un 40,2% acude a un centro
1
laboral/ocupacional/especial de empleo y de la amplia relación de
servicios comentados durante la investigación respecto a recursos
posibles, el 80% responde afirmativamente a la presunta de si, como
cuidadora/or, necesitaría en un futuro alguno de los servicios que se le
mencionaban. De entre los posibles, destaca la respuesta afirmativa sobre
su necesidad en cuanto a atención a domicilio (49%), asesoramiento
familiar (45,7%), centros de día (38,%), clubs de ocio (47,4%), centros
laborales (43,4%), hospitales de día (43,%), centros de internamiento
(44,9%), servicios de guardia CSM (45,8%), pero especialmente apoyo en
crisis (59%), y residencias (51,9%), lo que es un claro indicador de cuáles
son las principales necesidades de quienes cumplen la labor de apoyo
fundamental a los enfermos mentales en el ámbito comunitario.
En el ámbito sanitario, el 26,3% de las cuidadoras/es cita el problema
de las listas de espera en los servicios de Salud Mental como dato más
destacado, junto a una excesiva burocracia (23,6%), tiempo limitado de
consulta (23,4%) y falta de medios para ayudarle (25,2%). En estos
casos, una opinión bastante extendida (30% de los consultados) es que
el personal especializado se desentiende del problema o no se explica
suficientemente. No obstante, el 42,8% de los encuestados/as
considera que no se considera bien informado por los profesionales
que tratan a la persona enferma, mientras que el 65,5% opina que sí
está bien atendido en este aspecto de la información.
Desde el punto de vista de las organizaciones de cuidadoras/es, el
desarrollo de la atención al colectivo de enfermos mentales ha de
Las listas de espera en
Salud Mental
constituyen la principal
queja sobre la atención
sanitaria
1 F. Bartolomé de Carranza, 2000
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hacerse a través de una Ley Foral, a diferencia del tratamiento dado al
Plan Foral de Atención Socio Sanitaria –documento aprobado por
Consejo de Gobierno sin tramitación parlamentaria–de forma que
dicha Ley especifique el campo de acción, los instrumentos, las
responsabilidades, recursos y financiación, así como el desarrollo de un
Plan Integral de Atención (de carácter trienal) a las personas con
enfermedad mental, con atención preferente a los enfermos crónicos.
Los familiares
demandan pequeñas
residencias bajo
responsabilidad directa
de la Administración
foral
En el área residencial, este colectivo de familiares plantea la creación
de pequeñas residencias bajo responsabilidad directa de la
Administración foral: 25 plazas fijas, más 5 de respiro, en Pamplona y
comarca (2), Ribera, Zona Norte y Zona media; 50 plazas en pisos
tutelados distribuidas por zonas de Navarra y su aumento progresivo
por zonas según las necesidades que se detecten.
Respecto al área laboral/ocupacional, reclamaban ya en el año 2000 el
incremento de 150 plazas según lista de espera en ese momento, plazas
destinadas en recursos laborales y ocupacionales en centros propios o
concertados; el desarrollo de programas de empleo con apoyo del
Servicio Navarro de Empleo que cubran la demanda de aquellas personas
con posibilidades de asumir un puesto de trabajo en empresas
normalizadas; y la reserva directa de puestos de trabajo en los programas
de empleo de los Ayuntamientos, mediante la firma de convenios.
El área de ocio y tiempo libre debía asumir un aumento progresivo
de los programas en marcha, ante la necesidad inmediata en cuanto
a locales, personal especializado y recursos económicos que ha
colapsado este programa; la incorporación de programas de
gimnasia y deporte adaptado para la población joven que no
desarrolla ninguna actividad, lo que conlleva un declive físico
importante; desarrollo de programas de ocio y tiempo libre
exclusivos para fines de semana y festivos.
Finalmente, en cuanto al área de atención domiciliaria, las
cuidadores/es entienden que es urgente la definición de este
programa, más allá de lo previsto de forma genérica en el Plan
Sociosanitario, la necesidad de que esté vinculado a Salud Mental y
que incluya el acompañamiento comunitario en los traslados de las
personas crónicas.
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Atención domiciliaria:
Se demanda una
definición que supere el
Plan Sociosanitario, que
esté vinculado a Salud
Mental y que incluya el
acompañamiento en
traslados de los
enfermos crónicos
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Las cuidadoras 5.2. NECESIDADES PLANTEADAS POR LAS CUIDADORAS EN
ENMIENDAS AL PLAN FORAL DE ATENCIÓN SOCIO
demandan residencias,
SANITARIA
“no camas
manicomiales
reconvertidas” 5.2,1 ÁREA RESIDENCIAL
En este apartado, el planteamiento de las cuidadoras es muy explícito:
Demandan residencias (“no camas manicomiales reconvertidas”). En
síntesis, estas son sus demandas:
• Creación de pequeñas
residencias de carácter
público
25 plazas fijas
Pamplona y Comarca
(2)
5 plazas de respiro Ribera
Zona Norte
Zona media
• Pisos tutelados
50 plazas
Incremento
por zonas según
necesidades
Zonas de Navarra
5.2.2. ÁREA LABORAL/OCUPACIONAL
• Creación de plazas
según lista de espera año 2000
para recursos laborales y ocupacionales
en centros propios o concertados
Demanda:
Programas de empleo
con apoyo desde el
Servicio Navarro de
Empleo
I
150 plazas
• Programas de empleo con apoyo
desde el Servicio Navarro de Empleo
para personas con posibilidades
de asumir un puesto de trabajo
en empresas normalizadas
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Deben establecerse
referencias estables
(distribución
competencial clara)
respecto a los familiares
y enfermos mentales
• Reserva directa de puestos de trabajo
en los programas de empleo
municipales, mediante la firma
de convenios.
5.2.3. ÁREA DE OCIO Y TIEMPO LIBRE
• Debe incluir el acompañamiento
comunitario en los traslados
de los enfermos crónicos
• Vinculada a Salud Mental
5.3. NECESIDADES
RESPECTO
DE
LA
ACTUACIÓN
SANITARIA
Las necesidades planteadas en este ámbito abarcan a la atención
continuada, la especializada y las necesidades en materia de coordinación
y creación de referencias estables para la población. Así, consideran
necesaria la apertura de al menos tres centros de Salud Mental para
atención de urgencias por las tardes, formación de un equipo de
intervención comunitario para urgencias psiquiátricas, apoyo psicológico
programas individualizados de pautas de comportamiento para el
enfermo, las personas cuidadoras y su entorno familiar, seguimiento de
los procesos de rehabilitación/integración sociolaboral y educativa y,
finalmente, constitución de equipos multiprofesionales de valoración y
evaluación de actuaciones y tratamientos por zonas básicas de salud o,
en todo caso, por zona básica de Salud Mental.
Sobre la atención especializada, proponen la reestructuración de las
unidades de agudos (corta, media y larga estancia); formación de
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Se propone la
reestructuración de las
unidades de agudos y la
atención preferente a
enfermos mentales en
consultas de
especialidades
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auxiliares y enfermeras en salud mental; atención preferente de los
enfermos mentales en consultas de especialidades e incorporación de
profesionales de neuropsiquiatría y neurobiología a la plantilla de
profesionales de la salud mental.
5.3.1. ACTUACIONES SANITARIAS
• Atención Primaria/Red de Salud Mental
Utilización de la red a tiempo completo
– Atención continuada y de urgencia
Apertura de al menos 3 C.S.M. para urgencias
(hasta 22 horas)
Formación de equipo de intervención comunitario
para urgencias psiquiátricas
Apoyo psicológico al enfermo
Apoyo a las personas cuidadoras y entorno familiar
Programas individualizados de pautas de
comportamiento para el enfermo y su entorno
familiar
Seguimiento de los procesos de
rehabilitación/integración sociolaboral y educativa
Constitución de equipos multiprofesionales de
valoración y evaluación de actuaciones
ytratamientos por zonas básicas de Salud o, en
todo caso, por Zona Básica de S.M.
– Atención Especializada
Reestructuración de las Unidades de Agudos
(corta estancia, media estancia y larga estancia)
Formación de auxiliares y enfermeras en Salud
Mental
Atención preferente de enfermos mentales en
consultas de especialidades
Incorporación de profesionales de
neuropsiquiatría y neurobiología a la plantilla de
profesionales de la S.M.
– Organización de la atención
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Organización por zonas sanitarias: agilización de
trámites, formación e información ágil,
especialmente respecto a crónicos jóvenes.
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5.4. LOS RECURSOS SEGÚN
EL DEPARTAMENTO DE BIENESTAR
SOCIAL, JUVENTUD Y DEPORTE
A fin de contar con datos suficientemente contrastados por parte de la
Administración foral, para la elaboración de este Informe Especial se
solicitó al Departamento de Bienestar Social, Juventud y Deporte la
información respecto a los siguientes capítulos de su gestión en la
atención a los enfermos mentales de la Comunidad foral:
1. Recursos y actividad económica de los Servicios Sociales
respecto a la atención a los enfermos mentales
2. Movimiento asociativo:
a. Situación actual
b. Evolución 2000/2002
c. Recursos humanos
d. Beneficiarios:
i. Relación de Asociaciones, instituciones o entidades
colaboradoras con el Gobierno de Navarra en cuanto a la
atención sociosanitaria de los enfermos mentales
ii. Subvenciones, ayudas u otra modalidad de aportaciones
económicas percibidas por cada una de ellas
3. Fundaciones y asociaciones para la asistencia y rehabilitación
4. Presupuesto específico de Bienestar Social para la atención
sociosanitaria de los enfermos mentales
5. Respecto a salud mental de la infancia y adolescencia:
a. Definición, normativa y planes de actuación
b. Datos epidemiológicos
c. Datos comparativos
d. Actuación sociosanitaria
e. Necesidades
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El citado Departamento remitió un informe, elaborado por la Sección de
Personas con Discapacidades, del que se han extraído los siguientes datos:
5.4.1. RECURSOS
Y ACTIVIDAD ECONÓMICA DE LOS SERVICIOS
SOCIALES RESPECTO DE ENFERMOS MENTALES
• Recursos residenciales
• Concierto con la Congregación
de las Hermanas Hospitalarias
del Sagrado Corazón de Jesús
(junio, 2000):
Reserva y ocupación de
42 plazas de residencia
asistida en Pamplona y
Elizondo
16 plazas en pisos
funcionales en
Pamplona y Elizondo.
• Situación actual (noviembre, 2002)
– Centro Hospitalario
Benito Menni (Elizondo):
30 plazas Residencia
Asistida
10 plazas de
reconversión de plazas
psicogeriátricas en
plazas de Residencia
Asistida de Enfermos
Mentales (RAEM)
– Clínica Padre Menni
(Pamplona)
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10 plazas de Residencia
Asistida
Enfermos Mentales
(RAEM)
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Coste al Instituto Navarro de Bienestar Social de plaza RAEM ocupada:
1.497,13 euros/mes/persona
Coste de reserva de plaza: 1.197,70 euros/mes/reserva
• Pisos tutelados enfermos mentales
– Clinica Padre Menni (Pamplona)
2 pisos tulelados para
enfermos mentales
4 plazas cada uno (8
plazas)
con
4 plazas piso tutelado
enfermos mentales
(PTEM), piso tutelado
(Sarríes)
4 plazas piso tutelado
enfermos mentales
(PTEM), piso tutelado
Ursua
Coste al Instituto Navarro de Bienestar Social de plaza PTEM ocupada:
820,85 euros/mes/persona
Coste reserva plaza PTEM al Instituto Navarro de Bienestar Social:
656,68 euros/mes/reserva
• Hogares protegidos SENDABIDE
2 hogares protegidos
para mujeres con un
total de 16 plazas
residenciales
1 hogar protegido
Iturrama, 8 plazas
1 hogar protegido
Egües, 8 plazas
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En hogares protegidos se concede una ayuda económica a la persona
discapacitada para pagar el coste de plaza, que varía dependiendo de
los ingresos económicos de dicha persona, respetándole una libre
disposición de 1.850,50 euros anuales.
• Patronas protegidas
Personas particulares que ofrecen
su casa como pensión a personas
con enfermedad mental compensada
en cuanto a su sintomatología
de enfermedad.
13 personas en este
recurso
Se les tramita una ayuda económica que varía dependiendo de los
ingresos económicos de la persona y respetándole una libre
disposición de 1.858,50 euros anuales.
• Centros ajenos
Personas que reciben una ayuda
económica con cargo a la Partida
de Centros Ajenos
69 personas
El coste para el Instituto Navarro de Bienestar Social es de 720.214,14
euros. La inmensa mayoría de estas personas tienen diagnóstico dual de
personas discapacitadas intelectualmente y enfermedad mental. A todas
ellas se les tramita una ayuda no superior a 1.522,47 euros por persona.
• Recursos laborales
• Elkarkide S.L.
Dos Centros Ocupacionales
para enfermos mentales
TALLUNTXE: 40 plazas
ARANZADI: 35 plazas
Nuevo centro
ocupacional : 40
plazas.
Mayo de 2003. Incorporación de
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Subvención del Instituto Navarro de Bienestar Social a TALLUNTXE :
261.875,30 euros.
Subvención del Instituto Navarro de Bienestar Social a ARANZADI:
228.716,91 euros.
Total subvención del Instituto Navarro de Bienestar Social a Elkarkide
S.L.: 490.592,21 euros
• Programa de atención a domicilio
• Asociación ANASAPS
Un equipo en
Pamplona.
Subvencionado por el Instituto Navarro de Bienestar Social con una
cuantía de 120.202 euros anuales.
A partir del año 2003 se pretende que dicho programa pase a depender
de la Subdirección de Salud Mental, aunque podría ser gestionado por
una empresa privada.
• Programa de ocio y tiempo libre
• Asociación ANASAPS
Un equipo en
Pamplona
Un equipo en Tudela
Subvencionado por el Instituto Navarro de Bienestar Social por una
cuantía de 103.338,33 euros.
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• CENTRO HOSPITALARIO PADRE BENITO MENNI,
(calculado para una unidad de 37 plazas: 30 concertadas)
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– De lunes a sábado:
Mañanas: 1 A TS/DUE
Tardes: 1 ATS/DUE
Noches: 0,24 A TS/DUE
– Domingos y festivos:
Mañanas: 0,5 ATS/DUE
Tardes: 0,5 ATS/DUE
Noches: 0,24 A TS/DUE
Además, contará con los servicios de:
Psicólogo (0,411 de
Jornada)
Médico–psiquiatra
(1,26 de Jornada)
Los pisos funcionales dependerán de las correspondientes Residencias
Psiquiátricas Asistidas, con la consiguiente provisión de servicios
psiquiátricos, psicológicos y de enfermería. Aunque los cuidados
sanitarios se facilitarán preferentemente fuera del Piso Funcional, se
contempla una supervisión clínica “in situ” de enfermería no menor de
2 visitas/semana/piso.
Esta supervisión será completada
Centro–Residencia Psiquiátrica Asistida:
por
cuidados
en
el
• De enfermería psiquiátrica: cuidados en centro (1 hora/día/psio)
• Psicólogo: apoyo en centro (2 horas/semana/piso)
• Psiquiatra: supervisión en centro (1 hora/semana/piso)
• Urgencias (noches y fines de semana): posibilidad de
intervención urgente (domiciliaria o en hospital) por enfermería
o médico las 24 horas.
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5.4.2. MOVIMIENTO ASOCIATIVO EN EL ÁMBITO DE LA SALUD MENTAL
• ANASAPS. Asociación Navarra para la Salud Mental
Desde hace 15 años viene trabajando eficazmente con el colectivo de
personas afectadas de enfermedad mental, diseñando programas
encaminados a dar respuesta a las demandas de las personas con
enfermedad mental y a sus familiares.
Sede principal:
Pamplona. Delegación en
Tudela.
Socios:
728.
Recursos humanos:
14 trabajadores, 8 personas
voluntarias
Recursos materiales
Pamplona: local de 350 m2
cedido por el Ayuntamiento de
Pamplona,
Tudela: local de 50 m2 en
régimen de alquiler,
5.4.3. EVOLUCIÓN 2000–2002
Todos los recursos mencionados anteriormente.
5.4.4. BENEFICIARIOS
• Personas con trastornos de enfermedad mental y sus familiares.
• Personas con diagnóstico dual discapacitadas intelectualmente y
trastornos de enfermedad mental.
• Familiares de las personas anteriormente mencionadas.
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La Asociación que colabora con Gobierno de Navarra para la
rehabilitación de enfermos mentales es ANASAPS.
5.4.5. SUBVENCIONES EN 2002
ANASAPS
Programa de atención a domicilio:
120.202,00 euros
Resto asociación:
174.455,22 euros
TOTAL:
294.657,22 euros
Además, existen organizaciones como la Asociación Sin Fronteras,
Asociación Traperos de Emaús, que dentro de su colectivo de personas
en desventaja social acogen a personas afectadas con enfermedad
mental.
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RECURSOS MATERIALES
RECURSOS ECONÓMICOS
CENTRO HOSPITALARIO PADRE MENNI (ELIZONDO)
30 PLAZAS RAEM
COSTE INBS RAEM 233.000 mes/pers.
PLAZAS RECONVERSIÓN A RAEM
CONSTE INABS RAEM RESERVA 189.401 mes/pers.
PADRE MENNI (PAMPLONA)
12 PLAZAS RAEM
Lo mismo que arriba
PISOS TUTELADOS ENFERMOS MENTALES PADRE MENNI (PAMPLONA)
16 PLAZAS TOTAL 4 plazas 1 piso (sarries)
COSTE INBS PTEM 127.750 mes/pers.
COSTE INBS RESERVA PTEM 102.199 mes/pers.
HOGARES PROTEGIDOS SENDABIDE
PLAZAS TOTAL Gestionado por Incorporación
Ayuda económica personalizada dependiendo
Social
de los ingresos
PATRONAS PROTEGIDAS
Compensación según enfermedad. Ayuda
Personas particulares ofrecen casa como pensión.
Gestionado por Incorporación Social
Personalizada depende ingresos.
CENTROS AJENOS
85 PERSONAS RECIBEN AYUDA
COSTE INBS 125.096.642
AYUDA INDIVIDUAL TODOS INFERIOR 250.000 pers.
CENTROS OCUPACIONALES PARA ENFERMOS MENTALES ELKARKIDE S.L.
TALLUNTXE 40 PLAZAS
SUBVENCIÓN INBS 40.530.662 pts.
ARANZADI 35 PLAZAS
SUBVENCIÓN INBS 35.696.821 pts.
COSTES TOTALES
OCUPADAS
83.880.000,00
RESERVA
68.184.360,00
33.552.000,00
27.273.744,00
24.528.000,00
Total reserva y
ocupación
Personalizada
Libre disposición
19.622.208,00
Compensación
por enfermedad
Personalizada
Libre disposición
?
257.040.312,00
?
?
125.096.642,00
21.250.000,00
40.530.660,00
35.696.821,00
A V A R R A
PROGRAMA ATENCIÓN A DOMICILIO Y OCIO TIEMPO LIBRE
ATENCIÓN A DOMICILIO ANASAPS (Pamplona)
SUBVENCIÓN INBS 20.727.751
20.727.751,00
OCIO TIEMPO LIBRE ANASAPS (Pamplona-Tudela)
SUBVENCIÓN INBS 12.032.266
12.032.266,00
RAEM: Residencia Asistida Enfermos Mentales
PTEM: Pisos tutelados Enfermos Mentales
ANASAPS ha recibido en el 2000
TOTAL APROX.
Atención Dom.
20.727.751
Resto Asociación
25.722.690,00
TOTAL
46.450.441,00
512.374.454,00
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RECURSOS MATERIALES
RECURSOS ECONÓMICOS
CENTRO HOSPITALARIO PADRE MENNI (ELIZONDO)
30 PLAZAS RAEM
COSTE INBS RAEM 242.553 mes/pers.
PLAZAS RECONVERSIÓN A RAEM
CONSTE INABS RAEM RESERVA 194.043 mes/pers.
PADRE MENNI (PAMPLONA)
12 PLAZAS RAEM
Lo mismo que arriba
PISOS TUTELADOS ENFERMOS MENTALES PADRE MENNI (PAMPLONA)
16 PLAZAS TOTAL 4 plazas 1 piso (sarries)
COSTE INBS PTEM 127.750 mes/pers.
12 Reserva
COSTE INBS RESERVA PTEM 106.391 mes/pers.
HOGARES PROTEGIDOS SENDABIDE
PLAZAS TOTAL Gestionado por Incorporación
Ayuda económica personalizada dependiendo
Social
de los ingresos
PATRONAS PROTEGIDAS
Compensación según enfermedad. Ayuda
Personas particulares ofrecen casa como pensión.
Gestionado por Incorporación Social
Personalizada depende ingresos.
CENTROS AJENOS
75 PERSONAS RECIBEN AYUDA
COSTE INBS 113.992.464
AYUDA INDIVIDUAL TODOS INFERIOR 251.519 pers.
CENTROS OCUPACIONALES PARA ENFERMOS MENTALES ELKARKIDE S.L.
TALLUNTXE 40 PLAZAS
SUBVENCIÓN INBS 43.572.385 pts.
ARANZADI 35 PLAZAS
SUBVENCIÓN INBS 38.055.293 pts.
COSTES TOTALES
OCUPADAS
87.319.080,00
RESERVA
69.855.480,00
34.927.632,00
27.942.192,00
6.381.984,00
Total reserva y
ocupación
Personalizada
Libre disposición
15.320.304,00
Compensación
por enfermedad
Personalizada
Libre disposición
?
241.746.672,00
?
?
113.992.464,00
18.863.925,00
43.572.385,00
38.055.293,00
PROGRAMA ATENCIÓN A DOMICILIO Y OCIO TIEMPO LIBRE
M E N T A L
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ATENCIÓN A DOMICILIO ANASAPS (Pamplona)
SUBVENCIÓN INBS 23.300.000
23.300.000,00
OCIO TIEMPO LIBRE ANASAPS (Pamplona-Tudela)
SUBVENCIÓN INBS 17.194.053
17.194.053,00
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A V A R R A
RAEM: Residencia Asistida Enfermos Mentales
PTEM: Pisos tutelados Enfermos Mentales
Atención Dom.
23.300.000
Resto Asociación
29.026.906,00
TOTAL
52.326.906,00
496.724.792,00
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ANASAPS ha recibido en el 2000
TOTAL APROX.
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RECURSOS MATERIALES
RECURSOS ECONÓMICOS
COSTES TOTALES
CENTRO HOSPITALARIO PADRE MENNI (ELIZONDO)
30 PLAZAS RAEM
COSTE INBS RAEM 1.497,13 mes/pers.
OCUPADAS
RESERVA
10 PLAZAS RECONVERSIÓN A RAEM
CONSTE INABS RAEM RESERVA 1.197,70 mes/pers.
718.622,40
574.896,00
PADRE MENNI (PAMPLONA)
12 PLAZAS RAEM
Lo mismo que arriba
215.586,72
172.468,80
PISOS TUTELADOS ENFERMOS MENTALES PADRE MENNI (PAMPLONA)
16 PLAZAS TOTAL 8 plazas 2 pisos, 4 plazas
COSTE INBS PTEM 820,85 mes/pers.
157.603,20
126.082,56
1 piso (sarries). 4 plazas 1 piso (Ursua)
COSTE INBS RESERVA PTEM 656,68 mes/pers.
Total reserva y
1.965.259,68
HOGARES PROTEGIDOS SENDABIDE
ocupación
16 PLAZAS TOTAL Iturrama 8 plazas.
Ayuda económica personalizada dependiendo
Personalizada
?
Egúes 8 plazas
de los ingresos. Libre disposición 1.850,50 x 16 = 29.608,00
Libre disposición
PATRONAS PROTEGIDAS
115.556,11
Compensación según enfermedad. Ayuda
Compensación
?
Personas particulares ofrecen casa como pensión.
Personalizada depende ingresos.
por enfermedad
Actalm. 13 PERSONAS DISPONIBLES
Libre disposición
Personalizada
?
1.858,50 x 13 = 24.160,50 año
Libre disposición
CENTROS AJENOS
73 PERSONAS RECIBEN AYUDA
COSTE INBS 720.214,14
720.214,14
AYUDA INDIVIDUAL TODOS INFERIOR 1.522,47 pers.
111.140,31
CENTROS OCUPACIONALES PARA ENFERMOS MENTALES ELKARKIDE S.L.
TALLUNTXE 40 PLAZAS
SUBVENCIÓN INBS 261.875,30
261.875.30
ARANZADI 35 PLAZAS
SUBVENCIÓN INBS 228.716,91
228.716,91
A V A R R A
PROGRAMA ATENCIÓN A DOMICILIO Y OCIO TIEMPO LIBRE
ATENCIÓN A DOMICILIO ANASAPS (Pamplona)
SUBVENCIÓN INBS 159.450,70
159.450,70
OCIO TIEMPO LIBRE ANASAPS (Pamplona-Tudela)
SUBVENCIÓN INBS 183.421,03
183.421,03
RAEM: Residencia Asistida Enfermos Mentales
PTEM: Pisos tutelados Enfermos Mentales
ANASAPS ha recibido en el 2002
TOTAL APROX.
Atención Dom.
159.450,70
Resto Asociación
215.280,29
TOTAL
374.730,99
3.745.634,18
incluida ampliación
5.5. LOS RECURSOS,
DE SALUD
SEGÚN EL
DEPARTAMENTO
145
A fin de contar con datos suficientemente contrastados por parte de la
Administración foral, para la elaboración de este Informe Especial se
solicitó al Departamento de Salud la información respecto a los
siguientes capítulos de su gestión en la atención a los enfermos
mentales de la Comunidad foral:
1. Plan de Coordinación entre Atención Primaria y Atención
Especializada en cuanto a Salud Mental
2. Recursos destinados a Salud Mental en los últimos cinco años
3. Recursos disponibles en la Comunidad para la atención a la Salud Mental
4. Sistema extrahospitalario de salud mental
• Atención psiquiátrica hospitalaria y extrahospitalaria
• Recursos y actividad asistencial
• Actividad económica
• Comparación con otras CC.AA.
5. Red pública de salud mental extrahospitalaria: Servicio Navarro de
Salud y centros concertados
• Evolución de la atención asistencia
• Actividad por programas y diagnósticos
• Datos económicos e indicadores de gestión
6. Enfermos crónicos nuevos graves registrados en los últimos tres
años y recursos destinados a su atención
7. Planes de renovación y actualización profesional de los especialistas
que atienden el área de Salud Mental
8. Conocimiento del grado de satisfacción de los enfermos de Salud
Mental y/o sus familiares
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9. Respecto a Salud mental de la infancia y adolescencia:
• Definición, normativa y planes de actuación
• Datos epidemiológicos
• Datos comparativos
• Actuación sociosanitaria
• Necesidades
El Departamento de Salud remitió una extensa documentación y un
“INFORME SOBRE LA PETICION DE INFORMACION FORMULADA POR LA
INSTITUCION DE LA DEFENSORA DEL PUEBLO DE NAVARRA CON FECHA 6 DE
NOVIEMBRE DE 2002”, de cuyo texto se extraen los aspectos más destacados:
5.5.1. CONSIDERACIONES PREVIAS
Plan de Salud de Navarra 2001–2005
El II Plan de Salud de Navarra 2001–2005, aprobado por Acuerdo del
Gobierno de Navarra del 2 de Julio de 2001, supone la introducción
necesaria para responder a la petición de información señalada. Este II
Plan de Salud de Navarra 2001–2005 (…) realiza en su capítulo II.
“Propuestas sobre Trastornos Mentales” un análisis crítico de la
situación actual de Red de Salud Mental y propone diversas estrategias
y objetivos de intervención con medidas de tipo funcional, organizativo
y formativo que, actualmente, se encuentran en proceso de
implantación..
Los fines de las propuestas referidas en el Plan de Salud 2001–2005 son:
• Mejorar los cuidados asistenciales a los enfermos mentales con
procesos graves de manera continua a lo largo del proceso clínico.
• Disminuir el impacto social del trastorno de la enfermedad mental grave.
Plan de Coordinación entre Atención Primaria y Atención
Especializada en cuanto a Salud Mental
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1.0. El capítulo de Salud Mental del Plan de Salud propone potenciar la
organización de Salud Mental como estructura de Atención
Especializada, estrechamente coordinada con Atención Primaria de
Salud. Las medidas propuestas son:
• Definir los Trastornos Mentales graves que han de ser objeto de
atención especializada y prioritaria en los centros de salud
mental, así como las que han de ser objeto de asistencia en los
centros de Atención Primaria
• Establecer procedimientos de coordinación y continuidad de
cuidados para los enfermos mentales, tanto en el conjunto de la
Red de Salud Mental como entre ésta y los servicios de Atención
Primaria y de atención domiciliaria a los enfermos mentales.
• Organizar la Red de Salud Mental con carácter independiente de
la de Atención Primaria, gestionada de forma autónoma en el
ámbito de la Asistencia Especializada, y orientada a la gestión
clínica del proceso asistencial.
• Reorganizar orgánica y funcionalmente los centros de salud
mental para su adecuación a los objetivos del Plan
Lo realizado hasta la fecha para implantar estas medidas ha sido lo
siguiente:
Dentro del Contexto del Plan de Coordinación entre Atención
Primaria y Especializada, (…) Salud Mental se ha incorporado al 2º
Pacto de Coordinación entre Atención Primaria y Especializada (…)
por el lado de especializada.
Se procedió en Julio 2001 a dictar las oportunas instrucciones con
objeto de reorganizar los Centros de Salud Mental en lo que se
refiere a acceso de pacientes y funciones de profesionales sanitarios
y no sanitarios, facultativos y no facultativos. En Febrero 2002 los
Centros de Salud Mental se han acogido a la organización de
consultas existentes en el SNS para Atención Especializada.
De acuerdo con las previsiones del 2º Pacto de Coordinación se ha
procedido a:
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147
La implantación de la Agenda Electrónica y su puesta a
disposición, en lo que se refiere a las 1ªs consultas, de los
Centros de Atención Primaria. A fecha de hoy la Agenda
Electrónica está implantada en todos lo Centros de Salud
Mental de Pamplona. Las 1ªs. consultas de Salud Mental ya se
están facilitando en los Centros de Salud de Atención
Primaria correspondientes a los Sectores de Salud Mental de
Burlada, Ermitagaña y San Juan. Está previsto que para 1 de
Enero de 2003 el procedimiento se extienda a los Centros de
Salud de Atención Primaria de los Sectores de Salud Mental
del Casco Viejo y de la Milagrosa, y a lo largo del 2003 al resto
de centros.
148
Se han constituido dos Grupos de Mejora de Atención
Primaria/Salud Mental, uno para la Edad Adulta y otro para la
Infanto–Juvenil. De este último se tratará en el apartado
infanto–juvenil. El Grupo de adultos ha elaborado un
documento de coordinación, “Guía de Trabajo Atención
Primaria–Salud Mental” cuya copia se adjunta, que resume los
cambios funcionales y organizativos que se han producido en
los Centros de Salud Mental, el reparto de tareas con los Centros
de Salud de Atención Primaria y el nuevo modelo de
coordinación Atención Primaria/Salud Mental
A medida que los Centros de Salud de Atención Primaria se
incorporan al nuevo modelo de Citación por Agenda
Electrónica, se está realizando una presentación personalizada
a los profesionales de Atención Primaria del documento
anterior, junto con una oferta de interconsultas y sesiones de
asesoría y formación a médicos y enfermeras a cargo de
profesionales de Salud Mental. En esta propuesta de asesoría y
formación, Salud Mental es pionera junto con las especialidades
de Endocrinología y Dermatología. Hasta la fecha se ha
realizado la presentación en el Sector de Burlada y está prevista
para Enero la presentación en los Sectores de San Juan y
Ermitagaña. Se adjuntan en las últimas páginas de la “Guía de
Trabajo Atención Primaria–Salud Mental” las propuestas de
asesoría y apoyo a Centros de Atención Primaria
correspondientes al Sector de Burlada y al de San Juan.
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Está prevista para un futuro inmediato la incorporación orgánica de la
Red de Salud Mental a la Dirección de Atención Especializada del
Servicio Navarro de Salud.
5.5.2. RECURSOS
DESTINADOS A
SALUD MENTAL
DENTRO DE LOS
ÚLTIMOS CINCO AÑOS
Recursos disponibles en la Comunidad para la atención a la Salud
Mental
La mayor parte de la información solicitada está disponible en las
Memorias Anuales de Actividad de la Red de Salud Mental. Se facilitan
las de los últimos cinco años (…) Se adjunta borrador de la memoria
correspondiente al 2001, actualmente en imprenta.
Están disponibles asimismo memorias de actividad respecto al Programa de
Drogodependientes, uno de los programas asistenciales de la Red de Salud
Mental, realizadas en colaboración con el Plan Foral de Drogodependencias.
Para una descripción comprensiva del funcionamiento y organización
de la Red de Salud Menta,l puede ser útil el documento de Octubre de
2001 cuya copia se adjunta “Salud Mental: Cuestionario para Informe
de Situación. Comunidad Autónoma de Navarra” realizado a instancias
del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Por
desgracia, al parecer no han respondido todas las Comunidades
Autónomas, por lo que el Consejo Interterritorial no dispone de una
comparativa actualizada de recursos entre Navarra y el resto de
Comunidades Autónomas españolas.
Existe documentación interna previa a la elaboración del II Plan de Salud
de Navarra en la que se discute en mayor profundidad la realidad de la Red
de Salud Mental y las posibles alternativas a los problemas que se
plantean hoy en día. Se adjunta copia del documento “Bases Para el Plan
de Salud Mental–2000”. Incluye una comparativa de recursos con otras
comunidades autónomas referida, desgraciadamente, a datos publicados
por el Ministerio de Sanidad y Consumo en 1998.
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150
Enfermos crónicos nuevos graves registrados en los últimos tres
años y recursos destinados a su atención
Las memorias de actividad de la Red de Salud Mental incluyen los
diagnósticos graves en el Programa de Trastornos Mentales Graves o
Programa de Atención Preferente. Los datos de “Pacientes Nuevos” se
refieren a aquellos trastornos graves que han sido diagnosticados en el
año en curso.
Las memorias facilitan tablas de actividad dirigida a estos pacientes
distribuidas por sectores y recursos de salud mental. Se trata, en todos
los casos de recursos, servicios y actuaciones estrictamente sanitarios.
Existen, además, recursos de tipo socio sanitario. La información
respecto a los recursos sociosanitarios será facilitada por el Instituto
Navarro de Bienestar Social.
Hay que entender que no todos estos pacientes son graves desde el
punto de vista del pronóstico y evolución de su enfermedad. Buena
parte de ellos se recuperarán, total o parcialmente, respecto a su
funcionamiento previo. Se trata, más bien, del universo en el que se
pueden encontrar los enfermos crónicos graves.
Lo mismo respecto a la cronicidad. No todos estos pacientes van a
convertirse necesariamente en crónicos. La cronicidad y la gravedad
son conceptos clínicos, que admiten diferentes grados y situaciones y
que es necesario analizar caso a caso.
Estimaciones realizadas desde la propia Red de Salud Mental
utilizando una perspectiva socio sanitaria fijan en un 3% del
conjunto de usuarios de la Red de Salud Mental en un momento
dado, las personas con discapacidad y necesidades sociales a medio
y largo plazo, cuya no satisfacción dificulta gravemente la
continuidad del tratamiento sanitario. Es otra manera de considerar
la cuestión.
El Plan Foral Sociosanitario de Navarra disponible en Internet en
(…) realiza una aproximación a las necesidades socio sanitarias de
los Enfermos Mentales Salud Mental y propone un Plan de
Actuación.
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Existe documentación interna previa a la elaboración del citado Plan
Foral en la que se discute en mayor profundidad las necesidades de la
Red de Salud Mental en materia socio sanitaria y las posibles
alternativas. Se facilita el documento “4–3– Programa de Atención
Socio–Sanitaria de los Trastornos Mentales Crónicos. 2 febrero 2000”
elaborado en la Subdirección de Salud Mental. (…)
En Marzo de 1999 tuvo lugar, organizado por la Subdirección de
Salud Mental, un Seminario Euroregional acerca de servicios de
Rehabilitación e Integración Psico–Social prestados a enfermos
mentales graves. Se adjunta copia de un “Repertorio de Presentación
de Organizaciones Participantes” que puede dar pistas de los
recursos navarros en esta área comparándolos con las regiones
vecinas españolas (Cantabria, País Vasco, La Rioja, Aragón) y
francesas (Aquitania)
Planes de renovación y actualización profesional de los
especialistas que atienden el área de Salud Mental
Se facilita documentación acerca de la formación continuada
propuesta desde la Comisión de Docencia de Salud Mental –instancia
constituida por representantes de los profesionales de la Red de Salud
Mental– desde el año 1997 hasta la fecha.
El Plan de Salud de Navarra 2001–2005 propone, para la consecución
de sus objetivos en Salud Mental, un Plan específico de formación
dirigido tanto a profesionales de Salud Mental como a profesionales de
Atención Primaria. En concreto propone:
• Formar a los profesionales de Atención Primaria médicos y de
enfermería en la detección precoz oportunista de la depresión y del
suicidio; así como también en el diagnóstico temprano de las
patologías mentales graves, y en el manejo terapéutico de los
trastornos mentales, tanto farmacológico como no farmacológico
• Establecer guías de práctica clínica consensuadas en la Red de
Salud Mental para la normalización de los tratamientos de las
enfermedades mentales graves
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151
152
El Servicio de Docencia, Investigación y Desarrollo Sanitarios ha
incorporado al Plan Docente 2002, en cumplimiento de este Plan
Específico de Formación, actividades formativas dirigidas a Psiquiatras
de la Red de Salud Mental y a médicos y personal de enfermería de
Centros de Salud de Atención Primaria. Se adjunta documentación
facilitada por el citado servicio así como sendos ejemplares de
programa de los citados cursos. Están previstas para 2003 nuevas
ediciones de los cursos citados, así como la realización de un curso
específico para Psicólogos Clínicos de la Red de Salud Mental.
Conocimiento del grado de satisfacción de los enfermos de Salud
Mental y/o sus familiares
Existe un estudio de Grado de Satisfacción de los usuarios de los
Servicios de Salud Mental realizado con metodología científica cuya
copia se adjunta “Calidad de los servicios de Salud Mental”. Fue
elaborado en 1996, con un trabajo de campo realizado entre el 18 de
abril y el 5 de mayo de 1995.
Existe un servicio de Atención al Paciente sito en la Subdirección de
Salud Mental. La mayor parte de sus intervenciones tienen que ver con
solicitudes de cambio de terapeuta y/o de centro. Las quejas recibidas
tienen que ver con solicitudes de recursos y servicios sociosanitarios a
las que no se puede atender debido a la inexistencia de plazas
sociosanitarias vacantes, y a diversas quejas respecto a demoras de
atención en consultas de seguimiento y terapia de Trastornos Mentales
Graves y deficiencias en la coordinación entre servicios de Salud
Mental. Las demandas sociosanitarias insatisfechas y la demora en
consultas de seguimiento y terapia de trastornos mentales graves son,
probablemente, los puntos débiles del sistema, tal como se perciben por
parte de los usuarios.
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5.5.3. SALUD MENTAL INFANTO–JUVENIL
153
Definición, normativa y planes de actuación
Con carácter general, vienen determinados por el Programa de Salud
Mental Infanto–Juvenil de Junio de 1997, elaborado por la Subdirección
de Salud Mental asesorada por un Comité de Expertos en Salud Mental
Infanto–Juvenil creado por OF 129/1996, de 11 de Junio. (…)
Prácticamente todas las propuestas de intervención previstas en el
Programa se han realizado, salvo la definición del Subprograma
Funcional de Hospitalización Infanto–Juvenil. En particular, las
intervenciones más relevantes han sido las siguientes:
A1.1. Creación de la Comisión Asesora Técnica de Salud Mental
Infanto–Juvenil. Por OF 35/199, de 29 de enero del Consejero de
Salud. Es una instancia interdepartamental de coordinación y
actuación conjunta de Salud (Pediatría y Salud Mental), Bienestar
Social y Educación (…). Esta instancia interdepartamental ha
realizado hasta la fecha los siguientes trabajos:
A.1.1.1. Protocolo de derivación y traspaso de información ante
los Trastornos Por Déficit de Atención con Hiperactividad
(TDA–H) Se adjunta copia Se ha presentado a profesionales de
Educación (pedagogos y orientadores), Pediatría y Salud Mental
en Noviembre 2002
A.1.1.2. Programa de detección precoz y actuación en
patología mental severa y grave riesgo psicosocial en la
primera infancia (0–6 años (…). Está prevista su presentación
en próximas fechas.
A.1.1.3. Convenio de Colaboración entre el Servicio Navarro de
Salud–Osasunbidea y el Departamento de Educación y Cultura
para la Gestión de un Programa Terapéutico–Educativo en el
Hospital de Día de Salud Mental Infanto–Juvenil “Natividad
Zubieta”. (…) Regula el funcionamiento de un Programa dirigido
a niños Autistas y con Trastornos Generalizados del Desarrollo
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realizado por un equipo mixto de profesionales procedentes de
Salud y de Educación.
154
A.1.2. Creación de un Grupo de Trabajo Pediatría de Atención
Primaria/Salud Mental.
A.1.2.1. Redacción de la Guía “Salud Mental Infanto–Juvenil”.
Guía de actuación en Atención Primaria y red de Salud Mental.
A.1.2.1. A partir de la incorporación de Salud Mental al Pacto de
Coordinación Atención Primaria/Atención Especializada, se ha
constituido, por Resolución 1660/2001, de 28 de noviembre, del
Director Gerente del Servicio Navarro de Salud, un Comité de
Mejora de la Coordinación en la atención en Salud Mental
Infantil del Servicio Navarro de Salud–Osasunbidea. Continúa
los trabajos del anterior grupo, en particular la implantación,
mejoras, críticas etc. de la Guía de Actuación.
A.1.3. Programa de Formación en Salud Mental Infanto–Juvenil.
Organizado con carácter complementario a las actividades
organizadas por la Comisión de Formación de Salud Mental, ha
permitido 6 meses de rotación en el Hospital de Día Infanto–Juvenil
de Salud Mental –con sustitución en el centro de origen– a
psiquiatras de la Red de Salud Mental que no habían tenido
formación específica o experiencia en el tratamiento de niños y
adolescentes. (…)”
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A V A R R A
Evolución de Actividad por Tipo de Centros
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A V A R R A
Red de Salud Mental de Navarra
1987
1988
1989
1990
1991
2001/00
C.S.M.
Total Usuarios
5.919
8.304 10.027 11.036 11.559
Total Consultas ind.
38.031
57.703
65.011 72.478 70.976
H. DIA
Plazas
40
40
40
40
40
Estancias( 7 h.)
6.392
7.883
7.085
8.142
8.784
H. D. I - juvenil
Pacientes
Total Consultas ind.
Urgencias
2.205
2.614
2.612
3.144
4.779
U. Hosp. Psi.
Camas
59
55
58
58
54
Ingresos
942
1.029
1.030
942
941
Estancias
13797
14.463 16.220 17.947 18.603
E. Media
14,6
14,1
15,7
19
19,8
I. Ocupación
64,1
72
76,6
84,8
94,3
Hosp. C. Ajenos
(Hermanas Hosp.)
Ingresos
Estancias
E. Media
Clínica de Rehabilit.
Programa Residencial
Camas
Estancias
Programa C. de Día
Estancias
2.807
2.249
2.565
C. Terapeúticas
Estancias
61.636
C de Día Drogodep.
Estancias
1.139
1.723
1.981
2.691
C. Psicogeriátrico
Programa Resid.
Censo (31 dic.)
631
550
494
438
297
Estancias
236.405 214.672 187.300 165.870 137.648
Consultas
2.842
Nuevos ingresos
Programa C. de Día
1992
1993
12.073
72.951
12.868
79.296
40
9.554
1.987-2001
1994
1995
1996
1997
2001
%
13.877
82.414
15.012
82.204
15.651
84.000
15.921 17.000
85.268 86.673
17.099 16.996 17.249
84.288 85.033 86.333
1,5
1,5
50
10.090
50
10.877
50
10.811
50
10.157
50
50
10.269 10.404
50
50
50
10.040 10.339 11.000
0,0
6,4
5.008
99
794
4.781
158
1.694
4.623
200
2.463
4.379
204
2.511
5.436
54
996
18.241
18,3
92,2
54
932
18.332
19,7
96,5
54
829
18.899
22,8
96,4
54
808
19.519
24,1
99
54
889
18.447
16,4
93,6
3.863
83
4.668
56,9
109
4.426
40
210
7.447
35,5
317
8.369
26,4
334
7.682
23
304
8.218
27
146 -52,0
7.957 -3,2
55 101,9
255
3.430
5.268
1998
310
3.549
5.799
54
54
860
842
19.239 19.272
22,3
22,9
97,6
97,8
1999
351
3.100
5.474
2000
382
3.327
5.286
388
3.526
5.993
1,6
6,0
13,4
54
54
54
0,0
812
898
992 10,5
18.729 19.352 18.220 -5,8
23,1
21,6
18,9 -12,5
95
98,2
93,8 -4,5
32
9.286
32
9.321
32
9.734
32
9.574
30
8.330
30
10.324
30
8.367
30
8.430
18
6.227
16 -11,1
1.988 -68,1
2.704
2.849
3.415
3.669
4.014
4.200
4.065
3.989
3.489
5.684
62,9
72.680
78.425
68.343
44.443
35.015
31072 30807
30568
-0,8
2.667
2.729
2.382
2.472
3.409
3.961
4.042
2,0
288
95.932
255
94.229
249
90.828
238
88.931
223
83.478
213
213
213
77.745 75.904 76.027
0,0
0,2
33248 29542
4.146
4.272
213
213
79.500 75.498
6
35
28
11 -60,7
27
30
23
13 -43,5
155
156
I
N F O R M E
HOSPITAL PSIQUIATRICO
E S P E C I A L
Número
TIPO VINCULACIÓN
TOTAL
Laboral
Año 86 Funciona.
fijo
Eventual
%
Número
TIPO VINCULACIÓN
TOTAL
Laboral
Año 87 Funciona.
fijo
Eventual
%
:
L A
A T E N C I Ó N
A
L A
S A L U D
M E N T A L
E N
N
A V A R R A
A) PERSONAL FACULTATIVO
• Médicos
• M.I.R.
• Otros Titul. Superiores
SUBTOTAL
9
5
4
18
6
3
9
1
1
2
5
1
8
2
1,1
0,8
4
9
6
8
23
5
4
9
2
2
2
6
4
12
2,05
1,37
1,83
5,26
B) PERSONAL ENFERMERÍA
• A.T.S.-D.E.
• A.C. y E.V.L.
• Asistente Social
• Otros Titul. Grad. Medio
SUBTOTAL
30
276
5
2
313
17
252
5
2
276
12
16
28
1
8
9
6,6
61,3
1,1
0,4
69,5
19
256
4
279
9
231
4
244
8
10
18
2
15
17
4,34
58,58
0,91
63,84
C) PERSONAL NO SANITARIO
• Titulado Superior
• Titulado Grado Medio
• Administrativo
• Pers. Oficio Cualificado
• Pers. Of. no Cualificado
SUBTOTAL
2
10
34
63
109
8
30
47
85
2
2
2
9
15
2
7
9
0,4
2,2
7,5
14
24,4
3
11
31
85
130
6
28
67
101
3
2
2
9
16
3
1
9
13
0,68
2,5
7,09
19,45
29,7
D) PERSONAL DIRECTIVO
2
2
-
-
0,4
2
2
-
-
0,4
E) OTRO PERSONAL
8
4
-
4
1,7
3
3
-
-
0,6
450
376
44
30
100
437
359
36
42
100
83,5
9,7
6,6
82,1
8,2
9,6
TOTAL
%
DATOS GLOBALES PRESUPUESTOS PERÍODO 85-88
I
N F O R M E
E S P E C I A L
:
L A
% S/TOTAL PRESUPUESTO INICIAL/88
PRESUPUESTO INICIAL/88
PRESUPUESTO EJECUTADO/87
PRESUPUESTO INICIAL/87
PRESUPUESTO EJECUTADO/86
PRESUPUESTO INICIAL/86
PRESUPUESTO EJECUTADO/85
0
9000
0000
0
8000
0000
0
7000
0000
0
6000
0000
0
5000
0000
0
4000
0000
0
3000
0000
0
2000
0000
0
1000
0000
0
0
614 2
66.
0
.24
.
3
965 0.537 60.70
37 0
6
0
6
.
0.7
706 91.86 26.00
21
6
.2
3.2 .221
2
6
8
5
8
.
3
802 02.56
8
2%
0,5
PRESUPUESTO INICIAL/85
9000
0000
0
8000
0000
0
7000
0000
0
6000
0000
0
5000
0000
0
4000
0000
0
3000
0000
0
2000
0000
0
1000
0000
0
157
AL
N
O
ERS
DE P
S
TO
GAS
A T E N C I Ó N
A
L A
S A L U D
M E N T A L
E N
N
A V A R R A
DATOS GLOBALES PRESUPUESTOS PERÍODO 85-88
I
N F O R M E
E S P E C I A L
:
L A
A T E N C I Ó N
A
L A
% S/TOTAL PRESUPUESTO INICIAL/88
PRESUPUESTO INICIAL/88
PRESUPUESTO EJECUTADO/87
PRESUPUESTO INICIAL/87
PRESUPUESTO EJECUTADO/86
PRESUPUESTO INICIAL/85
0
5000
0000
0
4500
0000
0
4000
0000
0
3500
0000
0
3000
0000
0
2500
0000
0
2000
0000
0
1500
0000
0
1000
0000
0
5000
0000
0
000
47. 8.069 1
3
.
271 46.59 39.07 21
2
.4
7.7 .585
337 09.53
2
45
3
.17
0.7 .000
3
9
7
4
4
.
5
354 46.30
4
6%
0,2
PRESUPUESTO INICIAL/86
5000
0000
0
4500
0000
0
4000
0000
0
3500
0000
0
3000
0000
0
2500
0000
0
2000
0000
0
1500
0000
0
1000
0000
0
5000
0000
PRESUPUESTO EJECUTADO/85
158
S A L U D
S DE
O
T
S
GA
M E N T A L
E N
N
TO
N
E
I
NAM
NCIO
FU
A V A R R A
DATOS GLOBALES PRESUPUESTOS PERÍODO 85-88
0 00 0
3 0 00
0 00 0
2 5 00
0 00 0
2 00 0
0 00 0
1 5 00
0 00 0
1 0 00
5000
000
0
5 0 00
0
.00
8
485 73.14 00
.
3
3
.0
2
.
33 1.634 1.376
0
4
.60
46
41. 3.920 2.241
0
4
.00
85
43. 4.400
1
1%
0,0
I
N F O R M E
E S P E C I A L
:
L A
% S/TOTAL PRESUPUESTO INICIAL/88
1 0 00
3 5 00
PRESUPUESTO INICIAL/88
1 5 00
0 00 0
PRESUPUESTO EJECUTADO/87
2 0 00
4 0 00
PRESUPUESTO INICIAL/87
2 5 00
0 00 0
PRESUPUESTO EJECUTADO/86
3 0 00
4 5 00
PRESUPUESTO INICIAL/86
3 5 00
0 00 0
PRESUPUESTO EJECUTADO/85
4 0 00
PRESUPUESTO INICIAL/85
4 5 00
159
0000
0000
0000
0000
0000
0000
0000
000
0
NC
E
R
E
SF
TRAN
A T E N C I Ó N
0000
A
L A
IAS
S A L U D
NTES
E
I
R
COR
M E N T A L
E N
N
A V A R R A
DATOS GLOBALES PRESUPUESTOS PERÍODO 85-88
160
5 0 00
00
4 5 00
5000
00
00
4 0 00
4500
00
00
3 5 00
4000
00
00
3 0 00
3500
00
00
2 5 00
3000
00
00
2 0 00
2500
00
00
1 5 00
2000
00
00
1 0 00
1500
00
00
1000
00
5000
0
I
N F O R M E
E S P E C I A L
:
L A
A T E N C I Ó N
A
L A
% S/TOTAL PRESUPUESTO INICIAL/88
PRESUPUESTO INICIAL/88
PRESUPUESTO EJECUTADO/87
PRESUPUESTO INICIAL/87
PRESUPUESTO EJECUTADO/86
PRESUPUESTO INICIAL/85
0
0
.00
9
400 62.99
0
.00
2
300 3.854 00
27
.0
7
475 57.10 00
4
.0
300 ,00%
0
PRESUPUESTO INICIAL/86
0
PRESUPUESTO EJECUTADO/85
5000
S A L U D
0
S
IVO
T
C
A
M E N T A L
E N
N
OS
R
E
I
NC
FINA
A V A R R A
DATOS GLOBALES PRESUPUESTOS PERÍODO 85-88
0
2500
0
2000
0 0 00
0
1500
0000
0
1000
0000
0
5000
137
10. .721
3
.
70
133 5.675
1.0 .237
5
6
.
9
0
4
224 44.87 30.00 86
2
1
.
6.7 .000
4
34 18.35
0
.76
3
357 ,21%
0
I
N F O R M E
E S P E C I A L
:
L A
0000
0
0000
0
0000
0
0000
0
0000
0
0000
0
0000
0
0000
0
NES
O
I
S
R
INVE
% S/TOTAL PRESUPUESTO INICIAL/88
5 00 0
PRESUPUESTO INICIAL/88
1000
0000
0
3000
PRESUPUESTO EJECUTADO/87
1500
0000
0
3500
PRESUPUESTO INICIAL/87
2000
0000
4000
PRESUPUESTO EJECUTADO/86
2500
0000
0
PRESUPUESTO INICIAL/86
3000
0000
PRESUPUESTO EJECUTADO/85
3500
PRESUPUESTO INICIAL/85
4000
161
A T E N C I Ó N
A
L A
S A L U D
M E N T A L
E N
N
A V A R R A
DATOS GLOBALES PRESUPUESTOS PERÍODO 85-88
162
1800
0000
00
0000
00
1400
0000
00
1200
0000
00
1000
0000
00
8000
0000
0
6000
0000
0
4000
0000
0
2000
0000
0
1800
0000
00
0000
00
1400
0000
00
1200
0000
00
1000
0000
00
8000
0000
0
6000
0000
0
4000
0000
0
2000
0000
0
0
1600
I
N F O R M E
E S P E C I A L
:
L A
A T E N C I Ó N
A
L A
L
A
T
TO
% S/TOTAL PRESUPUESTO INICIAL/88
PRESUPUESTO INICIAL/88
PRESUPUESTO EJECUTADO/87
PRESUPUESTO INICIAL/87
PRESUPUESTO EJECUTADO/86
PRESUPUESTO INICIAL/86
PRESUPUESTO EJECUTADO/85
51
8.7 179
0
6
44
47.
33.
1.1 036.3 .084.8 925
.
85
1
07
10
1.3 .188.0 .024.1 .100
1
20
44
600
1.7 .519.7 .987.
1
06
1.7 00%
1,
PRESUPUESTO INICIAL/85
0
1600
S A L U D
M E N T A L
E N
N
A V A R R A
Evolución de Gastos en salud Mental (miles de pesetas)
1.988
Red de Centros de Salud Mental
Dia Infanto Juvenil
Hospitales de Dia
Unidades de Hospitalización de Agudos
Clínica de Rehabilitación
Psicogerátrico San Fco javier
Toxicomanías
Otros centros concertados
Total
1.996
492.379
1.997
507.879
1.998
549.044
1.999
574.138
163.107
553.410
169.836
577.170
197.212
578.170
201.544
561.870
1.373.403 1.456.067 1.530.273 1.596.561
199.940
199.173
193.588
221.853
54.970
164.522
259.664
264.214
1.360.000 2.837.205 3.074.647 3.307.951 3.420.180
2.000
2.001
569.129
596.211
53.880
58.169
116.646
130.406
580.560
569.999
244.650
274.338
1.384.942 1.437.980
231.248
247.230
304.428
442.544
3.485,484 3,756,877
Se incluyen gastos de personal y funcionamiento (capítulo I y II). No se incluyen inversiones.
En centros concertados se incluye Hnas. Hospitalarias en 1996, en 1997 se añade Josefina Arregui y a partir del 98 se añade la Clínica Universitaria.
El último año se incluye lo sociosanitario de Hnas. Hospitalarias.
El Hospital de Día de Tudela está incluido en Red de Centros de Salud Mental.
05
7.2
3
2.8
1988
1996
I
N F O R M E
05
7.2
3
2.8
1997
E S P E C I A L
47
4.6
7
3.0
1998
:
L A
51
7.9
0
3.3
1999
A T E N C I Ó N
80
0.1
2
3.4
2000
A
L A
484
85.
3.4
7
.87
56
3.7
L
TO TA
2001
S A L U D
M E N T A L
E N
N
A V A R R A
163
Evolución del número de pacientes nuevos atendidos en los Centros de Salud Mental
por Programas
164
Transtornos Graves (Atención Preferente)
Transtornos Menos Graves
Infanto Juvenil
Drogodependencias
Diagnóstico Aplazado
Total
29
4.8
1988
I
N F O R M E
E S P E C I A L
1996
:
L A
1.988
1.996
1.997
4.829
4.963
4.982
63
4.9
82
4.9
1997
A T E N C I Ó N
1998
A
L A
65
4.7
1999
S A L U D
M E N T A L
1.998
1.088
1.839
568
307
963
4.765
12
4.8
2000
E N
1.999
1.042
1.727
612
269
1.162
4.812
27
4.5
2001
N
2.000
1.086
1.848
649
312
632
4.527
A V A R R A
2.001
1.152
1.729
738
268
686
4.573
73
4.5
L
TOTA
Evolución del número total de pacientes atendidos en los Centros de Salud Mental
por Programas
Transtornos Graves (Atención Preferente)
Transtornos Menos Graves
Infanto Juvenil
Drogodependencias
Diagnóstico Aplazado
Total
1.988
1.996
1.997
8.304
15.651
15.921
1.998
5.109
7.201
1.159
1.868
1.663
17.000
1.999
5.472
7.406
1.294
1.961
1.247
17.380
2.000
5.672
7.155
1.252
1.792
1.346
17.217
2.001
5.735
7.043
1.401
1.857
1.421
17.457
En los años 1999,2000 y 2001 se han incluido pacientes del Programa de Metadona no contabilizados en el Registro General, por lo que los datos
no coinciden con las cifras de la memoria.
La memoria del año 2000, por retrasos en la notificación se elaboró con datos incompletos, por lo que se han actualizado los datos para este informe.
La explotación de la información por Programas comenzó en 1998.
04
8.3
1988
1996
I
N F O R M E
651
15.
1997
921
15.
1998
E S P E C I A L
:
L A
000
17.
1999
A T E N C I Ó N
380
17.
2000
A
L A
217
17.
2001
S A L U D
457
17.
M E N T A L
L
TOTA
E N
N
A V A R R A
165
PRESUPUESTOS INICIALES PERíODO 85-88
(1,0 x E9)
166
1,74
1,66
1,58
1,49
1,41
1,33
1,25
1,16
1,08
1,00
0,91
0,83
0,75
0,66
0,58
0,50
0,42
0,33
0,25
0,17
0,08
0,00
AÑO 85
AÑO 86
AÑO 87
AÑO 88
PRESUPUESTOS INICIALES PERíODO 85-88
(1,0 x E9)
1,52
1,45
1,37
1,30
1,23
1,16
1,09
1,01
0,94
0,87
0,80
0,72
0,65
0,58
0,51
0,43
0,36
0,29
0,22
0,14
0,07
0,00
AÑO 85
I
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E S P E C I A L
:
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A T E N C I Ó N
AÑO 86
A
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M E N T A L
AÑO 87
E N
N
A V A R R A
5.6. RECURSOS QUE ATIENDE
ELKARKIDE, S.L.
ACTUALMENTE
167
Elkarkide S.L. es una empresa de servicios sin ánimo de lucro,
participada hasta recientemente en un 50% por la Asociación Navarra
para la Salud Psíquica (ANASAPS), y un 50% por socios trabajadores,
actualmente titulares de sociedad en su totalidad .
Gestiona los siguientes servicios:
• Centro Ocupacional Aranzadi
• Centro Ocupacional Talluntxe
• Centro Especial de Empleo
• Programa de Empleo
• Programa de Formación
• Programa de Integración Laboral
y seguimiento en empresas ordinarias
y otros centros especiales de empleo
35 plazas
40 plazas
22 trabajadores
14 trabajadores
20 plazas
6 trabajadores
• TOTAL PLAZAS OCUPACIONALES
• TOTAL TRABAJADORES MINUSVÁLIDOS
• TOTAL PLAZAS FORMACIÓN
• TOTAL PLAZAS DE INTEGRACIÓN
• TOTAL PROFESIONALES DE ELKARKIDE
75
36
20
6
19
5.7. LOS
RECURSOS DESTINADOS A LA ATENCIÓN DE LOS
ENFERMOS MENTALES
5.7.1. INTRODUCIÓN
La multiplicidad de estudios, informes y planes elaborados desde diversas
entidades, organismos públicos y asociaciones durante los últimos ocho
años (a partir de que se cumplieran los 10 primeros años de vigencia del
I
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A V A R R A
168
Plan de Salud Mental de 1986) sobre las necesidades en la atención a los
enfermos mentales permiten establecer un diagnóstico bastante claro
sobre el escenario real de tales recursos, incluso teniendo en cuenta que
el criterio sobre la prioridad de unos recursos sobre otros depende, en
algunos casos, de quienes tienen la autoría de dicho informe o balance.
La visión global más reciente sobre los recursos existentes la
encontramos en el borrador del “Programa de Atención
Socio–sanitaria de los trastornos mentales crónicos” (febrero 2000),
parte integrante del Plan Foral de Atención Socio Sanitaria (junio
2000). A la vez, este documento permite el contraste entre la
información sobre recursos existentes y la realidad descrita por otros
informes previos, valorados éstos en diferente grado en cuanto a su
calidad metodológica y/o aspectos cuantitativos y/o cualitativos.
En todo caso, tanto éste como los demás informes utilizan como
referencias permanentes dos documentos con origen distinto pero con
una característica común cual es su omnipresente dedicación al
estudio de la situación de los enfermos mentales en la Comunidad
foral: las Trabajadoras Sociales de la Red de Salud Mental y la
Fundación Bartolomé de Carranza, en diferentes ocasiones unida a
ANASAPS para la realización de estos estudios.
El primero de dichos documentos –“Propuestas para la Implantación
del Plan de Integración Social” (marzo, 1997)– fue elaborado en
colaboración con la Subdirección de Salud Mental y el Comité de
Expertos en Rehabilitación e Integración Social de Enfermos Psíquicos
y el documento de referencia para la redacción del citado “Programa
de Atención Socio–sanitaria de los trastornos mentales crónicos”. El
segundo estudio –“Las necesidades sociosanitarias de los enfermos
mentales crónicos en Navarra”– es el elaborado por la Fundación
Bartolomé. de Carranza en colaboración con ANASAPS y complementa
el anterior “por lo que tiene de cualitativo y subjetivo de usuarios y
familiares”, en palabras de la propia Subdirección de Salud Mental.
De toda la información facilitada por la Administración foral para la
elaboración de este informe, probablemente el documento citado
–“Programa de Atención Socio–sanitaria de los trastornos mentales
crónicos”– contenga la visión más completa y reciente sobre los
I
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recursos existentes, a la vez que simplifica algunos de los “pasos”
lógicos de este tipo de Informes Especiales, como puede ser la
combinación de datos sobre los recursos existentes y los que se
consideran necesarios, cual sea la fuente que describe estos últimos.
Así, las páginas siguientes recogen en su integridad el contenido del
mencionado trabajo sobre el programa de atención comunitaria, con el
valor añadido de que constituyó una de las propuestas de trabajo
sobre las que estructurar el Plan Foral de Atención Socio Sanitaria
aprobado posteriormente por el Consejo de Gobierno de Navarra.
5.7.2. RECURSOS: REALIDAD Y NECESIDADES
5.7.2.1. Naturaleza de los servicios
Aproximación comprensiva: Se trata de la integración de servicios
sanitarios dirigidos a la enfermedad mental con otros servicios de
naturaleza no sanitaria –excluidos de las prestaciones sanitarias
reconocidas por el R.D. 63/1995– pero necesarios para cubrir la deficiente
adaptación a la vida ordinaria de los enfermos mentales crónicos
–discapacitados/minusválidos por razón de su enfermedad mental– y para
apoyar a sus familias/cuidadores informales –similares a los que se detallan
en el D.F. 209/1991 de 23 de mayo sobre autorizaciones, infracciones y
sanciones en materia de servicios sociales, para otras discapacidades:
servicios residenciales, ocupacionales, de ocio y tiempo libre...–
Aproximación descriptiva. (Propuesta basada en los Informes de las T. S.
de la red de Salud Mental y el de Fundación Bartolomé de Carranza y
ANASAPS)
• Alojamiento y servicios residenciales:
– Residencia psiquiátrica asistida (miniresidencia)
– Hogares
– Pisos
– Patronas
• Atención a domicilio/apoyo a cuidadores
– Sustitución
– Acompañamiento
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A V A R R A
169
170
– Supervisión
– Apoyo en ingresos psiquiátricos involuntarios
– Auto ayuda, apoyo mutuo, información
– Familias y afectados
• De apoyo en la comunidad:
– Necesidades económicas
• Transporte, comedor
• Discriminación positiva
• Recursos ocupacionales
• Recursos laborales
– Formación profesional, reinserción laboral
– Empleo social protegido
– Centros especiales de empleo
• Ocio y tiempo libre
• Institución tutelar
Estos servicios han de integrar servicios sanitarios dirigidos al cuidado
de la enfermedad mental y prestados, bien sea desde el mismo recurso,
bien desde otros más generales mediante estrategias de coordinación.
Por otra parte, un mismo usuario puede necesitar diversos servicios
(residenciales, de ocio, laborales, sanitarios...), es decir un “paquete” de
servicios sociosanitarios altamente individualizado, lo que complica la
estrategia de coordinación y obliga a pensar en otros términos (gestión
de casos, gestión de recursos)
5.7.2.2. Aproximación cuantitativa y priorización
EL Estudio elaborado por las T. S. de la Red de Salud Mental detecta 15.012
personas atendidas en los Centros de Salud Mental en 1995, 450 personas
(3% del total) con necesidades sociales que condicionan significativamente
su tratamiento sanitario. Es un estudio de mínimos, dado que:
• No incluye a personas institucionalizadas en servicios de Salud
–en U.H.P., Rehabilitación, Psiquiátrico– ni a las atendidas por
Bienestar Social dentro y fuera de Navarra.
• Detecta situaciones de urgencia social. Las necesidades son
mayores y su distribución diferente –en pirámide, es decir, más
I
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El estudio de
necesidades de Salud
Mental considera
prioritarios los servicios
a domicilio sobre los
servicios muy tutelados
o institucionales
numerosas las de apoyo a domicilio, alojamiento no
institucionalizado... (base de la pirámide) que las de servicios muy
tutelados e institucionales (vértice) mientras que el estudio
refleja una pirámide invertida (mayores necesidades muy
tuteladas, y menores de apoyo a domicilio...)–
Es un estudio que comienza a ser antiguo, no tanto en aspectos
cualitativos como cuantitativos. Ha habido nuevas incorporaciones
al colectivo, tanto por incidencia de nuevos casos, como por
deterioro de cuidadores informales. Aunque es una aproximación, se
podría aplicar un 3 % más al total de usuarios de los Centros de
Salud Mental (17.000 en 1998); es decir, más de 500 personas
candidatas, y añadir los datos conocidos de usuarios de servicios
sociales del I.N.B.S. y del S.N.S.
Desde una perspectiva de priorización, el documento y elaboraciones
posteriores del S.N.S.–Dirección de Atención Primaria y Salud Mental
(plan de trabajo 1998–1999)– atribuyen carácter urgente al área
alojamiento/residencial y al área tutelar.
Un 3 % más del total
de usuarios de los
Centros de Salud
Mental (17.000 en
1998); es decir, más de
500 personas
candidatas, y hay que
añadir los datos
conocidos de usuarios
de servicios sociales del
I.N.B.S. y del S.N.S.
I
Al área residencial, porque se trata de una de las necesidades
sociales que más impactan y condicionan el resto de servicios,
incluyendo los sanitarios, la calidad de vida e incluso el pronóstico
de la enfermedad. Por otra parte, la carencia de un recurso
residencial adecuado y suficiente, expone al enfermo y su familia a
situaciones de gran emergencia social. Finalmente, la inexistencia de
recursos residenciales adecuados y suficientes bloquea las plazas de
otros recursos psiquiátricos, muy especializados, altamente
“sanitarizados” y costosos, impidiendo una buena eficiencia en los
recursos y gastos sanitarios, saturados en parte por problemas de
índole social.
Del área tutelar, porque la situación de pacientes con escaso o nulo
apoyo familiar, familiares ancianos o ellos mismos discapacitados,
válidos pero con interrogantes cara al futuro. Es otra área de gran
sufrimiento individual y zozobra familiar.
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171
172
5.7.3. ÁREA RESIDENCIAL. NECESIDADES Y RECURSOS
228 personas candidatas según el documento “Propuestas para la
Implantación del Plan de Integración Social (1997)”, repartidas entre
diferentes tipos de servicios, a saber:
• Residencia Asistida para Enfermos Mentales
Concepto: Recurso residencial con máximo grado de tutela, presencia
permanente de personal cuidador y consultoría in situ de profesionales
facultativos –psiquiatra, psicólogo– No es una “cama de larga estancia”
puesto que no existe el concepto de “alta terapéutica “. Esto último no es
incompatible con la posible salida, “baja “, de la institución para acudir a
otra de menor grado de tutela y, por tanto, con la necesidad de un circuito
fluido entre recursos residenciales de diferente naturaleza.
“La inexistencia de
recursos residenciales
adecuados bloquea las
plazas de otros recursos
altamente
“sanitarizados” y
costosos, impidiendo
una buena eficiencia en
los recursos y gastos
sanitarios, saturados en
parte por problemas de
índole social”
Servicios: Los servicios de naturaleza sanitaria son los de atención
médica, psiquiátrica, psicológica y de enfermería básicas,
entendiendo por ellos tanto los necesarios en la vida cotidiana de
los minusválidos, similares a los que se ofrecen en medicina familiar
a los beneficiarios del Servicio Navarro de Salud, como aquellos
servicios sanitarios más específicamente orientados a enfermos
mentales y que sean compatibles con el contexto de un programa
residencial. Quedan excluidos los cuidados sanitarios originados por
episodios de descompensación psicopatológica, que deberán
abordarse mediante ingreso en los Centros Sanitarios más
adecuados –Unidades de Hospitalización Psiquiátrica u otras– y su
vuelta al servicio residencial una vez resuelta la crisis.
Los servicios no sanitarios son de alojamiento y manutención;
acompañamiento, supervisión de la vida cotidiana y atención social;
actividades ocupacionales; actividades de ocio y tiempo libre.
Modelo: Está determinado un modelo estándar para 30 plazas, con
correspondientes ratios de personal sanitario y no sanitario. Es el
utilizado para el borrador de convenio con las HH.HH. (Hermanas
Hospitalarias) y se inspira de la experiencia existente en la actual
Unidad de Rehabilitación del Servicio Navarro de Salud.
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Financiación: Se ha propuesto –en el convenio HH.HH.– y de acuerdo
con la Ley Foral 13/1999, de 6 de abril, un módulo sanitario, imputable
al S.N.S. y un módulo social, imputable al I.N.B.S. El módulo sanitario
contempla los gastos derivados de la atención psicomédica –médico,
psiquiatra, enfermeras, psicólogos, medicamentos, y otros gastos
directamente sanitarios–; el módulo social, el resto de gastos y
fundamentalmente los de personal cuidador, monitores, alojamiento y
manutención. El módulo sanitario es gratuito para las personas que
tengan derecho a las prestaciones del S.N.S. El módulo social permite
la participación en gastos según baremos.
Acceso: Priorización de candidaturas según varemos: social, clínico y
de discapacidad.
Número de candidatos: El documento (de referencia/TS) detecta 52
personas candidatas a este tipo de recurso. Además, hay que tener en
cuenta que:
• Hay unas 70 personas en instituciones residenciales fuera de
Navarra, subvencionadas por el I.N.B.S. La mayoría son
candidatas a este tipo de recurso.
• Hay (no indica cifra) personas en las HH.HH. a título residencial,
subvencionadas por el I.N.B.S.
• 1/3 parte de las personas actualmente ingresadas en el
Psicogeriátrico “San Francisco Javier”+/– 70 personas. Cerrado al
ingreso de nuevos pacientes de estas características. No se prevé
la salida de estas personas a otros recursos.
• Aproximadamente el 50 % de camas de la U.R. tienen carácter
residencial (+/– 15). Próxima mudanza a recurso –Clínica de
Rehabilitación– sin camas residenciales.
• En tomo al 10 % de las camas de las U.H.P. suelen estar ocupadas
por razones “residenciales” –cifra media, situación fluctuante–
(5–6 casos)
• Hay un número indeterminado de usuarios de recursos
residenciales de Cáritas –Nazaret etc.– que podrían entrar en este
perfil.
Hay que entender que, de todas estas personas “institucionalizadas”,
10 están en estructuras que difícilmente pueden recogerse en un
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“catálogo de recursos” dado que su naturaleza, servicios etc. es
diferente (rehabilitación, clínica psiquiátrica, psicogeriátrico,
atención a marginales, unidad de agudos...). No existe en la
actualidad como recurso una “residencia asistida para enfermos
mentales”
No existe en la
actualidad como
recurso una “residencia
asistida para enfermos
mentales”
• Hogares o Pisos Tutelados
Concepto: Recurso residencial con grado medio de tutela, presencia
permanente de personal cuidador y utilización de profesionales
facultativos externos (preferentemente de centros normalizados,
Centros de Salud y Centros de Salud Mental)
Modelo: Similar al de los actuales Hogares Protegidos de Salud Mental
gestionados por la empresa Sendabide. El borrador del concierto con
las HH.HH. prevé un modelo de pisos funcionales que son en realidad
una variante de estos Hogares: el piso gira en tomo a una Residencia
Asistida para Enfermos Mentales, que es donde se ubica el personal
permanente (incluido guardia de 24 horas) que facilita asimismo
visitas de supervisión en los hogares; además, buena parte de la
jornada se ocupa en talleres ocupacionales de la propia Residencia. El
modelo estándar contempla ratios en tomo a la mitad de cuidadores
previstos para la Residencia. El correspondiente a los pisos funcionales
de las HH.HH. figura en el borrador del concierto (No adjuntado)
Número de candidatos: Se detectan 81 personas candidatas a este
tipo de recurso. Además:
• 23 personas atendidas en los Hogares de Sendabide (capacidad
para 8 más). Son personas muy mayores, antiguos residentes en
el Hospital Psiquiátrico, con problemas de movilidad, médicos y
psicogeriátricos muy importantes.
• Algunas de las personas candidatas a Residencia Asistida pueden,
tras cierto periodo de entrenamiento, pasar a un modelo de
hogares. Es la hipótesis de trabajo de los pisos funcionales del
concierto con las HH.HH.
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Hogares y pisos
tutelados: En el año
2000 se detectaban
más de 100 personas
candidatas a ocupar
esas plazas
• Pisos Semitutelados o Protegidos
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Concepto: Recurso residencial con menor grado de tutela: supervisión
por parte de personal cuidador, sin presencia permanente y utilización
de servicios sanitarios normalizados (Centros de Salud Mental, Centros
de Salud)
Modelo: Similar al de los actuales Pisos Protegidos de Salud Mental
supervisados desde el Centro de Día de Crónicos. Los ratios de
personal giran en torno a 3 cuidadores a tiempo parcial para cerca
de 30 plazas
Número de candidatos: El documento de referencia detecta 53
personas candidatas a este tipo de recurso. Es a partir de este punto
donde se observan las limitaciones metodológicas del estudio. Hay que
tener muy presente que si se oferta este tipo de servicio, se generará
una demanda sensiblemente superior a la detectada por el estudio.
Añadir:
• 19 personas en los pisos protegidos de Salud Mental
supervisados desde el Centro de Día. Se trata de antiguos
residentes del Hospital Psiquiátrico, con larga historia
institucional, que en su mayoría tienen edad avanzada y deberían
pasar a corto o medio plazo a residencia de ancianos (práctica
totalidad). 3 pisos son de Patrimonio del Gobierno de Navarra
(capacidad 15 personas); 3 son alquilados (capacidad 15
personas).
• Patronas Protegidas
Pisos Semitutelados o
Protegidos:
Más de 72 candidatos
en 2000
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Concepto: Hace referencia al modelo de familias de acogida. Se
trata o bien de pensiones, o bien de familias que integran en su
domicilio a un enfermo mental, a corto, medio o largo plazo. Su
tarea fundamental es la de proporcionar un entorno normalizado y
contribuir a garantizar cuidados (alimentación, medicación,
disciplina en horarios...) que favorezcan la adquisición o
mantenimiento de pautas de convivencia familiares. La supervisión
y el apoyo ha de ejercerse fundamentalmente sobre las
patronas–familias y la calidad de vida del usuario.
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Modelo: El número reducido de patronas –responsables de pensiones–
ejerciendo en la actualidad, y el más amplio que ha ejercido
anteriormente, con supervisión y seguimiento de Centros de la Red de
Salud Mental. No hay experiencia en Navarra de familias de acogida,
aunque se trata de un modelo muy desarrollado en otros países
europeos (Bélgica, Austria...) y presente en la mayoría de ellos. Los
elementos claves son el dinero –hay que pagar a las patronas, y no es
siempre posible con una pensión no contributiva–, la supervisión del
servicio, y el apoyo técnico a las patronas.
“A las patronas
protegidas hay que
pagarles y no siempre
es posible hacerlo con
una pensión
contributiva”
Número de candidatos: Se detectan 12 personas candidatas a este
recurso. Además:
• Hay 7 personas en régimen de patrona, supervisados desde el
Centro de Día de Crónicos.
• Hay 14 personas en régimen similar –patronas– que acuden a los
Centros Ocupacionales de ELKARKIDE/ ANASAPS.
• Número fluctuante, en la actualidad muy pequeño, de personas
en patronas supervisadas por las T .S. de la Red de Salud Mental.
Conclusión al capítulo residencial
Se ha desarrollado una caracterización y aproximación cuantitativa de
servicios residenciales diseñados para enfermos mentales. Existe, no
obstante, un colectivo integrable en servicios más generales, bien sea
directamente, bien sea mediante pequeñas modificaciones de éstos,
formación de profesionales, supervisión técnica.
Pueden citarse, entre estas últimas, las residencias de ancianos y las
residencias para retrasos mentales. Aquí el problema es el rechazo
generado por personas con problemas conductuales y/o por su etiquetaje
de origen –enfermos mentales–. Hay que insistir en la necesidad de una
estrategia de gestión de casos y recursos de toda índole existentes en un
área geográfica determinada, en función de las necesidades de las
personas, determinadas por su grado de dependencia, autonomía,
socialización... y no por su etiquetaje de origen –disminuido psíquico,
físico, anciano–. Lo contrario puede llevamos a un mal uso de servicios, y
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“Hay que insistir en la
necesidad de una
estrategia de gestión de
casos y recursos de
toda índole, en función
de las necesidades de
las personas,
... y no por su
etiquetaje de origen”
a desarrollar recursos especializados de lo más variopinto –Residencias
para Enfermos Mentales Envejecidos, Residencias para Retrasados
Conductuales –no siempre fáciles de justificar técnicamente.
Para la determinación de necesidades se han utilizado los datos del
documento de las T.S. de la Red de Salud Mental. Hay que insistir en
que provienen de una metodología con limitaciones, pero que recoge
los casos más urgentes. Los modelos tipos y ratios de personal son
aproximados. La razón es que o bien no existe en Navarra un modelo
de referencia –Residencia Psiquiátrica Asistida– o los que existen
–hogares, pisos– trabajan con antiguos pacientes del Hospital
Psiquiátrico, mayores y con historia previa institucional, diferentes a
los actuales discapacitados, jóvenes y sin historia institucional.
Tampoco hay que excluir la existencia de gradaciones dentro de cada
categoría –por ejemplo, una Residencia Asistida más sanitarizada y
tutelada que otra–. Por todo ello, los primeros servicios que se pongan
en marcha tendrán un carácter piloto indudable, y habrá que hacer un
seguimiento pormenorizado de su funcionamiento.
Las dificultades de utilización del recurso residencial más frecuente en
la actualidad, domicilio de origen, se desarrollarán con posterioridad,
en el capítulo de la atención domiciliaria.
5.7.4. ÁREA TUTELAR
Debería de cubrir la defensa de los enfermos mentales y velar por sus
derechos, que no están en condiciones de hacerlo por sí mismos
–mediante declaración de incapacitación, tutela, y nombramiento de
tutor– Recubriría la mayoría –se pregunta si todos– de los usuarios de
recursos residenciales muy tutelados.
Además de esta función básica de defensa y protección, hay que
considerar su desarrollo para atemperar uno de los sufrimientos y
zozobra básicos de las familias con cuidadores ancianos: “¿qué será de
él/ella cuando no estemos?”. Tampoco hay que olvidar las necesidades
de las propias instituciones/servicios que vayan a acoger pacientes
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incapaces, aunque no incapacitados legalmente, y que necesitan de
este servicio para su propio gobierno.
Servicios jurídicos, sociales y de gestión de patrimonio, muy
profesionalizados.
5.7.5. ÁREA DE APOYO A DOMICILIO
5.7.5.1. Servicios
Naturaleza del servicio: Hace referencia a un servicio que presta apoyo en
el propio domicilio del usuario (propio o de su familia). Aunque puede tener
una dimensión sanitaria –medicación, intervención a domicilio con
procedimientos de psicología clínica y socioterapia– y otra de tipo de
servicio doméstico y de sustitución (acciones en beneficio del ayudado,
aunque no lo desee expresamente, haciendo por él o en su lugar una
diligencia, como se hace para la 3ª edad), el “apoyo a domicilio” a personas
con problemas de salud mental tiene características propias: puede sustituir
en parte al paciente, pero no se ocupa enteramente su lugar y se le deja una
amplia autonomía (sostener, impedir la caída, mantener en pié...) Pueden
distinguirse diferentes situaciones:
• Complemento de la actividad clínica, especialmente en pacientes en
situaciones de crisis, que acuden a Centros u Hospitales de Día.
• Traslado de programas terapéuticos o de rehabilitación a
domicilio, incluido el adiestramiento in situ de las familias en el
manejo de ciertas situaciones relacionales, de actividades
instrumentales, de la vida diaria.
• Programas de mantenimiento (dirigidos a la consolidación o a
impedir el deterioro de habilidades de autonomía y socialización).
Es el núcleo central de este tipo de servicios, con una diversidad
de situaciones, básicamente:
– Dirigido a facilitar o mantener el alojamiento –familiar,
pensiones–
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– Dirigido a facilitar o mantener actividades de tipo
ocupacional, laboral, ocio y otras.
– Continuum con otro tipo de actividades que necesitan una
dimensión de acompañamiento.
Perfil del “apoyador”: En general, diferente al personal tradicional
sanitario (incluso cuando el programa es de perfil terapéutico). El
desarrollo de “equipos comunitarios” sugerido por el documento (“Las
necesidades sociosanitarias de los enfermos mentales crónicos en
Navarra, 1996”) y el borrador del “Plan de Lucha contra la Exclusión
Social” (1998) ha de evitar la repetición de los equipos de Salud Mental
compuestos por facultativos superiores. Se trata fundamentalmente
de monitores/educadores y (preferentemente para algunos autores)
terapeutas ocupacionales. Equipos similares suelen estar dirigidos en
algunos países por trabajadores/as sociales –cf. experiencia de
Northumberland; presentada en Pamplona en diciembre de 1998. El
perfil profesional no coincide con las trabajadoras sociales españolas.
El marco jurídico–administrativo –gestión de casos, gestión de
recursos económicos–, tampoco.
Proveedores del servicio: Son pensables diversas situaciones:
• Parece claro que determinados servicios sanitarios –p. ej., los
especializados en rehabilitación– han de contar con este tipo de
servicio el tiempo que dure su intervención. Está previsto el
desarrollo de un servicio de “apoyo a domicilio” en la futura
Clínica de Rehabilitación. El desarrollo de programas de
rehabilitación en los Centros de Salud Mental debería de
contemplar también la intervención a domicilio.
• Para el resto, fundamentalmente para programas dirigidos al
mantenimiento, hay que pensar en una distribución amplia en el
territorio y en estrategias de coordinación y vinculación con
otros servicios sanitarios y sociales. En Navarra, el diagnóstico de
situación apunta a los Servicios Sociales de Base, de amplia
implantación en el territorio y con experiencia en este tipo de
tareas. Habría que pensar en términos de coordinación y, tal vez,
refuerzo de estos equipos con profesionales de la naturaleza de
los indicados.
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• La colaboración de asociaciones de afectados puede ser positiva
–dimensión de auto ayuda, captación de voluntariado aunque el
servicio que se presta actualmente desde ANASAPS parece tener
carácter más “profesional” y de sustitución a algo que “la
administración no asume”
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5.7.5.2. Aproximación cuantitativa: recursos
30 personas detectadas por el documento de las T. S. (…) Por otra parte,
la población que este documento identifica como necesitada de
programas de “acompañamiento” en gran parte puede asimilarse a
este grupo (56 personas).
+/– 90 solicitudes recibidas en el Servicio de Atención a Domicilio de
ANASAPS durante 1999 (informe/memoria a 31–X–99). Servicio facilitado
por 1 coordinador + 5 Técnicos de Atención a Domicilio. Cuenta con apoyo
administrativo de los servicios de ANASAPS –1 Auxiliar Administrativo y 1
Coordinadora–. Financiado por Bienestar Social. La memoria facilitada por
ANASAPS abunda en objetivos de alto contenido terapéutico, más propios
probablemente de una unidad de rehabilitación, centro de día... No facilita
información sobre desarrollo de actividades, metodología, formación de
intervinientes. Dudas acerca de la adecuación del servicio.
“Para programas
dirigidos
al mantenimiento,
hay que pensar en
una distribución amplia
en el territorio y en
estrategias de
coordinación y
vinculación con otros
servicios sanitarios y
sociales.
En Navarra, el
diagnóstico de
situación apunta
a los Servicios
Sociales de Base”
Un número indeterminado, pero seguramente no despreciable, de
intervenciones desde los Servicios Sociales de Base. Los problemas que
se plantean, además de limitaciones legales, tienen que ver con la
naturaleza del servicio –diferente del propiamente doméstico–
formación y, tal vez, incorporación de otro tipo de profesionales, y
coordinación y vinculación con otros recursos sanitarios –Centros de
Salud Mental– y sociosanitarios.
5.7.6. ÁREA OCUPACIONAL
Se refiere básicamente a dos servicios: de mantenimiento, dirigidos a
personas que tienen dificultades para adquirir habilidades laborales, y
con escasas posibilidades de acceder a recursos laborales
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normalizados, y
vocacional/laboral.
como
primer
dispositivo
del
circuito
El equipo técnico de ELKARKlDE distingue actualmente un Programa
de Mantenimiento (potenciar y mantener la autonomía del usuario y
su calidad de vida mediante tareas similares a la actividad laboral
normalizada), un Programa de Integración Laboral (más dirigido a la
formación y capacitación pre–laboral, para personas susceptibles de
integrarse laboralmente a largo, medio o corto plazo) y un llamado
Programa de Necesidades Especiales (dirigido a personas con baja
autonomía, dependencia y otra patología asociada (retraso menta, etc).
El programa de mantenimiento y el de necesidades especiales tienen
carácter indefinido. El de integración laboral está delimitado en el
tiempo.
Aproximación cuantitativa. Recursos: Se detectan 71 personas
candidatas a Centros Ocupacionales. En la actualidad (febrero, 2000)
ELKARKIDE/ ANASAPS disponen de :
• Centro Aranzadi 35 plazas
• Centro Talluntxe 40 plazas
• A corto plazo 30 plazas ocupacionales más para el 2000. El proyecto
contempla su “especialización” en necesidades especiales y
mantenimiento
• Lista de espera actual en torno a 23 personas.
El borrador del concierto con las HH.HH. contempla asimismo la puesta
en marcha de talleres ocupacionales. Tienen carácter muy institucional
–en el recinto mismo de las respectivas clínicas psiquiátricas– y van
dirigidas a los usuarios de los recursos residenciales –Residencia
Asistida para Enfermos Mentales y Pisos Funcionales/Hogares
protegidos–
En los Centros Ocupacionales de Cáritas existe un número significativo
de personas con problemas mentales –Nazaret, Betania–.
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5.7.7. ÁREA VOCACIONAL/LABORAL
5.7.7.1. Servicios
Naturaleza de servicios: Sin pretender ser exhaustivos, y admitiendo
situaciones mixtas y de difícil delimitación:
Centro ocupacional: Como primer dispositivo de recursos laborales
–evaluación de la situación del usuario, posibilidades– de adquisición
de habilidades prelaborales, entrenamiento y adquisición de éstas–.
Cuando domina el aspecto formativo/vocacional, se habla de un centro
formativo/laboral.
• Centro formativo/laboral: Servicios de formación –de tipo de
cultura general + formación profesional diversa– + habilidades
de comunicación, auto control, manejo del estrés ...(próximas a
servicios de rehabilitación) + técnicas de búsqueda de empleo y
orientación vocacional. En ocasiones, paso previo para los
centros que se describen seguidamente.
• Talleres de formación: Programas limitados en el tiempo y orientados
a actividades profesionales concretas –p. ej. talleres de jardinería,
hostelería, encuadernación... de la organización ERAGINTZA (Vizcaya).
• Centro Especial de Empleo: Centros de entrenamiento laboral. Se
centran en el desarrollo de una actividad laboral con un objetivo
final “ideal” de integración en el mercado laboral normalizado.
Regulación jurídica propia. Dimensión laboral –sueldo– y de
mercado –productividad, competencia con otras empresas... –.
• Programas de Empleo Social Protegido: Dirigidos a población con
características especiales –marginación, exclusión, minusvalías. A
veces, carácter de “prueba” para acceso a trabajos normalizados
• Programas de reinserción laboral o integración laboral
normalizada: Medidas de apoyo en relación con el acceso y
mantenimiento de la población en los recursos laborales
normalizados.
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“Alrededor del 50 % de
la población que accede
a Programas de Empleo
Social Protegido son
personas que padecen
de algún tipo de
trastorno psíquico”
5.7.7.2. Aproximación cuantitativa: recursos
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El documento de las T. S. presenta un continuum ocupacional–laboral.
Dentro de lo estrictamente laboral, distingue 95 personas como
candidatas a Centros Especiales de Empleo, 60 personas candidatas a
Empleo Social Protegido y 66 personas candidatas a Programas de
Reinserción Laboral. El documento apunta, como estimación, que
alrededor del 50 % de la población que accede a Programas de Empleo
Social Protegido son personas que padecen de algún tipo de trastorno
psíquico. El documento sobre “Las necesidades sociosanitarias de los
enfermos mentales crónicos en Navarra (Diciembre, 1996)” hace
referencia al mismo continuum ocupacional–laboral, pero con
hincapié en el área laboral. Detecta diversas situaciones, desde quienes
no desean –enfermos y cuidadores– el acceso a actividades laborales
(+/– 20%) hasta quienes expresan diversas preferencias, siendo
mayoritaria –31,6 % de cuidadores y, sobre todo, 55,3% de pacientes–
la preferencia por el empleo normalizado.
El Centro Especial de Empleo Talluntxe –permite 10 plazas– pertenece
a la empresa ELKARKIDE. Además, el equipo facilita el seguimiento de
7 personas en empleo ordinario u otros centros especiales de empleo
(Aspace...); programa de empleo protegido temporal (Ayuntamiento de
Pamplona, 14 plazas)
Las asociaciones que trabajan con drogodependientes desarrollan
programas de incorporación social de dimensión laboral (p. ej. la
asociación Centro OASIS dispone de un programa de incorporación
sociolaboral a empleo ordinario dirigido a diversos colectivos con
dificultades laborales, no solo drogodependientes –25 personas
atendidas en el 99–. Realizan tareas de acompañamiento y
supervisión. Financiación del Ministerio de Asuntos Sociales,
Ayuntamiento de Pamplona y Bienestar Social. Acaban de constituir
la Fundación EUROLAND con el proyecto de la puesta en marcha de
centros especiales de empleo –financiación europea, programa
INTEGRA–).
La dimensión laboral es clara en organizaciones como Traperos de
Emaús –según la información disponible, hay una estimación de +/–
40 % de usuarios con problemas mentales–. Los talleres de Cáritas
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tienen un carácter más bien ocupacional. En cuanto a la Asociación de
Integración Educativa y Laboral Bidean, facilita formación profesional
para personas con minusvalía psíquica.
Se trata seguramente del área donde es más necesario apoyarse en
recursos normalizados, dirigidos a población más general: programas
de formación, trabajo protegido, etc.
5.7.8. ÁREA DE OCIO Y TIEMPO LIBRE
Se detectan 227 personas candidatas a recursos de ocio y tiempo libre.
De ellas, el 68 % son autónomas, pero el 67% plantean dificultades en
su nivel de socialización (no cuentan con relaciones sociales
continuadas ni significativas, o carecen de contactos sociales). El
documento distingue diferentes situaciones:
• Personas con posibilidades de acceso a recursos normalizados.
Habría que prestarles apoyo y acompañamiento a los recursos
normalizados de la comunidad, sensibilizar a los grupos candidatos
a acoger enfermos, y coordinar con los recursos comunitarios.
• Personas que requieren entrenamiento para el acceso a
recursos normalizados El documento de las T. S. sugiere
estrategias de rehabilitación, acompañamiento y voluntariado.
• Personas que requieren recursos específicos. Bien con carácter
temporal –entrenamiento– bien con carácter a largo plazo
(espacios donde los enfermos establecen y mantienen relaciones
sociales y ocupan su tiempo en actividades de índole recreativa).
El actual “Servicio de Ocio y Promoción Cultural” de ANASAPS responde al
último modelo de los citados. Está estructurado en dos programas :
• Programa de Actividades (Cursos, Talleres, Desarrollo de
Habilidades, Actividades Lúdicas...)
• Vacaciones, salidas de respiro y excursiones.
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El servicio se presta por: 1 coordinador del servicio (jornada completa);
2 monitores de actividades (jornada completa); 2 voluntarios
gratificados para el desarrollo de talleres. 30 voluntarios para apoyo de
actividades (a algunos se les ofrece compensación de gastos). Personal
en prácticas. Se atiende a una media de 45 personas/día, y a un total
de +/– 75 personas. Los responsables piensan que con más medios
podrían aumentar el horario y atender a +/– 100 personas.
• Resumen área 6–7–8
Hay que insistir en que existe un continuum de servicios de tipo
ocupacional, laboral y, seguramente, de ocio y tiempo libre; servicios
que son difíciles de delimitar y que pueden ser prestados desde los
mismos o parecidos recursos. Esta continuidad se aprecia mejor en el
documento sobre “Las necesidades …”, precisamente porque su
perspectiva es la percepción de necesidades de usuarios y familiares. La
perspectiva del documento de las Trabajadoras Sociales de la Red de
Salud Mentales es más bien la de prestación de servicios, por eso
facilita una relación de recursos/dispositivos.
En la práctica, estos últimos pueden articularse de diversas maneras,
desde un mismo recurso que facilita servicios de ocio, tiempo libre,
ocupacionales, formación profesional y laborales –modelo Club House
de países anglosajones y Holanda– hasta diversa articulación entre
recursos proveedores de una misma empresa –p .ej. Eragintza en
Vizcaya propone un circuito Centros de Formación~Talleres~Centro
Especial de Empleo–. Desde otro punto de vista, es habitual que los
C.A.T. franceses alternen servicios ocupacionales y de empleo, y que la
misma empresa ofrezca servicios de alojamiento, pisos y hogares
protegidos. Seguramente lo ideal es una diversidad de situaciones en
la que se integre la definición de programas y su variedad, y que
permita al usuario un circuito fluido con diferentes estaciones de
parada –personas que no podrán durante largo tiempo superar
determinado estadio (p. ej., ocupacional, ocio)–.
Se trata también de las áreas en que es más importante, y seguramente
factible, apoyarse en recursos normalizados y/o dirigidos a una
población más amplia de discapacitados, marginados... P. ej., iniciativas
de formación, empleo social...
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.5.7.9. ÁREA DE APOYO ECONÓMICO
Suelen tener que ver con gastos extraordinarios que se generan por el
hecho de padecer un trastorno mental, el propio enfermo, o tener que
cuidar en la familia un enfermo mental. En la práctica, se trata de
gastos derivados de la necesidad de acceder a determinados recursos
sanitarios o sociales.
El documento de las T.S. detecta 35 personas en esta situación; reciben
pensiones no contributivas o carecen de ingresos, y viven en pisos
compartidos y en alquiler. En ese sentido, las ayudas económicas
parecen claves para acceder a recursos tipo pensión o patrona
protegida. Reciben en la actualidad ayuda económica –de inserción,
complementaria a la pensión no contributiva– las personas en patrona
protegida que acuden a los talleres ocupacionales de
Anasaps/Elkarkide (+/–14), las que están atendidas en los hogares
protegidos de Sendabide (23) –en ese sentido, Sendabide se está
considerando como un servicio de patrona, aunque disponga de
técnicos sociosanitarios in situ, en una situación de irresponsabilidad
de la Administración que es altamente dudosa– (sic) y algunas de las
personas en pisos/patronas supervisadas desde el Centro de Día.
Tienen que ver también con ayudas económicas las de comedor y
transporte, detectadas por los informes de referencia (8 y 6 personas
respectivamente), aunque haya de tener en cuenta las características de
la metodología de dicho informe1 por su incidencia en los resultados.
El documento sobre necesidades sociosanitarias dedica un capítulo a
las necesidades económicas. Detecta un 42% de cuidadores para
quienes el enfermo implica gastos extras importantes. Desglosa los
gastos en: ayudas para cubrir gastos del hogar, vacaciones, estancia en
centros privados, comedores, ayudas para el transporte.
1 Cita permanente respecto al informe elaborado por las T. S. de la Red de Salud Mental, en colaboración con el Comité
de Expertos en rehabilitación e Integración Social de Enfermos Psíquicos, creado por O. F. de 18 de julio de 1996 y
en el que participaban representantes de Salud Mental, de los Departamentos de Salud, Bienestar Social, Empleo, y
de ANASAPS, ANFAS, CARITAS Y ARGIBIDE.
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“Las ayudas económicas
parecen claves para
acceder a recursos tipo
pensión o patrona
protegida”
Aunque desde otra perspectiva, pueden incluirse aquí las demandas de
“discriminación positiva” (entradas más baratas, bonos, preferencia...)
en el acceso a recursos de ocio, culturales, deportivos... habituales en
las reuniones de familiares y usuarios –cf. VIII Jornadas Informativas
sobre Salud Mental de ANASAPS, 5–7 Octubre 1999–. El documento
recoge también reivindicaciones de una mayor remuneración en los
centros laborales/ocupacionales.
5.7.10. ÁREA DE APOYO A LA FAMILIA / CUIDADORES INFORMALES
El documento de las T. S. no cuantifica las necesidades –indica que de
los 450 pacientes considerados, 300 conviven con algún familiar y 127
no son autónomos; de estos últimos, 91 conviven con algún familiar–
pero desglosa y caracteriza las necesidades en:
• Información/Formación. Referente a aspectos de la
enfermedad, cuidados que requiere, recursos y prestaciones.
Se apunta la necesidad de programas docentes –formación de
la familia– y asesoramiento legal –obligaciones,
derechos/deberes del paciente–, procedimientos judiciales
–internamiento, tutela–
• Apoyo Terapéutico. Atribuido a los Centros de Salud Mental
• Intervención urgente o crisis. Aspectos de intervención a
domicilio de carácter de mantenimiento –en línea con lo descrito
en atención a domicilio– y en situaciones de crisis –incluida la
gestión del ingreso involuntario–
• Complementar los cuidados y atención familiar –en línea con
lo descrito en atención a domicilio–
• Necesidad de sustitución de la familia –respiro familiar.
Intervenciones de apoyo para facilitar el acceso del paciente a
Servicios de Día–
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• Necesidades económicas –en línea con lo descrito en el capítulo
anterior–
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• Necesidad de respuesta a la incertidumbre de la familia
–remite al desarrollo de recursos y a la institución tutelar
El documento referente a necesidades realiza un desglose menos
pormenorizado. Hace hincapié en las necesidades informativas (tanto
del paciente como de la familia); las económicas y la necesidad de
servicios de sustitución en el cuidado –en situaciones de crisis,
vacaciones y clubs de ocio, fundamentalmente).
Distingue un capítulo de “autoayuda y apoyo mutuo” (dirigido tanto a
los enfermos como a sus cuidadores) y un capítulo de “Necesidad de
apoyo en los ingresos psiquiátricos involuntarios “, tema por otra parte
recurrente en las reuniones de familiares y afectados, y muy
determinado por la legislación (Artículo 211 de la Ley 13/1983, de 24
de octubre, de reforma del Código Civil)
El documento “Atención Socio–sanitaria” (Departamento de Salud,
mayo de 1988) hace hincapié en las necesidades de los cuidadores y
dedica un apartado a los cuidadores de enfermos mentales.
Considera que determinados servicios dirigidos a enfermos pueden
cumplir también un papel para los cuidadores: servicios
residenciales temporales “de respiro”, atención de día (sugiere
horarios compatibles con las jornadas laborales de los cuidadores),
formación y apoyo...
Resumen de este apartado:
Se trata de un conjunto variopinto de necesidades y situaciones que,
en gran medida, repiten y resumen apartados anteriores –alojamiento,
atención a domicilio, ocio, necesidades económicas, de tutela..– Parte
de las demandas tiene que ver con servicios sanitarios –red de Salud
Mental– y sociales ya existentes, a los que se pide una atención mejor,
más directa e individualizada; otra parte tiene que ver con servicios de
naturaleza diferente no prestables desde instancias profesionales
–auto ayuda y apoyo mutuo–
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Esta última área es seguramente la más específica en las
actuaciones de familiares y afectados (no puede ser prestada por
otros) y la que habría que desarrollar. Aunque puede tener que ver
con necesidades de información, es cualitativamente diferente y
tiene que ver con la dinámica de afectado a afectado (encuentro con
otras personas con parecidos problemas). Este desarrollo podría
concretarse en un club social, tal vez relacionado con el club de ocio
y tiempo libre actual de ANASAPS. La no distinción de una
asociación de enfermos en el seno de, o independiente de, ANASAPS
puede ser una dificultad. La indefinición actual del estatus de
ANASAPS –proveedor de servicios, grupo de presión, grupo de ayuda
mutua– es otra dificultad (sic).
5.7.11. PLAN DE INTERVENCIÓN URGENTE EN ÁREA RESIDENCIAL
(DEPARTAMENTO DE SALUD, FEBRERO 2000)
El mismo documento tomado como referencia para analizar el
balance de recursos existentes a fecha del año 2000, aporta en su
segunda parte una propuesta de acciones encaminadas a
incrementar dichos recursos. Del diagnóstico realizado por el propio
Departamento de Salud en este documento surgía un plan de
acción, como propuesta para incorporar al posterior Plan Foral de
Atención Socio Sanitaria.
A. Desbloqueo del concierto con las HH.HH.
Proponía la puesta en marcha a lo largo del 2000 de:
• 2 residencias asistidas (de 30 y 15 plazas respectivamente, en
Elizondo y Pamplona)
• 16 plazas en piso funcional–hogar (2 pisos de 4 plazas cada en torno
a ambas residencias asistidas).
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• Debería responder a:
1º. Situaciones de urgencia social;
2º. Ingresos de carácter social en ámbito hospitalario (unidades
de hospitalización psiquiátrica);
3º. Personas ya ingresadas a título residencial en los centros de
las Hermanas Hospitalarias;
4º. Un pequeño porcentaje de personas ingresadas en centros
de fuera de Navarra (+/– 6),
5º. Demandas de familias que buscan la aproximación...
El acuerdo llevaría parejo el mismo modelo de financiación mixta
(módulo social, módulo sanitario) para
1. 95 plazas de Residencia Psicogeríátrica (65 en Elizondo y 30
en Pamplona)
2. 30 plazas en Centro de Día Psicogeriátrico (en Pamplona).
Marcaba como imperativo que el mismo modelo funcionase en el
Centro Psicogeriátrico “San Francisco Javier” (con las peculiaridades
debidas a su carácter de centro propio).
B. Puesta en marcha, (último trimestre 2.000–primero del 2.001)
de una tercera residencia asistida en Pamplona.
• En el recinto del Psicogeriátrico “San Francisco Javier”. Ubicado
en la actual Unidad de Rehabilitación –30 plazas (año 2000)– se
encargaría del apoyo a la red de pisos protegidos supervisados en
la actualidad por el Centro de Día –capacidad en torno a otras 30
plazas–.
• Puesta en marcha coincidente en el tiempo con el traslado de la
U.R. –finales 2.000/comienzos 2.001– Absorbería las +/– 15
personas residenciales alojadas actualmente en la U.R. Mismo
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modelo de financiación (I.N.B.S./S.N.S.) que el previsto en el
concierto con las Hermanas Hospitalarias. No hay disponibilidad de
personal: servicio concertado. Por razones técnicas –tamaño de la
residencia, ubicación en Pamplona– y de urgencia social –no hay
previsión alternativa para el cuidado de los actuales residentes otras
que su traslado– es prioritario a cualquier proyecto de ampliación
vinculado a los centros de las Hermanas Hospitalarias.
C. Concierto con Sendabide, actual titular de los hogares
protegidos.
• Mismo modelo de financiación (I.N.B.S./S.N.S.). Aportaría 24
plazas y 8 más disponibles por la empresa (total, 32).
• El documento advierte sobre la necesidad de que Sendabide
normalice su estructura.
D. Ingreso de personas mayores que ocupan plaza residencial
psiquiátrica a recurso residencial geriátrico o psicogeriátrico
(dependiendo de perfil de necesidades)
• A corto plazo, la práctica totalidad de residentes en Sendabide
+/– 6 personas en piso protegido supervisado por el Centro de
Día.
• A medio plazo, la totalidad de estos últimos.
Total acciones anteriores
• 75 plazas residenciales (total importante, de las cuales ya están
ocupadas (+/–30, entre U.R., U.H.P., residenciales en HH.HH. y
candidatos a la vuelta a Navarra)
• 48 plazas en hogares (pisos de HH.HH. + Sendabide);
• En torno a 30 plazas (pisos de Centros de Día) a delimitar entre
hogares y pisos protegidos.
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• Observaciones:
192
– No cubrirían las necesidades detectadas por el
documento encabezado por las Trabajadoras Sociales
de la Red de Salud Mental: 52 plazas residenciales, 81
plazas en hogares...,
– No se conseguiría el retorno a los acogidos de fuera
de la Comunidad foral, pero se daría un vuelco
completo a la situación actual. No son esperables
dificultades reseñables técnicas o empresariales, pero
sí de financiación y presupuesto.
E. Puesta en marcha de un recurso de carácter menos tutelado
• Se estima necesario, en el plan de urgencia, acometer un recurso
de carácter menos tutelado con objeto de ampliar el abanico de
recursos y de evitar que la demanda se dirija únicamente a
recursos muy tutelados, por ser los únicos existentes.
• Tiene carácter prioritario la puesta en marcha de pisos protegidos
relacionados con los servicios ocupacionales de Elkarkide/
ANASAPS –entre 8 a 16 plazas–.
5.7.12. REORDENACIÓN
ÁREA OCUPACIONAL
ATENCIÓN A DOMICILIO
/
/
LABORAL
APOYO MUTUO
/
/
OCIO
INFORMACIÓN
/
/
SENSIBILIZACIÓN
Se refería a los servicios parcialmente prestados en ese momento por
Elkarkide/ Anasaps. En cuanto a la naturaleza de los servicios, ya se ha
insistido en la existencia de un continuum difícil de delimitar entre el
ocio/ocupacional/ vocacional/ laboral. Habría que proceder a :
• Delimitación de la naturaleza de los servicios: en qué
consisten, objetivos, naturaleza de profesionales que intervienen,
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a quién van dirigidos, acceso, mínimos de calidad, acreditación,
mecanismos de evaluación.
• Financiación. El modelo módulo sanitario/ módulo social parece
difícilmente aplicable en este área.
• Coordinación/ vinculación/ participación con servicios
sanitarios, sociales y otros –educación, trabajo
• Estatus jurídico/administrativo de los proveedores de los
servicios y relaciones con la administración.
A fecha de 2000, Salud Mental refleja en su documento que “existe en la
actualidad una situación de confusión entre la asociación de usuarios y
afectados –ANASAPS–, los profesionales que prestan los servicios, y la
titularidad de la empresa prestataria. ANASAPS presta directamente
servicios de ocio y atención a domicilio e indirectamente, mediante
ELKARKIDE, empresa participada por ANASAPS al 50% (el otro 50 %
pertenece a los trabajadores), servicios ocupacionales y de integración
laboral. La situación actual es altamente disfuncional y se caracteriza por:
dificultades en la dirección técnica y gestión de los recursos, calidad y
adecuación de algunos servicios dudosa, y aspectos éticos delicados en
acceso de usuarios e incorporación de profesionales.”.
A este respecto señalaba que había considerar como mínimo:
• Aproximación a modelos contractuales en las relaciones de estas
empresas con la administración.
• Separación entre empresas proveedoras y asociación de afectados:
la asociación se ocuparía de labores de apoyo mutuo, información
–estas últimas pueden adquirir la fórmula de Club Social, con
encuadramiento de profesionales– sensibilización –incluyendo
actividades de grupo de presión– y las empresas proveedoras de la
presta de servicios propiamente socio sanitarios.
Aunque algunos de estos puntos se consideraba que eran laboriosos y
requerirían tiempo, se sugiere clarificar este área y resolver
contradicciones y disfunciones con carácter previo al desarrollo de este
tipo de servicios.
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5.7.13. BASES DE UN PLAN PLURIANUAL DE DESARROLLO DE RECURSOS
NO SANITARIOS DE APOYO A LOS ENFERMOS MENTALES
Abarcaría el estudio de necesidades, tipificación de servicios, criterios de
distribución territorial, vías de financiación, mecanismos de evaluación...
Este Plan Plurianual debería ir acompañado de la implantación de
nuevos modelos de gestión. Hay que tener en cuenta que:
• La naturaleza de los servicios a prestar obliga a modelos de
gestión muy flexibles que han de adecuarse a contextos muy
diferentes de los habituales en la administración (horarios, perfil
de profesionales... en servicios residenciales, de club de ocio, de
atención a domicilio) y diferentes entre sí. Lo lógico es primar el
modelo de concertación, con una multiplicidad de proveedores.
Eso no significa que lo público deba de estar ausente en las
iniciativas empresariales (p. ej. en las iniciativas de tipo laboral,
de empleo... es frecuente la necesidad de un aporte significativo
de capital. Lo habitual en España es la participación de la
iniciativa pública o parapública, p. ej: IDEA (Iniciativas De Empleo
Andaluzas, S.A.), coparticipada por FAISEM –Fundación Andaluza
para la Integración Social del Enfermo Mental–, la Diputación de
Sevilla y la Fundación ONCE; LAVANINDU S.L. (Lavandería
Industrial) en Vizcaya, coparticipada por la Fundación
ERAGINTZA... Es difícil pensar que un empresario vaya a invertir
en una empresa para dar trabajo a enfermos mentales... (sic)
• La metodología de módulo social/módulo sanitario tiene sus
límites. Hay servicios que implican a otras administraciones
–trabajo, educación–. Hay servicios que son difíciles de delimitar.
• En Salud Mental es necesario un esfuerzo adicional al de la
coordinación: creación de nuevos recursos e importantes
necesidades presupuestarias. Es necesario pensar en términos de
captación de recursos suplementarios a los presupuestos
públicos.
• Este proceso de desarrollo tiene que tener un liderazgo que
ejerza como tal.
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“Es necesario un
esfuerzo adicional al de
la coordinación:
creación de nuevos
recursos e importantes
necesidades
presupuestarias. Es
necesario pensar en
términos de captación
de recursos
suplementarios a los
presupuestos públicos”
• Es necesario integrar a las asociaciones de usuarios, afectados...
desde un modelo de corresponsabilidad, en este proceso de
desarrollo.
Aunque el documento señala que, seguramente, nada de lo dicho es
exclusivo del área de los enfermos mentales, considera conveniente
tener en cuenta que
• Los enfermos mentales generan rechazo y exclusión en todos los
ámbitos (…) salvo en los directamente relacionados por razones
profesionales y familiares. Hay que resolver el problema del
liderazgo.
• Se parte de una situación de carencia recursos y/o de indefinición
de servicios
• Es una oportunidad para ensayar nuevos modelos de gestión.
Prácticamente en toda España se ha tenido en cuenta esta situación, y
proliferan estructuras tipo Fundación –Fundación ERAGINTZA en el
País Vasco, Fundación RAMON REY ARDID en Zaragoza, Fundación
SERRATE TORRENTE en Huesca, FAISEM en Andalucía– con
participación pública, independientemente del signo político del
gobierno regional. Estas fundaciones tienen diversas relaciones
contractuales con las Asociaciones de Afectados, e impulsan diferentes
iniciativas empresariales relacionadas con obras sociales de Cajas,
otras Fundaciones (Fundación ONCE, p. ej.), fondos europeos –proyecto
INICIA en Cantabria ...–
Se sugiere que algo similar se ponga en marcha en Navarra (cf.
borrador de la FUNDACION NAVARRA PARA LA REHABILITACION E
INTEGRACION SOCIAL DEL ENFERMO MENTAL elaborado por el S.N.S.
en 1998)
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5.7.14. DESARROLLO
DE ESTRATEGIAS PARA LA INCORPORACIÓN DE
ENFERMOS MENTALES
Especialmente aquellos en los que técnicamente sea posible para su
incorporación a servicios normalizados “dirigidos a una población más
numerosa”.
“Se parte de una
situación de carencia
recursos y/o
de indefinición de
servicios”
Estrategia complementaria a la planteada con el Plan Plurianual de
Desarrollo de recursos sanitarios citado anteriormente e
imprescindible para que el desarrollo de cursos específicos sea posible.
Habrá de incorporar mecanismos de coordinación, apoyo,
formación...de servicios normalizados. Deberá ir de la mano de
actividades de sensibilización, información, etc. respecto a los
problemas del colectivo de enfermos mentales y sus familias.
5.7.15. REORDENACIÓN DE LA OFERTA SANITARIA DE LA RED DE SALUD
MENTAL
Según el proyecto diseñado por el Servicio Navarro de Salud, que
consta de dos puntos;
• Reordenar y estructurar la oferta sanitaria de los Centros de
Salud Mental. Preferencia a casos más graves y formato de
atención individualizada.
• Poner en marcha servicios específicos de rehabilitación –Clínica
de Rehabilitación–. Este punto, aunque estrictamente sanitario,
tiene una estrecha relación con lo sociosanitario:
• Buena parte de los nuevos servicios sociosanitarios necesitarán
apoyo técnico de diversa naturaleza de Salud Mental.
• El desarrollo de servicios altamente especializados en
rehabilitación –Clínica de Rehabilitación, programas de
rehabilitación en Centros de Salud Mental– no tendrá virtualidad
ninguna si no hay un desarrollo significativo de lo sociosanitario.
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“Es una oportunidad
para ensayar nuevos
modelos de gestión”
A V A R R A
”El Plan Plurianual de 5.8 CRÓNICOS AGUDOS
Desarrollo de recursos
sanitarios debe ir Desde el punto de vista médico asistencial, las principales necesidades
acompañado de se plantean en la atención a los enfermos crónicos agudos, donde se
actividades de da una clara insuficiencia de camas. Para estos casos de nuevos
crónicos graves, la no hospitalización es válida en términos generales,
sensibilización, pero existe una necesidad de 20/30 plazas como recurso suficiente del
información, etc. que disponer para su atención. Este es, en el año 2003, el principal
respecto a los problema en cuanto a los recursos hospitalarios.
problemas del colectivo
de enfermos mentales y
sus familias”
“El desarrollo de
servicios altamente
especializados en
rehabilitación... no
tendrá virtualidad
ninguna si no hay un
desarrollo significativo
de lo sociosanitario”
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RECURSOS
EXISTENTES
TIPO DE
RECURSO
AREA
RESIDENCIAL
Residencia
asistida
(RAEM)
(18-65 años)
PREVISIÓN PLAN AÑO 2000 AÑO 2001 AÑO 2002 PLAZAS CREADAS
SOCIOSANITARIO
Pamplona 12 Pamplona 30
plazas
Elizondo 30
plazas
Pamplona +28 Pamplona 12 total
Elizondo 18
Elizondo 6 total
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Tudela 5
A
30 pamplona
Unidad de
Rehabilitación
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M E N T A L
Pamplona 60
Elizondo 65
Tudela 15
Residencia de
día
Psicogeriátrico
(+ 65 años)
Pamplona 55
52 personas candidatas a este tipo de recurso.
Además:
• Hay unas 70 personas en instituciones residenciales fuera de Navarra, subvencionadas por el
I.N.B.S. La mayoría son candidatas a este tipo
de recurso.
• Hay un número indeterminado de personas en
las HH.HH. a título residencial, subvencionadas
por el I.N.B.S.
• 1/3 parte de las personas actualmente ingresadas en el Psicogeriátrico “San Francisco
Javier,+/-10 personas. Cerrado al ingreso de
nuevos pacientes de estas características. No
se prevé la salida de estas personas a otros
recursos.
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Residencia
Psicogeríátrica
(+ 65 años)
ASPIRANTES/DEMANDA DE RECURSOS
N
A V A R R A
• Un 50 % de camas de la U.R. tienen carácter
residencial (+/- 15). Próxima mudanza a recurso -Clínica de Rehabilitación- sin camas residenciales.
• En tomo al 10 % de las camas de las U.H.P. suelen estar ocupadas por razones “residenciales”
-cifra media, situación fluctuante- (5-6 casos)
• Hay un número indeterminado de usuarios de
recursos residenciales de Cáritas -Nazaret etc.que podrían entrar en este perfil.
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RECURSOS
EXISTENTES
TIPO DE
RECURSO
AREA
RESIDENCIAL
Pisos
funcionales y/o
tutelados
(18-65 años)
PREVISIÓN PLAN AÑO 2000 AÑO 2001 AÑO 2002 PLAZAS CREADAS
SOCIOSANITARIO
Pamplona 4
Pamplona +4
Elizondo 4
Elizondo 4
ASPIRANTES/DEMANDA DE RECURSOS
Se detectan 81 personas candidatas a este tipo
de recurso. Además:
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• 23 personas atendidas en los Hogares de
Sendabide (capacidad para 8 más). Son personas
muy mayores, antiguos residentes en el Hospital
Psiquiátrico, con problemas de movilidad, médicos y psicogeriátricos muy importantes.
:
• Algunas de las personas candidatas a
Residencia Asistida pueden, tras cierto periodo
de entrenamiento, pasar a un modelo de hogares. Es la hipótesis de trabajo de los pisos funcionales del concierto con las HH.HH.
L A
A T E N C I Ó N
A
Hogares
protegidos
(SENDABIDE)
60 plazas
L A
S A L U D
Pamplona 1
hogar
+ 14 plazas
(por
reubicación)
Egües 2
hogares
+ 10 pl. pisos
tutelados
Se detectaron 53 personas candidatas a este tipo
de recurso. Hay que tener muy presente que si se
oferta este tipo de servicio, se generará una
demanda sensiblemente superior a la detectada
por el estudio. Añadir:
M E N T A L
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A V A R R A
• 19 personas en los pisos protegidos de Salud
Mental supervisados desde el Centro de Día. Se
trata de antiguos residentes del Hospital
Psiquiátrico, con larga historia institucional,
que en su mayoría tienen edad avanzada y
deberían pasar a corto o medio plazo a residencia de ancianos (práctica totalidad). 3 pisos
son de Patrimonio del Gobierno de Navarra
(capacidad 15 personas); 3 son alquilados
(capacidad 15 personas).
199
200
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E S P E C I A L
RECURSOS
EXISTENTES
TIPO DE
RECURSO
AREA
RESIDENCIAL
Centros ajenos
PREVISIÓN PLAN AÑO 2000 AÑO 2001 AÑO 2002 PLAZAS CREADAS
SOCIOSANITARIO
66 personas
:
L A
• Patona
protegida, 4
centros
A T E N C I Ó N
• Padre
menni, 1
centro
A
L A
S A L U D
• Residencia
de ancianos
13 centros
ASPIRANTES/DEMANDA DE RECURSOS
Se detectan 12 personas candidatas a este recurso. Hay que hacer la misma observación que en
el apartado anterior (reservas sobre la metodología del estudio). Además:
• Hay 7 personas en régimen de patrona, supervisados desde el Centro de Día de Crónicos.
• Hay 14 personas en régimen similar -patronasque acuden a los Centros Ocupacionales de
ELKARKIDE/ ANASAPS.
M E N T A L
• Número fluctuante, en la actualidad muy
pequeño, de personas en patronas supervisadas por las T .S. de la Red de Salud Mental.
E N
N
A V A R R A
RECURSOS
EXISTENTES
TIPO DE
RECURSO
AREA
Centros
LABORALocupacionales
OCUPACIONAL
PREVISIÓN PLAN AÑO 2000 AÑO 2001 AÑO 2002 PLAZAS ASPIRANTES/DEMANDA DE RECURSOS
SOCIOSANITARIO
CREADAS
I
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• Pamplona 30 pl.
• ARANZADI: • ARANZADI:
35 plazas
40 plazas
Se detectan 71 personas candidatas a Centros Ocupacionales.
En la actualidad (febrero, 2000) ELKARKIDE dispone de :
• Elizondo 10 pl.
• TALLUNTXE: • TALLUNTXE:
40 plazas
40 plazas
• Centro Aranzadi 35 plazas
• Centro Talluntxe 40 plazas
• A corto plazo 30 plazas ocupacionales más para el 2000. El
proyecto contempla su “especialización” en necesidades
especiales/ y mantenimiento
• Lista de espera actual en tomo a 23 personas.
• Tudela 10 pl.
:
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Centros
Especiales
de Empleo
A T E N C I Ó N
A
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M E N T A L
95 personas como candidatas a Centros Especiales de Empleo,
60 personas candidatas a Empleo Social Protegido y 66 personas candidatas a Programas de Reinserción Laboral. El documento (Informe Trab. Soc. S.M.) apunta, como estimación, que
alrededor del 50 % de la población que accede a Programas de
Empleo Social Protegido son personas que padecen de algún
tipo de trastorno psíquico. El documento sobre “Las necesidades sociosanitarias de los enfermos mentales crónicos en
Navarra” (Diciembre, 1996) hace hincapié en el área laboral.
Detecta diversas situaciones, desde quienes no desean -enfermos y cuidadores- el acceso a actividades laborales (+/- 20%)
hasta quienes expresan diversas preferencias, siendo mayoritaria -31,6 % de cuidadores y, sobre todo, 55,3 % de pacientesla preferencia por el empleo normalizado.
E N
N
A V A R R A
El Centro Especial de Empleo Talluntxe -permite 10 plazaspertenece a la empresa ELKARKIDE. Además, el equipo facilita el seguimiento de personas en empleo ordinario u otros
centros especiales de empleo (Aspace...); programa de
empleo protegido temporal (Ayuntamiento de Pamplona, 14
plazas).
201
202
LISTAS DE ESPERA PARA LOS RECURSOS SEÑALADOS (Año 2000)
Residencia Asistida para Enfermos mentales
(RAEM)
33 personas
Piso funcional y/o tutelado para E.M.
7 personas
Centro ocupacional
58 personas
PROGRAMA DE ATENCIÓN A DOMICILIO
• Contenido
• Acompañamiento y educación
• Atención especializada dirigida a E.M. graves
• Se presta fuera de los servicios sanitarios
• Atención relacionada con la enfermedad y la
relación familia/paciente y en la vida cotidiana
• Prestatario del servicio
• ANASAPS, parcialmente
• Presupuesto 2002 (Plan F. de Atención
Socio Sanitaria)
• 240.405 euros (40 mill. Ptas.)
RECURSOS DE LA EMPRESA ELKARKIDE S.L.
• Centro Ocupacional Aranzadi
• Centro Ocupacional Talluntxe
• Centro Especial de Empleo
• Programa de Empleo
• Programa de Formación
• Programa de Integración Laboral y seguimiento
en empresas ordinarias y otros centros especiales
de empleo
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• 35 plazas
• 40 plazas
• 22 trabajadores
• 14 trabajadores
• 20 plazas
• 6 trabajadores
M E N T A L
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A V A R R A
FUENTES: 1. Informe T. S. de la Red de Salud Mental
2. Documentos Departamento de Salud citados anteriormente
3. Departamento de Bienestar Social, Juventud y Deportes
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203
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A V A R R A
6. LA VISIÓN
DE FAMILIARES
Y ENFERMOS
INFORME
ESPECIAL:
LA
ATENCIÓN
A
LA
SALUD
MENTAL
EN
NAVARRA
Objetivo: Aprovechar la 6.1. PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO
experiencia y el
conocimiento de
cuidadores/as y 6.1.1. Planteamiento del estudio.
enfermos/as en orden a
generar ideas de cambio
Y METODOLOGÍA
6.1.1.1. Objetivos del estudio
La investigación se ha propuesto los siguientes objetivos:
A. Verificar de manera directa y autónoma, independientemente de los
estudios que se han realizado y de su incuestionable metodología
científica, los puntos críticos y socialmente más preocupantes de los
problemas y de los dramas individuales y familiares que están detrás
de las enfermedades mentales.
B. Trasmitir a la Defensora del Pueblo el lado más profundamente humano
del problema, aportando el testimonio vivo y doloroso de las personas,
enfermos y familias, que soportan el peso de una enfermedad, con
escasos apoyos institucionales de tipo sanitario o asistencial. Cada
familia y cada enfermo/a vive un drama diferente. Los estudios reducen
los problemas a números y porcentajes, determinando la importancia
general del problema. Pero prescinden generalmente del lado más vivo y
de los matices más humanos. No es lo mismo afirmar que un porcentaje
determinado de personas tienen que recurrir a un psicólogo o psiquiatra
como consecuencia de tener un enfermo/a mental en su casa, que
percibir el dolor intenso, silencioso y prolongado que acompaña durante
muchos años a estas personas.
3. Utilizar la experiencia de las personas (cuidadores/as y enfermos/as)
para que, a través de un trabajo de discusión en grupo, valoren las
situaciones, logrando un consenso en la propuesta de soluciones
para los problemas más centrales y aportando ideas que puedan dar
orientaciones. Se trata, por tanto, de aprovechar la experiencia y el
conocimiento de cuidadores/as y enfermos/as en orden a generar
ideas de cambio. No se puede llevar a cabo ninguna reforma sin
contar con ellos.
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6.1.1.2. El problema a estudiar: análisis de los puntos críticos
del sistema de salud mental de Navarra.
La temática del sistema sanitario público relacionado con la salud
mental es muy amplia y está recogida prácticamente en los
documentos que se han analizado previamente y que son los
siguientes:
A. Plan de Integración de Enfermos Psiquiátricos. Subdirección de
Salud Mental. Realizado por Mª Victoria Astrain Azparren, octubrediciembre de 1996.
B. Análisis desde el Trabajo Social de las Necesidades Sociales de
los Enfermos Psiquiátricos. Resumen de resultados y
conclusiones. Trabajadores Sociales de la Red de Salud Mental.
Departamento de Salud. Navarra. Octubre 1996.
C. Plan Foral de Atención Socio Sanitaria. Documento aprobado
inicialmente por acuerdo de Gobierno de Navarra de fecha 27 de junio
de 2000. Duración del Plan 2001 a 2005, con una fase piloto que
comprenderá de Octubre a Junio 2001 y la aplicación a todo el territorio
foral en Octubre de 2001 (p. 56). El Plan está acompañado de una serie
de referencias de estudios y publicaciones relacionados con el tema.
D. Ley Foral 13/1999 sobre el régimen de funcionamiento del
Centro psicogeriátrico “San Francisco Javier”
E. Orden Foral 204/1999 donde se desarrolla el Decreto Foral
201/1991, de 23 de mayo, sobre el régimen de autorizaciones,
infracciones y sanciones en materia de Servicios Sociales,
clasificándose los servicios de Residencia Asistida para Personas
con Enfermedad Mental y los Pisos Funcionales y/o Tutelados
para Personas con Enfermedad Mental.
F. Las necesidades Sociosanitarias de las Personas con
Enfermedades Mentales Crónicas y sus Cuidadores/as en
Navarra. Pamplona, 1997. Fundación Bartolomé Carranza, ANASAPS
(Asociación Navarra para la Salud Psíquica). Estudio dirigido por Vicente
Madoz. Pamplona 1997.
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G. Encuesta-estudio sobre el colectivo cuidador de personas
con enfermedad mental en Navarra. Fundación Bartolomé de
Carranza. Enero 2000. La encuesta se realiza a 134 asociados a
ANASAPS, 381 no asociados y 97 vinculados a ANASAPS. El
universo era estimado en 336 personas. La muestra se redujo a 222
por una serie de factores. En el caso de los Centros de Salud Mental
la muestra inicial se estableció en 540 personas, pero se ha
entrevistado a 359 (87,8% de la muestra posible).
En todos estos documentos aparecen algunos problemas más
acentuados, más graves, y más perentorios, que en el presente estudio
definimos como puntos críticos del sistema de salud mental de
Navarra. Tampoco son problemas exclusivos de Navarra ya que
aparecen definidos en la Reforma Psiquiátrica de España, que se realiza
al amparo de la Ley General de Sanidad de 1986.
El presente estudio no tiene, por tanto, como objetivo diseñar un plan,
sino simplemente profundizar en aquellos puntos que hemos
considerado como más importantes de mayores repercusiones sociales
y sobre los que creemos deben emprenderse acciones rápidas para su
solución.
Estos puntos críticos son:
A. La asistencia psiquiátrica que se presta a los enfermos en los
Centros de Salud Mental, en las Unidades de Hospitalización
Psiquiátrica, Hospitales de Día, etc. desde una perspectiva:
• Preventiva.
• De diagnóstico.
• De atención puntual y periódica al enfermo con fármacos y
terapias sociales donde se implica la asistencia intra y extrahospitalaria.
• De tratamiento puntual, estacional o continuado en un centro
adecuado para enfermos que presentan características graves.
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B. La existencia de espacios físicos donde se atienda de forma
permanente o episódica a enfermos mentales (Residencias Asistidas,
Pisos Tutelados, Patronas)1
C. La coordinación del sistema sanitario con el sistema de bienestar social,
a partir de la comprensión de la enfermedad como enfermedad con
contenidos bio-psico-sociales, así como la utilización de los diferentes
recursos disponibles en la sociedad para la atención de estos enfermos
(trabajadores sociales, educadores sociales, policía-UPA). Mientras el
derecho a la Salud es reconocido como un derecho universal para toda
la población, este reconocimiento no afecta a los Servicios Sociales.
D. La integración laboral y social de los enfermos mentales, de manera
que no sean empujados al dominio de la exclusión social. Son
enfermos que gozan en buena parte de autonomía personal. Para
ello, fomento de contrataciones o de centros específicos que den
respuesta a estas necesidades. Problemas similares se encuentran en
el campo relacionado con el ocio y tiempo libre.
E. La atención a los cuidadores/as que generalmente son familiares.
Hay dos temas importantes en este apartado: Primero, cómo viven
los familiares el problema y cuáles son las expectativas sociales.
Segundo, qué necesidades manifiestan para cumplir mejor con la
función de cuidador/a: formación continua para tratar a los
enfermos y prestación de servicios a las familias para evitar las
excesivas cargas que originan estos enfermos y la excesiva
dependencia de la familia con relación al enfermo.
F. ¿Cuál es el papel que está jugando la Administración y cómo la
perciben los familiares y enfermos/as mentales?
Una vez identificados los puntos críticos, es necesario dar un paso más:
qué demandas más apremiantes tiene la población que está dentro de la
1 Un informe del consejero de Salud de 27 de diciembre de 2001, dirigido a la Defensora del Pueblo, reconocía
expresamente que “las solicitudes recibidas (para la primera Residencia Asistida para Enfermos Mentales de
Navarra inaugurada en otoño del año 2000, dotada de 42 plazas) superaron con creces las plazas ofertadas. Fue
necesario encomendar a una comisión técnica, creada al efecto en la Subdirección de Salud Mental, informe acerca
de la idoneidad de las solicitudes recibidas”.
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enfermedad o en el entorno de la misma. Es decir, no basta definir
teóricamente el problema, sino hacer que afloren las necesidades más
sentidas por la población afectada. Se pretende dar una respuesta a una
cuestión que se plantea en las conclusiones del Análisis desde el Trabajo
Social de las necesidades sociales de los enfermos psiquiátricos: “Es
imprescindible partir de las necesidades reales de la población, cuantificar
y caracterizar cuáles son el tipo de servicios que requieren, valorar qué
recursos responden a las necesidades que plantean, qué necesidades
quedan sin cobertura, y cuáles serían los servicios que darían respuesta a
esas necesidades. Además, necesitamos establecer procedimientos que
garanticen la prestación del servicio en las mejores condiciones posibles, y
sistemas de evaluación continuada...”.
6.1.2. Metodología.
Este estudio se basa en la información recogida en una serie de mesas
de discusión y entrevistas personales realizadas en distintos puntos de
Navarra. La metodología empleada ha sido la siguiente:
• La Asociación Navarra para la Salud Psíquica (ANASAPS) ha
proporcionado al equipo investigador un listado de nombres de
cuidadores de enfermos mentales de distintas localidades, los
cuales han mostrado su interés por participar en el estudio.
• Se ha contactado telefónicamente con estas personas y se han
organizado diferentes mesas de discusión en las siguiente
localidades:
• Pamplona: Se han realizado un total de cuatro reuniones en
los Centros Socioculturales (una mesa en Iturrama, otra mesa
en Juslarocha y dos mesas en Navarrería).
• Tudela
• Estella
• Tafalla
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• Además, se ha entrevistado personalmente a tres personas de
la zona de Alsasua.
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• En las mesas de discusión realizadas se ha dejado que los
cuidadores y las cuidadoras de enfermos mentales relaten su
situación y muestren su opinión sobre distintos temas.
Cuatro de cada cinco
cuidadores/as de
enfermos mentales son
mujeres
Además de estas mesas de discusión con cuidadores de enfermos mentales,
se llevó a cabo otra mesa con enfermos que relataron su situación y sus
problemas y dieron su opinión acerca de los servicios a su disposición.
Asímismo, se han mantenido entrevistas con otras instituciones
(Caritas, Centro Ilundain), en este caso para contrastar la objetividad y
dimensión de los problemas detectados en las mesas y de otros que no
han surgido en las mismas.
6.1.2.1. Perfil del cuidador que ha participado en las mesas y
del enfermo que cuida
En las distintas mesas de discusión y entrevistas realizadas se han tomado
datos descriptivos de las situaciones de las personas participantes. En este
apartado se realiza una descripción en base a estos datos. Cabe destacar
que no se trata de un estudio cuantitativo de la enfermedad mental, sino
una breve descripción de la situación de los entrevistados.
6.1.2.2. El perfil del cuidador/cuidadora
En esta parte del estudio se analizará el perfil de las 49 personas que
han relatado su situación y han dado sus opiniones acerca de distintos
temas. Estas personas cuidan de enfermos mentales, por lo que viven
muy de cerca los problemas que les atañen a éstos.
Todos los cuidadores son familiares, principalmente padres o madres:
Cuatro de cada cinco personas que han acudido en calidad de cuidador
de enfermos mentales es mujer:
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Más de dos de cada
tres cuidadores/as
tienen más de 50 años
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Más de dos de cada tres cuidadores tiene más de 50 años:
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Relación con el enfermo
Madre/Padre
Hermana/Hermano
Pareja
59,2%
36,7%
4,1%
La mayoría de los cuidadores está casado:
Sexo del cuidador
Mujer
Hombre
79,6%
20,4%
Se observa, además, que todos los hombres que han asistido a las
Edad del cuidador
Menos de 30 años
Entre 30 y 50 años
Más de 50 años
2,1%
29,2%
68,7%
reuniones de cuidadores de enfermos mentales están casados.
Estado civil del cuidador
Soltero/a
Casado/a
Separado/a
Viudo/a
6,8%
84,1%
4,5%
4,5%
El nivel de estudios de la mitad de los cuidadores es medio:
6.1.2.3. El perfil de los enfermos
En este apartado se analiza brevemente el perfil de los enfermos
Nivel de estudios del cuidador
Básico
Medio
Superior
36,8%
50,0%
13,2%
cuidados por las personas de las que se ha recogido la información.
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• Enfermedad que padecen.
Mayoritariamente los enfermos que son cuidados por estas personas
sufren de esquizofrenia/esquizofrenia paranoide1. A continuación se
muestran las enfermedades que padecen los enfermos cuidados por
estas personas:
Bipolar (2 personas)
Bipolar + Maníaco Depresiva
Depresiones
Esquizofrenia (20 personas)
Esquizofrenia Paranoide (9 personas)
Esquizofrenia + Síndrome Diógenes
Esquizofrenia + Sordomudez
Esquizofrenia + Retraso mental (4 personas)
Esquizofrenia + Deficiencia + Epilepsia
Maníaco pepresiva
Neurosis obsesiva
Obsesivo compulsivo
Psicótica + Retraso Mental
Trastorno límite de personalidad (TLP) (4 personas)
Trastorno de conducta + Dual
1 No es de extrañar que la mayor parte de los enfermos tratados tengan el diagnóstico de esquizofrenia. En el Análisis
desde el Trabajo Social de las Necesidades Sociales de los Enfermos Psiquiátricos. Resumen de resultados y
conclusiones se dice: “A lo largo de 1995 se han atendido en los Centros de Salud Mental a 15.012 personas. De
todas se han identificado 450 personas con necesidades sociales... De la población estudiada el diagnóstico más
frecuente es el de esquizofrenia, enfermedad padecida por el 59,6%, seguido del diagnóstico de trastornos afectivos
(9,6%) y trastornos de personalidad (7,6%)”.
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El 73,5% sufre de esquizofrenia, enfermedad que se ve agravada en 7
personas (19,4% de las personas que padecen esquizofrenia) con otros
factores (deficiencia, síndrome de Diógenes, epilepsia, sordomudez).
Tres personas enfermas no padecen únicamente una enfermedad:
• Una persona, además de ser bipolar, es maníaco depresiva.
• Una persona, además de ser bipolar, tiene trastorno de la
conducta.
• Una persona es esquizofrénica y tiene también el síndrome
de Diógenes.
En varias ocasiones, el problema de la enfermedad mental está
acompañado con una deficiencia o retraso mental (generalmente leve).
Esto se da en seis ocasiones en la población sobre la que se ha basado
este estudio. El retraso mental acompaña a la esquizofrenia en cinco
personas y a la psicosis en una persona.
Hay también otros factores que agravan el problema de los enfermos
mentales: De entre las 49 personas que han participado en el estudio,
una ha afirmado que el enfermo a cuidar, además de padecer
esquizofrenia, es sordomudo y otra ha afirmado que el enfermo que
cuida tiene esquizofrenia, retraso mental y, además, sufre de epilepsia.
A. Responsable principal
En la mayoría de los casos, la persona que asume la responsabilidad de
cuidar al enfermo es la madre y/o ambos padres:
Responsable principal
Porcentaje
Madre
65,3
Ambos padres
8,2
Hermano/a
22,4
Pareja
4,1
Total
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El 42,9% de los
enfermos tienen entre
30 y 50 años, y el
44,9% menos
de 30 años
B. Sexo del enfermo
El 57,1% de los enfermos son hombres:
Sexo del enfermo
Mujer
Hombre
42,9%
57,1%
C. Edad del enfermo
Los enfermos cuidados por las personas que han acudido a las mesas
son, en su mayoría, menores de 50 años, destacando entre ellos los
menores de 30:
Edad del enfermo
Menos de 30 años
Entre 30 y 50 años
Más de 50 años
44,9%
42,9%
12,2%
Tal y como se puede observar en el siguiente gráfico, la distribución de
edad es muy parecida para los hombres y para las mujeres:
Distribución por sexo y edad
100%
10,7
14,3
80%
60%
42,9
42,9
42,9
46,4
40%
20%
0%
Mujer
Hombre
Menos de 30
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Entre 30 y 50
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Más de 50
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D. Tiempo que llevan enfermos
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La siguiente tabla muestra la distribución, por tramos de 5 años, del tiempo
que llevan enfermas las personas a cuidar por los asistentes a las mesas:
Tiempo de enfermedad
Porcentaje
De 1 a 15 años
17,4
De 6 a 10 años
23,9
De 11 a 15 años
8,7
De 16 a 20 años
17,4
De 21a 25 años
23,9
Más de 25 años
8,7
Total
100,0
El tiempo de enfermedad es una variable estrechamente ligada con la
edad del enfermo. En el gráfico que se presenta a continuación se
observa la relación existente entre ambas variables:
Tiempo de enfermedad según edad
Se trata de enfermedades que se detectan generalmente en la juventud. No
obstante, también se observa que en el 4,5% de los enfermos sobre los que
se ha basado este estudio, la detección se ha dado en la niñez.
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A ninguno de los enfermos de más de 50 años se le ha detectado la
enfermedad en un periodo inferior a 10 años.
E. Estudios de los enfermos
El 28,6% de los
enfermos posee nivel de
estudios universitarios
El 28,6% de los enfermos posee un nivel de estudios universitarios:
Nivel de estudios del enfermo
Básico
Medio
Superior
35,7%
35,7%
28,6%
F. Lugar de residencia del enfermo
En la mayoría de los casos los enfermos viven con sus padres1:
Lugar de residencia
Porcentaje
En casa de los padres
65,3
En piso independiente
18,4
En una residencia
6,1
Con la familia
4,1
En piso tutelado
4,1
con su pareja
2,0
Total
100,0
1 En el Análisis desde el Trabajo Social de las Necesidades Sociales de los Enfermos Psiquiátricos, la situación de convivencia reflejada es la siguiente:
El 35,5% de los pacientes conviven con padres y hermanos.
El 24,5% conviven con ambos o uno de los padres
El 13% vive sola.
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El 77,6% de los
enfermos mentales no
trabaja
G. Actividad laboral del enfermo
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En la mayoría de los casos, los enfermos no trabajan:
Actividad laboral del enfermo
No trabaja
Trabajo asistido
Trabajo normalizado
Sin deficiencia
81,4%
4,7%
14,0%
Con deficiencia
50,0%
50,0%
0,0%
Se observa que aquellos enfermos que tienen, además de la
enfermedad mental, deficiencia o retraso mental, trabajan en mayor
proporción:
H. Tipos de servicios sanitarios que utilizan
En más de la mitad de las ocasiones, los cuidadores han empleado servicios
sanitarios tanto públicos como privados en la atención de sus enfermos:
Actividad laboral del enfermo
No trabaja
Trabajo asistido
trabajo normalizado
77,6%
10,2%
12,2%
6.1.2.2. Perfil de los enfermos que han participado en las mesas
El número de enfermos que han dado sus opiniones y puntos de vista
sobre su situación es de cuatro. El equipo investigador trató de reunir
a más personas enfermas, pero a unas fue imposible localizarlas y otras
manifestaron su imposibilidad de acudir.
Se trata de dos mujeres y de dos hombres, con edades comprendidas
entre los 30 y los 50 años. Todos son solteros.
Servicios sanitarios empleados
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Sólo públicos
Públicos y privados
Sobre todo privados
38,8%
51,0%
10,2%
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Las cuatro personas tienen esquizofrenia, y una de ellas además tiene
una leve deficiencia mental. El tiempo que llevan padeciendo esta
enfermedad oscila entre los 5 años y los 20 años.
Los dos hombres viven en casa de sus padres, mientras que las dos
mujeres viven en un piso independiente. Los responsables o cuidadores
principales de los hombres son sus padres, mientras que el de una de
las mujeres es su hermana. La otra mujer no cuenta con ninguna
persona que la cuide.
Dos de estas personas (un hombre y una mujer) tienen estudios
superiores. La otra mujer posee un nivel de estudios medio, y el otro
hombre (con deficiencia mental leve) tiene estudios básicos.
Ninguna de las mujeres trabajaba en el momento en que se llevó a
cabo el estudio. Uno de los hombres tenía un trabajo normalizado, y el
otro (que presenta deficiencia mental leve) contaba con un puesto de
trabajo asistido.
Dos de las personas utilizan únicamente servicios sanitarios públicos, y
otra tanto servicios públicos como privados. La cuarta persona no
emplea en el momento del estudio servicios sanitarios.
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6.2. SISTEMA SANITARIO1
6.2.1. LA
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COMPLEJIDAD DEL MUNDO DE LOS ENFERMOS
MENTALES.
Lo primero que hay que destacar en el presente estudio es la
complejidad del mundo de los enfermos mentales y la dificultad de dar
una respuesta a todos los problemas que se han puesto sobre la mesa.
Hay colectivos que requieren una respuesta sociosanitaria muy
específica, casi personalizada.
Dentro de la esquizofrenia, el grado de afección no es el mismo. En las
mesas se han sentado cuidadores/as y enfermos/as:
• Afectados de esquizofrenia severa que están ya en residencias
(algunos fuera de la Comunidad foral), otros que deberían estar
en residencias pero que viven en el seno de la familia. Son
enfermos que no tienen autonomía.
• Enfermos con episodios violentos y crisis depresivas frecuentes.
• Enfermos que pueden llevar una vida bastante normal. En
principio nadie diría que es una persona con problemas de salud
mental.
• Enfermos con doble diagnóstico (esquizofrenia + retraso mental,
esquizofrenia + trastorno de personalidad...).
• Enfermos que emergen del mundo de la drogadicción, que sufren la
crisis “cuando se ponen de porros y de historias”. Enfermos que, según
1 A lo largo de estas páginas se recogen numerosos testimonios de las personas que han participado en las mesas. Se
recogen entrecomillados y textualmente. En algunos momentos puede parecer que hay una sobrecarga de estos
testimonios; pero nos ha parecido importante introducirlos, para que se refleje con claridad cómo viven los
enfermos/as y familiares los diferentes problemas a los que tienen que enfrentarse cada día.
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los familiares, han llegado a ese estado por problemas de
personalidad que les ha llevado a cobijarse en el consumo de drogas.
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Sin embargo, de entrada cabe hacer una primera distinción:
a. Evaluación del sistema sociosanitario general, como conjunto de
recursos humanos y materiales que la sociedad pone para cubrir
las necesidades de los enfermos mentales.
Fuerte influencia de la
amabilidad del
profesional sanitaria en
la valoración de los
enfermos y familiares
sobre la atención en el
área de Salud
b. Una evaluación de las diferentes estaciones por las que pasa un
enfermo mental, desde que se detectan los primeros síntomas
hasta que se le diagnostica la enfermedad.
No es fácil hacer una evaluación global del sistema sociosanitario,
porque la actuación sobre el enfermo no es un acto único, sino que se
descompone en secuencias dentro de un proceso general en el que
intervienen diferentes agentes, no todos pertenecientes al sistema
sanitario: psiquiatras, psicólogos, terapeutas, trabajadores sociales,
educadores sociales, jueces y policías.
El sistema sociosanitario, considerado en su conjunto, presenta
importantes déficit, por su incapacidad para dar una respuesta a las
necesidades psicosociales de este colectivo. Estas importantes carencias
del sistema irán siendo aisladas y definidas a lo largo del estudio.
6.2.2. GRADO
DE SATISFACCIÓN CON LA ATENCIÓN SANITARIA
Los primeros contactos con el psiquiatra en el inicio de la enfermedad
y la atención que reciben cuando el enfermo es llevado a urgencias
porque padece un episodio de crisis aguda, son valorados
positivamente, sobre todo en el caso de Pamplona. Una valoración
mucho más matizada proviene de los pueblos, donde se prestan menos
servicios y con peores medios.
No obstante, tanto Pamplona como en los pueblos o comarcas, la
satisfacción/insatisfacción depende con frecuencia de la
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Los psiquiatras están
saturados y no
disponen de tiempo
para prestar una
atención sosegada a
cada enfermo/a
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“Que no me hagan
visitas de cinco minutos
porque el sistema está
saturado”
sensibilidad que tiene el profesional sanitario frente al problema de
la salud mental.
Hay, sin embargo, un punto de alta insatisfacción generalizada: en ese
momento no se informa convenientemente a la familia, la familia tiene
que pedir al médico que les diga algo, que les explique la situación del
paciente, que quieren saber qué le pasa realmente.
6.2.2.1. Saturación del cupo de psiquiatras y psicoterapeutas.
La percepción que tienen los enfermos y las familias es que los psiquiatras
están sobresaturados de trabajo y no disponen de tiempo para prestar una
atención sosegada a cada enfermo/a. En general se elogia su competencia
profesional y sus primeras intervenciones, pero una vez hecho el
diagnóstico y de programar el tratamiento, la falta de tiempo impide a los
psiquiatras dedicar al enfermo/a la atención que espera. Se insiste mucho
en que no dedican el tiempo suficiente a cada persona y las visitas se
reducen en el tiempo a cinco-diez minutos y al acto de recetar:
Testimonio: “Lo que llegan fundamentalmente es a medicar
a la gente”.
Testimonio: “Exclusivamente lo que hacen es medicar, llevar el
control de la medicación”.
Testimonio: “Esta gente está al límite de trabajo. Y, claro, esto no
es como ir a curar una herida, que te ponen un
apósito y te vas. Requiere mucho más hablar con la
familia”.
Paciente: “Yo no quiero que hablen con la familia, yo quiero que
hablen conmigo. Que no me hagan visitas de 5
minutos, porque el sistema está sobresaturado”.
Paciente: “Pues mire, en plena crisis, mi psiquiatra no me recibe
más que una vez cada 2 meses, y solo me hace recetas.
Y mi psicoterapeuta me recibe 5 minutos, y no
hacemos ningún tipo de terapia”
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223
Paciente: “Son visitas de cinco minutos y de cortesía”.
224
Paciente: “Siempre te dicen “no tengo tiempo”, “se nos hace
tarde”, “vamos a dejarlo aquí”. Total, no has hablado
nada, no has solucionado nada, no has podido
expresarte, que es a lo que vas, a decir “me siento así,
o me siento así”. No te ha dado tiempo porque lo único
que te ha hecho es una receta”.
Testimonio: “Sales de la consulta, te mandan la medicación y
hasta el mes que viene. No hay seguimiento de
estos enfermos”.
Testimonio: “A mi hermana la veo 10 minutos cada quince días
o cada mes”.
¿Por qué es necesario un contacto más frecuente y sosegado con el
psiquiatra? La razones aludidas son muy sencillas. El psiquiatra tiene
una relevancia especial para el enfermo, tiene autoridad sobre él, el
enfermo manifiesta una dependencia clara de su médico. La misma
enfermedad genera una vinculación de dependencia. Los 10 minutos
que se da, en todas las mesas, como tiempo de atención a cada
enfermo/a es considerado como insuficiente y frustrante para el
paciente.
La falta de tiempo de los psiquiatras lleva a un distanciamiento de las
visitas considerado por muchos participantes como excesivo, que
parece fijarse en torno al mes. “A muchos enfermos les viene de
maravilla una sesión de media horica con el psiquiatra y se quedan
como nuevos”.
Esta atención, percibida por las familias como superficial, de
seguimiento puntual y cuya parte central es la receta y el control de la
medicación, obliga a las familias que tienen recursos a buscar
“tratamiento terapéutico por la privada” y a iniciar un “peregrinaje”
que molesta mucho al enfermo, ya que a éste no quiere ir contando su
vida en diferentes consultas. De hecho, a la pregunta hecha por el
moderador “¿Tenéis que salir mucho del seguro” hay muchos
asentimientos.
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A partir de un
diagnóstico claro, suele
acudirse a la atención
del sistema sanitario
público
6.2.2.2. La información a la familia y al enfermo.
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Es un tema sobre el que volveremos más adelante. Pero es necesario dejar
claro en este momento que existe un punto de alta insatisfacción
generalizada: en ese momento no se informa convenientemente a la
familia, la familia tiene que pedir al médico que les diga algo, que les
explique la situación del paciente, que quieren saber qué le pasa realmente.
6.2.2.3. Los primeros síntomas y su tratamiento.
Es una primera fase de desorientación de las familias, cuando observan
síntomas raros, que comienzan a preocuparles. Llama la atención que,
en el caso de los varones, la aparición de estos síntomas tengan una
relación con el período de la “mili”. En el caso de las mujeres, la relación
se produce con períodos de estudio. Los familiares, generalmente los
padres, observan que (recogemos frases cortas de distintos
participantes): “algo le pasa”, la persona está “deprimida”, “se la ve
triste”, “se hace retraída”, “no habla”, “se lo guarda todo”, “va y viene
cuando quiere”, “es abúlica”, “no quiere salir a la calle”, “coge miedo a
las relaciones y pierde los amigos”, “se aleja de su entorno de trabajo”.
Básicamente, la mayor parte de las personas hablan de tendencia a la
soledad y al aislamiento.
Es aquí cuando comienza la familia a buscar, primeramente al margen
del paciente una primera orientación, generalmente en consultas
privadas. Después se trata de que el mismo paciente se avenga a hablar
con un psicólogo o a someterse a algunos análisis, incluso a algún
internamiento, porque hay algo que no funciona. Esta fase se ha
cubierto, en la mayor parte de los casos, acudiendo a profesionales o
entidades privadas. Cuando ya se ve que la situación se prolonga, que
los síntomas crecen y que aquello es grave y lo privado caro, se opta
por el sistema público. Pero hay casos en que han permanecido, aun
después del diagnóstico, en el sistema privado durante varios años.
El enfermo mental no acepta muchas veces su posible estado de
enfermo mental. Hasta que asume el papel de enfermo y se adapta a
él pasa un período muy duro para el enfermo y la familia. El enfermo/a
es capaz de “engañar” al médico y actuar contra la familia. Un caso
típico de esta situación se recoge en el testimonio siguiente:
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Testimonio: “Y llegó un momento que yo empecé a ver cosas de
que él tenía, cosas muy raras, y hablé con el médico
de cabecera, y el médico de cabecera nos mandó al
psiquiatra. Él no quería ir, el psiquiatra le dio una
medicación, no se la quería tomar. Decía que lo
queríamos matar, que lo queríamos envenenar,
hubo unas movidas en casa, malos rollos. Bueno, ya
por fin conseguimos pues eso, una orden judicial,
pudimos ingresarlo, y nos dijeron pues que era “una
cosa de familia”, “una desavenencia de familia”. Y le
engañaba al médico, decía que mi marido me
pegaba, que sus hermanos me pegaban también.
Engañó a todos los médicos y nos mandaron a la
psicóloga”.
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La primera sensación de
saturación se produce
en la primera visita, con
la angustia aún de
desconocer qué le
ocurre al
enfermo/familiar
Por tanto, hay que hacer el recorrido psicológico de persona normal
hasta aceptar el rol de persona mentalmente enferma. Este recorrido
está lleno de dificultades parea el enfermo/a y para la familia. Hay
padres que han muerto sin haber admitido la enfermedad de su hijo/a,
lo que ha provocado importantes conflictos matrimoniales. De ahí la
importancia de una acción con la familia.
Por su parte, los enfermos/as sienten miedo de su futuro. En muchos
casos no admiten su enfermedad, y, por tanto, se niegan a ningún tipo
de tratamiento. En estos casos, si la enfermedad se agrava, los ingresos
se deberán hacer en contra de la voluntad del enfermo y vía judicial, lo
que provoca, a su vez, nuevos problemas familiares y conflictos.
6.2.2.4. El período de análisis, diagnóstico y estabilización del enfermo.
Se trata del tiempo en que al paciente se le asigna una primera visita
con el psiquiatra y después es sometido a diferentes pruebas para
definir su estado mental.
La primera sensación de saturación del sistema se percibe en la
adjudicación de la primera visita, momento en que la familia sufre la
angustia de desconocer lo que le ocurre al familiar que presenta una
serie de comportamientos conductuales de difícil explicación. Las
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esperas son largas: “Me costó un montón conseguir que me recibiera el
psiquiatra”. Meses de incertidumbre.
Una vez diagnosticada la enfermedad, existe un período en el que el
psiquiatra intenta encontrar el fármaco que mejor responda a las
características de cada enfermo. En este primer momento la atención
es percibida, en términos generales, como buena.
Enfermo: “A mí me atienden cada semana y están conmigo media
hora o mas. Estoy contento pero aún no han dado con la
medicación y me la cambian cada semana”
Sin embargo, dado que los síntomas no siempre son lo suficientemente
claros y que los primeros diagnósticos tentativos son alarmantes para
las familias, es frecuente ver que las familias contrastan el diagnóstico
con el dictamen de otros especialistas. Comienza un itinerario costoso
y relativamente largo para volver al punto de partida, que es la
Seguridad Social.
6.2.3. EL PERÍODO DE ENFERMO CRÓNICO.
Aquí es donde se localizan nuevos y permanentes problemas. Se trata
ya de enfermos diagnosticados, con procesos de enfermedad que se
desarrollan conforme a modelos bien identificados por la psiquiatría.
Las familias y el enfermo, aunque ya han recibido el descarnado
mensaje de que se trata de una enfermedad “incurable”, no pierden
hasta pasados varios años, la esperanza de la curación. Por una parte,
quieren más atención del psiquiatra, que se preste más atención al
enfermo. Pero la respuesta que reciben es que el psiquiatra tiene un
cupe elevado de enfermos, que no puede dedicar más tiempo o que ya
lo único que queda es encontrar un fármaco que estabilice al
enfermo/a.
Las familias y los enfermos/as no presionan solamente al psiquiatra,
quieren ayudas complementarias, sesiones de terapia. Se ven ya
condenados a aguantar un problema durante toda la vida. Es una fase
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muy crítica para la familia y para el enfermo, según se deduce de
numerosos testimonios.
6.2.4. LOS
INTERNAMIENTOS DE LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD
MENTAL EN MOMENTOS DE CRISIS.
Se busca la presencia
de un determinado juez
que decida el
internamiento forzoso
del enfermo
Los problemas suscitados en este apartado son numerosos, sobre todo
cuando el enfermo pasa un período de crisis y no quiere recibir
atención médica o admitir que le internen para una actuación médica.
Veamos, en un pequeño esquema, todo el proceso:
Se produce un episodio
de crisis
Es necesario internar
al enfermo/a
El enfermo se niega. Está
enajenado. Arremete, rompe…
Se llama a la policía
La policía no puede
internarlo sin orden del juez
El juez necesita un informe
del médico. Da la orden
Viene el internamiento por la
fuerza. Quién lo hace
UPAS
Policía
Guardia Civil
Finalmente se le interna en el hospital
Las situaciones dramáticas que sufren las familias durante toda esta
secuencia, se recoge en los siguientes apartados:
6.2.5. El proceso de internamiento forzoso.
Para las familias supone frecuentemente un trauma. Se ven obligadas
a tomar una decisión, principalmente cuando el paciente sufre crisis
aguda que llega a la violencia (“agredía a mis padres en casa”). Tienen
que recurrir a un juez. Muchos jueces se resisten a dar autorización
para el internamiento forzoso. En ocasiones, ni siquiera se avienen a
hablar con la familia. En consecuencia, se ha creado la picaresca de que
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las familias supeditan la petición judicial de un internamiento forzoso
a la presencia de determinados jueces, más sensibles al problema y que
valoran de forma positiva, sobre todo cuando se trata de episodios
periódicos, el informe del médico de cabecera.
Se recogen diferentes testimonios, porque es uno de los aspectos que
más daña a la familia:
Testimonio: “Y mira, eso de que venga la policía, eso es…
horrible (llora). No quiere ingresar voluntariamente,
no quiere porque no ha tomado la medicación.
¡Tienes que denunciarlo! Pero ¿dónde estamos, Dios
mío? Y llevo veintitantos años pero es igual, es
como el primer día. Le pido a la policía por favor,
pidiendo que vengan a casa, que nos pega, que es
que, cuando le dan las crisis, claro. El Dr. que es un
profesional, no tengo palabras, nos dice, no
esperéis a este tiempo, no esperéis, pero ¿cómo se le
lleva? Decidme, porque denunciar a un hijo, que
vengan y lo esposen! Ay señor, esto es lo más
horroroso”.
Testimonio: ”La atención sanitaria, en mi caso por lo menos, no
ha sido ni mucho menos la que esperas cuando vas
a un centro de salud, a un hospital o a donde vas
buscando ayuda. Como te digo, en la primera
ocasión pues totalmente desesperados, porque
cuando se produce una crisis de éstas que ya, pues
en casa estás aguantando todo lo que puedes, y
cuando ves que ya no puedes hacer nada, lo llevas
al médico, y lo primero que hace el médico es llamar
a la Guardia Civil, para llevarte a tu hermano”.
Testimonio: “Tuve que llamar a la Guardia Civil, que me parece
una injusticia, como si fuéramos asesinos”.
Testimonio: “El llevarlo a Pamplona con la policía, ése es el trago
más grande del mundo, el trauma para ellos y para
la familia. Iban dos y el chófer, todos vestidos de
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policía. Les avisan del Juzgado a la policía y vienen
tal cual”.
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Testimonio: “Vinieron (personal del Juzgado) a casa y decían
que no, que razonaba muy bien y que si él no quería
no teníamos que medicarlo, ni nada de nada. Eso
por tres veces. A la tercera, yo tenía una persona
que conocía en el Juzgado, y me dijo “aprovecha
que hoy va a venir la jueza”. Entonces bajé con mi
hija, mi marido y mi hijo el mayor, entonces no
querían venir, pero vinieron. Entonces nos dijo que
igual, que estaba muy bien y que no, que él no
quería y no le podíamos obligar, .... Y yo, como le
pase algo a mi hijo, voy a poner una denuncia, voy
a ir a donde tenga que ir, porque mi hijo, si le pasa
algo, va a ser responsabilidad suya.” Así mismo le
hablé a la jueza, entonces ella se levantó, habló con
la forense, y dijo “lo vamos a ingresar, pero no lo
podemos tener más de 8 días”. “Bien, yo quiero que
le vean, y si tiene algo pues que lo mediquen, y si no
tiene nada, y mi hijo quiere vivir la vida como el
quiere, ahí tiene la puerta y que siga su camino,
pero yo pienso que mi hijo tiene algo. Mientras no
se demuestre lo contrario, mi hijo está
enfermo...Mandaron a la Guardia Civil, vino la
ambulancia, bueno, aquello parecía que habíamos
hecho, yo qué sé, que se pasa muy mal. Nos costó
quitarnos eso de encima muchísimo”
Testimonio: “A los jueces, había que ponerlos firmes, de que
cuando una persona va con un enfermo mental, no
somos delincuentes, que no nos hagan pasar por
eso, que bastante mal lo pasamos como para que
las familias tengamos que pasar por eso. Yo lo he
pasado muy mal, mi familia lo ha pasado muy mal”.
Testimonio: “Llegas al médico y no te da ninguna solución, el de
Urgencias, tiene más miedo que tú. Y llegar a la
Guardia Civil!, o sea, es que no me lo puedo ni creer,
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UPAS: “Una gente que
sabe lo que tiene entre
manos, que atiende
fenomenal...”
que te digan, en plena crisis que está tu hermana,
“tienes que ir al juez, buscar al juez”. ¡Y tienes que
buscar al juez!, porque son las 5 de la tarde, “¿y yo
dónde coño busco al juez? Pero esta gente está
loca”. La enferma, que está eso, que te quiere atacar,
y tú te tienes que poner.., tú tienes que buscar al
juez, ¡tú!. Búscalo, y resulta que cuando encuentras
al juez, ¡te juzga! Y tiene que evaluar si tú estás
diciendo la verdad, o sea pasar por eso, y cuando ya
le has convencido al juez de que aquello es verdad,
te manda a la Guardia Civil. Hombre, por favor, eso
no se borra en la puta vida”.
Testimonio: “Fuimos al juez, y el señor juez, que es un funcionario
como otro cualquiera, al cual yo le estoy pagando con
mis impuestos su sueldo, ni siquiera nos recibió, ni
siquiera nos recibió. Nos atendió un secretario, bueno,
pues que teníamos que llevar informes actualizados y
que la directora del Centro. Bueno, pues vuelta otra vez,
otro día toda la mañana en el Juzgado, otro día al
Centro de Salud Mental, vuelta otra vez allí, tampoco
nos recibió el señor juez, pero firmó la orden de ingreso”.
Testimonio: “Nos solemos informar a ver qué juez está de
guardia, porque hay jueces que… para nada.
Entonces, bueno, pues según quién esté de guardia,
pues te facilita. Algunas personas, a mí me han
llegado a decir que bueno, que yo me estaba
inventando todo aquello, y que tenía que ir ella,
personalmente y voluntariamente para que
contrastaran. Pero hombre, si ella va a acceder a
venir, pues iríamos directamente al médico, ¿no?.
Bueno, entonces pues, la verdad, cuando uno está
en ese trago, que encima…pues el sistema que se
supone que debería abrir cierto cauce ¿no?, que se
ponga así en ese plan…¡es tremendo!”.
Testimonio: “Yo lo he vivido como una auténtica tragedia, me
ha parecido quizás lo más terrible. Es terrible, es
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terrible, la experiencia es terrible. En el primer
ingreso, pues como todavía tienes el estigma ése de
“ay, es que no sé qué”, pues pretendes hacerlo de
una manera lo más “suave”, que es un horror. Es
más largo, y al final es igual de ruidoso. Entonces lo
intentamos hacer nosotros, con el médico de
cabecera, con un sedante, no sé qué… Buah, un
caos. Así que ya la segunda fue directamente,
quiero decir, las 3 han sido con orden judicial, pero
las 2 últimas han sido más con apoyo de los forales.
El apoyo de los forales, en el último caso que fue, ha
sido este año, oye pues fue una odisea, fue una
odisea, porque…”
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Ingresos forzosos:
“Debería haber un
equipo de
especialistas... que te
ayudan y te atienden...”
Cuando el internamiento se realiza a través de las UPAS, los afectados
reconocen que el trato es exquisito, los empleados sumamente
profesionales (“una gente que sabe lo que tiene entre manos, una gente
que atiende fenomenal”). (“Los forales muy correctos. ¡Chapeau!. Bien,
muy correctos, muy bien. Pero fue bastante duro hacer que vinieran”).
También es de justicia resaltar que no todos los internamientos
forzosos se realizan de forma tan dramática. Por ejemplo, los
internamiento con ambulancias y con la ayuda de enfermeros
preparados para estos traslados han sido muy elogiados en algunas
mesas.
Podríamos concluir este apartado preguntándonos por qué no existen
equipos preparados para atender todos estos casos de emergencia. Se
puede resumir esta demanda con las palabras de un participante en
una de las mesas, que, además, aporta una sugerencia que puede ser
interesante:
Testimonio: “Yo quería comentar un poco, nosotros, gracias a Dios,
no hemos tenido que ir al Juzgado. A mí me parece
verdaderamente vergonzoso y tristísimo que un
familiar tenga que andar así. Yo creo que tendría que
haber un equipo, como hay para otras enfermedades,
cuando te da un ataque al corazón, por ejemplo,
vienen especialistas. Yo creo, que en este caso debería
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haber un equipo. Yo de hecho, en asociaciones he oído
que en otros sitios hay unos grupos, por ejemplo en
Asturias, que se llaman “los mochileros”, que se
dedican un poco a esto ¿no?, y te ayudan y te
atienden. Yo creo que somos un poco conformistas
con la atención sanitaria. Al principio esperas a ver
qué pasa y recorres un montón de médicos”.
6.2.6. NECESIDAD
DE COORDINAR LOS DIFERENTES RECURSOS Y
SERVICIOS EN LOS INTERNAMIENTOS.
A la escasez de recursos dentro del sistema sanitario destinados a los
enfermos/as mentales hay que añadir la descoordinación entre ellos,
sobre todo cuando entran en juego varias administraciones, como
puede ser la administración de Justicia, el sistema de Salud Mental, el
de Bienestar Social y la Policía. Las órdenes judiciales tienen una
validez limitada en el tiempo, tiempo que se considera suficiente para
que el enfermo pueda ser hospitalizado. Pero ¿qué ocurre si en ese
momento el sistema sanitario dice que no dispone de camas? ¿Qué se
hace con el enfermo que ha sido atendido de forma urgente? Es
posible que en el momento en que haya una cama libre, la orden
judicial haya caducado.
6.2.7. ASISTENCIA COMPLEMENTARIA: ESPECTRO DE LAS NECESIDADES
DEL ENFERMO MENTAL.
Los enfermos mentales necesitan, desde un punto de vista sanitario,
una doble asistencia. a) la del psiquiatra. b) La asistencia
complementaria del psicoterapeuta.
El enfermo tiende a identificar al psiquiatra como el profesional que
diagnostica su enfermedad, sigue completando el expediente y busca
una solución para mantener el equilibrio hormonal mediante la
medicación. Pero el enfermo tiene otras necesidades como son:
• Asumir el papel de enfermo, con déficit psíquicos que le obligan
a controlar sus desequilibrios mediante la medicación.
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• Tener confianza y seguridad en sí mismo. Creer que su vida tiene
pleno sentido
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• Superar el complejo de rechazo social y de exclusión social.
• Desarrollar habilidades sociales.
Tras los internamientos
forzosos “lo que hace
falta es un seguimiento
después de que nos den
el alta”
Si no se produce esta asistencia complementaria, el enfermo tiende a
atribuir al psiquiatra una función de “bombero”, es decir, de solución
de situaciones conflictivas. Veamos un testimonio:
- Pregunta: “Vosotros como enfermos, ¿solucionáis alguna
vez el problema, o queréis encontrar una solución, por
ejemplo tomando algunas pastillas, o drogas, o alcohol…?”.
- Respuesta: “No nos queda más remedio, porque es que no
nos visitan mas que 5 minutos, para hacernos la receta, y
decir “ya sabía yo que hoy ibas a estar mejor”. ¡Mecagüen la
mar! No voy a estar mejor, si ayer me metiste 27 pastillas, lo
arregláis todo con pastillas. Le digo “no quiero beber, no
quiero fumar”, “tómate un Transilium”. ¡Mecachis la mar!
Tengo una lista de medicamentos así, ¿y quieres que me haga
adicta a otra pastilla?. Adicta a otra pastilla más. Ya soy
adicta a bastantes cosas”.
En todas las mesas se manifiesta que la terapia que debe acompañar a
la medicación apenas se aplica.
6.2.8. EL
SEGUIMIENTO
DEL
ENFERMO
DESPUÉS
DE
LA
HOSPITALIZACIÓN.
Los enfermos/as de esquizofrenia pasan por episodios de fuertes crisis.
Unas veces, las menos, son hospitalizados. Otras, las más frecuentes a
juicio de las mesas, se resuelven a nivel de ambulatorio. Los
cuidadores/as tienen que soportar a continuación un período de
incertidumbre. Situaciones que han surgido en las mesas:
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La atención del
psiquiatra es parte de
un proceso múltiple
que deben recibir el
paciente y la familia
• Enfermos que por su propia voluntad han pedido que se les ingrese
en el hospital porque se encontraban mal, agresivos,
descontrolados, nerviosos, violentos. Llegan al hospital, en el
hospital les dicen que encuentran al paciente demasiado agresivo,
que no lo pueden ingresar y le dan un tranquilizante y los devuelven
a casa. “El, que había querido ir voluntariamente, y la policía, que lo
había llevado amablemente a esa hora (las tres de la mañana), pues
llegan y se encuentran en la calle con que no saben qué hacer...Pues,
señor, si lo lleva la policía ya agresivo es porque necesita ingresarle,
¡no va a pasarse unos días de vacaciones!”.
• Situaciones de internamientos forzosos. Por ejemplo, cuando uno
es llevado a un hospital después de una agresión a los padres. Al
enfermo se le da un tratamiento de choque. Después la familia
tiene que hacer cargo de él.
• De una manera reiterativa se reclama un seguimiento para estos
períodos en centros especializados. Se pide “un seguimiento que
no tienen”. “En ese campo hay un vacío muy grande”, “Lo que hace
falta es un seguimiento después que nos dan el alta. Ese
seguimiento del día a día no lo tenemos”.
Testimonio: “En una crisis, pues puntualmente, te atienden muy
bien, yo estoy muy contenta de todos lo
profesionales que me han tocado.. Después sí,
después yo creo que cuando ya te han dado de alta
en el Hospital de día pues queda como un vacío”
6.3. ASISTENCIA SOCIO-SANITARIA
6.3.1. INTRODUCCIÓN
En las mesas, los participantes no distinguen dónde termina la atención
del sistema sanitario y dónde comienza el de asistencia social que se
realiza a través de Bienestar Social. Los participantes manifiestan con
toda claridad que la atención del psiquiatra es una parte de un proceso
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de servicios múltiples que debe recibir el paciente y también la familia
como agente activo del proceso. Es importante señalar que el marco de
referencia es el enfermo/a con sus necesidades, que deben ser atendidas
por la sociedad, lo mismo que la sociedad atiende a otros colectivos con
problemas (minusválidos, sordos...).
Los enfermos mentales
son tratados, dentro del
sistema sanitario, de
manera discriminatoria
Por tanto es muy difícil que en las mesas se parta de una distinción
clara entre los derechos vinculados a la salud y reconocidos como tales
por la Constitución y los “derechos sociales” que no son reconocidos a
efectos legales como tales.
En este apartado nos movemos en un ámbito muy diferenciado.
Los recursos a los que se alude en las mesas, y tal como los percibe la
gente, son:
A. Unidad de Agudos: Donde el enfermo/a es internado en
momentos de crisis.
B. Hospitales de Día: Atención que se presta al enfermo/a en
determinados momentos de mayor afección por la
enfermedad.
C. Residencias: Donde se encuentran los enfermos agudos o
que no pueden valerse por sí mismos.
D. Pisos tutelados: Acoge a varios pacientes que tienen déficit
en su autonomía personal, incapaces de regular su vida, con
dificultades para tomar la medicación, donde se dan
sesiones de entrenamiento para la adquisición de pautas de
interacción social.
E. Pisos semitutelados: Donde conviven varios adultos capaces
de vivir en grupo y que necesitan algún soporte, porque no
tienen capacidad para vivir solo.
F. Pisos no tutelados por la familia: pisos donde vive el
enfermo/a con capacidad de organizarse la vida, pero con
una dependencia constante de la familia.
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Aunque la 6.3.2. LA EXPERIENCIA COTIDIANA DE DISCRIMINACIÓN SOCIAL
Administración
En todos los casos estudiados la queja unánime es la fuerte carencia
sostenga que el de recursos destinados por la Administración a la atención de estos
enfermo debe integrarse enfermos/as y sus familias.
socialmente a través de
la familia, esto no Los enfermos/as mentales son tratados, dentro del sistema sanitario,
de manera discriminatoria. Hay atención y recursos para todos los
siempre es verdad ni enfermos, excepto para los pacientes de esquizofrenia
posible
Testimonio: “A otros enfermos, oncológicos, ginecológicos,… se
les trata. ¿Por qué a un enfermo mental no se le
trata?, ¿por qué no se destinan recursos? ¿por qué
se destinan tantos recursos, tantísimos recursos a
inmigración, y no se destina a estas personas, que
estamos pagando impuestos? Ellos, los que han
podido trabajar, cuando han podido trabajar, y si
no, sus familiares. ¿Por qué nuestro dinero se va
fuera y no se les destina a estas personas?, ¿por
qué?. Yo es que eso es lo que no me explico. Luego
oyes a los políticos, se les llena la boca: derechos,
justicia, solidaridad… ¿con quién hay solidaridad?”.
Testimonio: “ La sociedad no se hace cargo, cualquier paralítico,
cualquier persona que sea muda, sorda, tiene una
atención, tiene…, no sé cómo deciros, es
reconocida, es atendida, éstos no”.
Sin embargo, la queja no afecta solamente a sanidad. Es global y se
refiere tanto a la atención psiquiátrica como a la posibilidad de
internar de manera urgente a un paciente o de darle acogida durante
algún tiempo cuando ha recibido el alta en el hospital, o de
garantizarle un piso donde pueda sobrellevar su enfermedad en
compañía de otros pacientes, fuera de entornos familiares donde no
puede vivir. No hay que olvidar que, aunque la Administración
sostenga que el enfermo debe integrarse socialmente a través de la
familia, esto no siempre es verdad y no siempre es posible, sobre todo
cuando se trata de familias urbanas con pisos pequeños, donde no hay
cabida para el enfermo. A esto hay que añadir que el enfermo no
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siempre quiere vivir en el seno de la familia, sino que prefiere gozar de
su propia autonomía.
El sistema sanitario, ante una situación de enfermedad grave que no
sea de carácter mental, actúa de manera rápida y coordinada: se
atiende al enfermo, se le traslada a urgencias y en urgencias, si procede,
pasa a observación o a planta. El enfermo recibe una atención
profesional y hospitalaria excelente. Pero este no es el caso de un
enfermo/a mental. (“Claro, resulta que si a mí me da un infarto en la
calle, nadie espera a que yo me recupere para pedirme permiso y
llevarme a ingresar”).
Pero veamos, más detalladamente, las necesidades y carencias que
soportan los pacientes y familias en los siguientes apartados. De forma
resumida se puede decir: SATURACIÓN, INSUFICIENCIA.
6.3.3. UNIDAD DE AGUDOS.
Saturación: No hay camas. Y no hay que olvidar que un enfermo/a de
estas características necesita algo más que una actuación de choque,
mediante una inyección o pastilla que amortigua los efectos de una
crisis.
Testimonio: “Yo quería comentar una experiencia que tuvimos.
En un mes, mes y medio tuvo como 3 crisis o así,
venía el médico, le inyectaba lo que sea y se le
pasaba y así durante 3 veces. Y ya la cuarta vez
vino, y hubo que ingresarla. Vino la ambulancia, la
subimos a Pamplona, al hospital y bueno, ya
tranquilos, ¿no? La familia diciendo, “bueno, está
aquí…” . Y de repente sale la psiquiatra y nos dice
“oye, que no se puede quedar que no hay camas. No
hay sitio, y entonces la tenéis que llevar a casa”.... Y
bueno, nos dijeron que le habían puesto la
medicación, y que no había camas, que había luna
llena, y que estaba todo ocupado, que estaba todo
lleno y que nos teníamos que ir a casa. Entonces
nos dieron 4 pastillas y nos dijeron “pues ahora
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La falta de residencias
para enfermos mentales
severos les lleva fuera
de la Comunidad foral y
a larga distancia
de la familia
seguramente se tranquilizará, no se va a enterar de
nada, la metéis en la cama y ya está, pero por si
acaso os doy esta pastilla, y si por si acaso esta
otra”.
En estos centros las estancias son relativamente cortas. El enfermo/a
recibe el alta y es la familia quien debe hacerse cargo de ese paciente.
La familia tiene que buscar una solución para ver dónde puede dejar a
su enfermo en observación durante un período que le permita
recuperar sus constantes psíquicas. No hay nada. El enfermo es
devuelto a la familia.
Testimonio: “Centros de corta estancia y de larga estancia.
Primero para que descansen, para que de alguna
manera, para que la medicación, para que
cuando están ingresados, vean si estos
medicamentos interaccionan; segundo, no les
puedes poner un tratamiento puntual y ver qué
reacción hace en tu casa. Tendría que haber
centros, que los hay, en otros lugares los hay, que
los mantienen una semana o x tiempo y ven
cómo interaccionan y cómo responden a esa
medicación, hasta que quedan estabilizados. Hay
centros de corta estancia, y hay centros para
poder descansar los familiares, que forman parte
de los socio sanitarios. A ver, yo creo que hay que
hay que ayudar y acompañar, tanto al enfermo
como a la familia”.
Testimonio: “Yo tengo muchas experiencias de ésas. Yo a mi
hermano lo he ingresado muchas veces, muchas. El
Hospital de Navarra tengo que decir que bueno, era
llegar con el enfermo muy mal, una crisis de estar fatal,
no comer nada, llegar allí, darle una pastilla y decirme
que me lo lleve a casa. Y yo decirle “yo no me lo llevo así
a casa, porque tengo mi familia, y yo no puedo llevar a
este chico así como está, en esta situación, a mi casa.
Me voy a coger un taxi y me voy a ir a mi pueblo, porque
esto me parece una verdadera injusticia”.
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6.3.4. RESIDENCIAS PARA ENFERMOS SEVEROS1.
Sobre todo para los que no se valen por sí mismos: no son capaces de
asearse, de vestirse, abrocharse los cordones de los zapatos, llevar ropa
normal; o son agresivos y tienen constantes crisis que mantienen en
vilo a las familias.
Testimonio: “Ha llegado a pegarme pero mucho, yo tengo aquí
una cortada, que me dio con una estatua, pero ha
llegado a pegar al médico, a la enfermera, y a todo
el que me venía contigo, y yo la sujetaba”.
Por tanto, hay enfermos que deberían estar en residencias.
Sencillamente no está capacitados para vivir en familia.
Testimonio: “Tiene que haber un sitio, en un momento dado, sin
tantos requisitos y que vengan a por el paciente,
porque a mí ha llegado a decir la médica de
guardia: “yo no voy porque si está agresiva, no sé
qué no se cuantos...”.
La convivencia en la familia con estos enfermos llega a ser muy
complicada, porque pueden incluso llegar a denunciar a la familia, si
ésta los ha internado a la fuerza.
La falta de residencias de este tipo en la Comunidad foral obliga a las
familias a buscar recursos fuera de la misma y a larga distancia de la
familia. Y las familias quieren tener a sus enfermos cerca y los
enfermos necesitan de la proximidad de la familia. De ahí que, en
algunos casos, las familias no han aceptado ofertas hechas por la
Administración de llevar a su enfermo/a ciudades tan alejadas como
por ejemplo Málaga, donde existe una plaza adecuada.
1 La primera Residencia Asistida para Enfermos Mentales de Navarra fue inaugurada en otoño del año 2002, con 42
plazas, creadas por iniciativa conjunta del Instituto Navarro de Bienestar Social y el Servicio Navarro de SaludOsasunbidea, al amparo de la O.F. 201/1999, de 30 de diciembre, del consejero de Bienestar Social, Deporte y
Juventud. Desde el primer momento quedó colapsada.
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Los participantes en las
mesas elogiaron el
sistema de pisos
tutelados, con
vigilancia de la
Administración.
Favorecen a la familia y
al enfermo
Testimonio: “...Lo tengo ingresado en Zaragoza, he tocado muchas
puertas aquí en Pamplona, pero ninguna me ha sido
abierta, entonces me he tenido que buscar un poco la
vida también por lo privado. Es un tema.. la enfermedad
que tiene él es muy dual, ¿no? por un lado es la
conducta y por otro no siente nada, no es consciente de..
, no llega a ser vegetal pero es casi vegetal, o sea, no se
da cuenta, no tiene voluntad. Entonces bueno, me
imagino que como todos, es muy dura la vida en casa,
yo tengo un crío también de ocho años, y me planteé
que ya no podía ayudarle, y entonces lo ingresé allá. El
ingreso allá ha sido bueno, porque ha tranquilizado un
poco todo el núcleo familiar. Él está atendido pero no
como me gustaría a mí”.
6.3.5. PISOS
SEMITUTELADOS DESDE LA FAMILIA O DESDE EL SISTEMA
SOCIOSANITARIO.
Aunque, en general, el enfermo que vive en el seno de una familia está
contento con su situación, sobre todo, en aquellos casos en que la familia,
generalmente los padres, se ha organizado para atender al enfermo o en las
casas rurales de los pueblos, sin embargo, son numerosos los enfermos que
están capacitados para vivir en un piso y que, además, necesitan vivir solos,
organizarse su vida, sus comidas, sus salidas. Son numerosas las familias
que han optado por buscar un piso o comprar un piso para estos
enfermos/as. Incluso alguna familia dijo que tenía el piso a disposición de
su familiar y de otras personas con la misma enfermedad, para que
compartieran el piso, siempre bajo alguna vigilancia.
Todas las personas que han hablado de que su familiar está en un piso
tutelado han elogiado esta solución. La familia puede estar tranquila.
Los retornos a la casa (muchas veces el fin de semana) son buenos.
Sirven para mantener la relación familiar. Las familias no quieren
desentenderse de sus enfermos/as mentales. Quieren tenerlos cerca,
seguirlos de cerca. Los testimonios en esta dirección son muchísimos.
De lo contrario, dejar a una persona sola en un piso lleva numerosos
riesgos, desde que él se desorganice hasta que permita el alojamiento
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de otras personas con el fin de obtener ventajas económicas o
simplemente por humanismo (“El último verano ha metido a un amigo
suyo drogadicto y claro...”) o pueda causar daños físicos a la vivienda
(“El mayor riesgo que tiene es que fuma en la cama... y ya nos ha dicho
el portero que olía a quemado...”).
Por todas estas razones, la vida de estos enfermos/as en pisos debería
estar bajo la tutela y vigilancia de la administración (“Sí, viviendo en
piso, pero que ese piso esté controlado por profesionales”. “Sí, eso es
primordial”. “Un piso tutelado, con libertad, pero con control de la
medicación, de la comida”).
La tutela y la vigilancia permiten que el enfermo pueda organizar su
vida, responsabilizarse en la toma de la medicación correspondiente y
“aprender a vivir solo”.
Paciente: “Mi situación es parecida. Yo estoy sola en la vida, me
han dejado sola. No me queda más remedio que vivir
sola. No sé vivir sola, a diferencia de ella”
6.3.6. VENTAJAS DE LOS PISOS TUTELADOS Y SEMITUTELADOS
Las ventajas de estos pisos, tal como se refleja en las mesas, favorecen
a la familia y al enfermo.
a) Favorecen a la familia:
La familia, en unos casos, ve aliviada la carga de disponer de una
habitación destinada a un enfermo, sobre todo, en aquellos casos en
que los enfermos tienen hábitos y costumbres que no encajan en las
rutinas de una familia. Tienen diferentes ritmos de levantarse, salir, ver
la televisión, etc. (“Anda deambulando hasta las tres de la mañana”.
“Vuelve tarde, se levanta cuando le apetece”. “Pone la música alta y nos
causa problemas a nosotros y a los vecinos”).
En el caso de las mujeres, tienen su estilo de llevar la casa, de ordenar
los elementos de la misma, de organizar numerosos aspectos (“Se
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enfada si cambio alguna cosa de su sitio”. “No quiere que nada se le
toque porque arma un follón”...).
En otros casos, el enfermo mental es elemento perturbador de la vida
familiar. No todos los miembros de la familia tienen la misma
percepción del enfermo y de la enfermedad. No es fácil mantener
esquemas de conducta y formas de comportarse pactados y
consensuados, de manera que favorezcan un clima óptimo para el
enfermo. La forma de enjuiciar y evaluar la conducta del enfermo
mental varía entre los miembros de la familia. A veces hay familiares
que no aceptan la enfermedad y no entienden al enfermo. Ante esta
situación, las familias piensan que la mejor solución es colocar al
enfermo en un piso donde viva solo.
Cuidador/a: “Pues desde fuera, yo tengo que decir que para ella,
nos dimos cuenta de que era vital, vital que viviera
sola. Porque bueno, hay una casa familiar en la que
vive una hermana que es soltera, ellos son 10
hermanos, cada uno vive en un sitio, cada uno ve
las cosas de una manera, entiende el problema de
una manera. Entonces cuando ella estaba en esta
casa familiar había conflictos, ya que no se sentía
ella dueña de sus decisiones en esa casa. Siempre
estaba la otra persona, que tiene un carácter fuerte.
Entonces vimos clarísimamente que necesitaba
vivir sola, y confiábamos en que eso iba a ser un
paso importantísimo. Era un riesgo, pero era un
paso que había que dar”.
b) Favorecen al enfermo:
Son muchos los enfermos que quieren vivir solos, sencillamente
porque quieren vivir con autonomía. En todas las mesas se habla de
que estos enfermos/as desean vivir sin el control pesado de la familia,
organizar su vida, sus salidas, sus horarios. En otros casos, los mismos
enfermos/as se dan cuenta de que son una carga para la familia y
causan dolor.
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Testimonio: “Yo soy consciente de que mi sufrimiento es tan intenso
que salpica al que tengo al lado, porque me ve sufrir”.
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Y son, también, muchos los enfermos a los que les conviene vivir solos,
sobre todo, cuando existen conflictos familiares y el enfermo es parte
del conflicto. Digo les conviene, porque en estos casos el enfermo es
alejado de fuentes de tensión y nerviosismo que le provocan recaídas.
Hay familias que reconocen expresamente la bondad de esta solución.
“Yo soy consciente de
que mi sufrimiento es
tan intenso que salpica
al que tengo al lado,
porque me ve sufrir”
6.3.7. CARENCIA DE PISOS DISPONIBLES PARA ESTOS PACIENTES
En las mesas se confirman plenamente los resultados obtenidos por
otras investigaciones. No existen pisos tutelados y semitutelados que
puedan dar respuesta a la fuerte demanda que se produce en este
campo. Un problema que, por otro lado, y tal como se ha señalado en
las mesas, irá in crescendo (“Yo no trabajo ni he hecho nada por
atender... pero yo creo que la mujer ya no renunciará a su vida por
atender a un enfermo/a mental”. “Las cosas han de cambiar mucho en
el futuro, porque cada vez hay más enfermos/as mentales jóvenes de
los que nadie querrá hacerse cargo”).
Tampoco son considerados estos pacientes en la política de Vivienda
de Protección Oficial (VPO). El tema ha sido llevado por algún miembro
de la mesa hasta la Defensora del Pueblo, para que intervenga ante
esta situación.
Testimonio: “No, necesito aprender a vivir sola, eso es un trabajo
que tengo que hacer yo. Pero el problema de la
vivienda… yo el otro día recibí una información
sobre unos pisos de Protección Oficial en alquiler
con derecho a compra, y la información era
totalmente falsa, que ni siquiera se han adjudicado
las obras, y que me pase en marzo. Esa información
me la dio mi trabajador social, me voy a informar, y
resulta que la información es falsa, y me dio los
papeles y todo, todo en regla, todo muy bien. Me
voy a informar, y me dicen “no, ni siquiera se ha
concedido la adjudicación de las obras”.
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A la falta de vivienda
hay que añadir la de no
disponer de ninguna
renta fija o suficiente
para acceder a ella
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A este problema hay que añadir la imposibilidad que tienen muchos de
ellos de poder optar a una vivienda al no tener ninguna renta fija. Se
ha observado la existencia de familias que estarían dispuestas a asumir
el pago de las letras de un piso para su hijo/a enfermo/a. Pero esta
situación no la contempla el legislador (“Entonces resulta que, como no
tiene una declaración de la renta, ¡vaya!, como para la declaración de la
renta hacen falta unos mínimos, pues no tiene ningún derecho, ni
siquiera saliendo nosotros responsables por él”).
6.4. ENFERMO
MENTAL Y FAMILIA
6.4.1. INTRODUCCIÓN
La familia es el espacio natural donde se desarrolla la vida de cada
individuo. A través de la familia el hombre se socializa y se integra en la
sociedad. Pero ¿qué sucede cuando en la familia un miembro enferma
mentalmente y no puede responder a las demandas de conducta
consideradas como normales y no puede interaccionar debidamente con
su entorno, ni dar respuestas conductuales esperadas?
El problema del enfermo y su familia se debe analizar desde una doble
perspectiva:
• Desde la perspectiva del mismo enfermo, es decir, cómo se siente
el enfermo en su familia, si entiende que es una carga y un peso;
cómo percibe a su entorno más inmediato, si se saben
comprendidos, si las personas que están a su lado están
preparadas para atenderles debidamente;
• Desde la perspectiva del familiar o cuidador/a, es decir, si las
personas que tienen que tratar con los enfermos/as se sienten
capacitadas y preparadas para su función.
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6.4.2. EL ENFERMO Y LA FAMILIA.
Es importante establecer una distinción en la relación que se produce
entre el enfermo mental y la familia:
A. Enfermos mentales “comunes”. Aquellos enfermos esquizofrénicos
cuya existencia admite la sociedad. Siempre han existido “locos”,
episodios de locura en personas. La sociedad ha admitido estos
hechos como un fenómeno normal que afecta a algunas personas.
“Se ha puesto loco”.
Los problemas más
graves de relación se
plantean cuando la
familia culpabiliza al
enfermo de su situación
B. Enfermos mentales “culpables” de su enfermedad. En general se
trata de enfermos cuyas conductas anormales no son atribuidas a
patologías normales, sino causadas por factores controlables por la
persona. Por ejemplo, la droga. En estos casos las familias no quieren
asumir la responsabilidad de esos enfermos. “Mi padre me ha echado
de casa porque dice que soy una viciosa” (Enfermo con
drogodependencia).
En estos casos las familias se muestran muchas veces implacables con
la persona enferma:
Testimonio: “Yo, estos días (Navidad de 2002) he escrito a mi
familia, les he llamado por teléfono. No he recibido
ninguna felicitación, ni una llamada, ni una
llamada de apoyo. Porque lo he estao pasando muy
mal, y he estao con crisis, he estao llorando, he
estao a lágrima viva. Ni una llamada de apoyo, ni
una palabra de apoyo. Cuando he llamao a mi
hermana nada, nada de nada. No he recibido ni
esto, ni una palabra de consuelo, ni un “deja de
llorar”, nada”.
En resumen, no todos los pacientes se sienten entendidos y
comprendidos por los familiares. Los problemas más graves los
presentan aquellos pacientes a quienes la familia culpabiliza de su
situación, por ejemplo, haberse metido en el mundo de las drogas.
Ahora bien, ni para el paciente, ni muchas veces tampoco para la
familia, no está claro si haber entrado en el mundo marginal y
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Los padres son quienes,
básicamente, asumen la
responsabilidad de
atender al enfermo
complicado de la droga es una consecuencia de estar ya con problemas
mentales o la situación de enfermedad mental ha sido provocada por
el consumo de drogas y la permanencia en el entorno desquiciante de
la drogadicción. Se han detectado situaciones en las que el enfermo/a
mental ha justificado su aproximación a la droga como consecuencia
de sus incertidumbres de identidad personal, sus déficit en las
relaciones sociales.
Esto no significa que los enfermos/as mentales sufran
incomprensión solamente en aquellos casos vinculados a la droga y
a la desviación social. Tampoco son comprendidos muchas veces
como enfermos los que padecen alguna enfermedad mental no
causada por la droga.
Hay miembros de la familia que reducen la enfermedad a “rarezas
consentidas” y hay también enfermos que “saben que son una carga
para la familia”.
Testimonio: “Yo sí me he sentido una carga cuando he estado
con crisis, cuando he estado en crisis me siento una
carga, completamente una carga. Sin embargo
ellos me dan a demostrar, o me hacen entender que
no, que no soy ninguna carga”.
Hechas estas salvedades, los enfermos/as mentales tienen buenas
relaciones familiares, la mayor parte quieren permanecer en la familia
o estrechamente vinculados a ella. Nunca quieren romper con la
familia, ni en el caso en que se sientan despreciados por ella, como se
suele dar en los casos aludidos.
6.4.3. LA
PERSPECTIVA DE LA FAMILIA: EL ENFERMO/A COMO CARGA
PESADA.
La responsabilidad sobre el enfermo/a recae, sobre todo, en los padres
o en los hermanos/as que tienen que cuidar de él/ella. Generalmente
los hermanos/as se desentienden de su hermano/a enferma. Organizan
su vida en otro entorno familiar, tienen su trabajo y sus hijos. No
quieren nuevas cargas.
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Los padres son básicamente quienes se responsabilizan del enfermo/a
mental. En su falta, alguna hermana. A la larga, esto pesa mucho en la
familia. “A mis padres les ha quitado años de vida”:
Testimonio: “Han sido 24 años durísimos, duros, porque a mis
padres los echaba de casa y tenían que venir a la mía,
bueno, lo lógico. Veo que todos viven la misma
situación, porque todos estamos igual. Entonces, yo
me sentía muy sola, aunque tengo 6 hermanos, pero
yo vivía sola en el pueblo, y él vivía también solo”.
El enfermo mental es
percibido en algunos
casos, no solo como
carga, sino también
como amenaza
Testimonio: ”Mi hijo lleva ya enfermo más de 25 años, tiene 50
cumplidos. Tiene esquizofrenia paranoide... Ahora
lleva unos 20 días que no bebe y se le conoce pero
bueno, de miedo. La cuidadora fundamentalmente
es su madre, que tiene 76 años, y bueno, nos hace
padecer… no sabe nadie lo difícil y complicado que
es convivir con una persona así”.
El enfermo/a mental es percibido, en algunos casos, no solamente
como carga, sino como amenaza.
Testimonio: “Pues mira, ¿sabes cómo acaba viendo uno al enfermo
mental?: como un torturador. Desgraciadamente,
porque no hay ninguna cobertura, no hay ninguna
manera de que aquello deje de ser una tortura.
Entonces, a mí cuando me dijeron que a mi hermana le
iban a dar de alta, para mí fue como si me dijeran que
había una persona que me había agredido, y que salía
de la cárcel. Y que podía estar por ahí con posibilidades
de volver a agredirme a mí o a mi familia”.
El problema del enfermo como carga que la familia no puede soportar
se agrava cuando los padres se van haciendo mayores, deben dedicar
una atención a la pareja y apenas tienen fuerza y moral para atender
al enfermo/a mental. A partir de esta situación habría que hablar de la
existencia ahora mismo en toda Navarra de colectivos familiares de
emergencia social compuesto por los hogares donde los padres se
encuentran imposibilitados y agotados para atender al familiar.
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6.4.4. LA IMPOSIBILIDAD DE DISPONER DE TIEMPO PARA ORGANIZAR LA
PROPIA VIDA.
Las cuidadoras están pendientes del enfermo. Pueden permitirse
salidas cortas. Pero, por ejemplo, hacer un viaje, disponer de un tiempo
para irse de vacaciones, apenas es posible.
Testimonio: “Dices “¿cuándo voy a ser dueña de mi vida?”,
“¿cuándo voy a poder vivir yo mi vida?”. No tienes
ninguna solución”.
Testimonio: “El problema de que los han dejao (al cerrar el
manicomio), y ahí están. Todo ese dinero que ellos
gastaban allí, ¿por qué no lo emplean en hacer unos
centros, unas cosas, para que las familias seamos
personas, podamos atendernos, a nuestros hijos, a
nuestros maridos, podamos atenderlos y podamos
querernos? Que cuando vamos a sitios nos dicen “es
que os tenéis que cuidar, es que os tenéis que querer”.
Se destruye la familia, no tienes vida propia”.
El tema de dar un tiempo a las familias para que puedan disfrutar de
algunas horas o de algún fin de semana podría resolverse, como se ha
indicado más arriba, con ayudas a domicilio.
Algo más complicado es el tema de las vacaciones. ¿Qué hacer con el
enfermo/a durante ese período?. Las familias que optan porque el
enfermo/a vaya con ellas aportan experiencias desagradables. Al final
les amargan las vacaciones:
Testimonio: “Hemos intentado llevárnosla de vacaciones, nos
ha amargado las vacaciones siempre. Y el año
pasado le dijimos, “mira, es la última vez”. Y lo
cumplimos, claro, y ella me viene diciendo “¿no voy
de vacaciones?”, “no te vienes de vacaciones con
nosotros porque no puede ser”.
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6.4.5. EL DETERIORO PSÍQUICO DE LA CUIDADORA.
Al inicio de la enfermedad la familia, más bien la cuidadora, asume la
responsabilidad de la atención al enfermo/a “con muchas ganas”, se afirma
en varias mesas. “Te vuelcas completamente en el enfermo. Pero a la larga
viene el cansancio, sobre todo, porque ya no hay salida”. Las personas se
sienten poco a poco atrapadas en un túnel de obligaciones que han ido
adquiriendo y que no tiene fin. Se limitan a salidas de su hogar muy cortas
y siempre con la preocupación de que algo puede pasar. No pueden ir al
cine, a reunirse con los amigos, ni salir una noche. Ni siquiera pueden acudir
a reuniones o cursos de formación, porque tienen que recurrir a alguien
para que durante ese tiempo atienda al enfermo/a. Son varios los
participantes que han declarado en las mesas que es tal el agotamiento y
la falta de salidas que se arrastra cada día que llegas a enfermar y tener que
pedir ayuda a un profesional de la psicología o de la psiquiatría. Es
entonces cuando aparecen los síntomas de cansancio, el estrés, el
comenzar a dar vueltas al problema, “el verse contra un muro”. Hay que
recurrir a un psicólogo o psiquiatra.
Cuidadora: “La mente
funciona a tal
velocidad, que llega un
momento que necesitas
un tratamiento”
Testimonio: “Entonces bueno, pues, olvidas otras actividades, ya
procuras, procuras, pero bueno, la mente funciona
a tal velocidad, que llega un momento pues que
necesitas un tratamiento”.
Testimonio: “Al final te estresas de tal manera que terminan
yendo al psicólogo... te encuentras perdida y más
necesitada que el enfermo”.
Por otro lado, estos enfermos/as, y según el grado de deterioro, exigen
una atención continua por parte de la familia. No los pueden dejar
solos, unas veces porque no quieren estar solos y quieren que haya
siempre alguien que les acompañe (“La dependencia de alguna manera
la van buscando y la quieren”. “Yo creo que dependen mucho de
nosotros, porque en principio, como no tienen iniciativa ni voluntad
tienen que tener a alguien”).
En otros casos, por los problemas en los que pueden incurrir (“Se va a
beber, se escapa, o cualquier día te aparece tirado, por eso tú misma
pues no vives, o sea, estás todo el día pendiente de lo que puede pasar”).
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“El sistema sanitario...
lo que hace es jugar
con el sentimiento de
culpabilidad de la
familia”
¿Qué solución se propone en las mesas?. Aparte de la creación de pisos
tutelados, las cuidadoras/es hacen referencia a ayudas asistenciales de
alguna persona para ciertos momentos (asistencia personal
domiciliaria) que den un respiro a las familias. Es decir, que existan
personas, con una preparación adecuada para suplir la cuidador/a
durante períodos cortos.
6.4.6. EL DETERIORO DE LAS RELACIONES EN LA FAMILIA.
La necesidad afectiva y moral de atender a un familiar con trastornos
psiquiátricos constituye, con frecuencia, uno de los factores más
perturbadores de la familia y de la convivencia de la pareja. Se tiene la
sensación de que estos enfermos, en ocasiones, son destructivos para
la familia. “La casa es el manicomio”, afirman varios miembros de las
mesas.
Testimonio: “Hace unos años los psiquiátricos funcionaban
como cárceles. Esto ya no es así, ya no están en el
psiquiátrico, ¿y dónde están? Pues en casa. Hemos
llevado el manicomio a casa”.
Hay mujeres que confiesan haberse visto sometidas a la presión de la
pareja que les dice: “o yo o tu hermano/a loco/a”. El drama que se
descubre detrás de estos casos es sobrecogedor. Cuidadoras que se han
echado a llorar delante de todos, diciendo que ya no pueden más,
mujeres que ven que día a día se va cayendo el afecto, la cohesión y la
unidad de la familia y que aparecen los enfrentamientos y los
distanciamientos, testimonios de personas que dicen que han podido
atender al enfermo “mientras existía una estructura familiar, que se ha
quedado machacada por todos los lados”.
Testimonio: “¿La familia? ¡Ah!, la destroza, totalmente. La
destroza. Yo en este sentido sí que soy muy crítica
con el sistema sanitario porque, porque creo que
es un hecho que no tienen capacidad para curar
a estos enfermos, porque la ciencia médica está
en mantillas con estos temas, ¿no?. Entonces, ni
siquiera son capaces de controlar en un cierto
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momento los síntomas. Y en lugar de tener la
humildad suficiente como para decir “pues las
cosas son así, no sabemos hacer mejor las cosas,
y por lo menos vamos a dar cierta cobertura
social”, yo creo que lo que se hace es jugar mucho
con el sentimiento de culpabilidad de la familia,
con…. Hablan del entorno familiar, los equilibrios
y no sé qué… Y la familia ya está hecha polvo por
lo que tiene, y encima la terminan de poner
vuelta al aire con lo que le dicen... Y a mí me ha
pasao, por ejemplo, que me hayan dicho “pues
tampoco está usted dispuesta a interesarse
mucho, ¿no?”. Ellos no saben qué interés estás
teniendo tú, ni las horas que le estás dedicando,
ni lo poco que duermes, ni lo que sufres, ni… Yo
creo que nos hace puré. Es que eso desquicia, y es
que es super-contagioso”.
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“... hoy en día la que se
hace cargo (de la
enferma) es mi madre,
tiene ochenta años”
Testimonio: “¿Repercutir en la familia? Pues desunió al
matrimonio (mi padre no entendió la enfermedad
de mi hermano), rompió la familia, la relación no
era nada normal”.
Testimonio: “Yo ya estoy acostumbrada a ver cantidades de
detalles y cantidad de cosas. Pero, claro, ni mi
marido, ni mis hijos están acostumbrados, ni tienen
por qué vivirlo. Y sin embargo estamos tragando
marrones ahí todos los días. A mí en mi matrimonio
también me está influyendo, pero...esto no le
importa a nadie”.
Testimonio: “Nosotros tenemos una enferma hace veinte años
en casa, o sea, veinte años con la enfermedad,
veintipico años, ha estao en casa, o sea, nos ha
amargao la vida, nos ha hecho la vida imposible,
entonces nadie sabe lo que se ha tragao mi madre y
lo que se sigue tragando. Tenemos informes, lo que
decimos, del psiquiatra, porque nosotros le hemos
dicho lo que tiene que poner en el informe, porque
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El enfermo mental
genera incertidumbre
entre las
hermanas/cuidadoras
sobre su propio futuro
para conseguir una plaza…, llevamos ya no sé
cuantos años fuera, nosotros seguimos con la plaza
fuera, no conseguimos traerla aquí. Entonces
bueno, hoy en día la que se hace cargo es mi madre,
tiene ochenta”.
Testimonio: “En mi caso fue casi así. Mi marido llegó un
momento en que me dijo “o vives la vida de tu
hermano o vives mi vida”. Es que mi hermano venía
a las 3 de la mañana, “ábreme por favor, que estoy
muy angustiao”, ¿qué vas a hacer?. Yo abría la
puerta, le hacía el desayuno, y eran las 3 de la
mañana y mi marido se iba a las 5 a trabajar, y
decía “oye maja, tu hermano o yo”.
Hay, por tanto, que hablar de una segunda emergencia social en el caso
de las familias donde está en peligro la unidad familiar, es decir, todos
aquellos casos en que la “familia se está rompiendo”. Es necesario
salvar la unidad y la permanencia de las familias en peligro por la
presencia en su seno de un enfermo/a mental o por las obligaciones y
dependencias que crea en el cuidador/a.
6.4.7. LA ANGUSTIA POR EL FUTURO DEL FAMILIAR ENFERMO.
Es un problema que corroe internamente la vida sobre todo de los
padres y de muchos hermanos/as del enfermo/a. Es un problema que
ha aflorado prácticamente en todas las mesas. ¿Qué pasará el día en
que ellos falten? ¿Quién se hará cargo de él/ella?.
Testimonio (diálogo entre cuidadores):
– A mí la cosa que más me preocupa muchísimo, porque ya digo,
que dentro de mi eso estoy muy estable, y estoy dentro de lo
que cabe bastante bien, me preocupa mucho el día de
mañana. Porque el día de mañana…, o sea, el marcharme de
este mundo sin tener una seguridad para mi hijo.
– Exacto, sí, sí
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– Esa preocupación nos preocupa a todos, el día de mañana,
cuando nosotros faltemos. Yo, por ejemplo, si falto yo, yo, ni
mi marido, ni mis hijos, no la pueden atender, pues porque no
la pueden atender.
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Algunas situaciones presentadas son preocupantes: padres mayores y
uno de ellos con Alzheimer. Padre profundamente afectado por la
conducta del demente. Algunos atemorizados. (“Tenemos mucho
miedo”).
Generalmente, los hermanos viven el problema de manera diferente
que los padres. Incluso hay diferencias entre hermanos y hermanas. El
enfermo mental, principalmente en el caso de las hermanas, genera
incertidumbre en el futuro. En primer lugar, las mujeres jóvenes tienen
mayores dificultades para encontrar pareja y casarse (“Tiene un
hermano loco”). La presencia de una persona demente en una familia
“apesta a toda la familia” y se cree que es cuestión de herencia. Pero,
además, las hermanas presienten que el día que falten sus padres serán
ellas quienes tendrán que hacerse cargo del enfermo/a.
6.4.8. LA SOLEDAD DE LA FAMILIA
La esquizofrenia no es una enfermedad socialmente aceptada. Es un
baldón para las familias. De ahí el intento de las familias por ocultar al
enfermo. Por ejemplo, en la mesa de Estella un interlocutor decía lo
siguiente:
Testimonio: “Recorrimos toda la Comarca de Estella (para
formar una asociación) con pasquines anunciando
lo que queríamos hacer, toda la Comarca de Estella.
Y a mí sólo me llamó una señora de San Adrián, y
los demás todos escondidos”
¿Por qué se da esta situación de ocultamiento? Mejor que nadie nos los
dicen los siguientes testimonios:
Testimonio: “Pues el estigma que tiene esta enfermedad. Puede
ser minusválido, puede ser diabético, puede ser
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La situación económica
de las familias de
enfermos mentales no
es buena y no pueden
atender los gastos que,
con la enfermedad, les
sobrevienen
muchas cosas, pero esto es un estigma muy negro y
la mayoría de la gente lo esconde. Yo creo que ése es
el mayor problema, que se lo tragan todo. Porque
nosotros, de alguna forma, cuando rompes con esa
barrera, lo hablas…”
Testimonio: “Es una enfermedad asociada pues, siempre, desde
antiguo, pues no sé, como un castigo, pienso yo,
para, que sé yo, sería la palabra exacta, aunque
bueno, en un hablar coloquial: es como un castigo.
La misma gente que yo he conocido, usan mil
palabras antes de decir ya la palabra exacta, o
locura o esquizofrenia, porque es muy
pésimamente aceptado por la sociedad. Yo lo
puedo decir, en mi familia no he tenido
comprensión de ninguna clase. Lo primero que te
dicen, pues, ¡ah sí!, “la loca”, “que no venga la loca”,
que no.. eh… prácticamente yo no puedo contar
con mi familia para nada, si tú vas perfecto, si la
llevas a ella no. Esto hace que ya, con la familia,
pues que con unos prácticamente no te hables, con
otros la relación sea muy tensa… Hay una
incomprensión por parte de la sociedad tan
inmensa, tan inmensa, que no solo sufrimos la
enfermedad. Sufrimos un desprestigio…., porque
nuestros problemas no, no los quieren, porque son
problemas de locura.”
6.4.9. EL PROBLEMA ECONÓMICO.
No es un tema banal. El coste de un enfermo/a mental es elevado,
incluso para las familias en las que el hijo/a tiene algún ingreso por el
trabajo que realiza en algún centro o por la pensión de invalidez. La
pensión de invalidez, según varios informantes, se sitúa en torno a las
43.000 ptas. “No llega para nada”, es lo que afirman todos. En las
mesas se han visto viudas al cuidado de un hijo/a, jubilados
responsables de un enfermo/a.
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Los interlocutores insisten en que, en general, la situación económica
de sus familias no es buena y no pueden atender a los gastos que les
sobrevienen como consecuencia de la enfermedad (gastos personales,
coche, salidas, viajes a los centros de salud, taxis). Estos enfermos/as,
en aquellos casos en que no se aíslan, son gastadores. Veamos unos
breves testimonios (“Como están muy desocupados en general, están
todo el día en la calle...gastando”; “Y beben y fuman... se vuelven unos
consumistas tremendos”; “Como no aportan nada, todo lo que hacen es
gasta, gastar y gastar, ya que están todo el día en la calle”; “Mi hijo
cobró hace unos días la paga extra y la pensión y hace seis días que no
tiene un duro”).
La carga económica es mucho más pesada cuando los padres ya se han
jubilado:
Testimonio: “… Que yo, de la jubilación de mi marido tengo que
mantenerlo. Entonces yo no voy a poder disfrutar
de la jubilación de mi marido porque yo tengo que
mantener a ese hijo. Que yo tengo unos impuestos,
como todo el mundo, que yo he pagao todo, y que
yo tengo que mantener a un hijo porque no le dan
lo suficiente para mantenerse por sí mismo, ¡es que
vamos!”.
6.5. INTEGRACIÓN SOCIAL DE LOS ENFERMOS
MENTALES: TRABAJO, OCIO Y TIEMPO LIBRE
6.5.1. INTRODUCCIÓN
Tanto el tema del trabajo como del ocio y del tiempo libre son temas
que tienen especial relevancia para los interlocutores de las mesas. El
planeamiento que hacen las familias es que el enfermo/a mental no
puede quedarse en casa, le va mal estar en casa todo el día. Tampoco
se le puede lanzar fuera de la casa a que callejee o pierda el tiempo en
bares, salas de juego etc.
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El trabajo le hace sentir
útil al enfermo, gozar
de autonomía, cubrir
sus gastos y
relacionarse con otras
personas
Por otro lado, las familias quieren para sus enfermos/as una vida
integrada en la sociedad, donde ellos disfruten, en el grado en el que
les es posible, de todas las oportunidades que la sociedad ofrece a
todos sus miembros, tanto en el trabajo como en las relaciones.
Analizaremos cada uno de estos aspectos en dos apartados
diferentes.
6.5.2. EL TRABAJO
6.5.2.1. Las ventajas del trabajo para el enfermo/a mental
El tema de las ventajas que el trabajo tiene para el enfermo/a mental
ha sido abordado por las mesas de una manera muy pragmática. ¿Por
qué es importante que el enfermo/a trabaje?. Resumimos los
testimonios en los siguientes puntos:
• Les sirve de soporte para sentirse útiles a la sociedad, gozar de
autonomía, cubrir sus gastos. (“Un trabajo es lo que puede
rehabilitar a una de estas personas”. “Lo realmente rehabilitador
para estas personas no es el ocio, sino el trabajo”).
• El trabajo les da la oportunidad de relacionarse con otras
personas. (“Viene muy contento del trabajo”. “Dice que se lo pasa
muy bien”. “Está esperando que le llamen”. “Yo sé que no lo van a
coger, pero le digo que le llamarán porque de lo contrario se
llevaría un disgusto muy grande”. “Ha encontrado una amiga en el
trabajo”).
• El trabajo es una terapia para estos enfermos: “Yo creo que es
que el trabajo o una ocupación para una persona de éstas, no
es ya el darle un trabajo o facilitarle, sino que es parte del
tratamiento que necesitan. Porque mi hermano, igual que tu
hijo, se levanta, y a parte de los hábitos de higiene, que yo creo
que se los podemos ir metiendo nuevamente, necesita algo
para entretenerse y para obligarse a hacer ciertas cosas, y para
tener unos hábitos. Entonces, no es que estemos pidiendo algo
que les reporte ingresos..., sino que le den una ocupación que le
haga espabilar o coger hábitos. Un trabajo o una cosa de éstas
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es lo que puede rehabilitar a una persona de éstas. Porque el
tenerlo las 12 horas o las 10 horas de luz que tenemos durante
el día, por ahí suelto pues no trae mas que perjuicios”) (Pues él
–se refiere al director de Salud de Estella- me comentaba,
porque estamos formando un grupo aquí, me dijo “está muy
bien lo que decís, pero lo que realmente es rehabilitador no es el
ocio, sino el trabajo”. Porque está muy bien que vayan a un piso
y que pinten, que hagan informática..., pero lo que realmente es
rehabilitador es el trabajo, eso le hace la idea de que es igual
que tú, que puede ir a trabajar. Aunque los ingresos no sean
altos”).
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Son numerosas las
familias que destacan la
función terapéutica del
trabajo, por encima de
la percepción de una
pensión
• El trabajo les sirve para mantener unos hábitos de disciplina, de
horarios, de empeño por superar su cansancio y abulia.
• Finalmente el trabajo les sirve para salir de sí mismos. La relación
es una excelente terapia ya que evita que se encierren en sí
mismos o vagabundeen por las calles. (“Mi hijo entró en Cañadas
y Riberas, con lo del Arga, y la verdad es que ha mejorado un
montón estando allá”).
Son numerosas las familias que destacan la función terapéutica del
trabajo, por encima incluso de cualquier pensión que pueda recibir. (“El
mayor problema es que no tiene un centro ocupacional, y les parece que
con darle una paga ya está todo resulto, y este chico sería mejor que no
tuviera paga, pero que tenga algo que hacer”).
El siguiente testimonio de un paciente resume bien las ventajas que el
trabajo tiene para estos enfermos/as:
Paciente: Uno de los problemas es que cuando estás así te aíslas
completamente del mundo, y entonces empiezas a idear
cosas que uno no se puede ni imaginar. Y como estás
totalmente aislao del mundo, pues es que cada vez, cada
vez parece que te vas perdiendo más, y vas perdiendo el
contacto con lo que es la realidad, y lo que es tu situación
en el mundo, que es cada vez más precaria. Es que es una
cosa que se realimenta, porque te aíslas…”
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6.5.2.2. Las oportunidades de trabajo que la sociedad ofrece al
enfermo/a mental
A. Situaciones complejas y diferenciadas
A la hora de abordar el tema del trabajo aparecen también situaciones
concretas de características totalmente diferentes y que dificultan la
utilización de los recursos actualmente existentes:
• Si se trata de un enfermo esquizofrénico, no puede ir a talleres
de disminuidos físicos o psíquicos, el enfermo/a rechaza convivir
con esas personas y realizar actividades monótonas, reiterativas.
• Si se trata de un esquizofrénico con retraso mental tampoco pueden ir
a centros diseñados para enfermos diagnosticados con esquizofrenia.
Por tanto, no cabe “meterlos a todos en el mismo saco”.
Las situaciones observadas responden a estos prototipos:
• Enfermos que han obtenido la invalidez total o parcial.
• Enfermos que trabajan en talleres protegidos o talleres
ocupacionales.
• Enfermos que buscan trabajo: a) en taller protegido; b) en
sistema de contratación subvencionada; c) en sistema de
contratación libre.
En cualquiera de los supuestos el enfermo mental encuentra serias
dificultades para incorporarse a algún tipo de trabajo. ¿Tiene el sistema
sociosanitario y laboral recursos adecuados para estos enfermos/as?.
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B. El sistema social no dispone de un número suficiente de centros
de trabajo específicos para esquizofrénicos1.
¿Hay centros de trabajo para estos enfermos/as? La respuesta es: No.
No hay sitio o el sitio al que se les envía no es el adecuado. Las listas
de espera en cualquier centro son interminables. En todas las mesas, la
coincidencia es general y las frases se repiten: “No hay plazas”. “No hay
sitio”. “Ni hay plazas, ni hay lo adecuado para ellos”.
Las listas de espera en
cualquier tipo de centro
ocupacional son
interminables
Los recursos existentes presentan problemas importantes. Los centros
destinados a colectivos con necesidades especiales y que han ido
creándose en los últimos decenios son específicos. Los enfermos/as
mentales tienen pocas posibilidades de ingresar en ellos y si lo hacen
ellos mismos rechazan con frecuencia la oferta que se les ha hecho,
porque consideran que su enfermedad es diferente y porque, en
consecuencia, no quieren mezclarse con enfermos de otras patologías
o con otros problemas personales y sociales. Por ejemplo, se resisten a
ir a centros que estén tratando a exdrogadictos, o centros destinados
a pacientes de síndrome Down. Enfermos que han estado en
TASUBINSA y ASPACE han expresado su rechazo, porque allí ven
personas con los que no puede identificarse como grupo. A pesar de
todo, hay personas que dicen haber solicitado plaza y que llevan tres
años sin haber recibido una respuesta.
Otro problema añadido es que los enfermos/as mentales son cada día
más jóvenes y con mejor preparación académica. ¿Qué hace uno de
estos enfermos/as en un centro de disminuidos psíquicos? (“Mamá, me
han dicho que yo podría estar enseñándoles...”) (“Sí, bueno, pero yo
pienso…, pienso que el meter todos los días un tornillo en el mismo sitio,
y hacer 60 piezas…, al final yo pienso que cansa eso…, ese tipo de rutina,
hasta a la persona más normaL”).
1 Ante todo, hay que advertir que en las mesas la gente no tiene información precisa de los posibles centros a los que
podrían acudir de acuerdo con la situación del enfermo. Por tanto, se refieren de forma global y confusa a Centro
Los enfermos mentales
son cada día más
jóvenes y con mejor
preparación académica
Especial de Empleo, Programas de Empleo Social Protegido, Centro Ocupacional o Programa de Reinserción Social.
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Se sabe, además, que este tipo de centros tampoco quieren abrir sus
puertas a enfermos/as mentales. Son centros específicos creados para
dejar respuesta a anomalías especiales. Estos centros no pueden
convertirse en refugio de todos los que, por un motivo y otro, no
pueden participar en actividades laborales normales.
La sensación que se siente al oír tantas experiencias es que, a la hora
de buscar trabajo, comienza, para muchas familias, un largo camino
que no conduce a ninguna parte. En unos sitios porque no hay plaza,
en otros porque ha terminado el tiempo de ocupación, o porque el
centro no es adecuado, lo cierto es que el trabajo constituye un
problema muy grave. He aquí un testimonio:
Testimonio: “Mi hermana tiene esquizofrenia y también leve
deficiencia mental... el diagnóstico está así.
Entonces del centro de salud nos mandaron aquí a
ANFAS, y más contentos…, pues eso, porque
queríamos algo para ella que se viera ocupada y tal.
Y me acuerdo que subimos mi hermano, mi
hermana y yo … Y eso, hablamos con X, y en cuanto
vieron, enferma mental, “no, no”. O sea, un chasco, y
bueno, nos mandaron a Pamplona a El Molino, un
centro que hay, y fuimos allá y que tampoco era su
sitio. Y estuvimos, eso, buscando sitio hasta que
ahora lleva tres años donde ELKARKIDE y eso, un
centro ocupacional, Aranzadi”.
C. Enfermos que trabajan en talleres protegidos o talleres
ocupacionales.
En este caso nos referimos al trabajo que se ofrece a estos enfermos, pero
que no suele superar el año de contrato. Son trabajos temporales, que
apenas resuelven el problema del enfermo/a. Y, como sucede en el resto de
recursos, están saturados, no hay plazas. Las listas de espera son largas.
D. Enfermos que buscan trabajo en sistema de contratación libre.
En general, los enfermos con esquizofrenia no están capacitados para
trabajos de jornada normalizada, ni tampoco para muchos trabajos
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que exigen una atención más continuada. Son enfermos/as que
quieren trabajar, pero no encuentran un trabajo adecuado a sus
posibilidades laborales. Se fatigan, no aguantan mucho tiempo en un
mismo trabajo, carecen de capacidad para superar una jornada laboral
con sus tensiones.
El enfermo mental es
rechazado en el ámbito
laboral
Pero tampoco encuentran una respuesta adaptada a su situación
personal en la sociedad. El enfermo mental es rechazado en el ámbito
de trabajo.
Testimonio: “He ido a dar la cara a familiares, a amigos, y de
todo, y no me han cogido a mi hija. Yo he ido con la
cara diciendo que mi hija está así, para que mi hija,
para que no digan, viendo así a mi hija, “oye, pero
qué me has mandado aquí”. Porque claro, eh, pero
cuando dices “mi hija tiene un problema mental”,
entonces, mi hija, pues puede hacer piecicas. Oye,
eso puede hacer, porque está estupendamente, mi
hija”.
Testimonio: “Porque mi hijo ha querido ir, porque va el chico de
mi prima, sin cobrar nada, y ha querido ir a muchos
sitios. Y no los quieren en ningún sitio, ni siquiera
sin cobrar. Es que no los quieren en ninguna parte”.
Testimonio: ”Aceptan cojos, mancos, lo que sea, pero a éstos no”.
Testimonio: “A éstos no los quieren en ninguna parte. Yo lo que
les dije “por favor, probadlo, no hay ningún
compromiso, mi hijo no es agresivo, para nada, todo
lo contrario. Entonces, si no vale, si se porta mal o lo
que sea, yo lo asumo, y si a los demás les molesta, yo
lo asumo y que se venga a casa. No hay ningún
contrato por parte de nadie, pero dadle una
oportunidad”.
Testimonio: “Entonces, cuando ya mejoró, comenzó a trabajar
en un almacén, bien, pues entró diciendo que tenía
depresiones, porque él además nunca ha querido
que le dieran la incapacidad, porque él siempre
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Los enfermos mentales
han visto recudido su
espacio social de
convivencia. Se sienten
excesivamente visibles y
expuestos al juicio de
los demás
quería trabajar. Entonces entró diciendo que tenía
depresiones, pero en cuanto los compañeros se
enteraron de que era enfermo mental, le dieron la
espalda, y al final le echaron del trabajo porque allí
no había manera de que …, bueno, no le renovaron
el contrato... Es que en el momento en que
trabajaba en una empresa ajena, es que es algo
matemático. En cuanto los compañeros se enteran
de que es enfermo mental...”.
6.5.3. EL OCIO Y TIEMPO LIBRE.
Los enfermos mentales han visto reducido su espacio social de
convivencia, bien por las limitaciones que les causa la misma
enfermedad, bien porque ellos mismos se sienten etiquetados
socialmente como “locos/enfermos/as de la cabeza” y ven reflejada su
situación en las miradas de los demás. Se sienten excesivamente
visibles y expuestos al juicio de los demás.
Al mismo tiempo, hay también enfermos/as que buscan relacionarse,
ser simpáticos con los demás, hasta el extremo de intentar “comprar”
la relación y el reconocimiento de los otros.
Las situaciones más comunes se resumen en estos apartados:
6.5.3.1. El estado anímico de los enfermos/as mentales
Muchos cuidadores/as subrayan en las mesas que estas personas están
muy poco motivadas para participar, realizar actividades, tomar
iniciativas.
Al mismo tiempo, muestran una fuerte dependencia de los demás. (“El
enfermo mental necesita una persona detrás que le vaya siguiendo,
marcando pautas... Puede hacer todas las actividades de ocio, pero no
quiere) (Y, ¡oye! Pues si la llevo yo, podemos ir a cualquier sitio, pero
tenemos que ir las dos. En consecuencia me tiene agotada, esclava...
Podemos ir a aeróbic, podemos ir al gimnasio, podemos ir a andar,
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donde yo diga...) (“Si uno de la familia está con él ‘venga, vamos a leer el
periódico’, seguro que lo lee”) (“Pero el familiar tiene que estar ahí”).
Enfermos/as y cuidadores/as desconocen la razón de esta inactividad.
Algunos la atribuyen a la misma enfermedad, mientras que otros
piensan que proviene de la medicación.
La enfermedad mental
no es entendida como
tal enfermedad, sino
como “peligro social”
6.5.3.2. Experiencia de rechazo social.
Aunque se ha aludido anteriormente a este tema, es necesario volver a
insistir en él, porque el rechazo social lleva a la soledad y al
aislamiento, situaciones nada favorables para el enfermo/a mental.
La enfermedad mental no es entendida como “enfermedad”, sino más
bien como “peligro” social, ya que afecta a los comportamientos de las
personas, a sus reacciones en las interacciones sociales y a la carencia de
pautas de comportamiento aceptadas y predecibles. La relación con un
enfermo mental está socialmente llena de incertidumbres porque el
enfermo/a no controla sus conductas en determinados momentos y la
gente no sabe cómo puede reaccionar ante ciertos estímulos verbales,
gestuales, etc.. El enfermo/a mental percibe nítidamente esta situación y
se siente socialmente “etiquetado”: “Ha estado internada porque anda
mal de la cabeza”, “Yo sé que tengo una etiqueta en la espalda”. “Tienes una
etiqueta en la espalda y tu sabes que todo el mundo la está leyendo”.
En consecuencia, la gente tiende a evitar el contacto con estas
personas y a reducir la relación a niveles mínimos. Es decir, el
enfermo/a mental es automáticamente apartado de una relación
normal y es rechazado por la sociedad. No tiene amistades (“Ha
perdido todas las amigas”. “No la llaman”. “No quieren salir con él”).
Tampoco hay centros donde pueda sentirse acogido.
Testimonio: “La gente que no está formada como dicen, o
informada sobre este tema, sobre los enfermos
mentales, es que nos trata como bichos raros. O sea,
parece que.. , bueno, conoces a una persona y te
pregunta: “¿qué haces? ¿dónde trabajas?” y respondes:
“pues mira, soy enferma” o “estoy incapacitada
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La sociedad irá
asumiendo la
enfermedad como lo
hizo con otros enfermos
fuertemente rechazados
en otras épocas
laboralmente”. Pues es que huyen de ti como de la peste,
pero huyen ¿eh?. O sea, aún no estamos concienciados
de que es una enfermedad más”.
El rechazo social es también percibido con claridad por las familias.
La única esperanza que les queda a muchas de ellas no es otra que
saber que cada día son más las personas afectadas por algún tipo de
enfermedad mental. La sociedad irá asumiendo la enfermedad como
ha ido asumiendo otros enfermos fuertemente rechazados en otras
épocas (síndrome de Down, fundamentalmente).
Testimonio: “Sin embargo, yo por ejemplo, que tengo dos hijas
jóvenes, pues cada día nos enteramos de que éste le
está pasando esto, éste tiene un trastorno bipolar,
éste que no sé qué… , y gente muy joven. Entonces,
yo no digo que esto vaya a cambiar y que no va a
haber rechazo, pero creo que está aumentando
tanto esta problemática en gente joven, que bueno,
un poco relacionando lo que tendrá que ir
cambiando la cosa, porque es que nos está
afectando bastante”.
6.5.3.3. Las expectativas de la familia de las actividades de ocio y
tiempo libre.
En varias mesas se ha identificado la falta de recursos para el ocio y el
tiempo libre, con la necesidad de que existan centros donde a estas
personas se las entrene, se las recupere y se las prepare para
desenvolverse en la vida. Sobre todo en aquellos casos en que los
enfermos/as no trabajan y se quedan aislados en las familias, sumidos
en su enfermedad y en su aislamiento, se demanda centros de terapia
social, de trabajo en grupo.
Por otro lado, los testimonios de algunos interlocutores dan fe de los
excelentes resultados que se obtienen en estas sesiones.
Sin embargo, este es un recurso escaso. Hay muchos que ni siquiera lo
conocen, ni han oído hablar de él.
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6.5.3.4. El papel de las asociaciones
En este apartado hay que aludir al papel que está jugando la
Asociación ANASAPS. En todas las mesas se ha valorado positivamente
a la Asociación. Se ha pedido su implantación en las diferentes
comarcas y la ampliación de sus centros. Se ha elogiado abiertamente
a la dirección y a los profesionales que trabajan en dicha Asociación, la
cual ofrece una serie de servicios a sus asociados como visitas y
salidas, que presenta para los asociados, actividades de ocio y tiempo
libre, asistencia psicológica, orientación a personas en casos
especiales., asistencia jurídica o formación mediante conferencias o
charlas y convivencias sobre temas relacionados con la salud mental.
ANASAPS es una Asociación de carácter privado. Solamente algún
interlocutor alude a este hecho.
6.6. INFORMACIÓN
Y FORMACIÓN
6.6.1. INTRODUCCIÓN
Es difícil separar de manera rígida la información de la formación.
Cuando a una persona se le informa de su enfermedad, los efectos de
la misma, la medicación que va a recibir, los efectos secundarios que
puede tener, está ya formando a esa persona. La formación habrá que
entenderla como un proceso más estructurado y con contenidos
programados para que el enfermo/a o el cuidador/a puedan entender
la enfermedad, los cuidados que exige, el modo de afrontar los
episodios críticos de la misma, los recursos sanitarios, económicos,
laborales, sociales de que dispone en el sistema público y privado,
dónde se encuentran, protocolos a cumplimentar, servicios de terapia
existentes, etc.
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La queja más 6.6.2. LA INFORMACIÓN
generalizada es que, en
6.6.2.1. Necesidad de la información
muchos casos, no se
informa y, en otros, se A las familias les cuesta entender y asumir la enfermedad. Necesitan
hace de manera información clara sobre la enfermedad (”Yo, por ejemplo, no he
superficial entendido nunca en que se diferencia la paranoide de la no paranoide”).
Sin embargo, la queja más generalizada es que, en muchos casos, no
se informa y, en otros, se hace de manera superficial.
Testimonio: “¿Por qué nos dicen algo a mi familia? A mi padre,
o a mi madre, o a mí. ¿Por qué no nos han dicho
“señores, su hijo tiene esto”?. Este es un problema
gordísimo, lo tenemos que afrontar. No te dicen
“te vamos a ayudar de ésta o de otra manera”. Te
lo dan, y “toma, ahí lo tienes”.
Testimonio: “Pienso que desde el primer momento, desde el
momento en que ya te dan un diagnóstico
seguro, una información a la familia sobre lo
que es la enfermedad, los episodios que se
pueden dar, el tipo de comportamientos que a
grosso modo y en general pueden tener, y
asistirles psicológicamente, y que vayan
aceptando la enfermedad. Que no es nada fácil.
El enfermo tiene que sufrir mucho, porque
pienso que en el fondo son personas que sufren
muchísimo, pero las familias no menos ¿eh?”
Testimonio: “Las explicaciones suelen
porque ellos se creen
capacitados, cuando, o
capacitados para recibir
aguantar a una persona sí”.
ser cero patatero,
que no estamos
sea, no estamos
información, para
El déficit en la información provoca nuevos problemas a la familia:
Testimonio: “A los pocos días de estar mi hermano allí, te lo
ponen todo muy negro y que lo que tiene es una
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enfermedad que no se va curar mucho, y que vamos
a sufrir mucho y esto, pero a continuación te dicen
que te vayas a casa con él. Entonces tú te das
cuenta de que a tu hermano no lo han curao, no lo
ha curao y encima pues han enfermao a los
familiares. O sea, no te dan una solución, y además
te crean otro problema, porque en mi caso, lo
llevamos a casa y a las dos horas tuvimos que
volver, porque, pues porque estaba igual o peor”.
268
Parece existir una cierta
resistencia a dar a las
familias informes sobre
el estado de los
enfermos, salvo en
casos excepcionales
por trámites
administrativos
Pero, además de conocer la enfermedad, la familia necesita
información sobre la evolución de la enfermedad. Son muchas las
familias que dicen que han solicitado un informe escrito, pero que
el médico se resiste a darlo o si lo hace es el informe que
corresponde al emitido hace varios años. No tienen, por tanto, una
idea clara de si el enfermo/a mejora, empeora o se encuentra
estabilizado. De no existir la exigencia de presentar el informe en
alguna institución para hacer alguna solicitud, parece ser que existe
una resistencia a dar nada por escrito.
6.6.2.2. Contenido de la información
Una buena información a las familias y a los pacientes debe implicar
una explicación clara:
• Del contenido de la enfermedad,
• De las manifiestaciones y episodios de la misma
• De la medicación y de los efectos de la misma
• De la forma de resolver situaciones de conflicto
• De la situación en la que se encuentra el paciente después de
cada visita.
• Y de la función que va a desempeñar el psiquiatra en el futuro,
sobre todo, en aquellos casos en que el psiquiatra ha
diagnosticado que la enfermedad “no tiene remedio”, “no tiene
vuelta”, “no vale la pena hacer más”. Se ha visto en las mesas una
concepción contradictoria de la misión del psiquiatra. Mientras
para muchos el psiquiatra debe “dedicar mucho tiempo” a hablar
con cada enfermo en “visitas más frecuentes”, para otros la
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función del psiquiatra queda limitada a un seguimiento puntual
Los familiares
y periódico.
cuidadores tienen una
visión contradictoria de
la misión del psiquiatra: 6.6.3. LA FORMACIÓN
seguimiento cercano o
seguimiento puntual 6.6.3.1. Necesidad de la formación
del enfermo ¿Quién debe formarse? Hay que distinguir un entorno familiar general
y un entorno familiar inmediato. Por entorno familiar general
entendemos a los miembros de una familia extensa que no conviven
con el enfermo y cuyas relaciones con él son esporádicas. En cambio,
el entorno familiar inmediato es la familia en cuyo seno vive el
enfermo/a o la familia (hermanos, padres) que han asumido la
responsabilidad de cuidar, vigilar o tutelar al enfermo/a que no vive
con ellos sino en piso aparte.
Desde alguna mesa se ha insistido en que no es tan importante
plantear la formación como tal, cuanto una formación que sirva
para diseñar, junto con la familia, un plan de actuación con el
enfermo de manera que se trabaje coordinadamente entre el centro
de salud, la familia y el mismo enfermo. No hay que olvidar que, por
decirlo de una manera gráfica, “se ha trasladado el enfermo del
macropsiquiátrico al micropsiquiátrico que es la familia”. Hemos
sacado al enfermo de un hábitat rodeado de profesionales, a un
hospital improvisado.
En todas las mesas los cuidadores/as han insistido en la necesidad de
ser formados de manera adecuada. Al lanzar la pregunta: ¿Necesitáis
formación especial? ¿Echáis en falta algún tipo de formación?
La respuesta es siempre un sí unánime.
Los familiares reclaman
formación para diseñar
un plan de actuación
con el enfermo, el
Centro de Salud Mental
y la propia familia
I
El cuidador/a asume una responsabilidad grande sin saber muchas
veces cómo actuar ante ciertos comportamiento, qué respuesta dar
a determinados problemas, qué tipo de relación debe establecerse
con el enfermo/a. El cuidador/a quiere saber la naturaleza de la
enfermedad de su paciente, los síntomas, las formas de dar
respuestas adecuadas, estrategias para conseguir del enfermo
algunos comportamientos básicos, como el de asearse, o el de tomar
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la medicación. El cuidador/a necesita, en otras ocasiones, cómo
conseguir que el enfermo/a no se aísle, no se encierre en casa, o, al
contrario, que permanezca en casa, que no esté todo el día en la
calle. No hay que olvidar que en el caso de enfermos mentales “estás
tratando con personas muy complicadas”.
“Se ha trasladado al
enfermo del
macropsiquiátrico al
micropsiquiátrico, que
es la familia”
La respuesta que dan a esas necesidades de formación es mediante la
formación autodidacta:
Testimonio: “He hecho hasta un curso de psiquiatría... Me he
puesto al día base de la lectura de todos los libros
que tratan el tema”.
Testimonio: “Cuando ocurre una enfermedad de estas es que en
principio te pilla... Vamos no sabes lo que te viene
encima. Una enfermedad de éstas tienes que leer
mucho, sobre todo para saber...Yo me he puesto de
libros... ves que no encaja en ningún sitio”.
Testimonio: “Cuando te encuentras con esta enfermedad, tienes
que leer libros de psiquiatría”.
Esto ocurre en las familias donde el cuidador/a tiene un nivel cultural que
le permite entender el contenido de libros especializados. No puede
cualquier persona comprar libros o realizar consultas en las páginas
especializadas de internet. Cuando se trata de cuidador/as con niveles
culturales bajos no es posible pensar en formación autodidacta. El
cuidador/a hace lo que buenamente puede. No dispone más que de las
orientaciones que recibe del psiquiatra que, en muchos casos, se restringe
a decirle que “en momento de crisis llame al 112”.
6.6.3.2. El contenido de la formación del cuidador/a
La formación reclamada en las mesas se puede resumir en siguientes
apartados:
• Naturaleza de la enfermedad. En primer lugar, en qué consiste la
enfermedad. El familiar que va a cuidar a un enfermo necesita saber
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La formación reclamada
se centra en la
naturaleza de la
enfermedad, forma de
tratar al enfermo,
cuidado de quien le
cuida y sobre fármacos
qué es una enfermedad mental, qué tipos de enfermedades
mentales, que síntomas desarrollan, cómo evolucionan los
enfermos/as mentales, en nuestro caso los que sufren, qué causas
son desencadenantes, los factores genéticos, los mecanismos de
transmisión, los riesgos de que haya nuevos enfermos en la familia.
• La forma de tratar al enfermo/a, de manera que puedan ayudar
e nsu curación o a que no agudice la enfermedad. En qué grado
deben consentir al enfermo/a ciertas conductas, cuándo deben
ser flexibles o inflexibles ante sus demandas, cómo pueden
conseguir que recupere ciertos hábitos perdidos, vuelva a
relacionarse con la gente, supere sus crisis de pérdida de
prestigio, cómo deben evitar caer en una excesiva dependencia
del mismo. “Tienes que ir improvisando según ves que te van las
cosas”; “yo lo he pasado fatal, fatal”. En algunos casos nos ha
parecido descubrir que las cuidadoras tienen ellas mismas una
excesiva dependencia del enfermo/a.
Testimonio: “En mi familia nos hemos preguntado: pero a esta
chica, qué le pasa, qué le pasa”. Bueno, pues no nos
lo han dicho. Bueno, lo han puesto por escrito:
“esquizofrenia”. Pero luego le dices, “¿pero de qué ha
venido? ¿cómo?”. No lo saben decir. “¿Qué le hago?
¿Cómo le trato?”. No lo saben decir. Porque no lo
saben. Le digo “a mí, cuando me dice esto, ¿qué
hago?” pues me dice “no, tú no te pongas en … en
contradicción”, o sea, a ti te dice esto, pues no le
contradigas. Pero luego, también te dice “no, no, no.
No le tienes que dejar”. Lo que dices tú. Hay que
ponerle límites. Entonces es un lío… yo me he
pegado cuatro años, qué le hago ahora, qué le hago
luego”.
• El cuidado de la cuidadora. La cuidadora o el cuidador no puede
autodestruirse atendiendo a un enfermo/a. Necesita saber
cuidarse y protegerse a sí misma. Igualmente necesita saber
cómo debe conjugar, en el caso de que el enfermo viva en una
familia, el cuidado del enfermo y la protección de la unidad y
estabilidad familiar.
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• Temas relacionados con los fármacos. Es un tema que
preocupa a los interlocutores de las mesas, sobre todo, en el
período en que el psiquiatra intenta identificar el fármaco que
mejor le puede ir al enfermo. Qué tipo de fármacos se suministra
a estos enfermos/as. Qué efectos secundarios pueden observar, la
interactividad de la medicación, la posibilidad de incrementar la
dosis en ciertos momentos, etc.
272
6.6.3.3. Los agentes de la formación
El agente más citado y elogiado en las mesas es ANASAPS, donde se
organizan charlas, conferencias y, a veces, encuentros para que los
participantes intercambien experiencias.
Hay otras iniciativas. Por citar una que merece especial atención,
hablaremos de la experiencia de Estella, donde, en el marco del
Programa para la Promoción de la Mujer, hay una psicóloga que reúne
a mujeres en seminarios orientados al desarrollo de la autoestima,
crecimiento personal, comunicación... Temas que, aunque no están
orientados al cuidado de los enfermos/as mentales, sí constituyen un
lugar, a juicio de una participante en la mesa, para resolver muchos
problemas personales provocados por la presencia en la familia de un
enfermo/a mental.
6.7. LA ADMINISTRACIÓN
6.7.1. INTRODUCCIÓN.
El papel de la Administración y el escaso interés que manifiesta por el
colectivo de enfermos mentales es un tema recurrente. Tanto los
familiares como los pacientes tienen la sensación de que la
Administración ha cerrado precipitadamente los psiquiátricos, se ha
lavado las manos y, amparándose en la conveniencia de integrar al
enfermo en las familias, se ha quitado una responsabilidad y un coste.
Ahora se ha convertido en un colectivo olvidado. A los políticos parece
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interesarles más otros colectivos, más organizados, más visibles
socialmente y, a juicio de algunos interlocutores, “electoralmente más
rentables”. En consecuencia se sienten defraudados y excluidos de la
Administración (“Hay mucha dejadez y mucho abandono del
problema”).
Por tanto, la Administración debería comenzar por reconocer que “las
cosas las hizo mal” y que no puede lavarse las manos frente a la
situación presente.
6.7.2. LA ADMINISTRACIÓN
SE DESENTIENDE DEL PROBLEMA DE LOS
ENFERMOS MENTALES
Es la primera queja y la más general. A los problemas que presentan los
ciudadanos en las diferentes instancias administrativas se dan las
siguientes respuestas: “No se han aprobado los presupuestos”, “No hay
sitio”, “No podemos hacer nada”, “La familia tiene la responsabilidad de
atender al enfermo”, etc. etc.
Testimonio: “Por parte de las instituciones todo son problemas,
todo son pegas, falta de información, o sea, no es
ya que no te solucionen el problema, es que no te
dicen qué es lo que puedes hacer ni con quien tienes
que hablar. Llevamos ya tres años nosotros, tres
años igual”.
Por tanto, la Administración no quiere asumir la responsabilidad de
atender o crear residencias a estos enfermos, dentro de trabajo
adaptados, atención domiciliaria a las familias. porque estas
actuaciones representan un peso muy elevado en los presupuestos.
La Administración se ampara para proteger su inhibición en la
conveniencia de que el enfermo/a viva integrado en entornos
familiares. Pero esta excusa es entendida por las familias como una
pantalla que sirve a la Administración para argumentar contra las
familias diciendo que no quieren acoger a los enfermos/as, cuando en
realidad lo que pretende es reducir costes.
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Testimonio: “Después creo que, aunque supongo que es una
cuestión de falta de medios, se tienen que dejar de
historias de que los enfermos tienen que vivir
integrados en la familia, porque eso, a parte de ser
mentira, así de claro, y de resultar muy barato, pues
eso no resuelve nada. No resuelve nada, y al final
hay que volver a tener instituciones, y hay que
volver a tener, hay que volver a tener plazas para
estas personas que realmente no pueden convivir
con la familia, porque la destrozan. Y es que yo creo
que se está siendo muy injusto con las familias, y
muy cruel”.
274
La principal queja es
que la Administración
se desentiende de los
enfermos mentales
6.7.3. LA DESCOORDINACIÓN ENTRE SERVICIOS.
El problema es particularmente grave en los momentos de crisis, donde
deben actuar, casi simultáneamente, la policía/guardia civil, el médico
de cabecera, el juez, el psiquiatra y la hospitalización del enfermo.
Testimonio: “Sí que me acuerdo, que en plena agresión, o sea, no
sabíamos qué hacer, porque coincidió, me acuerdo
que era un sábado. De un médico al otro, “no, no, es
que para este tipo de ingreso tiene que ser su
médico de cabecera”. Su médico de cabecera no
entraba a trabajar hasta el lunes. O sea, al final, se
juntaron con tres volantes, que le dio un médico,
que le dio otro, y al final otro, porque pudieron
localizar. Para cuando consiguieron, pues la tunda
había sido importante, claro”.
En otros casos la descoordinación se vive como asistencia incompleta.
El servicio llega, pero no el servicio que necesita la persona. Un ejemplo
puede aclarar este problema:
Testimonio: “Ella, pues por ejemplo, entra en crisis y dice estoy
mal, muy mal, y no quiero vivir, no puedo más, no
puedo más y ven y llévame y hazme algo, ¿no? Pues
el peregrinaje es.. Una opción puede ser el Hospital
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La Administración se
ampara para proteger
su inhibición en la
conveniencia de que el
enfermos/a viva
integrado en entornos
familiares
de Navarra, llegas allá a Urgencias, y tienen que
avisar al psiquiatra, te meten con el familiar en una
salita. Espera allí una hora, bueno, todos lo habréis
pasado, o dos o lo que sea. Baja el psiquiatra, habla
diez minutos con ella y con medicación. La dejan
tranquila para media hora o lo que sea, un tiempo,
pero vete luego a casa. Mi hermana vive sola, “yo no
voy a casa sola, quédate conmigo, quedaros
conmigo ” y así, ¿no?. O sea, que eso no resuelve,
¿no? Otra solución es llamar al 112 que vengan a su
casa. Van a su casa y es lo mismo, y entonces no
acude ningún psiquiatra, o sea lo que acude es un
personal sanitario, que le pone un tranquilizante y
estamos en las mismas... claro, como ella entra
muchísimas veces en crisis, los centros de salud
mental a los que se va yo creo que están
infrautilizados, ¿no? Quiero decir que se podrían
abrir hasta muy entrada la noche, ¿no? y allí acudir
en estas crisis, con profesionales que estén allí y nos
salven, pues, de esta situación”.
La descoordinación es vivida por los mismos actores que se ven
implicados en la solución del problema. Por ejemplo, cuando la Policía, de
acuerdo con el juez, lleva a un paciente al hospital. Para cuando llega al
hospital, el enfermo ha podido superar en parte la crisis. En el hospital se
recrimina a la Policía que se ha precipitado llevando al enfermo a
urgencias, que podía haber esperado y dado la medicación en casa.
Testimonio Policía: “Entonces, ¿qué necesitan? ¿qué maten a
uno para que ya lo ingresen?” (relatado por
un miembro de una mesa)
Finalmente, la descoordinación se vive como información fraccionada.
Los familiares y los mismos enfermos/as reciben informaciones
incompletas y diferentes sobre los recursos que pueden utilizar, los
lugares a donde pueden ir en busca de trabajo, de ocupación del
tiempo de ocio. Por ejemplo, no saben distinguir entre centros
específicos y otros centros de trabajo. Creen que la admisión en un
centro o en otro se consigue con influencias. Hay algunos que han
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276
demostrado su malestar porque desde la misma Administración se les
ha orientado que vayan hacia ANASAPS.
6.7.4. CREACIÓN DE PUESTOS DE
ADMINISTRACIÓN ADAPTADOS A
PERSONAS.
TRABAJO
DENTRO
DE
LA
LAS POSIBILIDADES DE ESTAS
Al hablar del trabajo se ha aludido a las dificultades que estos
enfermos/as encuentran para competir en el mercado de trabajo libre
y a posibles soluciones.
La descoordinación en
los casos de ingreso
involuntario se ve como
asistencia incompleta,
inadecuada o con falta
de protocolos de
actuación entre los
diferentes profesionales
que intervienen
En este apartado vamos a referirnos a la misma Administración como
generadora de puestos de trabajo. Muchos de estos enfermos/as
pueden realizar trabajos sencillos, que exigen escasa atención y escasa
concentración. Que no implican la dedicación continua a una
actividad. Veamos a continuación una posibilidad destacada por una
cuidadora.
Testimonio: “En el hospital hay puestos. Tienes gente que está
en una mesita informando, unas auxiliares ahí
sentaditas, informando... .Y estos enfermos pueden
ocupar ese puesto, pueden. Pueden estar ahí
informando, “hola, buenos días. Por favor, ¿la
consulta de cirugía?”, “Pues a la izquierda, vaya
usted a la izquierda”. No me digas a mí que estos
enfermos no lo pueden hacer y se sienten útiles,
están distraídos, hablan con otras personas, se
relacionan”.
Se señala también el trabajo de bedeles que llevan correspondencia
entre los despachos de un mismo edificio.
No solamente en trabajos que directamente dependen de la
Administración. También las empresas que dependen del Estado o que
tienen una importante vinculación con el mismo pueden abrir puestos
a estos enfermos/as. Hay alusiones a la actividad de clasificar
correspondencia en Correos.
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6.7.5. EL PROBLEMA DE LAS PENSIONES DE INVALIDEZ.
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En las mesas hablan de que a estos enfermos/as, cuando son declarados
inválidos, se les atribuye una pensión que parece oscilar entre 40.000 y
47.000 ptas. El sentimiento general es que la pensión no es suficiente
para atender a los numerosos gastos que generan estos enfermos/as.
Algunos participantes han vinculado la pensión tan escasa a dos
problemas fundamentales que tiene el enfermo/a. En primer lugar, la
necesidad de que pueda vivir una vida autónoma, disponiendo de un
piso que le garantice un espacio de libertad. Los enfermos/as necesitan
tener una cierta independencia, con un cierto orden y actividades que
realizar en su vivienda. Ahora bien, ¿cómo se puede alquilar una
vivienda con semejante pensión? Y en el caso de que pudieran
alquilarla es evidente que no podrían asumir otros gastos: gastos de
comunidad, luz, teléfono, agua, etc. y, además, vivir.
El segundo problema puesto de relieve por las familias es que las
rentas podrían constituir una garantía para recibir una atención en el
futuro, cuando falten los padres o hermanos que se han
responsabilizado de él. Pero ¿a dónde pueden acudir con una renta de
semejantes niveles?.
6.7.6. LA ADMINISTRACIÓN Y LA ASISTENCIA A LAS FAMILIAS.
En algunas mesas ha aparecido un tema sobre el que queremos hacer
una reflexión. Las familias no están preparadas para aceptar esta
enfermedad. Les cuesta mucho asumir que un hijo/a “se ha puesto
loco”. Cuando esto sucede, el desconcierto, la ansiedad y la
preocupación se apoderan de las familias, no sólo por el problema que
se les echa encima, sino por la duración y prolongación del mismo. En
este sentido, es aconsejable que desde la Administración se preste una
asistencia psicológica a la familia. La enfermedad no solamente la
tiene que aceptar el individuo, sino también la familia (“ayuda
psicológica, o social o psicológica para las familias”).
De ahí que se reclame, por parte de numerosas mesas, que la
Administración no centre su atención solamente en el enfermo, sino
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también en la familia, dándole un apoyo psicológico y también
económico. El apoyo psicológico estaría orientado a que los miembros
de la familia mantengan el equilibrio interior necesario para atender al
enfermo/a. Y apoyo económico para aquellos casos en que sea
necesario dejar espacio para que el cuidador/a respire. La
Administración debería conocer cómo es la situación de la familia, sus
condiciones para atender al enfermo/a, sin que la familia sufra graves
quebrantos.
6.7.7. LA
También las empresas
que dependen del
Estado o que tienen
una importante
vinculación al mismo
pueden abrir puestos a
estos enfermos/as
ADMINISTRACIÓN Y EL CAMBIO DE MENTALIDAD DE LA
SOCIEDAD.
Una tercera demanda del colectivo de enfermos/as y familiares de
esquizofrénicos se refiere a la necesidad de que la Administración
inicie campañas para que la sociedad conozca la enfermedad y sepa
aceptar a los enfermos e integrarlos con la naturalidad con que lo ha
hecho en el caso de los síndrome Down y otros disminuidos físicos.
Testimonio: “Campañas informativas dirigidas a toda la
población, desde la escuela básica. Campañas de
concienciación, de integración de estas personas,
de solidaridad con estas personas. Lo mismo que se
ha hecho contra el SIDA, hace 20 años, ¿eh?,
cuando empezaron los primeros casos de SIDA
hubo una prevención terrible. Ahora se ha aceptao,
están integrados y están, y tienen sus derechos, y se
han hecho campañas. A favor de los enfermos
mentales ni una, es que ni una. Al contrario, es el
monigote del chiste típico que mueve a chirigota, o
el tonto del pueblo.”
Esas campañas deben comenzar entre los mismos profesionales de la
sanidad, de manera que se erradiquen la forma de referirse entre ellas
mismas cuando hablan de personas con esquizofrenia.
En algunos momentos de la discusión de un grupo se hace una clara
referencia a la escuela. En el ámbito de las materias transversales que
aluden a la convivencia y a la tolerancia, debería haber una
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Las rentas son
insuficientes para
atender el futuro de los
enfermos mentales que
ahora permanecen
cuidados por sus
padres, mayores de
edad
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Se reclama por parte de
numerosas mesas que la
Administración no
centre su atención
solamente en el
enfermo, sino también
en la familia, dándole
un apoyo psicológico y
económico
aproximación al tema de la salud mental. El lenguaje es
particularmente despectivo y cruel cuando se habla de personas que
no están bien de la cabeza: “Los locos”.
Testimonio: “Desde la escuela, porque ya desde niños… Los
niños mismo, desde pequeñitos hemos sido todos
muy crueles, se han contado chistes de locos y tal. Y
en cuanto una persona tiene una cierta
originalidad, o una manera más bohemia de vivir,
“vah, ése está loco”. Entonces, desde la escuela,
campañas de educación a toda la población, a
toda, pero a toda. Y de concienciación, de
integración. Oye, que no se puede discriminar a
estas personas, al contrario, una discriminación
positiva, tenía que ser”.
La acción educativa debería llegar también a los medios de
comunicación y a la forma cómo se tratan ciertos temas. La violencia
doméstica, los homicidios son enfocados por los telediarios y medios
de comunicación como hechos producidos por gente esquizofrénica.
Por tanto, la sociedad –y se ha hablado de esto en otro momentoidentifica al enfermo mental con un potencial agresor.
6.7.8. LA
DESCENTRALIZACIÓN DE SERVICIOS Y LA APROXIMACIÓN DE
LOS MISMOS A LAS COMARCAS.
Se reclama de la
Administración que
inicie campañas para
que la sociedad conozca
la enfermedad y sepa
aceptar a los enfermos
mentales e integrarlos
con naturalidad
I
No es tema nuevo en Navarra. Los servicios tienden a centralizarse en
Pamplona. Las familias con enfermos mentales apenas encuentran
apoyo en los pueblos (“Somos de X y hemos tenido que venir a
Pamplona, porque en nuestro pueblo, lo voy a decir bien gritando a ver
si se me oye, no hay nada. Hay chicos enfermos que no pueden ir a
ninguna parte”).
No basta, por tanto, con los Centros de Salud y las Unidades de
Enfermedad Mental. Dado que el número de enfermos mentales/as es
tan elevado (algunos calculan, por ejemplo, que en la Merindad de
Estella puede haber unos 500), sería necesario generar recursos
sociales para que estas personas no se queden en sus familias y
puedan acudir a centros de trabajo, de ocio, de terapia.
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Testimonio: “Hay que contar también con el resto de Navarra. El
resto de Navarra no puede ir todo a Pamplona. Hay
familias que no pueden hacer que sus hijos vayan a
Pamplona. Entonces sería necesario también que
vieran en cada lugar, lo qué necesitan esos
enfermos, cuántos hay, qué necesidades tienen, un
psicólogo, para que tengan una reunión, que ahora
mismo aquí se reúnen entre ellos, pero claro, es una
reunión libre, no tienen ni un psicólogo que los
pueda orientar, no tienen nada. Entonces eso yo lo
considero importantísimo, porque por ejemplo, en
una cabeza de Merindad, se podrían reunir los de la
Merindad porque para las familias era mucho más
fácil, entonces tendrían sus ratos de ocio, porque en
Pamplona los tienen”.
280
Educación escolar:
En el ámbito de las
materias transversales
que aluden a la
convivencia y a la
tolerancia, debería
haber una aproximación
al tema de la salud
mental
6.8. CONCLUSIONES
Los puntos críticos de este estudio se pueden resumir en las siguientes
conclusiones:
A. La atención psiquiátrica no presenta problemas importantes y
especiales. Las opiniones recogidas en las mesas no indican que
nos encontremos ante un punto crítico del sistema. Sin embargo,
hay problemas serios: saturación de los psiquiatras, baja dotación
de especialistas en los centros de salud de las merindades y
comarcas, defectuosa e insuficiente información as los enfermos/as
y familias.
B. La atención psiquiátrica no es suficiente para atender a un
enfermo/a mental. Las sesiones terapéuticas complementarias
para estabilizar al enfermo y lograr que asuma el papel de
enfermo/a mental, recupere su confianza en si mismo, sus
habilidades sociales para integrarse con el menor coste personal a
la sociedad son absolutamente insuficientes.
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La acción educativa
debería llegar también a
los Medios de
Comunicación y a la
forma sobre cómo se
tratan ciertos temas
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C La atención sanitaria en los centros de Urgencia. En algunas
mesas, sobre todo de comarcas, ha habido quejas fuertes sobre la
atención que reciben los enfermos cuando tienen que recurrir a
Urgencias en los Centros de Salud. No existe un profesional
especializado en la atención a estos enfermos/as. “Debería haber un
psiquiatra de guardia, como el resto de los médicos, que eso
facilitaría que esa persona evalúa en ese momento el estado de esa
persona y decide si hace falta ingreso o no. Como si te da un ataque
al corazón, no tiene que venir el juez a ver si a éste le ha dado o no
un ataque al corazón, llega el médico y dice “usted rápidamente al
hospital”, sin pasar por el Centro de Salud de aquí, al hospital
rápidamente. Si tuviesen un profesional de guardia continuamente,
llega el caso y evalúa si hace falta ingreso o no, y la medicación en
ese momento”.
D. Graves déficits se observan en los momentos de crisis agudas
de estos enfermos/a y cuando es necesario internarlos. Se trata
de un punto que necesita urgentemente alguna intervención
orientada a la coordinación de los agentes que intervienen (médico
de cabecera, juez, policía-guardia civil, hospital). Es necesario
humanizar este proceso. Los internamientos deben hacerse con la
asistencia de personas debidamente formadas y capacitadas.Es
inaplazable solucionar el problema de residencias estables para
enfermos agudos y que no son autónomos. Es inhumano endosar el
problema de estos enfermos a las familias. Lo mismo se puede
afirmar de la necesidad de unidades residenciales especiales que
permitan la recuperación de las crisis cuando el enfermo sale de
urgencias.
E. La necesidad de promover la creación de pisos tutelados o
semitutelados aparece igualmente como un problema crítico. No
existe oferta vivienda social de este tipo que permita crear
condiciones favorables para que el enfermo se integre en la
sociedad, y liberen a las familias de la asistencia a un enfermo que
no debe o no conviene que esté en la familia.
F. Familia. Habría que hablar de un primer problema crítico en este
ámbito. En estos momentos hay familias que constituyen colectivos
familiares de emergencia social. Es el caso de las familias donde los
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cuidares/as se encuentran en una situación límite, bien sea por
agotamiento y estrés, o bien sea por la edad y por la presencia de
otros problemas en la misma familia (enferma de Alzheimer, por
ejemplo).
282
G. Familia. Parece absolutamente necesario crear asistencias de
respiro a domicilio para aliviar a las cuidadoras/es y permitirles que
puedan disponer de tiempo para su descanso, sus salidas, sus
vacaciones. La salud de muchas cuidadoras/es está en peligro. Es
demasiado elevado el número de cuidadores/as que han subrayado
que han tenido la necesidad de acudir en busca de ayuda a un
psicólogo o psiquiatra.
H. Familia. Se han descubierto verdaderos dramas en las familias
ocasionados por la necesidad de atender a un enfermo/a mental.
Hay familias donde está en peligro la unidad familiar, la estabilidad
del matrimonio. Familias que “se están rompiendo”. Es necesario
buscar alguna solución para salvar a estas familias.
I. El futuro de numerosos enfermos/as que ahora están en familias
con padres muy mayores o con hermanos que no quieren
tenerlos. La administración no puede responsabilizar a estas familias
del cuidado de los enfermos/as y debe velar por solucionar su futuro
y no puede permitir que mueran los padres con la angustia de qué
pasará cuando ellos falten. El problema económico es muy grave en
muchos casos. ¿Cómo puede un enfermo/a mental vivir con
autonomía con rentas inferiores a 45.000 ptas.? ¿Porqué las familias
tienen que asumir gastos sobreañadidos?.
J. En el caso de estos enfermos el trabajo cumple una función
terapéutica. Hace que el enfermo salga de sí mismo, no dé vueltas
a su enfermedad, tenga relaciones sociales, mantenga su propia
dignidad sabiendo que es útil, etc. Pues bien, en todas las mesas, la
mayor parte de los interlocutores han insistido en la necesidad de
crear centros apropiados para estos enfermos/as. “No hay nada. Las
listas de espera son infinitas”. Desde el punto de vista del equipo
investigador, la creación de ofertas diferenciadas de trabajo
apropiado para estos enfermos/as constituye un punto crítico de
urgente solución. No se trata de colocar a estos enfermos/as en
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cualquier lugar para entretenerlos. Es necesario partir de que es una
terapia para mejorar o no empeorar en su estado de salud.
K. Parece necesario reorganizar los recursos que se están
ofreciendo a la población con problemas de reinserción laboral
por minusvalías psíquicas, físicas o por enfermedades mentales
de manera que exista una oferta diferenciada y adaptada a las
necesidades de los diferentes colectivos. El trabajo no es
simplemente una actividad de entretenimiento. Cumple numerosas
funciones en el caso de todos estos colectivos. La integración de
personas con diferentes discapacidades de alguna manera
irreconciliables imposibilita la consecución de los objetivos que se
proponen y, en el caso de los esquizofrénicos, puede incluso
desencadenas frustraciones y crisis.
L. Dado que el enfermo mental es rechazado en el mercado de
trabajo normalizado habría que impulsar políticas que favorecieran
la contratación de este colectivo, aunque fuese a jornada reducida.
LL. La formación de las cuidadoras consideramos que es otro punto
crítico muy demandado por los interlocutores. Se ha trasladado el
hospital psiquiátrico a la familia. Pero no se ha preparado a la
familia para cuidar a estos enfermos/as especiales. Las
cuidadoras/es necesitan formación continua para conocer la
enfermedad, tener una preparación adecuada para tratar a los
enfermos y poder ayudarles en su recuperación psíquica, para
resolver situaciones de crisis. Finalmente la cuidadora debe
aprender a cuidarse a sí misma y saber cómo salvaguardar a la
familia para que ésta no quede destruida.
M. Es inaplazable una reconciliación entre la administración y el
colectivo de familias y enfermos/as mentales. En primer lugar, no
se debe culpar a las familias de que tratan de quitarse
responsabilidades. Las familias quieren tener a sus enfermos/as cerca
y ayudarles en la medida en que puedan hacerlo. No están por
“encerrar” a los enfermos/as mentales. Ni la Administración puede
escudarse en la prórroga de presupuestos. Este colectivo cree que la
administración les ha olvidado porque no han sabido organizarse para
forzar soluciones y porque no es colectivo electoralmente rentable.
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284
N. La Administración debe asumir sus responsabilidades con estos
enfermos que se pueden resumir en estos puntos: Coordinación de
servicios, mejora de la asistencia sanitaria, creación de servicios
terapéuticos destinados a la mejora de la calidad de vida de estos
enfermos/as y de sus familias, la creación de residencias y pisos
tutelados y semitutelados.
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7. INICIATIVAS
EN EL
PARLAMENTO
DE NAVARRA
INFORME
ESPECIAL:
LA
ATENCIÓN
A
LA
SALUD
MENTAL
EN
NAVARRA
LEYES FORALES
287
0
Ley Foral 34/2002 de 10 de diciembre sobre el
acogimiento familiar de personas mayores
BON
BOE
150
13
13.12.2002
15.01.2003
1
Ley Foral 16/2002, de 31 de mayo, que regula aspectos
del acceso al empleo de personas con discapacidad en
la Comunidad Foral de Navarra
BON
BOE
69
153
07.06.2002
27.07.2002
2
Ley Foral 11/2002, de 6 de mayo relativa a los
derechos del paciente a las voluntades anticipadas, a la
información y a la documentación clínica
BON
BOE
58
129
13.05.2002
30.05.2002
3
Ley Foral 17/2000 de 29 de diciembre, que regula la
aportación económica de los usuarios a la financiación
de los servicios por estancia en centros para la tercera
edad
BON
BOE
5
45
10.01.2001
21.02.2001
4
Ley Foral núm. 13/1999 de 6 de abril, sobre el
régimen de funcionamiento del centro psicogeriátrico «
San Francisco de Javier»
BON
BOE
43
133
09.04.1999
04.06.1999
5
Ley Foral núm. 9/1999 de 6 de abril, para una carta de
derechos sociales
BON
BOE
43
133
09.04.1999
04.06.1999
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FECHA
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288
6
Ley Foral núm. 10/1991 de 16 de marzo, relativa a la
prevención y limitación del consumo de bebidas
alcohólicas
BON
BOE
Nº
FECHA
43
226
05.04.1991
20.09.1991
7
Ley Foral núm. 14/1983 de 30 de marzo, que regula
los Servicios Sociales
BON
BOE
44
148
08.04.1983
22.06.1983
8
Decreto Foral 269/2001, de 24 de septiembre relativo
a la creación y Estatutos de la Fundación Navarra para
la tutela de las personas adultas
BON
125
15.10.2001
9
Decreto Foral 208/2000, de 12 de junio que modifica
el Decreto Foral 196/1994, de 17-10-1994, que regula
los Convenios de colaboración con Comunidades
Terapéuticas para tratamiento de drogodependientes
BON
81
05.07.2000
122
01.10.1999
73
11.06.1999
DECRETOS FORALES
10
Decreto Foral 374/1999, de 13 de septiembre, que
aprueba los Estatutos del Instituto Navarro de
Bienestar Social
BON
11
Decreto Foral 137/1999 de 3 de mayo, que regula
y clasifica los centros ocupacionales para personas en
situación de exclusión social
BON
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12
Decreto Foral 247/1998 de 17 de agosto,
que reestructura los servicios de día y de
rehabilitación psiquiátrica adscritos a la subdirección
de Salud Mental de la Dirección de Atención primaria
y Salud Mental
BON
Nº
107
07.09.1998
13
Decreto Foral 246/1998 de 17 de agosto, que
regula la transformación del Hospital Psiquiátrico
«San Francisco Javier» en Centro Psicogeriátrico
BON
107
07.09.1998
55
08.05.1998
15
Decreto Foral 252/1997 de 15 de septiembre, que
establece los criterios y requisitos para la acreditación
de los centros y servicios de tratamiento con opiáceos.
BON
119
03.10.1997
16
Decreto Foral 214/1997 de 1 de septiembre, que regula
las autorizaciones para creación, modificación, traslado
y funcionamiento de centros, servicios y establecimientos
sanitarios
BON
118
01.10.1997
17
Decreto Foral 196/1994 de 17 de octubre, que regula
los Convenios de colaboración con Programas
y Comunidades Terapéuticas para tratamiento
de drogodependientes
BON
133
04.11.1994
289
14
Decreto Foral 126/1998 de 6 de abril, que aprueba
el método oficial de valoración del nivel de dependencia
de las personas de la tercera edad
BON
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290
18
Decreto Foral 169/1993 de 31 de mayo, que crea
la Comisión Técnica y de Seguimiento del Plan Foral
de Drogodependencias y regula su organización
y funcionamiento
BON
Nº
FECHA
13
29.01.1993
19
Decreto Foral 4/1991 de 10 de enero, que regula
la acreditación de centros residenciales de atención
a drogodependientes
BON
13
30.01.1991
20
Decreto Foral 192/1990 de 31 de julio, relativo
a las ayudas a drogodependientes para tratamientos
en Comunidades Terapéuticas
BON
99
17.08.1990
21
Decreto Foral 168/1990 de 28 de junio, que regula
las prestaciones y ayudas individuales y familiares
BON
146
03.12.1990
22
Decreto Foral 143/1987 de 24 de julio, que regula
la acreditación de centros y servicios especializados
de reinserción social
BON
96
05.08.1987
23
Decreto Foral 114/1987 de 15 de mayo, que modifica
Decreto Foral de 22 enero 1987, de creación de la
Comisión de Coordinación del Plan de Alcoholismo
y Toxicomanías
BON
65
25.05.1987
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24
Decreto Foral 17/1987 de 22 de enero, relativo
a la creación de la Comisión de Coordinación del Plan
de Alcoholismo y Toxicomanías
BON
Nº
FECHA
14
02.02.1987
25
Decreto Foral 11/1987 de 16 de enero, relativo
a la regulación de los Servicios Sociales de Base
BON
12
28.01.1987
5
10.01.1996
26
Orden Foral 204/1999 de 30 de diciembre, que desarrolla
el Decreto Foral 209/1991, de 23 mayo de 1991, sobre
el régimen de autorizaciones, infracciones y sanciones
en materia de Servicios Sociales, clasificando los servicios
de Residencia Asistida para Personas con Enfermedad
Mental y los Pisos Funcionales y/o Tutelados
para Personas con Enfermedad Mental
BON
16
04.02.2000
27
Orden Foral 37/1999 de 12 de febrero, que establece
los requisitos técnico-sanitarios mínimos para las
autorizaciones de centros, servicios y establecimientos
sanitarios sin internamiento
BON
30
10.03.1999
28
Orden Foral 35/1999 de 29 de enero, que crea
la Comisión Asesora Técnica de Salud Mental
Infanto-Juvenil
BON
24
24.02.1999
291
25
Decreto Foral 244/1985 de 27 de diciembre, relativo
a la sectorización psiquiátrica de Navarra
BON
ORDENES FORALES
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A V A R R A
292
29
Orden Foral 56/1998 de 19 de octubre, que establece
la cuantía máxima de ayudas a percibir para
estancias concertadas en centros de discapacitados,
ancianos y menores
BON
129
28.10.1998
30
Orden Foral 122/1997 de 26 de septiembre, que crea
unidad en la estructura orgánica de la Dirección de
Atención Primaria y Salud Mental
BON
121
08.10.1997
31
Orden Foral 121/1997 de 26 de septiembre,
que suprime y crea determinadas unidades orgánicas
en la Dirección de Atención Primaria y Salud Mental
BON
119
03.10.1997
32
Orden Foral 74/1997 de 29 de mayo, que amplía
las funciones de la Comisión de Acreditación,
Evaluación y Control de Centros y Servicios
de Tratamiento con Opiáceos
BON
72
16.06.1997
33
Orden Foral 43/1997 de 7 de marzo, que modifica
la composición de la Comisión de Acreditación,
Evaluación y Control de Centros y Servicios
de Tratamiento con Opiáceos
BON
38
28.03.1997
34
Orden Foral 153/1996 de 18 de julio, que crea
el Comité de Expertos en Rehabilitación e Integración
Social de Enfermos Psíquicos
BON
97
12.08.1996
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FECHA
35
Orden Foral 145/1996 de 26 de junio, que regula
la composición y funciones de la Comisión de
Acreditación, Evaluación y Control de Centros
y Servicios de Tratamiento con Opiáceos
BON
Nº
FECHA
87
19.07.1996
36
Orden Foral 129/1996 de 11 de junio, que crea el
Comité de Expertos en Salud Mental Infanto-Juvenil
BON
77
26.06.1996
37
Orden Foral 22/1993 de 21 de junio, que asigna al
Centro Base de Diagnóstico, Valoración y Orientación
de Minusválidos del Instituto Navarro de Bienestar
Social, la competencia para emisión de los informes
médicos relativos a hijos disminuidos de los empleados
de las Administraciones Públicas de Navarra
BON
84
09.07.1993
106
31.08.2001
39
Acuerdo de 26 de enero de 2000 que aprueba
las tarifas y las normas de aplicación, correspondientes
a las Residencias Asistidas para Personas con
Enfermedad Mental y los Pisos Funcionales y/o
tutelados para Personas con Enfermedad Mental
BON
24
26.01.2000
40
Acuerdo de 13 de diciembre de 1999 que ordena la
elaboración de un plan foral de atención sociosanitaria
BON
5
10.01.2000
293
ACUERDOS
38
Acuerdo de 2 julio de 2001 que aprueba el Plan de
Salud de Navarra para el período 2001-2005
BON
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A V A R R A
294
41
Acuerdo de 3 de junio de 1997 que aprueba
el Plan Gerontológico
BON
Nº
FECHA
03.06.1997
42
Acuerdo de 10 de enero 1994 que aprueba el Plan Foral
de Drogodependencias y dispone su ejecución
BON
8
10.01.1994
60
03.06.2002
15
24.02.1998
25
13.03.2001
RESOLUCIONES
43
Resolución del Parlamento de Navarra por la que se
insta al Gobierno de Navarra a firmar un convenio único
para centros públicos concertados de discapacitados
con empresas privadas
44
Resolución del Parlamento de Navarra por la que se
insta al Gobierno de Navarra a remitir el estudio sobre
la exclusividad social y un informe jurídico sobre
centros ocupacionales
DOGN
45
Resolución del Parlamento de Navarra por la que se
insta al Departamento de Salud a presentar
un informe sobre las condiciones, características
y tratamientos de los enfermos de anorexia y bulimia
46
Resolución del Parlamento de Navarra por la que se
acuerda igualar las oportunidades laborales de las
personas con discapacidades
11.06.1997
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A V A R R A
47
Resolución del Parlamento de Navarra por la que se
insta al Gobierno de Navarra a realizar una serie de
actuaciones en relación con la atención global de las
personas afectadas por el Alzheimer
DOGN
Nº
FECHA
295
29.05.1998
48
Resolución del Parlamento de Navarra relativa a la
política de salud mental y asistencia psiquiátrica
DOGN
29
25.06.1981
75
19.07.2002
68
3
20.06.2001
15.01.2002
109
-
30.10.2001
-
INTERPELACIONES
49
Interpelación sobre la política de gasto sanitario en
los dos últimos ejercicios y las previsiones de futuro
DOGN
PREGUNTAS ORALES ANTE EL PLENO
50
Pregunta sobre la ejecución presupuestaria en los
diferentes programas para los enfermos mentales
Grupo Parlamentario Izquierda Unida
de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)
Texto:
Contestación:
PREGUNTAS ANTE COMISIÓN
51
Número 343/2001
Pregunta sobre los trabajadores discapacitados
contratados al amparo del Acuerdo del Consejo
de Ministros de 3 de octubre de 1997
Texto:
Contestación:
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BOPN
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A V A R R A
PREGUNTAS POR ESCRITO
296
52
Número 343/2001
Pregunta sobre las ayudas para la atención
de los discapacitados
Grupo Parlamentario Socialistas del Parlamento
de Navarra (SPN)
Admisión a trámite:
Respuesta por escrito:
Nº
BOPN
BOPN
109
-
30.10.2001
-
53
Número 338/2001
Pregunta sobre la ejecución presupuestaria
de diversos programas de atención a personas
con enfermedad mental
Grupo Parlamentario Izquierda Unida
de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)
Admisión a trámite:
Respuesta por escrito:
BOPN
BOPN
109
42
30.10.2001
30.04.2002
BOPN
37
–
02.04.2001
–
16
–
20.02.2001
–
54
Número 130/2001
Pregunta sobre la inspección de empresas en relación
con el cumplimiento de la reserva legal de plazas
para trabajadores minusválidos
Grupo Parlamentario Convergencia
de Demócratas de Navarra (CDN)
Admisión a trámite:
Respuesta por escrito:
55
Número 75/2001
Pregunta sobre el número de trabajadores discapacitados
en varias empresas públicas
Grupo Parlamentario Convergencia
de Demócratas de Navarra (CDN)
Admisión a trámite:
BOPN
Respuesta por escrito:
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FECHA
56
Número 8/2001
Pregunta sobre el gasto sanitario medio
en distintas enfermedades
Grupo Parlamentario Izquierda Unida
de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)
Admisión a trámite:
Respuesta por escrito:
Nº
FECHA
297
BOPN
10
–
07.02.2001
–
BOPN
109
–
12.12.2000
–
58
Número 387/2000
Pregunta sobre la ejecución de la partida presupuestaria
«Ayudas a iniciativas de empleo con apoyo
para discapacitados»
Grupo Parlamentario Eusko Alkartasuna/Eusko
Alderdi Jeltzalea- Partido Nacionalista Vasco (EA/EAJ-PNV)
Admisión a trámite:
Respuesta por escrito:
100
–
20.11.2000
–
59
Número 370/2000
Pregunta sobre la ejecución de la partida presupuestaria
«Inversiones en centros propios de discapacitados»
Grupo Parlamentario Eusko Alkartasuna/Eusko
Alderdi Jeltzalea- Partido Nacionalista Vasco (EA/EAJ-PNV)
Admisión a trámite:
BOPN
Respuesta por escrito:
100
–
20.11.2000
–
57
Número 500/2000
Pregunta sobre la contratación de trabajadores
minusválidos
Grupo Parlamentario Convergencia
de Demócratas de Navarra (CDN)
Admisión a trámite:
Respuesta por escrito:
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A V A R R A
298
60
Número 261/2000
Pregunta sobre los trabajadores discapacitados
contratados al amparo del Acuerdo del Consejo
de Ministros de 3 de octubre de 1997
Grupo Parlamentario Convergencia
de Demócratas de Navarra (CDN)
Admisión a trámite:
Respuesta por escrito:
BOPN
BOPN
Nº
FECHA
85
54
23.10.2000
23.05.2001
61
Número 76/2000
Pregunta sobre los menores de 18 años atendidos en la Red de Salud Mental
Grupo Parlamentario Izquierda Unida de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)
Admisión a trámite:
BOPN
34
17.04.2000
Respuesta por escrito:
BOPN
42
23.05.2000
62
Número 105/1999
Pregunta sobre la ejecución de la línea presupuestaria
«Acciones para la atención a domicilio de personas
con enfermedad mental»
Grupo Parlamentario Convergencia d
e Demócratas de Navarra (CDN)
Admisión a trámite:
Respuesta por escrito:
BOPN
BOPN
5
29
24.09.1999
21.12.1999
63
Número 104/1999
Pregunta sobre la ejecución de la línea presupuestaria
«Construcción de residencia de enfermos
mentales con dificultades graves de autovalimiento
para casos de máxima urgencia»
Grupo Parlamentario Convergencia d
e Demócratas de Navarra (CDN)
Admisión a trámite:
Respuesta por escrito:
BOPN
BOPN
5
32
24.09.1999
29.12.1999
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N
A V A R R A
64
Número 98/1999
Pregunta sobre la ejecución de la línea
presupuestaria «Construcción de clínica de rehabilitación
de enfermos mentales»
Grupo Parlamentario Convergencia
de Demócratas de Navarra (CDN)
Admisión a trámite:
BOPN
Respuesta por escrito:
BOPN
5
29
24.09.1999
21.12.1999
65
Número 177/98
Pregunta sobre la construcción de una residencia
para personas con enfermedad mental
Grupo Parlamentario Izquierda Unida de Navarra-Nafarroako
Ezker Batua (IUN-NEB)
Admisión a trámite:
BOPN
Respuesta por escrito:
BOPN
33
40
14.05.1998
20.05.1999
66
Número 186/95
Pregunta sobre el establecimiento de relaciones
con instituciones concertadas, en el ámbito
de la salud mental
Grupo Parlamentario Izquierda Unida de Navarra-Nafarroako
Ezker Batua (IUN-NEB)
Admisión a trámite
BOPN
Respuesta por escrito:
BOPN
24
2
1.12.1995
12.01.1996
67
Número 151/95
Pregunta sobre la intención del Gobierno en relación
a los conciertos actualmente vigentes en el ámbito
de la salud mental
Grupo Parlamentario Unión del Pueblo Navarro (UPN)
Admisión a trámite
Respuesta por escrito:
16
28
9.11.1995
22.12.1995
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:
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Nº
FECHA
299
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COMPARECENCIAS DEL GOBIERNO ANTE LAS COMISIONES
300
Diario de sesiones de las Comisiones
68
Comparecencia núm. 42/2001 del Consejero de
Economía y Hacienda ante la Comisión de Economía,
Hacienda y Presupuestos para informar sobre las
repercusiones de las modificaciones del IRPF en los
discapacitados
Junta de Portavoces
Fecha de comparecencia:
Nº
FECHA
12.06.2001
69
Comparecencia núm. 59/2000 del Presidente de la
Cámara de Comptos ante la Comisión de Asuntos
Sociales para informar sobre el Programa Presupuestario
«Discapacitados (1005 a 1999)»
Junta de Portavoces
Fecha de comparecencia
09.02.2001
70
Comparecencia núm. 58/2000 del Consejero de
Bienestar Social, Deporte y Juventud para informar
sobre el Programa Presupuestario «Discapacitados
(1005 a 1999)» a la vista del Informe emitido
por la Cámara de Comptos
Junta de Portavoces
Fecha de comparecencia
09.02.2001
71
Comparecencia núm. 31/99 del Consejero de Salud
ante la Comisión de Sanidad para informar sobre la
atención a personas con trastornos alimentarios
Junta de Portavoces
Fecha de comparecencia
13.04.1999
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A V A R R A
72
Comparecencia núm 55/98 del Consejero de Salud ante
la Comisión de Sanidad para informar sobre los
programas de rehabilitación e integración social de
personas con enfermedad mental y sobre la realización
de un Plan estratégico de Salud
Junta de Portavoces
Fecha de comparecencia
Nº
FECHA
301
11.06.1998
73
Comparecencia núm. 36/97 del Consejero de Salud
ante la Comisión de Asuntos Sociales para informar
de la «Atención Primaria y Salud Mental» dentro del
Plan Gerontológico
Junta de Portavoces
Fecha de comparecencia
22.5.1997
74
Comparecencia núm. 32/97 del Presidente de la Cámara
de Comptos ante la Comisión de Asuntos Sociales para
informar sobre el Informe emitido por esa Cámara
respecto del Programa de Minusválidos-1995
Junta de Portavoces
Fecha de comparecencia
27.5.1997
SESIONES DE TRABAJO DE COMISIONES
75
Sesión de trabajo de la Comisión de Asuntos Sociales
para que la dirección de los talleres ocupacionales
para personas con enfermedad mental ELKARKIDE S.L.
informe sobre su problemática
Diario de Sesiones de las Comisiones
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A T E N C I Ó N
07.02.2002
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A V A R R A
302
76
Sesión de trabajo de la Comisión de Economía,
Hacienda y Presupuestos en la que una representación
de la Asamblea de Asociaciones de Discapacitados
comparece para informar sobre la repercusión de las
modificaciones a la Ley Foral del Impuesto sobre
la Renta de las Personas Físicas
Diario de Sesiones de las Comisiones
Nº
FECHA
07.06.2001
77
Sesión de trabajo de la Comisión de Asuntos Sociales
en la que una representación de ANFAS comparece
para explicar el informe elaborado por la Cámara
de Comptos sobre el programa presupuestario
«Discapacitados (1995 a 1999)»
Diario de Sesiones de las Comisiones
09.02.2001
78
Sesión de trabajo de la Comisión de Asuntos Sociales
en la que una representación de la Asociación de
Sordos, Coordinadora de Disminuidos Físicos de Navarra,
Asociación Navarra para la Salud Síquica, la Asociación
de Padres de Niños con Síndrome Down de Navarra
y Asociación para la Integración Educativa y
Laboral (Bidean), informan sobre las propuestas de
integración real de las personas con disminuciones
físicas o síquicas
Diario de Sesiones de las Comisiones
5.2.1997
PROPOSICIÓN DE LEY FORAL
79
Proposición de Ley foral sobre los derechos del
paciente al testamento vital, a la información
y documentación clínica
Grupo Parlamentario Convergencia
de Demócratas de Navarra (CDN)
Proposición
Aprobación
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BOPN
BOPN
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49
47
A V A R R A
09.05.2001
09.05.2002
80
Proposición de Ley Foral que regula aspectos
del acceso de los discapacitados al mercado laboral
Grupo Parlamentario Convergencia
de Demócratas de Navarra (CDN)
Proposición
Aprobación
Nº
FECHA
BOPN
BOPN
99
103
08.10.2001
31.10.2002
81
Proposición de Ley Foral de acogida de las personas
mayores
Grupo Parlamentario Convergencia
de Demócratas de Navarra (CDN)
Proposición
Aprobación
BOPN
BOPN
12
115
19.02.2002
05.12.2002
106
39
04.12.2000
06.03.2001
303
MOCIONES
82
Moción 125/2000 que insta al Departamento de Salud
a presentar un informe sobre las condiciones,
características y tratamientos de los enfermos
de anorexia y bulimia
Grupo Parlamentario Eusko Alkartasuna/Eusko
Alderdi Jeltzalea- Partido Nacionalista Vasco (EA/EAJ-PNV)
Iniciativa Diario de Sesiones
Aprobación Diario de Sesiones
II INICIATIVAS PARLAMENTARIAS RECHAZADAS, RETIRADAS O DECAIDAS. SOLICITUDES DE
INFORMACIÓN. CUMPLIMIENTOS DE RESOLUCIONES Y MOCIONES
PROPOSICIONES DE LEY FORAL
83
Proposición de Ley Foral de modificación de Ley Foral
núm. 9/1999, para una Carta de Derechos Sociales
Grupo Parlamentario Batasuna
Proposición
No tomada en consideración
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BOPN
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M E N T A L
05.11.2001
08.03.2002
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A V A R R A
304
84
Nº
FECHA
Proposición de Ley Foral de modificación de Ley Foral
núm. 9/1999, para una Carta de Derechos Sociales
Grupo Parlamentario Izquierda Unida de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)
Proposición
BOPN
9
07.02.2002
No tomada en consideración
BOPN
51
18.05.2002
85
Proposición de Ley Foral de modificación de Ley Foral
núm. 9/1999, para una Carta de Derechos Sociales
Grupo Parlamentario Izquierda Unida
de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)
BOPN
8
10.02.2003 5
86
Moción 122/2001 que insta al Gobierno de Navarra a
proponer una modificación de la Ley Foral del Impuesto
de la Renta de las Personas Físicas y de patrimonio
que equipare al colectivo de discapacitados navarros
con los del régimen común
Grupo Parlamentario Socialistas del Parlamento de Navarra (SPN)
Iniciativa
BOPN
Retirada
BOPN
70
10
25.06.2001
11.02.2002
87
Moción 15/2000 que insta al Gobierno de Navarra
a que en la elaboración del plan de atención
sociosanitaria se contemple a los drogodependientes
Grupo Parlamentario Convergencia
de Demócratas de Navarra (CDN)
Iniciativa
Rechazo
18
35
21.02.2000
26.04.2000
MOCIONES
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BOPN
BOPN
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A V A R R A
88
Moción 73/98 que insta al Gobierno de Navarra a
adoptar medidas en relación con la reestructuración
de diversos servicios adscritos a Salud Mental
Grupo Parlamentario Izquierda Unida
de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)
Iniciativa
Rechazo
Nº
FECHA
305
BOPN
BOPN
51
72
30.06.1998
25.09.1998
89
Moción 26/97 que insta al Gobierno de Navarra a
remitir un Plan de integración de enfermos psiquiátricos
Grupo Parlamentario Convergencia de Demócratas
de Navarra (CDN)
Iniciativa
BOPN
Rechazo
BOPN
33
36
12.05.1997
21.05.1997
BOPN
8
10.02.2003
91
Escrito por el que se solicita la celebración de una
sesión de trabajo con Elkarkide para dar a conocer
las dificultades de las personas con enfermedad mental
Grupo Parlamentario Izquierda Unida
de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)
Admisión
BOPN
5
28.01.2003
PREGUNTAS
90
Pregunta sobre la atención a las familias con
miembros dependientes
Grupo Parlamentario Izquierda Unida
de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)
Admisión
ESCRITOS
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A V A R R A
PETICIONES DE INFORMACIÓN
306
92
Petición de información núm. 5/2001 sobre la
Memoria de Salud Mental 1996 y 1999
Grupo Parlamentario Izquierda Unida
de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)
Entrada en el Parlamento
Remisión de la información
Nº
FECHA
12.01.2001
07.02.2001
93
Petición de información núm. 51/97 sobre la
ejecución del programa 44 «Atención Primaria
y salud mental» en el proyecyo 44003 «COFES»
Grupo Parlamentario Izquierda Unida
de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)
Entrada en el Parlamento
Remisión de la información
18.06.1997
04.09.1997
94
Petición de información núm. 96/99 sobre el Acuerdo
firmado entre Bienestar Social y Salud sobre el
espacio sociosanitario y la atención a enfermos mentales
Grupo Parlamentario Izquierda Unida
de Navarra-Nafarroako Ezker Batua (IUN-NEB)
Entrada en el Parlamento
Remisión de la información
22.10.1999
25.11.1999
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8. EL ESTIGMA
DE LA
ENFERMEDAD
MENTAL
INFORME
ESPECIAL:
LA
ATENCIÓN
A
LA
SALUD
MENTAL
EN
NAVARRA
La imagen y la
percepción de la
enfermedad ha ido
aislando históricamente
a los enfermos del
conjunto de la sociedad
El conjunto de informes elaborados por cualquiera de las partes implicadas en la atención a los enfermos mentales (psiquiatras, trabajadores sociales, cuidadores/as…) inciden de forma permanente y sin exclusión en la importancia decisoria que la imagen social de estos enfermos tiene sobre su propia evolución. En un proceso en doble sentido,
la imagen y la percepción de la enfermedad ha ido aislando históricamente a los enfermos del conjunto de la sociedad y ésta, a su vez, ha
generado autodefensas ante los síntomas menos “socialmente correctos” de la enfermedad. Este distanciamiento, se ha convertido en
barrera. Y todos los colectivos reclaman de la Administración pública y
todos aquellos capaces de generar un estado de opinión favorable, un
esfuerzo no realizado hasta la fecha en la integración de las personas
con trastornos psiquiátricos, en paralelo con la adopción de las medidas que se consideren convenientes en materia de inserción laboral,
social y económica.
El calificativo de “estigma” aplicado en este caso se ha trasladado
hasta la terminología de los organismos internacionales vinculados a
la salud y el tratamiento de la psiquiatría y los enfermos mentales, e
incluso existen programas con ese mismo nombre, destinados a favorecer conductas sociales que corrijan ese distanciamiento/barrera con
el enfermo mental.
El tratamiento comunitario, la atención de las necesidades psicosociales del enfermo mental acercan sus características personales al conjunto de la sociedad, años atrás ajena a la evolución física y psíquica
de estos pacientes, etapa histórica en que “el estigma” era sólo patrimonio individual de las familias y, en cualquier caso, una carga social
aislable.
La reforma de la atención psiquiátrica anteponía –y antepone- el derecho
individual al colectivo entendiendo que, además, es este el ámbito que
mejor puede contribuir a la evolución favorable del paciente, se favorece
su integración social y familiar y, asimismo, se aleja el riesgo de vulneración o la vulneración misma de derechos fundamentales permanentemente transgredidos de forma sistemática durante el régimen de institucionalización de los siglos pasados, incluso de los más recientes.
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310
Al igual que la reforma psiquiátrica preveía recursos y medios de apoyo
a la familia en la atención al familiar enfermo, se establecían criterios
claros sobre el papel impulsor de las administraciones públicas de la
importancia de esa incardinación social del enfermo de trastornos
mentales, el papel a desarrollar por los servicios comunitarios, por el
conjunto de la sociedad y, también, de las propias familias. La distancia entre lo planificado y la realidad puede apreciarse fácilmente en el
informe elaborado con familiares y enfermos o los otros muchos
documentos de diverso origen y antigüedad. Todos ellos abundan en la
idea de marginación social, como nueva vulneración de los derechos
humanos, la extensión de ese estigma y sus consecuencia sobre los
derechos de los familiares como miembros de una comunidad y, finalmente, la repercusión sobre enfermos y enfermas mentales.
La imagen social del
“enfermo improductivo”
es un contraluz difícil
de sortear
El mecanismo lo activan los medios de comunicación con una serie de
“noticias” sobre enfermedad mental y desastre y violencia; la sociedad
ve efectivamente que se encuentran en malas condiciones de atención
social y sanitaria y reclaman el “antiguo régimen” que ponga orden1. La
situación de las propias familias y el apoyo con que cuentan para
desempeñar esa labor comunitaria a favor del familiar enfermo no es
tampoco ajena a este sentimiento colectivo de “recuperar” –regreso- al
sistema de atención anterior a la reforma. Sin olvidar, además, que, en
nuestra sociedad, la integración social como persona adulta, titular de
todos los derechos, está muy vinculada a la posibilidad de conseguir
buenos niveles de integración laboral; porque la imagen social del
“enfermo improductivo” es un contraluz difícil de sortear y porque, de
otra parte, los niveles de renta procedentes de los sistemas de bienestar social son, además de insuficientes en muchos casos para las personas con salud estable, claramente insuficientes en caso de enfermedad. Todo ello, sin que sea necesario recordar datos de este mismo
Informe sobre el perfil de enfermo/familias y niveles de ingresos económicos más comunes.
1 Chapman y cols., 1991.
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A V A R R A
El papel de la
Administración es
doblemente
significativo, cuando
actúa o por ausencia de
iniciativa
Así, el “estigma” de la enfermedad mental se asienta, entre otros
aspectos, en el de la apreciación social del enfermo como parte integrante de un colectivo “operante”; en su valoración como individuo
perteneciente a una sociedad “correcta” respecto a su conducta pública o familiar; y como miembro de una sociedad con un alto grado de
autoestima y desarrollo económico y social.
Es en este sentido en el que el papel de la Administración es doblemente significativo, cuando actúa o por ausencia de iniciativa; en el
primer caso, favoreciendo la integración y la atención comunitaria
–impulso de valores colectivos, sociales y hasta éticos- o, por el contrario, como modelo de comportamiento frente a la enfermedad: El
efecto ejemplarizante de toda Administración, capaz de hacer de “prescriptor” de clichés y comportamientos sociales, es un factor no recordado habitualmente pero que adquiere en este caso o en casos similares una radical importancia, a la que este Informe Especial no podía ser
ajeno.
Esta perspectiva afecta de forma especial a la vida y horizonte social y
sanitario de esas personas que incluso no han llegado a conseguir un
empleo y sus niveles de renta son insuficientes para plantearse una
vida autónoma, adulta y no dependiente1. Esta es la situación de los
denominados “nuevas/os crónicos”, jóvenes que no alcanzaron la integración laboral deseada y, en muchos casos con bajos niveles de formación académica –aunque parece apreciarse una cierta evolución al
alza de estos niveles-, lo que reduce sus posibilidad de mayor bienestar laboral y/o social.
Las campañas de sensibilización, reclamadas por los organismos internacionales vinculados a la salud de la población, y por los colectivos
más implicados en la atención a los enfermos mentales, son una de las
1 Ararteko, 2000
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vías de la actuación de la Administración para conseguir que la sociedad tenga un mayor conocimiento –como base principal de la comprensión- sobre la enfermedad y su verdadera realidad y romper la
asociación trastorno mental/violencia que se adjudica a estas personas
que son capaces de vivir autónomamente en los mismos niveles que
otras muchos pacientes crónicos, además de útiles con solo que existan los recursos precisos, lo que constituye la oportunidad para estos
ciudadanos de equipararse en la medida de sus posibilidades al conjunto de los ciudadanos.
Los cuadros adjuntos sobre el estigma respecto a la enfermedad mental 1 son importantes de cara a esclarecer los condicionantes de la
enfermedad y la respuesta social a la misma, además de su valor divulgativo. No obstante, cabe recordar 2 que “El interrogante futuro de la
integración social y laboral de las personas con enfermedades mentales crónicas ya no será si son capaces de adquirir una formación, trabajar y convivir normalizadamente. El verdadero problema será determinar dónde y quién protagonizará la creación de espacios de rehabilitación y formación que propicien la adquisición de hábitos, habilidades y
conocimientos que estas personas son potencialmente capaces de
desarrollar; y aún más, quién generará iniciativas de empleo que contemplen las características específicas del colectivo de enfermos mentales crónicos”.
El verdadero problema
será determinar ...
quién generará
iniciativas de empleo
que contemplen las
características
específicas del colectivo
de enfermos mentales
crónicos”.
1 Dr. Manuel J. Costa Zorita, Unidad de Psiquiatría del Hospital Virgen del Camino (Pamplona): “La enfermedad mental como generadora de exclusión”. Conferencia en la Asamblea Anual de ANASAPS, 2001.
2 Victoria Galileo y José Colis. 1999
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LA ENFERMEDAD
MENTAL, COMO
GENERADORA DE
EXCLUSIÓN
INFORME
ESPECIAL:
LA
ATENCIÓN
A
LA
SALUD
MENTAL
EN
NAVARRA
315
La enfermedad mental como
generadora de exclusió
exclusión
Consultas en
atención 1ª
Trast emocionales
ligeros y transitorios
230
Problemas
mentales en
la comunidad
Desgracias
cotidianas
260-315
PIRÁ
PIRÁMIDE DE LOS PROBLEMAS DE SALUD MENTAL (‰
(‰)
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Pacientes ingresados
Psicosis
6
24
Neurosis
Psicosis crónicas
Pacientes atención 1ª
102
Neurosis
Quejas somáticas
Consultas en
atención 1ª
230
Trast emocionales
ligeros y transitorios
Usuarios CSM
Problemas
mentales en
la comunidad
Desgracias
cotidianas
260-315
PIRÁ
PIRÁMIDE DE LOS PROBLEMAS DE SALUD MENTAL (‰
(‰)
Pacientes ingresados
Psicosis
6
Usuarios CSM
Pacientes atención 1ª
24
3-5 %
Neurosis
Psicosis crónicas
102
Neurosis
Quejas somáticas
Consultas en
atención 1ª
Trast emocionales
ligeros y transitorios
Problemas
mentales en
la comunidad
Desgracias
cotidianas
TRASTORNO MENTAL (Prevalencia
(Prevalencia anual %)
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Pacientes ingresados
Usuarios CSM
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ci
en
te
s
si
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Pacientes atención 1ª
Consultas en
atención 1ª
Problemas
mentales en
la comunidad
tr
at
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ie
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o
NIVEL DE ATENCIÓ
ATENCIÓN DE LAS PSICOSIS
Pacientes ingresados
Psicosis
Usuarios CSM
Neurosis
Psicosis crónicas
Pacientes atención 1ª
Neurosis
Quejas somáticas
Consultas en
atención 1ª
Trast emocionales
ligeros y transitorios
Problemas
mentales en
la comunidad
Desgracias
cotidianas
PSICOSIS EN TRATAMIENTO
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Discapacidad y sufrimiento
Causas de Discapacidad Mundial (1990)
1. Depresión
2. Tuberculosis
3. Accidentes de tráfico
4. Uso de Alcohol
5. Daños autoprovocados
6. Trastorno Bipolar
7. Guerra
8. Violencia
10. Anemia
Gené
Genésis de las Psicosis
s
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ctotico
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Enfrentamiento
Resolución de problemas
PSICOSIS
Disfunción SNC
Clima familiar
Acontecimientos
vitales
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Red social
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Psicosis
Adolescencia y vida adulta
Infancia
F1 …................... F∞
Recuperación
1
2
3
CRONICIDAD
4
Periodo de inducción
5
6
Pródromos
DETERIORO
Prevenció
Prevención primaria
Adolescencia y vida adulta
Infancia
F1 …................... F∞
Recuperación
1
2
3
CRONICIDAD
4
Periodo de inducción
5
Pródromos
6
DETERIORO
PREVENCIÓN 1ª
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320
Prevenció
Prevención secundaria
Adolescencia y vida adulta
Infancia
F1 …................... F∞
Recuperación
1
2
3
CRONICIDAD
4
Periodo de inducción
5
Pródromos
6
DETERIORO
PREVENCIÓN 1ª
PREVENCIÓN 2ª
PREVENCIÓN 3ª
Prevenció
Prevención terciaria
Adolescencia y vida adulta
Infancia
F1 …................... F∞
Recuperación
1
2
3
CRONICIDAD
4
Periodo de inducción
5
Pródromos
6
DETERIORO
PREVENCIÓN 1ª
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PREVENCIÓN 2ª
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PREVENCIÓN 3ª
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321
ACTUACIONES EN SALUD MENTAL
PREVENCION PRIMARIA
Programas escolares
Detección de estados de riesgo
Prevención de drogas
PREVENCION SECUNDARIA
Diagnóstico y tratamiento precoz
Prevención de recaídas
Prevención de deterioro
Intervención familiar
PREVENCIÓN TERCIARIA
Programas de rehabilitación
- social
-vocacional
-laboral
Contexto del paciente con psicosis
Pérdida del rol social
Sociedad
S
SI
O
FamiliarIC
PS
Carga familiar
Individuo
Ruptura biográ
biográfrica
Estigma a nivel social
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322
El impacto negativo de la
enfermedad
NIVEL
DE
DAÑO
I. Deterioro
II. Disfunción
AREA
FUNCIÓN
TAREA
Ejemplos
Delirios
Aclucinaciones
Falta de trabajo
Problemas de
adaptación
Tratamiento
Terapias
III. Discapacidad IV. Desventajas
ROL
PREJUICIOS
Desempleo
Falta de hogar
Discriminación
Pobreza
Intervención
social
Rehabilitación
Tratamiento integral:
Hacia un diseñ
diseño individualizado
Tratamiento
Fármacos
Terapia Cognitiva
Terapia de Grupo
Intervenció
Intervenci
ón familiar
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Intervención
social
Rehabilitación
Déficits Cognitivos
Habilidades Sociales
Vocacional
Area Residencial
Area Ocupacional
Area Laboral
Medios de difusió
difusión
Medidas legislativas
Grupos de Autoayuda
Asociaciones de Familiares
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Estigma
Actitud negativa hacia las personas que tienen
la enfermedad esquizofré
esquizofrénica
Discriminación
Estigma
ESQUIZOFRENIA
UNIDAD DE
HOSPITALIZACIÓ
HOSPITALIZACIÓN
PACIENTE
FAMILIA
HOSPITAL
PSIQUIÁ
PSIQUIÁTRICO
PSIQUIATRA
MEDICACIÓ
MEDICACIÓN
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¿Dónde está el estigma?
• Estableciendo generalizaciones sobre grupos
“Los esquizofrénicos son violentos..”
¿Dónde está el estigma?
• Establecer juicios de valor por la forma
que las personas se presentan
“Se comportaba de forma esquizofrénica...”
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¿Dónde está el estigma?
• Usar estereotipos basados en TV o noticias
“Era una situación esquizofrénica..”
INCAPACIDAD PARA VER A LAS PERSONAS
COMO INDIVIDUOS DIFERENTES
DIFERENCIA
Intervenciones
Tratamientos
adecuados
La gente nota la diferencia
La gente asume una actitud
hacia la diferencia
Educació
Educación a familiares
y gente en general
estigma
discriminació
discriminación
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Medidas educativas,
educativas,
sociales y legales
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Consecuencias del estigma
Aislamiento social
Desesperanza
Temor hacia los pacientes
Desprecio y rechazo
Menores oportunidades de empleo
Tratamientos inadecuados
Sociedad y familia en
esquizofrenia
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Tratamientos psicosociales
Psicoeducaci
ón sobre la familia
Psicoeducació
Adherencia al tratamiento
Respuesta al tratamiento
Adecuada relació
relación mé
médico-paciente
Tratamientos psicosociales
Involucrar al paciente en la toma de decisiones
Adherencia al tratamiento
Respuesta al tratamiento
Psicoterapia de grupo
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El rol de la familia
La familia conforma la estructura bá
básica del tto.
tto.
Adherencia al tratamiento
Respuesta al tratamiento
La familia precisa de adecuados recursos
psicoló
psicológicos o de apoyo, recursos econó
económicos
y orientació
orientación de los profesionales
Calidad de vida y trabajo
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329
La calidad de vida
Reducir los sí
síntomas
Reducir las consecuencias adversas
de la enfermedad
Aumentar los beneficios subjetivos
Mejorar la competencia social y laboral
Incrementar el soporte familiar y social
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El rol del trabajo
Aumenta la autoestima,
autoestima,
reincorpora al individuo a la comunidad y
provee una forma significativa de emplear el tiempo
Las personas con esquizofrenia tienen menos
internamientos si está
están trabajando
¿Qué hacer contra el estigma?
• Incrementar
el uso de medicamentos que minimizen
los efectos secundarios
• Actividades educativas comunitarias a nivel
comunicacional
• Educar a profesionales de la salud contra el estigma
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¿Qué hacer contra el estigma?
• Mejorar la psicoeducació
psicoeducación de familiares y pacientes
sobre la manera de convivir con la enfermedad
• Promover acciones sociales y legales para reducir
la discriminació
discriminación
Consideraciones finales (I)
La enfermedad mental es un problema de salud
pública
Área prioritaria en el nuevo Plan Navarro de Salud
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Consideraciones finales (II)
Las personas con trastornos mentales deben recibir
las atenciones sanitarias y sociales apropiadas
¿Son adecuados los recursos en nuestra Comunidad?
¿Por qué
qué se saturan los recursos asistenciales
y de rehabilitació
rehabilitación?
Consideraciones finales (III)
La asistencia debe producirse en las condiciones
menos restrictivas posibles
¿Es necesaria la promoció
promoción de medidas legislativas y
de intervenció
intervención social en nuestra Comunidad?
¿Cuá
Cuál es el papel de los medios de comunicació
comunicación?
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9. CONCLUSIONES
INFORME
ESPECIAL:
LA
ATENCIÓN
A
LA
SALUD
MENTAL
EN
NAVARRA
El proceso de reforma 9.1. EL MODELO
ha derivado en un
trasvase de la El concepto de enfermedad mental ha evolucionado a la vez que se ha
responsabilidad del producido la propia transformación social de cada país o región pero,
sector sanitario público también, influenciada por el momento histórico y el estado médico de
las personas afectadas.
a los servicios sociales,
el sector privado y a las El modelo actual de sociedad incide de forma directa en algunos
familias, sin una sectores sociales –principalmente jóvenes-, que se ven impelidos hacia
dotación de sistemas de el desempleo, la inseguridad laboral del subempleo y la limitación de
las expectativas sobre unos “nuevos valores” sociales de desarrollo
apoyo para este personal y social, de difícil consecución en ocasiones e imposible para
colectivo. algunas de estas personas. Igualmente aparecen aspectos vinculados a
la alimentación, el juego o la dependencia de sustancias legales e
ilegales, sobre las que se da a la vez una provocación al consumo,
como nuevo estilo de vida, y la represión o limitación de su uso.
Navarra llevó a cabo un esfuerzo político y sanitario valiente, como
pionera en la reforma de la asistencia psiquiátrica, rompió clichés
claramente atentatorios de los derechos de la persona y dudosamente
eficaces en los aspectos médicos y puso en marcha una revisión de
doble valor sobre la enfermedad mental y, por ende, su definición y
tratamiento: El propio esquema de la atención médica a la enfermedad
y la incardinación del enfermo en su ámbito comunitario, como
factores de más importancia.
A pesar de que en los países que poseen servicios desarrollados, la
población registrada en los servicios de información de salud mental
sólo reflejan el 25% de la población real con problemas mentales,
aquel proceso de reforma ha derivado en un trasvase de la
responsabilidad de una parte sustancial de la atención desde el sector
sanitario público a otros sectores, sin una dotación adecuada de
recursos o un estudio de los costes y de la carga asociada desde una
perspectiva de la sociedad. Este trasvase se ha efectuado
fundamentalmente a los servicios sociales, el sector privado -al
contrario de lo ocurrido con otras especialidades médicas- y a las
familias, sin una dotación de sistemas de apoyo para este colectivo.
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La transformación de la
Dirección General de
Salud Mental en una
subdirección supuso
9.2. LA REFORMA DEL SISTEMA. LA ORGANIZACIÓN A una pérdida de peso
PARTIR DE LA REFORMA
específico, que se ha
mantenido hasta la
La transformación de la Dirección General de Salud Mental en una fecha
Como se suele afirmar reiteradamente desde la propia Administración,
el modelo no está en crisis; es su aplicación la que genera esas quejas.
subdirección integrada en la Dirección General de Atención Primaria y
Salud Mental, supuso una pérdida de peso específico, que se ha
mantenido hasta la fecha.
La aprobación del Plan Foral de Atención Socio Sanitaria permitió
(junio de 2000) una cierta luz al advertir con claridad que el modelo de
atención a los enfermos mentales en Navarra era fundamentalmente
curativo y no responde a las necesidades de estas personas. El mismo
Plan apunta que el modelo de atención primaria “a demanda” no es el
más correcto para atender a personas con problemas crónicos, porque
desbordan la capacidad de respuesta; advierte sobre el déficit de
recursos para la atención de personas mayores dependientes y a
personas con discapacidad, con un índice de recursos institucionales
bajo, especialmente para enfermos con demencia, y sobre las carencias
de recursos comunitarios, como hospitales de día y programas de
conexión, atención especializada y atención primaria.
El conocido como espacio sociosanitario, difícil en su configuración,
complejo de concebir de forma estratégica y, por tanto, planificada, se
ha convertido en un espacio fronterizo entre ambos tipos de atenciones
al enfermo: La falta de voluntad real de avanzar en su desarrollo lleva a
mantener una distancia competencial cuya consecuencia es en
ocasiones la carencia de atención, si no vacío; otras, la concepción de
los servicios sociales como prestación graciable de las administraciones
públicas –no de servicio universal, como la salud- deja abierto el
horizonte a los criterios de disponibilidad económica y/o prioridad
política. Criterios que apenas se ven paliados por la cofinanciación de
algunos de esos servicios esenciales incluidos en el espacio
sociosanitario.
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La principal carencia
del Plan Sociosanitario
es que constituye un
freno a otro tipo de
iniciativas posibles
Al vacío sobre recursos que unen lo sanitario y lo social, se une la
desorientación de los ciudadanos, el conocido “paseo por la
administración”.
Los datos sobre el desarrollo del Plan Sociosanitario –urgente, más que
importante- abonan la crítica que desde diversas perspectivas
personales o colectivas se hacen sobre el mismo. Pero, hoy día, su
principal carencia es que constituye un freno a otro tipo de iniciativas
posibles que, desde diferentes perspectivas, pudieran afrontar una
atención general, única y coordinada a los enfermos mentales.
Es urgente incluir lo sociosanitario y lo psicogeriátrico, lo que permitiría
una concepción más exhaustiva de la Salud Mental y más acorde con la
opinión pública. El principal objetivo del Plan de Salud Mental 2000, que
no llegó a aprobarse, era constituir una red de servicios integrados de
Salud Mental. En realidad, lo mismo que proponía el Plan de Salud Mental
de 1986, pero que no se llegó a realizar.
De otra parte, una más adecuada atención desde la red de Salud
Mental a los enfermos de gravedad moderada o más graves,
trasladando a la Atención Primaria la primera posibilidad de
diagnóstico, exige, ante todo, recursos humanos e inversión para su
capacitación.
9.3. COORDINACION ADMINISTRATIVA
La crónica falta de
entendimiento entre los
Departamentos de
Salud y Bienestar
Social, forma parte de
los problemas de
coordinación que se
detectan y se traducen
en quejas
I
Una crónica falta de entendimiento entre los Departamentos de Salud
y Bienestar Social, paliada –por lo evidente- desde la aprobación del
Plan Foral de Atención Socio Sanitario, forma parte de los problemas
de coordinación que se detectan y son traducidos en quejas, además
de imposibilitar cualquier planificación.
Las quejas directas de los ciudadanos y los propios informes recibidos
muestran esa realidad pese a la aparición del Plan Foral de Atención
Socio Sanitaria. La razón de la descoordinación no deriva de la falta de
referencias teóricas sobre el modelo –abundantes desde diversos
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primas y ópticas, sobre todo vinculadas a la propia Administración
foral- o por la puesta en cuestión teórica de ese modelo de reforma. Es
la determinación de los criterios económicos, el modelo de gestión
económico, de recursos y responsabilidades desarrollado por la
Administración, lo que pone en cuestión el fundamento de la reforma
y la capacidad de atención a los enfermos mentales.
El criterio económico
desarrollado por la
Administración pone en
cuestión el fundamento
de la reforma y la
capacidad de atención a
los enfermos mentales
9.4. COMPETENCIAS ADMINISTRATIVAS
La reforma psiquiátrica planteaba con claridad el marco de
competencias entre Salud y Bienestar Social y arrancó con un
apreciable nivel de coordinación entre ambas áreas.
Aún así, pese a la claridad y actualización del marco normativo y del
precedente de actuación previsto en la reforma, el actual sistema de
atención a los enfermos mentales es valorado en líneas generales
como deficitario en recursos, deficiente en cuanto a la organización de
la red sanitaria responsable de atender a este colectivo y como fracaso
en cuanto a la aplicación de los criterios planteados por la reforma y
la desinstitucionalización que propugnaba, pues, pese a haberse
cerrado la situación de tratamiento manicomial, la carencia de una red
alternativa suficiente en organización y medios, tanto desde el ámbito
psiquiátrico como del comunitario, está dando lugar a un esquema de
asistencia no deseable desde la necesidad de los pacientes, las
competencias de la administración foral, el papel de las asociaciones
de enfermos y/o cuidadores/as y la carga asumible por las familias de
acuerdo con aquellos criterios guiadores de la reforma
Aunque desde un principio fueron claros los riesgos de que las
decisiones políticas respecto a los criterios económicos –paralelismo
entre la gratuidad de los servicios sanitarios y cofinanciación de los
públicos- no fuesen las necesarias y, aun advirtiéndose ya entonces
de que este podía ser uno de los aspectos débiles de la reforma, la
realidad actual demuestra que existe una ruptura real entre aquellos
objetivos y las decisiones que finalmente se han ido adoptando en
su aplicación.
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El actual sistema de
atención a los enfermos
mentales es deficitario
en recursos, deficiente
en cuanto a la
organización de la red
sanitaria y como
fracaso en cuanto a la
aplicación de los
criterios planteados por
la reforma
A V A R R A
La crisis del sistema 9.5. PLANIFICACIÓN
surge por una
planificación La crisis del sistema –en Navarra, como en otras Comunidades
insuficiente en el área Autónomas- surge por una planificación insuficiente en el área de
de salud y la carencia salud y la carencia de presupuestos para el área sociosanitaria
de presupuestos para el (bienestar social). Y el proceso en torno a alguna propuesta como la de
crear una Fundación que agrupase todas las competencias, siguiendo
área sociosanitaria la senda de otras Comunidades Autónomas, terminó siendo rechazada
(bienestar social) en el Parlamento de Navarra. Poco después de su elaboración, el Plan
Foral de Atención Socio Sanitaria –que depende básicamente del
Departamento de Salud- es puesto en cuestión por los propios
responsables del Departamento por insuficiente y falto de desarrollo.
La situación es definida en los documentos de la propia Administración
como de “indefinición del liderazgo, criterios técnicos y necesidades de
gestión”, y la pregunta es si ha de alcanzarse a través del Instituto
Navarro de Bienestar Social vía Plan Foral de Atención Socio Sanitaria
o del denominado Coordinador Sociosanitario.
9.6. EL ENFERMO MENTAL
La progresiva
reinserción comunitaria
de los enfermos se ha
de conseguir con su
atención desde el
entorno social en el que
se desenvolvía con
normalidad hasta la
aparición de la
enfermedad
I
La progresiva reinserción comunitaria de los enfermos se ha de
conseguir con su atención desde el propio ámbito comunitario, el
entorno social en el que se desenvolvía con normalidad hasta la
aparición de la enfermedad. Es decir, el principio del derecho individual
de la persona, por encima del colectivo, que se constituye en referencia
de integración y soporte de la misma.
Básicamente, el tratamiento a los enfermos crónicos pasa por la
actuación coordinada desde diversos soportes, promoviendo como
objetivo primordial la necesidad de devolverle su condición de persona,
impulsando la recuperación o reintegración de su historia, su
“memoria emocional”, recuperando los acontecimientos más
significativos de su pasado. “Devolverle al presente” evitando cualquier
riesgo de exclusión para que, además, recuperen su espacio en la
comunidad.
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Aunque la raíz de los problemas actuales de la atención comunitaria de
los enfermos mentales sea fundamentalmente económica, no es cierta
la afirmación de que el abaratamiento de la atención a la salud -que
pudo adelantarse como argumento “político” en un momento dado del
inicio de la reforma- fuese la razón de la desinstitucionalización;
aunque así hubiera sido, si no se desarrolla esa atención comunitaria
simultánea a través de los nuevos modelos de intervención previstos
en la reforma psiquiátrica, se genera un proceso de exclusión
individual y colectivo bajo la lógica del coste/beneficio.
La mayor parte de las personas que ingresan padecen discapacidad
mínima. Los grados de discapacidad seria y muy seria son frecuentes
conforme aumentan los años de evolución de la enfermedad. No
obstante, es muy significativa la existencia de discapacidades serias y
muy serias en personas que acaban de debutar con la enfermedad. La
mayoría de los pacientes que conviven con algún familiar presentan
discapacidades mínimas, frente al 40,6% de las personas que viven
solas, que padecen discapacidades serias o muy serias.
Si no se desarrolla una
atención comunitaria
simultánea con los
nuevos modelos de
intervención previstos
en la reforma
psiquiátrica, se genera
un proceso de exclusión
individual y colectivo
bajo la lógica del
coste/beneficio
Un aspecto importante, por preocupante, del cuadro actual de
atención comunitaria a los enfermos mentales es la desigual evolución
que experimenta la edad media y tipología de los enfermos respecto a
etapas anteriores y la mayor duración de vida de quienes se encargan
actualmente de su cuidado.
Las acciones en el ámbito de la atención sociosanitaria destinadas a que
el enfermo consiga su mayor grado de autonomía, deben ir acompañadas
de otras destinadas al reforzamiento de la labor de las familias, tanto
desde la perspectiva del tratamiento psiquiátrico como del comunitario.
9.7. ENFERMOS CRONICOS AGUDOS
La convivencia en la familia con los enfermos mentales agudos llega a
ser muy complicada, produciéndose incluso situaciones de denuncia
contra la propia familia cuando han de ser internados contra su
voluntad.
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La mayoría de los
pacientes que conviven
con algún familiar
presentan
discapacidades mínimas,
frente al 40,6% de las
personas que viven
solas, que padecen
discapacidades serias o
muy serias
A V A R R A
El sistema sanitario La falta de residencias en la Comunidad Foral para este tipo de
constituye un punto de enfermos obliga a las familias a buscar recursos fuera de la misma y a
larga distancia respecto del familiar enfermo. Las familias quieren
alta insatisfacción tener a sus enfermos cerca y, a su vez, los enfermos necesitan de la
generalizada en ese proximidad de la familia.
momento,
especialmente por la
falta de información 9.8. LA ATENCIÓN SANITARIA A LOS ENFERMOS
MENTALES
adecuada a la familia
El sistema sanitario constituye un punto de alta insatisfacción
generalizada en ese momento, especialmente por la falta de
información adecuada a la familia, o la falta de seguimiento de los
familiares acogidos en centros fuera de la Comunidad.
9.9. RECURSOS
9.9.1. Generales
La atención de las
necesidades
comunitarias es
claramente insuficiente,
tan siquiera para un
desarrollo mínimo de
programas de atención
a los enfermos mentales
en aquellos frentes más
imprescindibles
I
La capacidad presupuestaria puesta a disposición de las necesidades
comunitarias directamente por la Administración o para atender los
proyectos e iniciativas de asociaciones y/o particulares es claramente
insuficiente, tan siquiera para un desarrollo mínimo de programas de
atención a los enfermos mentales en aquellos frentes más
imprescindibles, como el de la reinserción laboral, en genérico, o la
atención residencial, suficiente y de forma prioritaria en la propia
Comunidad; o la atención a algunos grupos de pacientes, respecto de
los cuales sólo la intervención de ONGs o asociaciones de voluntariado
han evitado su caída definitiva en una mayor exclusión social.
9.9.2. Equipos sanitarios
La percepción que tienen los enfermos y las familias es que los
especialistas están sobresaturados de trabajo y no disponen de tiempo
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para prestar una atención sosegada a cada enfermo/a. En general se
elogia su competencia profesional y sus primeras intervenciones pero,
una vez hecho el diagnóstico y programado el tratamiento, la falta de
tiempo impide a los psiquiatras dedicar al enfermo/a la atención que
este espera. Se insiste mucho en que la dedicación personal es
insuficiente y que las visitas se reducen en el tiempo a cinco-diez
minutos y al acto de recetar.
Las familias perciben
como superficial la
atención especializada y
buscan la atención por
vía privada
Esta atención percibida por las familias como superficial, de
seguimiento puntual y cuya parte central es la receta y el control de la
medicación, está derivando a las familias hacia el “tratamiento
terapéutico por vía privada” y a iniciar un “peregrinaje” especialmente
molesto para el enfermo y sus derechos como paciente.
9.10. ENFERMEDAD Y MARGINACIÓN
El incremento de enfermos de trastornos psiquiátricos es cada vez
mayor y, cada vez más, sus necesidades son sociales, trascienden el
marco individual y familiar al marco social, se generalizan al conjunto
de individuos y hace necesaria una respuesta social, por lo que una
atención no correcta de estos enfermos es una puerta abierta a la
exclusión.
Es gravemente preocupante la situación de aquellos pacientes que no
aceptan el tratamiento sanitario o continúan consumiendo sustancias
tóxicas. La gravedad social de estos casos, indistintamente de su
voluntad de curación o tratamiento y de su voluntad o capacidad para
admitir la situación de enfermos, no disminuye su importancia y su
repercusión en el entorno social en el que se desenvuelven,
principalmente ámbitos urbanos y espacios de exclusión social en la
gran mayoría de los casos. Normalmente, son personas mayores de 40
años, que viven solas o con escaso arraigo familiar y social, cuyas
dificultades de inserción laboral vienen derivadas, entre otras razones,
por sus propios trastornos mentales; a estas dificultades unen otras
para la satisfacción de necesidades básicas, pensiones bajas o ayudas
sociales, viviendas degradas o escasamente equipadas y el continuum
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Es gravemente
preocupante la
situación de aquellos
pacientes que no
aceptan el tratamiento
sanitario o continúan
consumiendo sustancias
tóxicas o viven en la
exclusión social
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No se incentiva la
creación de puestos de
trabajo adecuados a sus
características ni el
control en la aplicación
de la normativa sobre
empleo y discapacidad
que pudiera
beneficiarles
del aislamiento social. Son personas que viven en soledad y que cubren
de forma no siempre adecuada sus necesidades de alimentación,
control de medicación, relaciones personales, ocupación del tiempo, etc.
Estos enfermos requieren, en algunos casos, de cuidados meramente
paliativos y una especial atención social y, en todos ellos, atención
personalizada y tolerancia respecto al cumplimiento de las
indicaciones y tratamientos ofrecidos.
9.11. APOYO ECONOMICO Y OCUPACIONAL
El enfermo mental es rechazado en el ámbito laboral y, salvo
excepciones ocupacionales, no existe una política de incentivar la
creación de puestos de trabajo adecuados a sus características ni el
control en la aplicación de la normativa sobre empleo y discapacidad
que pudiera beneficiarles.
Para los enfermos mentales, el trabajo cumple una función terapéutica
y se insiste permanentemente en la necesidad de crear centros
apropiados para estos enfermos/as. La creación de ofertas
diferenciadas de trabajo apropiado para estos enfermos/as constituye
un punto crítico de urgente solución. Es necesario partir de que es una
terapia para mejorar o no empeorar en su estado de salud.
Parece necesario reorganizar los recursos que se están ofreciendo a la
población con problemas de reinserción laboral por minusvalías psíquicas,
físicas o por enfermedades mentales, de manera que exista una oferta
diferenciada y adaptada a las necesidades de los diferentes colectivos.
La creación de ofertas
diferenciadas de trabajo
apropiado para estos 9.12. LA FAMILIA
enfermos/as constituye
un punto crítico de Las familias, independientemente de su realidad económica y/o social,
urgente solución se han visto obligadas en estos años a:
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• Asistir al familiar enfermo de trastornos psiquiátricos, integrándolo
en el ámbito familiar, aunque debería hablarse de la adecuación de
ese ámbito a las características y necesidades del enfermo.
• Reivindicar frente a la administración, con resultados poco
alentadores: otro de los principios de la reforma como es la
concienciación social en torno al enfermo mental, no se ha
desarrollado desde la Administración responsable.
Es un hecho que la mayoría de los pacientes que conviven con algún
familiar presentan discapacidades mínimas, frente al 40,6% de las
personas que viven solas, que padecen discapacidades serias o muy
serias.
Hay familias que
constituyen colectivos
de emergencia social:
Los/as cuidadores/as se
encuentran en una
situación límite por
agotamiento, estrés,
edad o existencia de
otras enfermedades
Pero asimismo está comprobada la dependencia del enfermo mental
respecto de las familias o de quienes, dentro de ellas, le atienden
preferentemente. Así, las cuidadoras son imprescindibles en cuanto al
aseo personal en el 21,2% de los pacientes, la medicación (31,5%),
tareas de casa (36,5%), compras (33%), hacer la comida (48,3%)
además de acompañarle a determinados sitios una vez por semana
(25,1%), el manejo del dinero (30,1%), empleo del tiempo (32%, 1 o 2
veces por semana) y gestiones administrativas (24,5% una vez por
semana y 16,9% todos los días).
E igualmente cabe recordar que en un 38% de los hogares de Navarra
viven personas mayores de 64 años y en casi la mitad de estos (42%)
todos los miembros son personas mayores de 65 años.
9.13. EMERGENCIA SOCIAL FAMILIAR
En estos momentos hay familias que constituyen colectivos familiares
de emergencia social. Es el caso de las familias donde los cuidadores/as
se encuentran en una situación límite, bien sea por agotamiento y
estrés, o bien sea por la edad y por la presencia de otros problemas de
salud vinculados a una mayor edad en la misma familia (Alzheimer, etc.)
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Además de la angustia
por el futuro, en
muchas familias existen
problemas económicos
muy graves derivados
de pensiones bajas y los
gastos sobreañadidos de
la atención al enfermo
Es inaplazable una reconciliación entre la administración y el colectivo
de familias y enfermos/as mentales. Pese a los cambos del modelo
familiar, las familias quieren tener a sus enfermos/as cerca y ayudarles
en la medida en que puedan hacerlo. No están por “encerrar” a los
enfermos/as mentales. Este colectivo cree que la administración les ha
olvidado porque no han sabido organizarse para forzar soluciones y
porque no es colectivo electoralmente rentable.
Cabe hablar de la existencia ahora mismo en toda Navarra de
colectivos familiares de emergencia social compuesto por los hogares
donde los padres se encuentran imposibilitados y agotados para
atender al familiar.
Existen numerosos enfermos/as que dependen de padres muy mayores
o con hermanos que no quieren tenerlos. Además de la angustia por el
futuro, existen problemas económicos muy graves, en muchos casos
derivados de pensiones bajas y los gastos sobreañadidos de la atención
al enfermo.
La Administración
reconoce que los
cambios demográficos
han supuesto una crisis
del actual modelo de
apoyo informal que,
tradicionalmente, ha
prestado el núcleo
familiar haciéndose
cargo del cuidado y la
atención a sus
miembros
I
La propia Administración foral ya ha asumido (Plan Foral de
Atención Socio Sanitaria, 2000) que “los cambios demográficos han
supuesto una crisis del actual modelo de apoyo informal que,
tradicionalmente, ha prestado el núcleo familiar haciéndose cargo
del cuidado y la atención a sus miembros. Los cambios operados en el
seno de las familias, como la disminución del número de hijos/as, la
incorporación de la mujer al mundo del trabajo, la disminución del
tamaño de las viviendas, las familias monoparentales, las
movilizaciones geográficas de las distintas personas de la familia y
las transformaciones en los hábitos de vida y en las pautas de
consumo, han sido la causa de dicha crisis”.
El mismo Plan advierte que “el rol asistencial de las personas
cuidadoras, a pesar de ser una pieza estratégica, no ha tenido el
reconocimiento que se merece, ni el suficiente apoyo desde la red
formal, que hubiera evitado situaciones de sobrecarga física y psíquica
de muchas de estas personas, que han desembocado en la decisión de
institucionalizar al familiar dependiente debido a la imposibilidad de
seguir haciéndose cargo de su atención”.
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El planteamiento positivo que en este sentido hace el Plan Foral de
Atención Socio Sanitaria sobre la necesidad de reformar la situación de
familias respecto de enfermos mentales, olvida la responsabilidad
inmediata pasada de la Administración, lo que supone un riesgo sobre
la posibilidad de que se produzca un cambio real de la situación en la
atención de los enfermos mentales y su entorno familiar a la luz de la
falta de desarrollo del citado Plan.
9.14. FORMACION DE LOS/AS CUIDADORES/AS
La formación de los/as cuidadores/as es uno de los puntos críticos
más demandados por los interlocutores. Se ha trasladado el
hospital psiquiátrico a la familia, como se suele afirmar de manera
coloquial, pero no se ha preparado a la familia para cuidar a estos
enfermos/as especiales. Necesita más información sobre el
pronóstico de la enfermedad, el manejo de las situaciones de crisis,
la atención al enfermo en la vida diaria, la naturaleza y causa de la
enfermedad, los recursos disponibles y las prestaciones y derechos
que le asisten.
Aunque las cifras de
enfermos mentales en
Navarra superen los
17.000 y 5.500 las
familias afectadas, el
contexto general de la
enfermedad hace que
su capacidad de
presencia o presión
social sea limitada y
menor la respuesta de
la Administración
9.15. VOLUNTARIADO Y AUTOAYUDA
Aunque las cifras de enfermos mentales en Navarra superen los 17.000 y
5.500 las familias afectadas, el contexto general de la enfermedad hace
que su capacidad de presencia o presión social sea limitada, lo que en
otras ocasiones ha servido para hacer que la Administración muestra una
mayor sensibilidad a la hora de establecer los criterios y los recursos a
favor de determinados colectivos sociales. Pero la menor o mayor
capacidad de un núcleo de población para hacer llegar sus reclamaciones
–presión social- no puede significar un igual grado de mayor o menor
grado de decisión política, y por ende previsión presupuestaria, para
establecer los medios propios de la Comunidad que afronten las
necesidades –nuevas o históricas- de los enfermos mentales.
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Se está potenciando
desde Bienestar Social
un sistema de
autogestión del espacio
sociosanitario de los
enfermos mentales a
través de ayudas
graciables y de bajo
perfil
No por conocida la tendencia de quienes padecen situaciones de
desamparo social y/o administrativo a impulsar asociaciones de
autoprotección o autoayuda, esta debe ser entendida como el mejor
paliativo de la reticencia de las administraciones a asumir sus
responsabilidades. Crear, por dejación, un marco paralelo de gestión y
responsabilidad, incontrolado, descoordinado respecto del conjunto de
los tratamientos o puramente voluntarista supone avanzar en el
deterioro de los afectados, afianzar sistemas de atención de discutible
eficacia y trasladar la responsabilidad que compete a las
administraciones pública en la atención de los enfermos mentales,
como sujetos de derecho.
Las razones ya señaladas –normativas, organizativas…- del espectro
sociosanitario y la relativa capacidad de reivindicación social respecto
a la atención a estos enfermos está potenciando un esquema de
autogestión de ese aspecto sociosanitario de los pacientes con
trastornos psíquicos, bien a través de las ayudas económicas que se
administran desde el Departamento de Bienestar Social de forma
graciable o de apoyos privados. Un esquema sobre el que no existen
protocolos de gestión y control del destino de las ayudas y la eficacia
de los programas subvencionados en un marco de coordinación
comunitaria y sanitaria y que es objeto de crítica desde el punto de
vista profesional por los riesgos técnicos que presenta, además de los
económicos.
Administración y
grupos de autoayuda
pueden ser
coincidentes, pero esa
coincidencia no puede
de ser la única y
exclusiva vía de
actuación social de las
administraciones
públicas respecto a los
enfermos mentales
I
La creación de estructuras de autoapoyo que, en la mayoría y el mejor
de los casos de los casos, son una bien intencionada sustitución del
principio psiquiátrico previsto.D
Administración y grupos de autoayuda pueden ser coincidentes, pero
esa coincidencia no ha de ser, en ningún caso, la única y exclusiva vía
de actuación social de las administraciones públicas respecto a los
enfermos mentales. El marco de la responsabilidad individual, en este
caso, no acaba donde comienza la acción voluntaria de la otra parte.
El retorno, por dejación del espacio propio de responsabilidad, a
escenarios con nuevas formas de iniciativa social, pero tan
radicalmente asentadas en el voluntarismo, no deja de ser una forma
directa de desatención de esa responsabilidad, una ruptura del hilo
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conductor entre la reforma y sus objetivos y, sobre todo, por su
trascendencia social cuantitativa y cualitativa, una vulneración de
tales derechos.
9.16. NUEVOS Y MÁS SERVICIOS COMUNITARIOS
Se trata de un conjunto variopinto de necesidades y situaciones que,
en gran medida, se resumen en recursos para alojamiento, atención a
domicilio, ocio, necesidades económicas, de tutela. Parte de las
demandas tiene que ver con servicios sanitarios -red de Salud Mentaly sociales ya existentes, a los que se pide una atención mejor, más
directa e individualizada; otra parte tiene que ver con servicios de
naturaleza diferente no prestables desde instancias profesionales auto ayuda y apoyo mutuo- .
La carencia de recursos
para la aplicación del
Plan Foral de Atención
Socio Sanitaria es
sustituida por ayudas a
demanda, más en la
línea del sistema
gerencial de la atención
a la tercera edad que el
debido a la población
ya existente de
enfermos mentales en
Navarra
9.17. CONTROL
La carencia de recursos para la aplicación del Plan Foral de Atención
Socio Sanitaria, que puede ser el punto de encuentro de las diversas
competencias y, sobre todo, de inflexión de la asistencia a dichos
enfermos, es sustituida por ayudas a demanda, más en la línea del
sistema gerencial de la atención a la tercera edad que el debido a la
población ya existente de enfermos mentales en Navarra y como
criterio de actuación para los nuevos casos, más numerosos y diversos.
En cualquier caso, las ayudas o subvenciones que la Administración
destino a labores terapeuticas respecto de enfermos mentales,
cualquiera que sea el grado de representatividad o vinculación con
este colectivo de pacientes, deben ajustarse a pautas de control y
seguimiento por parte de la Administración, sin que hasta aparezca
claro a quién corresponde o, al menos, quién ejecuta ese control.
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Se debe avanzar en la 9.18. EL DERECHO A LOS SERVICIOS COMUNITARIOS EN
consideración del LA ATENCIÓN DE LA ENFERMEDAD MENTAL
carácter universal, de
los servicios sociales En referencia a los derechos reconocidos al enfermo, la Ley General de
para los enfermos Sanidad recoge en su artículo 10 una serie de derechos con respecto a
mentales, desde la las prestaciones sanitarias. Aunque se produzca una limitación en la
capacidad decisoria o incluso un desplazamiento en la persona que ha
responsabilidad social y de tomar las decisiones, el sujeto enfermo mental sigue siendo titular
la selección positiva de derechos.
sobre otros criterios
Con el fin de responder plenamente a las exigencias y expectativas de este
económicos ámbito, se estableció la conveniencia de instaurar un sistema comunitario
de vigilancia de la salud (Decisión núm. 1786/2002/CE del Parlamento
Europeo y del Consejo de 23 de septiembre de 2002), ya que el
Parlamento Europeo, en su Resolución sobre la política de salud pública
después de Maastricht, destacó la importancia de contar con información
suficiente y pertinente como base para el desarrollo de acciones
comunitarias en el ámbito de la salud pública. Uno de los indicadores a
tener en cuenta fue la salud mental. Asimismo se consideró conveniente
intensificar la cooperación con las organizaciones internacionales
competentes, incluidas la Organización Mundial de la Salud y la
Organización de Cooperación y Desarrollo Económico, además de los
terceros países y las organizaciones no gubernamentales.
También la Unión Europea se ha decantado por una estrategia de
inclusión del enfermo mental crónico en su lucha contra la exclusión
social: la Resolución del Consejo de Ministros de Asuntos Sociales de
29 de septiembre de 1989 recomienda el desarrollo de acciones que
favorezcan el acceso a la formación, al empleo, a la vivienda, a los
servicios y a la atención sanitaria, así como el Dictamen del Comité
Económico y Social de 7 de octubre de 2002 relativo a la integración
de las personas con discapacidad en la sociedad. El Fondo Social
Europeo, por su parte, ha contemplado la creación de alternativas
laborales para enfermos mentales y el intercambio y formación de
profesionales en este ámbito, a través de algunos de sus programas.
La demanda de algunos colectivos nace de la propia definición del Plan
Sociosanitario que, en su opinión, no atiende correctamente las
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necesidades de estas personas, muchas de ellas en situación de
discapacidad irreversible, en base a lo cual consideran que es necesario
que los Servicios Sociales tengan la misma consideración legal que los
servicios de Salud; es decir, que se avance en su consideración de
carácter universal, desde la responsabilidad social y la selección
positiva sobre otros criterios económicos.
En las mesas de trabajo, los participantes no distinguen dónde termina
la atención del sistema sanitario y dónde comienza el de asistencia
social que se realiza a través de Bienestar Social. Los participantes
manifiestan con toda claridad que la atención del psiquiatra es una
parte de un proceso de servicios múltiples que debe recibir el paciente
y también la familia como agente activo del proceso. Como recuerda el
texto del Plan Foral de Atención Sociosanitaria, “las dificultades
estructurales no provienen únicamente del nivel de organización
político administrativo, sino que radican mucho más en la concepción
misma del papel de ambos tipos de servicios: mientras los servicios
sanitarios gozan de la consideración legal de derecho universal con
características de gratuidad, la mayor parte de servicios sociales tienen
la consideración de servicio vicariante que es prestado por el sector
público con características “graciables” en función de prioridades y
disponibilidad de recursos” .
Los/as cuidadores/as no
distinguen sobre dónde
termina la atención del
sistema sanitario y
dónde comienza el de
asistencia social que se
realiza a través de
Bienestar Social
9.19. CONCLUSION FINAL
La no culminación de la reforma, el protagonismo del entorno familiar
y la responsabilidad sustitutiva de las asociaciones frente a la
responsabilidad incompleta de las administraciones, enmarcan el
espacio de atención a la enfermedad mental, ponen en duda su propia
definición y la insuficiencia de medios para una enfermedad que,
según la mayoría de los estudios, cerca del 30% de las personas del
primer mundo han padecido a lo largo de su vida en alguna de sus
acepciones.
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10.
RECOMENDACIONES
INFORME
ESPECIAL:
LA
ATENCIÓN
A
LA
SALUD
MENTAL
EN
NAVARRA
1 . Necesidad de un nuevo modelo de gestión de la
atención a los enfermos mentales
Recuperar el esquema, valioso y eficaz, de la atención médica a la
enfermedad nacido de la reforma psiquiátrica iniciada en 1986 y la
incardinación del enfermo en su ámbito comunitario, como factores de
más importancia. El convencimiento de que el modelo sigue vigente y
de que su inadecuación no es la razón de la crisis fundamentalmente
de los servicios comunitarios, debe impulsar un nuevo ejercicio de
responsabilidad de la Administración, aprovechar la sensibilización y la
voluntad de colaboración de familiares y colectivos que actúan en
torno a los enfermos mentales para recuperar de forma urgente los
esfuerzos no realizados y los años de progreso perdidos en la atención
a este colectivo de enfermos.
2 . Constituir una red de servicios integrados de Salud
Mental que desarrolle el espacio sociosanitario
Una de las característica de una administración pública moderna es la
simplificación de trámites y la claridad en la responsabilidad de la
gestión de cara a los ciudadanos. Cuando estos padecen enfermedades
físicas o psíquicas que dificultan su vida habitual, ese esfuerzo se
convierte en obligación, aún en el caso de que la atención, por
complejidades de los tratamientos, requiera intervenciones desde
diferentes ángulos de esa administración. Pero los ciudadanos, y menos
aún los aquejados de una enfermedad como la de los trastornos
psiquiátricos, deben sufrir en su relación con la administración las
dificultades de ésta para establecer la mejor coordinación, la claridad
competencial y la responsabilidad que le corresponda a cada una de las
áreas intervinientes.
La diversificación de los servicios que los enfermos mentales requieren
–mayores cada día como corresponde a una evolución más compleja del
tipo de trastornos y su origen- y las carencias del sistema vigente en
nuestra Comunidad, no tanto por dificultades sanitarias como por
diferenciación de los espacios de responsabilidad y criterios económicos
en el desarrollo de los programas de actuación, deben llevar de forma
urgente a la definición de un espacio de actuación claro, unívoco,
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caracterizado por la mayor eficacia de cada agente, la profesionalización
de los actores de esa atención y la capacidad financiera suficiente con la
que atender las múltiples carencias del actual sistema de atención a los
enfermos mentales en Navarra. Una red integral que ponga revise
críticamente la filosofía trasladada al Plan Foral de Atención
Sociosanitaria y desarrolle lo que de positivo este tiene aunque que,
especialmente por criterios económicos, no se ha visto desarrollado pese
a las expectativas que originó en el momento de su aprobación.
3 . Elaboración de un Plan Integral de Salud Mental
Los cambios sociales, que afectan a la tipología de la enfermedad
mental y al propio sostenimiento de los enfermos en el ámbito familiar,
requiere una actuación global de la Administración que, a la vista de
toda la información disponible, debería abordar de la mejor forma y en
el marco normativa más estable, los siguientes aspectos:
• Definición del marco de responsabilidad pública y posible
participación de la iniciativa privada –particular o asociada- en la
atención a los enfermos mentales.
• Definición de la actuación a desarrollar por los servicios sanitarios y
los servicios sociales, con delimitación de funciones y
establecimientos de órganos que han de decidir sobre la adecuación
de los recursos a la necesidad individual de cada enfermo mental,
atendiendo a su estado de salud general, condiciones
socioeconómicas y entorno familiar.
• Previsión de la evolución del número de enfermos mentales en la
Comunidad, en función de las tendencias experimentadas por la
enfermedad en los últimos diez años, como revisión general de los
planes de la reforma psiquiátrica y como adecuación de aquellos a la
realidad cambiante.
• Elaboración de un cuadro económico de intervención –Plan
plurianual- que permita establecer criterios homogéneos de
intervención durante los próximos años, concediendo la importancia
debida al atraso en servicios comunitarios que Navarra experimenta.
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• Planificación de las actuaciones en cuanto a qué tipo de servicios
han de prestarse y, por tanto, ponerse en marcha de forma
planificada y adecuados a los escenarios posibles antes citados.
La atención a los enfermos mentales se realiza en las diferentes
Comunidades autónomas de forma muy diversa y, en general, dispersa,
salvo excepciones que han optado por módulos de gestión conjunta,
con participación pública y apoyo a la iniciativa privada y/o colectiva.
Aunque cualquiera de las fórmulas aplicadas presenta carencias,
parece claro que la gestión conjunta de unos y otros servicios lleva a
una mayor satisfacción de los ciudadanos, establece un marco de
atención coherente y da seguridad tanto al paciente como a sus
cuidadores/as y a los propios profesionales en los que se asienta esa
atención.
Cualquiera de estos sistemas de gestión –incluso el Plan Foral de
Atención Socio Sanitaria lo prevé- establece mecanismos de
coordinación que eliminen o prevengan la aparición del “viaje por la
administración” de los ciudadanos, clara consecuencia o bien de la
falta de criterios o de la descoordinación entre los diferentes servicios.
En fin, un dolo añadido para los ciudadanos enfermos y sus
cuidadores/as. Este sistema de coordinación permite establecer
mecanismos de atención unidireccional de los pacientes, facilitando la
relación ciudadanos/administración y disminuyendo las situaciones
que generan frustración y tensión.
Cualquier nueva definición o revisión de la atención a los enfermos
mentales debe anteponer, tras las consideraciones de carácter
sanitario, el papel de la familia en la atención a los enfermos mentales
en cuanto ayuda en un marco nuevo de relación con la enfermedad y
el origen de la misma; una revisión profunda del protagonismo
trasladado desde la reforma psiquiátrica al núcleo familiar, a la vista de
las profundas modificaciones socioeconómicas y que por razones de
edad se registran de forma preocupante y, en consecuencia, un nuevo
modelo de atención de la Administración a las familias y/o
cuidadores/as ante la importancia de llegar a compaginar la labor de
estos/as y las necesidades, estables en lo comunitario, de los pacientes.
La tensión entre la previsión generada por la reforma y la realidad
socialmente nueva de las familias es un factor de radical importancia,
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no sólo desde el punto de vista de la estabilidad de estas últimas, sino,
fundamentalmente, desde su aportación a la mejora del enfermo que
vive con ellas.
Así, el papel de la Administración en este sentido no requiere nuevos
estudios de conocimiento de esa realidad, sino que se ponga en
marcha de forma urgente un plan de actuación sociosanitario, un
Programa de Apoyo a la Red Comunitaria que atienda las dos carencias
principales denunciadas: la falta de información –generada por falta
de tiempo y recursos profesionales en el ámbito sanitario- y las ayudas
domiciliarias profesionalizadas, no voluntaristas o puramente
domésticas.
4 . Elaboración de una Carta de los Derechos del Enfermo
Mental y los servicios (Carta de Servicios) que les han
de atender, en aplicación de la reforma psiquiátrica y
atendiendo al derecho a los servicios sociales de los
ciudadanos y la atención comunitaria como una
extensión de los servicios sanitarios en el ámbito
psiquiátrico.
Las características de la reforma psiquiatra entrañan un continuun
entre los servicios que de forma conjunta se prestaba en el anterior
sistema de institucionalización de los pacientes, que quedó roto tras la
desaparición de los “manicomios”. La recuperación de ese hilo
conductor entre unos derechos y otros, hasta establecer la
equiparación de tales derechos –los sanitarios y los sociales de los
enfermos mentales- constituirá el mejor reforzamiento de ese derecho
de los ciudadanos y una frontera, la del derecho, frente a los criterios
económicos de oportunidad.
La determinación de los derechos de los enfermos mentales y la
atención que estos deben recibir en cada una de las tipologías de la
enfermedad mental o de su estado y evolución individual, es urgente,
para cerrar definitivamente el vacío conceptual que en este sentido
existe desde la aprobación del Plan de Salud Mental de 1986, cuya
aplicación insuficiente es fuente de decisiones injustas desde el punto
de vista de los propios enfermos y sus familiares, y vaivenes
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administrativos y económicos en cuanto a los criterios de actuación.
Ambos aspectos –el de los derechos y deberes de los enfermos, y el de
los medios y cumplimientos a ejecutar por la administración- deben
fundamentarse en respectivas Cartas que trasladen seguridad incluso
jurídica a los pacientes y a partir de las cuales el ámbito sanitario
puedan ordenar sus procesos de adaptación y mejora profesional y
cuantificar de forma clara las necesidades, desde sus competencias en
un marco general definido y acordado responsablemente.
5 . Reforzamiento de la integración laboral e impulso de la
normativa existente para su aplicación
Las dificultades reales de los enfermos mentales para su integración en
el ámbito laboral no pueden hacer olvidar la importancia de esta
reinserción por razones no sólo sanitarias, sino también
socioeconómicas. Al igual que con otros tipo de colectivos con
similares dificultades se han puesto en marcha iniciativas impulsadas
desde la Administración conducentes a Desarrollo de programas
ocupacionales, directamente o subvencionados, la experiencia de otras
Comunidades Autónomas son reflejo de que existen vías para alcanzar
mejores cotas ocupacionales y realización laboral de los enfermos. En
todo caso, es importante recordar que la Administración está obligada
a impulsar el cumplimiento de la normativa estatal y la foral respecto
a la creación de puestos de trabajo destinados a colectivos de
discapacitados o la búsqueda de fórmulas alternativas que, de forma
directa o derivada, genere espacios ocupaciones con que alcanzar fines
similares de integración y mejora de las personas con trastornos
psiquiátricas.
6. Establecer marcos de actuación con todas las
organizaciones que actúan en la atención a los
enfermos mentales en Navarra
De lo que puede denominarse como “red natural” o “red cívica” o “red
ciudadana”, el papel de las organizaciones de iniciativa social que
ayudan a los enfermos mentales y sus cuidadores/as necesita la
elaboración de un programa de actuación por parte de la
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Administración. Incluso en un escenario en el que la responsabilidad de
la Administración sea claro, estable y determinante para el conjunto
del marco de atención, el papel de las organizaciones/asociaciones de
apoyo o el asociacionismo de enfermos y familiares es uno de los
aspectos de importancia de cara al futuro. La definición previa y
urgente del papel de la Administración en su responsabilidad frente a
los enfermos mentales no impide, al contrario, implica la colaboración
con estos grupos organizados de apoyo mutuo y/o con el paciente. El
espacio que desean ocupar está apenas definido al ser un colectivo
disgregado y con reticencias a admitir la existencia de la propia
enfermedad, por la presión ambiental negativa respecto a la
enfermedad. Pero, independientemente de la actuación de la
Administración que habrá de desarrollar en este último sentido, es
necesario impulsar un marco de colaboración estable con dichas
organizaciones, que impulse la participación de sus miembros y la
captación de otros nuevos, incentivar la decisión de externalizar y
disminuir la tensión familiar desde la acción comunitaria, con la
contraprestación de ayudas domiciliarias correspondientes.
Ese marco, como cualquier otro entre Administración y entidades
sociales, requiere la definición del espacio de competencias a
desarrollar de iniciativas posibles de impulsar desde la Administración
a través de ayudas económicas y, sobre todo, el objetivo de tales
iniciativas. Si clara la responsabilidad de la Administración en atender
las necesidades globales de las personas con trastornos psiquiátricos,
igualmente precisa ha de ser la actuación de dichas organizaciones a
fin de evitar la dejación de aquella y la invasión de espacios que no les
son propios a estas. Entre una responsabilidad y otra, la capacidad de
iniciativa es extensa, como extensa la pluralidad de opciones
organizativas presentes en el sector y todas ellas han de tener cabida
en tanto que, en general, y pese a la relativa representatividad
numérica de todas, la labor social no puede cuantificarse
principalmente por el grado de “afiliación”, sino por la importancia de
las actuaciones que desarrollan y las características del colectivo a que
se dirigen.
En este mismo sentido, y una vez establecido el marco de relación y
actuación, la Administración, en tanto que responsable de la
administración de los recursos económicos puestos a disposición de
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dichas organizaciones y asociaciones, está obligada a vigilar y
responder por el cumplimiento y buen fin de los mismos a través de los
adecuados sistemas de evaluación, control e inspección si fuese
preciso.
7 . Prevención y promoción de la salud mental
El Plan Foral de Atención Socio Sanitaria prevé un esfuerzo mayor de
la Administración en un doble sentido: el desarrollo de recursos
suficientes destinados a enfermos mentales crónicos a fin de disminuir
los factores que inciden en la gravedad de su enfermedad y, de otra
parte, desarrollar programas destinados a impulsar una mayor
conciencia social sobre la enfermedad mental y la aceptación e
integración de estos enfermos.
La consideración de “estigma”, además de injusta, es socialmente
inaceptable cuando la sociedad ha superado, integrándolos paulatina
pero de forma constante, otras facetas de enfermedad con similares
dificultades asimilación social e integración de quienes la padecen. El
impulso de la Administración y los agentes sociales del entorno de los
enfermos mentales debe formar parte de una nuevo marco, no
desarrollado hasta ahora por los responsables de la Administración
foral, con la elaboración de programas de comunicación social y
concienciación que, aunque cuenten con la colaboración externa, han
de ser dirigidos por ella, no en un ejercicio simple de transferencia
económica, sino de implicación y compromiso ejemplar.
8 . Sobre internamiento involuntario de las personas con
trastornos mentales
El internamiento contra su voluntad de los enfermos de trastornos
psiquiátricos en situación de crisis aguda constituye una situación de
especial gravedad, para el enfermo y para el ámbito familiar que asume
la responsabilidad de ese ingreso.
Los aspectos emocionales no son ajenos a esa situación de tensión y,
por tanto, difícilmente soslayables. No obstante, es necesario
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establecer criterios de actuación que, desde la profesionalidad de la
actuación de los agentes que intervienen, faciliten a las familias el
proceso de internamiento desde el establecimiento de la referencia
necesaria –el momento de a quién llamar- de forma que no se traslade
a ella la necesidad de establecer quién y en qué momento debe actuar
respecto de ese ingreso del paciente. La elaboración de un protocolo de
actuación en estos casos, que permita la formación adecuada y la
coordinación estricta de los diferentes agentes es el mejor medio de
disminuir esa carga emocional añadida a las familias y defender los
derechos del ciudadano enfermo con las mayores garantías.
9 . Garantías de las personas con trastornos psiquiátricos
en los procedimientos judiciales por incapacitación
El procedimiento judicial que incapacita ejerce de garantía de los
derechos de las personas con trastornos psiquiátricos. Desde esta
perspectiva, los procesos de incapacitación deben ser agilizados, para
lo que puede ser necesario que los juzgados y tribunales se doten de
medios personales y materiales especializados, en orden a una mejor
garantía de la protección jurídica de las personas con enfermedad
mental.
Asimismo, se debe tener en cuenta que tanto en la aplicación de las
normas procesales como del propio Código Penal las personas con
enfermedad mental son titulares de derechos y que, por consiguiente,
la incapacitación debe afectar sólo a los estrictamente necesarios para
la protección que se pretende.
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11. REFERENCIAS
INFORME
ESPECIAL:
LA
ATENCIÓN
A
LA
SALUD
MENTAL
EN
NAVARRA
DOCUMENTOS Y FUENTES
CONSULTADOS
363
Plan Foral de Atención Socio Sanitaria. Acuerdo de Gobierno
27/junio/2000. Departamentos de Salud y Bienestar Social.
Plan de Integración de enfermos psiquiátricos. Subdirección de
Salud Mental. Octubre/Dic. 1996. Autora: Mª Victoria Astrain Azparren
Encuesta-estudio sobre el colectivo cuidador de personas con
enfermedad mental de Navarra. Fundación Bartolomé de Carranza.
Enero 2000.
Cara y cruz de la Salud Mental. Situación del colectivo cuidador
de personas con enfermedad mental en Navarra. Borrador de la
sección de Intervenciones Poblacionales y promoción de la Salud del
Instituto de Salud Pública (no publicado)
No te engañes, esto no es vida. Folleto de sugerencias dirigido al
colectivo cuidador de personas con enfermedad mental. ANASAPS –
Dpto. de Salud del Gobierno de Navarra. (Sin fecha)
Memoria 2001. ANASAPS.
Movimiento de cuidadoras de personas con enfermedad mental
de Navarra. Documentación diversa.
X Jornadas informativas de Salud Mental. ANASAPS. “Sí a la
atención, no a la exclusión”. Octubre 2001.
XI Jornadas informativas de Salud Mental. ANASAPS.
“Movimiento asociativo y calidad de vida de las personas con
enfermedad mental”. Octubre 2002.
Las enfermedades mentales. Reto a la sociedad del siglo XXI.
Documento elaborado por Argibide (Sin fecha).
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N F O R M E
E S P E C I A L
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A T E N C I Ó N
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S A L U D
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A V A R R A
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La atención en salud mental y el espacio sociosanitario.
Documento aportado por AXOLA. Julio 2002
Respuestas a las necesidades sociales de los enfermos mentales.
1998–2000. Trabajadoras Sociales de la Red de Salud Mental. Mayo 2001.
Hacia una atención integradora. Análisis desde el Trabajo Social
de las necesidades sociales de los enfermos psiquiátricos 1995.
Trabajadores Sociales de la Red de Salud Mental de Navarra. Octubre
1996.
Las necesidades sociosanitarias de los enfermos mentales
crónicos en Navarra. Fundación Bartolomé de Carranza. 1996.
Las necesidades sociosanitarias de las personas con
enfermedades mentales crónicas y sus ciudadores/as en
Navarra. Fundación Bartolomé de Carranza – ANASAPS. 1997.
Estudio sobre percepción de necesidades para personas con
retraso mental (discapacidad psíquica) y trastorno mental
añadido (psicopatología) realizado mediante entrevistas a sus
familias (madres-padres). Trabajo de investigación en Psicología
Clínica. Autor: Iñaki Echagüe Alcalde. Tutor: Dr. Javier Fernández
Montalvo. 2000 – 2001.
Memoria 2000 del Instituto Navarro de Bienestar Social. Dpto.
de Bienestar Social, Deporte y Juventud. Gobierno de Navarra.
Informe del Procurador del Común sobre la situación de los
enfermos mentales en Castilla y León. Boletín Oficial de las Cortes
de Castilla y León. 15 noviembre 1996.
Salud Mental. Direcció d’Estudis Parlamentaris. Parlament de
Catalunya. Mayo de 2002.
Atención comunitaria de la enfermedad mental. Las personas con
enfermedad mental crónica que reciben atención no hospitalaria en
la Comunidad Autónoma del País Vasco. Ararteko del País Vasco. Mayo
2002.
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N F O R M E
E S P E C I A L
:
L A
A T E N C I Ó N
A
L A
S A L U D
M E N T A L
E N
N
A V A R R A
El derecho a la protección a la salud de los enfermos mentales.
Informe Anual 2001 al Parlamento. Defensor del Pueblo de Andalucía.
Enfermos mentales, un colectivo olvidado. Bernardo del Rosal
Blasco, Sìndic de Greuges de la Comunidad Valenciana. El País, 15 de
enero de 2002.
Evaluación de las necesidades de los enfermos mentales. Torres
González, F.; Rosales Varo, C.; Moreno Kustner,B.; Jimenez Estévez, F.
(2000) En: Medición Clínica en Psiquiatría y psicología.(Eds: Bulbena
vilarrasa, A., Berrios, G. E.; Fernández de Larrinoa Palacios, P.). Ed.
Masson, Barcelona.
La reforma psiquiátrica en Andalucía, España: descripción del
proceso de transformación de la atención de base manicomial
comunitaria. Torres González, F. (1992) En: I. Levav (ed) Temas de
salud mental en la comunidad (pp. 329-344. Washington:
Organización Panamericana de la Salud.
Fundamentos para un programa de atención al enfermo mental
crónico. Torres González, F. (1992) . En: Seminarios de la Unidad de
Docencia y psicoterapia 1991-1992 (pp. 147-153. Granada: Dirección
Provincial de Atención Sanitaria.
Clasificación internacional de cuidados de salud mental. Torres
González, F.; Moreno Küstner, B.; Salvador, L.; Romero, C.; de Jong, A.
(1997). Archivos de Neurobiología, 60 (2): 141-150.
I
N F O R M E
E S P E C I A L
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