Sin título de diapositiva

Revelación de conflictos de interés
Dardo Riveros
“Qué hacer ante una trombocitopenia en la Unidad de
Cuidados Intensivos”
Relaciones financieras: Integrante del Consejo Asesor de
Laboratorios Raffo y Roche.
Uso off-label o no aprobado: La utilización de
fondaparinux, rituximab y factor VIIa recombinante en
algunas situaciones clínicas, será discutida en esta
presentación.
¿ Qué hacer ante una trombocitopenia
en la Unidad de Cuidados Intensivos ?
Dr. Dardo Riveros
Sección Hematología
Departamento de Medicina Interna
Trombocitopenias en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
Generalidades
• 25 - 40 % de los pacientes internados tienen
menos de 100.000 plaquetas / mm3.
• 3 % con trombocitopenia grave (< 20.000 / mm3)
• Duplica la mortalidad y prolonga la internación
Trombocitopenias en UCI
Prioridades
• No ignorarla y confirmarla
• Determinar las causas:
- patologías asociadas
- fármacos
- transfusiones
• Excluir entidades muy graves:
- microangiopatías trombóticas (MAT)
- trombocitopenia inducida por heparina (TIH)
• Iniciar terapéutica
Trombocitopenias en UCI
Claves para determinar la etiología
• Motivo de la internación
• Duración de la internación
• Fármacos:
- heparina
- abciximab
• Citomorfología de sangre periférica
• Pruebas de laboratorio
Trombocitopenias en UCI
Motivo de la internación como clave diagnóstica (1)
• Cirugía cardíaca:
- bomba de circulación extracorpórea
- TIH
- púrpura post transfusional (PPT)
• Intervencionismo endovascular:
- abciximab
- TIH
• Patología del embarazo:
- MAT
- enf. hipertensivas del embarazo
Trombocitopenias en UCI
Motivo de la internación como clave diagnóstica (2)
• Sepsis:
- coagulación intravascular diseminada (CID)
- síndrome hemofagocítico (SHF)
• Falla pulmonar:
- infección por hantavirus
- ventilación mecánica
- catéteres pulmonares
• Post cirugía:
- PPT
- trombocitopenia dilucional
- TIH
Trombocitopenias en UCI
Motivo de la internación como clave diagnóstica (3)
• Insuficiencia hepática:
- hiperesplenismo
- CID
• Insuficiencia cardíaca:
- congestión hepatoesplénica
- catéter pulmonar
- TIH
• Insuficiencia renal:
- MAT
- Dengue
Trombocitopenias en UCI
Transfusión de plaquetas:
¿ cuándo y a quién ?
• < 20.000/mm3
• < 50.000/mm3 en situación de:
fiebre
hemorragia
procedimientos invasivos.
• < 100.000/mm3 luego de cirugía cardíaca
• Considerar antifibrinolíticos
• Dilema hemorragia vs trombosis
Trombocitopenias en UCI
• Trombocitopenia inducida por heparina (TIH)
• Microangiopatías trombóticas (MAT)
• Síndrome antifosfolípido (SAF)
• Coagulación intravascular diseminada (CID)
• Otras trombocitopenias inducidas por drogas (OTID)
TIH
Fisiopatología
TIH : Reacción en el sitio de la inyección
Trombocitopenias en UCI
• Trombocitopenia inducida por heparina (TIH)
• Microangiopatías trombóticas (MAT)
• Síndrome antifosfolípido (SAF)
• Coagulación intravascular diseminada (CID)
• Otras trombocitopenias inducidas por drogas (OTID)
Anemia microangiopática y trombocitopenia
MAT : Fisiopatología
Normal
Paciente con PTT
Adhesión y agregación
plaquetaria
Multímeros AG
clivados
Multímeros AG
no clivados
ADAMTS 13
ADAMTS 13
Sitio de
unión
Sitio de
unión
Célula
endotelial
Célula
endotelial
Secreción de
multímeros desde los
cuerpos de WeibelPalade
Secreción de
multímeros desde los
cuerpos de WeibelPalade
Nuevos tratamientos en MAT
Eficacia del tratamiento con rituximab en MAT con
deficiencia ADAMTS 13
Un estudio de 11 casos
• Rituximab sería un tratamiento inmunusupresor de
primera línea, en casos de PTT aguda refractaria y
PTT crónica recidivante severa, producidos por
anticuerpos anti ADAMTS13
Fakhouri F y col. Blood.2005
Trombocitopenias en UCI
• Trombocitopenia inducida por heparina (TIH)
• Microangiopatías trombóticas (MAT)
• Síndrome antifosfolípido (SAF)
• Coagulación intravascular diseminada (CID)
• Otras trombocitopenias inducidas por drogas (OTID)
SAF
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CRITERIOS CLÍNICOS
+
CRITERIOS DE LABORATORIO*
* 2 determinaciones sucesivas en un lapso de 12 semanas
a 2GP1 + 2 GPI
AnII
NFkB
GpIb
NFkB
P38MAPK-PLA2
P38MAPK
Célula endotelial
Apo ER2
P38MAPK
Plaqueta
Monocito
FT, IL-6
ICAM-1, VCAM-1
FT
TXA2, TXB2
GP Ib-FvW
Fenotipo trombótico- inflamatorio
Activación
De
Complemento
Trombocitopenias en UCI
• Trombocitopenia inducida por heparina (TIH)
• Microangiopatías trombóticas (MAT)
• Síndrome antifosfolípido (SAF)
• Coagulación intravascular diseminada (CID)
• Otras trombocitopenias inducidas por drogas (OTID)
Citoquinas
Disfunción
endotelial
Programa
protrombótico
CID (Sepsis)
Endotelinas
Otros
Disfunción
endotelial
Aumento del
tono vascular
Microangiopatía
trombótica
(SUH - PTT - Preclampsia)
Factor tisular
Expresión normal
Adventicia
Expresión anormal
IL-1
FNT
Epitelio glomerular
Epidermis
Monocitos
Cell. capsulares
Endotelio
Hemostasia
Trombosis
Endotoxina
Célula endotelial
Programa protrombótico
Citoquinas
IL-6
Expresión factor
tisular
FNT
Depresión de la
vía prot C-S
Formación
fibrina
Aumento PAI-1
Depresión de
la fibrinolisis
Depósito de
fibrina
Fallo orgánico
Coagulopatía por Consumo
Fisiopatología
Microangiopatía
Microtrombosis
“Consumo”
Fibrinolisis
Secundaria
Hemorragia
Fallo Multiorgánico
CID: ISTH score
Parametro
Puntos
Plaquetas
>100mil =
50-100mil=
< 50 mil=
0
1
2
RIN
< 1,25=
1,25-1,67=
> 1,67=
0
1
2
Dímero D
< 2 VLN=
2-5 VLN=
> 5 VLN=
0
2
3
Fibrinógeno
 100 mg/dl= 0
< 100 mg/dl= 1
VLN: valor límite normal
Programa Educacional EHA.2006
Trombocitopenias en UCI
• Trombocitopenia inducida por heparina (TIH)
• Microangiopatías trombóticas (MAT)
• Síndrome antifosfolípido (SAF)
• Coagulación intravascular diseminada (CID)
• Otras trombocitopenias inducidas por drogas (OTID)
Trombocitopenias en Unidad de cuidados intensivos (UCI)
Experiencia en CEMIC: período 1997 - 2001
Ingresos totales en UCI:
3.102 pacientes
Trombocitopenias:
(9,4%)
293 pacientes
Diagnósticos:
* sólo 2 SUH
MAT*
SHF
TIH
20
6
5
pacientes
pacientes
pacientes
Otros
262 pacientes
(11%)
Estudio Prospectivo de Trombocitopenia
en UCI
Experiencia en CEMIC
TROMBOCITOPENIA EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS.
Duarte Patricio1, Marcaccio Federico2, Krupitzki Hugo3 , Dupont
Juan1, Nakkache Mabel4, Cacchione Roberto1, Riveros Dardo1.
Sección Hematología1, Clínica Médica2, Dirección de Investigación3,
Laboratorio de Hemostasia y Trombosis4. Departamento de
Medicina. CEMIC. Buenos Aires.
Materiales y Métodos:
• Ambiente:
Unidad de cuidados intensivos de 11
camas
• Período:
Mayo 2004 – Mayo 2005
• Población:
Todos los pacientes internados en forma
consecutiva con recuento plaquetario
inicial normal
• Seguimiento:
Hasta el alta de UCI o muerte
Materiales y Métodos:
• Variables analizadas:
- Trombocitopenia
- Caída de >30% del recuento plaquetario inicial
- Comorbilidades
- Score APACHE II
- Sepsis
- Requerimientos transfusionales de glóbulos rojos
- Sangrados mayores
- Mortalidad.
Materiales y métodos
• Definiciones:
- Trombocitopenia:
<150.000/mm3 plaquetas
- Trombocitopenia severa:
< 20.000/mm3
- Shock:
necesidad de inotrópicos por más de
1 hora
- Sepsis:
síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica más infección
- Sangrado mayor: caída de >2 g/dl de hemoglobina,
macrohematuria, sangrado
intracerebral, sangrado con
compromiso hemodinámico.
Resultados
• Total de pacientes evaluados:
180 enfermos
• Total de enfermos con trombocitopenia:
49 (27%) IC95%
• El nadir (mediana) de los recuentos plaquetarios
en los pacientes con trombocitopenia :
47.500± 4.800/mm3
Resultados
No Trombocitopenia
(131 pacientes)
Sexo M/F
Edad
APACHE II
Sepsis
Shock
Coagulopatía
Sangrado
Mayor
Transfusiones de
GR
Mortalidad
Trombocitopenia
(49 pacientes)
p
56/75
56±3
13±1.2
46 (35%)
25 (19%)
7 (6%)
20/29
61±4
22.4 ±1.1
32 (65%)
29 (60%)
19 (40%)
0.009
0.02
<0.001
<0.001
15 (11%)
16 (31%)
0.0113
30 (23%)
5 (3%)
28 (58%)
10 (20%)
0.0001
<0.001
Mortalidad
• Análisis de mortalidad en pacientes que presentaron un
descenso plaquetario >30% (A) vs aquellos que no (B),
hayan desarrollado o no trombocitopenia
Mortalidad
Grupo A
(54 pacientes)
Grupo B
(126 pacientes)
10 (18%)
5 (4%)
p
0.0087
Mortalidad
Análisis multivariado
•Análisis escalonado de regresión logística para
determinar el efecto independiente de la trombocitopenia
sobre el riesgo de muerte. Se controló la asociación por
edad,sexo, co-morbilidades, score APACHE II, unidades de
GR transfundidas, sepsis y shock. Las variables asociadas
significativamente al evento fueron: trombocitopenia y
shock.
Muerte
Trombocitopenia
Shock
Odds Ratio
IC 95%
z
P>z
4.20
1.13-15.60
2.14
0.032
3.44-225.63
3.12
0.002
27.86
Mortalidad
Análisis multivariado:
• Cuando se analizó el efecto de la disminución (D) del
recuento plaquetario en >30% , se observó que dicha
circunstancia incrementaba el riesgo de muerte al doble,
al ajustado por variables de confusión (APACHE II,
transfusión de GR sepsis y shock).
Muerte
Odds Ratio
IC95%
z
P>z
D>30
1.91
1.47-7.69
2.01
0.0363
Shock
25.81
3.05-218.3
2.98
0.003
TROMBOCITOPENIAS EN UCI
CONCLUSIONES
• La trombocitopenia en la UCI es un evento frecuente
y constituye un marcador pronóstico adverso
independiente, simple y fácil de medir,que no forma
parte del score APACHE II.
• La presencia de trombocitopenia , descenso de > 30 %
del recuento plaquetario inicial o shock, fueron los
factores adversos independientes de mayor peso en
nuestra serie.