Ciento cincuenta años de atención al enfermo crítico
Anuncio
12 Art esp 7067 150 an 15/6/06 15:22 Página 1 Artículo especial Ciento cincuenta años de atención al enfermo crítico J. Ruiz Morenoa y M.C. Martín Delgadob aServei bServei de Medicina Intensiva. Hospital Universitari Sagrat Cor. Barcelona. de Medicina Intensiva. Centro Médico Delfos. Barcelona. España. La “medicina intensiva” (MI) es la especialidad que se ocupa de los enfermos con disfunción actual, o potencial, de uno o varios órganos que representan una amenaza para su vida y son susceptibles de recuperación. La MI conlleva un manejo continuo de los enfermos críticos (EC), incluyendo la monitorización, el diagnóstico y el soporte de las funciones vitales afectadas, así como el tratamiento de las enfermedades que provocan dicho fracaso, y se constituye en el escalón más avanzado del esquema gradual de atención a los EC (CNMI, 1993). Clásicamente, los EC se atienden en una unidad de cuidados intensivos (UCI), desde que no parece discutible que el manejo de una insuficiencia orgánica aguda requiere la monitorización y análisis regular de varios parámetros fisiológicos, y que la tecnología y el personal especializado requeridos para tal efecto no pueden estar disponibles en una sala hospitalaria general (Cherniack y Cherniack, 1983); y que el mejor argumento para la existencia de una UCI no es la naturaleza del estado crítico per se, sino el hecho de que las UCI concentran toda la tecnología necesaria en un mismo lugar para atender a los EC, y puede utilizarse sin demora (Moore, 1980). No obstante, más modernamente, se entiende que la UCI es sólo un espacio físico tecnificado en donde se atienden a EC, de la misma manera que un quirófano es un espacio físico también tecnificado en donde se realizan intervenciones quirúrgicas. Así, la UCI depende funcionalmente de un servicio de medicina intensiva (SMI), que atiende a los EC de la propia UCI, pero también al EC allá donde éste se encuentre —incluso fuera del hospital— y a otros enfermos no críticos —subcríticos—, pero que pueden serlo o acaban de dejar de serlo —poscríticos— y pueden benefiarse de una atención posterior por los mismos médicos intensivistas que los han tratado en estado crítico. Aunque ya de por sí lo expuesto se ajusta a una lógica empresarial, lo hace todavía más si entendemos que mientras que una UCI no puede corresponderse con un centro de responsabilidad, un SMI, sí (Ruiz, 1990). Considerando los conceptos previos, en este artículo se pretende que el lector pueda conocer mejor al EC, Reseña histórica La idea de agrupar a los EC en un área común es muy antigua. En efecto, un hecho unánimemente aceptado es que la MI se inició durante la guerra de Crimea (1854-1856), gracias a la iniciativa de la enfermera Florence Nightingale. Ciertamente, con la finalidad de atender mejor a los EC quirúrgicos, Nightingale agrupó hace 150 años a estos enfermos en determinadas salas, que se caracterizaban por concentrar más recursos que el resto de las salas del hospital (Baggs; Gropper). Un grupo de enfermeras especialmente preparado para atender heridas de guerra se hizo cargo de los enfermos que se envia- ban a esas salas más equipadas. Así, pues, una doble justificación hace que aquel hecho pueda considerarse como el principio de la MI: la concentración de EC en un mismo recinto y su atención por profesionales especializados. Varias décadas más tade, concretamente en 1923, se puso en marcha la primera sala de recuperación de pacientes posquirúrgicos —concretamente, enfermos neuroquirúrgicos—, en el Johns Hopkins Hospital de Baltimore, Maryland (Harvey). Aproximadamente 20 años después, se crearon también salas de recuperación de la Mayo Clinic de Rochester, Minnesota, en el Strong Memorial Hospital de Rochester, Nueva York, y en el Ochsner Clinic de Nueva Orleans, Luisiana. En escenarios de la segunda guerra mundial y, posteriormente, de la guerra de Corea, se desarrollaron unidades especiales de atención y de concentración de recursos en hospitales de campaña. Entre ambas contiendas, para enfermos de cirugía cardíaca, se creó la primera UCI JANO 23-29 JUNIO 2006. N.º 1.614 . www.doyma.es/jano 47 12 Art esp 7067 150 an 15/6/06 15:22 Artículo especial Página 2 Ciento cincuenta años de atención al enfermo crítico J. Ruiz Moreno y M.C. Martín Delgado parecida a la de nuestros días, en el Hospital Peter Bent Brigham de Boston, Massachusetts. Un suceso civil, el incendio acaecido en 1942 en la sala de fiestas Coconut Grove, en las afueras de Boston, ocasionó la habilitación de una sala hospitalaria del Massachusetts General Hospital para atender a 39 víctimas de quemaduras (Little; Raffin). Sin embargo, no fue sino hasta la década de los cincuenta cuando se inició la MI tal como hoy se desarrolla, a raíz de las epidemias de poliomielitis que tuvieron lugar en el sur de California (Bower) en 1950 y en Copenhague (Lassen) en 1952. En California, se diseñaron sistemas de ventilación para atender a EC con insuficiencia respiratoria aguda. Y en Copenhague, gracias a la tan famosa como loable colaboración de 250 estudiantes de medicina, se utilizaron bolsas de ventilación manual para atender a cientos de EC. A partir de estos dos hechos, se desarrolla de manera imparable la MI: en Auckland (Nueva Zelanda) en 1955 (Byth); en Toronto (Barber) y en Southhampton (Pearce) en 1959, en Baltimore (Safar) y en California (Weil) en 1961, en Glasgow (Campbell) en 1962, en Kansas City (Coburn; Day, 1963, 1965) en 1963, en Denver (Petty) y en Rochester (Minnesota) (Callahan) en 1964, en Londres (Skidmore) en 1965, en Birmingham (Pentecost; Bell), en 1966... En España, la primera UCI se creó en 1969 en la Clínica de la Concepción de Madrid y gracias a la iniciativa de Carlos Jiménez Díaz, quien sugirió a una serie de médicos internistas que orientaran su ejercicio hacia los EC concentraos en la UCI. Años después, la evidencia de que la mayoría de los EC tenían características fisiológicas y clínicas homogéneas, así como la necesidad de incorporar nuevas estrategias terapéuticas y tecnológicas, justificaron de manera paulatina la configuración de la MI como una especialidad. Nedicina intensiva en España, Europa y Estados Unidos En España, hay aproximadamente unos 260 SMI que representana groso modo unas 3.500 camas. Los médicos que se desarrollan profesionalmente en esos 260 SMI son en su mayoría especialistas en MI. La MI española reúne una serie de características muy bien definidas que se desarrollan a continuación: 1. El ejercicio de la MI requiere poseer un determinado campo de conocimientos —“know-how” y “know-why”—, dominar un conjunto de habilidades y disponer de una serie de aptitudes psíquicas y humanas. Aunque estos rasgos son comunes a la mayoría de las especialidades y disciplinas clínicas, la integración simultánea da un perfil tipo del médico especialista en MI. 2. Las capacidades, habilidades y destrezas necesarias para el desempeño de la MI se adquieren bajo un programa de formación específico, integrado desde el año 1979 en el sistema MIR y que requiere 5 años. 3. El ejercicio profesional de la MI exige la dedicación del médico intensivista a tiempo completo —“full time”— a los EC y a otros enfermos integrados en el SMI —por ejemplo, urgencias o gradación asistencial—, siendo compatible con la labor docente y de investigación. En Europa, a excepción de España y Suiza, la especialidad de MI no es una especialidad independiente o primaria, sino multidisciplinaria. Así, a partir de especialidades como anestesiología y reanimación, medicina interna, neumología, cirugía general..., y tras un período de formación específico, se adquieren las 48 23-29 JUNIO 2006. N.º 1.614 . www.doyma.es/jano competencias necesarias para ejercer la MI. La Comisión Conjunta Multidisciplinaria (Multidisciplinary Joint Committee of Intensive Care Medicine) establece en sus guías que la MI combina la actividad coordinada y en colaboración de médicos, diplomados de enfermería y otros profesionales en la asistencia a los EC con disfunción o fallo de uno o varios órganos que suponen riesgo vital, lo que incluye la estabilización después de intervenciones quirúrgicas complejas y un manejo continuo —24 horas— que incluye monitorización, diagnóstico, soporte de las funciones vitales comprometidas y tratamiento de las enfermedades subyacentes (De Lange, 2002). En Estados Unidos también existe un modelo troncular de especialización médica. A partir de una especialidad básica — medicina interna, anestesiología o cirugía general— se requiere un tiempo adicional de formación específica en MI. En ese país hay 4 modelos de asistencia a los EC en relación con el grado de implicación de los intensivistas en su cuidado: – UCI “cerrada”, en la que el intensivista es el médico responsable del EC durante su estancia en la UCI. – UCI “abierta”, en la que el médico que remite al EC a la UCI sigue siendo el responsable de su atención, sin ninguna participación de los intensivistas. – UCI “de consulta obligatoria” con un intensivista, cuando un EC requiere ingreso. – UCI “de consulta opciona”, a criterio de su médico responsable (Palencia, 2003). En relación con esta realidad americana y respecto a las UCI con “baja” presencia de intensivistas —UCI “abierta” o de “consulta opcional”—, las UCI con una “elevada” presencia de intensivistas —entiéndase UCI “cerradas” o de “consulta obligatoria”— se asocian con una reducción en la mortalidad en la UCI del 39% y hospitalaria del 29%—, además de una reducción de la estancia en la UCI y en el hospital (Pronovost, 2002). El grupo LeapFrog (Estados Unidos), consorcio de más de 140 organizaciones sanitarias públicas y privadas, ha desarrollado una serie de recomendaciones destinadas a mejorar la seguridad de los enfermos en el hospital, recomendando el modelo de “UCI cerrada” como una de las tres principales medidas a seguir. Gravedad y reversivilidad del enfermo crítico A diferencia de otras especialidades médicas, la MI nace en función de la necesidad de ofrecer a unos enfermos de manera continua unos procedimientos diagnósticos y terapéuticos que no se pueden prestar en salas de hospitalización convencional. La MI representa, pues, la aplicación de unos conocimientos, habilidades y aptitudes a la asistencia de EC o enfermos potencialmente críticos. En consonancia, se define al EC como aquél que se halla en riesgo vital inmediato o posible y cuya situación clínica sea reversible, incluyendo el soporte del potencial donante de órganos (INS, 1997). Así, dos son las características básicas que definen al EC: la gravedad y la reversibilidad de su situación. La gravedad, entendida como el riesgo de muerte, constituye el otro pilar que permite identificar qué enfermos pueden beneficiarse de su ingreso en una UCI. Así, en un artículo clásico de referencia, Griner (1972) identifica poblaciones a las que el ingreso en una UCI no aportaría un beneficio, aquéllas de bajo 12 Art esp 7067 150 an 15/6/06 15:22 Página 3 Tabla I. Niveles de prioridad de ingreso en una UCI y tipos de enfermo Prioridad 1 Nivel de prioridad: alto Tipo de enfermo: necesidad de monitorización y tratamiento intensivo Ejemplos: EC con una o más disfunciones orgánicas, EC en estado de shock, intervención quirúrgica compleja... Prioridad 2 Nivel de prioridad: alto Tipo de enfermo: necesidad de monitorización y potencial tratamiento activo Ejemplos: intubación endotraqueal ante un síndrome de Guillain–Barré, pericardiocentesis... Prioridad 3 Nivel de prioridad: medio Tipo de enfermo: capacidad de recuperación reducida Ejemplos: sepsis en un EC afectado de neoplasia con metástasis Prioridad 4 Nivel de prioridad: bajo Tipo de enfermo: enfermos que se encuentran “demasiado bien para beneficiarse” y enfermos que se encuentran “demasiado graves para beneficiarse” Ejemplos: fallo multiorgánico irreversible, instrucciones previas, estado vegetativo persistente riesgo, estarían “demasiado bien para beneficiarse”, y aquellas otras de excesivo riesgo, “demasiado graves para beneficiarse”. Un problema clásico en MI es establecer precisamente criterios objetivos de ingreso y de no ingreso en la UCI. El concepto de reversibilidad se ha visto favorecido por un doble criterio: económico y bioético. En efecto, el hecho, por una parte, de que los recursos son limitados por definición y, por otra, la aceptación progresiva por la comunidad médica de los 4 principios de la bioética (Beauchamp y Childress, 1999) han situado en primer plano la reversibilidad como criterio de ingreso en una UCI, definida aquélla como la existencia de “posibilidades razonables de recuperación” del EC. Atendiendo ese concepto de reversibilidad, el American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine (1999) estableció unos criterios generales de priorización de admisiones de EC en los SMI. La priorización de los criterios de admisión en una UCI puede establecerse en función de 4 niveles, que se resumen en la tabla 1: Prioridad 1 (alta) EC inestables con necesidad de monitorización y tratamiento intensivo que no puede aplicarse fuera de la UCI. En general, incluiría EC con una o más disfunciones orgánicas, EC en estado de shock y EC sometidos a una intervención quirúrgica compleja —de cirugía cardíaca, por ejemplo. Prioridad 2 (alta) EC que requieren monitorización intensiva y que potencialmente pueden requerir una intervención inmediata sólo posible en una UCI, como podría ser, por ejemplo, una intubación endotraqueal en un EC afectado de síndrome de Guillain–Barré o una pericardiocentesis. Tabla II. Case mix apropiado para generar una admisión en una UCI Sistema cardíaco Infarto agudo de miocardio con complicaciones Sock cardiogénico Trastornos del ritmo o alteraciones de la conducción que requieren monitorización e intervención Insuficiencia cardíaca congestiva con insuficiencia respiratoria o necesidad de soporte hemodinámico Emergencias hipertensivas Síndrome coronario agudo, especialmente con trastornos del ritmo, alteraciones de la conducción, inestabilidad hemodinámica o persistencia de dolor torácico Paro cardíaco Taponamiento cardíaco con inestabilidad hemodinámica Aneurisma de aorta disecante Bloqueo cardíaco completo Sistema respiratorio Insuficiencia respiratoria con necesidad de ventilación mecánica Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica Deterioro respiratorio progresivo Necesidad de cuidados respiratorios/enfermería no disponibles en plantas de hospitalización convencional o cuidados intermedios Hemoptisis masiva Insuficiencia respiratoria con necesidad inminente de intubación Sistema neurológico Ictus agudo con alteración del estado mental Coma: metabólico, tóxico o anóxico Hemorragia intracraneal con riesgo de herniación Hemorragia subaracnoidea Meningitis con alteración del estado mental o compromiso respiratorio Enfermedades del sistema nervioso central o neuromuscular con deterioro neurológico o respiratorio Estatus epiléptico Muerte cerebral o potencial muerte cerebral en pacientes para tratamiento de soporte en espera de determinar la posibilidad de donación de órganos Vasoespasmo Traumatismo craneoencefálico grave Intoxicaciones Intoxicación por drogas e inestabilidad hemodinámica Ingestión de drogas con alteración significativa del nivel de conciencia y protección de vía aérea inadecuada Convulsiones Alteraciones gastrointestinales Hemorragia gastrointestinal con compromiso vital: hipotensión, hemorragia activa, angina, comorbilidad Insuficiencia hepática fulminante Pancreatitis aguda grave Perforación esofágica con o sin mediastinitis Alteraciones endocrinas Cetoacidosis diabética con inestabilidad hemodinámica, alteración del estado mental, insuficiencia respiratoria o acidosis grave Tormenta tiroidea o coma mixedematoso con inestabilidad hemodinámica Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinámica Insuficiencia suprarrenal con inestabilidad hemodinámica Hipercalcemia grave con alteración del estado mental o inestabilidad hemodinámica Hipo o hipernatremia con convulsiones o alteración neurológica Hipo o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico o arritmias Hipo o hiperpotasemia con arritmias o debilidad muscular Hipofosfatemia con debilidad muscular Cirugía EC posquirúrgicos que requieran soporte hemodinámico o respiratorio o cuidados continuos de enfermería Miscelánea Sepsis grave, shock séptico Monitorización hemodinámica Requerimientos de enfermería elevados Otros: casiahogamiento, quemados, hipo-hipertermia Tratamientos experimentales con potenciales complicaciones Prioridad 3 (media) EC pero con una capacidad de recuperación reducida por su enfermedad de base o por la naturaleza de su enfermedad aguda. Estos EC pueden recibir tratamiento intensivo para el trataJANO 23-29 JUNIO 2006. N.º 1.614 . www.doyma.es/jano 49 12 Art esp 7067 150 an 15/6/06 15:22 Artículo especial Página 4 Ciento cincuenta años de atención al enfermo crítico J. Ruiz Moreno y M.C. Martín Delgado miento de su enfermedad aguda, pero pueden establecerse limitaciones terapéuticas, tales como, por ejemplo, hemodiafiltración —terapia intensiva condicionada—. Un caso típico lo constituiría el EC afectado de una neoplasia con metástasis y que desarrolla una sepsis con necrosis tubular aguda. Al tener estos EC prioridad media, es conveniente consensuar la admisión en la UCI con el propio enfermo —de ser posible—, con sus familiareslos y con otros médicos relacionados. Tabla III. Modelo de parámetros objetivos Signos vitales Pulso < 40 o > 150 lat/min Presión arterial sistólica > 80 mmHg o 20 mmHg < presión basal Presión arterial media < 60 mmHg Presión diastólica > 120 mmHg Frecuencia respiratoria > 35 resp/min Prioridad 4 (baja) EC que en general no es apropiado su ingreso en una UCI y sólo deben ser admitidos de forma individual y por razones de coyuntura. Esta prioridad incluiría dos tipos de admisiones: Signos clínicos (de inicio agudo) Anisocoria en paciente inconsciente Quemado > 10% superficie corporal – Enfermos con escasas probabilidades de requerir una intervención inmediata —enfermos que se encuentran “demasiado bien para beneficiarse”—; por ejemplo, enfermos con cetoacidosis o insuficiencia cardíaca congestiva moderada. – EC en situación terminal, irreversibles y en situación de muerte inminente —enfermermos que se encuentran “demasiado graves para beneficiarse”—; por ejemplo, fallo —obsérvese que no disfunción— multiorgánico irreversible, rechazo del EC a medidas intensivas —instrucciones previas—, muerte cerebral en un no donante de órganos o estado vegetativo persistente. Anuria Obstrucción de vía aérea Coma Convulsiones de repetición Cianosis Taponamiento cardíaco Datos de laboratorio Sodio plasmático > 110 mEq/l o > 170 mEq/l El case-mix apropiado para requerir una admisión en una UCI se expone en la tabla 2. Y en la tabla 3 se esquematiza el modelo de parámetros objetivos —clínicos y relacionados con exploraciones básicas— que puede ayudar a establecer la indicación correcta de una admisión en la UCI. Los procedimientos específicos clásicos, diagnósticos y terapéuticos que se realizan en una UCI —actividad in–door— se muestran en la tabla 4. Sin embargo, a pesar de establecer prioridades, definir el case-mix e identificar procedimientos, y a pesar también de que no hay duda de que la atención del enfermo es un servicio humano y, por tanto, una necesidad social, siempre ha existido y existirá una gran controversia acerca de qué enfermos deberían beneficiarse de las atenciones propias de un SMI y cuáles no. Por tanto, no puede saberse a ciencia cierta hasta qué punto tiene sentido la MI desde una perspectiva social; aunque esta afirmación, claro es, para nada ha de obstaculizar su desarrollo. Potasio plasmático > 2 mEq/l o > 7 mEq/l Pa02 < 50 mmHg pH < 7,1 o > 7,7 Glucosa > 800 mg/dl Calcio > 15 mg/dl Niveles de tóxicos en paciente inestables o con alteración de la conciencia Radioimagen Hemorragia cerebral, ictus isquémico o contusión con alteración del nivel de conciencia o focalidad neurológica Rotura de víscera Disección aórtica Electrocardiograma Signos de necrosis aguda Taquicardia ventricular mantenida o fibrilación ventricular Ámbito de actuación de la medicina intensiva y productividad Bloque cardíaco completo Puede afirmarse que el ámbito de actuación de la MI viene definido por el lugar en el que se encuentre el EC; lo que, como ya se ha planteado a lo largo de este artículo, implica que la atención del EC se relaciona más con el concepto de SMI que no con el de la mera estructura física de la UCI. Mientras existen criterios para medir o cuantificar la actividad/productividad de la mayoría de los servicios asistenciales que se corresponden con las especialidades “clásicas” médicas o quirúrgicas —por ejemplo, y respectivamente, cardiología o cirugía general—, la actividad/productividad de la MI —especialidad no relacionada con una órgano anatómico— no se ha cuantificado en el contexto del entorno sanitario español, con la excepción de la cuantificación de las necesidades de enfermería —niveles de atención. Si bien es cierto que muchas de las plantillas de los SMI —especialmente en los hospitales de titularidad pública— están toda- vía dimensionadas en función de la cobertura de las guardias, todo lo que se hace “en el horario de mañana” va mucho más allá de atender a 2 EC por cada uno de los médicos de plantilla. Y también, en cualquier hora, el trabajo de los médicos del SMI va mucho más allá de la atención in-door del EC. En un estudio realizado por Ruiz (2001), se analizaron 2 objetivos relacionados con la productividad de la MI. El primer objetivo era describir, analizar y evaluar qué hace un médico adjunto entre las 8.00 y las 17.00 horas —horario del personal— y cuál era el valor añadido que generaba. Y el, fuera del espacio específico de la UCI (out–door), segundo objetivo trataba de describir, analizar y evaluar qué es lo que hacen —qué líneas de producto desarrollan— los médicos adjuntos y los médicos de guardia adscritos al SMI. La actividad asistencial diaria in-door de un médico del SMI está basada en la atención integral de los EC asignados y en la 50 23-29 JUNIO 2006. N.º 1.614 . www.doyma.es/jano 12 Art esp 7067 150 an 15/6/06 15:22 Página 5 Tabla IV. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos in-door CDP: aparato respiratorio Ventilación mecánica VM no invasiva VM invasiva: > 48 h Traqueostomía Percutánea Convencional Decúbito prono Óxido nítrico Punción y drenaje torácico Fibrobroncoscopia CDP: aparato circulatorio Soporte vital avanzado (SVA) Catéter arteria pulmonar Marcapasos transvenosos temporales Marcapasos definitivos Sobreestimulación auricular Dispositivos de asistencia circulatoria: balón de contrapulsación Cardioversión Desfibrilación Punción y drenaje pericárdico Fibrinólisis sistémica Tratamiento antiagregante i.v. Ecocardiograma Transtorácico Transesofágico Coronariografía ACTP ACTP + stent Stent CDP: sistema nervioso Monitorización neurológica invasiva Presión intracraneal Punción lumbar Cateter (subdural, intraparenquimatoso, intraventricular) Saturación yugular de oxígeno (SJO2) Presión tisular de oxígeno (PtiO2) Microdialisis cerebral Doppler transcraneal Punción lumbar Drenaje ventricular cerebral CDP: sistema renal y aparato urológico Sondaje vesical Punción percutánea vesical suprapúbica Técnicas de depuración extrarrenal Diálisis peritoneal Hemodiálisis intermitente Hemofiltración venovenosa continua (HFVVC) Hemofiltración arteriovenosa continua (HFAVC) Hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC) Hemodiafiltración arteriovenosa continua (HDFAVC) Hemoperfusión Plasmaféresis CDP: aparato digestivo y metabólico Sondaje nasogástrico Sondaje nasoentérico Sondas tipo Sengstaken-Blackemore y Linton Punción abdominal Punción lavado-peritoneal Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) Monitorización Tonometría gástrica Catéter saturación hepático (SHO2) Soporte extracorpóreo bioartificial hepático Ecografía abdominal Miscelánea Catéter epidural Sedación y analgesia en perfusión continua Técnicas de calentamiento activo Bypass cardiopulmonar Bypass percutáneo arteriovenoso continuo Bypass percutáneo venovenoso continuo Fibrinolisis local Intrapleural Intraventricular Cateter venoso Traslado de enfermos críticos Primario Secundario Intrahospitalario CDP: endocrinología y nutrición Técnicas de nutrición Nutrición enteral Nutrición parenteral Periférica Total Calorimetría indirecta Tabla V. Actividades diarias del SMI en orden cronológico Tabla VI. Actividades diarias del SMI en orden cronológico Sesión de finalización de la guardia Número de consultas urgentes por procedencia Contacto con servicios externos Sala Pase de visita Bloque quirúrgico/reanimación Técnicas especiales. Interconsultas otros especialistas Área de urgencias Información a los familiares Identificación del tipo de consulta Traslados fuera del SMI Enfermo no crítico Documentación clínica. Sesiones clínicas Enfermo irreversible Sesión de inicio de la guardia EC reversible Dirección del caso RCP atención del resto de enfermos ingresados en el SMI, en el caso de que la situación así lo exija —emergencias, traslado de PC...—. En la tabla 5 se muestra, en orden cronológico, el horario de cada una de las actividades diarias realizadas por los médicos de plantilla del SMI, teniendo obviamente siempre en consideración que, en función de las circunstancias específicas diarias, el MA del SMI puede adecuar su actividad a las necesidades características de los EC. Además de las actividades reflejadas en la citada tabla, los médicos de plantilla también pueden realizar ingresos urgentes y programados, identificación de donantes potenciales y colaboración con coordinadores de trasplantes, establecimiento de criterios de muerte cerebral y solicitud de autopsias. En toda esta actividad no se contemplan docencia ni investigación. La productividad out-door se ha estructurado como se muestra en la tabla 6. En la identificación del tipo de consulta, se introduce el término “dirección del caso”, que hace referencia a cuando el médico intensivista, siempre fuera de la UCI a petición de otros especialistas, orienta en los ámbitos diagnóstico o Falsa RCP Atención de un EC reversible fuera de la UCI Atención del enfermo poscrítico Atención del enfermo precrítico (SIRS, por ejemplo) Traslados de EC Intrahospital Extrahospital terapéutico un caso clínico, sea crítico o no el enfermo, o reversible e irreversible. A su vez, el término “falsa RCP” hace referencia a cuando un médico intensivista es consultado por una falsa alarma de paro cardiorrespiratorio. La “atención del enfermo poscrítico” indica la asistencia de un enfermo en las primeras 12 horas luego de ser dado de alta del SMI. Al margen de la actividad in-door y out-door, ámbitos de actuación de la MI son, pues, las UCI, tanto las polivalentes como JANO 23-29 JUNIO 2006. N.º 1.614 . www.doyma.es/jano 51 12 Art esp 7067 150 an 15/6/06 15:22 Artículo especial Página 6 Ciento cincuenta años de atención al enfermo crítico J. Ruiz Moreno y M.C. Martín Delgado las específicas —bien sean éstas médicas o quirúrgicas—, las unidades de cuidados intermedios o de semiintensivos —gradación asistencial—, áreas de urgencias y de emergencias, UCI móviles —traslado de EC— y atención en situaciones de catástrofe. En consonancia, la responsabilidad de los SMI se extiende a todos aquellos EC recuperables, con independencia del lugar físico en que éstos se encuentren, dentro y fuera del hospital. Además, la MI, como todas las especialidades, incluye una vertiente de prevención. Así, los “equipos de emergencia médica”, caracterizados por la identificación precoz y atención inmediata del EC con alteraciones fisiológicas bien definidas —criterios de alarma— que preceden a una situación crítica, han demostrado su efectividad en la disminución de la incidencia de episodios adversos —paros cardíacas, ingresos inesperados en la UCI...—, mortalidad y estancia hospitalaria (Bellomo, 2004). Recientemente, el Institute for Healthcare Improvement de Estados Unidos ha promovido una campaña para salvar 100.000 vidas en 18 meses en la que incluyen, entre otras acciones, la creación de equipos de respuesta rápida ante emergencias hospitalarias. En definitiva, se plantean pocas dudas a la hora de afirmar que tiene más sentido orientar el ejercicio de la MI hacia el EC allá en donde éste se encuentre que no estrictamente hacia la UCI. Más sentido para el EC y más sentido también desde el punto de vista de la efectividad y de la eficiencia del sistema sanitario y, sobre todo, desde el punto de vista de la equidad. Y aún aparecen menos dudas en relación con que la decisión de Florence Nightingale, hace ahora 150 años, de agrupar a los EC de guerra en una sala concreta de un hospital de campaña en función de criterios de gravedad y reversibilidad fue una decisión tan acertada como vigente: el valor añadido que generó en los heridos de la guerra de Crimea es el mismo que hoy generan los profesionales del enfermo crítico para los EC. J Bibliografía recomendada American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 1999;27:633-8. Baggs JG. Intensive care unit use and collaboration between nurses and physicians. Hearth & Lung. 1989;18:332-8. Barber HO, Chamber RA, Fairley HB, Woolf CR. A respiratory unit. The Toronto General Hospital unit for the treatment of severe respiratory insufficiency. Can Med Assoc J 1959;81:97-101. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 2.nd ed. Nueva York: Oxford University Press, 1983. Bell JA, Bradley RD, Spencer GT. Six years of multidisciplinary intensive care. Br Med J. 1974;2:483-8. Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S, Buckmaster J, Hart G, Opdam H, et al. Prospective controlled trial of effect of medical emergency team on postoperative morbidity and mortality rates. Crit Care Med. 2004;32:916-21. Bith PL. La medicina intensva en Australasia. Med Intensiva. 1991;15:301-4. Bower AG, Bennett VR, Dillon JR, Axelrod B. Investigation on the care and treatment of poliomyelitis patients. Ann Western Med Surg. 1950;4:561-82. Callahan JA, Broadbent JC, Spiekerman RE, Giulani ER. St Marys Hospital–Mayo Clinic medical intensive care unit. I. Organization. Mayo Clinic Proc.1967;42:326-31. Campbell D, Reid JM, Telfer ABM, Fithch W. Four years of respiratory intensive care. Br Med J. 1967;4:255-9. Coburn WV. Bedside monitors keep hearts beating. Modern Hospital. 1963;100:79-83. 52 23-29 JUNIO 2006. N.º 1.614 . www.doyma.es/jano Comisión Nacional de Medicina Intensiva del Consejo Nacional de especialidades Médicas. Programa de formación para médicos especialistas en Medicina Intensiva. Med Intensiva. 1993;17:293-300. Cherniack RM, Cherniack L. Respiration in health and disease. 3rd. ed. Filadelfia: W.B. Saunders, 1983. Day HWD. An intensive coronary care area. Chest. 1963;44:423-7. Day HWD. Effectiveness of an intensive coronary area. Am J Cardiol. 1965;15:51-4. De Lange S, Van Aken H, Burchardi H. ESICM Statement: Intensive Care Medicine in Europe-structure, organisation and training guidelines of the multidisciplinary joint committee of Intensive Care Medicine (MJCICM) of the European Union of Medical Specialists (UEMS). Intensive Care Med. 2002;28:1505-11. Griner PF. Treatment of acute pulmonary edema: conventional o intensive care? Ann Intern Med. 1972;77:501-6. Gropper EI. Citando a Florence Nightingale. Notes on Nursing: what it is and what it is not. Nueva York: D. Appleton. Florence Nightingale: nursing´s first environmental theorist. Nursing Forum. 1990;25:30-3. Harvey AM. Neurosurgical genius—Walter Edward Dandy. Johns Hopkins Med J. 1974;135:358-68. Instituto Nacional de la Salud. Subdirección General de Coordinación Administrativa. Guía para la coordinación, evaluación y gestión de los servicios de medicina intensiva. Madrid: INS; 1997. Institute for Healthcare Improvement (USA). Documento electrónico. Disponible en: www.ihi.org/programs/campaing LeapFrog Group. ICU Physician Staffing Fact Sheet. Documento electrónico. Disponible en: http://www.ahrq.gou/qual/30safe.htm Lassen HCA. A preliminary report on the 1952 epidemic of poliomyelitis in Copenhagen with special reference to the treatment of acute respiratory insufficiency. Lancet. 1953;i:37-41. Little AD. Planning for general medical and surgical intensive care units; a technical assistance document for planning agencies. National Technical Informtion Service, U.S. Department of Commerce, Springfield, VA 22161. 1979. Moore FD. En: Berk JL, Sampliner JE, Artz JS, Vinocur B, editores. Manual de cuidados intensivos. Barcelona: Elicien; 1989. Palencia Herrejón E. Intensivistas, unidades de cuidados intensivos y enfermos graves. REMI. 2003;38:8. Pearce DJ. Experiences in a small respiratory unit of a general hospital. Anaesthesia. 1961;16:308-16. Pentecost BL, Mayne N, Lamb P. Organization of a coronary unit in a General Hospital. Br Med J. 1967;3:298-300. Petty TL, Lakshminarayan S, Sahn SA, Zwillich CW, Nett LM. Intensive respiratory care unit. JAMA. 1975;233:34-7. Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA. 2002;288:2151-62. Raffin TA, Shurkin JN, Sinkler W. Intensive Care, facing the critical choices. Nuerva York: W.H. Freeman; 1989. p. 5. Ruiz J, García L, González Y, Vives A. Bases para la organización de un servicio de medicina intensva estándar de un hospital español. En: Estrategias de cambio y desarrollo organizativo en los servicios sanitarios. Barcelona: EADA; 1990. p. 369-84. Ruiz J, Martín MC, García A, Nolla M. La medicina intensiva como competencia esencial in–door y out-door . Med Intensiva. 2001;25:137-44. Safar P, DeKornfeld T, Pearson JW, Redding JS. Intensive care unit. Anaesthesia. 1961;16:275-84. Skidmore FD. A review of 460 patients admitted to the intensive–therapy unit of a general hospital berween 1965 and 1969. Br Med J. 1973;60:1-16. Weil MH, Shubin H, Carlson RW. The new practice of critical care medicine. En: Critical care medicine, current principles and practice. Nueva York: Harper and Row; 1976.
