Empleo Actualmente (Marque Uno)

Registro De Cliente
La Fecha De Hoy
Apellido
Numero De Seguro Social
Primer Nombre
-
Fecha De Nacimiento
In
Direccion/Calle
Apt. #
Ciudad
Estado
Numero Telefonico De Casa
Otros Telefonos
Correo Electronico
# Miembros En Familia
Numero Telefonico Del Trabajo
Sexo
Hombre
Mujer
¿Orden De La Corte De Soporte Economico Para Niños?
(Marque Uno)
# De Niños < 18
Si
Estimado de Ingreso Anual
$
No
¿Está Sin Hogar? (Marque Uno)
,
.
0
0
Si
¿Historia De Abuso De Sustancias? (Marque Uno)
Si
Codigo Postal
No
¿Historia De Salud Mental? (Marque Uno)
No
Si
No
Raza
Blanco
Hispano
Indio Americano / Alaska
Multi Raza
Negro
Asiatico
Hawaiano / Islas del pacifico
Otro
¿Cuáles Son Sus Más Recientes Cargos Criminales?
1.
2.
Delito Menor
Felonia
Delito Menor
Felonia
Estado Actual (Marque Uno)
Encarcelado / Excarcelado Del Condado
Fecha de arresto
Encarcelado / Excarcelado Estatal
Fecha de encarcelamiento
Ninguno
Fecha de salida
Empleo Actualmente (Marque Uno)
Empleo A Tiempo De Arresto (Marque Uno)
Empleo Full-time
Empleo Full-time
Empleo Part-time
Empleo Part-time
Desempleado
Desempleado
Estudiante
Estudiante
Amo(a) De Casa
Amo(a) De Casa
Jubilado(a)
Jubilado(a)
Discapacitado(a)
Discapacitado(a)
Educación (Marque Uno)
Servicio Militar (Marque Uno)
Menos Grado 8
Ningún Servicio Militar
No Se Graduó De La Secundaria
Servicio Activo/Reservas
Graduado De La Secundaria/GED
Entrenamiento Vocacíonal
Descarga Honorable
Descarga Deshonrosa
Algún Grado De La Universidad /Asociados
Descarga Médica
Licenciatura/Maestría
Otra
Acuerdo De Cliente De OAR
1. Encarcelamiento actual o previó lo hace elegible para recibir servicios ofrecidos por OAR.
2. OAR reserva el derecho de rechazar servicios si es disruptivo, irrespetuoso, usa malas palabras, o parece estar bajo la
influencia de alcohol o drogas ilegales.
3. Se realizará todos los esfuerzos razonables para mantener la confidencialidad sobre todos los aspectos de su participación
en programas de OAR. La información que proporciona a OAR es para los empleados para ayudar asistir a usted y/o su familia y
no se compartirá con otros. Solo con los indicados en la forma de Consentimiento.
4. Tengo entendido que los miembros del personal y/o voluntarios no están autorizados a participar en mis actividades legales.
Estoy de acuerdo no solicitar la participación de miembros del personal o voluntarios en materia relativa a mi situación legal,
incluyendo aparecer como testigo a mi favor.
La información que he proporcionado a OAR es cierto a lo mejor de mi conocimiento. He leído, o se me ha leído, este acuerdo
y entiendo perfectamente lo que dice.
Firma De Cliente
Fecha
Firma De Miembro De OAR
Fecha
Registration Location (Circle One)
Testigo
Fairfax
Pre
Post
Loudoun
Pre
Post
Prince William
Pre
Post
Fecha
(Se recomienda un testigo si esta forma tiene que ser leida en voz alta al cliente que lo firma.)
Revised 10/18/16