Tratamiento del trastorno por uso de alcohol.

Sevilla, 28-­29 Mayo 2016
A. Lligoña
Psiquiatra
Hospital Clínic
Barcelona
Tratamiento del trastorno por uso de alcohol Europa tiene el consumo per cápita de alcohol más elevado del mundo
Consumo p er cápita
(litros)
<2,50
2,50–4,99
5,00–7,49
7,50–9,99
10,00–12,49
≥12,50
No disponible
No disponible
Alcohol factor etiológico de la mitad de los trastornos hepáticos
El consumo de alcohol es un continuum
El consumo de alcohol, los daños relacionados y la dependencia coexisten a lo largo de un continuum que va desde la abstinencia a la dependencia del alcohol, pasando por el consumo de bajo riesgo, el consumo de riesgo y el consumo perjudicial.
Abstinencia
Consumo de bajo riesgo o moderado
Consumo de riesgo
Consumo perjudicial
Dependencia
No son entidades estáticas y los individuos pueden moverse hacia delante y hacia atrás dentro de ese continuum durante sus vidas.
Sin tratamiento, aproximadamente el 16% de las personas con consumo de riesgo o consumo perjudicial evolucionan a formas dependientes de consumo de alcohol.
Nivel de riesgo
Criterios
Hombre
Mujer
Bajo Riesgo
≤ 210 g/sem (21 ≤ 140g/sem (14 UBEs) o 30gr/dia (3 UBEs) o 20gr/dia UBEs)
(2UBEs)
Consumo de riesgo
> 210 g/sem (21 > 140g/sem (14 UBEs) o 30gr/dia (3 UBEs) o 20
UBEs)
gr/dia (2UBEs)
Consumo perjudicial Idem riesgo + presencia de TRA (Trastorno Relacionado con el Alcohol: salud física (p.ej: cirrosis hepática) y/o mental (depresión asociada al consumo) )
Dependencia
SDA (según criterios DSM-­IV o CIE-­10)
Criterios diagnósticos de trastorno per consumo de alcohol según DSM-­V
2 de 11
Cambios en el DSM-­V
DSM-­V: los términos de Abuso y Dependencia del Alcohol no existen y se reemplaza por Trastorno por Consumo de Alcohol, y se especifica en leve, moderado y grave. DSM-­IV
Abuso de alcohol
1 de 4 criterios
DSM-­V
Trastorno por consumo de alcohol
2 de 11 criterios
Leve 2-­3
DSM-­IV
Dependencia del alcohol
3 de 7 criterios
ICD-­10
Consumo perjudicial
ICD-­10=International Classification of Diseases,Tenth Revision;; DSM=Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th and 5th editions) (APA, 2000 and 2013).
Moderada 4-­5
Grave 6-­11
ICD-­10
Dependencia del alcohol
Porcentajes de tratamiento del trastorno por consumo de alcohol
Falta de tratamiento (%)a
% de NO tratamiento Menos de un 10% de los pacientes con abuso de alcohol o
dependencia están tratados
aFalta d e t ratamiento=diferencia e ntre e l n umero d e p ersonas q ue requieren t ratamiento p ara u na e nfermedad mental y n úmero d e p ersonas q ue lo reciben.
Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;; 82: 858–866.
¿Porque no van a tratamiento?
El 42% de los pacientes no se siente preparado para dejar de beber o manifiestan escaso compromiso.
No se sienten preparados
Barreras de costes/seguros
Estigma social
Acceso al tratamiento
No necesidad de tratamiento/
Pueden curarse sin tratamiento
No saben donde acudir para tratamiento
No tienen tiempo
El tratamiento no me ayudaría
Otras barreras
SAMHSA 2007, National Survey on Drug Use and Health (NSDUH).
Porcentaje
Abstinence in patients undergoing liver transplantation. Annals of Hepatology 2012, 11(2):213-­221. Altamirano, Bataller, Lligoña et al.
• Dejaron de beber el 37% de pacientes a los que se les hizo un diagnóstico de enfermedad hepática grave
Pacientes con diagnóstico de cancer orofaríngeo
TABACO
ALCOHOL
85%
20%
145 PACIENTES 32 PACIENTES
Abandono del Tabaco vs Abandono del Alcohol
Conciencia de enfermedad
Predictive factors of abstinente in patients undergoing liver transplantation for alcoholic liver disease
Altamirano J, Bataller R, Cardenas A, Michelena J, F reixa N, Monras M, Rios J, Liccioni A, Caballeria J, Gual A, Lligoña A. 2012 Annals of Hepatology VOL: 11 (2) pp 213-­221 I.F: 2,193
Consumo de alcohol y cirrosis hepática
Existe una correlación lineal directa entre el consumo de alcohol y la
mortalidad por cirrosis tanto en hombres como en mujeres
Mujeres
40
40
30
30
Riesgo relativo
Relative risk
Riesgo relativo
Relative risk
Hombres
20
10
20
10
0
0
0
12
24
36
48
60
72
84
96 108 120
Consumo de alcohol (gr/día)
Mortalidad Rehm et al. Drug Alcohol Rev 2010;;29(4):437–445.
0
12
24
36
48
60
72 84
96 108 120
Consumo de alcohol (gr/día)
Morbilidad
Consumo de alcohol y enfermedades
Riesgos relativos de diferentes enfermedades gastrontestinales y endocrinas gastrointestinales, metabólicas y endocrinas
según los niveles de consumo de alcohol y sexo.
La cirrosis hepática aumenta de 9,5 a 9,1 veces en mujeres y hombres con un consumo a partir de 20 gr/día en las mujeres y de 40 gr/día en los hombres.
Alcohol puede disminuir la respuesta a la insulina.
Alcohol in Europe. A public health perspective. Institute of Alcohol Studies, UK 2006. Anderson P. Baumberg B. Hätönen et al. Am J Clin Nutr 2012;;96(1):44-­9 Dilema
• Debemos plantear una abstinencia absoluta en pacientes poco preparados en los que corremos el riesgo de perder-­los?
• Debemos plantear una disminución del consumo ?
• Sabemos:
– Disminuir el consumo de alcohol mejora la hepatopatía (esteatosi, F<2)
– En HAA el riesgo de muerte aunque se disminuya el consumo es alto
Estudio STOPAH (supervivencias a los 3 meses tras HAA)
Estos resultados refuerzan la necesidad de promover y apoyar la abstinencia en este grupo de pacientes.
impacto del consumo en el pronóstico a largo plazo de pacientes con hepatitis alcohólica
Lligoña A , unpublished data
Lligoña A , unpublished data
Conclusiones:
• El 60% de pacientes que han tenido una HAA recaen.
• Los que recaen son:
– Mas jóvenes
– Mas UBEs/día (consumo >11 tienen 2,4 opciones mas de recaer)
– Mas tratamientos previos (>1 tratamiento tienen 3 opciones mas de recaer)
Fases del tratamiento de la dependencia del alcohol
Fases del tratamiento de la dependencia del alcohol
Fase 1. DESINTOXICACIÓN (aprox. 7-­14 días )
Fase 2. DESHABITUACIÓN (aprox.2 años)
Objetivo
Objetivo
Interrupción del consumo de alcohol.
Tratar y prevenir la aparición de un
Síndrome de Abstinencia al Alcohol
(SAA).
1.Mantener la abstinencia y prevenir las recaídas.
2. Mejorar en la calidad de vida.
3. Disminución de los problemas asociados al consumo.
4. Mejora de la comorbilidad médica y psiquiátrica.
Tratamiento
• Multidisciplinario: tratamiento integral durante al menos 2 años.
• La psicoterapia de apoyo y la familia son componentes esenciales en el tratamiento de los alcohólicos con enfermedad hepática.
• Terapias: – Terapia motivacional: la entrevista motivacional es un estilo de asistencia directa, centrada en el paciente para provocar un cambio en el comportamiento, ayudando a los pacientes a explorar y resolver ambivalencias (La ambivalencia es un estado mental en el que una persona tiene sentimientos y pensamientos
contrapuestos en relación a alguna cosa)
– Terapia cognitivo conductual
CIWA-­Ar
• La escala CIWA-­Ar es el mejor método para valorar la gravedad de los síntomas de la abstinencia y la necesidad de medicación sedante (Recomendación grado A).
• El programa de tratamiento según síntomas basado en la escala CIWA-­Ar disminuye la necesidad de medicación sedante y la duración del tratamiento (Recomendación grado A). • La escala CIWA-­Ar debe ser aplicada por personal sanitario entrenado en su uso;; en los casos en que esto no sea posible la opción más razonable es el programa de tratamiento fijo con dosis adicionales en función de la clínica
Rafael Monte Secades, Ramón Rabuñal Rey .Tratamiento del síndrome de abstinencia alcoholica, 2ª edición Galicia Clin 2011;; 72 (2): 51-­64
Desintoxicación
•
•
•
•
BZD
Clometiazol Tiamina
Neurolépticos
Benzodiacepinas
1. Existe evidencia de que las benzodiacepinas son eficaces en el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica (Recomendación grado A). Son los fármacos sobre los que existe más información procedente de ensayos clínicos. 2. Pautadas de forma precoz previenen el desarrollo de crisis epilépticas y de delirium tremens (Recomendación grado A). 3. Dentro de las benzodiacepinas, todas parecen controlar de forma similar los síntomas y los signos de la abstinencia (Recomendación grado A). 4. Las benzodiacepinas de acción prolongada previenen mejor la aparición de crisis epilépticas y proporcionan un curso clínico de abstinencia sin altibajos (Recomendación grado B). 5. Las benzodiacepinas que no precisan de oxidación (loracepam, oxacepam), presentan un perfil farmacocinético menos alterado en los pacientes con hepatopatía en comparación con las que se realizan las 2 fases (diacepam, clordiacepóxido). (Recomendación grado C). 6. Tolerancia cruzada. SOLO en desintoxicación. Investigar S.D.Bzd
Rafael Monte Secades, Ramón Rabuñal Rey .Tratamiento del síndrome de abstinencia alcoholica, 2ª edición Galicia Clin 2011;; 72 (2): 51-­64
Treatment of Severe Alcohol Withdrawal. Schmidt et al. Annals of Pharmacotherapy 2016, Vol. 50(5) 389–401
Clometiazol
•
Clometiazol puede ser ofrecido como una alternativa a las benzodiazepinas. 1. Es superior a placebo y similar a benzodiacepinas en el control de los síntomas leves-­moderados de abstinencia (Recomendación grado A). 2. Es posible que prevenga el desarrollo de delirium tremens (Recomendación grado C) 3. No se ha demostrado que prevenga las crisis comiciales (Recomendación grado C). 4. Constituye una opción de tratamiento en el delirium tremens (Recomendación grado C) •
Clometiazol tiene un potencial adictivo por lo que debe administrarse durante corto tiempo y monitorizado
Rafael Monte Secades, Ramón Rabuñal Rey .Tratamiento del síndrome de abstinencia alcoholica, 2ª edición Galicia Clin 2011;; 72 (2): 51-­64
Neurolépticos
• Combinados con benzodiacepinas o clometiazol han demostrado su utilidad en el control de los síntomas de abstinencia (Hadorn A1).
• Se recomienda su utilización únicamente en pacientes con agitación marcada o alucinaciones, como adyuvantes a las benzodiacepinas (Recomendación grado C). • Descienden el umbral epileptógeno, se desaconseja su uso en monoterapia en la abstinencia alcohólica
Rafael Monte Secades, Ramón Rabuñal Rey .Tratamiento del síndrome de abstinencia alcoholica, 2ª edición Galicia Clin 2011;; 72 (2): 51-­64
Tiamina
• Se recomienda la administración de tiamina en todos los casos para prevenir la posible aparición de encefalopatía de Wernicke-­Korsakoff (alteración del estado mental, oftalmoplejía y ataxia) (Hadorn C) (Recomendación grado C).
• La tiamina es un cofactor importante para el metabolismo de hidratos de carbono. Puede producir una disminución de la absorción de la glucosa por lo que debe ser administrada antes de la administración de glucosa. • La literatura actual no define una pauta universalmente aceptada.
Pautas de tiamina recomendado para los enfermos hospitalizados con síndrome de encefalopatía de Wernicke/Wernicke Korsakoff
El tratamiento de los pacientes con un diagnóstico definitivo de síndrome de encefalopatía de Wernicke / Wernicke Korsakoff
El tratamiento profiláctico de los pacientes con sospecha de o en riesgo de síndrome de encefalopatía de Wernicke / Wernicke Korsakoff
Dependiendo del estado de desnutrición: Al menos 200 a 500 mg/8h IV durante 5-­7 días, seguido de tiamina oral, 100 mg/8h durante 1-­2 semanas, luego 100 mg diarios a partir de entonces (IM si EV no es posible i) al menos 100-­200 mg/8h IM o IV durante 3-­
5 días, seguido de tiamina oral, 100 mg/8h. durante 1-­2 semanas y 100 mg al día a partir de entonces Latt N, Dore G. Thiamine in the treatment of Wernicke encephalopathy in patients with alcohol use disorders. Intern Med J. 2014;;44:911-­915
Thiamine in the treatment o f Wernicke encephalopathy in p atients with alcohol u se d isorders. N. Latt and G. Dore. Internal Medicine Journal 44 (2014)
Fase de deshabituación
Farmacoterapia en fase de deshabituación
a) Fármacos interdictores o aversivos: Disulfiram, Cianamida cálcica.
b) Fármacos GABAérgicos : Acamprosato
c) Fármacos con acción a nivel de los receptores opiáceos: Naltrexona,
Nalmefeno
d) Otros fármacos sin indicación.
Baclofeno
Anticonvulsivantes: topiramato, oxcarbamacepina, gabapentina,
pregabalina o lamotrigina. ISRSs
Ondansetrón
Oxibato sódico
Alcoholismo. Guías Clínicas SOCIDROGALCOHOL basada en la evidencia 2013.
Management o f A lcohol Use Disorder in P atients Requiring L iver Transplant Mary R. L ee, M.D., L orenzo L eggio, M.D., P h.D . A m J Psychiatry 1 72:12, December 2 015
Disulfiram
Hepatitis y / o fracaso hepático grave se han asociado con el uso de disulfiram y puede ocurrir en pacientes con o sin historia previa de funcionamiento hepático anormal. El mecanismo por el cual el disulfiram produce hepatotoxicidad es poco conocido. Una hipótesis es
que hepatotoxicidad es causada por la producción de metabolitos tòxicos.
Alcohol abuse and liver disease. James Neuberger;; Andrea DiMartini. 2015
Naltrexona
El tratamiento a corto plazo con naltrexona reduce el riesgo de recaída, pero no impide el retorno a beber. A dosis de 50 mg / día NTX tiene poca hepatotoxicidad y buena tolerabilidad. Sin embargo, está contraindicado en la enfermedad hepática avanzada Pharmacotherapy of alcoholic liver disease in clinical. Practice. V. Rosato, L. Abenavoli, A. Federico, M. Masarone, M. Persico. Int J Clin Pract, February 2016, 70, 2, 119–131.
Nalmefene
Nalmefeno 18 mg demostró su eficacia para reducir el número de días de consumo excesivo por mes y el consumo total de alcohol. Además, nalmefeno no tiene hepatotoxicidad dosis-­dependiente. Nalmefeno está contraindicado en pacientes con hepatitis aguda, insuficiencia hepática severa o o con evidencia de lesión hepatocelular Itch. Basic Mechanisms and Therapy
Gil Yosipovitch, Malcolm W. Greaves, Alan B. Fleischer, Jr. -­ 2004 -­ pag. 262.Medical Acamprosato
• Eficacia clínica en la reducción de los síntomas de abstinencia, incluyendo ansias de alcohol y en el mantenimiento de la abstinencia.
• Tiene excreción renal y se considera seguro en caso de hepatopatía
Therapy for alcoholic liver disease. Maryconi M Jaurigue, Mitchell S Cappell. World J Gastroenterol 2014 March 7;; 20(9): 2143-­2158
Topiramato
•
•
•
•
•
El topiramato tiene una buena tolerabilidad especialmente cuando se titula lentamente a una dosis máxima de 300 mg al día.
El topiramato demostró que disminuye el porcentaje de días de consumo excesivo , el número de bebidas por día de consumo, aumenta el número de días de abstinencia al mes y reduce los niveles de GGT plasma.
El topiramato parece tener eficacia en la mejora de la calidad de vida, la disminución de la gravedad de la dependencia del alcohol, y la reducción de los efectos perjudiciales asociados con consumo excesivo de alcohol.
El topiramato es predominantemente excretado por los riñones;; hasta un 20% metabolización hepática. No se ha estudiado en pacientes con enfermedad hepática avanzada.
Alcohol abuse and liver disease. James Neuberger;; Andrea DiMartini. 2015
Baclofeno
• Baclofeno produce efectos secundarios mínimos y no tiene ninguna hepatotoxicidad aparente, haciéndolo seguro en pacientes con enfermedad hepática alcohólica
• La iniciación de baclofeno puede ser considerado en los últimos días de hospitalización después de un ataque de hepatitis alcohólica cuando el nivel de bilirrubina total se aproxima a 10 mg / dl. Agonistas de los receptores GABA-­B tales como baclofeno pueden agravar la encefalopatía hepática y por lo tanto no deben iniciarse hasta que la evidencia clínica de la encefalopatía hepática se haya resuelta. Addolorato G, Leggio L, et al. Effectiveness and safety of baclofen for maintenance of alcohol abstinence in alcohol-­dependent patients with liver cirrhosis: randomised, double-­blind controlled study. Lancet 2007;; 370: 1915-­1922
Baclofeno
• Dosificación: Se ha sugerido que los pacientes con cirrosis hepática avanzada requieren dosis más bajas que los pacientes con función hepática normal. No obstante existe una relación dosis efecto por lo que se debe tender a la dosis máxima efectiva, ajustar la dosis a las necesidades de cada paciente. Se puede utilizar de forma segura durante un período prolongado a fin de lograr el efecto deseado.
• Dosis recomendada entre 30 y 60 mg/día con dosis máxima de 100mg/día.
• También mejora los parámetros de la función hepática, incluyendo ALT, bilirrubina, GGT, albúmina, INR i MELD. Estos efectos favorables se producen en los pacientes alcohólicos con cirrosis, con o sin infección concomitante por el VHC.
Yamini D, Lee SH, Avanesyan A, Walter M, Runyon B. Utilization of baclofen in maintenance of alcohol abstinence in patients with alcohol dependence and alcoholic hepatitis with or without cirrhosis. Alcohol Alcohol. 2014 Jul-­Aug;;49(4):453-­6
Para todos estos fármacos antes mencionados, hay pocos datos sobre la eficacia en pacientes con enfermedad avanzada del hígado (duración, dosis)