27. atención al adolescente
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27. ATENCIÓN AL ADOLESCENTE La adolescencia es una etapa del ciclo vital de desarrollo humano que se caracteriza por el crecimien­ to y la maduración biológica, fisiológica, psicológica y social del individuo. Su inicio lo marcan los cambios puberales y la capacidad biológica de reproducirse. Es un período en que el distanciamiento afectivo con los padres está más marcado, crece la necesi­ dad de encontrar identidad propia y reconocimiento social y cultural, e inicia la actividad sexual con quien identifica como su pareja sexual. El Programa de Salud Infantil de nuestra comunidad autónoma contempla la atención hasta los 14 años, con revisiones a los 11 y a los 14 años, aunque el periodo propio de la adolescencia sea más amplio. Cuando nos enfrentamos a un adolescente en la consulta, además de conocer las características pro­ pias de esta etapa de la vida -permanentemente en crisis-, debemos de saber que sus ideas con res­ pecto a la salud y la enfermedad también son peculiares. Todo ello hará que el adolescente sea un paciente de difícil manejo. Con respecto a su manera de enfermar, debemos tener en cuenta que: • Su patología puede ser real o imaginaria, ya que tienen una exagerada preocupación por su cuerpo. • La especial susceptibilidad por su imagen física hará que acepten peor las enfermedades visibles (acné, ginecomastia, la obesidad o la talla baja) que las invisibles, aunque sean más graves. Además de hacerlos más proclives a los trastornos del comportamiento alimentario (bulimia, anorexia). • Tiene una despreocupación absoluta por prevenir enfermedades que pueden ser graves en el futuro. • Desprecian el riesgo, siendo los accidentes deportivos y de tráfico muy frecuentes en estas edades. • En esta época se inician en el tabaquismo, alcoholismo y drogodependencias. • Se inician las relaciones sexuales. 1. Algunos aspectos Cuando nos enfrentamos a un adolescente en la consulta hemos de cuidar una serie de aspectos: La sala de espera El primer aspecto que hemos de tener en cuenta a la hora de atender a adolescentes es el de acon­ dicionar el espacio en el que se va a desarrollar la consulta. Debemos evitar que se mezclen con los niños, pues esto es algo que admiten muy mal. Si no es posible tener una sala de espera separada, procuraremos citarlos a horas diferentes. Tener material como revistas apropiadas o artículos sobre educación en la salud puede ser de ayuda para que se sientan más cómodos. Las citas Sería conveniente citarlos después de la jornada escolar. 187 Debemos ser flexibles si quieren consultar, pues a veces sus dudas son para ellos un grave problema que no puede esperar. Aspecto de la consulta La sala donde realicemos la consulta debe tener una decoración neutra o más juvenil, evitando que haya exclusivamente decoración infantil. Duración de la consulta En cuanto a la duración de la consulta, no debemos ser restrictivos. La primera visita puede llevarnos hasta una hora. Garantizar la confidencialidad. En la anamnesis lo más importante no es obtener muchos datos sino ganarnos la confianza del adolescente. La Ley 41/2002 de 14 de noviembre (BOE 15/11/2002) básica reguladora de la autonomía del pacien­ te y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en su artículo 9 expone que todo menor capaz de comprender el alcance de la intervención puede prestar consenti­ miento para la misma sin autorización de sus padres. (ver normativa pág. 264 ) Explicaremos al adolescente que las conversaciones se mantendrán confidenciales a menos que el problema llegue a amenazarle a él o a otras personas; en este caso lo hablaríamos antes con él e incluso propondríamos una reunión a tres bandas adolescente, padres y profesionales sanitarios (pediatra y/o enfermera). Debemos huir de las situaciones como: • Ocupar el papel de sustituto de los padres. • Ocupar el papel de otro adolescente. • Evitar ver quién puede más. • Emitir juicios de valor, pues desmoralizan y alejan al adolescente. 2. Recogida de información La entrevista En este grupo de edad debe fundamentarse en la confidencialidad, para lo que se creará un ambien­ te distendido, relajado y en el que se mantenga la privacidad de los comentarios que nos haga. Sería deseable que el profesional, basándose en técnicas de entrevista, controle los elementos comu­ nicativos: contexto físico, interrupciones (entradas y salidas, llamadas telefónicas); a nivel no verbal, evitar tomar datos la mayor parte del tiempo, mirar al adolescente a los ojos y sonreírle con frecuen­ cia; cuidar el paralenguaje (evitando un tono autoritario y los juicios de valor); en suma, transmitir empatía (solidaridad emocional). ¿Cómo entrevistar? • Acercamiento. Presentación del profesional que va a realizar la entrevista explicando brevemente lo que va a ocurrir y por qué. 188 • Tipos de entrevista: - Conjunta: con el/los padres o tutor/es. - Individual: una parte de la entrevista debe realizarse a solas con el adolescente. En ambos casos se advertirá sobre la confidencialidad y sobre la posibilidad de necesitar contrastar con la otra parte la información. • Normas generales: - Realizar preguntas abiertas que no puedan contestarse con sí, no o bien. Por ejemplo: ¿Tienes novio? cambiarla por ¿Qué cambiarías en tu relación de pareja? - Apoyos narrativos frecuentes. ¿Por qué? ¿Cómo? ¿Qué significa eso? - Prestar mucha atención al lenguaje no verbal. - Mostrar interés por sus preocupaciones y no minimizar. Puede haber motivos encubiertos bajo sintomatología inespecífica. - Adoptar una postura neutral, escuchando sin juzgar. Se pueden entender conductas, aunque no las apoyemos. - Preguntar y escribir da un aire de interrogatorio que no favorece la comunicación. - Se debe criticar la acción y no al adolescente. Ej.: "Estás comiendo muchos alimentos ricos en calorías", versus "eres muy caprichoso/a para comer". - Felicitarle por la elección de conductas saludables. • Dificultades y algunos consejos: - Es normal que sienta un cierto grado de desconfianza e incomodidad. - La exploración física puede ser perturbadora o vergonzante. Suelen preferir un profesional del mismo sexo y conocidos. - Los adolescentes menores prefieren tener a los padres en la consulta, pero los mayores no. En el primer caso se puede posponer la entrevista a solas; en el segundo, se informará a los padres de que al final podrán hablar con nosotros. - El cumplimiento terapéutico puede ser un problema. - Evitar adoptar el papel de padre/madre, adolescente, entrar en guerras de poder o de abogado. • Actitud del profesional según el adolescente: - Adolescente tímido: crear clima de confianza, comenzando con los temas menos conflictivos. - Adolescente hablador: pararlo suavemente reconduciendo la entrevista. - Adolescente hostil o enojado: no involucrarse. Nosotros no somos la causa de su rabia. - Adolescente que llora: respetarle hasta que acabe. • ¿Sobre qué entrevistar? Alimentación - Encuesta de lo ingerido en las últimas 24 horas: permite tener una visión sobre consumo real de alimentos. - Encuesta especifica sobre hábitos en el desayuno, debido a la importancia que tiene y lo infravalorado que está en la realidad. - Encuesta dietética semanal: nos permite tener una visión más global. 189 CRITERIOS DE DIETA EQUILIBRADA Todoslos días 5 ó 6días semana 3 ó 4días semana < de 3días semana Leche, yogures o derivados Carne Pescado Huevos Legumbres Patatas Verduras Frutas Pan Arroz y Pastas TU DIETA ESTÁ EQUILIBRADA SI COINCIDE TU CONTESTACION CON EL ESPACIO SOMBREADO - Encuesta sobre hábitos insanos: Refrescos, bollerías, golosinas,... - Encuesta sobre aspectos tales como: Horarios, dónde come (casa, colegio, familiares, etc.), sólo o en familia, Esfera psicosocial. Para realizar la anamnesis se puede emplear el acrónimo propuesto por García Tornel: FACTORES (Familia, Amistades, Colegio, Tóxicos, Objetivos, Riesgos, Estima, Sexualidad) El profesional sanitario valorará la derivación a Unidad de Salud Mental cuando confluyan varias áreas de conflicto, que se alejen de la normalidad de cualquier adolescente, situando al joven en una situación de riego. - Familia, hogar: Se debe preguntar con quién vive y no asumir que vive en una familia bipa- rental. ¿Con quién vive? ¿Cómo se lleva con sus padres y hermanos? ¿Ha ocurrido algún suceso recientemente? ¿con quién se entiende mejor, con quien peor? - Amistades: ¿Qué hace en su tiempo libre? ¿Qué aficiones tiene? ¿Cómo y con quién se divierte? ¿Tiene amigos/as de confianza? ¿Tiene un grupo? ¿Practica algún deporte? ¿Tiene alguna amiga/o íntimo al que contarle lo que le ocurre? - Colegio: ¿Qué tal lleva el curso? ¿Ha repetido alguno? ¿Qué asignaturas favoritas tiene? ¿Tiene alguna dificultad? ¿Qué tal se lleva con los profesores? ¿Tiene amigos/as en clase? ¿Qué es lo que se le da mejor, que peor? ¿Va peor últimamente? ¿No quiere ir a clase últimamente? - Tóxicos: Experimentación, abuso. Es un área en que la formulación de las preguntas puede alterar las respuestas. A no ser que el /la consultante aluda abiertamente, a veces son útiles las preguntas sobre el entorno. No es fácil detectar si el adolescente está en contacto con el tabaco, alcohol u otras drogas. Se debe asegurar la confidencialidad y relacionar las preguntas con los problemas de salud. 190 EJEMPLOS: Abordaje 1: Profesional: ¿Tomas drogas a veces? Joven: ¡No! Aquí, seguramente, se acabará la entrevista, por lo que debemos evitar estas preguntas tan cerradas e ir directamente al asunto. Convendría hacer preguntar más abiertas y zigzaguear la entrevista. Abordaje 2: Profesional: Sé que las drogas son bastante comunes en los institutos. ¿Qué drogas son comunes en tu instituto? Joven: Ah no sé, tal vez marihuana y coca. Profesional: No es raro que algunos jóvenes las prueben. ¿Alguno de tus amigos las ha probado? Joven: Alguno. Profesional: ¿Cómo ves la situación cuando tus amigos consumen drogas? ¿Has probado tú alguna vez? Joven: Sí, alguna vez. Bueno, sólo he probado la marihuana y fue sólo un par de veces. Profesional: Las dos drogas más comunes que he visto consumir a los adolescentes no son conside- radas a menudo cómo drogas. Son el tabaco y el alcohol. ¿Cuánto alcohol bebes a la semana? Joven: Normalmente no bebo durante la semana, pero los fines de semana cojo una borrachera casi todos los viernes y los sábados por la noche. - Tabaco: Se preguntará por el consumo en clase, o con amigos o familiares y que piensa al respecto. Se preguntará por consumo propio. ¿Conoces a alguien que fume? ¿Qué piensas al respecto? No es raro que algunas/os chicas/os de tu edad prueben ¿Lo has hecho alguna vez? ¿Has pensado si vas a ser fumador /a o no fumador/a en el futuro? Después, parece adecuado seguir las normas del Servicio Canario de la Salud, como si de un adulto se tratase. Si no fuma se dará un consejo rápido, sin moralina: "Es mi deber decirte que el tabaco es perjudicial para la salud. A corto plazo tu capacidad para el deporte o resistencia física disminuirá, te olerá mal en aliento y la ropa, y molestarás a los no fumadores. A largo plazo produce destrucción pulmonar y cáncer." - Alcohol: Se procederá igual que con el tabaco en las preguntas previas. Se informará de la misma forma, rápido y sin moralina. El alcohol es perjudicial a corto medio y largo plazo. Muchas chicas y chicos lo toman por sus efectos, porque les hace sentirse mejor en grupo, más sociables y esto les hace tomar mucho de golpe. El efecto farmacológico del alcohol es disminuir o deprimir, así que, al principio, cuando diminuye la timidez, o el temor, parece que anima, pero no es así, y hace que las per­ sonas disminuyan sus reflejos y su capacidad de reacción y de ver la realidad, y por eso tie­ nen muchos más accidentes, sobre todo de tráfico. "Si alguna vez vas con amigos que han bebi­ do, no te subas al coche". También se asocia con conductas sexuales de riesgo, y con riesgo de tener relaciones sexuales que en el fondo no se desean, por la misma razón, porque disminu­ ye la capacidad de control. 191 - Objetivos: estudios, trabajo, familia, ilusiones, ideales. - Riesgos: deporte, moto, violencia, medicaciones, abuso sexual, - Estima: aceptación personal, autoestima, autoimagen. - Sexualidad: Es un área en que el estilo de preguntas puede alterar la respuesta. alimentación, dietas. Lo mejor es no dar nada por supuesto, y relacionar las preguntas con los problemas planteados. Dependiendo de la edad, las preocupaciones en este área serán muy diferentes. ¿Hay alguna preocupación sobre cómo te estás desarrollando? ¿Tienes preocupaciones acerca de la menstruación, poluciones, o masturbación? ¿Estás saliendo con alguien? ¿Cómo son las experiencias sexuales? ¿Has tenido algún contacto? ¿Conoces alguna enfermedad de transmisión sexual? ¿Conoces algún método anticonceptivo o estás preocupada/o por la anticoncepción? ¿Si lo necesitaras, sabrías cómo acceder a él? ¿Has teni­ do cualquier tipo de contacto o relación forzada/o por alguien? ¿Disfrutas de la actividad sexual? El abuso sexual o físico se debe explorar en todo adolescente con problemas en cualquiera de los demás apartados o que haya iniciado relaciones sexuales precozmente. Se deben introducir con una explicación de por qué se hacen. Suicidio y depresión Es apropiado hacer preguntas directas sobre pensamientos o intentos anteriores de autolisis. Preguntar no precipita las acciones suicidas. Se preguntará cómo está de ánimo, qué piensa hacer en el futuro. El insomnio, los trastornos en la alimentación, el estado de ánimo deprimido o irritable, el retraso escolar, las dificultades de concentración y de relación, son sugestivas de depresión. 3. Exploración física • Somatometría: peso, talla y sus percentiles. • Valorar el desarrollo puberal según los estadios de Tanner y utilizar orquidómetro para la medida del tamaño testicular. En las niñas, preguntar por la menarquia y ciclos menstruales si están esta­ blecidos. • Medir la tensión arterial • Exploración visual: agudeza visual • Exploración auditiva: exploración subjetiva (cuchicheo) • Exploración física completa. Hacer hincapié en la columna para el despistaje de la escoliosis. • Es un momento ideal, que debemos aprovechar, para realizar una labor preventiva y educativa: examen de mamas, testículos, higiene buco–dental o estado de nutrición. Se aconseja que durante la exploración, especialmente cuando examinamos mamas y/o genitales, esté presente otro profe­ sional del EAP para evitar malentendidos sobre la motivación de la exploración. • Parece de utilidad en la detección precoz de cáncer de piel, una inspección detenida de toda la piel, especialmente de aquellas zonas que están más expuestas al sol. 192 4. Promoción de la salud a) Alimentación: La alimentación equilibrada debe apoyarse en unas normas fundamentales: • La ración alimentaria debe aportar diariamente la cantidad de energía necesaria para el buen fun­ cionamiento del organismo y la continuidad de la vida. • Cubrir las dosis proteicas óptimas. • Asegurar el aporte vitamínico recomendado. • Incluir cantidades adecuadas de elementos minerales y de agua en la alimentación diaria. • Aportar una cantidad suficiente de fibra. Desde los 12 a los 16 años se entra en una fase de crecimiento rápido de unos dos años, seguida de otra de crecimiento lento de otros tres años. • Es importante aumentar las proteínas de fuentes vegetales – cereales y legumbres –. • Existen algunos requerimientos elevados de algunos minerales como el hierro y el calcio, debido al aumento del tejido muscular y esquelético. Para cubrir estas necesidades es necesario que la dieta sea variada e incluya por lo menos medio litro de leche o su equivalencia en derivados lácteos. Los frutos secos (almendras, avellanas, nueces, etc.) y las legumbres son también una fuente importante de calcio. • En las chicas hay que considerar las pérdidas de hierro durante las menstruaciones. • Las necesidades de vitaminas también están aumentadas, sobre todo las del complejo B, necesarias para que exista un buen rendimiento energético. La mejor manera de evitar deficiencias es que la dieta sea variada. De esta manera, no será necesario ningún aporte vitamínico suplementario. • También se deberá prestar mucha atención a los adolescentes que quieran o necesiten adelgazar. Es mejor que disminuyan globalmente su ingesta, no suprimiendo ningún alimento básico, sino haciendo raciones más pequeñas en sus platos. De esta forma reeducan sus hábitos alimentarios para toda la vida. Existe una evidencia clara entre la relación de consumo de azúcar y caries dental, por lo que se aconseja: • Recomendar la limitación, tanto en la cantidad como en la frecuencia del consumo de azúcar. Procurar que la ingesta se realice en la medida de lo posible a las horas de las comidas. • Reconocer la presencia de azúcar en productos que parecen no contenerlos, como refrescos, colas, yogures de frutas…. • Introducir cambios en los hábitos dietéticos, permitiendo la ingesta moderada de aquellos alimen­ tos dulces que el/la chico/a prefiere especialmente, evitando prohibiciones absolutas y ofreciendo alternativas aceptables. Valorar la importancia del desayuno. Este debe aportar el 25% de la ración diaria en cuanto a calorías, debiendo consumir 250 ml. de leche o equivalentes, además de pan, galletas, frutas, cereales, zumos… 193 La adolescencia constituye un periodo muy vulnerable de déficit nutricional por diferentes motivos: • Irregularidades en el patrón de las comidas: con frecuencia el adolescente tiende a saltarse algu­ na de las comidas, generalmente el desayuno, sustituyéndolo a lo largo de la mañana por refrescos u otro tipo de alimento de escaso valor nutritivo (bollería). • Consumo de comidas rápidas (fast food): este tipo de comidas es la preferida por los jóvenes (hamburguesas, perritos calientes, pizzas, dulces, etc). Lo aconsejable es limitar su frecuencia semanal, que no se convierta en lo habitual. • Picoteos o snacks, depende del tipo de alimento: leche, yogur, fruta, chocolate, golosinas, papas fritas, refrescos, bollería, etc., se consiga o no balancear a una dieta equilibrada. La prevalencia de obesidad en esta edad es alrededor del 10%. Los actuales patrones sociales, tanto dietéticos como de actividad física, favorecen el sobrepeso. La obesidad infanto– juvenil leve sólo se mantiene en el 25% de los adultos, mientras que la mode­ rada o severa se mantiene entre el 50% y el 60%, respectivamente. En el estudio enkid, se han identificado como factores protectores de la obesidad infantil, la lactancia materna, la práctica del ejercicio físico, el consumo adecuado de frutas y verduras y el hábito de un desayuno saludable. La prevención de la obesidad en la edad pediátrica es una estrategia prioritaria de salud pública, que requiere una acción inmediata y una participación activa y comprometida de los pediatras, padres, educadores, medios de comunicación, responsables de la administración sanitaria, industria alimenta­ ria, industria de la moda y sociedad. Es necesaria una promoción decidida de la lactancia materna y de una alimentación tradicional, equi­ librada y variada, en donde predomine el consumo de frutas, verduras, cereales, legumbres, lácteos, pescados y, complementariamente, huevos, aceite de oliva virgen, frutos secos y carnes con bajo con­ tenido graso. Es necesario incorporar a la educación nutricional unos mensajes claros en relación con la limitación en el consumo de bollería industrial, dulces, snacks, refrescos azucarados… Uno de los recursos más importantes para la prevención de la sobrecarga ponderal es la práctica del ejercicio físico, que deberá institucionalizarse y estimularse en los medios escolar y comunitario, racio­ nalizándose el tiempo dedicado a actividades lúdicas y de ocio sedentarias. El servicio ofertado en los comedores de los centros escolares debería estar orientado a plantear una oferta alimentaria nutricional y educacional acorde con las recomendaciones nutricionales actuales. b) Sexualidad La intervención en materia de promoción de salud y prevención con jóvenes en nuestra comunidad autónoma se está llevando a cabo mediante el Plan Canario de Educación y Atención a la Sexualidad Juvenil y la Red de Escuelas Promotoras de Salud. El Plan Canario de Educación y Atención a la Sexualidad es una estrategia de intervención intersec­ torial (educación, servicios sociales y salud), que tiene como objetivo general desarrollar recursos humanos y materiales en los ámbitos educativo, sanitario y social, que promuevan el desarrollo de 194 unas vivencias afectivo-sexuales responsables, saludables y no sexistas en la población juvenil cana­ ria. En este sentido se vienen desarrollando distintas intervenciones, destacando las orientadas a la creación de espacios o consultas jóvenes donde se ofrece asesoramiento, informa­ ción y formación sobre aspectos relacionados con la sexualidad (orientación del deseo, sexo seguro, infecciones de transmisión sexual (ITS), embarazos no deseados (END), interrupción voluntaria del embarazo (IVE), planificación familiar, etc.), y actividades de formación con familias y mediadores juveniles. La Red Canaria de Escuelas Promotoras de Salud es una estrategia práctica de compromiso en la búsqueda de fórmulas que faciliten a los diferentes sectores el trabajo coordinado para promocionar la salud en las escuelas, fomentando e impulsando modos de vida sanos entre sus miembros (la comunidad educativa en su conjunto: docentes, alumnos/as y familias). Desde la consulta de atención primaria se puede ofrecer información a madres, padres e hijos/as en los controles de salud, creando un espacio para que se pueda preguntar y hablar de esta dimensión humana. Para ello, se pueden incluir, en la parte de la entrevista que se considere más adecuada, pre­ guntas abiertas que faciliten la comunicación de preguntas, datos y problemas. Se informará y tranquilizará a padres y menores (terapia de darse permiso) en relación con manifes­ taciones sexuales saludables (que cumplan los criterios de salud), como la masturbación, los juegos sexuales entre iguales y la actividad sexual con prácticas seguras entre adolescentes. El profesional sanitario empleará el folleto de información afectivo - sexual: “Qué es lo que siento” cuando lo crea oportuno, según el grado de desarrollo y maduración del chico o de la chica. Algunas consideraciones sobre sexualidad y educación sexual: • Aceptar positivamente la existencia de la sexualidad infantil y adolescente. • Desmitificar las palabras juventud y sexualidad con la idea de peligro o riesgo, teniendo una idea positiva de la sexualidad en la juventud. • Informar sobre los cambios fisiológicos: acné, vello corporal, alteraciones en la voz, desarrollo de las características sexuales genitales, primeras poluciones y primeras menstruaciones, cambios afectivos. Hacerles conocer los cambios que están experimentando como etapa de transición hacia la etapa adulta. No existe una edad fija para dichos cambios corporales y no han de preocuparse si están más o menos desarrollados que otros compañeros suyos: es una etapa que va a durar varios años. • Deben valorar críticamente los modelos corporales que se nos ofrecen en la televisión y otros medios de comunicación. • Promocionar la salud sexual: conocimiento y aceptación de las manifestaciones sexuales saluda­ bles en relación con la edad (tranquilizarles acerca de la normalidad de la masturbación y su ino­ cuidad tanto para chicos como para chicas), y aceptación de actividad sexual, si fuera el caso, hete­ rosexual u homosexual de los adolescentes, ofreciendo las ayudas que se consideren profesionalmente convenientes. • Informar sobre prevención de riesgos y prácticas de sexo seguro en el campo de la sexualidad ado­ lescente: abusos sexuales, embarazos no deseados, infecciones de transmisión sexual, SIDA y métodos anticonceptivos. • La decisión de tener o no actividad sexual la toman, en la práctica, los propios adolescentes, en 195 buena medida influidos por los iguales y otros muchos factores. Por ello hay que ayudarles, indi­ cándoles que tomen en consideración los consejos de los padres (rol distinto al sanitario) y los consejos de los sanitarios, centrados en las condiciones de conducta sexual saludable. • Facilitarles la dirección de los centros de planificación familiar y servicio de Consulta Joven, así como el teléfono del servicio de información sexual para jóvenes. c) Adicciones Alcohol Existe una relación directa entre el volumen de alcohol consumido, la intensidad de su consumo y el riesgo de tener problemas familiares, laborales, sociales, accidentes generales y de circulación, vio­ lencia, homicidios, suicidio y conductas sexuales no programadas o deseadas. Está demostrado que la intervención corta de los médicos de cabecera en adultos, en pacientes no dependientes reduce el consumo por debajo de los límites de riesgo aceptados. No está demostrada la misma eficacia del consejo como prevención primaria en adolescentes. No se conoce la eficacia del consejo dado en jóvenes para la regulación de la ingesta. Tampoco se cono­ ce el resultado del consejo dirigido a la reducción de daños y riesgos, asociado a accidentes. Pese a todo, existe la recomendación general de realizar dicho consejo de forma clara, concisa y ajus­ tada a la situación, e informar sobre la relación del alcohol con otras conductas de riesgo. En las visitas de los 11 y 14 años se investigará sobre el consumo de alcohol. Se registrará en la historia de salud, y se dará consejo haciendo hincapié en: • Reducción del consumo de alcohol: información de niveles tóxicos. • Reducción de daños y riesgos del alcohol asociado a vehículos a motor. En caso de consumos precoces elevados se derivará a la unidad de salud mental comunitaria. Se considera excesiva la ingesta superior a 40 gr. /día para varones o 24 gr. /día para mujeres, o 280 gr. en semana para varones o 168 gr. /semana para mujeres no gestantes. No se conoce el límite en la gestación, por lo que no se recomienda la ingesta. Según la cantidad de alcohol en sangre sus efectos varían: • 0.20 - 0.29 gr. /l: produce descenso de reflejos. Estimación falsa de la distancia • 0.30 - 0.49 gr. /l: falsa valoración de la velocidad. • 0.50 - 0.79 gr. /l: euforia. Perturbación de los movimientos, reacciones lentas • 0.80 - 1.19 gr. /l: produce alteración del comportamiento, reacciones comprometidas. Alto riesgo en la conducción. • 1.20 - 1.79 gr./l: fuerte fatiga con pérdida de visión • 1.80 gr. /dl: embriaguez manifiesta. 196 Nos podemos encontrar con frecuencia a jóvenes que sólo consuman los fines de semana. Si se con­ centra el consumo de alcohol en un día o en un fin de semana, también se están concentrando los efectos perjudiciales del alcohol. En término de unidades, en el caso de los chicos, el consumo no debe sobrepasar las 21 unidades/semana, y si se trata de una chica, éste debe estar por debajo de las 14 unidades/semana. • 1 copa de licor o combinado (whisky, ginebra, vodka): 2 unidades. • 1 chupito de licor de frutas: 1 unidad. • 1 vaso de vino de mesa: 1 unidad. • 2 cañas de cerveza (1/2 litro): 2 unidades. • 1 lata de cerveza: 1' 5 unidades. Tabaco Después del alcohol, la siguiente droga en importancia por número de consumidores es el tabaco: uno de cada tres escolares se declara fumador habitual. El tabaco es una de las drogas cuyo consumo está más extendido y que más problemas de salud causa. Prevenir su consumo es, por tanto, uno de los principales objetivos de la prevención. El hábito de fumar está más extendido entre las chicas que entre los chicos. Esto es indicativo de la feminización que el hábito de fumar ha experimentado en los últimos años en la sociedad española. Debemos intentar desactivar la relación que en el discurso social (inducido por la publicidad) se establece entre los valores asociados a la masculinidad (compe­ titividad, iniciativa, poder...) y el consumo de tabaco. La edad media de inicio en el consumo de tabaco es de 14 años. Además, como sabemos que mayoritariamente el inicio se produce en el seno del grupo de amigos y se asocia a la percepción simbólica del tránsito a la edad adulta, nuestra intervención deberá centrarse en: • Reforzar la capacidad de resistencia a la presión de grupo. • Atenuar la relación entre la madurez y el hábito de fumar. En las visitas de los 11 y 14 años se investigará sobre el consumo de tabaco y permanencia en ambientes de humo. Se registrará en la historia de salud, y se dará consejo sobre tabaquismo pasivo y consumo orientado a los aspectos estéticos (oscurecimiento de los dientes, mal aliento) y bajo rendimiento deportivo, además de la posibilidad de adicción al tabaco. Otras drogas Hay que investigar el consumo de otras drogas y registrarlo en la historia de salud. • Depresores del SNC: opiáceos y derivados (morfina, heroína, metadona, codeína, meperidina, pentazocina, papaverina...), hipnóticos y sedantes (barbitúricos, benzodiacepinas, neurolépticos, fenotiacinas...), alucinógenos, el LSD es el más conocido, Cannabis y derivados (marihuana, hachís...), inhalantes o disolventes. Sustancias volátiles, usadas por algunas poblaciones infantiles. • Estimulantes del SNC: cocaína y drogas de diseño, cuyo consumo va en aumento en la población joven. 197 Entre los factores que contribuyen a la decisión de consumir por parte de un adolescente se encuentran: • Conducta y permisividad familiar. • Consumo por la familia y compañeros (presión por los de la misma edad). • Exploración y experimentación. • Necesidad aceptación social debido a su baja autoestima. • Huida y rebelión contra lo establecido. • Disponibilidad de las sustancias tóxicas. • Deseo de escapar de una experiencia desagradable o estresante. • Necesidad de vencer cualquier tipo de vacilación o complejo. • Falta de valores en su vida y falta de compromiso responsable ante la vida. • El hecho de seguir consumiendo una droga después de probarla, sugiere que hay serios problemas que subyacen al consumo o que pueden complicarlo. En la consulta de atención primaria uno de los mejores instrumentos preventivos es la educación para la salud. 1. A los padres se les preguntará sobre el consumo de sustancias tóxicas (hábito tabáquico, consumo excesivo de alcohol, consumo de otras drogas, etc.). Si consumen alguna de estas sustancias, se realizará consejo sanitario sistemático en sucesivas revisiones para favorecer el abandono. En el caso de que sean consumidores de tabaco, también se debe proteger al niño como fumador pasivo. Si se detecta consumo excesivo de alcohol o consumo periódico de alguna otra droga, se debe re­ gistrar y valorar. 2. A los niños y jóvenes, en cada una de las revisiones: Se efectuará anamnesis sobre el consumo de sustancias tóxicas y su opinión sobre el tema. Se fomentará en ellos estilos de vida saludable, canalizando el tiempo libre en disfrutar de otras alternativas, como el deporte, lectura y la música. Se intentará persuadir y convencer a los adolescentes y jóvenes, haciéndoles comprender los peli­ gros físicos, psíquicos y sociales, más que amedrentando y prohibiendo, intentando reducir el atrac­ tivo social de estas sustancias e informando sobre los efectos perjudiciales más a corto plazo que a largo plazo (mal aliento, disminución de la capacidad de hacer deporte, disminución de la libido, aumento de riesgo de accidentes, conductas violentas, sexo inseguro y no planificado. Aconsejar a los jóvenes a emplear su inteligencia, a no dejarse manipular por publicidad dirigida a ellos donde se vende que el éxito en la vida tiene como base el consumo de tabaco, drogas, alco­ hol o las conductas violentas. Si están informados de todo lo anteriormente dicho, sólo queda que sean responsables, y han de saber que la última palabra la tiene cada uno. “Tú decides, tú eliges”. 198 Internet, videojuegos Se considera que 3 o más de estos síntomas (especialmente el último punto) indica un alto riesgo de adicción. • Sentir gran satisfacción y euforia cuando se está frente al ordenador. • Pensar en internet cuando se está haciendo otras cosas. • Mentir sobre el tiempo real que uno pasa conectado a la red o a un videojuego (entre 20 - 40 h sem). • Descuidar la vida de relación (familia, trabajo, etc.). • Estar inquieto o angustiado cuando no se está conectado a un chat. • Intentar cortar con el ordenador y no conseguirlo. Puede causar aislamiento familiar y social progresivo, bajo rendimiento escolar o laboral y trastornos de la conducta en las esferas de relación, sexual, etc. La detección precoz de los síntomas de adicción pasa por la accesibilidad limitada a internet (de hora­ rio y contenido) con los llamados filtros, y la intervención de la familia ofreciendo alternativas (ejercicio físico, actividades reales, comunicación con la familia). Los expertos afirman que muchas de las situaciones que los chicos y chicas viven entre los 12 y 21 años están condicionadas por experiencias de la infancia, así que hay todo un proceso educativo muy importante que consiste en establecer rutinas y normas familiares para mostrar que la salud es impor­ tante y que hay que protegerla. Para ello debemos ayudar a crecer, para que los niños se sientan seguros de sí mismos y puedan atravesar la adolescencia sin grandes problemas, que se sientan queridos y valorados, favoreciendo el diálogo tanto en el núcleo familiar como en la escuela a través de un clima de confianza, sabiendo escuchar y siendo tolerantes y respetuosos con sus ideas y opiniones. d) Actividad física y deporte Dada la escasa efectividad terapéutica en la obesidad ya instaurada se recomienda la práctica siste­ mática de la educación alimentaría y nutricional en los controles de salud desde el primer año, la pro­ moción de la actividad física en casos de sedentarismo manifiesto, y la detección precoz de aumentos exagerados de peso para intervención precoz. Los programas escolares son el método más eficiente de adquisición de conocimientos, actitudes y habilidades que mejoren las conductas de riesgo cardiovascular (dieta, tabaco, control de peso, acti­ vidad física). La actividad deportiva se asocia a beneficios para la salud, como son el menor consumo de alcohol y tabaco, y prevención de enfermedades de gran prevalencia en el adulto cuyo origen es en la infancia (enfermedades cardiovasculares, obesidad...); por ello deben hacerse recomendaciones sobre los hábitos apropiados de actividad física y participación deportiva. Las recomendaciones de la cantidad y tipo de ejercicio físico más apropiado en la infancia para obtener resultados óptimos para la salud, no 199 tienen aún más que niveles de evidencia basados en opiniones de expertos, si bien hay un consenso casi pleno. El tipo y cantidad de ejercicio no están determinados, aunque se estima que en preescolares puede ser suficiente la actividad innata espontánea cuando se les permite el juego libre, y en escolares y ado­ lescentes se recomiendan al menos 20 minutos diarios de ejercicio, tres o más veces en semana. Si es sedentario o inactivo físicamente, se ha de iniciar en la práctica del ejercicio físico en su tiempo libre. Es muy importante asesorarles de pasos a seguir para evitar lesiones osteomusculares. Un calentamiento previo adecuado reduce los tirones y desgarros de fibras musculares. Es útil para reducir o evitar el dolor muscular. 1º Calentamiento: consiste en preparar al organismo para el trabajo que va a realizar, pasando gra­ dualmente del reposo a la actividad. Sirve para eliminar la rigidez muscular. Ayuda a evitar lesiones osteomusculares. Ayuda a incrementar progresivamente el funcionamiento del corazón y los pulmo­ nes y aumenta el flujo sanguíneo. Debe durar de 5 a 10 minutos y consistir en ejercicio de muy baja intensidad, seguido de ejercicios de estiramientos de los grupos musculares que van a intervenir en el esfuerzo. 2º Práctica del deporte elegido. 3º Reducir progresivamente el ejercicio para retornar gradualmente al estado de reposo, finalizando con estiramientos similares a los del calentamiento. No realiza ejercicio físico / deporte en tiempo libre Sí practica deporte No practica deporte Cumple condiciones de No cumple duración, frecuencia e condiciones de duración, intensidad frecuencia e intensidad Consejo de refuerzo Consejo de inicio Consejo de aumento Se debe de informar sobre las necesidades y los hábitos apropiados para una nutrición correcta, muy espe­ cialmente a deportistas femeninas con control ponderal. Los aportes de hierro serán, al menos, 15 mgr. diarios (que se consiguen con una alimentación correcta), así que suplementar sistemáticamente con hierro no está indicado ni antes ni durante el entrenamiento deportivo. Para la prevención de alteraciones hidroelectrolíticas (enfermedad por calor) se ha de procurar una hidratación correcta y una actividad física adecuada al calor ambiental. 200 e) Higiene y cuidados • Ducha diaria y lavado de manos. • Cepillado dental después de cada comida, imprescindible antes de irse a la cama. • Dormir de 8 a 10 horas para poder rendir al día siguiente. • Consejo para eliminar el humo del tabaco en el hogar, si fuman. • Desaconsejar el hábito tabáquico en el adolescente, centrándose en los efectos a corto plazo: los cigarrillos huelen mal, manchan los dientes y reducen el rendimiento deportivo. • Aconsejaremos realizar actividad física (3 veces por semana). • Disponer de un espacio adecuado para el estudio. • Consejos sobre higiene postural, especialmente las mochilas. • El calzado deportivo de calidad es aconsejable, siempre que tenga suelas gruesas para evitar trau­ matismos y sean transpirables, para evitar micosis y otras dermatosis. Los zapatos que no tienen sujeción en el talón y las plataformas, no se recomiendan durante periodos largos de tiempo ni para actividades deportivas o de ocio, ya que pueden resultar peligrosos por la posibilidad de trauma­ tismos, en especial los esguinces de tobillo. • En cuanto a la higiene postural, las mochilas más aconsejables son las que tienen apoyo en la zona lumbar, con tirantes anchos y respaldo acolchado. También es importante que la carga se reparta entre los dos hombros. f) Prevención de accidentes En los países desarrollados, los accidentes constituyen la primera causa de muerte entre los ado­ lescentes. Los más frecuentes son los accidentes de tráfico y las caídas. • Seguridad en el automóvil. Es obligatorio el uso del cinturón de seguridad aunque vaya en el asiento trasero. Hasta que tenga 12 años y mida más de 150 centímetros de altura, debe viajar en el asiento trasero con cojín elevador. • Educación vial. Es imprescindible educar con el ejemplo y evitar conductas temerarias o violentas mientras se conduce. • Se aconsejará el uso de casco protector en bicicleta, patines, monopatín y motocicleta. • Consejos para evitar la conducción bajo los efectos del alcohol u otras drogas. No subir a un vehí­ culo que vaya a ser conducido por alguien bajo los efectos del alcohol u otras drogas. • En esta época se practican actividades o deportes de riesgo. Aconsejaremos a los adultos la super­ visión de estas actividades. • Prevención de incendios en el hogar. • Prevención de la conducta violenta. • Seguridad en piscinas. g) Promoción del desarrollo • Es importante que los padres controlen y apoyen su educación, junto con sus profesores. • Debemos ayudarle a crear hábitos de orden y de trabajo, con un tiempo para el estudio y otro para el juego y el ocio. • Enseñarles a valorar las conductas honradas y el trabajo. • A pesar de que muchas veces se enfrentan con los padres, éstos continúan siendo un punto de 201 referencia imprescindible, y aunque se muestren distantes y más mayores, necesitan del apoyo y cariño de los padres. • Deben conocer el peligro que suponen el alcohol, el tabaco y las drogas. • Los padres deben controlar y limitar el uso de la TV, videojuegos y ordenador, prestando especial importancia al acceso a internet. • El adolescente debe colaborar en las tareas del hogar de forma equilibrada. • Le asignaremos una paga semanal y le enseñaremos cómo administrarla. • Ofreceremos información sobre educación sexual y prevención de enfermedades de transmisión sexual; en las niñas, cuando aparezca la menarquia y en los niños, a los 14 años. 5. Trastornos del comportamiento alimentario (TCA) La prevalencia y la incidencia de los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) han aumentado en las últimas décadas, constituyendo un problema importante de salud pública, tanto por sus conse­ cuencias en población joven, como por la alarma social que producen. Para entender la génesis de estos trastornos es preciso tener una perspectiva multidimensional que abarque tanto factores bioló­ gicos y psicológicos como socioculturales. La forma en que éstos interactúan entre sí puede influir en la aparición del problema y su mantenimiento. Estamos ante trastornos cuyas repercusiones son graves: tienen un tratamiento largo y complicado, se cronifican en buena parte de los casos, conllevan un gran sufrimiento personal y familiar, y pueden dar lugar a la muerte. La incidencia de estas enfermedades en las sociedades occidentales y el hecho de que se dé en una proporción mucho mayor en las mujeres, se debe a la presión por el ideal estético, especialmente por el ideal de belleza femenina. Las adolescentes son las más vulnerables ya que están en proceso de construcción de su identidad y no poseen aún criterios y valores propios que les permitan escapar a la presión de los modelos esté­ ticos vigentes. El ideal de belleza impone un cuerpo cada vez más delgado y la industria basada en la delgadez es cada vez mayor: productos para adelgazar, para no engordar, publicaciones sobre dietas, etc. "Se caracterizan por la disregulación del comportamiento ingestivo de una persona, que presenta una serie de conflictos psicosociales y estima que su resolución está inevitablemente condicionada por el logro o persistencia de un estado de delgadez, que se instala como una idea obsesiva intrusa en su pensamiento". (Joseph Toro) TCA como un trastorno multifactorial Factores predisponentes Factores precipitantes Factores de mantenimiento Dieta para incrementar sentimientos de autocontrol y autoestima Síntomas de ayuno. Reacciones con los demás. Reacción al hambre Individual Familiar Cultural 202 Insatisfacción con el peso y la figura corporal La anorexia y la bulimia nerviosas son complejos trastornos en los que intervienen múltiples factores de riesgo predisponentes, precipitantes y de mantenimiento. Una persona predispuesta, que atravie­ se determinadas experiencias, desarrollará un trastorno de alimentación, trastorno que en sí mismo encierra una serie de fenómenos susceptibles de mantener y agravar la enfermedad. Las consecuencias para las personas que sufren estos trastornos pueden ser tanto a nivel físico, cog­ nitivo, perceptivo como emocional. A. Anorexia nerviosa (AN): Se caracteriza por una pérdida ponderal autoinducida y mantenida por el/la propio/a paciente, que conduce a una malnutrición progresiva y peso bajo que afecta a múltiples sistemas. Criterios diagnósticos (DSM - IV) • Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal, considerando la edad y la talla (p. ej. pérdida de peso por debajo del 85% del esperable). • Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso incluso estando por debajo del peso normal. • Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta un bajo peso corporal. • En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; p. ej., ausencia de, al menos, tres ciclos menstruales consecutivos (se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus mens­ truaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales como la administración de estrógenos). Existen dos tipos: • Tipo restrictivo: no se recurre regularmente a atracones o a purgas • Tipo purgativo: se realizan atracones y purgas. Anorexia nerviosa atípica: este término debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o más de las características principales de la anorexia nerviosa, como amenorrea o pérdida significativa de peso, pero que por lo demás presentan un cuadro clínico característico. B. Bulimia nerviosa (BN): Episodios repetidos de ingesta excesiva (atracones) que llevan a la persona a medidas extremas e inapropiadas como el vómito, el ayuno, el uso de diuréticos y laxantes, o el ejercicio excesivo. Criterios diagnósticos (DSM - IV) • Episodios recurrentes de atracones. Un atracón se caracteriza por: 1. Ingerir alimento en un corto periodo de tiempo (p. ej. dos horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un espacio de tiempo similar en las mismas circunstancias. 2. Tener la sensación de perder el control sobre la ingesta del alimento (no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se esta ingiriendo). • Comportamiento recurrente e inapropiado compensatorio, para prevenir la ganancia de peso, como provocación del vomito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio físico excesivo. • Los atracones y los comportamientos inapropiados tienen lugar, como promedio, al menos dos veces por semana, durante un periodo de tres meses. • La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporal. • Las alteraciones no ocurren exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa. 203 Existen dos tipos de bulimia nerviosa: • Purgativa: durante el episodio de bulimia la persona se provoca regularmente vómitos o usa laxan­ tes, diuréticos o enemas en exceso. • No purgativa: la persona ayuna o hace ejercicio físico intenso, pero no se provoca vómitos ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso. Bulimia nerviosa atípica: este término debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o más de las características principales de la bulimia nerviosa, pero que, por lo demás, presentan un cuadro nico bastante típico. C. Trastornos del comportamiento alimentario no especificados (TCANE): Son aquellas formas que no se pueden clasificar, o no cumplen todos los criterios de AN o BN. ACTUACIÓN DESDE ATENCIÓN PRIMARIA El programa de cribado y detección precoz de los TCA ha de estar encaminado principalmente a la prevención primaria, que incide en los aspectos que facilitan el desarrollo de la enfermedad y tiene por objetivo la reducción de la incidencia, y a la prevención secundaria, que es la que facilita las inter­ venciones encaminadas a reducir el tiempo entre el diagnóstico de la enfermedad y el inicio de un tra­ tamiento eficaz. Precisa de un abordaje multidisciplinar, en coordinación con las unidades de salud mental comunitarias (USMC) con apoyo de unidades específicas (en las zonas de salud donde existan). Resulta primordial la detección precoz, ya que condiciona el pronóstico, mejora los resultados del tra­ tamiento y lo acorta. Las herramientas básicas para el diagnóstico son la historia de salud (anamnesis cuidadosa) y la exploración. Para que sea eficaz y efectiva la detección de los TCA en AP y así poder disminuir su prevalencia en la población y la gravedad de los trastornos en los pacientes que los sufren, ésta habría de desarro­ llarse dentro de las actividades de la propia consulta y en un período de tiempo relativamente corto. Sería recomendable incluir los TCA en los programas de formación para profesionales sanitarios de atención primaria. Signos de alerta Indicios físicos de sospecha • Pérdida de peso rápida de origen desconocido • Falta de medro normal para su edad • Irregularidades menstruales y amenorrea • Lesiones, fracturas que no curan • Lesiones en las manos por vómitos autoprovocados • Osteoporosis en jóvenes • Dolores abdominales, mareos, lipotimias, hipotensión ortostática • Intolerancia al frío, aparición de vello • Caries dentales, sobre todo en las superficies internas, hipertrofia parotídea, lesiones en manos • Tensión arterial baja, mala circulación periférica 204 Indicios conductuales de sospecha • Negación del hambre • Pánico a ganar peso, pesarse compulsivamente • Desaparecer tras las comidas y encerrarse en el baño • Hiperactividad tras las comidas • Conducta alimentaria extraña: comer de pie, cortar el alimento en pedacitos, estrujar o lavar los alimentos • Interés creciente por comidas, recetas • Aumento del ejercicio físico • Tendencia a ocultar ciertas partes del cuerpo, uso de ropas holgadas • Saltarse comidas, excusas para no comer • Aislamiento social • Depresión, disforia • Aumento de actividades útiles y horas de estudio • Disminución de las horas de sueño Valoración y consejo con relación a la conducta alimentaria y a la imagen corporal En los controles de salud de los 11 y 14 años se debe indagar sobre el tipo de alimentación que sigue, la actividad física, atracones ocasionales y la percepción de su imagen corporal. Las preocupaciones de la familia podrán orientarnos en la detección de riesgo de TCA. Evaluación inicial para la detección de riesgo de TCA en niños/as de 11– 14 años • Medición de peso y talla (percentiles). Comparar con el anterior (pérdidas >10%) • Cálculo del IMC y comparación con percentiles. ( <percentil 10: malnutrición) • En niñas: edad de la menarquia. Fecha de la última regla. Ciclos menstruales. Preguntas guía para una entrevista dirigida Niño/a: Familia: Sobre el peso ¿Te parece que tu peso es el adecuado? ¿Ha aumentado o disminuido de peso recientemente? ¿Excluye algún alimento? ¿Se salta alguna comida? ¿Se da atracones? ¿Están preocupados por la Sobre la alimentación ¿Comes todo tipo de alimentos? alimentación de su hijo/a? ¿Ha mostrado preferencia por alimentos con bajo contenido en calorías y grasa? Sobre el ejercicio físico ¿Cree que su hijo/a realiza una práctica de ejercicio ¿Haces mucho ejercicio? excesiva? ¿Su tiempo de descanso es suficiente? Sobre la autoestima y autoimagen ¿Te gusta cómo eres físicamente? ¿Crees que el Cree que su hijo/a está demasiado preocupado por aspecto físico es muy importante? su aspecto físico? Sobre la integración familiar y social ¿Te encuentras a gusto en el colegio? ¿Tienes buenos amigos? ¿Es sociable? ¿Te llevas bien con tu familia? ¿Son buenas las relaciones sociales? Aunque no existe evidencia sobre su utilidad, parece recomendable: • No demonizar la obesidad y mucho menos el sobrepeso, sobre todo si afecta a mujeres. • Recalcar el ejercicio más que la dieta. • Recomendar al menos una comida familiar al día. • Durante las revisiones se debe dar una imagen positiva del adolescente: eres un joven normal, tienes una cara muy linda etc. 205 • Apoyo a niños/as , que por distintas causas tengan una imagen corporal pobre o una baja autoestima. • No poner dietas a personas que no lo precisen o que presenten episodios bulímicos 6.Vacunas Preguntar por reacciones adversas a dosis previas. Vacunaciones sistemáticas A los 11 años: SARUPA (2ª dosis) y Hepatitis B (pauta 0, 1, 6 m.), si no se han administrado antes. A los 13 años: Varicela (2 dosis) si no han sido vacunados, ni han padecido la enfermedad. . los 14 años: Td (6ª dosis) A Vacuna antineumocócica 23-valente: se administrará a los adolescentes con algún factor de riesgo: síndrome nefrótico, esplenectomia, fibrosis quística o broncodisplasia pulmonar, inmunodeficiencia (incluido VIH) o inmunosupresión, diabetes, portadores de fístula LCR, anemia aplásica o drepanoci­ tosis, tumores sólidos o hematológicos, o trasplante. Vacuna antigripal: se administrará a los adolescentes con alguna de estas circunstancias: • Enfermedades crónicas: cardiacas, respiratorias, metabólicas, anemias crónicas, cáncer, inmuno­ supresión y en tratamiento crónico con salicilatos. • Contacto con personas de alto riesgo no vacunadas. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. "Medicina deportiva. 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