Diapositiva 1 - Clínica de Gastroenterología.

Síndrome de Intestino
Irritable
Sumario
• Definición
• Fisiopatología
• Diagnostico
• Tratamiento
Definición
• Síntomas abdominales recurrentes
• Asociados a cambios en el hábito intestinal
• Sin anormalidades metabólicas o estructurales
demostrables
• Afecta 10 a 15 % de la población occidental
• La primera consulta por los síntomas ocurre entre
los 30 y los 50 años, y es rara después de los 60 (16 a
89 años (media 42))
• Más % en las mujeres que los hombres,
relación 3-4 / 1 (excepto India y Sri Lanka)
• 10 – 50 % pacientes consultan
(61 a 71% ♀ y 29 a 39% ♂)
• Es el motivo de consulta más frecuente al especialista
(promedio de 3 a 3,6 consultas al año vs. 1 consulta anual en
pacientes con otros diagnósticos)
Los enfermos con SII representan un alto coste
a la sociedad
• Demandan un mayor número de consultas
médicas y de estudios paraclínicos
• Tienen una mayor probabilidad de verse
sometidos a cirugías abdominales (apendicectomías, colecistectomías e histerectomías)
• Presentan mayor absentismo laboral y escolar.
Características epidemiológicas de los pacientes con síndrome
de intestino irritable de Latinoamérica, EE.UU. y Europa
Estados Unidos y Latinoamérica
Europa
Consultas médicas
por año
2,6-4
3-3,6
Prevalencia (%)
10-20
9-18
Edad media
(rango), años
43 (20-90)
42 (16-89)
Relación
mujeres:varones
3-4:1
2-4:1
Frecuencia de
consulta al gastro
enterologo (%)
28
23
Frecuencia de
cirugías
abdominales (%)
31-37
39
Fisiopatología
• Alteraciones en la sensibilidad visceral
• Alteraciones en la motilidad intestinal
* Serotonina entérica
* Mediadores de la inflamación
• Factores psicosociales
• Alteración de la sensibilidad
visceral
Giro cingulado anterior:
A. Integración afectiva del dolor
B. Relación con el SNE
Corteza prefrontal:
A. Comportamiento
frente a los síntomas
B. Memoria del dolor
C. Preocupaciones
Tálamo:
Distribución de la información:
A. Sistema del limbo
B. Corteza viscerosensitiva
Corteza viscerosensitiva:
percepción del dolor
Estímulos sensitivos periféricos
Áreas del sistema nervioso central relacionadas con la
percepción del dolor visceral.
SNE: sistema nervioso entérico.
• Alteración en la motilidad
intestinal
Respuesta motora exacerbada frente a
•
•
•
•
•
Alimentos
Estrés psicológico
Distensión con balón
CCK
Hormona liberadora de corticotrofina
Hiperreactividad motora
• Depende de las relaciones entre SNE y fibras
musculares
• Las células de Cajal serían el marcapaso
eléctrico que regula la motilidad intestinal
• Motilidad intestinal e inflamación
SII postinfeccioso
• 6 a 30 % de pacientes comienzan con SII luego de
una infección intestinal aguda
• Intervendrían factores sicológicos
• factores riesgo: sexo ♀, severidad de la infección,
duración, estrés y factores bacterianos
• Se produciría un aumento de células
enterocromafines (> 5-HT3 y citoquinas)
(Antagonista 5-HT3: Ondasetrón, Alosetrón)
(Agonista 5-HT4: Tegaserod)
• Factores sicosociales
Modelo Biosicosocial
Determina conductas que se repetirán a lo largo
de la vida (copy)
• Factores genéticos
• Eventos sicosociales tempranos
Modelo Biosicosocial
• Experiencias iniciales en la vida
(compensación, gratificación, pérdidas,
enfermedades, maltrato, abuso)
• Refuerzo del comportamiento de enfermo
• Antecedente de maltrato y abuso sexual
(3 veces más frecuente en pacientes con SII)
• Comorbilidad entre síntomas siquiátricos y
SII
Resumen
• Consulta más frecuente al gastroenterólogo
• Edad de comienzo: 30 a 50 años
• Relación ♀ 3-4 : 1 ♂
• Coste salud y absentismo laboral
• Fisiopatología:
Alteración regulación cerebro-intestino
Alteración motilidad: células de Cajal,
enterocromafines (serotonina) e inflamación
Comorbilidad (alteraciones sicológicas)
Diagnóstico
47 años, ♀
Histerectomía hace 12 años (miomatosis)
Apendicectomía hace 7 años (laparotomía en blanco)
Consulta por dolor abdominal desde hace 5 años
(2 veces por semana), difuso
que calma con las deposiciones con frecuencia diarreicas.
Estreñida, pasa hasta 4 días sin movilizar
No ha observado la presencia de sangre, pus ni moco con las
materias
No fiebre, astenia, anorexia ni adelgazamiento
• Buen estado general. Piel y mucosas
normocoloreadas.
• Linfoganglionar, CV y pleuropulmonar normales.
• Abdomen: blando y depresible, doloroso a la
palpación profunda de flanco y FII. No se palpa ni
percute visceromegalias ni tumoraciones. Inspección
anoperineal y T/R normales.
¿Cuál es su presunción diagnostica?
• Enfermedad orgánica intestinal
• Trastorno funcional gastrointestinal
2. Trastorno funcional gastrointestinal
Definición
Síntomas gastrointestinales recurrentes que no pueden explicarse
por alteraciones estructurales o bioquímicas.
Sería más apropiado utilizar el término “alteración de la función
gastrointestinal” en lugar de “trastorno funcional” para evitar la
contraposición entre etiología orgánica y no orgánica
Corazziari E. Definition and epidemiology of functional gastrointestinal disorders
Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 18:613-631-2004
Si es un trastorno funcional:
¿Cuál sería de estos?
1. Dispepsia funcional
2. Dolor abdominal crónico
3. Constipación funcional
4. Síndrome de intestino irritable
1. Dispepsia funcional
Definición
• Dolor o molestia abdominal localizados en la
parte central de la mitad superior del abdomen
• Durante las últimas cuatro semanas,
al menos en un 25% de los días
• Puede asociarse a sensación de plenitud
precoz, distensión, eructos, nauseas, vómitos
Talley NJ, et al. Functional Gastroduodenal disorders.
Gut 1999; (Supl 2) Consenso Roma II, 1999
2. Dolor abdominal crónico
Definición
•
•
•
•
Dolor abdominal continuo o casi continuo
Sin relación con las comidas, defecación o la menstruación
En ocasiones interfiere con la actividad diaria
Estos síntomas deben estar presentes en los 3 últimos meses y
deben haber comenzado al menos 6 meses previo al
diagnóstico
Clouse RE, et al, in Functional Gastroduodenal disorders
Roma III, 2006 by Drossman DA, Corazziari E, et al
3. Constipación funcional
Incluye 2 o más de las siguientes:
•
•
•
•
•
•
Esfuerzo con la defecación
Materias duras o caprinas
Sensación de evacuación incompleta
Sensación de obstrucción de la defecación
Maniobras digitales
Menos de 3 deposiciones por semana
•
Estos síntomas deben estar presentes en los 3 últimos meses y deben haber
comenzado al menos 6 meses previo al diagnóstico
Longstreth GF, et al, in Functional Gastroduodenal disorders
Roma III, 2006 by Drossman DA, Corazziari E, et al
4. Síndrome de intestino irritable
Dolor o disconfort abdominal que:
• Alivia con la defecación
• Se asocia a cambios en la frecuencia y/o
• Está a asociado a cambios en la forma de las materias
• Estos síntomas deben estar presentes en los 3 últimos meses y
deben haber comenzado al menos 6 meses antes previo al
diagnóstico
Longstreth GF, et al, in Functional Gastroduodenal disorders
Roma III, 2006 by Drossman DA, Corazziari E, et al
¿Cuál es su presunción diagnóstica?
Síndrome de intestino irritable
¿Cuáles son los criterios necesarios para
establecer el diagnóstico de SII?
1. No hay criterios clínicos definidos
2. Los definidos por Manning
3. Los definidos en Roma I, II y III
4. Es un diagnóstico de exclusión de patología
orgánica
1. No hay criterios clínicos definidos
En 1892 Sir W Osler describe la “colitis mucosa”
En 1928, Henry Bockus lo denomina “colitis mucosa neurogénica”
En 1929, Jordan y Kiefer utilizan el término “colon irritable”
En 1962, se establece la denominación de “síndrome de intestino
irritable”
2 . Los definidos por Manning.
En 1978, Manning y colaboradores establecen 6 síntomas conocidos
como “criterios de Manning”
3. Los definidos en Roma I, II y III
En 1999, consenso de expertos Roma I
En 2000, consenso de expertos Roma II
En 2006, Consenso de Roma III
2 - Los definidos por Manning.
• Evacuación asociada al inicio del dolor
• Borborigmos asociados al inicio del dolor
• Dolor que mejora con la deposición
• Distensión abdominal visible
Dos síntomas frecuentes:
• Mucorrea
• Sensación de evacuación incompleta
3. Los definidos en Roma I, II y III
Criterios de Roma III
Dolor o disconfort abdominal en por lo menos 3
días/mes en los últimos 3 meses asociado con 2 o
más de los siguientes:
•
•
•
Alivia con la defecación
Se asocia a cambio en la frecuencia
Se asocia a cambio en la forma de las materias.
Los síntomas deben haber comenzado por lo menos
6 meses antes al momento del diagnóstico.
Longstreth GF, et al, in Functional Gastroduodenal disorders
Roma III, 2006 by Drossman DA, Corazziari E, et al
Subtipos de SII – según Roma II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Menos de 3 deposiciones/semana
Más de 3 deposiciones /día
Materias duras/caprinas
Materias pastosas/líquidas
Esfuerzo defecatorio
Urgencia defecatoria
Sensación de evacuación incompleta
Gleras con las materias
Distensión abdominal
SII diarrea predominante 2, 4 o 6 y ninguno de 1, 3 o 5.
SII constipación predominante 1, 3 o 5 y ninguno de 2, 4 o 6
Escala de Bristol
Bolas duras y separadas como avellanas
Como una salchicha
Como salchicha con superficie cuarteada
Como salchicha o serpiente blanda y lisa
Bolas blandas con bordes recortados
Bolas blandas, heces como puré.
Acuosas sin trozos sólidos.
Fue desarrollada por Heaton y Lewis en la universidad de Bristol y publicada
en el Scandinavian Journal of Gastroenterology en 1997.
4. Es un diagnóstico de exclusión de patología orgánica
Los criterios sirven como diagnóstico positivo en el 95 %
de los pacientes, en ausencia de síntomas y signos de alarma.
Síntomas y signos de alarma:
• Adelgazamiento
• Anemia, rectorragia, fiebre
• Historia familiar de cáncer
• EIII (CUC, Crhon)
• Inicio en >50 años
• Cambio patrón síntomas
(Adaptado Consenso Latinoamericano de SII)
Gastroenterologí
Gastroenterología y Hepatologí
Hepatología 2004;27(10):6352004;27(10):635-6
Diagnóstico diferencial
•
Sólo 5 % de los pacientes quedarían sin
diagnosticar
1.
2.
3.
4.
5.
Malaabsorción
Intolerancia a alimentos
Infecciones entéricas
EIII
Trastornos siquiátricos
¿Qué pruebas complementarias deberían realizarse para
descartar la presencia de lesiones orgánicas?
1. Rutinas en sangre, incluyendo TSH y ex orina
2. C x E d/c
3. FCC
4. Ac. para investigar Enf. Celíaca
5. Prueba terapéutica con Resincolestiramina
1. Rutinas en sangre, incluyendo TSH y ex orina
Pacientes con diagnóstico positivo de SII por criterios de Roma III
• Sin signos de alarma
• < 50 años
• Síntomas típicos y recurrentes
(Adaptado Consenso Latinoamericano de SII)
Gastroenterologí
Gastroenterología y Hepatologí
Hepatología 2004;27(10):6352004;27(10):635-6
2. C x E d/c
3. FCC
Con síntomas y signos de alarma:
• Adelgazamiento
• Anemia, rectorragia, fiebre
• Historia familiar de cáncer
• EIII (CUC, Crhon)
• Inicio en >50 años
• Cambio patrón síntomas
Abordaje diagnóstico completo, incluye colonoscopía y biopsias
(Adaptado Consenso Latinoamericano de SII)
Gastroenterologí
Gastroenterología y Hepatologí
Hepatología 2004;27(10):6352004;27(10):635-6
4. Ac. para investigar Enf. Celíaca
Pacientes con diagnóstico positivo de SII
por criterios de Roma III
Predominio diarrea, refractarios al tratamiento
• Copros
• Ac. Enf. Celíaca
(países con alta prevalencia)
(Adaptado Consenso Latinoamericano de SII)
Gastroenterologí
Gastroenterología y Hepatologí
Hepatología 2004;27(10):6352004;27(10):635-6
5. Prueba terapéutica con Resincolestiramina
Pacientes con diagnóstico positivo de SII
por criterios de Roma III
Predominio diarrea, refractarios al tratamiento
(Adaptado Consenso Latinoamericano de SII)
Gastroenterologí
Gastroenterología y Hepatologí
Hepatología 2004;27(10):6352004;27(10):635-6
¿Cuál/cuales de los siguientes se
relacionan al SII?
1.
2.
3.
4.
5.
Hipertensión arterial sistémica
Litiasis vesicular
Fibromialgia
Colopatia diverticular
Dispareumia y síntomas urinarios
Síntomas extraintestinales asociados al SII
COPYRIGHT © 2007 THE JOHNS HOPKINS UNIVERSITY. ALL RIGHTS RESERVED.
Síntomas Extraintestinales
Asociación demostrada entre SII y:
• Disfunción sexual
• Dispareumia
• Dismenorrea
• Polaquiuria y tenesmo vesical
• Hipertensión arterial sistémica
• Hiperreactividad bronquial
• Fibromialgia
¿Cuál es el tratamiento mas adecuado para el SII?
1. Proquinéticos
2. Espasmolíticos
3. Loperamida
4. Antagonistas 5 HT3 o agonistas parciales 5HT4
5. Dependerá de cada caso particular
5. Dependerá de cada caso particular
Abordaje según el síntoma predominante:
• dolor
• estreñimiento
• diarrea
• distensión / inflamación
Teniendo en cuenta los 3 factores principales
• trastornos psicosociales
• hipersensibilidad visceral y
• trastornos de la motilidad
(Adaptado Consenso Latinoamericano de SII)
Gastroenterologí
Gastroenterología y Hepatologí
Hepatología 2004;27(10):6352004;27(10):635-6
Relación Médico-Paciente
Asegurarle al paciente que sus síntomas no son extraños
Identificar cual es el motivo principal de consulta del paciente
Obtener los antecedentes de visitas previas a otros médicos
Examinar los temores / expectativas del paciente
Descubrir el síntoma que más repercute en la calidad de vida y
determinar el tratamiento específico para este síntoma
Determinar la voluntad del paciente de ayudar con el tratamiento
Tally NJ, Spiller R: Irritable bowel syndrome: a little understood
organic bowel disease? The Lancet 2002;360:555-64
Educación de los Pacientes
A. Incidencia de los síntomas de SII en la población general y
su relevancia para el paciente
B. Fisiología del aparato digestivo incluyendo el reflejo
gastrocólico, la producción del gas, la sensibilidad del intestino a
ciertos estímulos y el empeoramiento de los síntomas con
determinados alimentos
C. Repercusión potencial del estrés en el desencadenamiento o
exacerbación de los síntomas, con reafirmación de que los
síntomas no son psicosomáticos
Tally NJ, Spiller R: Irritable bowel syndrome: a little understood
Organic bowel disease? The Lancet 2002;360:555-64
Educación de los Pacientes
D. Enfermedades subyacentes y sus síntomas más importantes
E. Necesidad de que el paciente acepte la responsabilidad del
tratamiento
F. Reconocimiento de que ningún tratamiento es la panacea pero
que las terapias existentes pueden mejorar la calidad de vida y
disminuir significativamente la gravedad de los síntomas
Tally NJ, Spiller R: Irritable bowel syndrome: a little understood
Organic bowel disease? The Lancet 2002;360:555-64
FARMACOLÓGICO
La mayoría de los tratamientos convencionales para
el SII que se usan en la actualidad no han sido
formalmente revisados ni aprobados por la FDA de
los Estados Unidos
DIETA
Los cambios en la dieta son el tratamiento preferido para el
dolor abdominal, la diarrea, la flatulencia y la distensión abdominal;
50-70% de los pacientes responden a este tratamiento.
Diario de síntomas y alimentación - SII
Semana:
lunes
Alimentos
y bebidas
Dolor/
Disconfort
0: sin dolor
10: dolor muy
intenso
Nº deposiciones
Nombre:
martes
miércoles
jueves
viernes
sábado
domingo
SI HAY DOLOR:
Tegaserod (A) 6 mg 2 vpd
Antiespasmódicos (B) meveberina 200 mg 2vpd
b de pinaverio 100 mg 2vpd
trimebutina, anticolinérgicos.
Antidepresivos triciclicos (B): amitriptilina 25 mg 2 a 4
4 vpd, imipramina 25 a
50 mg 3 a 4 vpd
Terapia cognitiva (B)
Refractarios: Psicoterapia (B)
(Adaptado Consenso Latinoamericano de SII)
Gastroenterologí
Gastroenterología y Hepatologí
Hepatología 2004;27(10):6352004;27(10):635-6
SI HAY DISTENSIÓN / INFLAMACIÓN:
Tegaserod (A)
Antiespasmódicos (B)
Refractarios: Psicoterapia (B)
(Adaptado Consenso Latinoamericano de SII)
Gastroenterologí
Gastroenterología y Hepatologí
Hepatología 2004;27(10):6352004;27(10):635-6
SI HAY ESTREÑIMIENTO:
Tegaserod (A)
Fibra (B)
Refractarios: psicoterapia (B)
(Adaptado Consenso Latinoamericano de SII)
Gastroenterologí
Gastroenterología y Hepatologí
Hepatología 2004;27(10):6352004;27(10):635-6
SI HAY DIARREA:
Alosetrón (A) 1 mg 2 vpd
Loperamida 2 mg hasta 4 comp/día
Refractarios: Psicoterapia (B)
(Adaptado Consenso Latinoamericano de SII)
Gastroenterologí
Gastroenterología y Hepatologí
Hepatología 2004;27(10):6352004;27(10):635-6
•
•
•
Resumen
Diagnóstico positivo
Criterios Roma
Síntomas de alarma (FCC, enf celíaca, etc)
Adelgazamiento
Anemia, rectorragia, fiebre
Historia familiar de cáncer
EIII (CUC, Crhon)
Inicio en >50 años
Cambio patrón síntomas
•
Rutinas en sangre (TSH) y examen orina
Resumen
Síntoma
principal
Constipación
Abordaje
•Corregir dieta
tradicional •Aumento fibras
(tolerancia)
•Laxantes
osmóticos
•Agonistas 5HT4
•Corregir dieta
•Antidiarreicos
(loperamida)
•Antagonistas 5
HT3
Dolor/gas/
distensión
•Corregir dieta
•Antiespasmódi
cos y relajantes
musculares
•Dosis bajas de
antidepresivos
•sicoterapia
Dirigido a
Motilidad/secreci
ón
Sensación
visceral
Hipomotilidad
Diarrea