Consentimiento informado para la realización de Mesoterapia

Consentimiento informado para la realización de Mesoterapia
Datos del/la paciente
Datos del médico informante
Lugar donde se hará el procedimiento
Ventajas previstas al aplicar el procedimiento
Consecuencias que frecuentemente se producen
Enrojecimiento alrededor de los pinchazos que normalmente pueden tardar unas horas o pocos días en
desaparecer. Sensación de incomodidad dependiendo de la zona a tratar y de la sensibilidad personal.
Riesgos generales
La Mesoterapia o intradermoterapia consiste en la administración de pequeñas dosis de medicamentos
mediante la realización de un número variable de pequeños pinchazos en la piel (vía intradérmica).
La técnica debe usarse con precaución durante el embarazo.
Existe una posibilidad, aunque mínima, de que aparezca pigmentación en la zona de tratamiento sobre
todo si hay exposición solar o a lámparas UV después del mismo.
La posibilidad de hematomas es un riesgo frecuente que depende también de la toma de ciertos
medicamentos por parte del paciente (p.ej. aspirina y otros anticoagulantes). Informe al médico de la toma de
cualquier medicación antes de ser sometido a un tratamiento con la técnica mesoterápica.
Hasta pasados 3-4 días de realizado el acto mesoterápico no debe acudir a saunas o piscinas para evitar
la contaminación de los puntos de puntura.
Riesgos personales
Informaciones de interés sobre la Mesoterapia
El tratamiento de mesoterapia consiste en la inyección intradérmica de medicamentos a pequeñas dosis.
La técnica consigue aumentar el efecto de los medicamentos administrados por lo que las posibilidades de producir
efectos secundarios son muy reducidas aunque no se pueden descartar completamente.
El número de sesiones y la frecuencia de aplicación de las mismas es variable en función de la patología
de tratar y de la idiosincrasia de cada paciente por lo que no puede ser determinado de antemano.
Los resultados se obtienen con mayor efectividad si el tratamiento realizado se complementa con otros
tratamientos que potenciarán sus efectos.
Autorización
He sido informado y he entendido que existen riesgos aunque éstos sean mínimos. Si surge alguna
complicación doy mi consentimiento para que se haga lo que sea más conveniente.
He sido informado de que en algunas circunstancias es incompatible tomar el sol de forma simultánea a la
realización de la técnica mesoterápica, así como de la necesidad absoluta de evitar la realización de saunas o acudir
a piscinas hasta pasados 3 o 4 días después de la intervención.
He sido informado de que la posibilidad de que surjan reacciones alérgicas o de hipersensibilidad es la
misma que si se emplease cualquier otra vía de administración de fármacos.
He sido informado de que la aparición de hematomas es más frecuente por esta vía de administración de
fármacos que por otras vías.
Me han informado y he entendido plenamente los posibles riesgos.
Me han informado del derecho que tengo de aceptar o rechazar el procedimiento así como también del
derecho de anular la aceptación previa, de las posibilidades de éxito del tratamiento y he podido preguntar lo que me
ha parecido conveniente al respecto.
Sé que puedo exponer condiciones particulares o reservas referentes al citado procedimiento.
Me han realizado las exploraciones necesarias y se me ha dado la información sobre el tratamiento
mesoterápico y la forma de realizarlo que he solicitado.
Autorizo al servicio citado y al equipo asistencial a realizar la administración de los fármacos necesarios
para mi tratamiento mediante la técnica mesoterápica o intradermoterápica asumiendo las consecuencias y los
riesgos más frecuentes citados.
Todo lo anterior se me ha explicado claramente y acepto el tratamiento propuesto siendo consciente de
las posibilidades de éxito y de las posibles complicaciones por lo que firmo en señal de acuerdo, de aceptación y
entendimiento de este consentimiento.
Firma y DNI del/la paciente
Fecha
Firma del médico que informa