tema8: farmacos analgesicos opioides

TEMA8: FARMACOS ANALGESICOS OPIOIDES
Analgésicos Opioides Complejidad del sistema
1.- Lugar y mecanismo de acción
2.-Relevancia relativa de cada
receptor
3.-Tipo de analgésico opioide
4.- Aspectos Farmacocinéticos
1 .- Lugar y mecanismo de acción
 Unión a receptores opioides
localizados en SNC y SNP.
 Diferentes receptores opioides (μ, , δ, , κ y ORL1)
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 Diferentes distribuciones y densidades
2. Relevancia relativa de los receptores
 Receptor μ: : Componente fundamental del sistema opioide para las acciones
de morfina.
 Cooperación entre receptores:
μ −δ
MECANISMOS DE ACCIÓN OPIOIDES
A.-Los receptores opioides están acoplados a
proteínas Gi/G0
B.-Su activación produce inhibición de AMPc
y aumenta la
apertura canales potasio.
C.-El aumento de la conductancia para
potasio produce
hiperpolarización y
altera la liberación de diferentes
neurotransmisores´.
D.- Activación PKC, fosfatil-inositol.
3.- Tipo de fármaco analgésico opioide
 Agonistas puros (μ)
MORFINA, FENTANILO
METADONA CODEÍNA
PEPTIDINA,TRAMADOL,
OXICODONA
HIDROMORFONA
 Agonistas(κ) antagonistas (μ)
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PENTAZOCINA , NALBUFINA ,
BUTORFANOL
 Agonistas parciales (μ)
BUPRENORFINA
•
4.- Aspectos farmacocinéticos
Absorción
Distribución
Metabolismo
Eliminación
Absorción de morfina oral
■ Equivalencia de las formulaciones/preparados
■ Aplicabilidad de resultados de voluntarios a
pacientes
■ Acumulación de morfina
 R.S. de Cmax y Tmax de morfina oral
¿factores responsables de la variabilidad?
■ Formulación
■ Sujetos
■ Duración del tratamiento
•
Metabolismo:
–
Meperidina : metabolito tóxico
–
Morfina : metabolitos “activos”
–
Indices metabolitos morfina en plasma –
–
Gran variabilidad:
edad
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función renal
vía de administración
Utilización clínica de opioides
•
1.- ¿Qué opiaceo ?
•
2. ¿Con qué frecuencia de administración?
•
3. ¿Por qué vía?
•
4. ¿Problemática del tratamiento crónico?
•
1.- Elección del Opiaceo
•
a.- Eficacia
–
amplio rango de dosis y alto techo analgésico
–
Agonista puro, mixto o parcial.
–
b. Rapidez de comienzo y duración de efecto :
-rapidez: “medicación a demanda
-larga duración: menor número de tomas/día
–
c. Efectos secundarios
-Comunes y específicos
•
2.- Frecuencia de administración
“El dolor continuo precisa medicación regular”
Intervalos según duración del
efecto
 Administración “a demanda” si aparece dolor adicional �
•
3.- Vías de administración
.-Cómodas y de larga duración de efecto:
 Oral
 Sublingual
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 Transdérmica
.- De segunda elección:
 Rectal
 Subcutánea
.- Especiales
 Intravenosa
 Epidural , intratecal ,
intraventricular
•
4.- Problemática del tratamiento crónico
Progresión de la enfermedad
 Respuesta a opiaceos
 Tolerancia
 Dependencia
 Adicción
CLASIFICACIÓN FARMACOS
1.-Agonistas Puros: Morfina, Heroína, Peptidina, Metadona, Fentanilo,
Tramadol, Codeína, Oxicodona y Hidromorfona
2.-Agonistas-Antagonistas: Pentazocina y Butorfanol
3.-Agonistas Parciales: Buprenorfina
4.-Antagonistas: Naloxona y Naltrexona,
Metilnaltrexona
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La heroína se desarrolló comercialmente por la
compañía Bayer Pharmaceutical….
…… y se lanzó al mercado en 1900 para varios
usos
medicinales incluyendo la supresión de la tos.
El jarabe relajante de la señora Winslow era
indispensable para ayudar a las madres y al personal
que cuidaba niños.
Contenía un grano (65 mg) de morfina por
onza, y en realidad calmaba a los niños inquietos.
También relajaba a las madres después de un día
pesado de trabajo. Se promocionaba en libros de
cocina, calendarios y tarjetas de intercambio (trading cards) como la que se
mustra aquí.
Morfina:
•
Bienestar, euforia, sedación,
•
Analgesia: No existe techo terapéutico( la analgesia aumenta hasta la
anestesia)
•
Depresión respiratoria
•
Miosis, hipotermia
•
Depresión motilidad intestinal
•
Bradicardia, nauseas, vómitos
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•
Alteraciones endocrinas:
PRL y
•
Tolerancia y dependencia física y psíquica
•
Absorción eficaz diferentes vías
•
Tras la administración i.V. comienzo de acción a los 6-30 minutos
•
Metabolismo: glucuronoconjugación y CYP:2D6
•
Vida media corta 3-4 horas
•
Pasa BHE
LH, FSH y ACTH.
Morfina: Indicaciones y Efectos Indeseables
Indicaciones: Dolores agudos y crónicos de intensidad alta.
•
Efectos indeseables:
No tolerancia, estreñimiento, miosis, retención urinaria.
Tolerancia , nauseas, vómitos, depresión respiratoria, hipotensión
postural
AGONISTAS PUROS PRINCIPALMENTE µ
PETIDINA O MEPERIDINA Dolantina Demerol)
.- 10 veces menos potente que morfina
.- Tiempo de vida medio corto,
.- Estreñimiento, anticolinérgico,
.- No indicada en ancianos.
Mayor toxicidad cardiaca y riesgo de
convulsiones, sobre todo asociados a
IMAO o en Insuficiencia Renal
.-Dolores agudos. CYP:2D6
•
METADONA: ( Metasedin)
•
Mayor potencia morfina,
•
Vida media intermedia,
•
Iguales efectos indeseables que morfina pero produce menor euforia.
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•
Dolor crónico y mantenimiento adictos.
•
CYPs: 1A2,2D6,3A4, inhibe 2D6
•
TRAMADOL: (Adolonta,Ceparidin,Tioner
•
Tradonal,Tralgiol, Zytram)
.- Menor potencia morfina,
.-Tiempo vida media intermedia.
.-Produce poca depresión respiratoria.
.-Dolores moderados.
.-CYP: 2D6 y 3A4
•
A dosis altas aumenta la TA y FC
•
FENTANILO: (DUROGESIC )
•
50 veces o más potente que morfina
•
Se usaba principalmente anestesia, vida media corta. Dolor fuerte e
irruptivo
•
Iguales efectos indeseables morfina,
menor cardiotoxicidad , menor liberación
histamina
mejor tolerado insuficiencia renal.
•
CYP: 2D6 y 3A4
•
Formas de adminisración : parches, aerosol ( Nalssafent), tabletas
bucales( Fentora)
•
CODEINA: (Codeisan )
.CYP: 3A4 Antitusigeno
Fentanilo aerosol nasal (Nassalfent)
•
Indicaciones : dolor irruptivo oncologico
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•
En ensayo clínico faseIII
•
Una nebulización cada cuatro horas
•
Efecto a los 15 o 20 minutos.
•
Alta satisfacción pacientes
Fentanil bucal ( Fentora)
•
Fentora: utiliza la técnica Ora Vescent. Causa una reacción efervescente
con la saliva, permite que la
tableta se disuelva rápidamente y
la absorción es rapida y mayor que
con pastillas, efectos a los 15 min
comparados con los 35-40 de las
pastillas normales
AGONISTAS PUROS
PRINCIPALMENTE µ
HIDROMORFONA ( JURNISTA)
Derivado semisintético de la morfina
Es 5 veces más potente que morfina
Administración cada 24 horas
OXICODONA ( OXYCOTIN y OXYNORM)
Es derivado de tebaina
Efecto analgésico mediado parcialmente por receptor µ y k
Su metabolización hepática CYP450 enzima CYP2D6 a OXIMORFONA y
NOROXICODONA INACTIVO; interacciona con fármacos con igual vía de
metabolismo
Evidencia neuropatía periférica
BIEN TOLERADA
LC con 40% de fase rápida y el resto se libera en 6 horas. LI por todas las
vías de administración
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AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS
•
Tienen actividad por diferentes receptores ,con escasa actividad 
•
Producen menor depresión respiratoria
•
Efectos : desorientación, cansancio, mareos vértigos, nerviosismo
•
PENTAZOCINA:
•
Menos potente morfina,
•
Escasa absorción oral, vida media corta,
•
Dolores agudos
•
TAQUICARDIA E HIPERTENSIÓN. CYP: 2D6
•
Contraindicada en pacientes con infarto de miocardio o angina de pecho
•
BUTORFANOL = PENTAZOCINA
•
Pero tiene mayor potencia analgésica. CYP: 2D6
•
NALBUFINA = PENTAZOCINA
•
Menos efecto sobre corazón y presión
AGONISTAS PARCIALES ( Y  )
BUPRENORFINA:
.-Mayor potencia que morfina
.-Vida media larga
.-Dependencia muy lenta, no produce ni estreñimiento ni alteraciones
cardiovasculares,
.- Dolores agudos ,crónicos y dependencia.
Efectos Indeseables Opioides
•
Sedación y somnolencia
•
Depresión respiratoria (disminuye la respuesta al aumento del CO 2)
•
Hipotermia hipotalámica con diaforesis
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•
Miosis
•
Náuseas y vómitos:
•
Frecuentes en la 1ª administración y en posición erguida
•
Ceden con : Metoclopramida , Haloperidol , Domperidona
•
Rigidez muscular
•
Hipotensión arterial y bradicardia brusca tras dosis altas
ANTAGONISTAS PUROS
1-NALOXONA: absorción oral buena, vida media corta
2.-NALTREXONA: mayor potencia naloxona, tiempo de vida media
larga.
3.- Se pueden utilizar en caso de intoxicación con opioides
4.- Metilnaltrexona.No pasa BHE. Tratamiento estreñimiento por
morfina o fármacos opioides. Administración subcutanea cada 48 horas.
USO CORRECTO DE LOS OPIOIDES
1.- ANALGESIA: Potencia
Tiempo latencia
Duración
2.- FARMACOCINETICA:
Vías de administración
Metabolismo hepático
Conocimiento Estratégico
•
Los ancianos tienen mayor probabilidad de desarrollar efectos adversos
por analgésicos.
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•
Los ancianos parecen ser mas sensibles a las propiedades analgésicas,
especialmente de los opioides.
•
Comparado con jóvenes una simple dosis de opioides (morfina y otros
opioides) de acción inmediata provee al anciano mayor intensidad y
tiempo del alivio del dolor.
•
La incidencia de adicción a derivados opioides prescritos por
patologías especificas en ancianos es muy baja.
•
La baja tasa de prescripción de opioides esta en directa relación al
escaso conocimiento y entrenamiento en el uso de estos fármacos y a
las presiones de políticas de salud y presiones sociales generadas por
miedo al uso ilícito de los mismos.
SINDROME DE ABSTINENCIA
1.- SINTOMAS: ansiedad, inquietud e irritabilidad
calambres musculares, disforioa, nauseas
sudoración, diarrea, síntomas refriado,
midriasis
2.-TRATAMIENTO: clonidina, sedantes y agonistas
opioides, matadona y buprenorfina
Escala de Expresión Facial
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Escalas Numéricas
Escala numérica verbal
0
NO dolor
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MÁXIMO dolor imaginable
Escala de graduación numérica
Escala Objetiva: Observación de comportamientos y actitudes del paciente
•
Expresión facial
•
Movilidad
•
Tensión muscular
•
Postura corporal
•
Presión arterial
•
Frecuencia cardiaca
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Escalas de Valoración del Dolor
VENTAJAS
•
Pone valor objetivo a la experiencia dolorosa.
•
Todos utilizamos el mismo lenguaje.
•
Evitan sesgos derivados de nuestras creencias y
percepciones.
•
Permiten evaluar de forma continua el dolor.
•
Uso sencillo. Útiles para todos los tipos de dolor.
•
Se pueden aplicar a niños, adultos y ancianos
independientemente del nivel cultural.
INCONVENIENTES
•
Dificultad de utilización ocasional con ancianos debido a:
Los trastornos de memoria ya que dificultan la recogida de
información.
Pueden tener disminuida la capacidad de abstracción.
Habitualmente les duele en más de una zona
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Educación terapéutica al paciente
Es más efectiva la educación individualizada con un lenguaje sencillo.
•
Para reforzar la información oral es importante que los pacientes
reciban información escrita sobre la importancia del tratamiento del
dolor, las diferentes formas de tratamiento y sus efectos adversos.
•
La adecuada información del paciente es una de las formas más
eficaces de tratar el dolor, en combinación con adecuados protocolos
analgésicos.
•
Esto implica incremento de la confianza del paciente y disminución de
los niveles de ansiedad. El dolor está ligado a la ansiedad y puede
reducirse con una correcta preparación y educación preoperatoria.
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Metadona puede ofrer ventajas frento a otros opioides
en el tratamiento crónico del dolor
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