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VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD DE LA PERSONA CON UNA ENFERMEDAD MENTAL PARA DECIDIR SOBRE SU CUIDADO. Sureda García,Catalina*; Molino Contreras,José Luis **. * Enfermera de la Unidad Comunitaria de Rehabilitación "Son Gibert" Palma de Mallorca ** Profesor de enfermería en Salud Mental de la Escuela Universitaria de Enfermería de Cartagena E-mail: [email protected] PALABRAS CLAVE: Toma de decisiones, Enfermedad mental, Capacidad, Cuidados. KEYWORDS: Mentaly ill, Capacity, Care, Make decisions. RESUMEN: A diario nos encontramos en nuestro trabajo con situaciones ligadas a temas de capacidad para la toma de decisiones. En la persona con una enfermedad mental la valoración de la capacidad de que tome decisiones respecto a las intervenciones que le propongamos, se convierte en un problema ético por la complejidad que ello conlleva y por la cantidad de aspectos a considerar que debemos tener en cuenta. Desde la consulta de enfermería se nos plantean infinidad de preguntas. El objetivo de este artículo, es analizar los criterios, estándares y los protocolos de evaluación de la capacidad del sujeto que existen en la normativa actual y cómo afectan directamente a los cuidados de enfermería prestados a la persona que tiene una enfermedad mental. Se pretende contribuir a la toma de conciencia de la importancia que adquieren las diferentes situaciones que se plantean, para que se actúe ante ellas de la forma más ética posible. Como propuesta para garantizar el máximo respeto a la forma de pensar de cada persona y la libertad de elección, se destaca la importancia que toma la relación terapéutica que se establece entre profesional-paciente. Abstract Every day in ower job we come across situations related to the decide. In people who have a mental illness the valoratión of their capacity to make decisions is an ethical problem because it is very complicated for the different aspects that are necessary to consider from the point oll view of staff there are a lot of questions to answer. The objective of this article is to analyse the standards , criteria and the protocols of the evaluation of the capacity of the patients that at this moment and 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -1- how this affects the carers and nurses who look after the mentally ill patient. To gain the trust to the mentally ill. We propose the importance of the therapeutic relationship must stress with the pofesional and the mentally ill. El Derecho Romano creó el concepto de la capacidad civil que se define según el diccionario de la Real Academia de la lengua Española como: " El que regula las relaciones privadas de los ciudadanos entre sí.", Es un derecho fundamentalmente privado que regula los derechos individuales y las relaciones entre las personas. A finales del siglo XX se reconoce el principio de autonomía y el derecho al consentimiento informado para los enfermos y se reconoce que tienen derecho a tomar decisiones sobre su persona. Dos conceptos esenciales en el Derecho civil son el de Capacidad jurídica y el de Capacidad de obrar. Diez-Picazo y Gullón (1) afirman que " la capacidad jurídica es la aptitud o idoneidad para ser titular de derechos y obligaciones". Se trata de una capacidad estática no modificable por las condiciones empíricas del individuo, igual para todos los que conocemos como personas, y sin limitaciones de ningún tipo. La Capacidad de obrar indica que es la aptitud para gobernar los derechos y obligaciones de los que se es titular. Como dicen Diez-Picazo y Guillén es "La aptitud o idoneidad para realizar eficazmente actos jurídicos, o la capacidad para adquirir o ejercitar derechos y asumir obligaciones". Ello implica un concepto dinámico pues se refiere a la aptitud para realizar actos que puedan ser decisivos para los intereses de la propia persona (contraer matrimonio, hacer testamento, comprar, vender...) La capacidad de obrar se adquiere con la mayoría de edad y sólo se puede ser privado de este atributo por medio de la incapacitación judicial. El artículo 10.6 (Sobre el derecho al consentimiento) establece entre las excepciones al consentimiento informado la incapacidad para la toma de decisiones, en cuyo caso el derecho al consentimiento corresponderá a los familiares y personas allegadas. En nuestro trabajo a diario nos encontramos con situaciones ligadas a temas de capacidad para la toma de decisiones. En el caso de las personas que tienen una enfermedad mental, la valoración de la capacidad se convierte en un problema ético por la complejidad que entraña tal decisión y por la cantidad de aspectos a considerar que ello conlleva. Los términos de salud, capacidad y autonomía los encontramos muy ligados en amplia bibliografía al concepto de capacidad de decisión, así parece también que a la hora de valorar hay que tenerlos presentes. También es cierto que la capacidad de introspección y autoanalisis que tenga la persona, tendrá que ver también con su estado de salud..(2) Por ello vamos a pasar a describir cada uno de estos términos. Salud es aquella manera de vivir autónoma (es decir, con libertad de escoger y por tanto, de estar informado y con sentido crítico) y solidaria (o sea colaboradora con los demás) y alegre que se da cuando se va asumiendo la propia realización (Definición dada por el X Congreso de Médicos y Biólogos de Lengua Catalana, celebrado en Perpiñán, en 1976). Albert Camus decía:" La salud es un proceso de liberación personal". Y según Jung: La falta de sentido de la vida impide su plenitud, y por ello supone enfermedad. La salud desde el punto de vista objetivo es la resultante de los criterios de las personas que nos rodean respecto a nuestra situación en relación con una serie de normas aplicables a los diversos niveles en que se estructura el hombre.(2) El sano no se siente bien conscientemente sino que vive, piensa, y se comporta sin sentirse mal. 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -2- La percepción de bienestar está influida por los aspectos psicológicos y es relativa a la situación en salud que el grupo en el que se inserta el sujeto tiene y a las expectativas y vivencias personales. El patrón sería la situación de salud en su grupo social. El loco sin problemas orgánicos sería para los demás locos un individuo sano...(2) Cuestiones terminológicas y conceptuales Es frecuente ya en la joven literatura española sobre bioética utilizar indistintamente dos términos para referirse a esta cuestión: "competencia" y "capacidad". Ello se debe a que en la literatura norteamericana sobre consentimiento informado también se utilizan dos términos: "competency" y "capacity". Ambos se usan con frecuencia de forma simultánea e indiferenciada en la bioética norteamericana. Sin embargo lo cierto es que el término "competency" tiene una dimensión más estrictamente jurídico-legal al hacer referencia a la aptitud de un sujeto para ejercer sus derechos y obligaciones, mientras que la "capacity" tiene que ver más bien con las condiciones psicológicas empíricas de un sujeto que permiten afirmar que es posible caracterizarlo como autónomo. Un ejemplo de que se utilizan indistintamente los términos capacidad/competencia lo tenemos en la definición que hacen Simón y Concheiro, quienes definen la competencia como: "La capacidad del paciente para comprender la situación a la que se enfrenta, los valores que están en juego y los cursos de acción posibles con las consecuencias previsibles de cada uno de ellos, para a continuación tomar, expresar y defender una decisión que sea coherente con su propia escala de valores"(3) En nuestro medio lo más correcto es hablar de "capacidad" sin más, porque el término "competencia" tiene en nuestro lenguaje jurídico unas resonancias - potestad de una institución para intervenir en un asunto - que pueden llevar a confusión si se utiliza para describir la aptitud de un paciente para tomar decisiones. Para el término "capacidad" encontramos diferentes definiciones: Capacidad es aquel estado psicológico empírico en que podemos afirmar que la decisión que toma un sujeto es expresión real de su propia identidad individual, esto es, de su autonomía moral personal. Definimos autonomía moral personal al atributo del hombre como ser con la potestad de estar en la vida dándose a sí mismo el sentido y la norma de la existencia. Según la Real Academia de la Lengua la Autonomía es "la facultad de gobernarse por sus propias leyes". La autonomía es una capacidad del carácter del ser humano, que lo faculta para ser independiente, es decir, para ser capaz de resolver sus propios problemas basado en el conocimiento adquirido. "Para que un paciente sea autónomo se necesita que el sujeto sea independiente, tenga libertad de acción y conocimiento para que sus motivaciones al actuar sean autenticas" (Etica Medica. Luis Alfonso Vélez Correa, 1988. Pg.2). El concepto de capacidad parece funcionar como una línea divisoria que separa a los individuos en dos clases de sujetos. De un lado se sitúan los incapaces y del otro los sujetos capaces. Y además todos los individuos calificados de incapaces lo son en el 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -3- mismo grado, exactamente igual que los capaces. De la definición de capacidad emanan también dos ideas fundamentales. Una es que la evaluación de la capacidad consiste en valorar estados psicológicos empíricos, esto es, consiste en revisar una serie de habilidades mentales necesarias para tomar decisiones. Otra es que la valoración de la capacidad se refiere directamente a una decisión concreta. Esto quiere decir que la evaluación de la capacidad de una persona con una enfermedad es relativa a la decisión sanitaria implicada. Una cuestión conceptual relevante es que, por principio, y mientras no se demuestre lo contrario, todas las personas se sitúan del lado de la capacidad. Existe pues siempre una "presunción de capacidad" que emana directamente de la consideración de todos los sujetos como seres con suficiente autonomía moral, y por tanto, con las aptitudes necesarias para poder expresar ésta en todos sus actos. Esto es muy importante porque entre muchos sanitarios todavía tiene un fuerte arraigo la convicción de que determinados sujetos son "incapaces por definición". Entre ellos suelen señalarse los toxicómanos, los psicóticos, los demenciados y los deprimidos. Sin embargo esto no es así. Estas personas, y cualquier otro, sólo pueden ser declarados incapaces después de una evaluación de la capacidad. Según Faden y Beauchamp(4), la evaluación de la capacidad comprende tres aspectos diferenciados: a) Que habilidades y aptitudes (psicológicas) deben evaluarse. b) Que grado de presencia se considera como suficiente en cada una de esas capacidades. c) Como se determina empíricamente ese grado. Esto es lo mismo que decir que una evaluación de la capacidad precisa fijar claramente los criterios, los estándares y los protocolos diagnósticos o sistemas de medición del grado de cumplimiento de esos estándares. Escalas móviles de la determinación de la capacidad Aparece en el año 84/85 dos modelos que serán los más importantes que son los de Drane y el de Buchanan y Brock. vamos a ver el de Drane (5). Conviene señalar el sentido de la expresión "escala móvil". Como se recordará, decíamos que la capacidad parece establecer una frontera o umbral en el continuum de la autonomía personal y la capacidad, de tal forma, que los que se sitúan por debajo son incapaces y los que están por encima son capaces. Pues bien, lo que plantea Drane es que este umbral no es fijo, sino móvil, y 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -4- que el punto en el que hay que situarlo, más cerca o más lejos del punto hipotético de la autonomía y capacidad plena, viene definido por el tipo de decisión a tomar. Hay que aclarar que en los test hay dos factores estrechamente relacionados con la determinación de la capacidad: a) Balance riesgo / beneficio del tratamiento. b) Consentimiento / Rechazo En esto, lo que se estudia son las presumibles consecuencias de las decisiones de los pacientes. "La escala móvil de evaluación de la capacidad" consta de tres niveles: Nivel I, II, y III. Cada Nivel viene definido por tres elementos: a) Un tipo de decisión característico. b) Aquellos requisitos de capacidad que se consideran necesarios para tomar estas decisiones. c) Algunos estados mentales o patologías que condicionan bien la incapacidad, bien la capacidad para tomar las decisiones de ese nivel. 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -5- Drane fue criticado de excesivamente paternalista por no permitir que las personas con una enfermedad tomasen con total libertad sus decisiones independientemente de las consecuencias de las mismas o por resultar demasiado exigente en el nivel III. Tampoco clarifica suficientemente si los estados mentales que describe en cada nivel determinan la calificación de esta persona como capaz o incapaz, o simplemente la sugieren. Otros autores también proponen otros criterios para evaluar la capacidad, por ejemplo, Appelbaum y Grisso (6) Sugieren evaluar: · La capacidad de comunicar una elección · Comprensión de la información relevante · Apreciación de la situación · Manipulación racional de la información(Capacidad de sopesar beneficios y riesgos) También sugieren algunas estrategias para la valoración del cumplimiento de sus criterios como son: Para la capacidad de comunicar una elección: Se evaluaría preguntando a la persona su decisión y repitiendo la pregunta al cabo de unos minutos. Para la apreciación de la situación: Indagar sobre las percepciones de la persona sobre la enfermedad, la necesidad de tratamiento, etc.. Para la manipulación racional de la información: examinar la cadena de razonamientos. Como podemos observar en este caso cualquier persona puede indicar los principales factores de su decisión y la importancia que les concede. Por lo que sería considerada capaz. Otras estrategias de valoración son cuestionarios a modo de examen pero que no están validados. La Canadian Psychiatric Associatión (7), propone una serie de preguntas como son: ¿Comprende el paciente la enfermedad para la que se propone tratamiento? ¿Comprende el paciente la naturaleza y el propósito del tratamiento? ¿Comprende el paciente los beneficios y riesgos de seguir el tratamiento? ¿Comprende los beneficios y riesgos de no seguimiento del tratamiento? También en este caso si se aplican estos criterios toda persona que no puede comunicarse sería 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -6- considerada incapaz. En cuanto a los protocolos no hallamos ninguno claro y definido que sea válido para todos los casos. Por lo que podemos ver existen muchas escalas y criterios pero ninguno de ellos validado y no todos serían validos para todas las situaciones, por lo que se deberían adecuar los criterios a elegir con la situación clínica a la que nos enfrentamos, dependiendo del riesgo que suponga la aceptación o rechazo de la decisión por parte de la persona con una enfermedad mental. Una última dimensión del concepto de capacidad que merece la pena señalar se refiere a las consecuencias que implica la calificación de un sujeto como incapaz. Cuando se considera que una persona con una enfermedad mental es incapaz para tomar decisiones respecto a su diagnóstico o tratamiento se le retira la potestad de hacerlo y son otros los que tienen que tomar decisiones en su lugar. Esto inaugura el complejísimo campo de la ética, de las decisiones de sustitución o representación. Pero al mismo tiempo se generan dos responsabilidades morales, y legales, en el sanitario. Por una parte procurar por todos los medios restaurar cuanto antes la situación de capacidad para permitir que sea el propio sujeto quien tome las decisiones. Por otra, involucrar en lo posible al sujeto incapaz en la toma de decisiones, esto es, informarle de lo que se va hacer, escuchar su opinión, sus deseos, etc. Relacionado con lo anterior es necesario resaltar lo siguiente: el hombre debe tener derecho a decidir sobre todo lo relacionado con su propio cuerpo, es decir sobre la salud, la enfermedad, la vida y la muerte. A pesar de existir claridad sobre la manera como se debe respetar la autonomía del paciente, éste es manipulado frecuentemente ya que está de antemano inferiorizado. Si se trata de una persona con enfermedad mental los métodos diagnósticos y terapéuticos pueden manipularlo (hipnosis, psicoterapia, psicoanálisis, farmacoterapia); además es fácil manipular a la persona con una enfermedad mental, pues "el único caso en que se permite violentar la voluntad del enfermo psiquiátrico es la emergencia psiquiátrica" (Ética Medica, Interrogantes sobre la medicina, la vida y la muerte. Luis Alfonso Vélez Correa. Pg 116). Teniendo en cuenta que las personas con una enfermedad mental crónica se ven sometidas a frecuentes recaídas, podemos afirmar que los casos de emergencia psiquiátrica podrían ser frecuentes. Lo que plantea mayores dificultades es cómo conseguir que la persona con una enfermedad mental se responsabilice al máximo en su recuperación y se involucre todo lo posible en su plan de tratamiento. Partiendo de la definición de competencia de Simón y Concheiro, la intervención de enfermería tendrá como objetivo fundamental contribuir al aumento de la autonomía en todos los aspectos a través de: · Entrenamiento en habilidades de comunicación. · Entrenamiento en habilidades de escucha. · Entrenamiento en solución de problemas. 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -7- · Fomento de la expresión de sentimientos y emociones. · Entrenamiento en estrategias de afrontamiento adaptativas(técnicas de autocontrol y relajación) · Aumento del autoconocimiento personal · Intervenciones Psicoeducativas sobre la enfermedad mental. · Ayudarle a conocer su escala personal de valores. Intervenciones todas ellas que la enfermera está capacitada para realizar dentro del equipo multidisciplinar y que contribuirán a conseguir que la persona con una enfermedad mental esté capacitada para tomar decisiones de forma autónoma. Las intervenciones educacionales intensivas compensan la reducción de capacidad por lo que es importante tenerlas en cuenta. (Carpenter 2000) Continuando con la definición de "competencia" de Simón y Concheiro, se conseguirá que la persona con enfermedad mental, pueda comprender la situación en la que tiene que decidir, valorar las posibles soluciones y tener en cuenta los valores que están en juego, cursos de acción posibles y repercusiones que podrán tener cada uno de ellos de las mismas así como para a continuación tomar, expresar y defender la decisión que haya tomado, coherente con su escala de valores, aunque ésta sea una opinión diferente a la del profesional responsable. Para ello deberemos: · Crear espacio agradable donde tengan lugar los encuentros. · Empalizar con la persona enferma · Lograr confianza de la persona enferma para conseguir su satisfacción · Comunicar e informar a la persona con una enfermedad mental de todo aquello que afecte a su salud y a su enfermedad · Incorporar la familia al equipo terapéutico · Negociar. Con nuestra intervención lograremos que la persona con una enfermedad mental eleve su autoestima, se sienta respetada, pueda reclamar sus derechos, defenderlos, actuar según su escala de valores y sobre todo decidir sobre su persona. Otra de las cuestiones que nos planteamos es ¿hasta donde debemos forzar a modificar estilos de vida en las intervenciones que realizamos de educación para la salud, si la persona con enfermedad mental no acepta hacer una dieta baja en calorías, realizar hábitos saludables, hacer ejercicio físico, etc...? ¿Deberíamos sentirnos mal si no conseguimos que éstos hábitos cambien? La posibilidad de intervención en el domicilio de la persona que tiene una enfermedad mental si éste no da el consentimiento por su parte. En este caso creemos que lo más importante será la relación terapéutica que se establezca entre el profesional (enfermera, médico, monitor, psicólogo....)y la persona con enfermedad mental. Si existe una buena relación basada en el respeto a los derechos de la persona y a la libertad de decisión y de información, teniendo en cuenta siempre la ética como profesionales sanitarios, se podrá llegar a negociar con ellos las decisiones. Otra cuestión que se plantea con frecuencia es la del proceso de desinstitucionalización de los 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -8- residentes en los hospitales psiquiátricos. Muchos de las personas que allí residían se vieron obligadas(por la creencia extendida de que la resistencia que pudieran presentar era debida al hospitalismo que presentaban y que generaba dependencia) a salir del hospital y a residir en viviendas tuteladas o supervisadas, debiendo asumir un nivel de autonomía y de independencia elevado para muchos de ellos. Todavía en la actualidad nos planteamos si estamos respetando el derecho de decidir el tipo de vida que quieran llevar, siempre que estemos hablando de personas que estén compensadas en cuanto a su enfermedad mental. Ejemplo de un caso particular: Mujer de 40 años de edad que está diagnosticada de esquizofrenia, incapacitada legalmente, cuyo tutor es su padre y que estuvo viviendo en el hospital Psiquiátrico desde los 20 años y hasta los 35, lleva actualmente cinco años residiendo fuera del Hospital. Al inicio presentaba oposición a salir del hospital aludiendo que éste era su casa y allí tenía a sus amigos. Durante los años sucesivos siguió presentando conductas "no adecuadas". Actualmente, sigue realizando este tipo de conductas (ponerse a discutir en voz alta en un sitio público, discutir con el portero de la finca, tirarse al suelo en un lugar público, etc..) que interpretamos de oposición a tener más autonomía, reclamando vivir en un lugar más protector pero al mismo tiempo sin aceptar el control en la realización de actividades rehabilitadotas. Se ha valorado con ella en repetidas ocasiones la situación y las repercusiones de su conducta, tanto para ella como para las demás personas con las que convive, a las que pone en evidencia en numerosas ocasiones por la conducta que mantiene, intentando así ejercer presión para conseguir lo que quiere y fomentando con su conducta el estigma social hacia la enfermedad mental. Así mismo se le han propuesto varias alternativas residenciales. Ante este caso nos planteamos ¿ Es capaz de decidir cómo quiere vivir su vida, o debería ser persuadida para cambiar su estilo de vida? ¿ Debemos considerar que por estar incapacitada no puede decidir cómo y donde quiere vivir? ¿Debería ser su padre quien decidiera? ¿En el caso de que consideremos que ella no puede decidir, de que forma evitaremos su conducta no adecuada? ¿Debe regresar a un lugar más "protegido" y volver a iniciar la rehabilitación más lentamente? Referencias bibliográficas 1. Díez-Picazo, L, Gullón A.,Sistema de Derecho Civil. Vol 1 Madrid Tecnos, 1990. 2. Piédrola Gil, Medicina Preventiva y Salud Pública. Salvat, 1988. 3. Simón Lorda P, Concheiro Carro L. El consentimiento informado:de la historia de las decisiones judiciales a la fundamentación ética. Jano 1995. 4. Beauchamp T L. Etica Médica. Las responsabilidades morales de los médicos. Barcelona: Labor, 1987. 5. Drane JF. Competency to give an informed consent. A model for making clinical assessments. JAMA 1984. 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -9- 6. Appelbaum PS, Grisso T. Assessing patients capacities to consent to treatment. N Engl J Med 1988. 7. Draper RJ, Dawson DD. Competence to consent to treatment: A guide for the psychiatrist. Can J Psychiatry 1990. 8. Bloch S., Chodoff P.,Green S.,La ética en psiquiatría. Triacastela 2001 9. Medrano Albeniz J. El enfermo incapaz de cuidar de sí. I Congreso Virtual de Psiquiatría. 5º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2004. Psiquiatria.com -10-
