Dosis de antimicrobianos en insuficiencia renal

DOSIS DE ANTIMICROBIANOS EN INSFICIENCIA RENAL, HEPATICA Y EN DIALISIS
Autor: Dra. Leonor Periáñez, Dra. Laura Álvarez
ClCr 59-30
ml/ min
15 mg/Kg/día
ClCr 29-15
ml/min
10 mg/Kg/día
ClCr < 15
ml/min
10 mg/Kg/48h
875/125 mg/8 h
VO
1 g/8 h EV
500/125 mg/12 h
VO
500 mg/12 h EV
Ampicilina
1-2 g/6 h EV
Azitromicina
Antibiótico
Amikacina
HMD
DP
5 mg/kg/día
postHD
20-30 mg/L al
líquido de
diálisis
500/125mg/
24 h VO
500 mg/24 h
EV
500/125 mg/
24 h VO
500 mg/24 h
EV DD
250/62,5 mg/12
h VO
1-2 g/8-12h EV
1-2 g/12 h EV
500 mg/24h
EV VO
0,5-1 g/8 h EV
500 mg/24h
EV VO
250-500 mg/
8 h EV
250 mg/12 h
EV
No dializa
Aztreonam
500 mg/24h
EV VO
1-2 g/8 h EV
1-2 g/12 h
EV DD
No dializa
Cefazolina
1-2 g/8 h EV
Cefotaxima
1-2 g/8 h EV
500 mg -1 g/12 h
EV
1-2 g/12 h EV
1 g/24-48 h
EV
1 g/12 h EV
Amoxicilinaclavulánico
Insuficiencia
hepática
Sin cambios.
Evitar en ChildPugh C
Sin cambios
Monitorizar
función
hepática
250-500 mg/8 h
EV
Sin cambios
Sin cambios
2 g EV DD
500 mg/12 h
Evitar
administración
dosis altas y
tiempo
prolongado
Sin cambios
1-2 g/24 h EV
DD
1 g/24 h EV
Sin cambios
Ceftazidima
1 g/12 h EV
1 g/24 h EV
1 g/48 h EV
1 g DD EV
Ceftriaxona
1-2 g/24h EV
1-2 g/24h EV
1 g/24h EV
No dializa
Cefuroxima
750-1500 mg/
8 h EV
250-500 mg/
12 h VO
750 mg/12h EV
750 mg/24 h
EV
250-500mg/
24 h VO
750 mg/24 h
EV DD
250-500 mg/
48 h VO DD
500 mg/12 h
VO
400 mg/12 h
EV
500 mg/12 h
EV VO
150-450 mg/
6-8h VO
600-900 mg/8h
EV
500-1000 mg/
4-6h VO
1-2 g/4-6h EV
1-2 MillUI/12h
EV
250 mg/12 h VO
200 mg/12 h EV
250 mg/12 h
VO
200 mg/12 h
EV
250 mg/12 h
EV
150-450 mg/
6-8h VO
600-900mg/
8h EV
500-1000 mg/
4-6h VO
1-2 g/4-6h EV
1 MillUI/
24-48h EV
250-500 mg/
24 h VO
Sin cambios
250 mg/12 h
EV
No dializa
Sin cambios
4-6 mg/Kg/24h
EV
100-200 mg/
12-24h EV, VO
30-50
mg/Kg/día
repartidas
6-12h VO, EV
4 mg/kg/48h
Cefuroxima
Axetilo
Ciprofloxacino
Claritromicina
Clindamicina
Cloxacilina
Colistina
Daptomicina
Doxiciclina
Eritromicina
250-500 mg/12 h
VO
150-450 mg/6-8h
VO
600-900 mg/8h
EV
500-1000 mg/
4-6h VO
1-2 g/4-6h EV
1 MillUI/24h EV
200 mg/día
200 mg/día
30-50 mg/Kg/día
repartidas 6-12h
VO, EV
15-25
mg/Kg/día
repartidas
6-12h VO, EV
500 mg/24 h
EV
No dializa
750 mg/24 h
EV
Sin cambios
Sin cambios
Sin cambios
Sin cambios
No dializa
Disminuir dosis
en Child-Pugh
C
No dializa
No dializa
Sin cambios.
No dializa
No dializa
Sin cambios
No dializa
Precaución en
Child-Pugh C
Sin cambios
No dializa
Evitar dosis
altas en ChildPugh C
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(Predeterminado) Arial, Inglés (Estados
Unidos)
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Unidos)
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Ertapenem
1 g /24 h EV
500 mg/24 h EV
500 mg/24 h
EV
2 mg/Kg/48h
EV
500 mg/24 h
EV
Gentamicina
5 mg/Kg/36h
EV
5 mg/Kg/48h EV
Levofloxacino
Meropenem
250-500mg/
24h EV, VO
600 mg/12h
EV, VO
1 g/8h EV
250 mg/24-48 h
EV,VO
600 mg/12h
EV, VO
1 g/12h EV
250 mg/48 h
VO, EV
600 mg/12h
EV, VO
1 g /24 h EV
250 mg/48 h
VO, EV
Metronidazol
500 mg/6 h EV
500 mg/6 h EV
Piperacilinatazobactam
4/0.5 g/8 h EV
Sulfametoxazol
-trimetoprim
Teicoplanina
Linezolid
(Dosis normal
los 4 primeros
días, continuar
con lo
especificado)
Sin cambios
250 mg/48 h
VO, EV
Sin cambios
En cirróticos
dosificar por
peso total
Sin cambios
Sin cambios
250 mg/6 h
EV
500 mg/24 h
EV DD
250 mg /6 h EV
DD
500 mg/24 h
EV
250 mg/6 h EV
2/0.25mg /6 h EV
2 g/250 mg/
8 h EV
2 g/250 mg/
12 h EV DD
2 g/250 mg /
12 h EV DD
25/5 mg/Kg/
6-8 h EV
25/5 mg/Kg/12 h
EV
25/5mg/Kg/
24 h EV
75/15 mg/Kg
AD
+ 50 % DD
No datos
6 mg/Kg /48h
EV
6 mg/Kg /48 h EV 6 mg/Kg/72 h
EV
6 mg/Kg /72 h
EV
6 mg/Kg /72 EV
Sin cambios
Child-Pugh A y
B sin cambios
Child-Pugh C
250mg/8h
Sin cambios
Child-Pugh A y
B sin cambios
Child-Pugh C
reducir dosis o
evitar
Sin cambios
Tigeciclina
100 mg EV de
inicio y
continuar con
50 mg/12h EV
100 mg EV de
inicio y continuar
con 50 mg/12h
EV
100 mg EV de No dializa
inicio y
continuar con
50 mg/12h EV
Tobramicina
5 mg/Kg/36h
EV
5 mg/Kg/48h EV
2 mg/Kg/48h
EV
Vancomicina
0,5-1 g/24 h EV
1 g/48 h EV
1 g/48-96 h
EV
0,5 g/48-96 h
EV
Sin datos
Child-Pugh A y
B. sin cambios
Child-Pugh C
25mg/12h
(dosis
mantenimiento)
Sin cambios
0,5 g/48-96 h
EV
Sin cambios
Child-Pugh es un sistema de estadificación usado para evaluar el pronóstico de una enfermedad hepática crónica, principalmente la cirrosis.
La escala de Child-Pugh emplea cinco criterios clínicos de la enfermedad hepática, cada criterio medido del 1-3 puntos.
Bilirrubina total (mg/dl)
Albumina (g/l)
INR
Ascitis
Encefalopatía
Grado A: 5-6 puntos.
Grado B: 7-9 puntos.
Grado C: 10-15 puntos.
1 punto
<34
>3.5
>50%
Ausente
ausente
2 puntos
34-50
2.8-3.5
30-50%
Suprimida con tratamiento
Grado I-II
3 puntos
>50
<2.8
<30%
refractaria
Grado III-IV