cobertura dental económica y fácil de usar

Q5-00
CIGNA DENTAL CARE® – DHMO1
COBERTURA DENTAL ECONÓMICA Y FÁCIL DE USAR
Con su plan, usted tiene cientos de procedimientos dentales cubiertos. Esta descripción general incluye
algunos ejemplos de los servicios cubiertos y de lo que paga su plan.
Revise los materiales de su plan para comprender cómo
funciona. Si tiene alguna pregunta sobre el plan antes de
inscribirse, llame al 1.800.Cigna24 (1.800.244.6224) y
elija la opción Enrollment Information (Información sobre
la inscripción).
Las visitas regulares al dentista pueden hacer más que
permitirle lucir una sonrisa brillante. Recibir atención dental
en forma regular muchas veces permite detectar problemas
de menor importancia antes de que se conviertan en
trastornos más importantes y costosos de tratar.
Y además existe una conexión entre la enfermedad
periodontal y otras situaciones, tales como nacimientos
prematuros, enfermedades cardíacas, accidentes
cerebrovasculares, diabetes y otros problemas de salud.
De modo que cuidarse bien los dientes y las encías puede
ayudarle a vivir una vida más saludable.
Aproveche su plan al máximo
Aproveche los servicios de atención preventiva de su plan;
es posible que algunos estén cubiertos al 100% (consulte
los detalles a continuación). Su plan también cubre muchos
otros servicios dentales que pueden ayudarle a mantener
una boca saludable.
Beneficios de la red de Cigna Dental Care DHMO
Máximo por año calendario (gastos Clase I, II, III, IV, V y IX)
Deducible anual
Individual, grupo familiar
Niveles de reembolso
El plan paga
Dentro de la red
Sin máximo en dólares
Ninguno
Basado en tarifas contratadas
reducidas
El plan paga
Clase I – Servicios preventivos
Exámenes bucales, limpiezas de rutina, radiografías de toda la boca, radiografías de aleta de mordida, radiografías panorámicas,
radiografías periapicales, aplicación de flúor, selladores, conservadores de espacio, atención de emergencia para aliviar el dolor,
anestesia local
100%
Clase II – Servicios de restauración básicos
Empastes, tratamiento de conducto/endodoncia –todos menos tratamiento de conducto en molares–, remoción del sarro y alisado
radicular, ajustes y reparaciones de dentaduras postizas, cirugía bucal –extracciones simples–, reparaciones de coronas, extracciones
quirúrgicas –extracción de pieza dental impactada en tejido blando–, sedación intravenosa y anestesia general
100%
Clase III – Servicios de restauración de mayor envergadura
Coronas, coronas de acero inoxidable, incrustaciones inlay/restauraciones onlay, prótesis sobre implante, dentaduras postizas
removibles, puentes, cirugía bucal –todas excepto extracciones simples–, cirugía ósea, tratamiento de conducto en molares,
extracción total o parcial de pieza dental impactada en tejido óseo
Clase IV – Ortodoncia
Máximo de por vida para ortodoncia
Clase V – Articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés)
Máximo de por vida para TMJ
Limitación de dientes faltantes
Ofrecido por: Cigna Health and Life Insurance Company o sus afiladas.
DFO Coinsurance
50%
50%
1 tratamiento en toda la vida
50%
N/C
Ninguna
856872SP a 02/14
Sepa qué es lo más importante para usted
Puede ahorrar dinero en una amplia gama de servicios, incluidos:
• Atención preventiva: limpiezas, flúor, selladores, radiografías de aleta de
mordida, radiografías de toda la boca y mucho más.
• Atención básica: empastes del color de la pieza dental (denominados de resina
composite) y empastes color plata (denominados de amalgama).
• Servicios de mayor envergadura: coronas, puentes y dentaduras postizas
(incluidas las que se colocan sobre implantes), tratamientos de conducto, cirugía
bucal, extracciones, tratamiento de enfermedad periodontal y mucho más.
• Atención de ortodoncia: frenillos para niños y adultos.
• Anestesia general: cuando sea médicamente necesario.
• Blanqueamiento dental: con moldes y gel de blanqueamiento para
llevar al hogar.
Buscar un dentista de la red es fácil.
Hay varias maneras de elegir a su
dentista general de la red:
• Busque un dentista en Cigna.com.
Nuestro directorio dental en línea o
se actualiza todas las semanas.
• Llame al 1.800.Cigna24
(1.800.244.6224) para hablar con
un representante de servicio al
cliente. Nuestros representantes
pueden enviarle un listado
personalizado del directorio
dental por correo electrónico.
Principales características del plan
• Sin deducibles: no es necesario que alcance un determinado nivel de gastos de desembolso para que su seguro empiece
a pagar.
• Sin máximos en dólares: no tiene que preocuparse por quedarse sin cobertura después de que sus gastos cubiertos
alcancen una determinada cantidad en dólares.
• Plan fácil de comprender: el co-seguro que le paga a su dentista figura claramente en su Tabla de cargos para el paciente
(PCS, por sus siglas en inglés).
• No hay que presentar ningún formulario de reclamo ni se aplican períodos de espera para la cobertura.
• El dentista general de la red que usted elija administrará su atención dental en general.
• Los miembros de la familia cubiertos pueden elegir a sus propios dentistas generales de la red, ya sea cerca de su hogar,
del trabajo o de la escuela.
• No necesita una referencia para que los niños menores de siete años puedan visitar a un odontopediatra (dentista para
niños) de la red. Y usted no necesita obtener una referencia para poder consultar a un ortodoncista de la red.
• No hay límite de edad para los selladores, que ayudan a prevenir las caries.
• Su plan cubre determinados procedimientos para ayudarle a detectar el cáncer bucal en las primeras etapas.
• Acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana a la Línea de Información Dental: esta línea es atendida por
profesionales capacitados que pueden ayudarle si tiene alguna pregunta sobre un tratamiento dental y síntomas clínicos.
Excepciones
Procedimiento
Límite
Profilaxis (limpiezas)
Dos por año calendario (las limpiezas adicionales están cubiertas con un copago de $40 [adultos] y de $30 [niños])
Flúor
Dos por año calendario (las aplicaciones de flúor adicionales están cubiertas con un copago de $15)
Exámenes
Dos por año calendario
Radiografías (de rutina)
Aleta de mordida: 2 por año calendario
Radiografías (fuera de rutina)
Boca completa: 1 cada 3 años calendario. Panorex: 1 cada 3 años calendario
Coronas e incrustaciones inlay
Reemplazo cada 5 años
Puentes
Reemplazo cada 5 años
Dentaduras postizas completas y parciales
Reemplazo cada 5 años
Recapados, rebasados
1 cada 36 meses
Ajustes
Cuatro dentro de los primeros 6 meses después de la colocación
Prótesis sobre implante
Reemplazo cada 5 años si no puede utilizarse ni repararse
Tratamiento para la TMJ
Un dispositivo ortopédico oclusal cada 24 meses
Protector bucal deportivo
Un protector bucal deportivo cada 12 meses si figura en su PCS
A continuación, se mencionan los servicios o los gastos que NO están cubiertos en virtud de su Plan dental y que
deberá pagar de acuerdo con los honorarios habituales del dentista. No se brinda cobertura para:
• En relación con una lesión que surja con motivo de
cualquier trabajo por un sueldo o ganancias, o durante
su desempeño.
• Cargos que no se hubieran cobrado en ningún
establecimiento, a excepción de un hospital o una
institución correccional de propiedad del gobierno de
los Estados Unidos o de un gobierno estatal o municipal,
u operados por dichos gobiernos, si la persona no
tuviera seguro.
• En la medida en que dicho pago sea ilegal donde resida
la persona cuando se incurra en los gastos o se reciban
los servicios.
• Cargos que la persona no esté legalmente obligada
a pagar.
• Cargos que no se hubieran cobrado si la persona no
tuviera seguro.
• Casos de lesiones autoinfligidas intencionalmente.
• Servicios que no figuren en la PCS.
• Servicios brindados por un dentista que no pertenece
a la red sin la aprobación previa de Cigna Dental (salvo
emergencias, según lo descrito en los documentos de
su plan).2
• Servicios relacionados con una lesión o enfermedad
pagados en virtud de una ley de seguro de accidentes
de trabajo, ley de enfermedades laborales o similar.
• Servicios proporcionados o pagados por una agencia
u autoridad gubernamental federal o estatal, una
subdivisión política o un programa público, que no sea
Medicaid, o a través de ellos.
• Servicios requeridos mientras presta servicios en
las fuerzas armadas de cualquier país o autoridad
internacional, o en relación con una guerra o acto
bélico como consecuencia de una guerra, declarada
o no declarada.
• Servicios realizados principalmente por razones estéticas,
a menos que estén específicamente incluidos en su PCS.
• Anestesia general, sedación y óxido nitroso, a menos que
estén específicamente incluidos en su PCS.
• Medicamentos que requieren receta médica.
• Reemplazo de aparatos fijos y/o movibles (incluidos
los aparatos de ortodoncia fijos y movibles) en caso
de pérdida, robo o daño por maltrato, uso indebido
o negligencia del paciente.
• Implante quirúrgico de cualquier tipo, a menos que esté
específicamente incluido en su PCS.
• Servicios considerados innecesarios o de carácter
experimental, o que no cumplan con los estándares
dentales comúnmente aceptados.
• Procedimientos o aparatos para ajustes menores de piezas
dentales o para controlar hábitos nocivos.
• Servicios y suministros recibidos de un hospital.
• La finalización de coronas, puentes, dentaduras postizas o
tratamientos de conducto que se encuentren en curso en
la fecha de entrada en vigor de su cobertura en virtud de
Cigna Dental.3
• La finalización de prótesis apoyadas sobre implantes
(incluidas coronas, puentes y dentaduras postizas) que se
encuentren en curso en la fecha de entrada en vigor de
su cobertura en virtud de Cigna Dental, a menos que esté
específicamente incluida en su PCS.3
• Consultas y/o evaluaciones asociadas a servicios que no
están cubiertos.
• Tratamiento de endodoncia y/o cirugía periodontal (tejido
de la encía y hueso de soporte) de piezas dentales con un
pronóstico periodontal desfavorable o poco alentador.
• Injerto óseo y/o regeneración guiada del tejido cuando
se realizan en el sitio de extracción de una pieza dental,
a menos que estén específicamente incluidos en su PCS.
• Injerto óseo y/o regeneración guiada del tejido
cuando se realizan junto con una apicectomía o
cirugía perirradicular.
• Tratamiento de conducto intencional cuando no hay
lesión o enfermedad únicamente para facilitar un
procedimiento de restauración.
• Servicios realizados por un protésico dental.
• Administración localizada de agentes antimicrobianos
cuando se realiza sola o sin un tratamiento periodontal
tradicional.
• Cualquier procedimiento de administración localizada
de agentes antimicrobianos cuando más de ocho (8)
de estos procedimientos se informan en la misma fecha
de servicio.
• Control de infecciones y/o esterilización.
• Recementado de incrustaciones inlay, restauraciones
onlay, coronas, pernos y muñones o puentes fijos dentro
de los 180 días posteriores a la colocación inicial.
• Recementado de cualquier prótesis apoyada sobre
implante (incluidas coronas, puentes y dentaduras
postizas) dentro de los 180 días posteriores a la
colocación inicial.
• Servicios para corregir malformaciones congénitas,
incluido el remplazo de piezas dentales faltantes
congénitamente.
• El reemplazo de más de un protector oclusal (protector
bucal nocturno) por cualquier período de 24 meses
consecutivos, cuando esta limitación figure en la PCS.
• Coronas, puentes y/o prótesis apoyadas sobre implantes
utilizados únicamente para ferulización.
• Retenedores y pónticos asociados pegados con resina.
En caso de que alguna ley exija que se cubra algún servicio en particular incluido en la lista precedente, la exclusión o
limitación correspondiente a ese servicio no se aplicará.
Este documento describe los puntos más destacados de su plan. Para ver una lista completa de los servicios
cubiertos y no cubiertos, incluidos los beneficios exigidos por su estado, consulte su certificado del seguro o
la descripción del plan. En caso de discrepancia entre la información incluida aquí y los documentos del plan,
prevalecerá la información incluida en los documentos del plan.
1. El término “DHMO” se utiliza para referirse a diseños de productos que pueden variar según el estado de residencia de la persona inscrita, entre los que se incluyen, a modo de ejemplo, planes
prepagados, planes de atención administrada y planes con características de libre acceso.
2. Residentes de Minnesota: deberá visitar a su dentista de la red seleccionado para que se apliquen los cargos que figuran en la Tabla de cargos para el paciente. También podrá visitar a otros
dentistas que participen en nuestra red o visitar a dentistas no pertenecientes a la red de Cigna Dental Care. Si lo hace, no se aplicarán las tarifas que figuran en la Tabla de cargos para el paciente.
Usted deberá pagar la tarifa habitual del dentista. Pagaremos el 50% del valor de su beneficio de la red por esos servicios. Desde ya, usted pagará menos si visita a su dentista seleccionado de
la red de Cigna Dental Care. Llame a Servicio al cliente para obtener más información.
Residentes de Oklahoma: el plan DHMO para Oklahoma es un Plan dental prepagado colectivo para empleadores. También puede visitar a dentistas no pertenecientes a la red de Cigna
Dental Care. Si lo hace, no se aplicarán las tarifas que figuran en la Tabla de cargos para el paciente. Usted deberá pagar la tarifa habitual del dentista. Les pagamos a los dentistas no
pertenecientes a la red la misma cantidad que les pagamos a los dentistas de la red por los servicios cubiertos. Desde ya, usted pagará menos si visita a un dentista de la red de Cigna Dental
Care. Llame a Servicio al cliente para obtener más información. Los dentistas que participan en la red de Cigna son contratistas independientes exclusivamente responsables del tratamiento
brindado, y no son agentes de Cigna.
3. Residentes de California y Texas: el tratamiento de afecciones que se encuentre en curso en la fecha de entrada en vigor de su cobertura no está excluido si su PCS lo cubre.
La cobertura del seguro DHMO se establece en los siguientes números de formularios de pólizas: CO, DE, FL, KS, NE, OH, PA y VA: PB09. AR: HP-POL120; CA: CAPB09, CAVP/A09 o 91994D3; CT:
PB09CT; IL: CG-CDC-ILL-POLICY; LA: HP-POL118; MA: HP-POL134; MI: HP-POL179; MO: PB09MO; MS: HP-POL117; NC: PB09.NC; NV: HP-POL132; NY: HP-POL130; OK: HP-POL115 (CHLIC) y
GM6000 DEN201V1 (CGLIC); OR: HP-POL121; SC: HP-POL128; TN: HP-POL134; TX: PB09TX; UT: HP-POL129; WA: WAPOL05/11; y WI: HP-POL122.
“Cigna”, el logo “Tree of Life”, “GO YOU” y “Cigna Dental Care” son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias
operativas. Todos los productos y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, y no por Cigna Corporation. Dichas subsidiarias operativas incluyen a Cigna Health and
Life Insurance Company, Cigna HealthCare of Connecticut, Inc., y Cigna Dental Health, Inc. y sus subsidiarias. Los planes con co-seguro de Cigna Dental Care son brindados por Cigna Dental Health
Plan of Arizona, Inc., Cigna Dental Health of California, Inc., Cigna Dental Health of Colorado, Inc., Cigna Dental Health of Delaware, Inc., Cigna Dental Health of Florida, Inc., una Organización
limitada de servicios de salud prepagados con licencia de acuerdo con el Capítulo 636 del Compendio de leyes de Florida, Cigna Dental Health of Kansas, Inc. (Kansas
y Nebraska), Cigna Dental Health of Kentucky, Inc. (Kentucky e Illinois), Cigna Dental Health of Maryland, Inc., Cigna Dental Health of Missouri, Inc., Cigna Dental Health of New Jersey, Inc., Cigna
Dental Health of North Carolina, Inc., Cigna Dental Health of Ohio, Inc., Cigna Dental Health of Pennsylvania, Inc., Cigna Dental Health of Texas, Inc. y Cigna Dental Health of Virginia, Inc. En otros
estados, los planes con co-seguro de Cigna Dental Care están asegurados por Cigna Health and Life Insurance Company o Cigna HealthCare of Connecticut, Inc. y son administrados por Cigna Dental
Health, Inc.
856872SP a 02/14 © 2014 Cigna. Parte del contenido se suministra bajo licencia.