Litiasis en el niño
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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 Litiasis en el niño Introducción • Incidencia: inferior a la de los adultos. Es la responsable de 1/1000-7000 ingresos. • Cronología: en los niños es más prevalente y suele manifestarse en la 1ª década (por mayor número de malformaciones asociadas). En las niñas, tiene una mayor incidencia en la 2ª década en relación con las infecciones urinarias ligadas al inicio de las relaciones sexuales. • Composición de los cálculos: similar a la de los adultos. Frecuencia (%) Composición de los cálculos Oxalato cálcico Fosfato cálcico Estruvita Cistina Ácido úrico Mixtos 45-65 14-30 13 5 4 4 Factores de riesgo • Factores metabólicos: implicados en el 50% de los niños con litiasis. Se añaden a factores ambientales como la inmovilización, deshidratación o fármacos (diuréticos, Vitamina C). - Hipercalciuria: es la anomalía más frecuente. Implica una excreción de calcio en orina de 24 h >4 mg/kg. Si no se puede hacer una recogida de orina de 24 h se mide, en una sola muestra de orina el cociente calcio/creatinina cuyos valores normales son: Calcio/creatinina (mg/mg) Edad del niño Niños menores de 6 m Niños entre 6 y 12 m Niños mayores de 2 años <0,8 <0,6 <0,2 - Hiperoxaluria: cuando la excreción urinaria, en orina de 24 h, es mayor de 50 mg/1,73 m2 de superficie corporal. Si no se puede hacer una recogida de orina de 24 h se mide, en una sola muestra de orina, el cociente oxalato/creatinina cuyos valores son: Oxalato/creatinina (mg/mg) Edad del niño Niños menores de 6 m Niños entre 6 m y 4 años Niños mayores de 4 años <0,3 <0,15 <0,1 - Hiperuricosuria: en menos del 10% de litiasis infantil. Sus valores normales en una sola muestra de orina, a partir de los 3 años de edad son <0,56 mg/dL. - Cistinuria: representa el 5% de los cálculos infantiles. Se considera normal la excreción, en orina de 24 h, de <60 mg/1,73 m2. Un método alternativo es la medición, en una sola muestra de orina, del cociente cistina/creatinina que es normal si <0,02 mg/mg. - Hipocitraturia: se describe en el 10% de los cálculos renales. Se considera como valor normal una excreción, en orina de 24 h, de 400 mg/g de creatinina. • Factores infecciosos: se detectan en uno de cada cuatro niños con litiasis. Suele asociarse con anomalías estructurales y con bacterias productoras de ureasa. • Anomalías congénitas: afectan al 10-25% de niños con litiasis. Las más frecuentes son vejiga neurógena, estenosis de la unión pieloureteral, reflujo ureteral y ectasia tubular. Clínica • Dolor lumbar: es el síntoma más frecuente (75%). Difícil de evaluar, en los niños menores de 2 años, en el entorno de un dolor abdominal. • Hematuria: es el segundo síntoma más frecuente (30-55%). • Disuria y urgencia: por sintomatología irritativa. Se da en el 10%. • Náuseas y vómitos: es un síntoma acompañante en el 10% de casos. • Expulsión espontánea del cálculo: se produce en la mayoría de litiasis menores de 5 mm. 333 UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 Diagnóstico • Anamnesis: con especial hincapié en la historia litiásica familiar, anomalías estructurales, infecciones urinarias o medicación concomitante. • Exploración clínica: toma de temperatura, palpación abdominal y valoración altura/peso. • Sedimento y Urocultivo: detecta cristaluria y la presencia de bacterias en orina. • Análisis del cálculo: ayuda a orientar la investigación metabólica y el tratamiento. • Estudio metabólico: crucial en el pronóstico a largo plazo. - Determinación en sangre de calcio, fósforo, bicarbonato, creatinina, ácido úrico, magnesio y hormona paratiroidea (si hipercalcemia o hipofosfatemia). - Determinación en orina de 24 h de volumen, densidad, pH, creatinina, calcio, oxalato, ácido úrico, sodio y citrato. • Ecografía reno-ureteral y vesical: evita la radiación y detecta litiasis renales, ureterales distales, vesicales y el grado de ectasia acompañante. Desventajas: falsos negativos en litiasis menores de 5 mm o en uréter lumbar o ilíaco y no aporta información sobre la función renal. • Rx simple de aparato urinario: escasa irradiación pero no detecta las litiasis radiotransparentes, pequeñas o superpuestas al hueso. Tampoco indica el grado de dilatación de la vía. • TC helicoidal sin contraste: ofrece mucha información (incluso se puede añadir contraste) pero con mayor irradiación. Con los nuevos equipos se realiza en 2 minutos y con una radiación reducida, pero sigue siendo una prueba cara y no disponible en todos los hospitales. • UIV: cuando no se dispone de TC o las otras pruebas no aclaran la situación del cálculo permite, con menor coste aunque menor sensibilidad, el diagnóstico de la litiasis. • Renograma isotópico con estímulo diurético con inyección de radioisótopos (MAG3 o DTPA) con Furosemida muestra la función renal e identifica el nivel de la obstrucción. Tratamiento de la litiasis establecida • Expectante: la mayoría de cálculos ureterales <5 mm se expulsan espontáneamente. Aunque los alfa-bloqueantes favorecen la expulsión, no existe consenso en su uso en niños. • Control del dolor: en primer lugar con anti-inflamatorios no esteroideos. Si no es suficiente se recurre a la hospitalización con fluidoterapia, opiáceos y antibioterapia si precisa. Principio activo Paracetamol* Diclofenaco Amoxi-clavulánico Cefotaxima Nombre comercial® APIRETAL VOLTAREN AUGMENTINE CLAFORAN Dosis Duración 15 mg/kg/6 h 1 mg/kg/12 h 100 mg/kg/8 h iv 100 mg/8 h iv 3-4 d 3-4 d 1-2 d 1-2 d * La infusión intravenosa sólo se recomienda en niños de peso superior a 30 kg. • Derivación urinaria: mediante catéter Doble J o nefrostomía en caso de obstrucción severa o sepsis. A diferencia del adulto precisa siempre de anestesia general, por lo que deben plantearse junto a maniobras resolutivas de la litiasis como la litotricia extra o intracorpórea. Indicación de tratamiento activo Diámetro de la litiasis >7 mm por la dificultad de expulsión Obstrucción del tracto urinario asociada a infección Riesgo de pionefrosis o de sepsis urinaria Niños monorrenos con litiasis obstructivas Obstrucción reno-ureteral bilateral Dolor incoercible que no se alivia con tratamiento conservador • Técnicas de litotricia: mayor dificultad por las características anatómicas de los niños. - ESWL: a ser posible con control ecográfico y anestesia general. Indicada en litiasis <2 cm. Los niños tienen más facilidad para la expulsión de los fragmentos tras la litotricia. - Ureterorrenoscopia: con la miniaturización y los nuevos instrumentos flexibles se ha convertido en una técnica segura y eficaz para el tratamiento de litiasis reno-ureterales. - Litotricia percutánea: en litiasis >2 cm, duras e intrarrenales. • Cirugía abierta, laparoscópica o robótica: en grandes masas renales o tras el fracaso o imposibilidad de las técnicas de litotricia convencionales. 334 UROLOGÍA PRÁCTICA 2011 Tratamiento preventivo de la recurrencia • Medidas dietéticas: - Limitación del exceso de calcio o de oxalato (evitando la remolacha, ruibarbo, té, coco, nueces, espinacas, fresas, salvado de trigo, chocolate, eneldo). - Restricción de sal, proteínas animales y grasas (reduce la absorción de oxalatos). - Limitación de los suplementos de Vitamina D (incrementan la calciuria). - Control del excesivo consumo de Vitamina C (puede incrementar la oxaluria). • Hidratación adecuada: lo ideal es conseguir volúmenes urinarios altos: Diuresis recomendada en mL Edad del niño Menores de 2 años Entre 2 y 5 años Entre 5 y 10 años Mayores de 10 años >750 >1.000 >1.500 >2.000 • En caso de Hipercalciuria: si las medidas dietéticas no consiguen reducir, a los 3-6 meses, la calciuria a valores normales se utilizan los diuréticos tiazídicos que disminuyen la excreción renal del calcio. Se pueden incrementar los niveles de citraturia con aporte de Citrato. Principio activo Hidroclorotiazida* Citrato potásico** Nombre comercial® Dosis Duración AMERIDE ACALKA 1 comp de 50 mg/d 1 comp de 1 g/8 h Indefinido Indefinido *Va asociado en el mismo comprimido con 5 mg de Amilorida para disminuir la hipopotasemia. * *Se da ½ h tras las comidas. En caso de insuficiencia renal se prefiere el Bicarbonato sódico que no aporta potasio. • En caso de Hiperoxaluria: si las medidas dietéticas no consiguen reducir, a los 3-6 meses, la hiperoxaluria se aportarán inhibidores de la cristalización: Principio activo Citrato potásico* Citrato potásico-Ác. cítrico Piridoxina Nombre comercial® Dosis Duración ACALKA URALYT URATO BENADON 1 comp de 1 g/8 h 1 medida de 2,5 g/8 h 1 comp de 300 mg/d Indefinido Indefinido Indefinido Nombre comercial® Dosis Duración ACALKA URALYT URATO ZYLORIC 1 comp de 1 g/8 h 1 medida de 2,5 g/8 h 1 comp 100 mg/12 h Indefinido Indefinido Indefinido Nombre comercial® Dosis Duración ACALKA EDEMOX CAPOTEN 1 comp de 1 g/8 h ½ comp de 250 mg/ d ½ comp de 12,5 mg/d Indefinido Indefinido Indefinido * Se da ½ h tras las comidas. En caso de insuficiencia renal se prefiere el Bicarbonato sódico que no aporta potasio. • En caso de Hiperuricosuria: si las medidas dietéticas no consiguen reducir, a los 3-6 meses, la hiperuricosuria se añaden alcalinizantes para prevenir la precipitación del ácido úrico. En caso de alteraciones el metabolismo del ácido úrico como en el Síndrome de Lesch-Nyhan se añade Alopurinol, un inhibidor de la xantín-oxidasa que reduce la producción del ácido úrico. Principio activo Citrato potásico* Citrato potásico-Ác. cítrico Alopurinol * Se da ½ h tras las comidas. En caso de insuficiencia renal se prefiere el Bicarbonato sódico que no aporta potasio. • En caso de Cistinuria: medidas dietéticas y alcalinizantes. En casos severos se añaden quelantes de la cistina, con precaución dados sus serios efectos secundarios. Principio activo Citrato potásico* Acetazolamida Captopril** * Se da ½ h tras las comidas. En caso de insuficiencia renal se prefiere el Bicarbonato sódico que no aporta potasio. **En niños la dosis es de 0,5-1 mg/Kg/d hasta un máximo de 6 mg/día. 1. Türk C, et al. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology, 2010 2. Smith J, et al. Clinical features and diagnosis of nephrolithiasis in children. UptoDate 2008. 3. Lovaco F, et al. Tratamiento endoscópico de la litiasis. En Jiménez Cruz JF, et al. Tratado de Urología. Barcelona: Ed. Prous Science; 2006. p.1517-1552 4. Smaldone MC, et al. Endourological management of pediatric Stone disease: Present status. J Urol, 2009, 181:17-28 335
