Mesoterapia en patología Reumato-traumatológica total

IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Mesoterapia en patología Reumato­traumatológica Por: Antonio Joaquín Gomis Devesa. Desde que en 1952 el Dr. Pistor tratara por primera vez una crisis asmática con
una inyección i.v. de procaína52, las múltiples aplicaciones de la Mesoterapia
han sido utilizadas en diversos campos de la medicina, siendo de especial
relevancia su aplicación en el campo de la Traumatología y la Reumatología53.
Las enfermedades reumato-traumatológicas que cursan con dolor como
principal síntoma guía, suponen hasta un 30% de las consultas de atención
primaria en nuestro medio en el año 2009 según algunos autores54, suponiendo
en concreto el dolor lumbar, la causa principal de discapacidad en la población
de menos de 45 años y la segunda más frecuente de absentismo laboral en los
mayores de 55 años55. Además de poderse producir de manera abrupta y con
una historia natural más o menos aguda (contusiones, esguinces de superficies
articulares, fracturas…), pueden tender a la cronicidad y de hecho en muchas
ocasiones tienden a hacerlo de no ser por la aplicación de técnicas preventivas
adecuadas. Así las cosas, procesos crónicos y degenerativos como la artrosis,
van a aparecer hasta en un 30% de la población mayor de 55 años con las
consecuencias de limitación sociolaboral y gasto económico público que se
deriva de ello. En estos casos, la medicina en general y la Mesoterapia en
particular, se plantean como objetivo principal el mejorar la calidad de vida y la
manifestación álgica en el contexto de las patologías degenerativas56, utilizando
distintos fármacos según iremos viendo en función de las particularidades de
cada paciente y de su enfermedad.
Con la Mesoterapia se evitan los efectos secundarios derivados de la utilización
de la mayoría de AINE’s utilizados por otras vías de administración, siendo la
oral la más extendida en el tratamiento de las enfermedades reumatológicas y,
además, se utiliza mucha menos cantidad de medicación abaratando el costo
total del tratamiento: “poco, pocas veces y en lugar adecuado”57.
A la hora de tratar el dolor con Mesoterapia deberemos orientar nuestros
esfuerzos en:
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
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IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA 1.Realizar un diagnóstico preciso de la patología a tratar para ofrecer la
mejor alternativa terapéutica, transmitiendo a nuestros pacientes las
expectativas reales de mejoría clínica con el fin de evitar decepciones
infundadas de los mismos.
2.Actuar mediante medicamentos con capacidad antiinflamatoria en
casos donde exista inflamación como síndrome nosológico propio o
coadyuvante a otra manifestación traumatológica. En ocasiones y
mediante la utilización de fármacos homeopáticos inyectables, el
concepto de “antiinflamatorio” se tornará en “proinflamatorio”.
3.Discernir las indicaciones “definitivas” de las “parciales” y las
contraindicaciones de nuestra técnica según cada caso a tratar.
4.Adquirir los conocimientos necesarios en términos farmacológicos
para poder utilizar medicamentos antiálgicos, descontracturantes
musculares, con actividad trófica y/o inmunomoduladores según sean
las necesidades en cada caso.
5.Decidir la frecuencia de las sesiones en función de la mejoría obtenida
123
y de la duración de la enfermedad.
En el campo de la reumato-traumatología la Mesoterapia le va a permitir al
médico practicante elegir: la técnica a emplear (mono o multiinyecciones
intradérmicas) con sus materiales específicos (agujas, jeringuillas, equipos de
inyección asistida o técnica manual…); el lugar de aplicación (si se trata de una
manifestación de una enfermedad orgánica, el lugar de actuación será el
dermatomo correspondiente; si por el contrario nos encontramos ante una
enfermedad localizada, las inyecciones se llevaran a cabo de manera local o
siguiendo la irradiación de los signos funcionales tales como dolor, contractura,
parestesias…);
las
mezclas
medicamentosas
teniendo
en
cuenta
sus
indicaciones por otras vías de inyección parenteral, las incompatibilidades físicoquímicas que puedan presentar y utilizando dosis menores que por otras vías
de administración; la cadencia del tratamiento (en función de la clínica, de que
sea un tratamiento sintomatológico y/o etiológico, de la localización y de la
reacción del paciente al tratamiento). Como norma general, se pueden hacer
sesiones semanales en patologías agudas y quincenales o mensuales en
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA patologías subagudas o crónicas. No obstante, será la propia experiencia del
mesoterapeuta y la respuesta del paciente en cada caso, lo que marcará la
periodicidad de actuación.
Diversos autores han demostrado la utilidad en este campo tan amplio de la
medicina. R. GERARD y H.GUTELMAN58 llevaron a cabo un ensayo clínico
prospectivo a doble ciego evaluando la eficacia de dos antiinflamatorios
(ketorolaco vs. piroxicam) en el tratamiento de dos patologías traumatológicas:
las lumbociatalgias comunes de origen degenerativo y las neuralgias cervicobraquiales. Como conclusiones, advierten un mayor porcentaje de resultados
buenos y muy buenos en términos de disminución de la sensación álgica
medida según la escala gráfica cuantificada de MREJEN del ketorolaco en
relación al piroxicam (71,8% vs. 62%). Efectivamente el ketorolaco tiene una
actividad analgésica 60 veces superior a la de la indometacina y una actividad
antiinflamatoria 36 veces superior a la de la fenilbutazona. La decisión de
utilización de los fármacos en procesos algésicos, dependerá en gran medida de
las indicaciones de los mismos por otras vías de administración pero también
según los resultados obtenidos en estudios publicados dentro de la bibliografía
referente a la Mesoterapia.
LEMAIRE y MALIGE59 evalúan la eficacia y la tolerancia de dos mezclas
antiálgicas mediante un estudio descriptivo a propósito de 66 casos de
cervicalgias comunes. La primera mezcla constituida por lidocaína y piroxicam y
la segunda asociando calcitonina a los otros dos fármacos. Concluyen que la
eficacia es mayor para la segunda mezcla (74% vs. 34%) sin modificar la
tolerancia que fue del 100% de los casos para las dos mezclas. A este respecto,
P. FABRI60 destaca la importancia de la calcitonina en el tratamiento de
lesiones antiguas por sus acciones sobre la microcirculación, el SNV y su poder
antiinflamatorio.
M. PITZURRA61 demostraría en 1984 a propósito de la inyección de un AINE en
rodillas de cobayas tanto por vía I.M. como por vía intradérmica, las
particularidades de la vía mesoterápica en términos de duración de la
concentración de fármaco existente a partir de la hora de inyección, hecho
contrastado mediante cromatografías gaseosas llevadas a cabo en las cobayas
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
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IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA sacrificadas. Tras este primer estudio en animales se procedió a estudiar la
difusión del fármaco por vía mesoterápica62, concluyendo que la vía
mesoterápica permite una difusión más lenta del fármaco administrado y que la
profundidad de inyección es inversamente proporcional a la vida media de las
moléculas activas.
J. LE COZ63 en 1984 publica el primer ensayo clínico a doble ciego llevado a
cabo con 25 pacientes aquejados de artrosis femoro-patelar, inyectando en 13
de ellos una mezcla de flurbiprofeno y en los 12 restantes suero fisiológico. Se
concluye que el 92% de los pacientes obtuvieron resultados buenos o muy
buenos después del tratamiento con el AINE, mientras que sólo el 38%
mejoraron parcialmente tras la inyección de suero fisiológico.
En este capítulo del Tratado vamos a describir las principales patologías
reumato-traumatológicas subsidiarias de ser tratadas por vía mesoterápica,
haciendo una división topográfica de las mismas y explicando los métodos
diagnósticos más habituales con el fin de establecer un diagnóstico, los
materiales y técnicas a utilizar según cada caso, las cadencias de tratamiento,
así como técnicas complementarias a asociar a la inyección intradérmica.
También se hará hincapié en la forma de tratar patologías frecuentes dentro del
campo de la Medicina del Trabajo y se expondrá las diferentes alternativas en
términos de farmacología alopática y/u homeopática. El esquema didáctico es el
siguiente:
Patologías del miembro superior. 1.Patologías del hombro.
a.Patologías inflamatorias de partes blandas.
b.Patologías degenerativas.
2.Patologías del codo.
a.Patologías inflamatorias de partes blandas.
b.Síndromes canalares.
3.Patologías de muñeca/mano.
a.Patologías
inflamatorias
de
partes
blandas
y
síndromes
canalares.
b.Patologías degenerativas.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
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IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Patologías del raquis. 1.
Etiología y clasificación de las cervicalgias.
a.
Tratamiento con Mesoterapia.
2.
Tratamiento con Mesoterapia de las dorsalgias.
3.
Etiología y clasificación de las lumbalgias.
a.
Tratamiento con Mesoterapia.
Patologías del miembro inferior. 1.
Coxalgias, coxartrosis y pubalgias.
2.
Patologías de la rodilla.
a.Patologías inflamatorias de partes blandas y periarticulares en la
rodilla.
b.Patologías degenerativas de la rodilla.
3.
Patologías del conjunto tobillo/pie.
a.Patologías inflamatorias de partes blandas en el conjunto tobillopie.
Patologías inflamatorias de partes blandas en el hombro.
Los movimientos repetitivos y las posturas forzadas son dos mecanismos
etiológicos frecuentes en la aparición de patologías a nivel de esta región
anatómica que suelen desencadenar patologías con tendencia a la cronicidad.
Sobre todo los movimientos repetitivos que se encuentran íntimamente ligados
a la práctica laboral diaria, tienden a producir microtraumatismos con la
consiguiente aparición de dolor característico según se haya producido la lesión.
Así
por
ejemplo,
microtraumatismos
después
de
de
repetición,
un
esguince
puede
acromioclavicular
desarrollarse
una
y
de
artropatía
acromioclavicular.
Tendinopatías: tendinitis, peritendinitis, tenosinovitis.
Son frecuentes las patologías que engloban al manguito de los rotadores y a la
articulación glenohumeral.
RAVILY64, establece las fases anátomo-patológicas hacia la cronicidad de las
lesiones tendinosas como una reacción primaria inflamatoria del líquido
peritendinoso (edema), el cual se puede limitar al tendón aunque lo más
frecuente es que se extienda a la vaina tendinosa (tenosinovitis) o a la bolsa
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
126
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA serosa adyacente (bursitis). Las condiciones de hipoxia y acidificación del medio
secundario al déficit microcirculatorio, puede llevar a una situación de necrosis
localizada como última fase degenerativa de una patología inflamatoria
primaria. Así las cosas, las tendinitis y las bursitis, cursan generalmente de
manera indisociable en la práctica clínica. Los objetivos a la hora de tratar
mediante la técnica mesoterápica las tendinitis y las tenosinovitis serán calmar
el dolor y luchar contra la inflamación y los problemas degenerativos, actuando
sobre la reducción del edema perilesional, mejorando la perfusión sanguínea
local y favoreciendo el proceso de cicatrización. Como diagnóstico diferencial de
las tendinopatías debemos plantearnos las bursitis, las aponeurositis, el quiste
sinovial o la rotura tendinosa65.
Dependiendo de la exploración física y de las características del dolor
encontrado, inyectaremos los puntos encontrados como dolorosos y la zona
perilesional.
A la hora de llevar a cabo un diagnóstico será conveniente tener en cuenta una
primera clasificación de los síndromes a encontrar ante un hombro doloroso66:
1.Hombro doloroso simple: es el síndrome más frecuente encontrándose
en pacientes jóvenes debido a una tendinitis simple o a una tendinitis
calcificada en estado quiescente. La movilidad activa, la pasiva y la RX
son normales, apareciendo únicamente dolor a la presión en puntos
gatillo del tendón afectado.
2.Hombro agudo hiperálgico: se debe en la mayoría de los casos al
efecto flogógeno del acumulo de cristales de hidroxiapatita que provocan
una calcificación en la zona del tendón supraespinoso y acaba
produciendo una bursitis subacromial. Se produce un dolor súbito y
brusco con alteración de la movilidad activa y pasiva de la articulación
además de observarse calcificaciones en la Rx simple.
3.Hombro pseudo-paralítico: se produce una ruptura del manguito
rotador que desencadena un dolor brusco e intenso. En pacientes
jóvenes se debe a una ruptura parcial por movimientos repetitivos y en
pacientes más longevos se suele deber a un movimiento brusco sobre
una articulación ya algo degenerativa.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
127
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA 4.Hombro congelado o bloqueado: corresponde a una capsulitis retráctil
frecuentemente asociado a una algodistrofia del miembro superior y que
cursa con un dolor de poca intensidad aunque continuo. Evoluciona hacia
una impotencia funcional que se manifiesta en un primer momento por
la imposibilidad de los movimientos de abducción y rotación externa.
NEER67 describe el compromiso del manguito de los rotadores como el
“impingement syndrome”, siendo un conflicto puramente mecánico entre la
bolsa subacromio-deltoidea, los tendones del músculo supraespinoso y/o el
largo del bíceps y la bóveda acromial constituida por el acromion, el ligamento
acromio-coracoideo y la apófisis coracoides. Este conflicto es el inicio de una
degeneración del manguito de los rotadores que evolucionará en 3 fases:
1.Tendinitis simple: se manifiesta por edema y hematoma perilesional
de un tendón “agotado” habitualmente por movimientos repetitivos en
un paciente joven y sin lesión anatómica grave.
2.Tendinitis fibrosa: aparece un dolor paroxístico tras sobreesfuerzos
bruscos estando asintomático habitualmente un paciente de mediana
edad (40 años). Corresponde tanto a un proceso degenerativo como
una forma evolutiva de microdesgarros repetitivos.
3.Tendinitis permanente: surge un dolor de intensidad variable, roturas
tendinosas y atrofia muscular, estando sobretodo la movilidad activa
limitada particularmente para la abducción y la rotación externa.
E. BIGORRA68 hace hincapié sobre la utilización de la calcitonina en
tendinopatías crónicas. D. LAURENS69 explica la cualidad de la procaína y la
lidocaína como vectores de los AINE`s a la hora de mejorar su efecto
analgésico, hecho rebatido por CORBEL70 en sus estudios de farmacocinética de
la vía intradérmica.
Materiales y métodos. Dependiendo de la patología a tratar podremos utilizar agujas de 4 o de 13 mm
de longitud y 30 G de diámetro. La técnica puede ser manual o automática
dependiendo de los puntos a tratar. Las técnicas de inyección asistida se
prefieren para inyectar zonas delicadas como la cara palmar. Como norma
general, si después de 3 sesiones con cadencia semanal en una tendinitis
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
128
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA aguda no se obtiene resultado, deberemos pensar en asociar otras técnicas a la
Mesoterapia como fisioterapia o kinesiología71 o bien cambiar de actitud
terapéutica. Los fármacos a utilizar serán:
1.AINE’s: el más utilizado es el piroxicam dado que es fácil de mezclar.
No obstante no se ha demostrado diferencias significativas de efectividad
entre todos los fármacos de este grupo. Así, dependiendo del diagnóstico
y de los conocimientos farmacológicos de cada mesoterapeuta, se podrá
decidir el AINE a utilizar.
2.Lidocaína 1% o procaína 2%: estudios de la facultad de medicina de
Bordeaux II, demuestran que estos dos anestésicos mejoran la difusión
de otros principios activos en la mezcla a inyectar.
3.Vasodilatadores: provocarán una mejora significativa del déficit tisular
secundario al daño tendinoso y actuarán sobre el drenaje linfático. Se
puede utilizar el etamsilato, la pentoxifilina o el buflomedilo.
4.Calcitonina: el efecto será tanto local como general y se utiliza
sobretodo en las tendinopatías de inserción. Se prefiere la de salmón por
su mayor rapidez de actuación y mayor efectividad antiálgica72.
5.Miorelajantes: principalmente el tiocolchicósido.
6.Polivitaminas del grupo B por su acción trófica.
En las lesiones agudas se utilizarán AINE’s de forma general y vasodilatadores
en las crónicas73. Las técnicas a utilizar serán:
1.Punto por punto: inyecciones entre 2 y 4 mm. de profundidad llamadas
Intradérmicas Profundas (IDP). Se llevan a cabo en las inserciones
tendinosas perilesionalmente al cuerpo tendinoso. Se inyecta en la vaina
tendinosa pero nunca intratendinoso74. A este respecto y en referencia a
la inyección intradérmica profunda (4 mm), se sabe, según estudios de
farmacocinética local y regional de CORBEL y KAPLAN75, que la velocidad
de difusión del fármaco a la circulación general a partir de la
microcirculación circundante a la zona lesionada76, es mayor que en
lugares más superficiales (2 mm), de tal suerte que a profundidades de
4 mm y más allá, el fármaco alcanzará la circulación general en 1-3
minutos. Así las cosas, P. GOUZON et al77 llevaron a cabo una encuesta
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
129
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA descriptiva
donde
demostraban,
mediante
la
medición
con
un
termómetro de infrarrojos que, en patologías tendinosas agudas de
menos de 3 meses de evolución, la zona enferma presentaba una
temperatura superior a la misma zona sana contralateral. Después de la
inyección en IDP a 4 mm de profundidad de una mezcla de piroxicam +
calcitonina + etamsilato, la temperatura en la zona enferma disminuía
dentro del primer minuto postpunción para aumentar paulatinamente
hasta igualar la temperatura antes de la punción entre los minutos 2 al
5. De esta forma concluyeron que el efecto mecánico de la puntura
explicaría un efecto vasoconstrictor local y una estimulación del sistema
neurovegetativo a través del sistema nervioso simpático a nivel dérmico.
2.“Nappage”78: realización de 2 a 4 inyecciones por segundo,
manualmente, espaciadas de 2 a 4 mm, bajo control visual permanente,
con un ángulo de ataque de la piel de 30 a 60 grados, haciendo penetrar
la aguja de 2 a 4 mm, manteniendo concomitantemente una presión
continua sobre el émbolo de la jeringuilla que contiene los productos a
inyectar. Se divide en nappage superficial y profundo siendo 2 mm la
profundidad que delimita los dos conceptos. Esta técnica se lleva a cabo
en el cuerpo del músculo correspondiente al tendón afectado con el fin
de drenar y descontracturar.
Como principio general a la hora de llevar a cabo las mezclas de medicación a
inyectar, nos abstendremos de juntar más de 3 fármacos en la misma
jeringuilla.
Diagnóstico de las tendinitis del hombro. 1. Tendinitis simple del infraescapular: es una patología rara que se
diagnostica al mover contra resistencia el hombro en rotación interna.
2. Tendinitis simple del tendón largo del bíceps. Se diagnostica con
la maniobra de Gilchrist que es un movimiento en antepulsión a 90º
contra resistencia con la mano en supinación.
3. Tendinitis simple del infraespinoso. Se investiga rotando
externamente el hombro contra resistencia con el brazo pegado al
cuerpo o en abducción a 90º (maniobra de Patte).
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
130
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA 4. Tendinitis simple del supraespinoso. Se diagnostica con la
maniobra de Jobe: abducción-antepulsión contra resistencia a 30º
con la mano en pronación forzada. También puede desencadenarse
dolor en movimientos de abducción contra resistencia a 30º.
5.
Conflicto subacromial. Se plantea un conflicto continente-
contenido en el interior del espacio subacromial: los pinzamientos
que se producen sobre el supraespinoso durante la abducción, al
quedar aprisionado contra la cabeza humeral por una parte y el
acromion y el ligamento coracoacromial por otra. Esto condicionará
un déficit vascular y una degeneración progresiva del tendón que
puede llegar a romperse. Clínicamente existe dolor sordo en la cara
anterolateral del hombro y región deltoidea exacerbado con la
abducción y la flexión del brazo y es típico un arco doloroso entre
70 y 120º. No suelen existir signos radiológicos aunque a veces
puede verse alguna esclerosis a la altura de la tuberosidad mayor
del húmero.
Las peritendinitis o tenosinovitis se manifiestan a la exploración física por una
crepitación a lo largo de la palpación del recorrido tendinoso con los
movimientos activos y pueden llegar a producir estenosis en formas más
avanzadas.
Tratamiento Mesoterápico. Y. DATURI79 propone la realización de 3 a 5 sesiones durante 2-4 meses a
razón de los días D1, D7, D21 espaciando según mejoría (e.s.m.) a D36 y D60
en el conflicto subacromial calcificante. Utiliza sistema de inyección asistida y
profundidad de inyección a 4 mm en los puntos siguientes: borde interno del
omóplato, punto subacromial posterior, lateral anterior, subclavicular, corredera
bicipital y bursa subacromio-deltoidea. Utiliza 2 jeringuillas inyectando en IDP
con cada una de las jeringuillas en los puntos reseñados.
JERINGUILLA 1
Xilocaína
1 cc
Pentoxifilina
2 cc
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
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IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Piroxicam
1/3 de ampolla
JERINGUILLA 2
Xilocaína
2 cc
Edetato disodico (DCI)
2 cc
Obtiene resultados satisfactorios en el 80% de los casos tratados con
desaparición del dolor según escala analógica del dolor y desaparición de las
calcificaciones radiológicas en el 60% de los casos. El edetato de sodio o EDTA
es un potente quelante del calcio y, por tanto, se utiliza para producir la
reabsorción de los mismos80.
D. LAURENS, B. DRAVIGNY, P. GAUTHIER81, estudian el efecto quelante de la
sal ácida de edetato (edetato disodico o CHELATRAN®) en las tendinitis
calcificadas del tendón supraespinoso. Se incluye en un estudio epidemiológico
descriptivo a 35 pacientes entre 34 y 65 años, 20 hombre y 15 mujeres,
evaluando parámetros como el dolor medido mediante una escala analógica
(EAD), la necesidad o no de baja laboral y la presencia o ausencia de
calcificación mediante técnica radiológica a los 120 días de haber iniciado el
tratamiento, entre otros. Realizan 5 sesiones de Mesoterapia los días D1, D8,
D15, D29 y D43. Inyectan en 5 puntos perilesionales, según dolor reproducible
a la palpación, 0,2 ml de lidocaína al 2% en cada uno y esperan 4 minutos para
inyectar en los mismos 5 puntos antes relatados, 0,1 ml del quelante solo en
cada uno. Además, a 9 de los 35 pacientes se les realiza inyección en
intraepidérmica (IEP) alrededor del cuerpo muscular de una mezcla de
tiocolchicósido + pentoxifilina o calcitonina 50 UI + piroxicam o lidocaína al 2%.
Obtienen disminución del dolor según EAD en el 68% de los casos y una
mejoría de la movilidad del manguito de los rotadores en el 66% después de 5
sesiones. La satisfacción de los pacientes fue en general del 77% y sólo 2
pacientes requirieron la baja laboral consecuencia de la poca mejoría. Los
autores concluyen proponiendo a la sal ácida de edetato como un tratamiento
de primera elección en las tendinitis calcificadas del tendón supraespinoso.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
132
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA D. LAURENS y P. L. BORG82, evalúan la mejoría de la movilidad del manguito
de los rotadores después del tratamiento con Mesoterapia en el conflicto
anterosuperior del hombro doloroso por tendinopatía del supraespinoso.
Después de diagnosticar mediante exploración física la patología y confirmarla
mediante ecografía, proponen las siguientes mezclas a inyectar los días D1, D8,
D15 y D30:
JERINGUILLA 1
Lidocaína 1%
1 cc
Calcitonina
100 UI
(ó etamsilato)
(2 cc)
AINE
1 cc
JERINGUILLA 2
Lidocaína 1%
1 cc
Miorrelajante
2 cc
La jeringuilla 1 se inyecta en IDP alrededor del troquíter (0,1 ml por punto) y la
2 en IED alrededor del supraespinoso. En 21 casos se realizo la inyección mixta
IDP + IED y en 33 casos sólo la IDP. Obtienen mejorías en la amplitud de la
abducción en el 85,18% de los casos, la calidad de vida mejoró en un 85% de
los casos y el dolor referido mediante la EAD disminuyó de 7,22 a 0,83 al final
del tratamiento. Concluyen que el 33% de los pacientes se beneficiaron de
técnicas de reeducación fisioterápicas con el fin de restablecer por completo la
normalidad articular.
D. LANGINIER y F. DUBOIS83 llevan a cabo un estudio prospectivo sobre 14
pacientes afectados de una tendinitis del músculo redondo menor. La
particularidad de este estudio es que determinan mejora sintomatológica al
asociar sesiones de Mesoterapia a la práctica de kinesiología. Utilizan los
siguientes protocolos en los días D1, D7, D14 y eventualmente D30:
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
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IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA JERINGUILLA 1
Procaína 2%
2 cc
Calcitonina
100 UI
(ó etamsilato)
(2 cc)
Pentoxifilina
2 cc
JERINGUILLA 2
Pidolato de Mg++
2 cc
Tiocolchicósido
2 cc
Con la jeringuilla 1 inyectan en IDP, según KAPLAN84, 5 punturas de 0,2 ml
sobre la inserción medial del redondo menor. Con esta mezcla pretenden
sobretodo una acción antiálgica y circulatoria (vasodilatadora). Con la jeringuilla
2 inyectan en IED, según PERRIN85, sobre el trayecto del músculo 3 líneas
paralelas de aproximadamente 8 cm de largo por 3 de alto. Con esta mezcla se
busca un efecto nutritivo y descontracturante.
A propósito del tiocolchicósido y gracias a sus acciones gabamiméticas y
glicinérgicas86, es uno de los relajantes musculares más utilizados por vía
mesoterápica por sus escasos efectos secundarios, por su lugar de acción local
en el huso neuro-muscular a nivel periférico y por su baja toxicidad87.
B. HOUSSIN88 evaluó el aporte de la Mesoterapia en el tratamiento del
síndrome doloroso regional complejo (SDRC) en el contexto de la aparición de
dolores complejos e intensos asociando hiperalgesias y signos de disautonomía
del SNV: edema, aumento del calor local, hiperhidrosis y alteraciones tróficas.
Llevó a cabo una técnica de inyección mixta con el fin de conseguir un efecto
analgésico rápido y duradero. Los criterios de evaluación fueron la mejoría de
las amplitudes articulares pasivas del hombro y la mejora del edema de la
mano. Las sesiones se realizaron los días D1, D8, D15, D21, D28 y D45,
realizando inyección IDP sobre 5 puntos dolorosos encontrados a la palpación
de la zona escapular e inyección IED sobre las manos edematizadas. El 92% de
los pacientes (7/8) experimentó mejoría del dolor y del edema utilizando el
siguiente protocolo según la cadencia descrita con anterioridad:
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
134
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA JERINGUILLA 1
Lidocaína 1%
1,5 cc
Calcitonina
100 UI (1 cc)
Buflomedilo
1,5 cc
Esta jeringuilla se inyecta en IDP tal y como se ha descrito topográficamente.
Además cambia el buflomedilo por el piroxicam si el SDRC se encuentra en
fases iniciales o “calientes”.
JERINGUILLA 2
Lidocaína 1%
1,5 cc
Calcitonina
100 UI (1 cc)
Buflomedilo
1,5 cc
Esta segunda jeringuilla se inyecta en IED tal y como se ha descrito
topográficamente. Si existe edema muy evidente, cambia el buflomedilo por el
etamsilato. El etamsilato es un hemostático que mantiene la estabilidad de la
pared capilar corrigiendo la anormal adhesión de las plaquetas en situaciones
de extravasación de líquido al espacio intersticial, mientras que el buflomedilo
es un potente vasodilatador usado en la patología vascular periférica89.
D. LAURENS, CH. BONNET et al90, describen la tendinitis de la porción larga del
bíceps como una buena indicación de la Mesoterapia. Refieren que es un
tratamiento rápido (1-3 sesiones), eficaz y sin efectos secundarios, proponiendo
a la técnica como de primera intención siempre y cuando no sea una tendinitis
de origen degenerativo o postquirúrgico.
D. MREJEN91, reumatólogo y neuroendocrinólogo del hospital Necker, describió
la Mesoterapia Puntual Sistematizada (MPS) y con ella una Semiología Objetiva
Sistematizada (SOS), donde cada territorio anatómico que alberga una
patología, vendrá determinado por unas características típicas y zonas
dolorosas que son perfectamente objetivas, fijas, reproducibles, palpables y
constantes. Según esta SOS podemos llegar a establecer una verdadera
cartografía a nivel de la piel y en concreto de cada zona anatómica a tratar. En
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
135
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA el caso del hombro, se reproducen unos puntos que se encontrarán dolorosos
ante patologías plurifocales degenerativas que se encuentren a este nivel.
Cartografía de los puntos encontrados en casos
de patología plurifocal del hombro en la zona posterior.
En azul, los puntos de la línea toraco-braquial posterior.
En verde, los puntos angulares del omóplato. En blanco,
los puntos situados en el medio de los tres lados del
omóplato.
Cartografía de los puntos a explorar en
un caso de patología plurifocal del hombro en su
zona anterior. En amarillo se representan los
puntos
medios anteriores. En azul, los puntos
polares, superiores e inferiores. En rojo, los
puntos deltoideos. En verde, el punto pléxico
cervical inferior.
MREJEN, como otros autores, diferencia el hombro doloroso mecánico, el
inflamatorio y el cicatricial u hombro bloqueado. En función del diagnóstico
considera útil utilizar un simpaticolítico como puede ser un miorrelajante, un
antiinflamatorio
o
incluso
la
calcitonina.
Describe
las
zonas
de
dermatoneurodistrofia (DND) que se encuentran en caso de patologías con
claro componente inflamatorio y da especial importancia al punto pléxico
cervical inferior refiriéndose a él como el punto reproducible en todo hombro
doloroso y cuya puntura puede mejorar por sí sola la tendinitis. Se pueden
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
136
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA observar las zonas de DND mediante la exploración por “pinza rodada” o
palpación rodada.
C. BONNET, D. LAURENS y J. J. PERRIN92, establecen 3 protocolos de actuación
frente al conflicto subacromial anterosuperior diferenciando entre las tres
etapas de Neer:
Estadio I: dolor en el manguito de los rotadores en paciente joven con actividad
física intensa. Se establece un desequilibrio mecánico entre el deltoides y el
manguito rotador, asociado a un déficit microcirculatorio de estructuras vecinas.
JERINGUILLA 1
Lidocaína 1%
2 cc
Piroxicam
1 cc
Calcitonina
100 UI (1 cc)
Inyectado en IDP sobre el tendón subacromial.
137
JERINGUILLA 2
Piroxicam
1 cc
Etamsilato
2 cc
Pentoxifilina
2 cc
Inyectado en IDP sobre el ligamento acromio-coracoideo.
JERINGUILLA 3
Lidocaína 1%
2 cc
Tiocolchicósido
2 cc
Pentoxifilina
1 cc
Inyectado en nappage superficial o IED sobre el cuerpo muscular.
Las sesiones se realizan con una cadencia semanal e.s.m. (D1, D8, D15, D30,
D45).
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Estadio II: aquí coexiste un terreno degenerativo y un déficit microcirculatorio
de la zona anatómica afectada en pacientes de edad media (40-60 años).
JERINGUILLA 1
Lidocaína 1%
2 cc
Piroxicam
1 cc
Calcitonina
100 UI (1 cc)
JERINGUILLA 2
Piroxicam
1 cc
Calcitonina
100 UI (1 cc)
Pentoxifilina
2 cc
JERINGUILLA 3
Complejo vitamínico del
1 frasco
grupo B
Calcitonina
100 UI (1 cc)
Pentoxifilina
3 cc
JERINGUILLA 4
Lidocaína 1%
2 cc
Tiocolchicósido
2 cc
Pentoxifilina
1 cc
JERINGUILLA 5
Tiocolchicósido
2 cc
Pentoxifilina
1 cc
Los días D1 y D8, se inyecta la mezcla 1 en IDP sobre el tendón, la 2 en IDP
sobre el ligamento acromiocoracoideo y la 4 en nappage superficial o IED sobre
el cuerpo muscular. Los días D15, D30 y D45, se inyecta la mezcla 3 en IDP
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
138
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA sobre el ligamento acromiocoracoideo y la 5 en nappage o IED sobre el cuerpo
muscular.
Estadio III: en esta etapa, a las alteraciones anatomopatológicas antes
descritas, se le suman lesiones degenerativas avanzadas en pacientes mayores
de 60 años.
JERINGUILLA 1
Complejo vitamínico del
1 frasco
grupo B
Calcitonina
100 UI (1 cc)
Pentoxifilina
3 cc
JERINGUILLA 2
Procaína 2%
2 cc
Tiocolchicósido
2 cc
139
Se inyecta los días D1, D8, D15, D30, D45, D60 en IDP la mezcla 1 sobre el
ligamento acromiocoracoideo y la mezcla 2 sobre el cuerpo muscular en
nappage o IED.
La tendinitis del subescapular, del infraespinoso y del supraespinoso en sus
formas simples y en fase aguda93, las tratan los días D1, D8 y D15 con dos
mezclas:
JERINGUILLA 1
Lidocaína 1%
2 cc
Piroxicam
1 cc
Calcitonina
100 UI (1 cc)
JERINGUILLA 2
Lidocaína 1%
2 cc
Tiocolchicósido
2 cc
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Pentoxifilina
1 cc
Se inyecta la mezcla 1 en IDP sobre el tendón y la 2 en nappage superficial o
IED sobre el cuerpo muscular. En caso de existir94 calcificación del tendón
supraespinoso, tras inyectar en IDP lidocaína 1% sobre el tendón y esperar 4
minutos, inyectan un quelante del calcio (edetato de sodio) también sobre la
misma zona en IDP, los día D1, D8, D15, D30, D45 y D60.
Patologías degenerativas del hombro.
No es infrecuente la artrosis del hombro muy a menudo asociado a un
manguito de los rotadores fisurado y degenerativo. El paciente refiere dolor,
limitación de la movilidad e impotencia funcional. Si el manguito está muy
degenerado, las infiltraciones intraarticulares están contraindicadas y es aquí
donde la Mesoterapia puede aliviar de forma duradera la sintomatología. En
estos casos los fármacos a utilizar serán analgésicos y vasculotropos. La
calcitonina por sus propiedades antes citadas, es un buen fármaco a tener en
cuenta en este tipo de lesiones crónicas y degenerativas95. Así, en la artropatía
acromioclavicular en fase crónica96, se puede utilizar en IDP sobre la interlinea
articular y más precisamente clavicular, los días D1, D8, D15, D30, e.s.m, la
siguiente mezcla:
JERINGUILLA 1
Pentoxifilina
3 cc
Complejo vitamínico del
Un frasco
grupo B
Calcitonina
100 UI (1 cc)
Para PISTOR97, la periartritis escápulo-humeral o tendinitis del tendón largo del
bíceps braquial se trata con la siguiente mezcla:
JERINGUILLA 1
Procaína 2%
1 cc
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
140
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Ifenprodilo
1 cc
Cibacalcina
50 UI (1 cc)
Se inyecta esta mezcla en
IDP sobre el tendón y nappage superficial
perilesional.
En D7 y si tras la primera sesión no ha mejorado, se inyecta con la misma
técnica, una mezcla compuesta por:
JERINGUILLA 1
Procaína 2%
1 cc
Calcitonina
100 UI (1 cc)
Piroxicam
1 cc
Tras estas dos sesiones se hace control telefónico en el D21 y de no haberse
obtenido resultados, se cita al paciente en D30 para realizarle mesoperfusión98
con la mezcla utilizada en la primera sesión. Comparado con otros autores de
referencia y citados en este capítulo, podemos observar como PISTOR prefiere
realizar menos sesiones y utilizar menos cantidad de medicación (“poco, pocas
veces y en el lugar adecuado”).
D. MREJEN99 establece las indicaciones privilegiadas y las contraindicaciones de
la MPS para las patologías del hombro:
•Indicaciones privilegiadas.
1.Tendinopatías
subescapular,
musculares
subespinoso,
aisladas
largo
del
(supraespinoso,
bíceps,
deltoides
y
adductores).
2.Esguinces
benignos
(ligamentitis
acromioclavicular,
esternoclavicular y acromiocoracoidea).
3.Síndrome de sufrimiento subacromial.
4.Sufrimientos articulares plurifocales.
5.Retracciones cápsulo-tendino-ligamentarias.
6.Contusiones musculares.
7.Síndrome canalar del nervio subescapular.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
141
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA •Contraindicaciones.
1.Fracturas.
2.Luxaciones.
3.Parálisis nerviosas centrales o periféricas.
Patologías inflamatorias de partes blandas en el codo.
El codo presenta tres prominencias óseas, buenos puntos de referencia para la
valoración de patologías que asientan sobre él y cursan con dolor:
1.El epicóndilo: relieve externo, punto de inserción de la musculatura
extensora-supinadora.
2.La epitróclea: prominencia interna donde se inserta el grupo flexorpronador.
3.El olécranon: punto posterior donde se inserta el tríceps braquial.
El sufrimiento de las estructuras periarticulares, tendones en particular, forman
la etiología fundamental de las lesiones que asientan sobre el codo. Se
producen tendinopatías de inserción asociando periostitis por sufrimiento
mecánico, doméstico, profesional o deportivo. Un examen minucioso de estas
estructuras tendinosas estudiando la pronosupinación y la extensión dorsal de
la mano con el codo flexionado a 90º, constituye la orientación fundamental
ante la presencia de un codo doloroso100. En los procesos inflamatorios se verá
afectada la movilidad articular cobrando gran relevancia la exploración de la
movilidad tanto activa como pasiva.
La extensión del codo correrá a cargo del tríceps braquial, el ancóneo y los
músculos epicondíleos extensores, mientras que de la supinación con el codo en
flexión se encargará el bíceps braquial. El pronador redondo y cuadrado,
conjuntamente con el palmar mayor, el flexor radial del carpo y el braquial
anterior, se ocuparán de la pronación articular, siendo el bíceps braquial y el
braquial anterior los que flexionarán al codo.
En definitiva, la articulación del codo está realmente constituida por tres
articulaciones unidas dentro de una cavidad sinovial. La más importante es la
situada entre la cavidad sigmoidea del cúbito y el extremo distal del húmero. La
situación de la cabeza del radio con relación al húmero tiene poca estabilidad y
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
142
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA únicamente se ponen en contacto ambos huesos en la flexión y extensión
completas.
Materiales y métodos.
Los fármacos explicados en el capítulo anterior, sirven de forma genérica para
el tratamiento de las tendinopatías en general. No obstante, dependiendo de
las zonas anatómicas a tratar, la elección de la técnica a utilizar diferirá un
tanto. Así, en la zona anatómica del codo donde se encuentran estructuras
nerviosas y vasculares englobadas en un continente estrecho, será conveniente
realizar inyecciones con precaución para no desencadenar neuropatías
periféricas o hematomas como efectos secundarios derivados de una
malapraxis médica. Por tanto, será conveniente pinzar la piel ayudándonos para
ello del primer y segundo dedo de la mano contralateral a la que va a punturar
y de esa forma separar la epidermis de las estructuras subsidiarias de ser
lesionadas. En particular en las epicondilitis y epitrocleitis simples, será de
especial interés la aplicación de la técnica de nappage en las zonas de
dermatoneurodistrofia encontradas a la exploración.
143
Diagnóstico del codo doloroso. 1. Epicondilitis: es la tendinitis o inflamación de los tendones de inserción de los
músculos epicondíleos: extensor común de los dedos, tendón del 1º y 2º radial,
tendón del supinador corto y tendón del cubital posterior. De ellos, los más
afectados son el extensor común de los dedos y el segundo radial,
generalmente del brazo dominante. Hay que tener en cuenta que el dolor en la
zona del epicóndilo puede aparecer también en las capsulitis de la articulación
radiohumeral, en las entesitis aisladas del ligamento radial colateral, en las
periostitis epicondíleas o en las bursitis del grupo muscular extensor. La
etiología en la mayoría de los casos se debe a una sobrecarga funcional
repetida y acumulada, producida por una tensión mantenida sobre los músculos
de la prensión (extensores radiales del carpo corto y largo) y los músculos
supinadores del antebrazo en situaciones de giros repetidos de éste, como
ocurre en deportes como el tenis pero también en profesiones como carniceros,
carpinteros, pintores, electricistas, alfareros o mecánicos, sin olvidar la alta
prevalencia entre las amas de casa. El síntoma fundamental es la aparición
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA progresiva de dolor en la parte externa del codo, a veces irradiada por la parte
externa del antebrazo e incluso hasta la muñeca. El dolor se exacerba ante
movimientos de extensión de la muñeca y supinación del antebrazo, aunque en
la historia natural de la enfermedad puede aparecer un dolor en reposo y
nocturno.
Inicialmente
es
leve
aunque
puede
llegar
a
incapacitar
sociolaboralmente al paciente. Así, si el esfuerzo se mantiene se puede llegar a
producir una hemorragia subperióstica, periostitis e incluso una calcificación y
formación de osteofitos en el epicóndilo lateral. La anamnesis y la exploración
clínica suelen ser suficientes para su diagnóstico, evidenciándose reproducción
de dolor súbito sobre el epicóndilo al realizar la flexión dorsal de la muñeca o la
supinación del antebrazo ambas contrarresistencia.
2. Epitrocleítis: también llamado “codo de golf”, “codo del portador de maletas
o del botones” o “codo del jugador de baloncesto”. Consiste en la inflamación
de los tendones que se insertan en la epitróclea, sobretodo el flexor común de
los dedos. Es también un síndrome de sobrecarga producido por la flexión y
pronación forzadas de la muñeca de forma repetida. En raras ocasiones se debe
a un traumatismo directo sobre dicha zona. Al igual que en la epicondilitis, de
persistir los movimientos causantes puede aparecer una separación del tendón
del hueso con la subsiguiente hemorragia subperióstica, periostitis, formación
de osteofitos e incluso desgarro del ligamento colateral medial. El síntoma guía
habitualmente es un dolor selectivo y reproducible en la epitróclea irradiado en
ocasiones sobre la zona de los músculos flexores y pronadores del antebrazo.
Inicialmente el dolor se desencadena con los movimientos de flexión palmar y
pronación de la muñeca contrarresistencia, pero sin un tratamiento adecuado,
evolucionará y aparecerá también en reposo. El diagnóstico también se hará en
base a una anamnesis exhaustiva y a una exploración física detallada que
desencadenará incremento del dolor al forzar activamente los movimientos de
flexo-pronación.
3. Tendinitis de inserción de los músculos bíceps y tríceps braquial y del
músculo braquial anterior: se presentará dolor espontáneo con los movimientos
de flexo-extensión del codo que aumentará a la presión en las zonas de
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
144
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA inserción anterior o posterior. Los test contrarresistencia pueden revelar un
dolor difuso e irradiado a toda la zona articular.
4. Bursitis olecraniana: es una inflamación de las bolsas serosas o sinoviales ya
sea superficial (posterior al tendón tricipital) o profunda (situada entre el
tendón tricipital y el ligamento posterior del codo). La causa más frecuente es
una contusión aguda que producirá un hemartros, aunque en profesiones que
requieren apoyar continuamente los codos sobre superficies duras y planas,
también puede observarse. En estos casos el derrame de existir será de tipo
edematoso por la extravasación de líquido intersticial. No debemos olvidar a la
hora de establecer un diagnóstico diferencial las patologías de origen reumático
como las artritis microcristalinas, la artritis reumatoide o las enfermedades
infecciosas. Para el diagnóstico suele bastar con la observación de tumefacción
olecraniana asociada a ligero dolor a la presión sobre la zona.
Tratamiento con Mesoterapia. O. FOUCAULT101 establece un 80% de buenos resultados en el tratamiento de
las epitrocleítis a propósito de 10 casos tratados entre 19 y 60 años. Utiliza
técnica IDP a 4 mm con sistema de inyección asistida sobre las inserciones
tendinosas dolorosas a la exploración, asociando técnica IED sobre los cuerpos
musculares de la zona anatómica, los días D1, D8, D15 y D30 y D45 según
mejoría, según las siguientes mezclas:
JERINGUILLA 1 (IDP)
Lidocaína 2%
1 cc
Piroxicam
1 cc
Calcitonina de salmón
100 UI (1 cc)
JERINGUILLA 2 (IEP)
Lidocaína 2%
1 cc
Etamsilato
1 cc
Tiocolchicósido
1 cc
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
145
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA P. DUCREUX102 por su parte, establece como sinónimos la epicondilitis,
epicondilalgia y el codo del tenista (“tennis-elbow”). Puntualiza que la historia
natural de las epicondilitis es tender hacia la curación-recidiva paroxística
aunque la mayoría de las mismas tienden a la curación si se establece un
tratamiento médico adecuado. Considera a la técnica mesoterápica como de
primera intención por los resultados obtenidos (60% excelentes y 25% buenos
según EAD y exploración física posterior al tratamiento), por su rapidez de
actuación, por su nula toxicidad en términos de efectos secundarios derivados
de la medicación utilizada y su reproductibilidad. La técnica de inyección es IDP
a 4 mm de profundidad sobre las inserciones tendinosas a nivel del epicóndilo,
inyectando 0,1 ml por punto para un total de 4-6 punturas. Además, establece
la importancia de examinar el raquis cervical como posible origen de una
patología inflamatoria o degenerativa que pudiera producir un dolor reflejo
sobre el codo enfermo103, de tal suerte que a este nivel también realiza
punturas de 0,2 ml por punción a lo largo del raquis cervical de C1 a C8 a un
dedo de las apófisis posteriores. Esto es así porque la totalidad de los músculos
epicondíleos están inervados por ramas del nervio braquial que nacen de los
espacios intervertebrales inferiores (C5-C8). Con ello utiliza los siguientes
protocolos de actuación:
Sesión 1: D1
JERINGUILLA 1 (IDP)
Sobre raquis cervical
y codo
Mesocaína 1%
1 cc
AINE
1 cc
Tiocolchicósido
1 cc
JERINGUILLA 2 (IDP)
Sobre
el
músculo
trapecio
Mesocaína 1%
1 cc
Tiocolchicósido
2 cc
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
146
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Sesión 2 (D8): utiliza el mismo protocolo que en D1 si no existe mejoría,
cambiando la mezcla de la jeringuilla 1 actuando sobre el codo por Calcitonina
1cc + Dicinona 1cc, en caso que exista mejoría.
Sesión 3 (D15): mismo protocolo que en D1 y D8, realizando una última sesión
en D29 si no existe mejoría.
M. BRABANT104 realiza un estudio retrospectivo sobre 65 pacientes tratados
desde 1995 por el Dr. DUCREUX donde obtiene resultados comparables a los
obtenidos por éste último (84% de resultados excelentes y buenos). Además
estudia la influencia sobre los resultados del sexo, de la edad de los pacientes y
de la presencia o no de cervicalgias asociadas, concluyendo que las personas
de mayor edad presentan resultados más satisfactorios probablemente por un
mayor reposo articular al no tener, entre otras cosas, actividad laboral, que la
presencia de cervicalgias asociadas hace que se requieran más sesiones de
Mesoterapia para alcanzar resultados óptimos y que los resultados en hombres
son, en general, más buenos que en mujeres (53,85% vs. 46,15%).
En un estudio prospectivo a propósito de 102 casos de deportista de elite que
presentaban epicondilitis rebeldes a tratamiento convencional, P. L. BORG105
expone sus resultados como eficaces en el 80% de los casos con una media de
3 sesiones con cadencia semanal con una mezcla de AINE (el más utilizado el
ketoprofeno) y calcitonina. Remarca que la mayoría de los casos tratados eran
tendinitis inflamatorias sin signos de afectación degenerativa o claramente
traumática. Utiliza técnica de inyección asistida en IDP a 4 mm de profundidad
únicamente sobre puntos tendinosos de inserción epicondílea dolorosos a la
exploración.
Según J. LE COZ106, las epicondilitis en los deportistas se benefician en mayor
medida de la técnica mesoterápica que de las infiltraciones intraarticulares de
corticoides sobre todo a medio y largo plazo, obteniendo mejores resultados
tanto en la vida cotidiana como en la práctica deportiva107.
D. MREJEN108 basándose en la semiología objetiva específica (SOE), establece
las indicaciones privilegiadas de la Mesoterapia Puntual Sistematizada (MPS) en
las patologías del codo, siendo estas:
1.Las epicondilalgias.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
147
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA 2.Las epitroclealgias.
3.Tendinopatías distales del bíceps y tríceps braquial.
4.Los esguinces benignos de los ligamentos laterales externos e internos.
5.Los síndromes canalares del nervio radial y cubital.
6.Los sufrimientos plurifocales.
Los puntos de SOE se describen en las siguientes fotografías.
Puntos dolorosos de la articulación del codo en el
pliegue de extensión. El punto externo está en relación con
el ligamento externo, el interno, con los ligamentos internos
y el medio con el tendón del tríceps braquial y estructuras
periarticulares.
Puntos dolorosos de la articulación del codo en el pliegue de
flexión. El punto externo está en relación con los músculos
epicondíleos, el interno, con los epitrocleares y el medio con el
tendón del bíceps braquial, el braquial anterior y estructuras
periarticulares.
La inyección de estos puntos se realizará con el codo en flexión a 90º en el
caso de patologías que cursen sobre la zona anterior y/o lateral y con el codo
en extensión completa o a 150º, para los casos de patologías en la zona
posterior.
M. PISTOR109 realiza 3 sesiones en una semana (D1, D3 y D7) en puntos
dolorosos inyectando 0,05-0,1 ml en IDP y haciendo un nappage perilesional,
con la siguiente mezcla:
D1 (IDP + NAPPAGE)
Mesocaína 1%
1 cc
Piroxicam
1 cc
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
148
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Ifenprodilo
1 cc
Calcitonina 50 UI
1 frasco seco
D3 (IDP + NAPPAGE )
Mesocaína 1%
1 cc
Tiocolchicósido
1 cc
El D7, si es preciso según mejoría, propone la realización de mesoperfusión
según la mezcla de D1.
J. LE COZ110 hace referencia a la artrosis degenerativa del codo como una
patología poco frecuente y habitualmente asintomática, respondiendo peor al
tratamiento mesoterapéutico que otras artrosis articulares como la de la rodilla
por ejemplo.
C. BONNET, D. LAURENS y J. J. PERRIN111, proponen para el tratamiento de los
esguinces benignos de los ligamentos laterales interno y externo del codo, la
inyección los días D1 y D8 en IDP + IED de la siguiente mezcla:
149
JERINGUILLA 1
Lidocaína 1%
1 cc
Etamsilato
2 cc
Árnica 4 DH
1 cc
En D15 en IDP + IED, proponen la mezcla:
JERINGUILLA 1
Lidocaína 1%
2 cc
Piroxicam
1 cc
Pentoxifilina
1 cc
En las epicondilitis y epitrocleítis112, proponen inyectar en IDP sobre los puntos
dolorosos de inserción encontrados a la exploración física y en IED o nappage
superficial sobre los cuerpos musculares correspondientes, los días D1, D8 y
D15, las siguientes mezclas:
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA JERINGUILLA 1 (IDP)
Lidocaína 1%
2 cc
Piroxicam
1 cc
Calcitonina 100 UI
1 cc
JERINGUILLA 2 (IED)
Lidocaína 1%
2 cc
Tiocolchicósido
2 cc
Pentoxifilina
1 cc
Síndromes canalares del codo.
El nervio radial a su paso por la arcada de Frohse113 (arcada del supinador
corto), puede verse comprimido en su rama posterior o motora. Este es el sitio
más frecuente de asiento del síndrome canalar del nervio radial a su paso por el
codo. El diagnóstico clínico se hace al observar un dolor sordo y habitualmente
nocturno, asociando palpación dolorosa a nivel de la arcada de Frohse y
parestesias periféricas. La EMG nos dará el diagnóstico de certeza.
El nervio cubital se puede comprimir en situaciones de inestabilidad articular
del codo al encontrarnos ante una subluxación. El diagnóstico semiológico lo
observaremos al reproducir dolor a la presión de la corredera retrocondílea.
Además, aparecen parestesias periféricas en el borde interno de la mano y del
4º y 5º dedo. El diagnóstico de certeza también vendrá dado por la realización
de una EMG.
G. RAVILY114 propone la técnica mesoterápica como de primera intención en el
tratamiento de los síndromes canalares, anteponiéndola a las infiltraciones
intraarticulares de corticoides por tener menos efectos secundarios y resultados
superponibles. Además puntualiza que el objetivo en estas patologías será
disminuir el edema y mejorar la perfusión local. Para ello propone realizar
sesiones en D1, D10 y D20 en IDP + nappage a nivel de la proyección cutánea
de las lesiones anatómicas subyacentes, de la siguiente mezcla:
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
150
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA JERINGUILLA 1 (IED)
Procaína 2%
2 cc
Mucopolisacaridasas
1 cc
Cumarina-rutina
1 cc
E. BIGORRA115 propone la inyección en IDP sobre los puntos dolorosos en la
arcada de Frohse en casos de neuropatía radial, de la mezcla de Lidocaína 2%
+ AINE + Pentoxifilina. Propone la mezcla sobre la musculatura perilesional de
Procaína 2% + Tiocolchicósido + Pentoxifilina. Además, sobre el recorrido del
nervio por el antebrazo y sobre las mialgias, de haberlas, emplea la asociación
de Amitriptilina + Magnesio.
En el higroma del codo, que constituye una verdadera bursitis, LE COZ116
emplea unas gotas de la mezcla compuesta por Procaína + Peridil-Heparine117
(preparado comercial conteniendo nicotinato de monoetanolamina, procaína y
heparina de sodio) + 1 gota de un AINE.
D. MREJEN118 establece las indicaciones privilegiadas y las contraindicaciones
de la MPS para las patologías del codo:
Indicaciones privilegiadas:
1.Las epicondilalgias.
2.Las epitroclealgias.
3.Tendinopatías del bíceps y tríceps braquial y del braquial
anterior.
4.Esguinces benignos de los ligamentos laterales externo e
interno.
5.Los sufrimientos plurifocales.
6.Los síndromes canalares del nervio radial y cubital.
Las contraindicaciones:
1.Fracturas.
2.Luxaciones articulares.
3.Parálisis periféricas de los nervios radial, cubital o mediano.
Patologías inflamatorias de partes blandas y síndromes canalares en
la muñeca y en la mano.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
151
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA La mano posee una estructura anatómica extremadamente compleja y
preparada para llevar a cabo dos movimientos básicos: la prensión y la
manipulación.
El
esqueleto
óseo
está
constituido
por
el
carpo,
los
metacarpianos y los dedos con sus respectivas falanges. Al igual que el
esqueleto óseo de la mano, las articulaciones de la unidad mano-muñeca son
muy complejas. Simplificando las dividiremos en:
1.Articulación
radiocubital
distal:
permite
conjuntamente
con
la
articulación radiocubital proximal, los movimientos de pronación y
supinación.
2.Articulación radiocarpiana: de tipo elipsoidea y formada por el radio,
disco intraarticular y la fila proximal del carpo (escafoides, semilunar,
piramidal y pisiforme). Permite movimientos de flexoextensión e
inclinación lateral.
3.Articulación mediocarpiana: situada entre la fila proximal y distal del
carpo (trapecio, trapezoide, grande y ganchoso). Es una articulación muy
estable y con poca movilidad, sobre todo para los movimientos laterales,
152
que aporta a la mano una función amortiguadora y de sostén.
4.Articulaciones carpometacarpianas: la articulación del pulgar es en silla
de montar, formada por el trapecio y la base del primer metacarpiano.
Permite amplios movimientos de flexoextensión, abducción-adducción y
movimientos intermedios. En cambio, las articulaciones del resto de los
dedos
son
anfiartrosis,
fijadas
por
tensos
ligamentos
carpo-
metacarpianos que sólo permiten movimientos de flexoextensión. De
ellos el más móvil es el quinto dedo.
5.Articulaciones intermetacarpianas: de suma importancia, pues una
limitación de su función dará lugar a la llamada mano llana.
6.Articulaciones
metacarpofalángicas:
permiten
movimientos
de
flexoextensión y aproximación.
7.Articulaciones interfalángicas: son articulaciones en bisagra, por lo que
sólo permiten realizar movimientos de flexoextensión.
Los grupos musculares que llevan a cabo los movimientos de la muñeca y mano
pueden clasificarse en:
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA 1.Extensores de la muñeca: abductor largo y extensor corto del pulgar,
los radiales externos, extensor largo del pulgar, cubital posterior,
segundo radial externo, primer radial externo y extensor propio del 2º
dedo, ayudados por el extensor común de los dedos y el extensor propio
del 5º dedo. Prácticamente todos se originan desde el epicóndilo y la
cara posteroexterna del antebrazo (radial).
2.Flexores de la muñeca: palmares mayor y menor y cubital anterior,
ayudados por el flexor profundo de los dedos, flexor superficial y flexor
largo del pulgar. Su origen es la zona epitroclear y la cara anterointerna
del antebrazo (cubital).
3.Músculos que producen la flexión en sentido radial y cubital de la
muñeca: son los músculos flexores y extensores que combinando su
acción dan lugar a estos movimientos. Los flexores cubitales son el
cubital anterior y el posterior. Los flexores radiales son el flexor largo del
pulgar, abductor largo y extensor corto del pulgar, los radiales externos
y el extensor largo del pulgar.
4.Músculos que intervienen en los movimientos de los dedos: en la
flexión intervienen los flexores comunes superficial y profundo de los
dedos y el flexor largo propio del pulgar. En la extensión actúan el
extensor común de los dedos, el extensor propio del índice, el extensor
propio del 5º dedo y los extensores corto y largo del pulgar. La
abducción del pulgar la realizan los abductores corto y largo de dicho
dedo.
En la exploración de la mano cobra especial importancia la inspección, pues la
mano es la tarjeta de presentación de numerosas patologías reumáticas. Por
ello, es necesario observar si existen desviaciones o deformidades, inflamación,
nódulo, atrofias o contracturas. Según la disposición de la tumefacción
podremos sospechar una u otra patología. Así por ejemplo, en la artritis se
localiza en las caras dorsal o ventral, en las tenosinovitis adopta una disposición
longitudinal y en los gangliones tiene una forma circunscrita dorsal. En la artritis
reumatoide es típica la desviación cubital de los dedos y la deformidad en cuello
de cisne. Las atrofias musculares son frecuentes en las lesiones nerviosas. En la
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
153
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA enfermedad de Dupuytren es característica la contractura en flexión de la mano
debido al engrosamiento de la fascia palmar.
En un segundo paso hay que realizar la palpación cuidadosa de cada
articulación con el fin de determinar los puntos dolorosos, signos de inflamación
y la existencia de crepitación.
Finalmente exploraremos la movilidad de la muñeca, recordando que la
amplitud de los movimientos es:
•Extensión dorsal: 70º.
•Flexión palmar: 90º.
•Pronosupinación: 90º cada uno.
•Desviación radial: 20º.
•Desviación cubital: 55º.
El tratamiento con Mesoterapia de la mano requiere de una buena técnica de
inyección con el fin de evitar lesiones vasculares y/o nerviosas, ya que es un
territorio superficial y con gran contenido anatomofuncional. G. RAVILY119
promulga la utilización de sistemas de inyección asistida para tratar patologías
que asienten sobre la mano. Además el mismo autor especifica que la
Mesoterapia es una técnica a utilizar razonablemente sobre acrosíndromes,
tendinitis de inserción de la estiloides radial, tendinitis nodulares (dedo en
resorte), bursitis, higromas, quistes sinoviales, artrosis y algodistrofias. Las
artropatías agudas, las metabólicas y las infecciosas, constituyen una
contraindicación a la Mesoterapia. También las fracturas y las roturas
musculares lo son.
Materiales y métodos. En esta localización anatómica será particularmente importante tener muy en
cuenta
los
criterios
de
profundidad
y
microdosificación
ya
que
nos
encontraremos con numerosas estructuras vasculonerviosas subsidiarias de ser
lesionadas de no cumplirlos. De tal manera que el concepto de interface-meso
de KAPLAN120 será de gran importancia.
Utilizaremos en la medida de lo posible, técnicas de inyección asistida y técnica
de nappage superficial a 2 mm de profundidad, inyectando fármacos según la
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
154
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA patología a tratar tal y como veremos a continuación. Todo ello redundará en
un mayor confort del paciente en estos casos.
Diagnóstico de las patologías del conjunto mano­muñeca. 1.Síndrome de la intersección: se trata de una bursitis y se caracteriza por
presentar dolor a la extensión de la muñeca y la abducción del pulgar. La
bursitis se produce en el cruce entre el radio, el abductor largo del pulgar y el
extensor corto del mismo dedo.
2.Tenosinovitis de De Quervain: se trata de una sinovitis estenosante del
abductor largo y del extensor corto del pulgar a nivel del primer canal
osteofibroso del carpo, siendo responsable del desencadenamiento de dolor a
nivel del borde externo de la muñeca irradiando sobre la cara externa dorsal del
pulgar con impotencia funcional del mismo. Se suele producir por la presencia
de movimientos repetitivos de inclinación cubital y radial. La exploración física
reproduce dolor a nivel de la zona alta de la tabaquera anatómica no siendo
infrecuente observar crepitación en etapas avanzadas de la enfermedad.
3.Tendinitis de los tendones palmares: son las más frecuentes produciéndose
155
microroturas a este nivel.
4.Esguinces del carpo: son de difícil diagnóstico siendo la localización escafolunar la más frecuente.
5.Quiste sinovial: se evidenciará en ocasiones y en otras necesitaremos de
pruebas de imagen para su diagnóstico.
6.Tenosinovitis de los tendones flexores y extensores de las manos: se deben a
microtraumatismos repetitivos que producen crepitación.
Tratamiento con Mesoterapia. La Mesoterapia dentro de las patologías tendino-ligamentarias del conjunto
mano-muñeca es una estrategia terapéutica útil para ser utilizada como terapia
única o, en muchas ocasiones, asociada a técnicas de fisioterapia y ortesis de
inmovilización con el fin de reincorporar a los pacientes que las sufren lo antes
posible a sus vidas cotidianas.
Así. H. P. TAFFIN121, propone la utilización de AINE’s + Calcitonina + Lidocaína
en caso de bursitis y tenosinovitis agudas. Reserva la utilización de
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA vasodilatadores para los casos de artropatías microtraumáticas y el quiste
sinovial.
Una de las patologías más frecuentemente encontradas en el ámbito laboral es
el síndrome del túnel carpiano, que refleja la compresión del nervio mediano a
su paso por un espacio anatómico osteofibroso inextensible compuesto por los
huesos del carpo y el ligamento anular del carpo. Es la causa principal de
acroparestesias nocturnas y la etiología más frecuente son los movimientos
repetitivos. No hay que olvidar que puede ser una manifestación de la
poliartritis reumatoide, la gota condrocalcinosa o el mixedema en el contexto de
un hipotiroidismo. La principal consecuencia según la causa más frecuente es la
aparición de una tenosinovitis inflamatoria. El objetivo en el tratamiento por vía
mesoterápica será disminuir el edema y mejorar la perfusión local.
J-C.
BARBAT122,
propone
la
inyección
en
nappage
superficial
locoregionalmente, acompañado de inyección punto por punto en la proyección
ortogonal de los ejes vasculares del antebrazo, los días D1, D15, D30 y D60
sólo si la evolución es favorable, de las mezclas:
156
JERINGUILLA 1
Procaína 2%
2 cc
Pentoxifilina
2 cc
Etamsilato
2 cc
Ó
JERINGUILLA 1
Procaína 2%
2 cc
Tenoxicam
2 cc
Pentoxifilina
2 cc
Ó
JERINGUILLA 1
Procaína 2%
2 cc
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Acetato de hidroxicobalamina.
2 cc
Pentoxifilina
2 cc
Además apunta que los resultados son menos rápidos que con las infiltraciones
de corticoides aunque más duraderos y menos iatrogénicos y que es una buena
actitud terapéutica preoperatoria.
BONNET, LAURENS y PERRIN123 proponen para el tratamiento mesoterápico del
síndrome del túnel carpiano en fase subaguda, la inyección en IDP sobre el
túnel carpiano y en IED alrededor de la cara anterior del antebrazo, los días D1,
D8, D15, D30, D45 y D60, de las siguientes mezclas:
MEZCLA 1 (IDP)
Pentoxifilina
3 cc
Polivitamínico
1 frasco
Calcitonina
100 UI (1 cc)
157
MEZCLA 2 (IED)
Lidocaína 1%
2 cc
Tiocolchicósido
2 cc
J. P. MARTIN124 propone la inyección en IDP + IDS sobre el ligamento anular
del carpo, los días D1, D8 y D15 de una de estas 2 mezclas:
MEZCLA 1
Pentoxifilina
1 cc
Diclofenaco
2 cc
MEZCLA 2
Procaína 2%
1 cc
Piroxicam
1 cc
Buflomedilo
2 cc
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Además, propone la siguiente mezcla en caso de síndrome del túnel carpiano
bilateral
en embarazadas siempre y cuando no ceda tras 4 semanas de
evolución y según la misma técnica que la descrita anteriormente:
JERINGUILLA 1
Procaína 2%
1 cc
Buflomedilo
2 cc
Pidolato de magnesio
2 cc
S. BISSONNIER et al125 proponen la inyección en IDP (4 mm de profundidad)
sobre el recorrido del canal carpiano asociando una técnica de nappage
superficial sobre el recorrido anterior del antebrazo siguiendo la musculatura,
los días D1 , D8, D15, D30 y D45, de la mezcla:
JERINGUILLA 1
Lidocaína 2%
2 cc
Piroxicam
1 cc
Etamsilato
2 cc
Utilizan esta mezcla en estadios tempranos de la enfermedad (menos de 4
meses), asociando calcitonina en casos más avanzados donde se evidencian
alteraciones motoras.
BEURI et al126, proponen una mezcla con efecto antiedematoso, vasculotropo,
desfibrosante, microcirculatorio y antioxidante. Realizan 4 sesiones de
Mesoterapia en D1, D8, D15 y D30 en IDP + IED, con la mezcla:
JERINGUILLA 1
Pentoxifilina
1 cc
Polivitamínico grupo B
2 cc
Etamsilato
2 cc
Obtienen un 82% de mejoría después de la primera sesión y un 100% de
mejoría después de la segunda. Además puntualizan que ni el sexo ni la
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
158
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA longevidad de los pacientes, influyeron en los resultados subjetivos de los
mismos según EAD que fue del 82% para los resultados buenos y muy buenos.
C. MICHEL127 introduce el nicardipino por sus propiedades vasodilatadoras128
en el tratamiento del síndrome de Raynaud, ya sea primario o secundario.
Obtiene una mejoría en el dolor agudo en el 40% de los pacientes después de
la tercera sesión y una normalización de la coloración de los dedos de las
manos en el 60% de los mismos. Realiza inyecciones en IED los días D1, D8,
D15 y D30, realizando sesiones de mantenimiento mensualmente en caso de
recidiva, de la mezcla:
MEZCLA
Pentoxifilina
1 cc
Procaína
1 cc
Nicardipino
1 cc
BONNET, LAURENS y PERRIN129 proponen para el síndrome de Raynaud la
inyección en nappage superficial e IED los días D1, D8, D15 y una sesión
mensual de mantenimiento si existe mejoría, sobre los dedos y sobre los
grandes ejes vasculares de los miembros superiores y/o inferiores, de una de
las siguientes mezclas:
MEZCLA 1
Lidocaína 1%
2 cc
Pentoxifilina
2 cc
Calcitonina de salmón
100 UI (1 cc)
MEZCLA 2
Procaína 2%
3 cc
Pentoxifilina
2 cc
Nicardipino
1 cc
MEZCLA 3
Procaína 2%
2 cc
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
159
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Vitalipid®130
2 cc
Pentoxifilina
2 cc
A. DALLOZ-BOURGUIGNON131 propone el tratamiento para la enfermedad de
Dupuytren, inyectando manualmente en nappage superficial dentro de la
dermis papilar en la zona de proyección cutánea de la fascia afectada pero no
inyectando dentro de los nódulos. Además inyecta también en la mano sana y
en la zona de sufrimiento cervical si existe. Realiza 6 sesiones espaciadas cada
una 15 días y después realiza 2 sesiones de mantenimiento anualmente. Con
ello obtiene 90% de resultados de recuperación funcional a los 3-4 años de
tratamiento, utilizando la siguiente mezcla:
MEZCLA
Procaína 2%
1 cc
Cumarina-rutina
1 cc
Salicilato
2 cc
Ácido edético
Algunas gotas
Mucopolisacaridasas
1 frasco
LE COZ132 propone en el tratamiento de la tenosinovitis de los radiales la
inyección los días D1, D4 y D10 de una mezcla de Feldene® + Suero Fisiológico
+ Thiomucase®. También para el dedo en resorte y antes de la infiltración de
corticoides y cirugía, promulga la inyección mesoterápica de la mezcla de AINE
+ Vasodilatador + Enzimas Proteolíticos, los días D1 y D8.
BONNET, LAURENS Y PERRIN133 proponen para tratar el dedo en resorte, la
inyección en IDP + IED los días D1, D8, D15, D30 y D45 de las siguientes
mezclas:
MEZCLA 1 (IDP)
Pentoxifilina
3 cc
Complejo vitamínico
1 frasco
Calcitonina
100 UI (1 cc)
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
160
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA MEZCLA 2 (IED)
Lidocaína
2 cc
Tiocolchicósido
2 cc
Estas mismas mezclas son utilizadas por los mismos autores para tratar la
enfermedad de Dupuytren en sus fases I y II134.
D. MREJEN135 establece las indicaciones privilegiadas y las contraindicaciones
de la MPS para las patologías del conjunto mano-muñeca:
Indicaciones privilegiadas:
1.Tendinopatías y tenosinovitis aisladas.
2.Tenosinovitis de De Quervain: abductor largo y extensor corto
del pulgar.
3.Síndrome canalar postraumático: canal carpiano y canal de
Guyon.
4.Esguinces benignos aislados.
5.Procesos congestivos de artrosis postraumáticas: radio-carpiano,
rizartrosis del pulgar, metacarpofalángicas e interfalángicas.
6.Algias y dolores postoperatorios.
Contraindicaciones:
1.Fracturas.
2.Luxaciones.
3.Parálisis periféricas de nervios de la muñeca.
Patología degenerativa del conjunto mano-muñeca
.
ZILBER, DELVAL, WALTER, MARTIN y BOISGARD136, realizaron una encuesta
randomizada prospectiva de 80 pacientes que presentaban una rizartrosis y
demostraron el mayor beneficio antiálgico de los pacientes tratados mediante
Mesoterapia (75%) que aquellos tratados mediante fármacos antiálgicos y
AINE’s convencionales administrados por vía oral. Llevaron a cabo 2 sesiones
los días D1 y D8 y eventualmente una última sesión en D15, de la mezcla:
MEZCLA 1
Piroxicam
0,5 cc
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
161
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Procaína + SF
1 cc + 1 cc
Calcitonina de salmón
0,5 cc
BONNET, LAURENS Y PERRIN137 proponen para el tratamiento de la rizartrosis
del
pulgar,
la
inyección
en
IDP
sobre
la
interlínea
de
la
zona
trapeciometacarpiano y en IED sobre la cara posteroexterna del pulgar, los días
D1, D8, D15 y D30, de las siguientes mezclas:
MEZCLA 1 (IDP)
Lidocaína 1%
2 cc
Piroxicam
1 cc
Calcitonina de salmón
100 UI (1 cc)
MEZCLA
2
(IED
o
IDS)
Lidocaína 1%
2 cc
Tiocolchicósido
2 cc
Etamsilato
1 cc
LE COZ138 propone la inyección de Piroxicam o Ketorolaco + Mesocaína para la
inyección de los nódulos de Heberden y Bouchard.
.
Patologías del raquis
Introducción.
La aproximación dinámica del tratamiento mesoterápico de las patologías del
raquis cervico-dorso-lumbar, por su aspecto funcional, permite tratar algunas
alteraciones que con otro tipo de terapias resulta más complicado. El examen
de la columna vertebral es sobretodo clínico y el tratamiento con Mesoterapia
utiliza técnicas de inyección mixtas y mezclas medicamentosas simples, según
sea el caso. Dentro de las enfermedades del raquis subsidiarias de ser tratadas
por Mesoterapia, nos encontramos con algunas exclusiones como:
1.
Fracturas vertebrales.
2.
Lesiones neoplásicas.
3.
Tumores óseos y/o medulares.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
162
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA 4.
Infecciones.
5.
Enfermedades inflamatorias crónicas evolucionadas, como la
espondilitis anquilopoyética.
6.
Las compresiones neurológicas que requieran de tratamiento
quirúrgico.
Hay que tener en cuenta que la columna cervical, dorsal, lumbar y sacra, son
interdependientes entre si y una porción raquídea que presente una alteración,
puede provocar un sufrimiento secundario de otra porción adyacente o,
sobretodo, alejada de la primitiva.
Así por ejemplo, una contractura muscular o tensión dolorosa lumbar, se
acompaña frecuentemente de una tensión cervical secundaria con el paso de
los días o semanas. También la musculatura raquídea funciona de manera
interconectada entre si pero adquiriendo funciones complementarias.
Por otra parte, un sufrimiento articular agudo genera un dolor local que va a
provocar
rápidamente
primero
una
contracción
refleja
locoregional
y
posteriormente una contracción por contigüidad de la mayoría de los grupos
musculares periraquídeos como mecanismo de autodefensa139. De esa manera
el organismo protege una zona lesionada excluyendo la funcionalidad de sus
estructuras vecinas. Los músculos, las estructuras periarticulares y las
articulares, van a expresar zonas de celulalgia y/o puntos o zonas dolorosas a la
palpación situadas en la epidermis que no son más que el reflejo superficial y
objetivo de la afectación y sufrimiento de éstas estructuras más profundas. De
esa forma, estas zonas de celulalgia o dermoneurodistrofias140, se pueden
presentar cerca de la zona de origen o a distancia. Por ejemplo, en desórdenes
a nivel lumbosacro, pueden aparecer celulalgias a nivel de la zona anteroexterna del cuádriceps. No hay que olvidar que una misma zona de celulalgias
puede ser la expresión de varias patologías, de tal suerte que, una celulalgia a
nivel del ángulo interno del omóplato, puede reflejar tanto una cervicalgia como
una afectación del músculo elevador de la escápula. También puntos dolorosos
o “gatillo” que no supongan zonas de celulalgia, pueden expresar patologías
que asienten a distancia (una talalgia puede ser reflejo de una alteración a nivel
lumbosacro).
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
163
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Teniendo en cuenta que el raquis es un verdadero centro reflejo de numerosas
afecciones musculoesqueléticas del cuerpo, será imprescindible examinarlo ante
patologías como las epicondilitis o las gonalgias. Ciertas localizaciones
anatómicas van a tener mayor predilección por sufrir, como las grandes
charnelas transicionales141: C1-C2 y C2-C3, D12-L1 y L5-S1. Las disarmonías
musculares que van a aparecer a la exploración clínica en caso de lumbalgias
por ejemplo, van a ser un dato importante a tener en cuenta en la inspección,
ya que, elevaciones de tensión ipsilateral van a producir relajaciones
musculares contralaterales de la porción raquídea correspondiente pero
también van a producir desequilibrios musculoesqueléticos de porciones
vertebrales distintas. Así por ejemplo, una importante lumbalgia aguda,
produce un descenso neto de la tensión muscular paravertebral adyacente pero
va a producir contracturas musculares a nivel dorsal y/o cervical.
A la hora de establecer un diagnóstico diferencial de los procesos que cursan
con dolor, será importante filiar las neuralgias faciales o cefaleas que pueden
ser secundarias a patologías cervicales altas como una tensión suboccipital. De
igual manera, el estrés cotidiano afecta en mayor grado a la columna dorsal.
Los puntos pléxicos van a ser puntos clave para ayudar a desbloquear
problemas raquídeos:
1.
El punto pléxico cervical superior (punta de la mastoides), es
capaz de desbloquear el conjunto del cuero cabelludo y la cara.
2.
Los puntos latero-cervicales a nivel de C4-C6, desbloquean una
parte del hombro y de la región dorsal de la escápula.
3.
Los puntos estelares (al lado del hueco subclavicular próximo al
ganglio estelar), son las grandes transiciones entre el raquis cervical y el
miembro superior.
4.
El punto dorsal, próximo al ángulo del omóplato, “abre” la región
dorsal adyacente.
5.
Los puntos pléxicos ilio-lumbares (por encima de los hoyuelos de
Mickaelis), medio o latero-sacro (a lo largo del borde externo del sacro) y
en medio de la nalga (a camino entre los hoyuelos de Mickaelis y los
trocánteres mayores), “abren” la región glútea y los miembros inferiores.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
164
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Respecto al arsenal terapéutico, como norma general y en función de la clínica,
los medicamentos a utilizar se pueden dividir en:
9
Tiocolchicósido en caso de contracturas musculares.
9
Piroxicam en casos de inflamación aguda.
9
Calcitonina +/- Piroxicam en casos de inflamación crónica.
9
Magnesio en casos de raquialgias asociadas a estrés.
9
Multivitaminas en casos de raquialgias asociadas a aumento de
intoxicación por tabaco, alcohol o excesos nutricionales.
9
Amitriptilina en casos de dolores neurológicos radiculopáticos
(cervicobraquialgia o lumbociatalgia).
9
La lidocaína se reservará para los casos agudos y la procaína para
los crónicos.
Las zonas de celulalgia se tratarán mediante técnica de “Nappage” intradérmico
superficial o IED, mientras que los puntos dolorosos encontrados a la
exploración se tratarán mediante técnica IDP. Las técnicas mixtas asociando las
dos (“Nappage” + IDP), se utilizarán en muchos casos de raquialgias142.
El ritmo de sesiones será semanal las 3-4 primeras, espaciando según mejoría.
Etiología y clasificación de las cervicalgias.
Las cervicalgias, entendidas como el dolor a nivel cervical por el motivo que
sea, son actualmente en nuestro medio, una de las patologías más
frecuentes143. Afectan indistintamente por igual a ambos sexos y son más
frecuentes en los grupos poblacionales con actividad laboral144. No en vano, las
condiciones laborales a las que nos encontramos sometidos la mayoría de los
trabajadores, inciden de manera directamente proporcional con el sufrimiento
de esta patología, aumentando de manera exponencial la duración de las
incapacidades temporales e incluso llegando en algunos casos a ser
considerada como Enfermedad Profesional145. Se puede afirmar que más de la
mitad de la población presenta algún episodio de cervicalgia en el transcurso de
su vida y que más de una tercera parte de los pacientes que consultan por
cervicalgia, lo hacen por cuadros recidivantes o por dolor continuo de más de
seis meses de evolución.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
165
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Las causas que pueden llegar a producir una cervicalgia son múltiples, pero a
pesar de ésta etiología multifactorial hay que resaltar que una buena técnica
anamnésica y exploratoria nos puede ayudar a dar con el diagnóstico etiológico,
base para la instauración de un plan terapéutico eficiente. Con ello pues, la
cervicalgia se debe considerar como un síntoma y no como una enfermedad,
pudiendo aparecer a cualquier edad.
Desde un punto de vista práctico y según las características álgicas, se pueden
dividir en cervicalgias mecánicas y en cervicalgias inflamatorias, siendo las
primeras, con diferencia, las más frecuentes. El dolor mecánico se caracteriza
por empeorar con la movilización y mejorar con el reposo funcional. Suele
permitir el descanso nocturno ya que no interrumpe el sueño. En muchas
ocasiones puede identificarse una causa desencadenante que puede ser una
mala postura delante de una pantalla de visualización de datos, dormir sin un
apoyo adecuado de la cabeza o cargar peso con un solo brazo (carteras, bolsas
de la compra). En general el dolor mecánico es intermitente y suele recidivar
frente a estímulos parecidos. En muchas ocasiones se atribuye a un proceso
degenerativo como la espondilosis cervical, pero conviene recordar que el dolor
cervical por artrosis se da sólo cuando la artropatía degenerativa es importante.
Los cambios leves o moderados no suelen producir síntomas y la causa más
frecuente de cervicalgia mecánica se debe a contracturas musculares.
La cervicalgia inflamatoria o no mecánica es mucho menos frecuente e incluye
un diagnóstico diferencial mucho más amplio y complejo. El dolor es por lo
general continuo, no cede con el reposo funcional de la columna cervical y
puede alterar o interrumpir el descanso nocturno. Ante un dolor de estas
características debe pensarse fundamentalmente en causas inflamatorias
(espondiloartropatías seronegativas), tumorales o infecciosas (brucella o
tuberculosis).
La pérdida de peso y la anorexia son signos de gravedad, aunque poco
frecuentes en pacientes que presentan cervicalgia como única localización del
dolor. Estos datos son indicativos de enfermedad neoplásica.
Debemos diferenciar entre el dolor localizado y el dolor referido. El dolor
localizado se percibe en la misma zona cervical sin extenderse a otras zonas. El
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
166
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA dolor referido146 se percibe en zonas distintas al lugar de origen y se genera en
estructuras profundas. Así, puede presentarse dolor en la zona precordial y
tener su origen en la columna cervical. El dolor de origen cervical es capaz de
producir dolor en el brazo, región escapular y región pectoral. Por otro lado
existe la posibilidad de que un dolor localizado en la columna cervical tenga un
origen lejano a esta estructura, como puede suceder en casos de afectación de
la articulación acromioclavicular y glenohumeral, lóbulos pulmonares superiores,
músculo diafragmático, vesícula biliar, articulación temporomandibular, corazón,
aorta o páncreas. No hay que confundir el dolor referido de origen vertebral
con el provocado por compresión directa de una raíz nerviosa o dolor radicular.
Este último, también llamado dolor neurítico, sigue por lo general un trayecto
nervioso o dermatoma, es más superficial y suele acompañarse de parestesias,
alteración de los reflejos y otros signos de radiculitis.
Podemos diferenciar tres grandes síndromes cervicales dolorosos:
1. La cervicalgia posterior aislada se puede presentar de tres formas:
a. Dolor cervical agudo o tortícolis: se instaura con rapidez y se acompaña de
limitación asimétrica de la movilidad cervical, contractura y posición antiálgica.
Puede desencadenarse tras una mala postura prolongada, un esfuerzo o tras la
exposición mantenida a ambientes fríos. Dura pocos días por lo general y suele
remitir completamente de manera espontánea.
b. Dolor cervical subagudo: se instaura paulatinamente, de intensidad
moderada, dura semanas o meses y remite totalmente aunque suele recidivar.
c. Dolor cervical crónico: algias de inicio lento y progresivo, moderadas en su
intensidad, sobre las que puede superponerse algún episodio agudo. Suele
durar meses e incluso años, con movilidad conservada o ligeramente disminuida
y en su origen se imbrican tanto alteraciones de tipo postural como factores
sociales y estados emocionales.
Este cuadro puede ir o no acompañado de signos artrósicos en la radiografía
(los hallazgos degenerativos en la columna cervical en mayores de 50 años son
muy frecuentes y no siempre son la causa del dolor que presenta el paciente).
2. Síndrome cervicocefálico (síndrome de Barré-Lieou). Se caracteriza por
dolor cervical por lo general de evolución crónica, que se extiende a la región
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
167
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA occipital y otras regiones del cráneo, acompañado de síntomas de naturaleza
imprecisa pero sin ningún signo objetivo de alteración neurológica. Puede
aparecer a cualquier edad pero es más frecuente entre los 35 y 45 años. El
vértigo es un síntoma muy frecuente que se acompaña de mareo e
inestabilidad a la marcha. La presencia de parestesias en el vértice craneal
constituye un dato casi exclusivo de este síndrome. Los acúfenos y la
hipoacusia son también síntomas muy frecuentes. La atribución de éste
síndrome a un trastorno de la irrigación cerebral o a una irritación del sistema
simpático cervical posterior debido a la presencia de osteofitos en la columna
cervical, carece de justificación. En muchos casos la artrosis no está presente o,
cuanto menos, no existe relación entre la intensidad de la artrosis y los
síntomas referidos. Por otra parte los osteofitos están presentes de forma
continua y, en cambio, las manifestaciones clínicas referidas ocurren de forma
episódica. La aparición del cuadro clínico no ocurre sólo al girar la cabeza, sino
al incorporarse de la cama o de la mesa de exploración, lo cual orienta más
hacia un trastorno laberíntico que hacia una compresión vascular.
Existen fundadas razones para creer que este síndrome se debe en gran parte a
un trastorno de índole psicosocial y no es extraña la aparición del cuadro clínico
con relación a conflictos psíquicos. La actitud en este tipo de proceso, una vez
descartados signos de organicidad o afectación radicular, consiste en la
administración de analgésicos, psicofármacos, técnicas de relajación y ejercicios
destinados a fortalecer la musculatura paravertebral.
3. Cervicobraquialgia. Es el cuadro clínico caracterizado por dolor que se
extiende desde la región cervical hacia toda la extensión del miembro superior
en forma de banda más o menos precisa y se acompaña de signos neurológicos
producidos por afectación de alguna raíz nerviosa del plexo braquial. Es más
frecuente en mujeres entre 20 y 60 años y la forma de inicio puede ser brusca
o progresiva. El dolor es intenso y aumenta con los movimientos, esfuerzos y se
exacerba por la noche. Puede cursar con tortícolis y generalmente se asocia a
parestesias que corresponden con los territorios sensitivos de las raíces
lesionadas, siendo los déficits motores menos frecuentes. La patología de las
raíces nerviosas cervicales en relación con la columna está condicionada por
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
168
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA alguna alteración en el agujero de conjunción, que puede tener origen
mecánico y/o inflamatorio. Las causas más frecuentes de cervicobraquialgia
verdadera son los fenómenos degenerativos (ocupan el primer lugar en sujetos
de 50-60 años) o traumáticos de las articulaciones interapofisarias posteriores,
uncovertebrales y discos intervertebrales (se produce rotura de las fibras del
anillo fibroso y salida del núcleo pulposo que origina una compresión sobre las
raíces o sobre la médula, siendo el equivalente cervical de las hernias lumbares
causantes de lumbociática). En la radiología simple se puede observar
rectificación de la lordosis fisiológica aunque en ocasiones se puede ver
osteofitos y/o pérdida de la altura discal. Las alteraciones sensitivo-motoras
dependen de la raíz lesionada. Normalmente, es un proceso autolimitado.
El tratamiento con AINE’s y/o corticoides junto con el reposo, son
fundamentales en la fase aguda y puede ser necesario el
uso de un collarín,
que inicialmente debe llevarse la mayor parte del día para luego ir retirándolo
de forma progresiva, no debiéndose mantenerse durante más de tres semanas.
Cuando el dolor empiece a ceder, se iniciarán ejercicios isotónicos e isométricos
de la columna cervical. No deben realizarse manipulaciones cervicales.
Se enviarán al especialista para valorar tratamiento quirúrgico si el dolor dura
varios meses o si existe una progresión del déficit neurológico.
Tratamiento con Mesoterapia. D. LEMAIRE e Y. MALIGE147, exponen el beneficio obtenido, mediante escala
analógica del dolor (EAD), derivado de la aplicación de dos protocolos
diferentes. Incluyen a 66 pacientes entre 15 y 80 años (28 hombres y 38
mujeres), en dos grupos según el protocolo a utilizar:
JERINGUILLA 1
Lidocaína
2 cc
Piroxicam
1 cc
JERINGUILLA 2
Lidocaína
2 cc
Piroxicam
1 cc
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
169
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Calcitonina de salmón
100 UI (1 cc)
Utilizan la técnica de Mesoterapia Puntual Sistematizada MPS) acompañada o
no, según paciente, de Mesoterapia intraepidérmica (IED). Los resultados que
obtienen son los siguientes:
•
Satisfacción de los pacientes de buena a muy buena en el 38% de los
tratados con la mezcla 1, bajando el ratio de la EAD de 7,27 a 2,93,
mientras que con la mezcla 2, la satisfacción fue calificada por parte de
los pacientes de buena a muy buena en el 75% de los casos, bajando la
EAD de 7,17 a 1,67.
•
En los dos casos la tolerancia general y local fue buena.
Por tanto, concluyen que la utilización de la mezcla 2 mejora la satisfacción
personal de los pacientes en términos de un beneficio antiálgico más rápido y
menor dolor residual.
Acaban puntualizando que los resultados son estadísticamente significativos y
que probablemente sean debidos a una actuación sinérgica entre los tres
componentes de la mezcla 2.
Las propiedades de la calcitonina como analgésico y antiinflamatorio unido a su
acción vasodilatadora148, hace de este fármaco un medicamento muy a tener
en cuenta en patologías dolorosas con gran componente miofascial.
Por su parte, Y. JEANMAIRE149 se dedica a exponer protocolos personales de
actuación según los distintos tipos de cervicalgias, recalcando al final del
artículo la necesidad de realizar una buena anamnesis y exploración física, así
como prestar atención a la historia natural del proceso relatado por el paciente,
con el fin de realizar un diagnóstico lo más certero posible que dará paso a la
eficiencia terapéutica. Realiza un recuerdo de las distintas técnicas a utilizar:
1. Punto por punto o intradérmica superficial (IDS): 4 mm de profundidad.
2. Punto por punto o intrahipodérmica (IHD): 3 mm de profundidad.
3. Nappage o intradérmico superficial: 0,5-2 mm de profundidad.
4. Nappage epidérmico: 0,5-1 mm de profundidad.
Al mismo tiempo, explica la posición que debe adoptar el paciente a la hora de
la sesión de Mesoterapia conforme a sus características: decúbito supino, prono
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
170
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA o sentado (en caso de personas ancianas), así como una exposición de los
distintos fármacos útiles para este tipo de patología:
1. Anestésicos locales: Lidocaína, Procaína.
2. Fármacos
antiinflamatorios:
Calcitoninas,
Piroxicam,
Ketoprofeno,
Tenoxicam.
3. Fármacos descongestionantes: Etamsilato (vasculotropo), Árnica.
4. Descontracturantes musculares: Diazepam, Clorpromazina, Amitriptilina,
Hidroxicina, Meprobamato, Tiocolchicósido.
5. Productos con acción nutricional y vitamínica: Vitamina B1 o Tiamina,
Magnesio, Hidroxyl polivitamínico, Vitamina B12.
6. Productos
con
acción
microcirculatoria:
Pentoxifilina,
Buflomedilo,
Lidocaína.
Divide las cervicalgias en distintos grupos proponiendo distintos protocolos:
1. Cervicalgias de predominio muscular (síndrome miofascial). Establece que los
AINE’s no son estrictamente necesarios en este caso, haciendo referencia al
tratamiento llevado a cabo por TRAVELL de inyecciones de procaína a modo de
terapia neural sobre los “puntos gatillo” (PG) dolorosos. Propone una técnica
inyectiva de punto por punto en IDP sobre PG a la palpación y un nappage
superficial, según las mezclas siguientes:
JERINGUILLA 1
IDP
Lidocaína o Procaína
2 cc
Tiocolchicósido
2 cc
AINE
1 cc
JERINGUILLA 2
NAPPAGE
Magnesio
5 cc
Diazepam
¼ de ampolla
En caso de tratarse de un paciente anciano o de un dolor severo persistente,
aconseja nappage con calcitonina, pudiendo asociar también amitriptilina en
caso de síndrome miofascial generalizado o fibromialgia reumática.
Ritmo de sesiones: D1, D8, D15, D30… hasta mejoría.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
171
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA 2. Cervicalgias de predominio articular o vértebro-ligamentosas. Introduce la
calcitonina así como fármacos vasodilatores y vasculotropos para el tratamiento
de esta afectación. Propone técnica inyectiva en IDP o Mesoterapia puntual
sistematizada (MPS) sobre PG, con las siguientes mezclas:
JERINGUILLA 1
IDP
Lidocaína
2 cc
AINE
1 cc
Descontracturante
1 cc
JERINGUILLA 2
Calcitonina de salmón
100 UI (1 cc)
Buflomedilo
3 cc
Etamsilato +/- Magnesio
1 cc +/- 1 cc
Establece una periodicidad: D1, D7, D15, D30… hasta mejoría.
Al mismo tiempo, para el caso particular de la artrosis cervical, propone un
protocolo de actuación una vez al mes con una mezcla “antiradiculopática” y
nutriente del tejido conjuntivo, distribuida en nappage superficial sobre el
raquis cervical a base de:
JERINGUILLA 1
NAPPAGE
Procaína
2-3 cc
Buflomedilo
2-3 cc
Hidroxyl polivitamínico®150
1 cc
Etamsilato
2 cc
Para la Neuralgia de Arnold (síndrome C1-C2), propone:
Mesoterapia Segmentaria Metamérica (MSM) a nivel de C2 o MPS con:
JERINGUILLA 1
IDP
Lidocaína
2 cc
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
172
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA AINE
1 cc
Descontracturante
1 cc
Nappage temporo-parieto-occipital con:
JERINGUILLA 1
NAPPAGE
Etamsilato
2 cc
Buflomedilo
1 cc
Calcitonina
100 UI (1 cc)
Nappage cervical con:
JERINGUILLA 1
NAPPAGE
Diazepam
¼ de ampolla
Magnesio
5 cc
173
3. Cervicalgias en el contexto de la Fibromialgia Reumática. Manifiesta la
necesidad de la utilización de la amitriptilina o el meprobamato, asociando
calcitonina en ancianos. Establece la importancia de la técnica nappage en esta
patología para estimular a nivel dérmico el control de la estimulación de la
nocicepción dado el carácter generalizado de esta enfermedad. Se efectúa
técnica en IDP sobre PG y nappage o IDS paraxial cervico-dorso-lumbar y en
los grandes grupos musculares dolorosos encontrados en la exploración por
palpación rodada, según las siguientes mezclas:
JERINGUILLA 1
IDP
Lidocaína
2 cc
Descontracturante
1 cc
AINE +/- Magnesio
1 cc +/- 1 cc
JERINGUILLA 2
Magnesio
NAPPAGE
2 cc
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Amitriptilina
+/- 1 cc +/- 1 cc
vasodilatador
Periodicidad: D1, D8, D15, D45… hasta mejoría.
El autor en este artículo hace un repaso somero de las indicaciones más
frecuentes de la Mesoterapia en las cervicalgias. Le da el valor necesario y justo
a la técnica de nappage así como a la Mesoterapia Puntual Sistematizada y a la
Mesoterapia Segmentaria Metamérica151. Introduce fármacos decontracturantes
en casi todas las formas de cervicalgia bajo el prisma de una afectación
muscular intrínseca o extrínseca a la misma. El papel de la calcitonina lo reserva
no obstante, a problemas degenerativos y obvia la acción antiinflamatoria de
los AINE’s ante una cervicalgia de predominio meramente muscular.
A la hora de asociar un vasodilatador como el buflomedilo o la pentoxifilina, es
conveniente utilizar como “vector” o anestésico local la lidocaína en vez de la
procaína, dado que esta última posee 4 veces más poder vasodilatador que la
lidocaína y se podría producir un efecto sumatorio vasodilatador excesivo con la
consecuente aparición de dolor epigástrico súbito o “flush” facial. Al mismo
tiempo recordar que el poder anestésico de la lidocaína es 2 veces superior al
de la procaína.
Referente al tratamiento de los dolores raquídeos crónicos de origen artrósico,
B. LABBENE152 lleva a cabo una encuesta epidemiológica descriptiva estudiando
16 casos de artrosis raquídea que no responden correctamente a medicación
convencional por vía oral (AINE’s convencionales). Se basa en la determinación
mediante exploración física del Sufrimiento Intervertebral Degenerativo (SID)
descrito por D. MREJEN153. Utiliza la técnica de inyección IED conjuntamente
con la Mesoterapia Puntual Sistematizada descrita por D. MREJEN, inyectando
sobre los puntos dolorosos fijos, constantes y reproducibles a 4 niveles:
1. Punto interespinoso sobre la línea media entre las dos apófisis espinosas,
que manifiesta un sufrimiento del ligamento interespinoso.
2. Punto articular posterior, aproximadamente a 1,5 cm de la línea media
sobre la misma horizontal, reflejando una inflamación de la zona articular
posterior.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
174
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA 3. Los
puntos pararticulares,
aproximadamente
a
5
cm
y
8
cm
respectivamente de la línea media sobre la misma horizontal, que
corresponden a sufrimientos tendino-musculares de la musculatura
paravertebral dorso-lumbar medial y externa respectivamente.
La asociación de esta secuencia de puntos dolorosos a 0, 1,5, 5 y 8 cm de la
línea media vertebral a nivel de un segmento móvil, constituye el SID,
correspondiendo clínicamente a lesiones degenerativas (abarticulares) del
raquis. Estos puntos sirven tanto para dolores localizados a nivel cervical, como
dorsal o lumbar.
De acuerdo con esta metodología de actuación, B. LABBENE establece sus
resultados después de 3 sesiones los días D1, D8 y D15 según las siguientes
mezclas:
JERINGUILLA 1 (D1)
Lidocaína
2 cc
Calcitonina de salmón
100 UI (1 cc)
Tiocolchicósido
1 cc
JERINGUILLA 1 (D8)
Lidocaína
2 cc
Calcitonina de salmón
100 UI (1 cc)
Hydrosol polivitamínico B 1 cc
JERINGUILLA 1 (D15)
Lidocaína
2 cc
Calcitonina de salmón
100 UI (1 cc)
Buflomedilo
2 cc
JERINGUILLA 1 (D30)
Procaína
2 cc
Calcitonina de salmón
100 UI (1 cc)
Tiocolchicósido
1 cc
En el 62,5% de los casos desapareció el dolor a nivel del ligamento
interespinoso. En el 100% de los casos desapareció el dolor en las zonas
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
175
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA articulares posteriores, siendo este porcentaje del 74,2% para las zonas
tendino-musculares paravertebrales.
D. CHOS154 en el Congreso Internacional de Mesoterapia del año 2000,
referencia el tratamiento de las tendinomialgias a lo largo de todo el raquis,
según la misma técnica descrita por B. LABBENE.
J. P. MARTIN155, procede a realizar un amplio estudio etiológico y anatómico de
los tortícolis haciendo especial hincapié en las mezclas utilizadas para su
tratamiento, la periodicidad de las sesiones y las técnicas a utilizar. Es de
remarcar la sencillez de expresión del artículo así como el sentido común a la
hora de exponer el porqué y el cómo de la Mesoterapia en este tipo de
patologías. Básicamente diferencia:
•
Tortícolis de origen miofascial.
•
Las espasmódicas por posturas forzadas.
•
Las mecánicas o molestias intervertebrales menores.
•
Las de tipo inflamatorio-artrósico.
Realiza un repaso extenso de la anatomía cervical, haciendo hincapié sobre los
grupos musculares que lo forman, así como de una división superior (atlas y
axis) e inferior (C3-C7) de la misma, ambos conceptos importantes para
entender a posteriori las técnicas mesoterápicas a utilizar según el diagnóstico
etiológico de la dolencia a tratar. El diagnóstico se basará en una buena
anamnesis y exploración física minuciosa (incluyendo una Rx simple AP y P),
que permita diferenciar un tortícolis “benigna”, de un tortícolis reflejo de una
patología de base distinta a la etiología puramente “mio-fascio-mecanicoinflamatoria”, como pudiera ser:
•
Espondilitis y espondilodiscitis infecciosas cervicales.
•
Cervicalgias tumorales primarias o secundarias.
•
Meduloblastomas.
•
Discopatías calcificantes.
•
Granuloma eosinófilo benigno en la Histiocitosis X.
•
Osteoma osteoide.
•
Síndrome de Grisel o tortícolis naso-faríngea.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
176
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Remarca la idea de visitar al paciente los días impares (D1, D3, D5 y D7) con el
fin de que si no ha cedido la sintomatología dolorosa después de 2-3 sesiones
de Mesoterapia, se baraje la posibilidad de realizar pruebas complementarias
más sofisticadas para descartar patologías de base causantes de la tortícolis
(TAC, RMN…). Con ello y en práctica y a modo de resumen, propone:
• Técnica: inyecciones continuas en IDP sobre todos los puntos dolorosos
encontrados a la palpación en dos sentidos y sobre diferentes grupos
musculares:
-
Del lado opuesto a la rotación del mentón (zona contralateral a la
posición antiálgica), de los músculos esternocleidomastoideo
(ECM), trapecio (desde acromion hasta occipucio) y angular del
omóplato.
-
Del lado de la rotación del mentón (zona álgica): esplénico de la
cabeza y apófisis transversas cervicales hasta D4-D5.
•
IDS o nappage sobre toda la zona posterior del cuello, desde occipucio
hasta trapecios y de éstos hasta D4, formando una especie de rombo
177
imaginario.
Según la etiología propone distintas mezclas y periodicidad en las sesiones. Así:
1. Tortícolis musculares:
Lidocaína 1%
2 cc.
Tiocolchicósido
4 cc.
Ó
Procaína
2 cc.
Diazepam 10mg/2ml
2 cc.
Los días D1 y eventualmente D3.
2. Tortícolis asociada a artrosis cervical:
Pentoxifilina
4 cc.
Tiocolchicósido
4 cc.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Diclofenaco
1 cc.
+- Calcitonina 100 UI *
1 amp.
*: Calcitonina si la artrosis está en fase inflamatoria y el tortícolis es hiperálgica.
En este tipo de patologías nosotros proponemos:
Buflomedilo
4 cc.
Piroxicam
2 cc.
Discus compositum®156
1 cc.
+- Calcitonina 100 UI *
1 amp.
*: Calcitonina si la artrosis está en fase inflamatoria y el tortícolis es hiperálgica.
Aconsejamos evitar el diclofenaco en Mesoterapia dado que posee propilenglicol
como excipiente y puede ser causa de necrosis cutáneas157.
MARTIN marca una periodicidad de D1 y D3 para mitigar el dolor y citar D15 y
D30 para actuar sobre la artrosis con:
178
Lidocaína 1%
2 cc.
Tiocolchicósido
2 cc.
Calcitonina 50 UI
1 amp.
3. Tortícolis mecánicas o molestias intervertebrales menores: en este caso
propone la mesoperfusión continua o secuencial de la mezcla:
Lidocaína 1%
4 cc.
Tiocolchicósido
2 cc.
Piroxicam
4 cc.
Ó
Lidocaína 1%
4 cc.
Diazepam 10mg/2ml
2 cc.
Suero fisiológico
4 cc.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Con una secuencia 3/15 (3 segundos de perfusión por 15 de pausa), anotando
que el 25% de la muestra se queda en los túbulos del secuenciador. Esto
permitirá un “desbloqueo cervical” para poder realizar técnicas de manipulación.
Si no fuera el caso, se citará a las 48 horas al paciente para realizar otra sesión
idéntica o en IDP y/o IDS con la misma mezcla.
4. Tortícolis por hernia discal: aquí el autor nos recuerda la necesidad de
descartar sintomatología subsidiaria de intervención quirúrgica y apunta que el
fin de la Mesoterapia no será curar la discopatía sino paliar el dolor secundario
a la misma. Aconseja la utilización simultánea de collarín cervical y/o
manipulación fisioterápica. Propone la mezcla:
Piroxicam
1 cc.
Pentoxifilina
4 cc.
Tiocolchicósido
4 cc.
Calcitonina de salmón
1 amp.
Ó
Lidocaína 1%
4 cc.
Ketoprofeno
1 cc.
Tiocolchicósido
4 cc.
Establece una periodicidad de D1, D3, D5 y D7 en función de la evolución.
5. Tortícolis sintomáticos por fracturas o secundarios a los procesos antes
citados: el autor no reconoce indicación mesoterápica en estos casos.
En el artículo concluye expresando, una vez más, la necesidad de establecer un
diagnóstico etiológico preciso y no frivolizar con la técnica si subyace una
patología grave de fondo. Se enfoca los tortícolis como patologías dolorosas y
de historia natural benigna en la mayoría de los casos y así deben ser
consideradas a menos que se demuestre lo contrario en la práctica clínica
diaria. Pero precisamente por la necesidad de establecer un diagnóstico
etiológico certero, surge la necesidad de indagar más allá en dos casos: 1)
Cuando de entrada existan síntomas sospechosos de etiología fuera de lo
habitual (“mio-fascio-mecanico-inflamatoria"), como signos radiculopáticos y
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
179
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA signos neurológicos de afectación más grave. 2) Cuando observemos que a
pesar de haber realizado 2-3 sesiones correctamente de Mesoterapia, la
sintomatología no remite o cuanto menos no disminuye. Esto lo podemos
evaluar mediante escalas analógicas del dolor y es conveniente, en general,
apuntar en la historia clínica estos valores absolutos que relata el paciente con
el fin de poder interpretarlo tras la sesión de Mesoterapia.
El tiocolchicósido es un fármaco ampliamente utilizado en Mesoterapia,
miorrelajante de acción periférica y consecuentemente poco hipnótico, el cual,
por desgracia, no se encuentra comercializado en España. Podemos recurrir a
su formulación magistral, sustituirlo por diazepam (bastante más sedativo) o
utilizar oligoelementos como el Cobre o el Zinc (que actúan como
antiespasmódicos de la fibra lisa y estriada). La calcitonina desempeñará un
papel importante sobre todo en las fases inflamatorias de las cervicalgias
mecánicas así como en la cronicidad de las artrósicas.
J. L. Da SILVA y M. E. MESQUITA158 obtienen resultados positivos en el
tratamiento de patologías raquídeas en el 70% de casos tratados mediante
técnica mesoterápica con un seguimiento de 2 años. Utilizan la MPS + nappage
superficial sobre el raquis y sobre dolores referidos en extremidades superiores
e inferiores, según protocolos con lidocaína, ketoprofeno, piroxicam, calcitonina
y buflomedilo.
Por su parte, A. BOISSON, B. LAVIGNOLLE y C. CARTRON159, afirman que la
mejor indicación terapéutica de la Mesoterapia es la patología articular
mecánica, microtraumática y degenerativa del raquis.
J. Se KIM160 establece una relación inversamente proporcional entre el estado
de ansiedad y estrés y los resultados positivos en términos antiálgicos en el
tratamiento de las cervicalgias, incidiendo sobre la necesidad de tratar estos
procesos con psicofármacos de manera coadyuvante a la técnica mesoterápica
dada la íntima relación fisiopatológica entre las cervicalgias y el estrés
emocional.
E. BIGORRA161 hace hincapié, una vez más como otros autores vistos hasta
ahora, en la necesidad de realizar una exploración física rigurosa sobre la
columna cervical así como sobre los puntos de dolor referido manifestados por
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
180
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA zonas de dermato-neuro-distrofia o celulalgia, conjuntamente con la realización
de técnicas inyectivas mixtas con el fin de actuar sobre el mayor número de
lesiones encontradas.
R. SLAMANI162 lleva a cabo el primer estudio experimental randomizado para el
tratamiento de las cervicalgias crónicas comunes de origen degenerativo en
pacientes ancianos y de origen mecánico en pacientes jóvenes, estimando que
se puede considerar a la Mesoterapia como un tratamiento de primera elección
sobretodo en pacientes ancianos polimedicados por vía oral por disminuir de
manera drástica los efectos secundarios de los medicamentos a utilizar y por
ofrecer la posibilidad de una actuación multidisciplinar en términos de poder
tratar el terreno ansioso asociado en la mayoría de las ocasiones a las
cervicalgias, tal y como también apunta J. Se KIM (opus cit).
B. LAVIGNOLLE, M. de SEZE et al163, afirman que el tratamiento con
Mesoterapia de las cervicalgias agudas disminuye de manera significativa la
duración del episodio, disminuye la necesidad de tomar analgésicos por vía oral
y potencia la acción antiinflamatoria de los AINE’s. Concluyen aseverando que
la Mesoterapia es un tratamiento complementario eficaz en el manejo de las
cervicalgias agudas según datos basados en la evidencia científica.
Para autores como G. RAVILY164, es importante subrayar que si tras 2 sesiones
de Mesoterapia ante una raquialgia aguda o crónica no se obtiene un beneficio
terapéutico, se debe pensar en otro tratamiento. Esto es así porque se
considera una técnica muy útil para este tipo de patologías en el contexto de
algias no justificadas por radiculopatías. Además le da gran importancia a la
exploración física del raquis, no solamente a nivel óseo según los parámetros
de SID descritos por D. MREJEN, sino también al estudio de músculos,
tendones y periostio que reflejarán zonas de celulalgia localizadas o a distancia
de una lesión origen.
J. LE COZ165 sigue criterios de MPS buscando signos de SID para tratar la
Neuralgia de Arnold, la cervicoartrosis común y el tortícolis agudo. Además, le
da importancia al concepto del segmento móvil neurofisiológico descrito por D.
MREJEN166 como estructura fundamental y cuyo sufrimiento desencadenará
puntos precisos y reproducibles de proyección cutánea de lesiones más
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
181
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA profundas, todo ello gracias a los influjos nociceptivos que acceden a la médula
a través del cuerno posterior hacia la cadena laterovertebral anterior. Por
último, incide sobre la necesidad de explorar 3 tipos de dolores encontrados:
1. Dolor desencadenado por la exploración física: inyección “punto por
punto” en IDP.
2. Dolor provocado por la presión o la palpación de la piel: inyección
continua de 02-03 ml por punto.
3. Dolor recordado por el paciente: “Nappage” superficial.
M. PISTOR167 propone la utilización de las siguientes mezclas según los
protocolos que a continuación se describen para el tratamiento de la mayoría
de patologías que afectan al raquis cervical:
JERINGUILLA 1 (D1)
Procaína 2%
1 cc
Clorpromazina
1 cc
Piroxicam
1 cc
JERINGUILLA 1 (D2)
Diclofenaco
1 cc
Pentoxifilina
1 cc
D. CORBEL168 preconiza la utilización de la clorproetazina (Neuriplege®169)
asociada a procaína y un complejo de vitamina B, en el tratamiento de las
raquialgias por su doble acción miorrelajante y ansiolítica.
C. BONNET, D. LAURENS y J. J. PERRIN170, proponen para el tratamiento de las
cervicalgias abarticulares y artrósicas, la inyección los días D1, D8 y D15 de las
siguientes mezclas en los siguientes puntos de actuación:
JERINGUILLA 1
IDP en raquis y puntos
pléxicos.
Lidocaína 1%
2 cc
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
182
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Calcitonina
100 UI (1 cc)
Piroxicam
1 cc
JERINGUILLA 2
NAPPAGE superficial o
IED
sobre
todo
el
raquis.
Lidocaína 1%
2 cc
Tiocolchicósido
2 cc
Apuntan que de aparecer “flush” facial secundario a la utilización de calcitonina
en IDP, se procederá a incluir el fármaco en la jeringuilla 2 y a inyectarlo en
nappage superficial o IED.
Protocolos personales para cervicalgias.
Antes de iniciar cualquier acto mesoterápico sobre una cervicalgia que acuda a
consulta hemos de realizar:
a. Anamnesis: incluimos patrón estándar.
I. Antecedentes personales.
II. Antecedentes familiares.
III. Antecedentes patológicos.
IV. Costumbres del sueño (nocturno, diurno...)
V. Actividad laboral.
VI. Actividades de ocio (deporte, lectura…)
VII. Toma de fármacos.
VIII. Alteraciones ginecológicas.
IX. Posibles campos interferenciales.
X. Tratamientos previos o concomitantes.
XI. Estrés familiar.
XII. Carga mental.
XIII. Escala analógica de dolor (EAD) al inicio y tras cada sesión
de Mesoterapia.
b. Exploración física de puntos dolorosos y zonas de celulalgia o
dermatoneurodistrofia alrededor de la zona álgica mediante
palpación rodada.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
183
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA c. Rx simple de raquis cervical AP y P en todos los casos.
d. Si en el plazo de 7-10 días no mejora el estado álgico, plantearse
la realización de pruebas complementarias de mayor resolución
diagnóstica (RMN, TAC…).
e. Discernir entre dolor agudo (inferior a 2 semanas), crónico (mayor
de 2 semanas), recidivante, continuo, radiculopático…
f. Periodicidad en caso de dolor agudo: D1, D3, D7, D15, D30…
hasta alcanzar mejoría y posteriormente que sea el propio
paciente el que marque la periodicidad del mantenimiento
antiálgico según su patrón personal (factores socio-psicolaborales).
g. Periodicidad en caso de dolor crónico: D1, D15, D30, D60… hasta
mejoría. Mantenimiento mensual en caso de asociar artrosis o de
acuerdo con la demanda personal.
h. Realizar
recorrido
inyecciones
ortogonal
intradérmicas
de
la
profundas
musculatura
siguiendo
el
paravertebral
bilateralmente, con sistema de inyección asistida o manual o
técnica de “aguja doblada”, sobre los puntos dolorosos a la
palpación y sobre el punto pléxico cervical inferior bilateral.
i. Valorar inyección intradérmica superficial (0,5-2 mm) sobre
charnela transicional atlas-axis, con extremo cuidado de pinzar
bien la piel con la ayuda de pulgar e índice de la mano
contralateral a la que va a practicar la puntura e intradérmica
profunda o técnica de aguja doblada sobre charnela transicional
C7-D1.
j. Nappage bilateral según lo descrito por J. P. MARTIN171.
Protocolo alopático:
•
Si predomina el componente muscular, tener en cuenta a la procaína
como anestésico local y vasodilatador, el buflomedilo como vasodilatador
y los AINE’s.
Procaína 2%
2 cc
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
184
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Buflomedilo
2 cc
Piroxicam o Ketoprofeno
1 cc
La posibilidad de utilizar el ketorolaco como fármaco único es una buena
alternativa terapéutica.
Si en la tercera sesión el paciente no muestra mejoría sustancial según EAD,
cambiar el buflomedilo por calcitonina de salmón media ampolla de 100 UI.
Conforme el proceso es más crónico utilizar lidocaína y calcitonina:
Si
Lidocaína 2%
3 cc
Calcitonina salmón
100 UI (1 cc)
predomina
el
componente
artrósico,
asociar
calcitonina.
Con
ello
obtendremos el beneficio antiinflamatorio, antiálgico e inhibitorio de la
osteoclastosis ósea.
185
Lidocaína 1%
3 cc
Calcitonina salmón
100 UI (1 cc)
Tratamiento con Mesoterapia de las dorsalgias.
Las dorsalgias son localizaciones menos frecuentes que las cervicalgias o las
lumbalgias, aunque patologías como la enfermedad de Scheuermann o la
artrosis a nivel dorsal, van a responder bien al tratamiento con Mesoterapia172.
S. GHAZOUANI, R. MAKRI y E. VAISSIER173, efectúan una encuesta
epidemiológica descriptiva a propósito de 52 casos donde explican la utilización
de técnicas mixtas de Mesoterapia (IDP + nappage superficial o IED), en el
manejo de dorsalgias secundarias a esternotomías como técnica quirúrgica
cardíaca. Actúan según criterios de MPS sobre D6-D7 en IDP y sobre todo el
raquis dorsal según técnica de nappage superficial los días D1 y D3 si
necesario. Según escala analógica de dolor (EAD), la dorsalgia disminuyó de 7 a
1,3 por término medio y la limitación funcional en términos de movilidad mejoró
en un 80% de los casos. También disminuyen la necesidad de tratar a estos
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA pacientes mediante opiáceos como el tramadol o la morfina. La mezcla utilizada
es:
JERINGUILLA 1
IDP en raquis y puntos
pléxicos.
Lidocaína 1%
2 cc
Calcitonina
100 UI (1 cc)
Piroxicam
1 cc
Hacen referencia al tiocolchicósido como un fármaco miorrelajante no sedativo
que podría también utilizarse en este tipo de patología en inyección IED.
L. PERCEBOIS y F. DELMER174, realizan un estudio que pretende comparar la
eficacia de la Mesoterapia frente a la osteopatía en el tratamiento de las
dorsalgias agudas comunes que asientan sobre la charnela toraco-lumbar (D12L1). Según EAD, no encuentran diferencias significativas entre las dos técnicas
aunque recalcan que la Mesoterapia tiene una acción más lenta y duradera que
la osteopatía. Se expone en este estudio la importancia de complementar
terapias en el manejo del dolor en general y en el manejo de las raquialgias en
particular tal y como han preconizado autores como J. LE COZ y D. MREJEN,
entre otros.
BABA y SMAIL175 llevan a cabo un estudio que demuestra la eficacia de la
Mesoterapia en el tratamiento de los dolores torácicos anteriores de origen
vertebral. Señalan que existen puntos de SID en C7-D1 y D3-D4 encontrando
zonas de celulalgia a la exploración mediante “pinza rodada”. Inyectan en IDP
sobre los puntos encontrados como dolorosos según criterios de MPS y en
nappage sobre las zonas de dermato-neuro-distrofia (DND) encontradas.
Exponen mejoría álgica a partir de la primera sesión y satisfacción general a
partir de la tercera sesión con una disminución significativa de la ansiedad de
base. Realizan 5 sesiones según las siguientes mezclas:
JERINGUILLA 1 (D1)
IDP + NAPPAGE
Lidocaína 1%
2 cc
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
186
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Ketoprofeno
1 cc
Diazepam
¼ de ampolla
JERINGUILLA 1 (D7)
IDP + NAPPAGE
Lidocaína 1%
2 cc
Ketoprofeno
1 cc
Diazepam
¼ de ampolla
JERINGUILLA 1 (D14) IDP + NAPPAGE
Lidocaína 1%
2 cc
Ácido salicílico
1 cc
Buflomedilo
1 cc
JERINGUILLA 1 (D30) IDP + NAPPAGE
Procaína 2%
2 cc
Ácido salicílico
1 cc
Vit. B1-B12
1 cc
JERINGUILLA 1 (D45) IDP + NAPPAGE
Procaína 2%
2 cc
Etamsilato
1 cc
Vit. B1-B12
1 cc
A partir de la quinta sesión relatan desaparición del dolor en el 70% de los
casos. Además, proponen la utilización de calcitonina en las 2 primeras sesiones
sustituyendo el diazepam en caso de coexistir signos artrósicos.
Etiología y clasificación de las lumbalgias.
El dolor lumbar es un síndrome que se presenta en el 80-90 % de la población
adulta en algún momento de su vida176 y frecuentemente es recidivante. El
dolor agudo o crisis se define como la situación que provoca intolerancia a la
actividad cotidiana, por dolor en la parte baja de la espalda o por síntomas en
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
187
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA los miembros inferiores, durante un período inferior a los tres meses177. Tiende
a mejorar después de cuatro a seis semanas en el 90% de los pacientes
aunque no se conozca exactamente la causa anatómica o fisiológica que lo
produjo. Los pacientes con dolor recurrente necesitan un enfoque diagnóstico y
terapéutico similar para los diferentes episodios178.
Según la presentación e intensidad del dolor lumbar se puede clasificar en tres
categorías:
•
Dolor lumbar no radicular. Cuando el dolor es regional, sin irradiación
definida y sin evidencia de compromiso en el estado general del
paciente.
•
Dolor lumbar radicular (lumbociática). Se acompaña de síntomas en el
miembro inferior que sugieren un compromiso radicular.
•
Lumbalgia compleja o potencialmente catastrófica. El dolor aparece
después de un accidente importante, con o sin lesión neurológica.
El dolor severo, no remitente, nocturno y que se presenta en reposo, puede
sugerir presencia de tumor maligno, máxime si el paciente asocia una pérdida
de peso injustificada. Las fracturas o aplastamientos vertebrales aparentemente
espontáneos, orientan al diagnóstico de osteoporosis, mieloma múltiple,
linfoma, leucemia o metástasis secundarias a carcinoma de mama, próstata,
pulmón, estómago o tiroides. El dolor con empeoramiento del estado general,
fiebre y sospecha infecciosa, orienta hacia la presencia de una osteomielitis
espinal, discitis, abscesos peridurales o tuberculosis.
Con alguna frecuencia podemos observar espondiloartropatías inflamatorias,
como la espondilitis anquilosante, que aparece entre los 20 y los 40 años de
edad, con dolor y rigidez dorsolumbar progresiva. La molestia tiene predominio
matutino y los hallazgos característicos en la radiología son tardíos. Otras
espondiloartropatías también se pueden asociar con la psoriasis y el síndrome
de Reiter. En el diagnóstico diferencial debemos analizar otras causas médicas
que se manifiestan con dolor lumbar: enfermedades renales, gastrointestinales,
pélvicas, ginecológicas y vasculares (aneurisma disecante de la aorta,
ateromatosis aortoilíacas). Se habla de “síndrome de cauda equina” o “cola de
caballo”, cuando el paciente presenta, además del dolor, hallazgos neurológicos
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
188
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA en ambos miembros inferiores, compromiso esfinteriano y de la sensibilidad
perineal en silla de montar. Puede deberse a patología discal, tumores óseos,
lesiones neoplásicas neurales o infecciones.
Los pacientes con osteoporosis y otras enfermedades metabólicas óseas
pueden tener colapsos vertebrales dolorosos. En pacientes ancianos, con o sin
dolor lumbar importante, se observan en los estudios radiológicos cambios de
envejecimiento o espondilosis (enfermedad degenerativa). El espectro de la
lesión degenerativa incluye el estrechamiento de los espacios discales en uno o
varios niveles, imágenes artrósicas en las facetas articulares y compromiso
variable de estenosis del foramen intervertebral, así como desviaciones de la
columna.
La actividad laboral del paciente debe ser evaluada de acuerdo con las tareas
que realiza para definir si participa en la génesis del dolor lumbar. La relación
causal debe ser cuidadosamente examinada mediante un análisis ergonómico
del puesto de trabajo y éste debe realizarse tempranamente para evitar la
instauración de un tratamiento médico que no lograría la mejoría del paciente.
El análisis del puesto de trabajo comprende el reconocimiento de las tareas que
el paciente realiza en sus actividades laborales, identificando en ellas las
posturas que deben adoptarse, las características del diseño de la estación de
trabajo y las herramientas que se utilizan. También se miden los esfuerzos que
deben realizarse y se cuantifica el número de movimientos a ejecutar. Con esta
información se pueden encontrar las situaciones potencialmente nocivas y
elaborar las recomendaciones para su modificación.
El dolor lumbar no radicular es la presentación más frecuente de dolor lumbar.
La molestia es regional, no se irradia y se modifica con el movimiento o con
cambios de posición. Con frecuencia se ha denominado también lumbalgia
mecánica, postural, funcional o muscular, siendo los hallazgos clínicos escasos.
En algunos pacientes se aprecia falta de acondicionamiento físico: debilidad de
los músculos abdominales, acortamiento de los músculos isquiotibiales y
trastorno postural. Otros pacientes experimentan una crisis dolorosa por
sobreesfuerzo: son personas normales que después de una práctica exagerada
deportiva o en el trabajo y sin un acondicionamiento previo o entrenamiento,
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
189
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA desarrollan dolor en la parte baja de la espalda. Los hallazgos radiológicos
usualmente son negativos y la presencia de signos de espondilosis, en
pacientes de edad avanzada, no necesariamente explican el dolor.
Para los pacientes con dolor lumbar, los factores añadidos como la obesidad y
el tabaquismo, empeoran el pronóstico.
Existe alguna confusión en la clasificación y lectura de las imágenes en las
ayudas diagnósticas. Para definir la patología del disco intervertebral se
utilizarán los siguientes términos:
1. Protrusión discal: el anillo del disco intervertebral está intacto, pero se
observa engrosado o abultamiento.
2. Extrusión discal: el núcleo pulposo ha penetrado en el anillo fibroso y
puede alojarse debajo del ligamento longitudinal posterior o incluso
romperlo.
3. Disco secuestrado: el material nuclear ha roto su contenido en el anillo y
el ligamento y los fragmentos libres entran en contacto con la raíz
nerviosa. El material secuestrado ocasionalmente migra a otros niveles,
superior o inferior del disco inicialmente comprometido179.
En la práctica clínica es muy difícil y poco práctico diferenciar estas
posibilidades. La fisiopatología del dolor radicular es controvertida. La hipótesis
del origen en la compresión mecánica es atractiva, pero es factible que
mecanismos microvasculares o histoquímicos del disco alteren la fisiología de la
raíz nerviosa. La hernia del núcleo pulposo ocurre en el 90% de los casos entre
los espacios L4-L5 y L5-S1. La hernia L4-L5 produce dolor lumbar, espasmo,
escoliosis antiálgica, cojera, sensación dolorosa en la parte externa de la pierna,
parte media del pie y en el hallux. Se encuentra alteración en la dorsiflexión del
pie y dedos y los reflejos osteotendinosos pueden ser normales. La hernia L5S1 igualmente da síntomas lumbares, espasmo, dolor glúteo, molestias en la
zona posterior del muslo, pierna y borde externo del pie. Con frecuencia se
encuentra arreflexia aquilea y debilidad plantar flexora y en los músculos
peronéos.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
190
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA La lesión a nivel de L3- L4 se manifiesta en la metámera L4, que se relaciona
con la fuerza del cuádriceps, el reflejo patelar y la insensibilidad en banda en la
cara lateral del muslo y medial de la pierna.
Para el diagnóstico de la hernia discal, es de gran valor semiológico el signo
positivo de Lassegue. Al levantar la extremidad con la rodilla extendida, se
reproduce o se incrementa el dolor en la extremidad. Este es más frecuente en
hernias a nivel L4-L5 y su valor diagnóstico aumenta al encontrar el Lassegue
contralateral positivo. No obstante, este signo es más específico que el
Lassegue por lo que su positividad suele ser inequívoco de radiculopatía,
mientras que el Lassegue es más sensible y orienta más hacia la inexistencia de
falsos negativos, utilizándose como “screening” primario clínico de las
patologías radiculopáticas.
La discopatía crónica por osteocondrosis, engrosamiento del anillo fibroso,
esclerosis ósea, osteofitosis y estrechamiento del foramen intervertebral, puede
comprimir la raíz nerviosa en la unidad funcional vertebral y producir un cuadro
clínico de irritación radicular, o presentar el síndrome de dolor facetario con
irradiación del dolor a la cadera, a la arcada inguinal y a la región proximal de
la extremidad.
La estenosis segmentaria por enfermedad degenerativa (canal lumbar estrecho)
usualmente es bilateral, unisegmentaria o afecta a varios niveles al mismo
tiempo. Ocasionalmente los síntomas radiculares en pacientes ancianos con
estenosis del canal raquídeo se confunden con la claudicación vascular. La
claudicación dolorosa de las extremidades de origen espinal, se agrava cuando
el paciente está en bipedestación y con el tronco extendido. Estos pacientes
tienen buenos pulsos periféricos tibial posterior y pedio.
La espondilolistesis es un desplazamiento de una vértebra lumbar sobre su
vecina inferior. Muchas veces se encuentra asociada con una espondilolisis en el
pedículo de la vértebra que se desliza. La presentación más frecuente es a nivel
L5-S1. Existe otra forma frecuente de espondilolistesis a nivel de L4-L5 por
lesión
degenerativa
a
nivel
del
disco
e
inestabilidad
segmentaria.
Desplazamientos mínimos pueden ser asintomáticos.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
191
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Las espondilolistesis mayores, o sea, con deslizamientos por encima del 50%,
suelen ser sintomáticas y acompañadas de dolor radicular uni o bilateral.
Algunas espondilolistesis son progresivas con el tiempo y se asocian con el
colapso y reabsorción del disco intervertebral. La espondilolistesis y la
espondilolisis son causas frecuentes de deformidades y de dolor lumbar
radicular en pacientes jóvenes y adolescentes.
En el examen clínico y en la historia natural de las lumbalgias el médico debe
observar al paciente en su totalidad, donde el área lumbosacra es apenas una
parte de la disciplina clínica. Debe evaluar el estado general, el examen regional
y el análisis cuidadoso de su estado neurológico periférico. Se deben
inspeccionar las deformidades, la simetría pélvica, la presencia de espasmos
musculares, las posiciones antiálgicas y la marcha. También debe observarse el
movimiento lumbar, su relación con el dolor y buscar puntos dolorosos a la
palpación.
Deben evaluarse las articulaciones de la cadera y las sacroilíacas buscando su
relación con el dolor. Así mismo, debe examinarse la musculatura abdominal,
los isquiotibiales y gastrosóleos. Se sugiere una minuciosa inspección de las
extremidades:
estado
articular,
deformidades
y
permeabilidad
vascular
periférica. En la apreciación neurológica se resalta la importancia de la fuerza
muscular, la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos.
La prueba de tensión neurológica o signo de Lassegue tiene gran validez clínica
cuando se acompaña de compromiso motor y sensitivo en la metámera
correspondiente. El diagnóstico de irritación y posible compresión de la raíz
nerviosa se obtiene, fundamentalmente, en el examen clínico del paciente180.
La lumbalgia en el embarazo se presenta casi en el 50% de las mujeres
gestantes y en la tercera parte llega a ser severa181. La época de aparición más
frecuente es entre el quinto y séptimo mes de embarazo. El riesgo de padecer
lumbalgia se incrementa en mujeres multíparas. El dolor lumbar del embarazo
no siempre mejora con el parto y puede persistir tiempo después. En la
patogénesis se han sugerido causas vasculares, mecánicas por compresión,
desequilibrio muscular y laxitud ligamentaria por influencia hormonal. En su
manejo debe informarse inicialmente a la paciente sobre el curso benigno de la
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
192
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA enfermedad, indicándose sólo higiene lumbar y medios físicos. En caso de
requerir medicamentos, se utilizará acetaminofén182. En el caso de diagnóstico
de hernia discal, la cirugía se evitará, ya que generalmente es de buen
pronóstico y sólo está indicada en caso de que produzca incontinencia urinaria
o intestinal.
Algunos pacientes tienen trastornos en su entorno psicosocial y pueden
aparecer síntomas de somatización en una personalidad ya predispuesta. La
tríada neurótica de ansiedad, depresión e hipocondriasis, favorece esta
situación. La singular autopercepción del dolor de estos pacientes puede ser
consecuencia del estilo de vida de su familia o de su estado cultural183. El
paciente con dolor no orgánico es quejumbroso, sus dolores son múltiples, sin
un patrón racional, difícilmente mira a los ojos del médico, puede realizar
gesticulaciones desproporcionadas a su condición patológica. La digitopresión
es dolorosa para el paciente en casi toda su espalda, sus respuestas a
preguntas pueden ser agresivas, responder cosas diferentes a lo preguntado o
entrar en relativo mutismo. Durante el examen clínico, el paciente evita o
rehúsa activar alguna de sus articulaciones de los miembros inferiores debido a
un supuesto dolor y al dejarlas movilizar, expresa sensación dolorosa sin
encontrar bases que expliquen este hallazgo. La marcha y la postura del
paciente son atípicas, no encontrándose correlación lógica entre la evaluación
motora y sensitiva. El paciente puede manifestar entumecimiento e hipoestesia
en toda la extremidad inferior sin seguir un dermatoma específico184.
Para la gran mayoría de pacientes con dolor lumbar, con o sin radiculopatía, no
son necesarios los estudios de radiología y laboratorio en las primeras cuatro
semanas de evolución. Justificaríamos las ayudas diagnósticas desde la primera
consulta para aquellos casos de traumatismo
evidente,
sospecha de
enfermedad catastrófica en pacientes de alto riesgo, para síndromes de cauda
equina y para los accidentes laborales bien definidos y documentados. La
mayoría de pruebas de laboratorio son inespecíficas y de poca ayuda en la
patología lumbar.
A los pacientes cuya evolución es mayor de cuatro semanas, se les solicita un
hemograma completo, eritrosedimentación, citoquímica de orina y antígeno
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
193
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA prostático en hombres con más de 50 años de edad. El estudio del antígeno
HLA-B27 no ha sido muy útil, ni siquiera en pacientes con sospecha de
espondilitis anquilosante ya que existe una alta prevalencia en la población
normal.
La historia natural del dolor lumbar en ausencia de lesión tumoral u otro
proceso de patología severa, se caracteriza por un alivio rápido en un tiempo no
mayor a seis semanas. El reposo durante dos a tres días acompañado de
analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos y miorrelajantes, se utiliza como
terapia convencional y suele ser suficiente para aliviar el dolor185. En muy
pocas ocasiones se utilizan analgésicos narcóticos. La hospitalización es
necesaria sólo en aquellos casos severos o cuando existe compresión de la cola
de caballo.
Varias pueden ser las recomendaciones ante un dolor lumbar:
1. Retorno temprano a la actividad sociolaboral normal y disminución de
encamamiento absoluto186. La incapacidad laboral prolongada estimula
la percepción negativa que el paciente tiene de su enfermedad. Los
pacientes son instruidos sobre ejercicios aeróbicos, control de peso,
evitar el tabaquismo, evitar flexiones y rotaciones repetidas del tronco,
no levantar objetos pesados, facilitar cambios frecuentes de posición y
sentarse en una silla con buen apoyo lumbar. Es importante recalcar los
hábitos de higiene lumbar.
2. La realización de programas de fisioterapia y rehabilitación física han
sido evaluados y muestran mejoría más rápida que los controles. Existen
dudas sobre el mejor programa de rehabilitación187.
3. Los soportes mecánicos (corsés, fajas) previenen la hiperflexión del
tronco, pero los resultados para disminuir el dolor son contradictorios y
actualmente muy controvertidos188. La infiltración epidural con córticoesteroides
es
útil
sólo
en
algunos
pacientes
cuidadosamente
seleccionados con lumbociática.
4. El tratamiento quirúrgico es urgente en los pacientes con dolor severo y
déficit radicular progresivo. La cirugía es de extrema prioridad en el
“síndrome de la cola de caballo”.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
194
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Tratamiento con Mesoterapia. J. J. TANGUY189 se plantea el tratamiento por vía mesoterápica de los dolores
residuales, ya sean nociceptivos o neuropáticos, de 10 pacientes intervenidos
quirúrgicamente por patología radiculopática lumbosacra. Incide en la
necesidad de actuar precozmente después de la intervención y concluye que los
resultados son más satisfactorios en pacientes jóvenes que presentan dolores
de tipo nociceptivos probablemente consecuencia de la cicatriz postquirúrgica.
Efectúa una determinación subjetiva de las características del dolor los días D1
y D30 del tratamiento según escala analógica del dolor (EAD), objetivando una
disminución del dolor paroxístico en 7 de los 10 pacientes estudiados (media de
3 puntos de disminución en la EAD). El protocolo que utiliza lo lleva a cabo
mediante técnica de inyección mixta los días D1, D8, D15, D30 y D45,
acompañando a la medicación por vía oral que llevan prescrita los pacientes
(paracetamol, AINE´s, fisioterapia rehabilitadora y derivados opiáceos según el
caso), las siguientes mezclas sobre los siguientes territorios:
JERINGUILLA 1
IED sobre zonas de
DND y sobre miembros
inferiores
Amitriptilina
1 cc
Magnesio
2 cc
Tiocolchicósido
1 cc
JERINGUILLA 2
Puntos
encontrados
SID
según
criterios de MPS
Xilocaína
2 cc
Piroxicam
1 cc
Tiocolchicósido
1 cc
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
195
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA JERINGUILLA 3
IDP en y alrededor de
la cicatriz
Buflomedilo
2 cc
Calcitonina
1 cc
Polivitamínico grupo B
1 cc
196
Concluye con la observación de que los dolores nociceptivos disminuyen en
mayor grado en las zona pericicatriciales (¿mayor efecto terapéutico de la
mezcla 3?) y que los dolores neuropáticos a nivel de las zonas de DND
lumbares localizadas, responden mejor que aquellos encontrados en las zonas
periféricas en los miembros inferiores. Finalmente no encuentra diferencias
significativas en cuanto a la disminución del dolor paroxístico postquirúrgico
entre el encontrado en D30 y en D45.
D. MREJEN190 realiza una encuesta piloto en la que participan 40 pacientes que
presentan lumbalgias comunes de origen articular posterior, observando la
tolerancia, la aceptabilidad y la eficacia de la Mesoterapia en contraposición a
las infiltraciones locales de corticoides. Realiza tres sesiones los días D1, D7 +/2 y D14 +/- 2 haciendo un control según EAD el día 21. Además, especifica que
la exploración física para encontrar los puntos de SID según la semiología
objetiva sistematizada (SOS) descrita por el mismo autor, se basa en los puntos
0, 1,5, 5 y 8 cm de la línea media vertebral bilateralmente pero que, según
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA otros autores y según la corpulencia del paciente, éstos se pueden encontrar
como sigue:
1. Según R. MAIGNE, el punto articular posterior se puede encontrar entre
1 y 2 cm de la línea media vertebral y el punto latero-vertebral,
relacionado con la musculatura paravertebral lateral, a 9 cm.
2. Según S. DE SEZE, el punto latero-vertebral relacionado con la
musculatura paravertebral medial, se localiza a 6 cm de la línea media
vertebral.
3. Según J. YVES MAIGNE, el punto latero-vertebral relacionado con la
musculatura paravertebral lateral, se localiza a 7 cm de la línea media
vertebral.
En definitiva, D.MREJEN explica que nos encontramos ante zonas álgicas
localizadas con un intervalo de +/- 1 cm de la SOS de la SID validada
estadísticamente de manera multicéntrica sobre más de 1000 pacientes
tratados por MREJEN, CHOS, PERRIN, MARIJNEN, MALIGE y LEMAIRE.
El protocolo utilizado y consensuado en el Congreso Nacional de Mesoterapia de
197
la SFM en el año 2000, es:
Puntos
encontrados
SID
según
criterios de MPS
JERINGUILLA 1
+
Nappage IDS en zonas
de DND localizadas y
periféricas
Lidocaína 1%
5 cc
Piroxicam
1 cc
Calcitonina de salmón
100 UI (1 cc)
Según este trabajo, en los dolores agudos la eficacia antiálgica es mejor para la
Mesoterapia a igual tolerabilidad con respecto a las infiltraciones con corticoides
y que en los dolores crónicos, la Mesoterapia permite disminuir la cantidad de
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA AINE’s, antidepresivos y ansiolíticos que estos pacientes ingieren por vía oral
según prescripción médica.
E. BIGORRA191 hace hincapié en la necesidad de establecer un diagnóstico
etilógico de las lumbalgias sobre la base de una exploración física propia del
acto mesoterápico que nos permitirá descartar lumbalgias secundarias a
procesos tumorales o infecciosos y, por tanto, no subsidiarias de ser tratadas
por la vía intradérmica, de las lumbalgias asociadas a patologías degenerativas,
microtraumáticas o funcionales. En estas últimas será de vital importancia
indagar sobre las causas con un alto componente de ansiedad, estrés o dolores
proyectados de origen visceral, siendo interesante valorar la actuación sobre las
zonas de dermalgia descritas por JARRICOT o sobre la cartografía dérmica de
los plexos solar e hipogástrico según MREJEN192. Por tanto, será fundamental
actuar tanto a nivel local sobre un dolor origen definido según la SOS de
MREJEN pero también sobre zonas de DND o celulalgia que puedan asentar a
distancia y nos orienten hacia una etiología distinta a la meramente osteo-miofascial.
B. LAVIGNOLE et al193, llevan a cabo un estudio randomizado prospectivo
donde engloban a 117 pacientes afectados de lumbalgias agudas y afirman que
el tratamiento con Mesoterapia mejora el dolor entre los días 5 y 9 del proceso
agudo, permitiendo la disminución de la medicación de AINE’s convencionales y
paracetamol por vía oral. Además para evitar sesgos por diferencias de
aplicación de la técnica entre ellos, hacen únicamente la técnica inyectiva en
IDP a 6 mm de profundidad sobre puntos determinados previamente, obviando
la técnica de nappage. La mezcla que utilizan es:
JERINGUILLA 1
IDP
Lidocaína 1%
4 cc
Piroxicam
0,5 cc
Tiocolchicósido
0,5 cc
Los puntos donde se inyecta la medicación según la técnica descrita, se
presentan en la siguiente figura:
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
198
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Concluyen que la Mesoterapia ofrece un beneficio evidente en el tratamiento de
la lumbalgia aguda común, acelerando su curación, permitiendo una
reincorporación más rápida de las actividades sociolaborales y disminuyendo la
toma de medicamentos por vía oral y sus efectos secundarios ulteriores.
B. BABA194 hace un estudio retrospectivo a apropósito de 23 pacientes
afectados de lumbosacrálgias tratadas con terapias convencionales y rebeldes a
ellas. Concluye refiriendo una respuesta muy a corto tiempo en términos de
beneficio álgico al asociar Mesoterapia y técnicas de fisioterapia, probablemente
explicado por un traumatismo crónico antiguo sobre la zona sacra. Efectúa una
técnica de MPS según puntos de SID y criterios de SOS según D. MREJEN, los
días D1, D7, D14, D30 y D45, según la siguiente mezcla:
JERINGUILLA 1
IDP + IDS
Calcitonina
100 UI (1 cc)
Descontracturante
1 cc
Vasodilatador
1 cc
AINE
1 cc
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
199
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA F. CHIALVO et al195 tratan de establecer el beneficio de realizar Mesoterapia
sobre lumbalgias secundarias a patologías radiculopáticas (hernia discal).
Toman como referencia los resultados de otro estudio llevado a cabo por J.
HENEINE196 donde exponen que el tratamiento con Mesoterapia de las
lumbalgias debidas a hernias discales, es una buena alternativa a la infiltración
de corticoides utilizando la calcitonina como fármaco de base. HENEINE obtiene
buenos resultados en el 75% de los casos mientras que F. CHIALVO et al,
obtienen buenos resultados en el 33% de los casos, según las siguientes
mezclas utilizadas:
HENEINE y CHIALVO
IDP + IDS
Lidocaína
1 cc
Piroxicam
1 cc
Calcitonina de salmón
1 cc
Además de estos 3 fármacos, HENEINE también utiliza tiocolchicósido,
buflomedilo y complejo vitamínico B.
D. MREJEN y P. MARIJNEN197 explican en qué casos se debe realizar
vertebroterapia y/o Mesoterapia conforme a una exploración física exhaustiva
frente a las lumbalgias comunes. Para ello se basan en la definición de Molestia
Intervertebral Menor de MAIGNE198 (DIM) y el Sufrimiento Intervertebral
Degenerativo de D. MREJEN. Concluyen que en casos de DIM, será de primera
elección realizar movilizaciones vertebrales manuales mientras que en casos de
SID, la Mesoterapia acompañada o no de vertebroterapia, será el tratamiento a
elegir. Los signos semiológicos específicos del DIM y del SID se resumen en la
siguiente tabla:
Signos semiológicos específicos
DIM
SID
Ligamento interespinoso
+
+
Articular posterior
+
+
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
200
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA +
+
+
-
Presión lateral del ligamento interespinoso
+
-
Tendinomialgias laterovertebrales a 5 y 8 cm
-
+
Vertebroterapia
+
-
Mesoterapia
-
+
Síndrome célulo-tendino-miálgico periférico
Presión
posterior/anterior
del
ligamento
interespinoso
Actitud terapéutica
B. ESTEVE-LOPEZ199 establece las indicaciones y los límites de la Mesoterapia a
la hora de tratar las lumbalgias:
Indicaciones:
•
La discopatía y la patología degenerativa.
•
La patología mecánica (disfunciones vertebrales segmentarias).
•
La patología traumática simple sin fractura.
•
La patología “muscular” (sufrimiento muscular).
•
La patología osteoporótica.
201
Exclusiones:
•
Raquialgias y radiculalgias sintomáticas (infecciosas, tumorales,
secundarias a fractura e inflamatorias)
•
Patología microcristalina (condrocalcinosis con depósitos de
hidroxiapatita de calcio).
•
Raquialgias
de
origen
no
raquídeo
(afectaciones
cardiopulmonares, digestivas, vasculares o ginecológicas).
Además incide sobre la necesidad de tratar todo el raquis y no solamente el
segmento afectado.
B. LAVIGNOLE et al200 hacen hincapié sobre “la buena indicación de la
Mesoterapia” en el tratamiento de los dolores residuales postquirúrgicos tras
discectomia por hernia discal lumbar, debiendo realizar la técnica dentro de los
3 primeros meses postcirugía.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Y. LAFONTAINE y C. MIGET201 refieren que la asociación de Mesoterapia y
crioterapia en el manejo de las lumbalgias agudas, ejercen un efecto sinérgico
que mejora el efecto de las 2 técnicas por separado.
Patologías del miembro inferior.
Coxalgias, coxartrosis y pubalgias.
La cadera es una articulación del miembro inferior formada por el acetábulo del
hueso coxal y la cabeza del fémur202 a través de la cual se transmite el peso del
cuerpo hacia los miembros inferiores. La articulación de la cadera está diseñada
para permitir prácticamente cualquier movimiento en los distintos planos del
espacio y es debido a esta gran movilidad que la coxalgia puede llegar a ser
muy limitante.
Las causas más frecuentes de dolor en la cadera son:
• Artrosis.
• Osteonecrosis.
• Bursitis trocantérica.
• Artritis postraumática.
202
• Chasquidos en la articulación de la cadera.
• Meralgia parestésica.
• Procesos inflamatorios: artritis reumatoide.
• Infecciones: artritis séptica.
• Trastornos específicos de la edad pediátrica.
No debemos descartar lesiones neoplásicas que pueden manifestarse de inicio o
en la evolución de la enfermedad como coxalgias más o menos localizadas203.
La forma de presentación más típica del dolor de cadera es su irradiación a la
zona de la ingle, zona donde se localiza la cadera, aunque también puede doler
en la cara anterior del muslo. Esta localización es común para toda la patología
de la cadera. La bursitis trocantérica se manifiesta con dolor en la cara lateral
de la raíz del muslo y no en la ingle ya que no es propiamente una patología de
la articulación de la cadera. Los chasquidos en la cadera se suelen apreciar en
la cara latera del muslo. La meralgia parestésica, que tampoco es una
afectación propia de la articulación de la cadera, se manifiesta con dolor y
hormigueo en la cara lateral del muslo. En muchas ocasiones el dolor de cadera
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA se irradia hacia las nalgas, a la rodilla o a la zona lateral de la raíz del muslo en
su inserción trocantérea, o bien se manifiesta exclusivamente como dolor en la
parte anterior del muslo.
Como se puede ver, tanto la localización como la irradiación del dolor nos
orientan hacia un dolor cuyo origen probable es la cadera. Es decir, nos va a
orientar sobre la parte del cuerpo afectada y para saber la causa probable de
dicho dolor a nivel de la cadera habrá que seguir investigando. Si existe una
historia
de
patología
de
cadera
previa,
por
ejemplo,
osteonecrosis,
traumatismo, enfermedad de la cadera durante la infancia y después de un
tiempo importante de evolución se comienza con el dolor, nos orientará mucho
hacia una coxartrosis. La osteonecrosis, al igual que la artrosis, se relaciona con
traumatismos (luxaciones y fracturas de la cabeza femoral), pero además
también se relaciona con: alcoholismo, consumo de corticoides, lupus
eritematoso sistémico, anemia de células falciformes… aunque en un gran
número de casos su aparición no se relaciona con ninguno de estos factores.
Además, la osteonecrosis de la cabeza femoral es causa de artrosis de cadera.
La bursitis trocantérica suele estar relacionada con un traumatismo en la cara
lateral de la raíz del muslo o presentarse en personas que realizan mucho
ejercicio físico como el footing. La meralgia parestésica se asocia a compresión
directa por ropa, obesidad o atrapamiento de un nervio secundario a cicatriz
postquirúrgica.
Es muy importante saber si el dolor ha aparecido bruscamente o si por el
contrario lleva ya tiempo de evolución. En general las causas de dolor de la
cadera suelen aparecer de forma lenta y progresiva, aunque en ocasiones
puede aparecer de forma brusca. Por ejemplo, la artritis postraumática, que por
definición aparece después de un traumatismo. La osteonecrosis es una
enfermedad que suele necesitar tiempo para que de síntomas, aunque en
ocasiones se puede producir un colapso o una fractura de la cabeza femoral
comenzando entonces con dolor de forma brusca. La artritis séptica es una
enfermedad aguda que se manifiesta rápidamente.
Será conveniente valorar la intensidad del dolor en leve, moderado o intenso y
cuanto tiene de incapacitante, teniendo en cuenta que la percepción del dolor
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
203
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA es una cuestión individual y con variación incluso en el mismo paciente en
relación a distintos factores personales. Si el dolor se relaciona con el reposo, si
aumenta con el movimiento, o si mejora un tiempo después de iniciado el
movimiento, como si se “calentara” la cadera, nos orientará hacia una artrosis.
La osteonecrosis, la bursitis trocantérica, la artritis postraumática, los
chasquidos en la cadera, la meralgia parestésica y la artritis séptica, suelen
empeorar al mover la cadera.
Orienta hacia una artritis reumatoide el hecho de que por la mañana duela y
tras un tiempo determinado, que puede oscilar entre 30 minutos y 2 horas,
después de comenzar la actividad diaria mejore el dolor y la rigidez, aunque el
dolor aumenta tras la actividad continua.
La meralgia parestésica suele presentar hormigueo en la cara lateral del muslo
además de dolor. En la artritis séptica aparecerá malestar general, fiebre o
afectación importante de las constantes vitales, pudiendo en ancianos
manifestarse sólo con alteración mental y dolor a la movilización de la cadera.
La artritis reumatoide es raro que afecte de forma aislada a la cadera. Suele
empezar con síntomas vagos en forma de malestar general, cansancio y dolores
musculoesqueléticos inespecíficos para posteriormente producir dolor e
inflamación articular inicialmente en manos, muñeca, hombros y rodillas de
forma bilateral.
Como en cualquier patología osteoarticular, la valoración inicial del paciente
joven que acude a nuestra consulta presentando una coxalgia debe iniciarse
con una buena anamnesis que incluya una buena exploración y un estudio
radiológico adecuado. El comienzo y la progresión de la enfermedad, con
frecuencia no depende de un solo factor sino de la confluencia de varios que
provocan una limitación funcional y el deterioro precoz de la cadera. El objetivo
de esta primera fase es identificar de forma acertada esos factores
predisponentes mediante una valoración preliminar de forma que permita
centrar el diagnóstico diferencial. La clave está en poder encasillar a cada
paciente dependiendo del tipo de problema.
La prioridad es determinar el origen de las molestias del paciente para así poder
identificar la patología en cuestión. Como hemos descrito con anterioridad,
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
204
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA numerosas
son
las
enfermedades
y
dolencias
osteoarticulares
y
no
osteoarticulares que pueden provocar un dolor “localizado” en la cadera. De
todos ellos el que se lleva la mayor parte de este diagnóstico diferencial es la
patología de la columna lumbar. Si hay sospechas de que el dolor pueda
provenir de dicha localización podemos realizar una RMN o un EMG que nos
confirmen o no la patología que pueda explicar la sintomatología que aqueja el
enfermo.
Un interrogatorio detallado nos ayudará a clarificar el carácter, la localización, la
duración y la intensidad de los síntomas. Cuando los pacientes refieren crujidos
mecánicos relacionados con movimientos posturales, nos debe hacer pensar en
la posibilidad de una cadera en resorte ya sea del tendón del psoas o de la
cintilla iliotibial al rozar con el trocánter mayor. En otras ocasiones nos pueden
comentar que se notan dolor en la región lateral de la cadera, en la zona
trocantérea y que se relaciona con la actividad, pudiendo poner de manifiesto
una cadera displásica o inestable. Si el dolor es inguinal puro suele poner de
manifiesto una coxartrosis incipiente. Otras veces hay dolor inguinal con
bloqueos de la cadera, dolores mecánicos articulares o “pinchazos articulares”
pudiendo poner de manifiesto una lesión del labrum articular o del cartílago de
la cabeza femoral.
Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones, el problema suele dar una
sintomatología mixta de inestabilidad y atrapamiento con dolores de diferente
naturaleza que engloban todo lo comentado anteriormente como ocurre en el
caso del choque fémoro-acetabular.
La valoración inicial debe comprender la condición física del enfermo, la edad,
la altura y el peso. Es interesante ver la posición del paciente cuando se sienta
en la consulta. El paciente que padece un choque o una lesión del labrum
articular, tiende a permanecer recostado sobre el asiento, buscando una
posición con una flexión de la cadera inferior a 90º y con las piernas
ligeramente en abducción al haber una limitación para la adducción y rotación
interna. Es muy raro que el enfermo se siente con las piernas cruzadas, siendo
este signo casi un criterio de exclusión de patología intrínseca de la cadera.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
205
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Otro dato esencial es ver la manera de caminar y el patrón de la marcha. En los
estadios precoces de la enfermedad puede observarse una ligera debilidad del
aparato abductor, dato verificable mediante la maniobra de Trendelenburg. Es
importante valorar y comparar la longitud de ambas extremidades con el
paciente de pie y viendo el equilibrio de la pelvis.
A continuación exploramos el rango de movilidad de la cadera para valorar la
limitación real de la misma y anotar aquellos movimientos que desencadenan el
dolor. Con una mano se bloquea la pelvis y con la otra se explora la cadera
homolateral. Se valora la flexión, abducción, adducción, rotación interna y
externa con la cadera en flexión y extensión y si éstas son dolorosas o no. Las
limitaciones de la rotación interna de 15º o menos con la cadera en flexión de
90º, puede traducir la presencia de un choque fémoro-acetabular.
El término choque o atrapamiento fémoro-acetabular o “femoral impingement”,
(AFA), es un motivo de desgaste precoz de la cadera y causa de coxalgia en el
paciente joven y si pasa desapercibido puede provocar una coxartrosis.
206
Su incidencia puede llegar al 15% de la población. La mayoría de los pacientes
tratados por AFA no presentan antecedentes de enfermedades de cadera o
traumatismos durante la infancia.
A grandes rasgos y desde un punto de vista topográfico, podemos establecer
un diagnóstico diferencial de las alteraciones que producirán dolor en la cadera
en el adulto.
1.Dolor irradiado desde la región lumbosacra. El dolor experimentado en la
región posterior de la cadera viene referido en la mayoría de los casos desde la
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA columna lumbar. La historia clínica y la exploración permiten, en la mayoría de
los casos, diferenciar ambos procesos. El dolor deriva casi siempre de
problemas mecánicos donde las pruebas de imagen carecen de valor
diagnóstico204.
La afectación de la articulación sacroilíaca suele manifestarse con dolor glúteo
que puede irradiarse hacia la región posterior del muslo. El dolor, por lo
habitual de carácter insidioso, puede moverse de un glúteo a otro (“dolor en
báscula”) y acompañarse de rigidez matutina prolongada, empeorar con el
reposo nocturno y mejorar con el ejercicio físico. Por el contrario, la afectación
de la articulación sacroilíaca aguda, que suele ser de origen infeccioso, produce
bloqueo de la cadera en extensión y dificulta la orientación diagnóstica sobre
todo por no existir una clara correlación entre la clínica y las pruebas de
imagen.
La enfermedad mecánica de la charnela D12-L1, puede manifestarse por dolor
irradiado a la región trocantérea por presentar ramas comunes de inervación a
partir de la raíz D12-L1, clínica que se pondrá de manifiesto al desencadenar
este dolor referido al presionar la apófisis espinosa de L1205. Del mismo modo,
patologías mecánicas en L4 pueden irradiar dolor a la zona inguinal y/o a la
zona superior del muslo206.
2.Dolor irradiado desde la región intraabdominal. La afectación del psoas ilíaco
puede ocasionar dolor en la zona interna inguinal ipsilateral207. Esto producirá
que el enfermo flexione la cadera o la mantenga rígidamente extendida. La
flexión de la articulación contrarresistencia, agrava de manera característica la
sintomatología, es el llamado “test del iliopsoas” positivo. Las hernias
inguinales,
sobretodo
en
etapas
precoces
donde
son
difícilmente
diagnosticables, pueden producir dolor irradiado a la región posterosuperior del
muslo ipsilateral208.
La litiasis renal, aparte de acompañarse con un
intenso cortejo vegetativo,
suele producir dolor irradiado a la cadera desde la foso ilíaca ipsilateral hacia la
zona anterior inguinal y zona genital. Una trombosis aneurismática de aorta
puede confundirse con un dolor de cadera al producir una irradiación de dolor
hacia glúteos, muslos o extremidades inferiores.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
207
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA 3.Trastornos de la propia cadera. Se pueden dividir en 3 grupos:
• Afectaciones artrósicas, enfermedades sistémicas como la enfermedad de
Paget o la osteocondrosis. Enfermedades donde los hallazgos radiológicos son
diagnósticos.
• Osteoporosis u osteopenia. Enfermedades donde los hallazgos radiológicos
orientan pero no son definitivos, requiriendo de otras pruebas como la
densitometría.
• Cadera congelada en pacientes diabéticos donde los hallazgos radiológicos
son rigurosamente normales y el diagnóstico va a venir definido por la
inmovilidad articular y una anamnesis minuciosa. La presencia de fiebre, astenia
y pérdida de peso, orientará hacia procesos tumorales y/o infecciosos.
4.Trastornos de partes blandas periarticulares. Las bursitis y tendinitis de la
zona de la cadera, se presentan en mayor proporción en mujeres a partir de los
50 años, asociando además problemas de sobrepeso209, siendo habitualmente
el resultado de microtraumatismos de repetición210. Suelen producir dolores
inguinales o localizados sobre zona ilíaca anterosuperior, irradiados a zona
glútea o posterosuperior de muslo. En numerosos casos estarán asociados a
espondilosis lumbar o escoliosis dorsal.
Tratamiento con Mesoterapia.
B. ESTEVE-LOPEZ211 establece las contraindicaciones para la Mesoterapia en
las coxalgias:
1. Osteonecrosis aséptica de la cabeza femoral.
2. Coxitis reumáticas en el contexto inflamatorio, clínico y biológico.
3. Coxitis infecciosas: tuberculosis, gonococo y brucella.
4. Coxopatía en el contexto de la Enfermedad de Paget en el paciente anciano.
5. Patologías metastásica.
6. Artropatía luética.
7. Coxopatía de la hemofilia.
8. Arteriopatía de los miembros inferiores.
9. Flebitis ilio-cava.
También establece las indicaciones de la Mesoterapia para las coxalgias
indicando los protocolos de actuación para cada caso:
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
208
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA En casos de tendinopatía del glúteo medio, propone la inyección de las
siguientes mezclas durante 2-3 sesiones espaciadas cada una 8-10 días, según
los siguientes protocolos:
JERINGUILLA 1
IDP a 13 mm sobre 23 puntos dolorosos a
la
presión
en
el
trocánter mayor
Lidocaína 1%
4 cc
Piroxicam
0,5 cc
Tiocolchicósido
1/2 ampolla
JERINGUILLA 2
Nappage
superficial
sobre el recorrido del
músculo glúteo y el
raquis lumbo-sacro
Calcitonina
100 UI (1 cc)
Pentoxifilina
2 cc
Diazepam
1 cc
Pidolato de magnesio
3 cc
En casos de “cadera en resalte”, propone inyectar en IDP sobre puntos
dolorosos a nivel de la fascia lata, asociando nappage sobre el recorrido de la
misma, realizando 1-2 sesiones cada 8-10 días según las mezclas siguientes:
JERINGUILLA 1
IDP
Lidocaína 1%
4 cc
Piroxicam
0,5 cc
JERINGUILLA 2
Nappage
Calcitonina
100 UI (1 cc)
Pentoxifilina
2 cc
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
209
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Etamsilato
2 cc
En los casos de algodistrofias de la cadera, propone la utilización del nappage
superficial sobre el trocánter mayor y zona glútea, realizando de 4 a 6 sesiones
espaciadas cada una entre 8 y 10 días según la mezcla:
JERINGUILLA 1
Nappage
Buflomedilo
3 cc
Calcitonina
100 UI (1 cc)
En casos de condrocalcinosis realiza 2-3 sesiones espaciadas 8 días según la
siguiente descripción:
JERINGUILLA 1
IDP a 13 mm sobre 23 puntos dolorosos en
la ingle
Lidocaína 1%
4 cc
Piroxicam
0,5 cc
Tiocolchicósido
1/2 ampolla
JERINGUILLA 2
Nappage
210
sobre
trocánter
el
mayor,
pliegue de la ingle,
muslo y glúteo
Calcitonina
100 UI (1 cc)
Pentoxifilina
2 cc
Etamsilato
2 cc
En los casos de coxartrosis puntualiza que serán subsidiarias de ser tratadas
aquellas que asocien raquialgias, las moderadas-severas y las que asocien
periartritis de cadera. Los lugares de inyección los refiere alrededor del
trocánter mayor, el pliegue de la ingle, la cara anterior del muslo hasta la rodilla
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA y el raquis lumbar. La periodicidad de las sesiones las marca 1 cada 15 días las
primeras 3 y posteriormente 1 al mes durante 3 meses, realizando
mantenimiento 3-4 veces al año según las siguientes mezclas:
JERINGUILLA 1
Nappage
Calcitonina
100 UI (1 cc)
Pentoxifilina
2 cc
Etamsilato
2 cc
JERINGUILLA 2
IDP
Lidocaína 1%
4 cc
Piroxicam
0,5 cc
Según su experiencia personal relata buenos resultados con disminución del
dolor y la incapacidad funcional en el 66% de los casos, produciéndose una
estabilización clínica en el tercio restante de los pacientes tratados. Además
apunta que el tratamiento con Mesoterapia, permite afrontar la cirugía en las
mejores circunstancias.
D. LAURENS e Y. DEMARAIS et al212 realizan una encuesta descriptiva del
tratamiento de la enfermedad pubiana. El concepto de pubalgia mecánica se
puede
deber
a
artropatías,
tendinomialgias,
tenoperiostitis,
patologías
musculares o a patología primitiva dorsolumbar ya que la rama anterior de D12
se proyecta sobre el pubis. Concluyen como resultados satisfactorios el 75% de
los casos haciendo hincapié que la fisioterapia reeducacional de tendones y
músculos fue más efectiva al asociar la Mesoterapia.
Proponen dos tipos de actuaciones en función de si la patología es aguda o
crónica:
PATOLOGIA AGUDA
IDP 6-10 mm sobre
JERINGUILLA 1
los
puntos
de
inserción tendinosos
Calcitonina
100 UI (1 cc)
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
211
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA AINE
1 cc
Etamsilato o Lidocaína
PATOLOGIA AGUDA
Nappage
sobre
los
JERINGUILLA 2
cuerpos musculares
Lidocaína
1 cc
Tiocolchicósido
1 cc
PATOLOGIA CRONICA IDP 6-10 mm sobre
JERINGUILLA 1
los
puntos
de
inserción tendinosos
Calcitonina
100 UI (1 cc)
Pentoxifilina
1 cc
Hidrosol polivitamínico
1 cc
PATOLOGIA CRONICA Nappage
sobre
los
JERINGUILLA 2
cuerpos musculares
Procaína 2%
1 cc
Pentoxifilina
1 cc
Tiocolchicósido
1 cc
H. VIDALIN213 apunta que con el tratamiento por Mesoterapia de las pubalgias
se obtienen buenos resultados pero es necesario realizar un diagnóstico
certero, tener una buena técnica mesoterápica, no dejar pasar mucho tiempo
entre el inicio de los síntomas y el tratamiento mesoterápico y llevar a cabo una
reeducación fisioterápica prudente.
Patologías inflamatorias de partes blandas y periarticulares en la
rodilla.
La articulación de la rodilla es la más compleja y grande, tanto en volumen
como en superficie articular, que existe en el cuerpo humano. Su complejidad
viene justificada por las numerosas estructuras que la componen y le
proporcionan estabilidad.
Está compuesta por dos componentes claramente diferenciados: la articulación
femorotibial y la patelofemoral. Los movimientos que realiza son de flexión y
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
212
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA extensión con un mínimo de rotación, soportando el peso del cuerpo y siendo
esencial para la mecánica de la marcha.
Su estructura ósea está compuesta por:
1. Cóndilos femorales interno y externo: están recubiertos por cartílago hialino
y se unen por delante para formar una nueva superficie articular con la rótula.
2. Platillos tibiales: constituyen la parte más proximal de la tibia que integra la
articulación de la rodilla. Sobre la espina tibial se irán a insertar
anteroposteriormente los ligamentos cruzados, careciendo de revestimiento
cartilaginoso.
3. Rótula: es un hueso sesamoideo aplanado que presenta una carilla anterior
en cuya parte superior se irá a insertar el tendón cuadricipital y una parte
inferior en la que se inserta el ligamento rotuliano. Se articulará con la tróclea
femoral.
4. Cápsula articular: al ser bastante amplia y delgada, necesita reforzarse
gracias a la acción de varios ligamentos. Forma un manguito que al mismo
tiempo que une los componentes óseos delimita el espacio articular. La cavidad
articular se comunica libremente con la bursa suprarrotuliana (entre el tendón
del cuádriceps femoral y el fémur). Las bolsas sinoviales se encuentran
habitualmente en zonas de tejido móvil con el fin de permitir las contracciones
musculares y los deslizamientos tendinosos sin fricciones y para disminuir
erosión, inflamación e irritación de los tejidos circundantes. Hay que tener en
cuenta que la región articular de la rodilla es especialmente rica en bolsas
sinoviales, conteniendo 11 o más de ellas, comunicándose con las articulaciones
rotulianas o cuadricipital.
5. Ligamento rotuliano: se extiende desde el vértice de la rótula a la
tuberosidad anterior de la tibia. Morfológicamente se debe considerar como el
tendón de inserción del músculo cuádriceps femoral. Así se constituye una
unidad funcional conocida con el nombre de sistema extensor de la rodilla,
constituido por el cuádriceps, el tendón cuadricipital, la rótula y el ligamento
rotuliano.
Las estructuras ligamentosas vienen constituidas por:
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
213
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA 1. Ligamentos colaterales interno y externo: el interno se opondrá al valgo y a
la rotación externa de la pierna, impidiendo los movimientos de rotación
externa de la pierna y el varo el externo.
2. Ligamentos cruzados: éstos son intraarticulares pero extrasinoviales. El
anterior se opondrá al deslizamiento anterior de la tibia, limitará la rotación de
la tibia en extensión, se opondrá a los movimientos de hiperflexión e
hiperextensión articular y al bostezo de la rodilla en varo o valgo cuando se
encuentre en extensión completa. Por su parte el ligamento cruzado posterior,
se opone al deslizamiento posterior de la tibia, a la hiperflexión e
hiperextensión y limita la rotación interna de la tibia en flexión.
Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas interpuestas entre ambas
superficies femorocondíleas y las mesetas o platillos tibiales. Presentan una
zona central avascular y una periférica vascularizada a expensas de los vasos
procedentes de la cápsula. El interno es más vulnerable a los agentes
traumáticos y tanto el interno como el externo desarrollan un importante papel
biomecánico al intervenir en la amortiguación, aumentar la superficie de
contacto, dar congruencia articular, distribuir la carga y estabilizar la
articulación.
Los músculos de la rodilla son estructuras importantes en la biomecánica de la
articulación ya que van a permitir realizar movimientos en los 4 planos:
Localización
Músculo
Acción sobre la rodilla
Sartorio
Cara interna de Tendón
la rodilla
de
pata de ganso
la
Cara
externa
de la rodilla
Poplíteo
de la pierna
Semitendinoso Flexión
Recto interno
Bíceps crural
Flexión y rotación interna
Flexión y rotación interna
de la pierna
Flexión y rotación externa
de la pierna
Flexión y rotación lateral
del muslo
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
214
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Cara anterior
Cuádriceps
Extensión de la pierna
Diagnóstico de rodilla dolorosa. El dolor es el principal síntoma de consulta del paciente y puede originarse en la
rodilla, en estructuras vecinas o ser irradiado desde la cadera o fémur.
Tendremos que valorar desde cuando duele (proceso agudo o crónico), el ritmo
(mecánico o inflamatorio), la localización, las posiciones o movimientos que
desencadenan el dolor (marcha, subir escaleras, al pasar de sedestación a
bipedestación o en reposo), si afecta uni o bilateralmente o a otras
articulaciones de manera concomitante y la existencia de traumatismos previos
como mecanismos lesionales. Una buena anamnesis será la clave para una
correcta actitud diagnóstica y terapéutica. Otros síntoma o signos que puede
referir el paciente son hinchazón articular con o sin calor, bloqueo articular
(limitación súbita de la movilidad que se acompaña de dolor al vencer el
obstáculo y suele corresponder a una lesión meniscal o a un cuerpo libre
intraarticular), ruidos o crujidos con el movimiento de la articulación e
inestabilidad de la marcha con disminución de la movilidad.
La exploración de la rodilla se debe llevar a cabo valorando ambos miembros
inferiores en su totalidad, obteniendo información a cerca de:
• Alteraciones en la marcha.
• Trastornos de la alineación: varo, valgo, recurvatum y flexum.
• Dismetrías.
• Atrofias musculares: a nivel del cuádriceps nos indicará inestabilidad
articular.
• Tumefacciones difusas o localizadas (bursitis o quiste de Baker).
• Deformidades como en la enfermedad de Osgood-Schlatter en la que
podemos apreciar una prominencia en la tuberosidad anterior de la tibia.
• Aspecto de la piel: coloración, existencia de heridas o posibles puertas de
entrada sépticas, psoriasis y otras dermatopatías.
• Puntos dolorosos: palpar toda la articulación, principalmente toda la
interlínea y las zonas de inserción tendinosa, comparándolo con su simétrico
contralateral y evaluarlos con la movilidad activa y pasiva.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
215
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA • Derrames: cuando es abundante se observa un “peloteo” rotuliano (choque
de la rótula contra la articulación al empujarla con un dedo), que se hace más
patente si desplazamos el líquido existente en la bolsa suprapatelar, al ejercer
presión con una mano en dirección craneocaudal. Los derrames localizados
suelen ser debidos a bursitis.
• Temperatura y comprobación de los pulsos distales.
Los movimientos de las maniobras exploratorias deben interpretarse con
cautela en los pacientes que presenten cambios degenerativos.
En condiciones normales, la rodilla posee una amplitud de movimientos en
flexoextensión y rotación:
1.Flexión: activa entre 0º y 130º y pasiva entre 0º y 145º.
2.Extensión: activa 0º y pasiva -10º.
3.Rotaciones interna y externa: 10º.
La estabilidad y función se examina en decúbito supino y vienen dadas por la
estabilidad de los ligamentos laterales y cruzados, pudiendo llevar a cabo las
maniobras del cajón anterior y posterior, así como abducción y adducción
216
articular.
La patología meniscal de rodilla es la causa más frecuente entre las mecánicas
y su expresión clínica suele ser el bloqueo y dolor en la interlínea articular. Las
maniobras meniscales deben ser llevadas a cabo sistemáticamente en la
exploración de la rodilla dolorosa.
A diferencia de las lesiones ligamentosas y meniscales, las causas de gonalgia
por afectación rotuliana, no se suelen asociar a traumatismos previos. El
llamado síndrome rotuliano se caracteriza por dolor al agacharse, correr, saltar,
bajar escaleras y tras periodos de inmovilidad con la rodilla en flexión. En la
exploración física observaremos: crepitación, signo de mal alineamiento
femoropatelar, ausencia de derrame de manera habitual y movilidad pasiva
conservada.
En casos de artritis inflamatorias como la artritis reumatoide, será básico ya
desde los inicios de la enfermedad, restaurar el rango más amplio de
movimiento, disminuir el dolor y acortar la evolución del proceso ya que, la
inmovilización prolongada en casos de artritis crónicas va a ser causa de atrofia
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA muscular periarticular, acortamiento tendinoso y retracción de la cápsula
articular.
La gonartrosis es la causa más frecuente de artropatía de la rodilla y la segunda
en orden de frecuencia de discapacidad crónica. El dolor puede tener su origen
en el hueso subcondral por producción de microfracturas de trabéculas tras la
degeneración primaria del cartílago. El proceso presenta una evolución con
brotes en los cuales existe una infiltración sinovial de células inflamatorias.
El quiste de Baker y las bursitis anserina, prerotuliana e infrapatelar, son
patologías con afectación de partes blandas periarticulares.
Tratamiento con Mesoterapia. E. BIGORRA214 habla a cerca del tratamiento de la patología tendinosa de la
rodilla haciendo especial hincapié en la necesidad de establecer un diagnóstico
certero y la conveniencia de solapar un tratamiento rehabilitador a la
Mesoterapia. El autor establece distintos protocolos de actuación en función de
la patología a tratar, diferenciando:
1. Tendinopatías rotulianas: en este tipo de patologías la evaluación y
corrección del desequilibrio estático será de capital importancia. El autor
propone una técnica en IDP en los puntos encontrados como dolorosos a la
exploración física, asociando técnica en IED alrededor del tendón afectado los
días D1, D7, D15 y D30 según las siguientes mezclas:
JERINGUILLA 1
Mesocaína®
1 cc
Calcitonina de salmón
100 UI (1 cc)
+/- Piroxicam
1 cc
Ó
JERINGUILLA 2
Buflomedilo
1 cc
Calcitonina de salmón
100 UI (1 cc)
2. Tendinopatías cuadricipitales: si la tendinopatía es de inserción, el autor
propone el mismo protocolo que para las tendinopatías rotulianas. Si son del
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
217
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA cuerpo del tendón, diferencia dos tipos de lesiones en función de las cuales
utiliza uno u otro protocolo según se describe:
Lesión aguda sobre MPS en IDP D1, D7 y
pacientes jóvenes
Mesocaína®
D15
(Lidocaína 1 cc
1%)
AINE’s
1 cc
Lesión crónica sobre
MPS e IED D1, D7,
pacientes ancianos
D15 y D40
Procaína
1 cc
Piroxicam
1 cc
Buflomedilo
1 cc
3. Síndrome de fricción de la meseta ilio-tibial: propone el mismo protocolo de
actuación que en el caso de tendinopatías cuadricipitales buscando a la
exploración física puntos dolorosos según criterios de MPS.
4. Tendinopatías de la pata de ganso: patologías típicas de deportistas con un
componente degenerativo articular acompañante como meniscopatías o
artrosis. Se propone la actuación en IED sobre la “pata de ganso” y en MPS
sobre patologías subyacentes según la siguiente mezcla:
JERINGUILLA 1
Mesocaína®
(Lidocaína 1 cc
1%)
5.
Calcitonina de salmón
100 UI (1 cc)
Buflomedilo
1 cc
Tendinopatías
poplíteas:
se
propone
la
utilización
de
fármacos
antiinflamatorios con técnica de MPS según la asociación de Procaína + AINE.
6. Tendinopatías del bíceps: en este caso introduce el tiocolchicósido como
elemento fundamental para tratar en técnica IED el cuerpo muscular.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
218
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Por su parte, C. DANHIEZ y P. DUCREUX215, exponen la importancia de la
Mesoterapia
en
las
tendinopatías
de
rodilla,
diferenciando
entre
las
tendinopatías de inserción y las del cuerpo del tendón según los siguientes
protocolos:
Tendinopatía de inserción
IDP local D1, D5 y IED en muslo D1, D5
D10
y D10
Lidocaína 1 cc
Lidocaína 1 cc
Calcitonina
de
salmón Tiocolchicósido 1 cc
100 UI (1 cc)
Piroxicam o Buflomedilo Mg ++ 1 cc
1 cc
Tendinopatía del cuerpo del tendón
IDP local D1, D5 y IED
alrededor
del
D10
tendón D1, D5 y D10
Lidocaína 1 cc
Lidocaína 1 cc
Piroxicam 1 cc
Tiocolchicósido 1 cc
Calcitonina
de
salmón AINE o Buflomedilo 1 cc
100 UI (1 cc)
B. BABA216 obtiene buenos resultados en el tratamiento de las patologías
meniscales del menisco interno y en las degenerativas en una serie de 32
casos, 22 de los cuales eran deportistas y 10 pacientes de edades
comprendidas entre 20 y 60 años sin ser deportistas habituales. Propone el
siguiente protocolo de actuación los días D1, D7, D14, D30 y D45:
JERINGUILLA 1
JERINGUILLA 2
IDP + IDS
IDP + IDS
Lidocaína 1 cc
Lidocaína 1 cc
Ketoprofeno 1 cc
Calcitonina 100 UI 1 cc
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
219
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Calcitonina 100 UI 1 cc
Etamsilato 1 cc
M. AISSA y M. BOUZID217 proponen la aplicación de la Mesoterapia para el
tratamiento de las periostitis tibiales en el contexto del deporte. Aunque hacen
hincapié en que en muchas ocasiones el tratamiento será quirúrgico por
descompresión anatómica y que la mejor solución es la prevención de la
fisiopatología de la enfermedad, estiman oportuno establecer el siguiente
protocolo de actuación los días D1, D7, D15, D30 +/- D60:
IDP
Lidocaína
3 cc
Calcitonina de salmón
0,5 cc (50 UI)
Piroxicam
1 cc
Nappage IED
Etamsilato
2 cc
Buflomedilo
2 cc
220
E. BIGORRA218 establece mediante una encuesta epidemiológica la importancia
de la Mesoterapia en dolores residuales como efecto secundario en las prótesis
totales de rodilla. Diferencia
entre
dolores
periósticos,
neurógenos,
periarticulares y la algodistrofia residual. Propone los siguientes protocolos:
Dolores óseos
IDP
en
puntos
dolorosos + IED los
días D1, D10 y D30
Lidocaína
1,5 cc
Calcitonina de salmón
1,5 cc
Dolores
IDP
periarticulares
dolorosos + IED los
en
puntos
días D1, D7, D14…
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Lidocaína
3 cc
AINE
2 cc
Piroxicam
1 cc
Dolor neurógeno
IED alrededor de las
zonas dolorosas
Mg ++
2 cc
Amitriptilina
2 cc
Algodistrofia
IDP
en
dolorosos
puntos
+
IED
sobre la zona álgica
los días D1, D10 y
D20
Lidocaína
3 cc
Calcitonina
2 cc
N. MOREL y F. BOYER219 establecen que la Mesoterapia disminuye el tiempo de
recuperación y el dolor residual tras artroplastias totales de rodilla. Definen que
la mejor mezcla es utilizar Lidocaína + Ketoprofeno + Pentoxifilina por sus
efectos antiedematosos, antitróficos y anestésicos, definiendo a la técnica IED
superficial como la más eficiente.
Patología degenerativa de la rodilla.
G. BOURIT, Y. JEANMAIRE y B. ESTEVE-LOPEZ220, exponen en un estudio
prospectivo que la Mesoterapia se puede considerar un tratamiento de primera
elección en las artrosis fémoro-tibiales por actuar a nivel de la cápsula sinovial,
del periostio y de la matriz extracelular. Detallan la mejoría en el perímetro de
la marcha y en el dolor en 43 de los 46 pacientes incluidos en el estudio tras 1
mes de tratamiento con Mesoterapia y especifican que la mejoría persiste a los
6 meses. La periodicidad de las sesiones las marcan en D1, D8 y D15 para la
fase aguda, espaciándola a una sesión mensual ya en la fase crónica y a
demanda posteriormente según el propio rimo biológico del paciente.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
221
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Establecen a la técnica de inyección mixta como la más eficiente englobando a
la IDP + nappage superficial en fase aguda, dejando para la fase crónica
únicamente la inyección IED.
Las mezclas utilizadas y los lugares de punción son los siguientes:
Fase
inflamatoria
aguda
IDP
en
interlíneas
articulares,
cuernos
anteriores meniscales
y perirotuliano
Lidocaína
1 cc
Piroxicam
1 cc
Fase
inflamatoria
aguda Nappage IDS sobre
cara
anterior
y
posterior de rodilla, a
lo
largo
del
cuádriceps y vastos
222
Calcitonina
1 cc
Etamsilato
1 cc
Buflomedilo
1 cc
Fase crónica
Nappage IDS sobre
cara
anterior
y
posterior de rodilla, a
lo
largo
del
cuádriceps y vastos
Procaína
1 cc
Etamsilato
1 cc
Pentoxifilina
1 cc
+/- Calcitonina
1 cc
H. BOUGADOHUA et al221 establecen diferencias estadísticamente significativas
sobre una muestra de 50 paciente con gonartrosis a favor del grupo tratado
con paracetamol v.o. + Mesoterapia con respecto a un grupo control tratado
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA únicamente
con
paracetamol
por
v.o.
Como
protocolos
utilizan
los
consensuados por B. ESTEVE-LOPEZ, Y. JEANMAIRE y G. BOURIT explicados
con anterioridad.
C. BARTHELEMY222 realiza un estudio prospectivo donde se demuestra la
importancia de asociar una técnica mesoterápica durante el primer mes de
llevar a cabo inyecciones de ácido hialurónico en las gonartrosis. Esta técnica
produce dolor por distensión de la cápsula articular y sinovial que se ve
minimizado al realizar Mesoterapia sobre la rodilla enferma disminuyendo
considerablemente la ingesta de AINE´s y paracetamol por vía oral. Propone la
inyección cada 7 días durante el primer mes de terapia con suplementos de
ácido hialurónico de las siguientes mezclas y según las siguientes técnicas de
inyección:
IDP
en
interlíneas
articulares,
cuernos
anteriores meniscales y perirotuliano
Procaína
2,5 cc
Diclofenaco
1,5 cc
223
Nappage IDS sobre cara anterior y posterior
de rodilla, a lo largo del cuádriceps y vastos
Procaína
2,5 cc
Etamsilato
2 cc
Pentoxifilina
2 cc
Complejo polivitamínico
1 cc
L. FINELLE et al223 obtienen resultados equiparables a los obtenidos por
autores como C. BARTELEMY e Y. JEANMAIRE, introduciendo el papel del
Conjonctyl® (silicio orgánico) en las patologías degenerativas.
P. GASSER, G. GIGOT y JC. KARP224 concluyen que la mejoría de las
gonartrosis tratadas en una serie de 34 pacientes por Mesoterapia, es
equiparable en términos de dolor y de limitación funcional en dos grupos
tratados con los siguientes protocolos:
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Protocolo A (IED)
Protocolo B (IED)
Calcitonina 1 cc
Lidocaína 1% 3 cc
Etamsilato 2 cc
Árnica 3 DH 1 cc
Pentoxifilina 2 cc
Ruta 3 DH 1 cc
Hydrosol Polivitam 0,5 cc
Protocolo A (IDP)
Protocolo B (IDP)
Lidocaína 1% 3 cc
Lidocaína 1% 3 cc
Piroxicam 1 cc
Bryonia 3 DH 1 cc
Harpagophitum 4 DH 1 cc
Rhus Tox 3 DH 1 cc
Postulan que si la acción de la fitoterapia en este estudio es equiparable a la
acción de los fármacos alopáticos, ¿por qué no extrapolar los efectos de la
fitoterapia a otras patologías?
225
A. CAMUS et al
224
llevan a cabo un estudio prospectivo sobre 34 pacientes con
gonartrosis uni o bilateral evaluando la respuesta a un tratamiento
mesoterápico según una medición del índice algofuncional de Lequesne226.
Dado el beneficio antiálgicos y la ausencia de efectos secundarios de la técnica,
los autores la consideran como de primera elección en esta patología. Apuntan
que el máximo beneficio de disminución del índice de Lequesne se obtiene
entre la primera y la tercera sesión de Mesoterapia, estabilizándose el efecto
durante los 6 meses de seguimiento del estudio. Llevaron a cabo 5 sesiones los
días D1, D7, D15, D30 y D60 siguiendo técnica de inyección mixta en todos los
casos (IDP + IED) según la siguiente mezcla:
JERINGUILLA 1
Lidocaína 1%
3 cc
Piroxicam
1 cc
Calcitonina 100 UI
1 cc
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Patologías inflamatorias de partes blandas en el conjunto tobillo-pie.
Los dolores en los pies son motivos de consulta frecuentes en una consulta de
medicina. La patología del pie y del tobillo constituye, tras el dolor lumbar, el
segundo motivo de consulta de problemas reumatológicos en nuestro medio. La
complejidad anatómica y la variedad de procesos que pueden provocar dolor a
este nivel, explica la necesidad de ser muy cautos a la hora de diagnosticar con
exactitud la patología ante la que nos encontramos con el único objetivo de
establecer una actitud terapéutica eficiente. Dentro del arsenal terapéutico del
que disponemos, la Mesoterapia juega un papel fundamental pudiendo ser en
algunos casos de primera intención.
Cada pie forma media bóveda que actúa como amortiguador del peso corporal.
Están constituidos por una estructura ósea y una serie de elementos elásticos
que los unen y articulan (ligamentos y músculos).
El esqueleto óseo se encuentra formado por 26 piezas más los sesamoideos, los
cuales suelen encontrarse, con mayor frecuencia, bajo la cabeza del primer
metatarsiano y en la articulación metatarsofalángica del 5º dedo, de tal suerte
que, 12 constituirán el tarso y metatarso y los 14 restantes formarán los dedos.
El tarso está constituido por el astrágalo, el calcáneo, el cuboides, el escafoides
y la 1ª, 2ª y 3ª cuñas. El metatarso lo componen 5 radios óseos o
metatarsianos y los 14 huesos restantes son las falanges.
Las articulaciones de los pies son numerosas. Así las que confieren movilidad
son la del tobillo y los dedos, mientras que la subastragalina y la mediotarsiana
(articulación astragaloescafoidea y calcaneocuboidea) desempeñan una función
de amortiguación. La movilidad que permiten estas articulaciones es la
siguiente:
• Dorsiflexión de 20º y flexión plantar de 50º, llevada a cabo por la articulación
del tobillo.
• Eversión e inversión del 5º dedo, llevada a cabo por la articulación
subastragalina y mediotarsiana.
• Adducción de 20º y abducción de 10º: articulación mediotarsiana.
• Supinación: inversión + adducción.
• Pronación: eversión + abducción.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
225
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA • Flexoextensión de los dedos.
Diagnóstico de las patologías del conjunto tobillo­pie. En primer lugar, debemos realizar una inspección: el tobillo y el pie se observan
en reposo, sentado y en posición erecta para buscar tumefacciones,
alteraciones cutáneas, deformidades, signos inflamatorios, tofos, edema o
nódulos. Es importante ver caminar al paciente para descartar alteraciones en
la marcha.
Posteriormente, durante la palpación, realizaremos la exploración de pulsos y
trataremos de localizar los puntos dolorosos que se pudieran correlacionar con
patologías concretas, tal y como se muestra en la siguiente tabla.
LOCALIZACION DEL DOLOR A LA PATOLOGIA ASOCIADA
PALPACION
Región plantar del talón
Espolón calcáneo, fascitis plantar
Región posterior del tendón de Aquiles Bursitis
posterior
(deformidad
de
Haglund)
226
Región anterior del tobillo
Artritis, tenosinovitis de los flexores
Región anterior del tendón de Aquiles
Fractura
de
la
tuberosidad
pósterolateral del astrágalo, bursitis
anterior del tendón de Aquiles
Regiones perimaleolares
Lesiones ligamentosas
Región de inserción calcánea del Neuralgia del tibial posterior, síndrome
tendón de Aquiles
de
sobrecarga
en
deportistas,
tendinitis
Región medial y lateral del talón
Epifisitis del calcáneo (enfermedad de
Sever)
Región del medio pie
Tenosinovitis de flexores
Región metatarsofalángica
Artritis, artrosis, necrosis aséptica
Región intermetatarsiana
Neurinoma de Morton
Región plantar del medio y antepié
Fascitis plantar
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Si al explorar la movilidad pasiva se reproduce el dolor o existe limitación,
sugerirá patología intraarticular. Si la exploración de la movilidad resistida de la
flexión dorsal del pie produce dolor, sugiere patología tenosinovial, mientras
que si se reproduce a la flexión palmar, entesopatías aquileas.
Fascitis plantar y espolón calcáneo.
Constituye la causa más frecuente de talalgia. La fascia plantar se origina en el
tubérculo medial del calcáneo y se inserta a la altura de las cabezas de los
metatarsianos en la parte anterior del pie. La función de la fascia es mantener
de forma estática la arquitectura de la bóveda plantar. Su inflamación produce
dolor selectivo a la palpación y con la bipedestación en el talón e irradiado hacia
toda la planta del pie. A la exploración, la presión firme con el pulgar sobre el
centro del talón, reproduce el dolor. El dolor al realizar presión sobre todo el
borde de la fascia con el tobillo en flexión dorsal, confirma la presencia de una
fascitis. Al evitar cargar el peso sobre el talón álgico, el paciente caminará sobre
el metatarso cojeando. El sobrepeso, los pies cavos o los microtraumatismos de
repetición,
son
situaciones
que
producen
agresiones
sobre
la
fascia
ocasionando sobredistensión de la misma e irritación de las terminaciones
nerviosas vegetativas periférica, ocasionando dolor sobre todo durante la
marcha. El uso de calzado inadecuado en épocas estivales hace que sea más
frecuente en estas etapas.
Por su parte, el espolón calcáneo es una exostosis del tubérculo medial del
calcáneo, secundario a calcificaciones de inserciones que se pueden encontrar a
nivel subcalcáneo o retrocalcáneo posterior. Debemos recordar que no existe
correspondencia clínico-radiológica: el hallazgo radiológico no implica patología
pero se relaciona estrechamente con la fascitis plantar.
Neurinoma de Morton.
Se trata de una neuritis por atrapamiento del nervio que transcurre entre el
tercer y el cuarto metatarsiano o menos frecuentemente entre el segundo y el
tercero. Suele ser unilateral y aparecer más frecuentemente en mujeres de
edad mediana. Aparece habitualmente como consecuencia de la utilización
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
227
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA repetitiva de un calzado puntiagudo y con tacón alto que comprime el antepié,
muy erótico pero poco fisiológico.
Provoca dolor lancinante en forma de crisis paroxísticas
Tratamiento con Mesoterapia. D. LAURENS227 expone la aplicación de la Mesoterapia en el campo de las
tendinopatías calcáneas. Utiliza fármacos convencionales utilizados en multitud
de patologías reumato-traumatológicas (piroxicam, lidocaína, calcitonina,
etamsilato, tiocolchicósido y pentoxifilina) pero además nombra a Árnica 4DH
en el tratamiento de las roturas parciales del tercio inferior en fase aguda.
Además, puntualiza la necesidad de realizar una sinergia de actuación entre la
reeducación funcional y la Mesoterapia en este grupo heterogéneo de
patologías.
G. SCHNEIDER y J-M. PROTIN228 sobre 6 casos de tendinopatía aquileas,
proponen a la Mesoterapia conjuntamente con la fisioterapia reeducacional
como tratamiento de primera elección en las consultas de medicina general.
Diferencian entre las tendinopatías aquileas de instauración reciente, agudas y
secundarias a una etiología claramente definida (lesión deportiva o secundaria a
posturas forzadas) de las crónicas o degenerativas. Para el primer caso
proponen una mezcla antiinflamatoria para actuar sobre la inflamación aguda y
en el segundo caso proponen la asociación al antiinflamatorio de la calcitonina y
un antiedematoso. En total proponen de 3 a 5 sesiones espaciadas 7-10 días
cada una.
A. MACH-HOUTY229 y A. GEVREY et al230 llevan a cabo un estudio prospectivo
donde comparan a 20 pacientes con esguince de tobillo tratados mediante
tratamiento funcional (reposo, crioterapia, compresión y elevación del miembro
afecto), versus 20 pacientes a los que se le añade tratamiento mesoterápico.
Demuestran la mejoría en términos de EAD y de incapacidad sociolaboral al
asociar Mesoterapia. Llevan a cabo 3 sesiones los días D1, D8 y D15 de las
siguientes mezclas:
D1
IDP + IDS
Lidocaína 1%
1 cc
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
228
IGNACIO ORDIZ GARCÍA / ANTONIO JOAQUIN GOMIS DEVESA Etamsilato
1 cc
Árnica 4 DH
1 cc
D8
IDP + IDS
Lidocaína 1%
1 cc
Piroxicam
1 cc
D15
IDP + IDS
Lidocaína 1%
1 cc
Buflomedilo
o 1 cc
pentoxifilina
Silicio orgánico
1 cc
J-M. ISSARTEL231 por su parte propone la realización de 3 sesiones los días D1,
D15 y D45 en los casos de esguinces de tobillos crónicos asociando siempre a
las técnicas de fisioterapia la Mesoterapia. Además, introduce el fármaco
Traumeel®232 como útil en estas patologías.
F. GRANGE233 demuestra también el beneficio de la técnica mesoterápica en el
tratamiento del hallux valgus.
MESOTERAPIA EN APLICACIONES REUMATO -TRAUMATOLOGICAS
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