Protocolo de Atención en Rehabilitación del Niño Sobreviviente de
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Hospital Nacional de Niños Dr. “Carlos Sáenz Herrera” Caja Costarricense del Seguro Social Protocolo de Atención en Rehabilitación del Niño Sobreviviente de Quemaduras VERSION 2.0 Febrero 2012 Todos los derechos reservados, este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminación y capacitación. Prohibida su venta. 2 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Grupo Ejecutor Dra. Hannia Pacheco Gutiérrez, Médico Fisiatra, Hospital Nacional de Niños Dra. Alina Saborío Llama, Médico Fisiatra, Hospital Nacional de Niños Dr. Róger Vargas González, Médico Fisiatra, Hospital Nacional de Niños Msc. Ginna Parra Montañéz, Terapeuta Ocupacional, Hospital Nacional de Niños Licda. Evelyn Brenes Garita, Terapeuta Física, Hospital Nacional de Niños 3 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Índice de Contenidos GRUPO EJECUTOR................................................................................................................................... 3 ÍNDICE DE CONTENIDOS ........................................................................................................................ 4 INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................................... 7 SITUACIÓN ACTUAL .................................................................................................................................... 8 GLOSARIO DE TÉRMINOS Y ABREVIATURAS .................................................................................. 9 PROCESO DE ELABORACIÓN DEL PROTOCOLO ..........................................................................10 PROTOCOLO GENERAL DE ATENCIÓN REHABILITATORIO DEL NIÑO SOBREVIVIENTE DE QUEMADURA ......................................................................................................................................11 OBJETIVO GENERAL DEL PROCESO REHABILITATORIO...........................................................11 DEFINICIÓN DE ROLES DEL EQUIPO REHABILITATORIO ..........................................................11 MÉDICO ESPECIALISTA EN REHABILITACIÓN ...........................................................................................11 LICENCIADO EN TERAPIA OCUPACIONAL .................................................................................................12 LICENCIADO EN TERAPIA FÍSICA ..............................................................................................................13 FASES DEL PROCESO DE REHABILITACIÓN ..................................................................................14 ÁREAS DE INTERVENCIÓN GENERALES .........................................................................................14 PROTOCOLO DE ATENCIÓN FISIÁTRICA DEL NIÑO SOBREVIVIENTE DE QUEMADURA ..15 OBJETIVOS ESPECÍFICOS SEGÚN LA FASE ...................................................................................15 EN ETAPA AGUDA ......................................................................................................................................15 EN ETAPA SUBAGUDA ...............................................................................................................................15 EN ETAPA CRÓNICA ..................................................................................................................................15 ACTIVIDADES ............................................................................................................................................16 EVOLUCIÓN DE LA HERIDA Y ACTIVIDAD CICATRICIAL ..............................................................................16 Etapa aguda .......................................................................................................................................16 Etapa subaguda ................................................................................................................................16 Etapa Crónica ....................................................................................................................................17 MANEJO DEL PRURITO ..............................................................................................................................18 Uso de instrumentos para establecer la severidad del prurito ...................................................19 Cuidados de la cicatriz y manejo de temperatura de las áreas pruriginosas ...........................19 Agentes con efecto a nivel central ..................................................................................................20 Agentes con efecto a nivel periférico .............................................................................................20 Agentes no farmacológicos .............................................................................................................21 TRATAMIENTO ...........................................................................................................................................23 INFILTRACIONES CON CORTICOSTEROIDES INTRALESIONALES................................................................23 Mecanismo de acción de los esteroides intralesionales .............................................................24 EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR DURANTE LA FASE DE REHABILITACIÓN ................................25 Dolor secundario a procedimientos en Rehabilitación ................................................................25 Dolor residual durante la fase de Rehabilitación ..........................................................................25 4 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Dolor emergente durante la fase de Rehabilitación .....................................................................25 Dolor crónico por quemadura ..........................................................................................................26 ESTUDIOS ELECTROFISIOLÓGICOS Y EVALUACIÓN DE LESIONES NEUROMUSCULARES ..........................27 Complicaciones neuromusculares ..................................................................................................27 Neuropatías asociadas a la quemadura ........................................................................................28 Neuropatías asociadas al manejo de la quemadura ...................................................................28 Neuropatías asociadas a complicaciones de la quemadura ......................................................29 Evaluación y manejo de complicaciones musculoesqueléticas .................................................30 Evaluación y manejo de complicaciones articulares....................................................................31 Evaluación de complicaciones tendinosas ...................................................................................32 Evaluación y manejo de deformidades estructurales derivadas de la cicatriz .........................32 PROTOCOLO DE MANEJO FISIOTERAPÉUTICO DEL PACIENTE SOBREVIVIENTE DE QUEMADURAS ..........................................................................................................................................33 TERAPIA FÍSICA EN ETAPA AGUDA DEL PACIENTE QUEMADO ..............................................33 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .........................................................................................................................33 ACTIVIDADES ............................................................................................................................................33 Valoración del paciente ....................................................................................................................33 Ambientes y materiales para desarrollar la terapia física ...........................................................34 Actividad física y ejercicio ................................................................................................................35 Presoterapia .......................................................................................................................................36 Marcha ................................................................................................................................................36 Metas ..................................................................................................................................................37 TERAPIA FÍSICA EN ETAPA SUBAGUDA DEL PACIENTE QUEMADO ......................................37 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .........................................................................................................................37 ACTIVIDADES ............................................................................................................................................38 Valoración del paciente ....................................................................................................................38 Presoterapia y cuidados de piel ......................................................................................................38 Masoterapia .......................................................................................................................................39 Actividad física y ejercicio ................................................................................................................40 Metas ..................................................................................................................................................40 TERAPIA FÍSICA EN ETAPA CRÓNICA DEL PACIENTE QUEMADO ..........................................40 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .........................................................................................................................40 ACTIVIDADES ............................................................................................................................................41 PRESOTERAPIA .........................................................................................................................................41 MASOTERAPIA ..........................................................................................................................................41 TÉCNICAS DE DESENSIBILIZACIÓN ............................................................................................................42 LÁMINAS Y GEL DE SILICONE ....................................................................................................................43 ACTIVIDAD FÍSICA Y EJERCICIO .................................................................................................................43 METAS ......................................................................................................................................................43 PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN TERAPIA OCUPACIONAL PARA NIÑOS SOBREVIVIENTES DE QUEMADURAS ...............................................................................................45 GENERALIDADES DE LA INTERVENCIÓN OCUPACIONAL ..........................................................45 OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN DEL TERAPEUTA OCUPACIONAL POR FASE DE TRATAMIENTO ..........................................................................................................................................45 FASE AGUDA (CUIDADOS AGUDOS) ........................................................................................................47 FASE SUBAGUDA (INCLUIDOS CUIDADOS POSTOPERATORIOS) ...............................................................48 FASE CRÓNICA Y DE ATENCIÓN POR CONSULTA EXTERNA ...................................................................49 5 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 FASE DE REINSERCIÓN AL AMBIENTE EDUCATIVO, FAMILIAR, SOCIAL Y COMUNITARIO.........................49 ÁREAS DE INTERVENCIÓN SEGÚN PROTOCOLO DE TERAPIA OCUPACIONAL ..................50 POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO ...........................................................................................................50 FERULAJE Y ADAPTACIONES.....................................................................................................................53 ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA BÁSICAS ..............................................................................................59 ACTIVIDADES TERAPÉUTICAS ..................................................................................................................60 JUEGO Y ESPARCIMIENTO.........................................................................................................................62 ROL EDUCATIVO DEL NIÑO Y NIÑA ...........................................................................................................65 HABILIDADES MOTORAS FINAS .................................................................................................................66 Destrezas manuales .........................................................................................................................69 Re-educación nerviosa-sensorial ...................................................................................................69 Dolor ....................................................................................................................................................70 EQUIPOS Y MEDIOS TERAPÉUTICOS UTILIZADOS .....................................................................................70 ANEXOS ......................................................................................................................................................72 VALORACIONES FUNCIONALES .........................................................................................................72 ESCALA FUNCIONAL DE MOVILIDAD .........................................................................................................72 MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (W EE-FIM) ..............................................................................74 VALORACIONES CUALITATIVAS Y CUANTITATIVAS PARA SEGUIMIENTO...........................76 ESTRATIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD FASE AGUDA ..................................................................................76 Escala de Garcés ..............................................................................................................................76 Interpretación .....................................................................................................................................76 ESCALA DEL “HOMBRE CON PICAZÓN” (ITCH MAN SCALE) ......................................................................77 FLUJOGRAMA MANEJO FARMACOLÓGICO DEL PRURITO EN PACIENTE HOSPITALIZADO ..........................78 FLUJOGRAMA MANEJO FARMACOLÓGICO DEL PRURITO EN PACIENTE AMBULATORIO ............................79 ESCALA DE VANCOUVER O SULLIVAN ......................................................................................................80 ESCALA VISUAL ANÁLOGA DEL DOLOR ....................................................................................................81 ESCALA DE LAS CARAS PARA EVALUAR EL DOLOR .................................................................................82 CUESTIONARIO DN4 ................................................................................................................................82 FLUJOGRAMA MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO .....................................................83 TERMÓMETRO DEL MIEDO........................................................................................................................84 TABLA DE VALORACIÓN DE LA DINAMOMETRÍA .........................................................................................84 BIBLIOGRAFÍA ..........................................................................................................................................85 6 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Introducción La Unidad de Cuidado Integral del Niño Quemado del Hospital Nacional de Niños es la única unidad pediátrica especializada en manejo del niño quemado. Está localizada en San José, Costa Rica y da atención a todo el país. En la UCINQ se atienden pacientes de los 0 a 16 años con secuelas de quemaduras que sean referidos por el servicio de Emergencias o bien referidos de otros hospitales. En la mayoría de los casos (65%) los niños quemados son menores de 6 años y se encuentran en compañía de un adulto al momento de la quemadura en el 80%. La lesión ocurre en el hogar en el 90% de los casos1. Tradicionalmente a los niños quemados se les ofrecía un abordaje curativo desde el ingreso al hospital hasta su egreso. Siendo el objetivo principal lograr el cierre de la herida, por medio de curaciones o de injertos. Una vez egresado, el niño se refería a la consulta de Cirugía Plástica permaneciendo sin supervisión de la cicatriz entre 3 y 6 meses. Esta situación ocasionaba que, en muchos casos, el proceso de cicatrización resultara en hipertrofia cicatricial y generara retracciones en el tejido afectado. Esto podía llevar a limitar la función articular en diferentes regiones, con el consiguiente aumento en el costo y el tiempo de atención. Se generaba una mayor necesidad de realizar procedimientos quirúrgicos reconstructivos, estancias hospitalarias prolongadas y menor capacidad de reinserción del niño a su medio ambiente familiar y escolar. Se plantea entonces la necesidad de realizar un cambio en el paradigma de la atención del niño quemado y desde el año 2007 inicia el Proyecto de Rehabilitación Integral del Niño Quemado, llegando finalmente a replantear la Unidad de Quemados en la “Unidad de Cuidado Integral del Niño Quemado” (UCINQ). Haciendo referencia al diagnóstico realizado por el Consejo Nacional de Rehabilitación y Educación Especial 2 para el Plan Nacional de Prevención de la Deficiencia y la Discapacidad y de Rehabilitación Integral (1990-2000): “El modelo resultante (con enfoque biologista ) ha sido insuficiente y frecuentemente contraproducente por lo siguiente: (…) los servicios han respondido fundamentalmente a las necesidades detectadas por los profesionales encargados de la planificación y ejecución de los programas, situación que tiende a descontextualizar la problemática de las 7 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 personas afectadas y de sus familias, de la realidad en que se encuentran inmersos. (…) este modelo falla al tratar de satisfacer las necesidades individuales de sus clientes”. En este sentido, la atención de la población pediátrica víctima de quemaduras estaba limitada a un proceso estrictamente curativo, sin preocuparse efectivamente de las necesidades individuales en materia de atención a las secuelas físicas, funcionales, emocionales y/o psicológicas, educativas y sociales. Dicho proyecto de Rehabilitación Integral se planteó vinculado a las políticas institucionales descritas en el Plan Estratégico Institucional 2007-2012 en la perspectiva de Crecimiento y Desarrollo, donde se menciona: “(…) desarrollar los recursos humanos en función de las necesidades de los usuarios y de la institución tomando como indicador el porcentaje de reducción de brechas de médicos especialistas y otro recurso humano en áreas críticas”2 Situación actual Por lo anterior, se logra reunir a una serie de profesionales que le han dado un giro a la perspectiva y proyección de la atención al niño quemado. Este nuevo enfoque de atención está en concordancia con el abordaje a través de equipos interdisciplinarios como se da en los centros de atención a nivel internacional, tales como la Corporación de Ayuda al Niño Quemado (COANIQUEM) entre otros. Actualmente los esfuerzos están orientados no solo al área curativa sino al manejo de las secuelas tanto funcionales, físicas, emocionales, educativas y psicológicas desde el ingreso del paciente a la unidad y una vez egresado, con el seguimiento oportuno. El grupo de nuevos profesionales y personal ya existente que actualmente brindan sus servicios en la UCINQ lo conforman: un Médico Cirujano Pediatra, un Médico Residente de Cirugía pediátrica, dos Enfermeras profesionales, tres Auxiliares de enfermería, tres Médicos Fisiatras, una Terapeuta Ocupacional, una Terapeuta Física, una Psicóloga, dos Maestras de Educación Especial (Escuela Educación Especial HNN-MEP). Estos representan un sustento invaluable para la Unidad y un esfuerzo muy importante por mejorar la atención que ofrece el hospital basados en un enfoque interdisciplinario con el objetivo de restaurar la independencia funcional del niño y su familia que presentan lesiones ocasionadas por quemaduras. 8 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Glosario de términos y abreviaturas AVD-B: Actividades de vida diaria básicas AVD-I: Actividades de vida diaria instrumentales COANIQUEM: Corporación de Ayuda al Niño Quemado CNREE: Consejo Nacional de Rehabilitación y Educación Especial EHNN: Escuela Hospital Nacional de Niños HNN: Hospital Nacional de Niños IF: Interfalángica. MCF: Metacarpofalángica MEP: Ministerio de Educación Pública OPAS: Escala del Observador para Evaluar el Dolor PQ: Posquemadura SCQ: Superficie Corporal Quemada TENS: Estimulación Nerviosa Transcutánea TF: Terapia Física TO: Terapia Ocupacional UCINQ: Unidad de Cuidado Integral del Niño Quemado VAS: Escala Visual Análoga VSS: Escala de Valoración de la Cicatriz por Quemadura de Vancouver Wee-FIM: Medida de Independencia Funcional para niños 9 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Proceso de elaboración del protocolo La Unidad de Cuidado Integral del Niño Quemado (UCINQ) en el Hospital Nacional de Niños es la única a nivel nacional que atiende la población pediátrica gran quemada y con secuelas de quemadura. La creación de esta unidad incorpora en su plan de atención la rehabilitación a partir del año 2008, siguiendo modelos para optimizar el manejo de esta población específica tales como el modelo chileno de la Corporación de Ayuda al Niño Quemado (COANIQUEM), Physicians for Peace, Shrinner`s Hospital (Galveston), entre otros. Con el tiempo, el equipo rehabilitatorio se ha ido fortaleciendo tanto en personal como en conocimientos. Por tanto surge la necesidad de estandarizar el manejo del niño con secuelas de quemadura desde el periodo intrahospitalario y del paciente ambulatorio reinsertado efectivamente en su familia y su comunidad. El grupo gestor de este protocolo se conformó por mandato superior de la Dirección General hacia la Jefatura de la UCINQ, quien hace la solicitud de elaborar el protocolo al personal que trabaja directamente en el proceso de rehabilitación. Actualmente se cuenta con tres Médicos Especialistas en Rehabilitación, una Terapeuta Ocupacional y una Terapeuta Física. Como parte de la metodología de elaboración se realizó una búsqueda bibliográfica en MEDLINE, MD CONSULT y Science Direct de artículos científicos de publicación de máximo de 5 años de antigüedad utilizando las siguientes palabras claves: “rehabilitación”, “equipo rehabilitatorio”, “quemaduras en pediatría”, “rehabilitación de quemaduras”, ”Terapia ocupacional en quemados””, “Férulas”, Protocolos de atención en quemados”, “Terapia Física en Quemados”. Como criterios de inclusión se priorizaron los artículos de centros que cuenten con programas de rehabilitación para la atención de niños con secuelas de quemaduras. Así mismo, se realizó consulta en libros de texto referente al manejo rehabilitatorio del paciente con secuelas de quemaduras, los cuales se anexan en la Bibliografía. Por otra parte, el grupo gestor realizó 6 reuniones semanales de trabajo con el fin de unificar los criterios de manejo en las diferentes áreas (Fisiatría, Terapia Ocupacional, Terapia Física) para posteriormente redactar el informe final. Este protocolo se gestiona de manera independiente de algún grupo editorial y no cuenta con financiamiento externo para su elaboración. 10 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Protocolo General de Atención Rehabilitatorio del Niño Sobreviviente de Quemadura Objetivo General del Proceso Rehabilitatorio Lograr el mejor nivel funcional y la mejor estética posible, en el niño que ha sufrido una lesión por quemadura, para reinsertarlo efectivamente a su vida familiar, escolar y social. En el HNN el equipo rehabilitatorio de la UCINQ está conformado por el médico especialista en Rehabilitación, terapeuta ocupacional y terapeuta físico. A continuación se hará una breve descripción de las intervenciones que realiza cada actor. Definición de Roles del Equipo Rehabilitatorio Médico Especialista en Rehabilitación El médico especialista en Rehabilitación3,4 tendrá como función primordial la evaluación y seguimiento de los niños con secuelas de quemaduras con el fin de coordinar las acciones en materia de rehabilitación con el resto del equipo de trabajo. Es el encargado de dirigir al equipo de rehabilitación. Evalúa al paciente, realiza anamnesis, examen físico y evaluación de la secuela, confecciona el diagnóstico, elabora en conjunto con los diferentes miembros del equipo un plan de tratamiento con objetivos específicos a corto, mediano y largo plazo. Realiza controles periódicos para reevaluar y modificar el plan de tratamiento de acuerdo a las necesidades del niño (debido a que esto es un proceso dinámico), detecta y trata complicaciones, considera las expectativas del paciente y la familia. Coordina las acciones de los diferentes miembros del equipo de rehabilitación y con otras especialidades médicas. 11 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Trabaja estrechamente con el equipo quirúrgico. En la etapa crónica según el tipo de secuela buscará el momento preciso para la corrección estética o funcional de las lesiones cicatriciales que lo requieran. Licenciado en Terapia Ocupacional Los profesionales en Terapia Ocupacional que se desempeñan como parte del equipo interdisciplinario en la atención del paciente que ha sufrido quemaduras evalúan, intervienen y reevalúan desde el momento de la quemadura hasta que todas las heridas han curado y el niño o niña regresa a su vida familiar, escolar, social y comunitaria. Consulta con el equipo tratante y hace recomendaciones sobre el posicionamiento ya que es la primera línea de defensa para prevenir contracturas y limitaciones funcionales. Brinda atención a los pacientes que están en cuartos de aislamiento, Unidad de Cuidados Intensivos, pacientes en salón general y pacientes por consulta externa. El Terapeuta Ocupacional diseña y fabrica férulas, brinda técnicas para el manejo de la cicatriz, mantiene o promueve los patrones funcionales manuales y la motricidad manual, promueve las habilidades del paciente para su participación en las actividades de la vida diaria (AVD). Las destrezas en las actividades de la vida diaria para cada paciente pueden verse afectadas de forma adversa por lo tanto el plan de tratamiento debe ser individualizado y acorde a la edad, roles y contexto de cada niño o niña. Brinda entrenamiento y educación a padres, maestros y cuidadores de los niños para garantizar que el paciente regrese a la independencia. Como parte integral de este proceso, deben establecerse guías y protocolos en el área de Ferulización y posicionamiento. Estas guías se adaptan a las necesidades individuales para cada paciente4. El Terapeuta ocupacional debe tener en cuenta para su intervención profesional las diversas áreas del desempeño funcional e independiente que van a variar según la edad, los roles, las expectativas y el contexto en el cual se desempeña el niño, la niña o el adolescente. 12 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Cuadro 1. Áreas de desempeño en Terapia ocupacional Áreas del desempeño Ocupacional Actividades de la Vida Diaria Básicas (AVB-B) Actividades de esparcimiento o manejo del tiempo libre Actividades de la Vida (AVD-I) Actividades laborales Diaria Instrumentales Actividades Escolares / educativas Actividades de participación social Actividades lúdicas / juego Actividades de descanso /recreativas / ocio Licenciado en Terapia Física La terapia física en pacientes que han sufrido lesión por quemadura consiste en usar todos los recursos terapéuticos y medios posibles para prevenir la discapacidad y restaurar la función en esta población, haciendo principal énfasis en el posicionamiento, fortalecimiento, conservar rangos de movilidad y entrenamiento de la marcha. Se pone énfasis sobre la función biomecánica y el restablecimiento de la función en el nivel previo a la quemadura4. El tratamiento depende de la etapa de cicatrización en que se encuentre el paciente, a través de presoterapia, colocación de insertos, ejercicios, masoterapia, reeducación motriz que permitan la recuperación articular, muscular, postural y respiratoria de los niños con mayor compromiso. En función de la evolución y condiciones de cada caso se utilizan equipos terapéuticos para aplicar calor superficial, hidroterapia, ultrasonido, masaje y electro-analgesia, los cuales colaboran a mejorar las condiciones de los tejidos en el área cicatricial. El objetivo general de la Terapia Física en el paciente quemado tiene el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes, distanciar las intervenciones quirúrgicas y mejorar la condición de la piel antes de una operación3. 13 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Fases del proceso de rehabilitación En el proceso de rehabilitación se han definido tres etapas principales5 que varían discretamente según la descripción que se realiza en los artículos analizados. Fase aguda: se define como el tiempo que va desde el ingreso del paciente hasta que sus heridas se encuentren en un 50% de la resolución; o bien, que se haya realizado la colocación de injertos. Fase subaguda o intermedia: se define como el tiempo que va desde el 50% de la resolución de las heridas hasta el cierre completo. Fase crónica: a partir de la resolución completa hasta que se alcance el máximo potencial funcional. En este período pueden ser requeridas las intervenciones reconstructivas para alcanzar el mayor potencial. Áreas de intervención generales Se entiende como áreas de intervención generales aquellas en las que tendrán que trabajar cada miembro del equipo en el caso específico; orientan las acciones concretas que se realizarán en términos generales. Son las siguientes: 1. Posicionamiento 2. Ferulización. 3. Movilización temprana y ejercicio. 4. Prevención de úlceras por presión. 5. Actividades de vida diaria. 6. Manejo integral de la cicatriz. 7. Manejo de condiciones médicas asociadas. 8. Actividades de la vida diaria (educativas, juego, etc). 9. Prevención de nuevos eventos. 10. Reinserción familiar, comunitaria y educativa. 14 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Protocolo de Atención Fisiátrica del Niño Sobreviviente de Quemadura Objetivos específicos según la fase En etapa aguda a. Realizar la valoración inicial para extraer de la historia general y del examen físico la presencia de deficiencia, disfunción o discapacidad previas o derivadas de la lesión por quemadura. b. Definir con el resto del equipo el plan de rehabilitación específico según las áreas de intervención generales. c. Colaborar en el abordaje de los pacientes en su proceso curativo. d. Evaluar la presencia de prurito o dolor asociado a la quemadura. En etapa subaguda e. Evaluar al paciente durante su proceso curativo y una vez concluido el mismo para definir con el equipo la necesidad de Ferulización o presoterapia. f. Evaluar la evolución de la lesión y el tratamiento subsecuente. g. Mantener la medicación necesaria (prurito, dolor) h. Coordinar con otros especialistas procedimientos quirúrgicos o médicos. En etapa crónica i. j. Evaluar periódicamente el proceso de maduración cicatricial. Coordinar con otros especialistas procedimientos quirúrgicos o médicos. k. Evaluar el alta definitiva o temporal del programa terapéutico. l. Realizar la evaluación biomecánica y postural. m. Determinar la necesidad de ayudas técnicas, órtesis o prótesis. n. Evaluar del desarrollo madurativo del niño. 15 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 o. Determinar la reincorporación en el programa de los casos en que se han realizado procedimientos reconstructivos. p. Determinar la inclusión de casos con lesiones en piel de diferente etiología y que son referidos al programa. Actividades Evolución de la herida y actividad cicatricial Etapa aguda Los niños hospitalizados serán evaluados por el Médico Fisiatra de la siguiente forma: Los días lunes en la visita general con el equipo interdisciplinario. Los días martes, jueves y viernes según rol. Los días miércoles con el equipo de rehabilitación. Evaluaciones en caso necesario durante las curaciones. El diagnóstico del tipo de quemadura en las 72 horas subsecuentes al evento determinará el pronóstico en la evolución cicatricial según los principales factores de severidad (profundidad, extensión, localización, etiología). Por ello, el Médico Fisiatra colabora en la información a los padres o encargados respecto al pronóstico de la quemadura. Etapa subaguda Si el paciente continúa hospitalizado, se mantiene el esquema descrito anteriormente. En caso de que el paciente esté con curaciones de manera ambulatoria, se realizarán valoraciones en caso de que se detecte alguna dificultad con el uso de los dispositivos previamente indicados o si se encuentra alguna limitación en la función. 16 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Etapa Crónica La evolución del paciente en etapa crónica se realiza en la Clínica de Valoración Conjunta interdisciplinaria, desde tres distintos escenarios: al egreso hospitalario, al término de las curaciones por enfermería o al ser referidos por el servicio de cirugía reconstructiva luego de algún procedimiento. La primera cita se realiza en la “Clínica de Valoración Conjunta”, los días lunes de 8am a 12md. En dicha Clínica se realizan diferentes actividades, entre las que se pueden describir las siguientes: 1. 2. 3. 4. Valoración de la condición de la piel Presencia de prurito o dolor Historia de limitación funcional Recomendaciones para el cuidado de la piel: a. Higiene b. Hidratación de la piel c. Uso de protector solar FPS > 50 d. Uso de gorra, o alguna otra prenda según corresponda e. Evitar uso de otros agentes tópicos que puedan causar irritación local f. Educación a los padres o encargados respecto a los cuidados de la cicatriz. 5. Definir el plan de tratamiento: a. Alta con recomendaciones b. Revaloración en un corto periodo de tiempo en casos dudosos c. Inicio de presoterapia d. Uso de férula 6. Recomendaciones para la realización de actividad física 7. Lograr la adherencia al tratamiento por parte de los padres 8. Detección de casos que requieran apoyo por psicología 9. Indagar sobre la condición educativa 10. Se insiste en la prevención de quemaduras 11. Se establecen las citas necesarias: a. Fisiatría a los 3 meses, y luego cada 6 meses según la evolución b. T. O. según corresponda c. T.F según corresponda 17 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Cuadro 2. Resumen de Actividades según fases Fase Actividad Aguda Subaguda Crónica Los días lunes en la visita general con el equipo interdisciplinario. Los días martes, jueves y viernes según rol. Los días miércoles con el equipo de rehabilitación. Evaluaciones en caso necesario durante las curaciones. Hospitalizados igual esquema que en fase aguda Pacientes en curaciones ambulatorias se valoran según necesidad Clínica de Valoración Conjunta Valoración de la condición de la piel Presencia de prurito o dolor Historia de limitación funcional Recomendaciones para el cuidado de la piel. Definir el plan de tratamiento: Recomendaciones para la realización de actividad física Lograr la adherencia al tratamiento por parte de los padres Detección de casos que requieran apoyo por psicología Indagar sobre la condición educativa Se insiste en la prevención de quemaduras Se establecen las citas necesarias Manejo del prurito El estímulo del prurito se trasmite por una subpoblación de fibras tipo C que llevan el impulso eléctrico de la piel al ganglio de la raíz dorsal en la médula espinal. Posteriormente el estimulo nervioso asciende a centros superiores en la corteza cerebral que incluyen el área somatosensorial, motora, corteza prefrontal y el giro angulado. Por este motivo se pueden dividir las vías del prurito en una periférica y otra a nivel central de donde se derivan tratamientos específicos según sitio de acción6.Existe una vía de trasmisión del prurito que no depende de histamina. Esta vía se basa en estímulos que se trasmiten a través de mecanoreceptores7. El prurito es uno de los múltiples síntomas que experiencia en paciente con secuelas de quemadura desde la fase aguda hasta en su proceso de rehabilitación. El manejo y tratamiento exitoso requiere de un abordaje multifocal. 18 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Evidencia reciente sugiere que existen dos tipos de prurito: 1. Prurito agudo: que afecta a la mayoría de los pacientes y se relaciona con el periodo desde el cierre de la herida hasta la fase de remodelación. 2. Prurito crónico: afecta un subgrupo de pacientes con quemaduras más profundas y síntomas tempranos de estrés postraumático. Para entender el manejo del prurito según su fase evolutiva agudo en hospitalización y crónico de manera ambulatoria, ver flujograma en anexos. Se han identificado un patrón de factores de riesgo para desarrollar prurito según las fases de rehabilitación. A los 3 meses PQ la queja del prurito se relaciona con el sexo femenino, SCQ, número de procedimientos quirúrgicos y síntomas de estrés postraumático a las 2 semanas PQ. A los 12 meses PQ, el sexo femenino, el número de procedimientos quirúrgicos y síntomas de estrés postraumático son predictores significativos. A los 24 meses el sexo femenino no fue un factor significativo para el desarrollo del prurito. Así mismo el prurito es más frecuente en las cicatrices hipertróficas, en las áreas donadoras, en los injertos y en áreas donde la cicatrización se retrasó7. Uso de instrumentos para establecer la severidad del prurito La cuantificación de un síntoma es muy importante para lograr el planeamiento de las intervenciones terapéuticas y para definir la calidad de la respuesta clínica a las intervenciones que se realizan. Se ha investigado que los niveles iniciales de prurito severo requieren con frecuencia de estrategias de tratamiento combinando diferentes técnicas. Una evaluación descrita en la literatura es “la escala señor picazón” (itch man scale)8. Esta escala es versátil ya que combina elementos pictóricos con numéricos y está validad para la población pediátrica6,9. Cuidados de la cicatriz y manejo de temperatura de las áreas pruriginosas El uso de emolientes tópicos y agentes que produzcan enfriamiento local en las heridas o cicatrices posquemadura es una práctica ampliamente aceptada en las unidades de quemaduras. No existe mucha evidencia que sustente su uso sin embargo, son parte del cuidado de rutina de la piel y existe buena respuesta clínica por consenso de expertos. 19 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Agentes con efecto a nivel central La gabapentina forma parte de los medicamentos de primera línea que actúan de manera central tanto para población pediátrica como adultos. Se ha demostrado que el uso de monoterapia con gabapentina cada 6 horas es 4 veces más efectivo que el uso de monoterapia con clorfenhidramina. Así mismo el uso de gabapentina con dos antihistamínicos superó de manera significativa el porcentaje de pacientes libre de prurito en comparación del uso de tres antihistamínicos10. Su efecto terapéutico se relaciona con actividad opiácea en el paciente agudamente quemado sin embargo su efecto en el periodo subagudo y crónico se atribuye a su efecto desensibilizante del sistema nervioso central luego del estímulo nociceptivo. También se ha estudiado que la gabapentina previene que se activen los mecanismos neuropáticos y del prurito refractario. A nivel de la UCINQ se cuenta con carbamazepina y la amitriptilina como antineuríticos. Agentes con efecto a nivel periférico Se recomienda la utilización de antihistamínicos de manera ya sea selectivos H1(hidroxicina) o un H2 (cimetidina, dosis 10-20 mg/kg IV dosis única el primer día, y esta misma dosis Bid hasta completar 1 semana). Y se considera de segunda línea el uso concomitante de ambos. Los antihistamínicos selectivos contra el receptor H1 se subdividen en de primera generación (hidroxicina) y de segunda generación (loratadina). Este último con efectos secundarios más favorables (menor sedación producto de la menor penetración a sistema nervioso central) y mayor tiempo de acción requiriendo administrarse con menor frecuencia9,10. 20 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Cuadro 3. Medicamentos antipruriginosos disponibles en la Caja Costarricense Seguro Social 11 Medicamento Dosis pediátrica Mecanismo de acción Difenhidramina 5mg/kg/día PO dividida cada 6-8 horas máximo 400mg/día Antagonista receptor H1 primera generación Efecto antihistamínico de bajo a moderado Clorfenhidramina 0.1 mg/kg/dosis PO cada 6- 8 horas máximo 4mg/día Antagonista receptor H1 primera generación Efecto antihistamínico moderado Hidroxicina 2 mg/kg/ día PO dividida cada 6-8 horas máximo 600mg/día Antagonista receptor H1 primera generación Efecto antihistamínico moderado Loratadina 0.2mg/kg PO una vez al día máximo 10 mg/día Antagonista selectivo receptor H1 segunda generación Efecto antihistamínico de larga duración Carbamacepina <6 años 10-20 mg/kg/día PO dividida cada 8-12 horas Antineurítico bloqueador de canales de sodio a nivel neuronal. Disminuye la exitabilidad neuronal. >6 años 10/mg/kg/día PO dividida cada 12-24 horas máximo 1g/día Gabapentina 10 mg/kg/dosis PO dividida cada 8 horas máximo 300mg Agonista GABA y ligando a los canales de sodio voltaje dependientes. Disminuye la exitabilidad neuronal. Rivera, R. et al (2007) Terapéutica Pediátrica. Quinta Edición. Agentes no farmacológicos El uso de TENS se recomienda en pacientes adultos pero no en pediátricas. La terapia con láser y las prendas compresivas si se recomiendan en niños. En la UCINQ se utilizan las prendas compresivas como coadyuvante del manejo del prurito. 21 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Manejo de la Cicatriz Hipertrófica La reparación de las heridas envuelve una serie compleja de eventos que inicia en el momento de la lesión y continúa de manera sistemática. El proceso se divide en tres fases: inflamatoria (los primeros 10 días), proliferativa (10-14 días) y remodelación (de 2 semanas a años). El proceso completo puede requerir de meses12. Los queloides y las cicatrices hipertróficas no siempre son fáciles de diferenciar y se ha invertido mucho en realizar una descripción clínica y morfológica para lograr distinguirlas. La importancia de hacer la distinción radica en que tienen un tratamiento y pronóstico muy diferentes. Ambas lesiones representan aberraciones en el proceso fundamental de la cicatrización, en el que destaca el imbalance entre la fase anabólica y catabólica13. Cuadro 4. Clasificación de la cicatriz 12 Tipo de cicatriz Descripción Cicatriz Madura Cicatriz pálida y aplanada Cicatriz Inmadura Roja, en ocasiones pruriginosa, turgente y ligeramente elevada durante el proceso de remodelación. En la mayoría de los casos progresará a la cicatriz madura. Cicatriz Hipertrófica Lineal Roja, elevada, pruriginosa, confinada al sitio o borde de la cirugía (injerto). Usualmente aparece varias semanas después de la cirugía. Estas cicatrices pueden aumentar de tamaño rápidamente en los primeros 3 a 6 meses luego de lo cual entra en una fase estática y luego un proceso de regresión. Llegan a madurar como una cicatriz elevada en forma de cordón ancho. La maduración completa se logra a los dos años. Cicatriz Hipertrófica Extensa Roja, extensa, pruriginosa, elevada circunscrita a la extensión de la quemadura. Queloide Menor Focalmente elevado, pruriginoso se extiende sobre piel sana. Puede desarrollarse hasta un año después de la lesión, no resuelve por sí solo. La resección quirúrgica habitualmente causa recurrencia. Aparece en los lóbulos de las orejas y en el tórax anterior. Queloide Mayor Cicatriz grande y elevada de más 0.5 cm. Puede se pruriginosa y dolorosa, se extiende sobre tejido sano. Puede continuar creciendo por años. Modificado de Butler et al. Progress in Keloid Research and Treatment.J Am Coll SurgVol. 206, No. 4, April 2008 22 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Factores de Riesgo Los principales factores que predisponen a la aparición de queloides y cicatrices hipertróficas se resumen en el siguiente cuadro14. Cuadro 5. Factores de riesgo para cicatrización anormal Factores de riesgo Pigmentación más oscura de la piel que aumenta el riesgo de 15-20 veces Predisposición familiar con factores genéticos autosómicos dominantes y otros recesivos Menores de 30 años con un pico de aparición entre los 10 y los 20 años Niveles aumentados de hormonas (pubertad) Cicatrices en tórax anterior, hombro, parte superior del brazo, orejas y pómulos Retardo en la cicatrización que requiera más de tres semanas para sanar. Tratamiento El tratamiento de los queloides y las cicatrices hipertróficas es controversial, ambas responden a los mismo tipos de tratamiento sin embargo con las cicatrices hipertróficas se obtienen mejores resultados. Se reconocen como tratamientos de primera línea las láminas de elastómeros de silicón, la presoterapia y los corticosteroides intralesionales. Estos últimos requieren de extraordinaria adherencia al tratamiento y seguimiento estricto del proceso. También se ha descrito el manejo con crioterapia y resección quirúrgica. En ambos casos se recomienda la utilización de alguna de las medidas conservadoras inmediatamente después del procedimiento quirúrgico para limitar las recurrencias12,13,14. Infiltraciones con corticosteroides intralesionales Los corticosteroides suprimen el proceso de inflamación y la mitosis mientras aumentan la vasoconstricción en la cicatriz. La triamcinolona en suspensión de 10-40 mg/ml se inyecta intralesionalmente y eventualmente logra el aplanamiento de la cicatriz entre 50-100% de los casos aunque puede recurrir. La combinación con lidocaína puede hacer el procedimiento menos doloroso. 23 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 También se recomienda la aplicación de frío en la cicatriz previo a la infiltración ya que esto reblandece la cicatriz y facilita la infiltración. Habitualmente se requiere de 2 a 3 aplicaciones cada 4 a 6 semanas entre aplicaciones y puede prolongarse por 6 meses o más. Efectos adversos habituales incluyen las telangiectasias, atrofia y la hipopigmentación, siendo estos dos últimos efectos deseados15,16. Mecanismo de acción de los esteroides intralesionales Según diversos estudios se proponen los siguientes mecanismos17: • • • • Disminución del proceso inflamatorio. Disminución de la síntesis de colágena y glucosaminoglicanos. Reducción de la proliferación de fibroblastos. Reorganización de las fibras de colágeno. Cuadro 6. Esteroides más utilizados intralesionalmente Nombre genérico 17 Triamcinolona acetonda. Presentaciones: 10mg/mL. Modo de aplicación Dosis Efectos adversos Inyección Intralesional o intradérmica 1-3 mg por sitio, no más de 5mg por sitio. Total 30mg. Los descritos para los corticosteroides en general. Pueden causar efectos sistémicos en altas dosis. Altas dosis podrían llevar a miopatía proximal. Inyección Intralesional 100-200mg Los descritos para los corticosteroides en general. Pueden causar problemas en el balance hidroelectrolítico y en el sistema nervioso central (parestesias) con la aplicación intravenosa. Hipersensibilidad y anafilaxia. Inyección Intralesional 20-60mg Los descritos para los corticosteroides en general. Con la administración intravenosa rápida, puede ocasionar colapso cardiovascular. Inyección Intralesional 0,8-1,6mg Los descritos para los corticosteroides en general. Efectos sobre el sistema nervioso central con la aplicación intravenosa. Muy pocos efectos sobre el balance hidroelectrolítico. 40mg/mL. Hidrocortisona acetato Presentaciones: 25mg/mL. Metilprednisolona Presentaciones: 40mg/mL. Dexametasona Presentaciones: 4mg/mL. 24 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Evaluación y tratamiento del dolor durante la fase de Rehabilitación La fase de rehabilitación18 se asocia al cierre de la herida, maduración de la cicatriz y terapia física y ocupacional de manera intensiva para lograr el estiramiento de los tejidos en recuperación, prevenir las contracturas y optimizar la función. Durante la fase de rehabilitación puede aparecer la queja de dolor espontáneo, parestesias, disestesias o alodinia en respuesta a cambios de temperatura (en especial el frío) así como otros síntomas neuropáticos. El paciente puede describir sensaciones de quemazón, hormigueo o disparo. Dolor secundario a procedimientos en Rehabilitación La necesidad de tratamiento para el dolor en el paciente con quemadura usualmente declina con el paso de la curación de las heridas. En el caso del dolor asociado a procedimientos en fase de rehabilitación, el uso de opiodes no esta indicado. En el caso de procedimientos quirúrgicos reconstructivos (uso de expansores) se puede utilizar opiodes de acción corta. Dolor residual durante la fase de Rehabilitación Una vez que se produce el cierre de la herida, el dolor no debe ser un mayor problema para realizar la rehabilitación. Sin embargo si todavía persisten áreas de la herida sin cerrar el tratamiento a utilizarse debe asegurar cobertura durante todo el día, aunque requiera de múltiples dosis según el mecanismo de acción. Dolor emergente durante la fase de Rehabilitación Se refiere al dolor asociado al movimiento, estiramiento o ejercicio que en ocasiones puede ser significativo. Sin embargo este tipo de dolor es posible anticiparlo y planear el tratamiento previo al procedimiento que causa dolor. 25 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Dolor crónico por quemadura El dolor crónico se ha identificado como un problema significativo inclusive muchos años después de la quemadura. En algunos estudios se han reportado incidencias de hasta el 50% luego de más de 10 años posquemadura. La queja de dolor residual inicia en la fase de rehabilitación. En un principio se presenta como hiper o hiposensibilidad en algunas áreas en proceso de curación. A pesar que la hipersensibilidad es frecuente en la piel en recuperación, está depende de la localización de la quemadura. En el cuero cabelludo, la axila, periné, manos y pies la hipersensibilidad puede persistir hasta un año PQ. La pérdida de la sensibilidad es más frecuente en las quemaduras profundas y cuando se requiere de injertos. En estudios se ha descrito la presencia de dolor en un 33% , un 71% parestesias y un solo un 28% sin reportar alteraciones sensitivas18. Aunque no existen muchos estudios, el uso de antidepresivos (ej amitriptilina)y anticonvulsivantes (ej gabapentina) han resultado beneficiosos para el manejo del dolor crónico posquemadura. En pacientes con quemaduras de espesor parcial, la lesión térmica favorece la pérdida de la mielina de terminales nerviosas aunado al traumatismo de las mismas por desbridamiento, escarotomías y la isquemia. Este proceso de daño del nervio periférico predispone a la presencia del fenómeno de la piel fantasma en respuesta al dolor refractario a opiodes de características neuropáticas. Otra causa de dolor crónico se asocia a procedimientos reconstructivos ulteriores que pueden causar lesión de terminales nerviosas nociceptivas previamente intactas. Este dolor es de características neuropáticas como los anteriores y su tratamiento se recomienda con antineuríticos18. 26 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Para evaluar la presencia de dolor neuropático se incorpora el cuestionario DN4, en el caso de presentar más de 4 puntos de 10 se inicará el tratamiento según flujograma manejo del dolor neuropático en anexos. Estudios electrofisiológicos y evaluación de lesiones neuromusculares El diagnóstico de las neuropatías periféricas 19se realiza mediante los estudios de conducción nerviosa y electromiografía. El estudio de la conducción nerviosa evalúa la velocidad de conducción del nervio y el impulso eléctrico a través del axón. La electromiografía evalúa la integridad de la unidad motora y permite localizar la lesión. Los hallazgos patológicos usualmente están en relación con fallo en el axón, daño de la mielina, una combinación de ambos y finalmente por patologías de la unidad motora. Estudios secuenciales pueden ayudar a monitorear el proceso de reinervación y recuperación de la unidad motora. Complicaciones neuromusculares Las lesiones por quemadura pueden provocar efectos devastadores en el sistema neuromuscular. La incidencia de neuropatía periférica es de un 15 a 29%19. Usualmente se producen en pacientes que han sufrido quemaduras mayores a un 20% de SCQ, aunque también pueden ocurrir en pacientes con quemaduras eléctricas de alto voltaje. La neuropatía periférica puede ocurrir de manera generalizada o localizada. Pacientes con neuropatía periférica, denominada polineuropatía, usualmente aquejan fatiga y disminución de la resistencia. Característicamente presentan debilidad distal de miembros superiores e inferiores, y puede afectar tanto las extremidades quemadas como las que no han sufrido quemaduras. Además, puede asociarse de déficit sensitivo. La etiología exacta es aún desconocida, sin embargo se ha sugerido como posible causa la neurotoxicidad producida por los múltiples fármacos utilizados en el tratamiento de estos pacientes. 27 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Por otro lado, la neuropatía localizada puede ser producida por compresión de un nervio, pudiendo estar asociado a técnicas inapropiadas en la colocación de férulas o mal posicionamiento en sala de operaciones, así como también podría resultar de la inmovilización en la cama del paciente. En estos casos, las lesiones pueden ser prevenidas o por el contrario promovidas. Desafortunadamente, las lesiones locales y generalizadas pueden ocurrir concomitantemente, generando un mayor déficit funcional del paciente. Neuropatías asociadas a la quemadura Lesiones térmicas: son lesiones poco comunes, esto en relación con la protección relativa con la que cuentan los nervios periféricos. Los nervios más superficiales que podrían estar en riesgo de lesión son el nervio ulnar a nivel del codo, y la rama superficial del nervio radial en el dorso del antebrazo. Sin embargo, el tejido nervioso podría coagularse cuando se ha sufrido una quemadura que afecte el tejido subcutáneo, grasa y tejidos subyacentes. Lesiones químicas: si se producen lesiones de espesor total, los nervios que se encuentren bajo este tejido podrían lesionarse por la acción directa del químico. Quemaduras por radiación: según investigaciones, se han reportado lesiones asociadas al uso de radioterapia en cáncer. Aunque los efectos de la radiación podrían producir daño a nivel del sistema nervioso central, parece que el sistema nervioso periférico es más resistente sin generarse lesiones del mismo19. Neuropatías asociadas al manejo de la quemadura Posicionamiento y ferulización19: existen tres zonas específicas que deben ser manejadas cuidadosamente para prevenir las lesiones neurológicas, estas son el hombro por la presencia del plexo braquial, el codo por el paso del nervio ulnar y la rodilla por el paso del nervio peroneo. La abducción del hombro mayor a 90º combinada con rotación externa, disminuye la distancia entre la clavícula y la primera costilla lo que podría resultar en compresión del plexo braquial. Así mismo, cuando esta posición 28 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 se combina con desplazamiento posterior del hombro puede ocurrir compresión del plexo. Cuando el codo se encuentra en flexión de 90º, el nervio ulnar es susceptible de sufrir compresión fisiológica por el ligamento arqueado, que se relaja cuando el codo está en extensión. Cuando el antebrazo está pronado, el nervio ulnar es susceptible de sufrir compresión externa contra la superficie donde el nervio descansa. La combinación de estas dos posiciones pone en doble riesgo al nervio ulnar y pueden ser vistas cuando el paciente se encuentra en posición prona o con la manos sobre almohadas, por esto las lesiones del ulnar pueden prevenirse manteniendo el codo en extensión y el antebrazo en supinación, con cambios de posición para mayor comodidad. El nervio peroneo es lesionado con frecuencia asociado a la vulnerabilidad del mismo a nivel de la cabeza del peroné. La compresión del nervio puede ocurrir cuando el miembro inferior se mantiene de manera prolongada en rotación externa (posición de rana), por la colocación de rollos en la cara lateral de la pierna o por un pobre recubrimiento de la férula Procedimientos en sala de operaciones: en esta área pueden ocurrir lesiones iatrogénicas asociadas al desbridamiento del tejido desvitalizado. Pueden resultar lesiones por compresión por el uso prolongado de torniquete elástico, usados para disminuir el sangrado. Se han descrito lesiones del plexo braquial debidas al posicionamiento forzado del hombro para la realización de toracotomías Vendajes: la colocación de vendajes compresivos muy apretados pueden producir presión directa sobre varios nervios, aunque el nervio peroneo se afecta con mayor frecuencia puede haber compromiso de otros nervios. Medidas preventivas incluyen la colocación de vendajes con menor presión, la realización de ventanas en áreas específicas y con la educación al personal en cambios en las técnicas de colocación de los vendajes. Aplicación de inyecciones: lesiones de nervios periféricos tras la aplicación de inyecciones intramusculares ocurren cuando se utilizan otras área alternas, siendo común la utilización y afección del músculo deltoides, se ha postula que la afección puede ocurrir como resultado de la reacción inflamatoria producida por el trauma de la aguja, presión por el volumen del medicamento inyectado, y toxicidad de la droga utilizada. Tracción esquelética: la colocación de pines usada para dar elevación y/o inmovilidad a un segmento posterior a la realización de colgajos, podría generar estrés a los nervios periféricos. Adicionalmente, cambios de la posición habitual podrían generar cambios en las fuerzas de tracción. Neuropatías asociadas a complicaciones de la quemadura 29 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Edema: en quemaduras con lesión mayor al 25% de SCQ, la capilaridad tanto del tejido no lesionado como del afectado por la quemadura se vuelve anormalmente permeable, llevando a la formación de edema. Así mismo, los fluidos de resucitación requeridos en el manejo inicial de la quemadura también aumentan el edema. La piel sana se expande para acomodar el edema, pero la piel con desnaturalización del colágeno y destrucción de las fibras elásticas, ha perdido esta capacidad. Si la quemadura es circunferencial, se crea un efecto tipo torniquete, llevando a isquemia de los tejidos, siendo necesaria la realización de la escarotomía y/o fasciotomía. De esta manera podemos encontrar lesión por compresión del tejido neurológico, así como por lesión quirúrgica tras el procedimiento realizado 19. Osificación heterotópica: la formación de tejido óseo anormal, puede contribuir en la compresión de las estructuras nerviosas, siendo el codo una localización frecuente con potencial de afección del nervio ulnar. Evaluación y manejo de complicaciones musculoesqueléticas Las lesiones musculoesqueléticas19 son menos frecuentes que las lesiones neuromusculares, sin embargo son igualmente devastadores. Se trata del efecto de la quemadura en el hueso, las articulaciones y los tendones. Osificación heterotópica: se puede definir como la formación de hueso nuevo en tejidos que normalmente no están osificados. Puede ocurrir en tejido blando alrededor de una articulación, en la cápsula articular y ligamentos, o a través de la articulación generando rigidez. Se ha descrito una incidencia de 0.1-3.3% en estudios retrospectivos de pacientes con quemaduras. Sin embargo en estudios prospectivos se describe una incidencia del 13.6-23%, este aumento en la incidencia se debe a la acuciosidad de los investigadores en el diagnóstico de esta patología. Puede ocurrir en una sola articulación o en múltiples, frecuentemente ocurre de manera bilateral. Dentro de las articulaciones afectadas están la articulación temporomandibular, el hombro, el codo, la muñeca, la mano, la cadera, la rodilla y el tobillo; pero de éstas las más involucradas son el codo, el hombro y la cadera. Estas formaciones se encuentran con mayor frecuencia en pacientes que han sufrido quemaduras de más de un 20% de SCQ de espesor total y en pacientes cuyas lesiones permanecen sin injertar por largos periodos de tiempo. Existen muchas teorías de la patogénesis de estas formaciones, una de ellas se atribuye al la alteración en el metabolismo del calcio. La inmovilidad 30 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 prolongada y el trauma se han asociado a un aumento en la movilización del calcio del hueso y a un incremento de la calciuresis. También se ha visto que con altas ingestas de proteínas (más de 150g/d), se duplica la movilización del calcio su excreción renal. Según estas teorías, se justificaría la formación de depósitos focales de calcio. Otra teoría, se fundamenta en que el trauma superimpuesto y el microtrauma repetitivo, conllevan a hemorragias locales. Clínicamente se manifiesta por dolor seguido de disminución del rango de movimiento, el edema y enrojecimiento podrían no evidenciarse fácilmente por la asociación con el tejido quemado. La evidencia radiológica en la fase temprana podría no encontrarse, sin embargo va ser visible tras varias semanas de inicio de los síntomas. Los exámenes de laboratorio son de escaso valor diagnóstico. Como tratamiento farmacológico se sugiere el uso de difosfato de etodronado, que inhibe la formación de cristales de hidroxiapatita. Se ha demostrado la resolución espontánea en pacientes que han mantenido la actividad de la articulación a tolerancia en el rango de movimiento que se mantiene libre de dolor. En los casos de no resolución espontánea y limitación funcional significativa o compresión nerviosa, se podría plantear la posibilidad de tratamiento quirúrgico. En los casos de compromiso neurológico, se recomienda la cirugía temprana. Posterior a la cirugía, se recomienda inmovilización por 7 días, en posición opuesta a la deformidad original, y posterior a este periodo iniciar con ejercicio activo. Osteoporosis: se describe como el cambio óseo más frecuentemente observado, estando presente hasta en un 36% de los pacientes con quemaduras severas. Puede estar en asociación con inmovilidad prolongada, infección, malnutrición o hiperactividad adrenocortical. Se han reportado fracturas patológicas asociadas a esta causa. La movilización temprana con actividades de carga de peso son muy importantes para disminuir la desmineralización ósea. Retardo del crecimiento óseo en los casos donde se compromete la placa epifisial. Formación de espículas óseas posterior a amputaciones, son más comúnmente vistas en niños y adolescentes que han sufrido una quemadura por fuego. También se pueden encontrar en pacientes que han sufrido quemaduras eléctricas aunque su etiología no está clara. Evaluación y manejo de complicaciones articulares 31 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Ocurren como secuela de quemaduras profundas. artrodesis o incluso de amputación19. Podrían requerir de Artritis séptica, se recomienda el uso de férulas en posición protectiva, posterior a la respuesta al tratamiento farmacológico, se puede iniciar con suave movilización pasiva, seguida de movilización activa. Luxaciones: raras, ocurren como resultado de trauma asociado, lesión capsular, mal posicionamiento o contractura de la cicatriz; para esta última se recomienda uso de férulas. Evaluación de complicaciones tendinosas Tendones expuestos19: se recomienda uso de férulas para mantener el reposo. Tendinitis: puede ocurrir por aumento del estrés a nivel del tendón, una localización frecuente es a nivel del tendón del supraespinoso. Dentro del manejo antiinflamatorio se recomienda el tratamiento oral, así como la aplicación de medios físicos. Evaluación y manejo de deformidades estructurales derivadas de la cicatriz Luxación y/o subluxación de articulaciones19 asociado a las fuerzas de la cicatriz hipertrófica. Se afectan con mayor frecuencia los huesos pequeños de la mano y del pie. Desviaciones del raquis: se puede generar escoliosis en niños con quemaduras asimétricas del tronco y en niños con diferencias en la longitud de los miembros inferiores por flexión de cadera y rodilla. Se puede desarrollar cifosis tras quemaduras en áreas anteriores del cuello y tronco, y se pueden empeorar en lesión del hombro con tendencia a la protracción escapular. Como parte del manejo, se debe trabajar en ejercicios para elongar la concavidad, fortalecimiento de la musculatura de la convexidad, control y entrenamiento postural. En algunas casos es necesario pensare en el uso de dispositivos para el posicionamiento como férulas o corsé. 32 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Protocolo de Manejo Fisioterapéutico del Paciente Sobreviviente de Quemaduras Terapia Física en Etapa Aguda del paciente quemado Objetivos específicos Valorar a cada paciente con el equipo de rehabilitación para determinar las prioridades terapéutica y las mejores intervenciones en términos de las deficiencias, estado previo o derivado de la lesión por quemadura3. Mantener al paciente en actividad física durante el proceso de hospitalización. Conservar arcos de movilidad de todos los segmentos corporales inclusive los involucrados en la quemadura (goniometría). Mantener el adecuado posicionamiento del paciente en las diferentes posiciones en que se encuentre, decúbito, sedente y bipedestación. Promover el fortalecimiento general del paciente y en especial prevenir la pérdida de fuerza de los segmentos involucrados en la quemadura. Lograr la independencia física del paciente de acuerdo a la evolución de la quemadura, en estos casos se incluye la marcha, traslados, movilización en la cama, participación activa en juegos y actividades que coincidan con su desarrollo según la edad. Iniciar los procesos de presoterapia y manipulación de piel según la evolución de la epitelización y el tiempo de internamiento del paciente. Enseñanar y entrenar a los padres sobre los ejercicios y cuidados en términos físicos para el niño (a) quemado (a). Actividades Valoración del paciente Una vez que se tiene la certeza de las áreas del cuerpo que han sufrido quemaduras, su extensión y profundidad se debe hacer un programa de actividades que el paciente debe realizar tanto con los segmentos que no se encuentran involucrados como con las áreas afectadas. Los segmentos 33 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 afectados pueden incorporarse en actividades físicas o bien ejercicio con el fin de mantener el trofismo del músculo, siempre y cuando no tenga contraindicaciones (debe coordinarse y estar pendiente de las decisiones quirúrgicas para no interferir con el adecuado cierre o epitelización de la piel). Es por esto que la valoración inicial del paciente debe ser detallada e involucra el equipo de trabajo tanto de rehabilitación como los médicos y las enfermeras que participan directamente con la curación del paciente, esto normalmente se discute los lunes durante las visitas semanales donde están todos los miembros del equipo de UCINQ. Hay dos visitas semanales de valoración conjunta: la primera los lunes descrita anteriormente y la segunda los miércoles con el equipo de rehabilitación; en estas visitas se comentan todas las situaciones de interés. Es primordial que cuando ingresa el paciente se comente con el cuerpo médico de UCINQ tanto de rehabilitación como especialistas o médicos generales las contraindicaciones. Ambientes y materiales para desarrollar la terapia física Se pueden utilizar como espacio para la terapia física múltiples escenarios y diversos materiales que los terapeutas físicos conocen y que ayuden a mantener los objetivos con el paciente que ha sufrido quemaduras. De esta forma se puede complementar la terapia que deben realizar los padres y mejorar las condiciones del niño. En el siguiente cuadro se resumen algunos de estos: Cuadro 7. Ambientes y materiales para terapia física Ambientes Materiales Habitación del niño Rollos, cuñas, bipedestadores, bicicletas estables, balones terapéuticos, gradas, rampas, barras paralelas, ligas, caminadoras, pesas y otras ayudas físicas Su cama Área de juegos o salas multipropósito Colchonetas Camones neurológicos Camillas 34 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Actividad física y ejercicio El trabajo con los niños en esta etapa de movilización física y ejercicios está orientado a mantener el adecuado estado físico general y conservar los arcos de movilidad20 se caracteriza e inicia el gran aporte y apoyo de los padres o los cuidadores del paciente quienes comparten con él niño (a) tiempo prolongados. Ellos deben velar por que el niño cumpla las tareas de orden físico, las recomendaciones y las sesiones de una forma constante en la mañana y tarde que se encuentran con el paciente, durante la noche es esencial que velen por el posicionamiento y vigilen que el niño no toque ni manipule los monitores o las áreas de su cuerpo que están bajo cuidados especiales (injertos o lesiones que están descubiertas y el niño puede rascar). Los ejercicios en los niños tienen los mismos objetivos musculares y articulares que en los adultos, sin embargo en los niños más pequeños se hacen a través de actividades lúdicas y divertidas. En niños más grandes debe asumirse el fortalecimiento muscular de forma más específica y solicitar el compromiso de ellos para obtener los mejores resultados. Desde el día uno se dan indicaciones a los padres según el estado del paciente, aún sean solamente sobre estimulación general para la edad del niño. El compromiso de los padres o cuidadores es importante desde el inicio independientemente del tiempo que vaya a estar el niño (a) hospitalizado. El proceso posterior requiere un gran trabajo por parte del equipo de rehabilitación en el hospital, constancia de los padres y cuidadores en el hogar y participación del niño (a). Se inicia con tres actividades: estimulación física, actividad física y/o ejercicio. Estas actividades se indican en series de pocas repeticiones (series de cinco repeticiones) al menos cada dos horas. Según el estado de la piel se define el número de repeticiones, intensidad y la frecuencia de los ejercicios. El ejercicio inicialmente es prescrito y aplicado por el terapeuta, posteriormente se supervisa diariamente la realización por parte de los padres o cuidadores. El horario de atención al paciente en etapa aguda es durante las tardes y se aprovecha para evacuar dudas a los padres, realizarle la terapia al niño y reevaluar diariamente el avance físico y tomar en cuenta cambios según los logros del paciente en el programa físico. Se utiliza la goniometría para verificar arcos de movilidad y esto permite llevar un registro. 35 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 En algunos casos el paciente realiza las movilizaciones y ejercicios de forma activa y en otras ocasiones se debe realizar las actividades de forma asistida o forzada. Se cuenta con el beneficio de poder realizar la movilización forzada con el niño (a) bajo anestesia general y continuar con el niño despierto actividades menos dolorosas ya que siempre se debe velar por la menor producción de dolor21. Presoterapia En algunos casos debido a la extensión y evolución de la quemadura debe colocarse la presoterapia al paciente, esto cuando la lesión haya epitelizado entre los 14 y 21 días20.En muchos casos lo que sucede es que aunque hay zonas del cuerpo que requieren curaciones, hay otras que una vez valoradas por el equipo de rehabilitación pueden iniciar esta etapa del tratamiento. Este proceso debe iniciarse con la enseñanza a los padres sobre la colocación tanto para que ellos hagan conciencia del uso como para que causen dentro de las posibilidades la menor incomodidad al momento de ponerla. La preso terapia debe usarse por 23 horas y se debe retirar para humectar la piel con crema de rosas al menos tres veces al día, sin embargo los ejercicios deben poder realizarse con la presoterapia. Solamente en algunos casos específicos se modifica esta condición y se quitan para prevenir demasiado roce en la piel para algunos ejercicios o actividades. Marcha Con respecto a la marcha se debe valorar en todos los niños el inicio temprano de la misma aunque tenga alguna parte de miembro inferior quemado. Alguno aspectos que se deben considerar son: contraindicaciones, tiempos de espera posteriores a procedimientos quirúrgicos, necesidad de supervisión, los cuidados sobre patrón de marcha y ayudas técnicas necesarias. Se le ofrece al paciente la opción que le permita mayor independencia o bien se coordina con los médicos fisiatras sobre el uso de alguna prótesis u otra ayuda externa. 36 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Metas Cuando el niño finalice su proceso de hospitalización debe estar: Físicamente activo de manera que esté motivado y con la capacidad de mover sus extremidades y realizar actividades de acuerdo a su edad (arrastre, gateo o marcha). El niño debe tener un nivel de independencia física que le permita tener un desarrollo al nivel que le corresponde. Tener todos los movimientos de sus articulaciones conservados aunque dentro del proceso haya habido alguna deficiencia. No debe tener contracturas resultado de un posicionamiento inadecuado. Debe caminar (independiente, con asistencia o bien con alguna ayuda física externa) a menos que definitivamente haya tenido alguna pérdida de sustancia que no se haya compensado, que esté recién injertado en pie, ingle, fosa poplítea. Debe mantener los ejercicios asignados para mantener la condición muscular adecuada. Los padres deben dominar los cuidados de posicionamiento, ejercicios según el nivel de evolución del niño y colocación de la presoterapia (si se le colocó durante su hospitalización). Terapia Física en Etapa Subaguda del paciente quemado Objetivos específicos Evaluar con el equipo de rehabilitación sobre la necesidad de presoterapia e inclusión dentro del programa de rehabilitación. Ofrecer al paciente el seguimiento sobre actividad física y cicatrización. Vigilar e insistir en los cuidados de la piel. 37 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Vigilar sobre los próximos procedimiento quirúrgicos para realizar programas de preparación física pre - quirúrgica. Actividades Valoración del paciente La evaluación de los niños para iniciar el proceso de rehabilitación en UCINQ se realiza los días lunes en la “Clínica de valoración” de los pacientes sobrevivientes de quemaduras. Los niños (as) son referidos directamente del área médica o de enfermería quienes consideran que el niño ha terminado las curaciones supervisadas por enfermería y está listo para iniciar el proceso de rehabilitación. Presoterapia y cuidados de piel En esta etapa debe iniciarse la presoterapia de forma completa debido a que ya presentan hipertrofia en la piel o bien señales de alta actividad cicatrizal. La presoterapia debe ser vigilada de forma frecuente para prevenir afectar la piel que aún está demasiado frágil. Los cuidados de humectación y protección del sol son esenciales en esta etapa para prevenir manchas en las zonas cicatrizales e inclusive las hipopigmentadas (se recomienda la humectación al menos tres veces al día y protección solar de un factor mayor a 50). La presoterapia consiste en el uso constante de prendas que producen presión en las áreas del cuerpo que tienen secuelas de quemaduras. La hipopigmentación y la protección del sol no son criterios para el uso de presoterapia, por tanto debe colocarse presoterapia en cicatrices con tendencia a la hipertrofia. Se realiza el test de vitropresión en el cual el llenado capilar es muy rápido (2 segundos) e indica demasiada actividad cicatrizal. 38 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 La presoterapia es la primera medida que permite reorientar las fibras de colágeno, y produce supresión cicatrizal. Estas técnicas producen reducción del flujo sanguíneo al colágeno, hipoxia del tejido cicatrizal, lo cual se traduce en una disminución o estabilización de la cicatriz. Existen diferentes materiales para producir presoterapia eficaces tales como ‘tubi-grip’, vendas elásticas y prendas en material de ‘lycra’. Para obtener el mejor efecto las prendas deben ser usadas por 23 horas al día quitándolas solamente para el baño y colocación de un emoliente / humectante. En el caso de UCINQ se cuenta con Crema de Rosas la cual también se brinda a los niños (as) para que continúen su uso en el hogar. Es importante mencionar que en los casos en que se colocó injertos se debe ser prudente y colocar las prendas hasta que estén curados22. El niño (a) es citado en las próximas dos semanas el día martes o viernes en horario de 8:30 a.m. a 11:30 a.m. para tomar las medidas con las cuales la costurera especialista en confección de prendas. Cada prenda se elabora de forma individualizada, debe producir una presión según la literatura ente 15 y 35 mmHg 19 y seguir las indicaciones del fisioterapeuta. Al proceso de diseño, elaboración, entrega, correcciones, cambio y creación de nuevas prendas se denomina “Taller de prendas” el cual está en proceso de ser incorporado en UCINQ. Es primordial la claridad de los objetivos con cada paciente para no colocar ni más cosas de las que requiere ni mucho menos tener un escaso tratamiento. En muchos casos y por el comportamiento cicatrizal es necesario colocar insertos, los cuales consisten en materiales específicos de distintos grosores y firmezas que ayudan a producir mayor presión a la cicatriz de forma puntual y son capaces de mejorar y modificar la actividad cicatrizal y / o la hipertrofia. Masoterapia Junto con la presoterapia y durante esta etapa se utilizan técnicas manuales que permitan presión y no cizallamiento23.Dentro de estas técnicas se encuentran: Digitopresión; consiste en hacer presión con la yema de los dedos sobre las zonas que presentan cicatriz o actividad y apretar por diez segundos con una firmeza que permita ver la mitad de la uña del terapeuta blanca. 39 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Presión con círculos: consisten en colocar la yema de los dedos sobre la cicatriz, apretar y realizar círculos sin producir frotación por diez segundos. Ambas tipos de estimulación manual pueden realizarse tres veces al día en sesiones de diez repeticiones cada una. Actividad física y ejercicio Con respecto a la condición física general se mantienen los criterios de individualidad y evolución de cada paciente contemplados en la etapa aguda. Metas Cuando el paciente finalice la etapa sub aguda debe: Tener una adecuada adhesión al tratamiento de presoterapia. Los padres deben trabajar activamente y diariamente según las indicaciones sobre las actividades físicas, ejercicio y terapias manuales. El niño (a) debe mantenerse perfectamente humectado y en los casos que haya prurito debe estar con las recomendaciones médicas correspondientes. Iniciar programas de preparación física pre – quirúrgica en los niños que vayan a ser operados en relación a las secuelas de quemadura. Terapia Física en Etapa crónica del paciente quemado Objetivos específicos Dar el seguimiento oportuno según las necesidades de cada paciente (masoterapia, cambio y valoración de presoterapia, ejercicios y tratamientos en general). Vigilar sobre los próximos procedimientos quirúrgicos para realizar programas de preparación física pre - quirúrgica. Solicitar apoyo del equipo de rehabilitación en decisiones importantes sobre adherencia al tratamiento y cumplimiento de las indicaciones por parte de los padres o encargados. 40 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Mantener valoraciones regulares sobre actitud postural y sus adecuadas correcciones. Vigilar sobre la posible necesidad de uso de alguna ayuda física para comentarlo con el equipo de rehabilitación. Actividades La etapa crónica es quizás la más larga debido a que para este momento lo que se cuida es la cicatrización y el mantenimiento y mejora de las características físicas de cada paciente. Estos cuidados se dan a través de muchas técnicas de terapia física que para este momento se usan con mayor libertad ya que se ha alcanzado una madurez cicatrizal importante. Presoterapia Con respecto a la presoterapia el seguimiento es continuo de al menos dos veces al mes durante los primeros dos meses que se inicia su uso. Posteriormente se dan las citas de control y dependiendo de la condición de cada paciente se dan cada mes al menos durante el primer año. Más adelante los lapsos entre citas pueden ser más prolongados. La presoterapia debe usarse hasta que la cicatriz sea plana, suave y se encuentre mucho más desvascularizada, lo cual tarda hasta 2 años23. Masoterapia Con respecto a la masoterapia se usan diferentes técnicas dependiendo de la evolución de la cicatriz y esto principalmente en términos de la disminución de la actividad cicatrizal. Algunos tipos de masaje que se utilizan e esta etapa se describen en la siguiente tabla: 41 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Cuadro 8. Descripción de técnicas de masoterapia Tipo de masoterapia Descripción de la técnica Pellizcamiento Dos dedos separados por una distancia de 3 cm sobre la cicatriz y se pellizca. Puede hacerse con o sin torsión. Amasamiento Colocando los dedos a los lados de la cicatriz empujo y presiono la piel en una sola dirección (enrollando la piel). Masaje transversal Se colocan los pulgares uno al lado del otro sobre la cicatriz y se ejerce presión moviendo los dedos en direcciones opuestas. Torsión Con los dedos colocados sobre la cicatriz, dando estabilidad a la mano debe torcer los dedos en direcciones opuestas. Aproximaciones Con los dedos índices o pulgares se colocan uno frente al otro y se aproximan los extremos de la cicatriz. Tracción de piel Se pellizca la piel y se realiza una leve tracción hacia afuera para disminuir adherencia cicatrizal. Técnicas de desensibilización Se utilizan técnicas de desensibilización para el prurito y tratamiento de la actividad cicatrizal. A continuación se detallan algunas: Crio masaje19 por lapsos de 5 minutos no constantes sobre la cicatriz en los momentos en que hay más prurito y en algunos niños de forma diaria una vez al día. Uso de vibradores (pueden ser eléctricos o técnicas manuales se utilizan por al menos diez minutos en cada zona afectada). Parafina: Se realizan 12 inmersiones y debe hacer un estiramiento pasivo posterior a la aplicación. Ayuda a suavizar la cicatriz y se beneficia con las características del aceite19. Presoterapia 23,vacum (como técnica de masaje similar al pellizcamiento en cicatrices maduras). 42 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Técnicas de electroterapia (para desensibilización y manejo cicatrizal y del dolor). Insertos20 que pueden ser materiales como espuma de diferentes densidades, materiales acrílicos, polímeros, entre muchos otros materiales que buscan hacer mayor presión sobre la cicatriz. Láminas y gel de silicone También se usa el Silicones12 que es un material que se usa sobre las cicatrices ya sea en forma de lámina o como gel. Su mecanismo de acción es aumentando la temperatura de la cicatriz, hidratando y puede tener un efecto hipóxico sobre la cicatriz. Facilita que la cicatriz sea más suave y plana, se utiliza en cicatrices hipertróficas y queloides. La literatura recomienda un periodo de uso de dos a tres meses14 ampliable hasta los seis meses24. Según la evolución y las mejorías observadas en el paciente14 se inicia en periodos de uso de ocho a doce horas para posteriormente prolongar su uso hasta las 24 horas en tanto no haya irritación de la piel. Este material debe ir en contacto directo con la piel y adicional a su efecto por contacto puede mejorar combinado con presoterapia. Se puede usar en zonas especiales como en la cara adherido solamente. Actividad física y ejercicio La terapia física a través de ejercicios continúa pero siempre en función de las necesidades y los avances del paciente20 como se mencionó en el manejo en etapa aguda el compromiso de los padres es primordial. Metas Debe diferenciarse la maduración de la cicatriz con la finalización de la etapa crónica (depende de los procedimientos reconstructivos que se le realicen). Para este periodo se debe lograr: 43 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Según la evolución del paciente y evaluando los resultados de la terapia se debe valorar la suspensión del uso de presoterapia. Los padres y el niño (a) deben tener clara la importancia del masaje diario debido al crecimiento los niños (as). Se debe iniciar procesos de preparación física pre - quirúrgica en los casos que los niños (as) vayan a ser sometidos a cirugía reconstructiva en esta etapa. Los niños deben tener la piel correctamente humectada y con la menor cantidad de pigmentación inadecuada posible. Deben tener el hábito de uso de crema de rosas u otro humectante / emoliente y protector solar tanto de los padres como de los niños (as). La adherencia al tratamiento debe ser de un 100% Los niños deben haber recibido un seguimiento constante y modificado hábitos incorrectos sobre postura, marcha y contar con las ayudas externas necesarias. 44 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Protocolo de Intervención en Terapia Ocupacional para niños Sobrevivientes de Quemaduras Generalidades de la Intervención Ocupacional En el momento de brindar la Intervención por parte del Terapeuta ocupacional a un niño, niña o adolescente que ha presentado una quemadura se deben considerar diversos factores que se encuentran presentes en el proceso tales como: Cuadro 9. Intervenciones generales en Terapia Ocupacional a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Estado de las heridas Porcentaje quemadura Tipo de quemadura Localización quemadura Zonas afectadas Mecanismo de lesión Densidad de las cicatrices Medición nivel de edema Rango de movimiento Intereses lúdicos k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. Resistencia Dominancia manual Tolerancia al dolor AVD-Básicas AVD- Instrumentales Funcionalidad Patologías asociadas Contexto familiar Contexto educativo-Grado Intereses Objetivos de la Intervención del Terapeuta Ocupacional por fase de tratamiento La Intervención25 que se brinda a los niños y niñas sobrevivientes de quemaduras por parte del Terapeuta Ocupacional como miembro del equipo interdisciplinario inicia desde el momento mismo de la hospitalización del niño hasta su regreso a la casa y escuela, incluyendo los reingresos hospitalarios para recibir procedimientos quirúrgicos que contribuyan a manejar las secuelas o limitaciones propias del proceso de cicatrización que en cada caso van a ser diferente. Es importante para dar inicio a la aplicación del protocolo la evaluación ocupacional que permite establecer el desempeño inicial, posteriormente la evolución y egreso del paciente. A través de la evaluación se determina el diagnóstico y pronostico Ocupacional, la Asociación Americana de Terapia 45 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Ocupacional (2000) establece que debe incluirse en el informe de evaluación de manera clara y precisa las actividades propias de cada edad-desarrollo, los roles, habilidades, componentes ocupacionales y contextuales. Posteriormente se deben establecer las áreas deficientes para establecer de forma objetiva el nivel funcional y de independencia del niño y su familia. Este punto de partida, la evaluación, permite establecer el plan de tratamiento ocupacional basado en metas y objetivos terapéuticos centrados en el niño y su familia. De acuerdo a Ann Mosey y Creek (1977) este proceso de razonamiento clínico debe basarse en un encuadre terapéutico firme, solido, basado en el respeto, comunicación, entendimiento y colaboración mutua, ya que cuando el paciente y su familia conocen de manera clara las actividades, limitaciones y posibilidades que brinda la terapia para lograr una mejoría, se logra mayor adherencia al tratamiento empatía con el equipo de profesionales. A continuación se establecen en un esquema general las 4 fases de intervención propuestas en Terapia Ocupacional para la atención de niños y niñas sobrevivientes de quemaduras. Posteriormente en el protocolo se establecen las fases y los objetivos propios de cada uno. Finalmente se explican las técnicas más comúnmente utilizadas por parte de Terapia Ocupacional como parte del proceso terapéutico de atención. 46 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Fase aguda (cuidados agudos) Durante esta fase la reanimación y el tratamiento de las heridas constituyen la prioridad del equipo de profesionales a cargo del paciente. Desde este momento se inicia la atención integral al niño con quemaduras y de la atención terapéutica desde la visión del Terapeuta Ocupacional Cuadro 10. Objetivos durante fase aguda -TO Fase aguda (cuidados agudos) Objetivos de Intervención en Terapia Ocupacional a. Evaluar a nivel funcional y ocupacional al paciente y su familia b. Apoyar el proceso de estabilización del paciente dado a partir de los profesionales tratantes c. Prevenir probables deformidades que pudieran impedir la funcionalidad e independencia d. Aplicar técnicas de posicionamiento acordes a cada caso e. Prevenir las contracturas así como la tensión de la piel que compromete la función. f. Manejar el edema y el dolor. g. Evaluar y elaborar el tipo de ferulaje que requerirá el paciente antes, durante o posterior al proceso quirúrgico o curativo. h. Evaluar y elaborar el tipo de adaptaciones funcionales que requerirá el paciente. i. Promover las actividades terapéuticas pasivo asistidas j. Evaluar e intervenir en las habilidades del control motor oral. k. Proveer estimulación sensorial o multi-sensorial en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), cuartos de aislamiento o en salón general de pacientes l. Prevenir el des-acondicionamiento en la ejecución de las AVD básicas e instrumentales m. Educar a la familia con respecto al proceso de tratamiento n. Educación en el cuidado de la piel. o. Promover las actividades de juego, esparcimiento, previniendo así el aislamiento social. 47 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Fase subaguda (incluidos cuidados postoperatorios) Durante esta fase el objetivo es tener el 50% de la resolución de la herida hasta el cierre completo. La atención en Terapia Ocupacional se centra en las actividades pasivo-asistidas y asistidas, inmovilización y posicionamiento de la zona injertada en las posiciones prescritas durante el tiempo indicado lo que aumentará la adherencia e integración del injerto. Puede ser necesario según el caso, la valoración y elaboración de férulas cuando se realizan los procedimientos de curación, injertos, desbridamientos o procedimientos reconstructivos en la sala de curación bajo anestesia. La inmovilización es necesaria para impedir el desplazamiento de los injertos cutáneos durante su vascularización. Cuadro 11. Objetivos durante fase subaguda -TO Fase subaguda (incluidos la fase de cirugía de las heridas y cuidados postoperatorios) Objetivos de Intervención en Terapia Ocupacional a. Conocer y aplicar los periodos de posicionamiento e inmovilización según la zona corporal tratada según la recomendación del equipo. b. Diseñar férulas e implementar técnicas de posicionamiento para la inmovilización de acuerdo al procedimiento quirúrgico realizado. Pueden ser confeccionadas en sala de curaciones según criterio del cirujano. c. Enseñar a la familia a proporcionar estimulación sensorial apropiada para disminuir la frustración por la desorientación e inmovilización del paciente. d. Proporcionar dispositivos de adaptación para incrementar las habilidades de auto cuidados cuando sea apropiado. e. Prevenir la tromboflebitis, la tensión cutánea y la atrofia por desuso de áreas no inmovilizadas mediante la implementación de un plan controlado de actividades terapéuticas para las áreas proximal y distal del sitio injertado f. Realizar una evaluación e intervención integral del paciente en las siguientes áreas: sensibilidad, dolor, edema, control motor oral. g. Aplicar técnicas de Terapia Lúdica y juego según la edad del paciente. h. Aplicar de técnicas de presoterapia, licras de compresión y soporte vascular según el caso i. Aplicar técnicas de estimulación a nivel propioceptivo-vestibular-táctil. j. Aplicar diversas técnicas de intervención ocupacional en las siguientes áreas: habilidades de procesamiento, habilidades motoras finas y gruesas, habilidades de socialización y habilidades cognitivas. k. Aplicar técnicas de facilitación muscular propioceptiva en las AVD. l. Entrenar en técnicas de vestido, alimentación, traslados y desplazamientos. m. Continuar con el proceso de adherencia al tratamiento por parte de la familia y el paciente. 48 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Fase crónica y de atención por Consulta externa Comienza tras el cierre de las heridas y continúa con el proceso de crecimiento del niño, incluye la adaptación del niño y niña a su ambiente familiar, educativo, social y comunitario. El objetivo primordial de esta fase es lograr el máximo potencial funcional. Cobra relevancia la cicatriz de la quemadura y su riesgo de contractura e hipertrofia. Es importante que el paciente asuma responsabilidad en su auto-cuidado. Cuadro 12. Objetivos durante fase crónica y consulta externa -TO Fase crónica o de atención por consulta externa Objetivos de Intervención en Terapia Ocupacional a. Promover la funcionalidad en actividades de la vida diaria básica e integral de forma independiente. b. Monitorear las condiciones de sensibilidad, dolor o edema que influyen en el desempeño funcional. c. Dar seguimiento al ferulaje y a las adaptaciones que se encuentre utilizando. d. Elaborar rutinas de actividades individualizadas. e. Evaluar y promover los patrones funcionales e integrales de manipulación de Miembros superiores (MSS). f. Aplicar técnicas de presoterapia. g. Promover los patrones integrales y funcionales de movimiento de MMSS. h. Promover la mejor integración corporal, esquema corporal y percepción de sí mismo. i. Aplicar técnicas diversas de estimulación a nivel: de sistema propioceptivo, vestibular, táctil, coordinación viso-espacial y habilidades cognitivas. j. Aplicar técnicas de arte terapia, músico terapia, expresión corporal. k. Promover las actividades de juego. l. Promover las habilidades de socialización. m. Brindar educación al niño, cuidadores y/o padres de familia. Fase de Reinserción al ambiente educativo, familiar, social y comunitario Esta fase es muy importante dentro del proceso de intervención, ya que todas las acciones terapéuticas que se realizan en Terapia Ocupacional y rehabilitación en general están orientadas a facilitar la reinserción al ambiente escolar, familiar, social y comunitaria del niño que ha presentado una quemadura enseñándoles a utilizar sus capacidades funcionales remanentes. En esta fase se trabaja coordinando las acciones educativas de visita escolar y seguimiento educativo con el equipo de psicología y educación 3,25. 49 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Cuadro 13. Objetivos durante fase de reinserción -TO Fase de reinserción al ambiente educativo, familiar, social y comunitario. Objetivos de Intervención en Terapia Ocupacional a. Dar seguimiento al ferulaje y a las adaptaciones que se encuentre utilizando. b. Colaborar con el equipo de psicología y educación en la visita escolar según el caso. c. Elaborar rutinas de actividades individualizadas. d. Promover el retorno a los roles propios de cada niño, niña o adolescente. e. Promover el rol educativo coordinando con psicología y educación visitas escolares, adaptaciones para el desempeño y refuerzo terapéutico académico. f. Asesorar adaptaciones arquitectónicas y realizar la visita al hogar en caso necesario. g. Brindar educación a maestros, educadores, compañeros del niño sobreviviente de quemaduras sobre el proceso de Terapia Ocupacional que ha afrontado. h. Promover las habilidades de socialización. i. Brindar educación al niño, cuidadores y/o padres de familia. j. Brindar seguimiento al niño y su familia. Áreas de Intervención según protocolo de Terapia Ocupacional Posicionamiento Terapéutico El posicionamiento terapéutico permite controlar y reducir el edema, mantener la capacidad funcional muscular, mantener la longitud muscular durante el reposo (se puede apoyar esto con el ferulaje de reposo) asegurar la cobertura e integración de injertos cutáneos, prevenir las contracturas y manejar la tensión de la piel que compromete la ejecución funcional de los patrones y actividades 25. Por otra parte, un adecuado posicionamiento puede ayudar a prevenir y minimizar los efectos adversos del encamamiento prolongado a nivel de nervios y estructuras óseas comprometidas o no con la quemadura. Para lograr un adecuado posicionamiento se pueden utilizar las férulas, cuñas de espuma, rollos de espuma, geles de silicón, rollos y cuñas de silicón, madera reforzada y acolchada u otros materiales para lograr este objetivo19. 50 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 El protocolo y la técnicas de posicionamiento se desarrollan inicialmente en la fase de cuidados agudos pero pueden y deben ser aplicadas en el momento o fase que el paciente lo necesite. Cuando se presenta una quemadura, el edema se desarrolla en las primeras 8 a 12 horas posteriores y se reporta en la bibliografía que a las 36 horas pueden presentarse picos en el aumento del proceso de inflamación y edema19. El temor del paciente al movimiento por el dolor que se presenta, genera posiciones protectivas antiálgicas tanto en miembros superiores como inferiores, incluyendo cuello cabeza tronco, lo que a mediano y largo plazo van a afectar su desempeño funcional e independiente en las actividades de vida diaria que realiza. Por ello el posicionamiento busca romper este ciclo vicioso. A continuación se detalla el posicionamiento recomendado cuando se presentan lesiones producidas por quemaduras4,27. Cuadro 14. Posicionamiento recomendado según área Área Cuello/Cabeza /Cara Posición requerida Neutro leve extensión cabeza elevada 30-45 grados abducción a 90 grados antebrazo supinado (palma arriba) aducción horizontal a 20 grados codo en extensión completa antebrazo supinado Hombro Codo muñeca 15-30 grados de extensión MCF's 70-90 grados de flexión IF's totalmente extendidas Dedo pulgar abducido y en oposición línea media Mano Tronco Cadera Rodilla abducción de 15-20 grados caderas en extensión completa extensión total Pie/Tobillo dorsiflexión neutral Gráfico posicionamiento 19 51 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 De acuerdo a la severidad de la quemadura y el area del cuerpo comprometido se puede establecer la predispocicion del area afectada a la contractura, la cual se empieza a establecer desde el momento mismo de la lesion y hasta despues del proceso de rehabilitacion integral afectando el manejo funcional del paciente en el area de Terapia Ocupacional. Por lo tanto, se deben conocer esas predispiciones de las estructuras y zonas del cuerpo afectadas para enfocar de manera oportuna y preventiva el tipo de ferulaje y posicionamiento a utilizar 19. Cuadro 15. Predisposión a contracturas según área involucrada Area del cuerpo Predisposición a la contractura en Posicionamiento Cuello Flexión Hiperextensión o extensión Axila zona anterior Aducción de hombro Abducción de hombro Axila zona posterior Extensión de hombro Flexión de hombro Fosa antecubital Flexión de codo Extensión de codo Codo Pronación Supinación Muñeca Flexión Extensión Dorso de mano y dedos Hiperextensión de MCP Flexión de MCP Flexión IF Interfalángicas en extensión Aducción de pulgar Abducción palmar y oposición del pulgar Flexión de dedos Extensión de dedos Oposición del pulgar Abducción radial del pulgar Flexión Extensión Aducción Abducción Rotación externa Rotación neutra Rodilla Flexión Extensión Tobillo Flexión plantar Dorsiflexión Ortejos (quemadura dorsal) Hiperextensión Flexión plantar Ortejos (quemadura plantar) Flexión plantar Extensión (dorsiflexión) Palma de la mano y dedos Cadera 52 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Por otra parte se debe cuidar de manera estricta el posicionamiento y ferulas utilizadas para minimizar los efectos anatomofisiologicos producidos por las quemaduras, permitir un adecuado proceso de curacion que prevenga las nueropatias compresivas. Se debe revisar de manera rigurosa el tiempo de posicionamiento según protocolo e indicaciones medicas, revisar las posibles zonas de presion en bordes, correas de apoyo y vendajes utilizados para evitar complicaciones secundarias. De igual forma se debe contar con el apoyo y brindar educacion permanente a la familia del paciente y enfermeria para prevenir estas dificultades19 . Cuadro 16. Lesiones posicionamiento Nervio Cutáneo occipital Radiculopatia cervical Supraescapular Plexo braquial Mediano Cubital Radial Digital mano Peroneal Digital pie comunes de nervio periférico asociado a mal Causa Presión sobre la cabeza al apoyo de la dona de gel Secuelas de quemaduras eléctricas Hiperprotracción y excesiva rotación anterior del hombre Prolongada posición prono Prolongada posición decúbito lateral Presión por vendajes Prolongada o excesiva abducción de hombro Excesivo estiramiento sostenido o extensión-flexión de muñeca Prolongada presión o codos flexionados en posición pronada Prolongada flexión de codo o prolongada presión a lo largo del epicóndilo medial Inyecciones-infiltraciones directas Presión en la axila Fuerte presión entre dedos Posición de rana (rotación externa cadera y flexión de rodilla) Presión por los vendajes Hiperextensión y subluxación de pies Ferulaje y adaptaciones El conocimiento básico de los principios del ferulaje, la evaluación frecuente de la función del paciente, sus necesidades, el estado de la piel, y la adaptación de la férula así como la creatividad del diseño, son necesarios para cualquier programa efectivo. 53 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 El uso de férulas en la asistencia de las quemaduras varia con la fase de la cicatrización de las heridas y según cada caso (extensión, localización, retracción, hipertrofia, dolor y edema). Los objetivos del ferulaje son: Prevenir la tensión muscular ligamentaria en las articulaciones. Ayudar a reducir el edema. Mantener en descanso funcional las articulaciones. Permitir el flujo sanguíneo hacia los músculos. Prevenir las contracturas. Disminuir el umbral del dolor. Posicionar segmentos. Asistir la función motora o prevenir el movimiento (ver manejo de injertos) El ferulaje es generalmente asegurado con gasas o vendas de algodón, los tipos de férulas varían ya que pueden ser estáticas o dinámicas. Elaboradas en materiales termoplásticos, yeso, materiales transparentes, entre otros. Pueden ser utilizadas en conjunto con una variedad de materiales de presoterapia a través del uso de licras, mallas, vendajes de coban, vendajes elásticos tubulares, cuero, silicón, espuma, foam u otra variedad de insertos utilizados para disminuir la cicatriz hipertrófica. La formación de cicatrices hipertróficas es el resultado más común de las quemaduras profundas. La presión es una de las terapias para prevenir la formación de cicatrices y controlar el crecimiento. Su aplicación debe llevarse a cabo durante 12 a 18 meses después de la cicatrización. En el diseño de la prenda compresiva el Terapeuta Ocupacional debe tener en cuenta el tipo de cicatriz, si hay compromiso de áreas articulares o pliegues corporales, reacción de la piel en cada niño, historia de alergias previas, tipo de quemadura, momento de curación y cierre total de la piel. Para facilitar el uso de la prenda compresiva se debe enseñar a los padres de familia el uso, cuidado, indicaciones de aseo e higiene que se debe tener con la prenda. Se debe estar atento al prurito que puede aparecer en el proceso de recuperación de la piel y que puede dificultar el uso de la prenda compresiva y del ferulaje. 54 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Por otra parte el uso de la licra puede estar acompañado en los casos que lo requieren de férula o de férulas ultra selectivas elaboradas en materiales termoplásticos siliconados que se colocan como insertos dentro de la prenda compresiva en especial a nivel de mano y cumplen una doble función con excelentes resultados. El tiempo de utilización puede variar igualmente de acuerdo al objetivo buscado. El horario de ferulización se debe explicar claramente a la familia y cuidadores, para que ellos contribuyan en su uso, practicando junto con ellos la forma adecuada de colocación, uso y mantenimiento de la férula. Es muy importante que este horario e indicaciones sean comunicadas a enfermería para que conste en el kardex y sea una indicación terapéutica a cumplir con el paciente de igual importancia como las indicaciones medicas o farmacológicas28. Cuando se requiere, debe ser colocado junto a la cama del paciente las indicaciones de uso del ferulaje y posicionamiento. Debe evaluarse rutinariamente el uso de la férula según horario establecido, al igual que las zonas o bordes donde pudiera generar lesiones o compresiones nerviosas y tener en todo momento en cuenta las recomendaciones del cuidado de la piel por intervalos de tiempo hasta ampliarlo a horas de uso. Cualquier alteración de la piel causada por la férula se debe reportar al departamento de rehabilitación4. A continuación se muestran algunas de las férulas utilizadas en la Unidad de Cuidado integral del Niño Quemado con sus indicaciones. 55 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Cuadro 17. Indicación de férulas y horarios Indicación uso de férulaje Explicación indicación uso de ferulaje Férulas de No retirar Férula posición de quemado 4,19,27 Son férulas fijas excepto para terapia si el paciente puede recibirla, cambios de apósito, vendajes y en inspecciones de la piel. Las indicaciones para ferulizar incluyen: o Férulas que refuerzan vendajes postautoinjerto. o Aplicación de Integra o Autoinjertos o Aquacell previo a no oclusión o Férulas para mantener la “posición de quemado” en quemaduras profundas circunferenciales o profundas en zonas de flexión a través de las articulaciones. o Férulas para mantener arcos de movimiento ganado. o Pacientes que no sean capaces de soportar un programa de ejercicio o posicionamiento diferente al de “10 horas sí, 2 horas no” Férulas para mantener la “posición de quemado” en quemaduras superficiales circunferenciales y en zonas de flexión a través de las articulaciones. Férulas que deben usarse lo máximo posible pero que limitan la actividad del paciente y su automovilización. Férulas para mantener la posición del injerto. Férulas utilizadas en las primeras 42 horas o 4 días cuando se presenta edema que puede profundizar la quemadura. Precauciones Férulas de uso nocturno o con períodos de descanso solamente Para pacientes hospitalizados o ambulatorios, quienes requieren aún de un soporte para mantener la “posición de quemados” necesariamente. Usualmente usadas con la férulas de posicionamiento nocturno Férulas específicas y por recomendación de aplicación. Férulas que requieren entrenamiento para su colocación o retiro Férulas que se acompañan de ejercicios y actividades en los periodos de descanso. Vigilar por dolor. Vigilar por exceso de secreción a través del vendaje. Vigilar el llenado capilar para prevenir el síndrome compartimental. Vigilar zonas de presión a nivel distal y proximal. Vigilar cuando se utiliza por parte del medico tratante vendaje elástico que puedan afectar la circulación vascular. Vigilar el tipo de vendaje y acolchamiento de la férula puede desplazarse o desajustarse la férula Puede acompañarse el uso de la férula con cabestrillos, o cuñas de posicionamiento Vigilar por dolor o exceso de secreción a través del vendaje. Vigilar zonas de presión a nivel distal y proximal. Vigilar cuando se utiliza por parte del médico tratante vendaje elástico que puedan afectar la circulación vascular. Vigilar el tipo de vendaje y acolchamiento de la férula puede ajustar en exceso o desajustarse la férula. Debe acompañarse el uso de la férula con cabestrillos, o cuñas de posicionamiento. Vigilar por dolor. Vigilar zonas de presión a nivel distal y proximal. Vigilar el tipo de vendaje y acolchamiento de la férula puede ajustar en exceso o desajustarse la férula. Puede acompañarse el uso de la férula con cabestrillos, o cuñas de posicionamiento. Debe explicarse a la familia y cuidador el uso de la férula Deben enseñarse a los familiares las actividades y ejercicios para los periodos de descanso 56 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Cuadro 18. Férulas según indicaciones, precauciones y instrucciones de colocación 4,19,27 Férula Rollo vertical de tela. Indicación/Uso Promover la expansión pulmonar normal y la retracción escapular en pacientes con quemaduras de tórax anterior y hombros. Colocación 1. 2. 3. Rollo de tela Collar cervical suave Para mantener la posición de quemado para quemaduras de cuello y para relajar las contracturas de cuello. 1. 2. Para posicionar el cuello, cuando el rollo torre no es suficiente. 1. 3. 4. 2. 3. Collar cervical semirígido Para quemaduras de cuello, cuando se necesita un soporte más rígido que no se puede brindar con los rollos de tela o el collar suave. 1. 2. 3. Precaución Rollo de 2-3 vueltas. Colocarlos bajo la columna del paciente, entre las escápulas. Idealmente extenderse hasta la articulación cervicotoráxica, hasta la región lumbar media a nivel distal y no hasta el sacro. Paciente debe estar supino para que el rollo sea efectivo. Rollo de 2-3 vueltas. Colocarlos sobre detrás de las escápulas. No colocarlo bajo el cuello del paciente. La posición del cuello del paciente hacia una flexión lateral y rotación neutra. 1. Colocar el cuello en posición de flexión y rotación neutras. Ampliar el collar con la apertura hacia atrás. Ajustar la banda de velcro. 1. Cuello del paciente en posición de flexión y rotación neutrales. Soporte bajo el mentón. Ajustar la banda de velcro 1. 2. 1. 2. 2. 3. 2. 3. Imagen Monitorizar la piel sobre los procesos espinosos por úlceras. Podría ser menos efectivo si se usa en combinación con colchones de aire. No usar en conjunto con almohada Verifique que la boca no permanezca abierta, de lo contrario se podría prevenir con un pequeño rollo. No usar junto con almohada. Vigile que el collar no se deslice hacia el mentón o vaya a cubrir la boca. Podría ser necesario usar una tela alrededor del collar para prevenir maceración. Evite usar junto con almohada Vigile que el collar no se deslice hacia el mentón o vaya a cubrir la boca. Revise frecuentemente la piel, especialmente la de mentón y mandíbula, superficies claviculares y tórax. 57 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Férula tipo avión de espuma. Quemaduras axilares o a través del tórax o miembros superiores. 1. 2. 3. 4. Abducción de 90º de brazos. Adducción horizontal de 20º Supinación del antebrazo (de ser posible). Colocarlo bajo la axila y asegurar el velcro. 1. 2. 3. 4. Férula abductora de hombro (FAH) Prevenir contracturas axilares o de hombro. Mejor soporte que el avión de espuma. 1. 2. Colocar el hombro y el codo en la posición deseada Ajustar las bandas de velcro. 1. Colocar el codo en extensión total. Marcar si la férula es anterior o posterior y si es izquierda o derecha. Asegurar el velcro. 1. Aducción de piernas Coloque la férula entre las piernas tanto como pueda. Asegure el velcro Mantenga la cama horizontal y las caderas extendidas tanto como sea posible. Si la cabeza debe estar elevada, considere la posición de trendelemburg invertida. 1. 2. Retírelo si el paciente siente adormecimientos en los brazos y contacte al servicio de rehabilitación. Evalúe la piel por maceración o úlceras. Ajustar las zonas de vendaje para recortar la espuma. Utilice una tela en las zonas de contacto de la espuma con la piel para evitar maceración. Vigilar la posición de la férula. Retirar la férula si hay disestesias. Puede usarse en pacientes ambulatorios. Se puede ajustar discretamente en múltiples articulaciones para un mejor posicionamiento. Férula anteriorposterior de codo Quemaduras a través del codo, para posicionar el codo en extensión máxima o flexión parcial. 1. 2. 3. Férula de espuma para aducción de cadera Para quemaduras que afectan la articulación anterior de cadera o la superficie adductora extensamente. 1. 2. 3. 4. 5. 2. 2. Vigilar la circulación distal cada 2 horas. Vigilar por edema secundario al velcro. Cubra la espuma con sábanas para prevenir maceración La extensión de la cadera no se puede mantener si se eleva la cabecera o las piernas de la cama. 58 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Férula de cadera Spica Cuando la Férula de espuma para aducción es insuficiente. 1. 2. Coloque la parte de plástico proximal y anterior. Asegure las bandas. 2. Usualmente después de liberación de contracturas. Férula para rodilla bloqueada Férula para tobillo antipresión Quemaduras de fosa poplítea o en pierna posterior a través de la articulación de la rodilla. Control de tobillo en quemaduras de pierna inferior y de tobillo. 1. 1. 2. 1. Colóquelo posterior en la pierna del paciente. Bloque los pines. El ángulo de bloqueo debe ser considerado por el equipo de rehabilitación. Asegurar el soporte para mantener tobillo en rotación neutra. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. Microstomía dispositivo de prevención (MPA) Quemaduras faciales, donde puede el Rango de movimiento en boca estar afectado. Ayuda a prevenir la alteración en la función oralmotora. 1 – iniciar con el nivel de ajuste a la tensión mas bajo. 2 - Coloque un lado de la férula en la esquina de la boca. 3 - Estiramiento lado opuesto de los labios alrededor del lado opuesto de la ferula. 4 - Ampliar la férula a la anchura deseada. Verifique que la férula haya sido fabricada para mantener extensión neutra de cadera. Use la posición de trendelemburg invertida si el paciente debe tener la cabeza en alto. Vigile la integridad de la piel cada 2 horas. Retírela si hay adormecimiento o disestesias. Considere esta férula para prevenir la posición de confort. Evitar el roce del material cerca de fosa poplítea Evite la presión sobre maléolos y valore integridad de la piel. Usar primero que otras férulas rígidas. 4. 1 - Humedecer los labios con lubricante antes de la aplicación de la ferula 2 - Aumentar el tiempo de uso y la tensión de forma muy gradual. Incluso pequeñas cantidades de la presión puede dañar el músculo orbicular de los labios. Actividades de la Vida Diaria Básicas Las actividades del diario vivir básicas y cotidianas tales como comer, vestir, alimentarse, dormir, movilizarse, desplazarse, jugar, estudiar, se pueden ver deterioradas al recuperarse de una quemadura. El Terapeuta Ocupacional asiste al paciente en aprender nuevas técnicas y en el uso del equipo adaptado para regresar al nivel de independencia previo a la lesión. 59 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 El desarrollo de destrezas y habilidades para la vida diaria debe permitir al niño y niña la exploración, competencia, dominio y logro de las conductas ocupacionales, para que se logre adaptar de manera progresiva al ambiente. El dominio de esas capacidades va a depender del nivel de compromiso a nivel osteomuscular y de piel que presente el niño a causa de la quemadura, y también dependerá del compromiso y secuelas psicológicas y emocionales que presente. Las actividades de cuidado personal que adquieren gradualmente durante la infancia, mejoran con la práctica y llegan a considerarse actividades automáticas que se realizan de manera diaria y rutinaria cuando se conoce como hacerlas. Es importante que se de entrenamiento en al menos las siguientes actividades de la vida diaria: Cuadro 19. Actividades de Vida Diaria ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA BASICA Bañarse /ducharse. Comer y alimentarse / problemas deglutorios. Vestirse. Higiene y acicalado Sueño / descanso / juego. Mobilidad funcional y traslados. Manejo de artefactos personales. Educación y Reeducación de en el control de esfínteres. Accesibilidad arquitectónica y mobiliaria. Rutina y hábitos. Higiene en el retrete. Actividades Terapéuticas La iniciación del programa de actividades Terapéuticas y de AVD-B usualmente inicia entre las primeras 24 a 48 horas posterior a la lesión. Debido al edema, la inflamación o el dolor que pueden presentar los niños en este primer momento se inicia con actividades a favor de gravedad, de tipo asistido y pasivo-asistido, sin peso y en planos no inclinados debido a que puede aumentar la exigencia respiratoria muscular en el paciente. Se plantea por ende el inicio como gradual y progresivo19,26. 60 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Las actividades que se trabajan con los niños sobrevivientes de quemaduras son un medio y una finalidad para promover los componentes sensoriomotores, neurocomportamentales, cognoscitivos, interpersonales, socioculturales, arquitectónicos y ambientales en los que se desarrollan como personas. Lela Llorens, explica que el desarrollo se produce gracias a la estimulación. Debe buscarse en todo momento que la Terapia Ocupacional valore e intervenga a través de actividades con propósito, que sean motivantes e interesantes y significativas, para prevenir la discapacidad y desarrollar la independencia funcional29. Las actividades terapéuticas incluyen: Actividades motoras finas Actividades motoras gruesas Arteraterapia Actividades expresivas Actividades recreativas Actividades lúdicas Actividades psicoproyectivas Uso del juguete como medio terapéutico Expresión corporal Musicoterapia Otras modalidades: terapia asistida con animales Se debe proporcionar constantemente educación y ayuda al paciente, al personal y a los familiares, a través de todas las fases de la recuperación. Mantener siempre una actitud proactiva mediante una variedad de técnicas para educar, tales como la descripción verbal al paciente, familia, uso de fotos, instrucctivos, folletos, y demostración práctica. De acuerdo a la edad, el nivel de desarrollo cognoscitivo y psicológico del paciente, de la familia y/o de los cuidadores. 61 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Cuadro 20. Materiales sugeridos para el desarrollo de las actividades Materiales sugeridos según grupo de edad para trabajar en las actividades 0 a 2 años 3 a 4 años 5 a 6 años 7 a 8 años 9 a 12 años Actividades con sonido y luz Crayones, hojas de colores Actividades para destreza manual, coordinación Juegos de ensamblaje Construcción de modelos Materiales con texturas Plastilina no toxica Juegos de construcción, ensartar, armar Balancines , equilibrio Entrenamiento en AVD cubo Títeres Libros para colorear Actividades para solución de problemas, visopercepcion Juegos de asociación Juegos de grupo, juegos de mesa Libros -cuentos Actividades musicales, expresivas Balancines Entrenamiento en AVD cubo Juegos de wii o realidad virtual Juguetes con texturas Triciclos Bicicletas Psicodrama Expresión corporal Burbujas de jabón Juguetes de acción reacción Tableros de fichas Musicoterapia Danzaterapia Juego y esparcimiento El juego como rol característico de los niños y niñas es determinante para el proceso de socialización, aprendizaje, desarrollo motor, cognitivo, sensorial y perceptual. El juego y las actividades lúdicas permiten que puedan madurar sus estructuras y componentes que les permitan ir estructurando sus respuestas sensoriales y comportamentales frente a las exigencias del medio. 62 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Por lo tanto es indispensable graduar las actividades de juego según la edad, características y necesidades de cada niño y niña para fortalecer sus destrezas sociales, emocionales y de interacción e interrelación social y personal. En el proceso de tratamiento, debe graduarse la frecuencia, duración, medios y materiales. El significado personal que se le atribuye al juego, al ocio, al esparcimiento y en general a las técnicas lúdicas parten de experiencias subjetivas del desempeño, la satisfacción de las necesidades conscientes e inconscientes y los beneficios atribuidos a estas experiencias a través de las cuales se crean significados personales. Por esto, el juego puede convertirse en la motivación para la participación de los niños y niñas en el proceso de recuperación. Cuando este proceso no se puede dar se presentan alteraciones en este proceso madurativo. Los niños hospitalizados no utilizan los juguetes de forma habitual, no son creativos y no realizan el juego simbólico. Por lo tanto, en el niño hospitalizado se debe aumentar la posibilidad de usar un juego y juguete de múltiples maneras para facilitar la interrelación del niño con su entorno a través del juego30. Otra forma de tratamiento puede ser el juego grupal, en el cual el Terapeuta ocupacional es un mediador y su función consiste en ser un puente de interrelación entre las habilidades del paciente, las exigencias del juego y la interrelación con su grupo de pares. Se debe iniciar en esta técnica con juego de tipo paralelo, exploratorio, posteriormente pasar a un juego cooperativo, asociativo y por ultimo el juego de reglas competitivo siendo este ultimo más estructurado y complejo31. 63 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Al momento de elegir el tipo de juego más indicado para el niño o niña observe: La conducta de juego libre de tal forma que se conozca como interacciona el niño con los juguetes y el ambiente, Los intereses, destrezas, habilidades del niño o niña. Evalúe con la historia del juego de takata, escalas de juego, listado de intereses, entrevista a padres, escalas de desarrollo. Es muy importante incluir a los padres e indagar con ellos las conductas de juego del niño o niña. Irene Silva32 señala que el juego puede tomarse como herramienta diagnóstica, y se debe tener en cuenta: Cuadro 21. Valoración diagnóstica durante el juego Creatividad Tolerancia a la frustración Como inicia y termina la actividad. Principio de realidad. Qué tipo de juguete elige. Unidades del juego o segmentos del juego. Uso de lenguaje verbal, gestual. Tipo de juego: estereotipado, rígido, libre, creativo, plástico, imaginativo. Dramatizaciones, representación de roles de adultos. Motricidad: tipo de movimientos, manipulación de juguetes, movimiento del niño. Comunicación gestual cantidad y situaciones, como reacciona a las dificultades. Actitud frente a los materias, se muestra dependiente, solo los toca, los tira, se aproxima. A continuación se relacionan algunos juegos que pueden potencializar el desarrollo en diferentes áreas en los niños y niñas. 64 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Cuadro 22. Juegos para potenciar desarrollo Motricidad fina Motricidad global: Cognición Imaginación y creatividad: Sociabilidad e imitación: Construcciones de maderas con tuercas y tornillos, pinturas, juegos de roscas o giro, juegos de encaje, rompecabezas. (Facilitan la precisión, destreza, coordinación, disociación de los movimientos y prensión de dedos y manos) Triciclos, bicicletas, patinetas, pelotas, cojines, bloques de goma, balancines, pared para escalar (Favorecen el buen equilibrio, rapidez, disociación motora y aporta seguridad y confianza en sí mismo). Rompecabezas, juegos de encaje, juegos de completar, cartas, dominós o ajedrez, juegos de reflexión, juegos de estrategias, balanzas, juegos de experimentación, juegos de roles. (Favorecen las habilidades de pensamiento, lenguaje y funciones ejecutivas) Marionetas, maracas, juegos de pegado y papel, modulado, bricolaje, música, arte, danza, relajación, expresión corporal (Favorece la inventiva, expresión de sentimientos y proyección) Juegos de representación de escenas de la vida cotidiana (tiendas, cocina, casa, oficinas, trabajos artesanales, etc.) juegos musicales, juegos de participación, juegos de comunicación (teléfonos, imprenta, teatro). Rol educativo del niño y niña El juego y la educación son roles primordiales del niño y niña. Las tareas y actividades que realiza se desarrollan en el contexto familiar y escolar. Cuando un niño presenta una quemadura estos roles se ven comprometidos. Por lo tanto durante el proceso de tratamiento se debe procurar que el niño continúe con su proceso educativo dentro del hospital y posteriormente a su egreso hospitalario se facilite la reintegración del niño en el sistema educativo para lograr las metas educativas propias de su edad33. La escuela como referente social debe garantizar la readaptación del niño que ha presentado una quemadura brindando las mismas oportunidades y exigencias al niño. En este proceso es indispensable trabajar de manera conjunta con los padres, educadores, psicólogos, el niño y los profesionales del sistema hospitalario, para garantizar este proceso. El modelo de servicio y atención en las escuelas es un modelo de servicio en la comunidad, que facilite la obtención de las destrezas necesarias para facilitar su 65 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 funcionamiento escolar y su participación en el proceso educativo. El Terapeuta Ocupacional puede realizar las siguientes acciones: Apoya el programa de reinserción educativo a cargo de educación y psicología según el caso. Identificar posibles dificultades de aprendizaje asociadas con la quemadura Brindar recomendaciones arquitectónicas Favorecer el proceso de socialización Brindar educación y capacitación a padres y maestros Habilidades motoras finas Cerca del 60% de las quemaduras de las manos en los niños se presentan en menores de 5 años y de estas casi el 90% suceden en el hogar y en circunstancias que pudieron se prevenibles por los adultos a cargo de estos menores. En las edades de 5 a 9 años se presentan quemaduras en manos. En el caso de los adolescentes se presentan quemaduras ya que las diferentes actividades que realizan les brinda mayor independencia para tener acceso a materiales o actividades similares a las realizadas por los adultos. Las quemaduras que se presentan a nivel de miembros superiores pueden generar alteraciones funcionales que afecten la independencia en las actividades cotidianas, juego y escolaridad por parte de los menores. El control de los movimientos finos y precisos a nivel del miembro superior requiere la coordinación de las funciones neurológicas, osteomusculares, sensoriales táctiles, vestibulares y propioceptivas que permiten al niño o niña realizar movimientos de destreza y coordinación bimanual. Estos movimientos se desarrollan a través de la experimentación motora, experimentación sensorial que contribuye a reforzar los engramas motores y habilidades práxicas a nivel motriz manual. 66 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Para realizar el abordaje ante quemaduras en miembros superiores-manos se requiere tener en cuenta: Cuadro 23. Información necesaria para abordaje terapéutico en miembros superiores Mecanismo de la quemadura Duración del contacto Tipo de tratamiento quirúrgico Tipo de tratamiento reconstructivo Potencial de formación de cicatrices. Tiempo de cicatrización Grado de limitación funcional. Edad Escolaridad Tipo de juego Alteraciones sensoriales Necesidad de adaptaciones Los objetivos propuestos a tener en cuenta cuando se presentan quemaduras en miembros superiores son: Prevenir contracturas y deformidades. Disminuir el edema, dolor e inflamación. Mantener o Aumentar el arco de movimiento articular. Mantener o aumentar la fuerza y resistencia. Mantener o mejorar la destreza manual y coordinación oculo manual. Entrenar patrones funcionales e integrales de miembros superiores. Restablecer la ejecución correcta de las funciones manuales. Promover la estabilidad en cintura escapular y pélvica para facilitar el control de tronco que permita los movimientos distales de miembros superiores. El aumento o disminución de la sensibilidad en la zona de quemadura puede afectar considerablemente la capacidad del niño para realizar sus actividades de forma independiente. A causa del proceso de cicatrización se desarrolla hipersensibilidad, posiciones antiálgicas y posibles compensaciones al movimiento a nivel de hombro, codo, muñeca y dedos. Al iniciar el tratamiento durante y al final se debe valorar26,28 67 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Cuadro 24. Áreas a evaluar en quemaduras de miembros superiores Área a evaluar Considerar Dolor Escala de análogos visuales, momento del dia en que se exacerba, localización, intensidad, factores que desencadenan el dolor. Pueden utilizarse la escala del observador, escala visual análoga y de las caras. Edema Difuso o localizado, duro o blando, causa del edema. Se usa medidor del edema o cinta métrica Sensibilidad Hipersensibilidad, hiposensibilidad, anestesia en áreas nerviosas específicas. Realizar la evaluación de acuerdo a dermatomos o áreas autónomas sensoriales nerviosas. Temperatura Identifica y percibe frio calor. Estabilidad rigidez articular Rango de movimiento Evaluación de goniometría, rango de movimiento. Comprobar el funcionamiento de todas las articulaciones en MMSS y MMII Discriminación sensitiva de dos puntos Evaluación sensorial de estímulos discriminativos a nivel de pulpejos, dedos y palmas se puede utilizar el test de Weberg. Sensibilidad táctil Evaluación sensorial de estímulos discriminativos a nivel de pulpejos, dedos y palmas se puede utilizar el test de Monofilamentos. Fuerza En acciones de psicomotricidad manual, pinzas, garres. Se evalúa con discriminación dinamómetro o pinzo metro Prurito Se debe evaluar ya que puede dificultar la utilización de férulas y prendas compresivas, las horas de descanso y sueño, y actividades de juego. Se puede utilizar la escala de “Itching man scale” escala del señor picazón. Cicatrices Son elevadas, móviles, fijas dolorosas, hipertróficas o queloides puede utilizarse la escala de Vancouver. Destreza manual Se debe evaluar los patrones funcionales (patrones integrales, pinzas y agarres que son necesarios para realizar las AVD-B Actividades de la vida diaria De acuerdo a la edad de desarrollo se debe valorar el nivel de independencia y funcionalidad en las áreas de vida cotidiana 68 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Se debe diseñar un programa de intervención de acuerdo con el niño que incluya las siguientes áreas: Destrezas manuales Las actividades se gradúan con un incremento progresivo en la amplitud coordinación, destreza de los movimientos con el fin de mantener el balance articular y aumentar la fuerza muscular. Para facilitar el aprendizaje motor y sensorial se debe promover la repetición de acciones que promuevan la formación de engramas motores. La tolerancia al tiempo de actividades se debe graduar. Las actividades consisten en que los niños realicen acciones de empujar, arrastrar, tomar, agarrar, soltar objetos situados a diferentes alturas y en diferentes planos de alcance y movimiento. Se deben promover las actividades bilaterales a nivel corporal, destreza coordinación, equilibrio y percepción visomanual. Re-educación nerviosa-sensorial Las alteraciones de la sensibilidad secundarias a una quemadura pueden hacer que el niño no utilice la extremidad afectada para realizar correctamente los movimientos, debido a la alteración de la información que llega por la via sensitiva lo cual puede generar una interpretación adecuada de los estímulos sensitivos, lo cual afectara la realización adecuada de los movimientos a nivel manual. El sistema de protección del cuerpo ante los estímulos nociceptores del organismo se puede ver alterado o sin respuesta, para lo cual se requiere aplicar técnicas de modulación a los estímulos sensoriales, texturas, temperatura, y discriminación táctil33. De acuerdo al compromiso sensorial se brinda la reeducación sensorial ante las posibles alteraciones de hiper o hiposensibilidad que se generan en las áreas que presentan una quemadura. Algunas de las técnicas utilizadas pueden ser: roce de texturas, percusión, vibración, inmersión en diferentes partículas tales como arroz, arena, algodón, seda entre otros. 69 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Dolor Es indispensable establecer al inicio del programa cual es el nivel de dolor que experimenta el niño. Se debe determinar si el dolor es constante o intermitente, que factores lo exacerban, localización e intensidad. La valoración subjetiva del dolor hace que el paciente puede proporcionarnos información útil sobre su actitud y capacidad en general. Las escalas visuales análogas, escalas de caras, escala de prurito pueden ser utilizadas. Es importante asegurarse de que el dolor está controlado durante el periodo de terapia de tal forma que el paciente puede recibir el máximo beneficio durante la sesión terapéutica. Equipos y medios Terapéuticos utilizados Cuadro 25. Equipos para evaluación / tratamiento en Terapia Ocupacional Test de Weberg Test de Moberg Dinamómetro Pinzómetro Goniómetro Evaluación HELP Goniómetro para dedos Cronometro QNST-II Escala del dolor facial Historia del juego de Takata Bateria Brunisky Oseresky Bateria de Lotca Batería de Beery Batería de Collarusso Batería de Milller Escala del miedo Escala de comezón Pruebas estandarizadas y no estandarizadas sensorio-motoras Pruebas estandarizadas y no estandarizadas socioemocionales Pruebas estandarizadas y no estandarizadas cognoscitivas Pruebas para actividades de la vida diaria básicas Pruebas para actividades de la vida diaria complejas Listado de intereses Entrevista ocupacional y escolar ENTRE OTROS EQUIPOS DE EVALUACION 70 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Cuadro 26. Tecnología y Medios Terapéuticos utilizados Equipo de estimulación vestibular Equipo de estimulación cognitiva Equipo y materiales para estimulación sensorial Equipo y materiales para estimulación multisensorial Equipo y materiales para estimulación de praxis manual Equipo para elaboración de férulas en ortoplast Equipo y materiales para actividades socioemocionales Equipo y materiales para actividades expresivo proyectivas Equipo y materiales para actividades lúdico-deportivas Instrumental para actividades artísticas Instrumental para actividades de musicoterapia, relajación, expresión corporal. Material para entrenamiento en habilidades de prensión, praxis y motoras finas. Pared de escalar, trepar. Cuarto de AVD-B Material para estimulación vestibular y de equilibrio Para la elaboración de férulas, órtesis y adaptaciones se requiere Tijeras para ortoplast Remaches, Remachadora Tijeras para aluminio Sartén eléctrico con control termoplástico Metro, goniómetro Cizalla, Taladro, Cuñas, Prensa Yunque, Martillo, Alicates Centro punto, Cortafrío, Sacabocados, Limas, Barra en H Banco de carpintería Martillo de goma Equipo, herramientas y recipientes para trabajo con acrílico, yeso y madera ENTRE OTROS MATERIALES, MEDIOS E INSTRUMENTALES TERAPÉUTICOS 71 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 ANEXOS Valoraciones funcionales Se describen las valoraciones más frecuentemente utilizadas según la pertinencia del caso. Estas escalas tienen como objetivo clasificar al paciente según la funcionalidad en cualquiera de las tres etapas de la rehabilitación. Escala Funcional de Movilidad Escala Funcional de Movilidad Graham HK, Harvey A, Rodda J, Nattrass GR, Pirpiris M. The Functional Mobility Scale (FMS). J Pediatr Orthop 24: 514–520. (2004). 6 5 Independiente sobre todas las superficies: no utiliza ningún tipo de ayudas para caminar ni necesita ayuda de otra persona al caminar sobre todo tipo de superficies, incluyendo terreno desigual, restricciones, etc. y en un entorno abarrotado. Independiente en superficies niveladas: no utiliza ayudas para caminar ni necesita ayuda de otra persona. 3 Usa muletas: sin ayuda de otra persona. 2 Usa una caminadora: sin ayuda de otra persona. * Requiere un riel 72 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 para escaleras. * Si usa muebles, muros, o vallas para soporte, por favor use el 4 como descripción adecuada. 4 Utiliza bastones (uno o dos): sin la ayuda de otra persona. Distancia de caminata Usa silla de ruedas: puede parase para las transferencias, podría hacer algunos pasos apoyado por otra persona o utilizando una andadera. 1 Puntaje: seleccione el número (de 1-6) que describa mejor la función actual. C 1 5 metros Gateo (C:crawling) El niño gatea en la casa (5 metros) N = no aplica: N 1 50 metros 500 metros Por ejemplo, el niño no completa la distancia (500 metros) 73 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Medida de independencia funcional (Wee-FIM) Nombre: Edad: meses Fecha nacimiento: / / Fecha evaluación: Hospital/ Unidad: Método * Lesión: de administración: TCE Amputación Área Puntos Observación Quemadura NL para edad Autocuidado 1.Alimentación 2.Acicalamiento 3.Baño 4.Vestido superior 5.Vestido Inferior 6.Uso del servicio sanitario 7.Manejo de la vejiga 8.Manejo del Intestino Total Autocuidado 2.Acicalamiento 3.Baño 4.Vestido superior 5.Vestido Inferior 6.Uso del servicio sanitario 7.Manejo de la vejiga 8.Manejo del Intestino Total Autocuidado MOBILIDAD 9. Transferencia: Silla/Silla de Ruedas directa con: Parálisis Cerebral Razones por las que se da el puntaje Modalidad: C– Caminando S- Silla de Ruedas AAmbas 10.Transferencia: Servicio sanitario 11.Transferencia: Tina/ ducha 12.Locomoción: Marcha/ silla de Ruedas/Arrastre 13.Locomoción: Escaleras Total Mobilidad Entrevista Modalidad: C– Caminando S- Silla de Ruedas AAmbas *Es debido a la lesión? Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No 74 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 COMMUNICACIÓN 14.Comprehensión Modalidad: V-verbal N- No Verbal B- Ambos Modalidad: V-verbal N- No Verbal B- Ambos 15.Expresión COGNICIÓN SOCIAL 16.Interacción social 17.Solución de problemas 18.Memoria Total Cognitivo WeeFIM® total Administrado por: Fecha de evaluación Sí No Sí No Sí Sí Sí No No No Firma: WeeFIM® Niveles NO CUIDADOR 7 Independencia Completa (Tiempo y seguridad) 6 Independencia Modificada (Ayudas técnicas) CUIDADOR – Dependencia Modificada 5 Supervisión 4 Asistencia mínima (Individuo = 75% or más) 3 Asistencia Moderada (Individuo= 50% or más) Cuidador – Dependencia Completa 2 Asistencia máxima (individuo = 25% - 49%) 1 Asistencia total (Individuo= 0% - 24%) 75 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Valoraciones Cualitativas y Cuantitativas para seguimiento Estas escalas tienen como función poder cuantificar o describir de manera objetiva y reproducible, la severidad de la quemadura, las características de la cicatriz y la evolución de complicaciones asociadas a la misma. Estratificación de la severidad fase aguda Escala de Garcés IG en adultos = EDAD + (%SCQ A X 1) + (%SCQ AB X 2) + (%SCQ B X 3) IG de 2 a 20 años = (40 - EDAD) + (%SCQ A X 1) + (%SCQ AB X 2) + (%SCQ B X 3) IG < de 2 años = (40–EDAD) + ( %SCQ A X 2) + (%SCQ AB X 2) + (%SCQ B X 3) + constante 20 Interpretación Leve 21-40 puntos Sin riesgo vital Moderado 41-70 puntos Sin riesgo vital, salvo complicaciones Grave 71-100 puntos Probabilidad de muerte inferior a sobrevida. Mortalidad < 30%. Crítico 101-150 puntos Mortalidad 30-50% Sobrevida excepcional >150 puntos Mortalidad > 50%. 76 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Escala del “Hombre con picazón” (Itch man Scale) El prurito intenso de las cicatrices por quemadura puede causar gran ansiedad y ser una fuente de distress para el paciente quemado. La escala del “Hombre con picazón” fue creada por Pat Blakeney and Janet Marvin en el Hospital de Niños Shinners en Galvestone, Texas y se base dibujos que muestran la comezón del paciente. Debe ser aplicada también a los padres o cuidadores del paciente para tener una medición sobre la sensación de picazón expresada por los niños. Esta escala va del 0-4 según la intensidad del prurito. Donde 0 es sin picazón y el 4 es picazón terrible34. 77 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Flujograma manejo farmacológico del prurito en paciente hospitalizado La mejoría clínica se definirá según la evaluación directa y por cambios en la Escala de Prurito (Itch man scale). Manejo del prurito en pacientes hospitalizados Tratamiento profiláctico Tratamiento Sintomático Clorfenhidramina 0,1mg/kg/dosis Hidroxicina 2mg/kg/d En caso de no mejoría clínica * Hidroxicina +Loratadina 0,2mg/kg/d En caso de no mejoría clínica * Hidroxicina + Loratadina + Cimetidina 10-20 mg/kg/d 78 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Flujograma manejo farmacológico del prurito en paciente ambulatorio En el caso de los esteroides tópicos se iniciará de menor a mayor concentración (Hidrocortisona a Betametasona) por un máximo de 3 meses, se aplicará solo sobre áreas de cicatriz hipertrófica no sobre el injerto. En el caso de la loratadina se preferirá cuando el componente pruriginoso sea el predominante y no se acompañe de características neuropáticas en cuyo caso se preferirá el uso de antineuríticos. Manejo del prurito en el paciente ambulatorio Tratamiento profiláctico Tratamiento sintomático Clorfenhidramina 0,1 mg/kg/doss Clorfenhidramina + Hidroxicina 2mg/kg/d En caso de no mejoría clínica Clorfenhidramina+ hidroxicina+ esteroide tópico En caso de no mejoría clínica Amitriptilina 1mg/kg/d o carbamacepina 10mg/kg/d Loratadina 0.2mg/kg/d 79 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Escala de Vancouver o Sullivan Es la primera escala validada y es ampliamente utilizada para la valoración de las cicatrices. La escala de Cicatriz de Vancouver o Escala de Valoración de la Cicatriz por Quemadura de Vancouver (VSS). Esta evalúa la pigmentación, vascularidad, plegabilidad y altura o grosor de la cicatriz. Tiene un puntaje de 015 puntos. La VSS puede ser insuficiente para valorar cicatrices extensas e irregulares donde las características de la cicatriz no son homogéneas. Por lo tanto esta escala es investigador dependiente y no especifica el sitio en el cual se hace la evaluación lo que puede comprometer la validez para el seguimiento. Otro problema que se detecta en la misma es que no evalúa la presencia de prurito o dolor. Existen múltiples modificaciones a esta escala como la de Baryza, Nedelec, Forbes-Duchart35. Escala de Valoración de la Cicatriz por Quemadura de Vancouver (VSS)Sullivan, T. (1990) Características Plegabilidad Altura Vascularidad Pigmentación Puntaje 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 0 1 2 3 0 1 2 3 Descripción Normal Flexible Elástica Firme Adherente Contraída Normal 1-2 mm 2-4 mm 4-6 mm 6 mm Normal Rosa Rojo Purpúrea Normal Hipopigmentada Mixta Hiperpigmentada 80 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Escala del Observador para Evaluar el Dolor (OPAS) Se utiliza en niños de 0-3 años. El observador debe darle un puntaje a todos los ítems que se encuentran bajo el título “Comportamiento Observado”. Se califica cada apartado con una escala de 0,1 o 2. Se suman todos los puntajes para tener la calificación total. Los valores numéricos totales reflejan la magnitud del dolor desde la perspectiva del niño. El puntaje es de 0-10 donde 0 significa lo mejor/ más felicidad posible y 10 significa lo peor/ más triste posible34. Escala del Observador para Evaluar el Dolor (OPAS) Draaijers, LJ et al. (2004) Comportamiento observado 0 1 2 Irritación Calmado, colaborador Ligeramente irritado pero consolable Muy irritado, agitado, inconsolable Tensión Muscular Relajado Ligeramente tenso Extremadamente tenso Expresión Facial No frunce el ceño o hace pucheros Frunce el ceño de manera ligera o hace pucheros Ceño fruncido de manera constante o constantemente con pucheros Protección de la herida Sin respuestas negativas a la herida Toca de manera cuidadosa la herida Agarra la herida de manera vigorosa Escala Visual Análoga del Dolor La escala visual análoga (VAS) se utiliza en niños mayores de los 9 años. La VAS clasifica el dolor de 0-10. Se puede utilizar para medir el dolor asociado a procedimientos, residual o secundario al ejercicio. En el caso de que el paciente no pueda expresarse, un observador externo puede clasificarlo 34. 81 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Escala de las Caras para Evaluar el Dolor Se utiliza en niños de 3-10 años de edad. Los valores numéricos totales reflejan la magnitud del dolor desde la perspectiva del niño. El puntaje es de 0-10 donde 0 significa lo mejor/ más felicidad posible y 10 significa lo peor/ más triste posible34. Cuestionario DN4 Se debe completar este cuestionario marcando una respuesta para cada número en las cuatro preguntas. Por cada respuesta positiva asigne un punto, por cada respuesta negativa asigne un valor de 0. Sume los puntos, si es mayor o igual a cuatro se considera que hay dolor neuropático y requerirá iniciar tratamiento. 82 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 ENTREVISTA AL PACIENTE Pregunta 1: ¿Tiene su dolor alguna de estas características? Si 1 2 3 EXPLORACIÓN DEL PACIENTE No Pregunta 3: ¿Se evidencia en la exploración alguno de estos signos en la zona dolorosa? Quemazón Sensación de frío doloroso Descargas eléctricas Si 8 9 Pregunta 2: ¿Tiene en la zona donde le duele alguno de estos síntomas? Si 4 5 6 7 No Hipoestesia al tacto Hipoestesia al pinchazo Pregunta 4: ¿El dolor se provoca o intensifica por? No Hormigueo Pinchazos Entumecimiento Escozor Si 10 No El roce Flujograma manejo farmacológico del dolor neuropático DN4 mayor o igual a 4 pts Acetaminofen 15 mg/kg/dosis fija cada 8 horas por 1 semana + Hidroxicina 2mg/kg/d HS por 15 días Se revalora al paciente, en caso de no mejoría clínica Carbamacepina 10 mg/kg/d 83 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Termómetro del Miedo En ocasiones el dolor que experimenta el niño se confunde con la ansiedad coexistente. En algunas ocasiones los cuidadores erróneamente atribuyen la ansiedad como causa de dolor en el niño. Para distinguir entre el dolor y la ansiedad se adaptó el termómetro del miedo de Silverman y Kurtines para utilizarse en estos casos. Esta escala clasifica la ansiedad de 0-4 utilizando imágenes de un termómetros donde 0 significa sin ansiedad y 4 ansiedad significativa34. Tabla de valoración de la dinamometría 84 PARNSQ-UCINQ HNN—CCSS Version 1.0 Bibliografía 1. Asociación Ayuda al Niño Quemado, 2007-2008. Hospital Nacional de Niños) 2. Citado en Rehabilitación en Costa Rica: Situación y Perspectiva. Costa Rica. CNREE-JICA 2005. Pg 13.) 3. (COANIQUEM, Recuperado de http://www.coaniquem.cl/rehabilitacion.php). 4. Arizona Burn Center at Maricopa Medical Center. Occupational Protocol Manual. Second Edition 2005. 5. Serghiou, M. Et al (2009) Rehabilitation after a burn Injury. Clin Plastic Surg 36 (2009) 675–686) 6. Goutos, Ioannis (2010) Burns pruritos-A study of the current practise in UK. BURNS 36(2010) 42-48 7. Brooks, J. Et al (2007) Scratching the surface—Managing the itch associated with burns: A review of current knowledge. Burns 34 (2008) 751–760). 8. Blakeney P, Marvin J. Itch man scale. Copyrighted by Shriners Hospitals for Children; 2000. ) 9. Goutous, Ioannis (2009) 10. Goutos I, Eldardiri M, Khan AA, Dziewulski P, Richardson PM. 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